SATUAN/

PERTANYAAN KUISIONER IDM 2023 OUTPUT

KET
KONVERGENSI LAYANAN STUNTING DESA

Data Sasaran

a. Total Remaja Putri Total_Remaja_Putri 555 6 Orang

Remaja_Putri_Status_Gizi_Normal_di_de
318 b. Remaja Putri Status Gizi Normal di desa 556 6 Orang
sa
Remaja_Putri_Status_Anemia_(Hb)_di_d
c. Remaja Putri Status Anemia (Hb) di desa 557 0 Orang
esa
Total_Calon_Pengantin_dan_calon_Pasa
319 Total Calon Pengantin dan calon Pasangan usia Subur di desa 558 3 Pasang
ngan_usia_Subur_di_desa

a. Total Ibu Hamil Total_Ibu_Hamil 559 8 Orang

320 b. Jumlah Kondisi Ibu Hamil Kondisi Normal Kondisi_Ibu_Hamil_Kondisi_Normal 560 1 Orang

Kondisi_Ibu_Hamil_Kondisi_Kesesahan_
c. Jumlah Kondisi Ibu Hamil Kondisi Kesesahan KEK 561 7 Orang
KEK

a. Jumlah Bayi Usia 0-59 Bulan Jumlah_Bayi_Usia_0-59_Bulan 562 20 Anak

Jumlah_Bayi_Usia_0-
b. Jumlah Bayi Usia 0-59 Bulan Status Gizi Normal 563 20 Anak
59_Bulan_Status_Gizi_Normal
Jumlah_Bayi_Usia_0-
321 c. Jumlah Bayi Usia 0-59 Bulan Status Gizi Kurang 564 0 Anak
59_Bulan_Status_Gizi_Kurang
d._Jumlah_Bayi_Usia_0-
d. Jumlah Bayi Usia 0-59 Bulan Status Gizi Buruk 565 0 Anak
59_Bulan_Status_Gizi_Buruk
e._Jumlah_Bayi_Usia_0-
e. Jumlah Bayi Usia 0-59 Bulan Status Stunting 566 0 Anak
59_Bulan_Status_Stunting
Total_Keluarga_Beresiko_Stunting_dan_
a. Total Keluarga Beresiko Stunting dan Keluarga rentan 567 8 KK
Keluarga_rentan
322
b. Jumlah Keluarga Kategori Rentan Jumlah_Keluarga_Kategori_Rentan 568 8 KK

Data Cakupan Layanan

Jumlah_Remaja_Putri_Ikut_Pemeriksaan
a. Jumlah Remaja Putri Ikut Pemeriksaan Anemia (Hb) 569 6 Orang
_Anemia_(Hb)
323
Jumlah_Remaja_Putri_Mendapat_Tablet
b. Jumlah Remaja Putri Mendapat Tablet Tambah Darah (TTB) 570 6 Orang
_Tambah_Darah_(TTB)
Jumlah_Calon_Pengantin_Periksa_Keseh
a. Jumlah Calon Pengantin Periksa Kesehatan 571 3 Pasang
atan
324
324
Jumlah_Calon_Pengantin_Mengikuti_Bim
b. Jumlah Calon Pengantin Mengikuti Bimbingan Persiapan Perkawinan 572 3 Pasang
bingan_Persiapan_Perkawinan
Jumlah_Ibu_Hamil_Periksa_Kehamilan/
a. Jumlah Ibu Hamil Periksa Kehamilan/Nifas 573 7 Orang
Nifas

Jumlah_Ibu_Hamil_Peserta_Keluarga_Be
b. Jumlah Ibu Hamil Peserta Keluarga Berencana (KB) Paksa Persalinan 574 6 Orang
rencana_(KB)_Paksa_Persalinan

325 Jumlah_Ibu_Hamil_KEK_mendapatkan_T
c. Jumlah Ibu Hamil KEK mendapatkan Tambahan Asupan Gizi 575 6 Orang
ambahan_Asupan_Gizi

d._Jumlah_Ibu_Hamil_mengkonsumsi_ta
d. Jumlah Ibu Hamil mengkonsumsi tablet tambah darah (TTD) (minimal
blet_tambah_darah_(TTD)_(minimal_90 576 6 Orang
90 tablet selama masa kehamilan)
_tablet_selama_masa_kehamilan)

Jumlah_Anak_usia_0-
a. Jumlah Anak usia 0-59 Bulan terpantau tumbuh kembang (datang ke 59_Bulan_terpantau_tumbuh_kembang_
577 20 Anak
posyandu/layanan kesehatan lainnya) (datang_ke_posyandu/
layanan_kesehatan_lainnya)
Jumlah_anak_usia_0-
b. Jumlah anak usia 0-59 bulan mengikuti kegiatan BKB/PAUD 59_bulan_mengikuti_kegiatan_BKB/ 578 0 Anak
PAUD
326 Jumlah_Anak_usia_0-
59_Bulan_mengalami_gizi_kurang/
c. Jumlah Anak usia 0-59 Bulan mengalami gizi kurang/buruk/stunting
buruk/ 579 0 Anak
mendapatkan tambahan asupan gizi dan konseling gizi
stunting_mendapatkan_tambahan_asupa
n_gizi_dan_konseling_gizi
d._Jumlah_Anak_usia_0-
d. Jumlah Anak usia 0-59 bulan mendapatkan imunisasi dasar lengkap 59_bulan_mendapatkan_imunisasi_dasar 580 10 Anak
_lengkap
Jumlah_Keluarga_beresiko_stunting_dan
a. Jumlah Keluarga beresiko stunting dan keluarga rentan memiliki kartu
_keluarga_rentan_memiliki_kartu_keluar 581 8 KK
keluarga
ga
Jumlah_Keluarga_beresiko_stunting_dan
b. Jumlah Keluarga beresiko stunting dan keluarga rentan memiliki akses
_keluarga_rentan_memiliki_akses_ke_su 582 5 KK
ke sumber air bersih/minum
mber_air_bersih/minum
Jumlah_Keluarga_beresiko_stunting_dan
c. Jumlah Keluarga beresiko stunting dan keluarga rentan memiliki akses ke
_keluarga_rentan_memiliki_akses_ke_ja 583 5 KK
jamban sehat.
mban_sehat.
d._Jumlah_Keluarga_beresiko_stunting_
d. Jumlah Keluarga beresiko stunting dan keluarga rentan memiliki dan_keluarga_rentan_memiliki_kepesert
584 7 KK
kepesertaan jaminan kesehatan (mandiri/subsidi) aan_jaminan_kesehatan_(mandiri/
subsidi)
e._Jumlah_Keluarga_rentan_(sosial/
ekonomi/
327 e. Jumlah Keluarga rentan (sosial/ekonomi/difabel) terdaftar sebagai
difabel)_terdaftar_sebagai_peserta_prog 585 5 KK
peserta program bantuan sosial (PKH/BLT-DD/Program sejenis)
ram_bantuan_sosial_(PKH/BLT-DD/
Program_sejenis)
f._Jumlah_Keluarga_beresiko_stunting_d
f. Jumlah Keluarga beresiko stunting dan keluarga rentan memiliki akses
an_keluarga_rentan_memiliki_akses_san 586 4 KK
sanitasi/pembuangan limbah layak
itasi/pembuangan_limbah_layak
 g._Jumlah_Keluarga_beresiko_stunting_
g. Jumlah Keluarga beresiko stunting mendapat pendampingan oleh TPK 587 8 KK
mendapat_pendampingan_oleh_TPK

h._Jumlah_Keluarga_beresiko_Stunting_
h. Jumlah Keluarga beresiko Stunting menjadi peserta kegiatan ketahanan menjadi_peserta_kegiatan_ketahanan_p
pangan keluarga/pemanfaatan lahan pekarangan untuk peningkatan angan_keluarga/ 588 8 KK
asupan gizi pemanfaatan_lahan_pekarangan_untuk_
peningkatan_asupan_gizi

Konvergensi Layanan (Cakupan Layanan)

a. Total Layanan Remaja Putri Total_Layanan_Remaja_Putri 589 12 Layanan

328
b. Total Layanan Remaja Putri diterima Total_Layanan_Remaja_Putri_diterima 590 12 Layanan

Total_Layanan_Calon_Pengantin_dan_ca
a. Total Layanan Calon Pengantin dan calon pasangan usia subur 591 6 Layanan
lon_pasangan_usia_subur
329
Total_Layanan_Calon_Pengantin_dan_ca
b. Total Layanan Calon Pengantin dan calon pasangan usia subur diterima 592 6 Layanan
lon_pasangan_usia_subur_diterima

Total_Layanan_Ibu_Hamil_dan_ibu_ham
a. Total Layanan Ibu Hamil dan ibu hamil KEK 593 24 Layanan
il_KEK
330
Total_Layanan_Ibu_Hamil_dan_ibu_ham
b. Total Layanan Ibu Hamil dan ibu hamil KEK diterima 594 25 Layanan
il_KEK_diterima

a. Total Layanan Anak (0-59 bulan) Total_Layanan_Anak_(0-59_bulan) 595 60 Layanan

331
Total_Layanan_Anak_(0-
b. Total Layanan Anak (0-59 bulan) diterima 596 30 Layanan
59_bulan)_diterima
Total_Layanan_Keluarga_memiliki_sasar
a. Total Layanan Keluarga memiliki sasaran stunting dan keluarga beresiko
an_stunting_dan_keluarga_beresiko_stu 597 64 Layanan
stunting
nting
332
Total_Layanan_Keluarga_memiliki_sasar
b. Total Layanan Keluarga memiliki sasaran stunting dan keluarga beresiko
an_stunting_dan_keluarga_beresiko_stu 598 50 Layanan
stunting diterima
nting_diterima

a. Total Layanan Konvergensi Stunting di Desa Total_Layanan_Desa 599 166 Layanan

333
b. Total Layanan Konvergensi Stunting di Desa yang diterima Total_Layanan_Desa_diterima 600 123 Layanan

Fasilitasi Desa

Desa_Melaksanakan_rembuk_stunting_d
334 Desa Melaksanakan rembuk stunting desa dengan melibatkan UPTD 601 Ya Pilihan
esa_dengan_melibatkan_UPTD
Terdapat_Penetapan_anggaran__kegiata
335 Terdapat Penetapan anggaran kegiatan stunting dalam APB Desa 602 Ya Pilihan
n_stunting_dalam_APB_Desa
Jumlah_alokasi_anggaran_untuk_mendu
336 Jumlah alokasi anggaran untuk mendukung kegiatan stunting 603 Rp 54,140,000 Rp
kung_kegiatan_stunting

337 Terdapat Pembentukan RDS/TPPS Terdapat_Pembentukan_RDS/TPPS 604 Ada Pilihan

 Terdapat_Pelaku_Desa_(Kader,_KPM,_T
Terdapat Pelaku Desa (Kader, KPM, TPK) mendapatkan peningkatan
338 PK)_mendapatkan_peningkatan_kapasita 605 Ada Pilihan
kapasitas
s
Aktivitas_rutin_Penyelenggaraan_posyan
339 Aktivitas rutin Penyelenggaraan posyandu 606 Rutin Tiap Bulan Pilihan
du_
Aktivitas_rutin_Penyelenggaraan_kelas_
340 Aktivitas rutin Penyelenggaraan kelas Bina Keluarga Balita 607 Rutin Tiap Bulan Pilihan
Bina_Keluarga_Balita_

341 Aktivitas rutin Penyelenggaraan PAUD Aktivitas_rutin_Penyelenggaraan_PAUD 608 Rutin Tiap Bulan Pilihan

Terdapat_Pengembangan_Program_Keta
342 Terdapat Pengembangan Program Ketahanan Pangan 609 Ada Pilihan
hanan_Pangan
RDS/
343 RDS/TPPS mengadakan rapat koordinasi 610 Ada Pilihan
TPPS_mengadakan_rapat_koordinasi
Desa_melakukan_monitoring/
Desa melakukan monitoring/evaluasi atas pelaksanaan konvergensi
344 evaluasi_atas_pelaksanaan_konvergensi 611 Ada Pilihan
stunting min. 2 kali dlm 1tahun
_stunting_min._2_kali_dlm_1tahun

345 Kendala yang dihadapi (Jelaskan) Kendala_yang_dihadapi_(Jelaskan) 612 0 Isian

INPUT

6
6
0
3
8
1
7
20
20
0
0
0
8
8

6
6
3
3
7
6
6
6

20

10
8
5
5

4
 8

12
12
6
6
24
25
60
30
64
50
166
123

Ya
Ya
Rp 54,140,000
Ada
 Ada
Rutin Tiap Bulan
Rutin Tiap Bulan
Rutin Tiap Bulan
Ada
Ada
Ada
0
 KARTU SKOR DESA
KONVERGENSI LAYANAN STUNTING DI DES
Desa :
Kecamatan:
Kabupaten:
Provinsi:

A. DATA SASARAN

B. DATA CAKUPAN LAYANAN

1

4
 5

C. KONVERGENSI LAYANAN (cakupan layanan)

D. FASILITASI DESA

E.
 KARTU SKOR DESA
KONVERGENSI LAYANAN STUNTING DI DESA

Laporan triwulan :

A. DATA SASARAN

Remaja Putri

Calon Pengantin dan calon pasangan usia subur

Ibu hamil dan ibu hamil KEK

Bayi 0-59 bulan

Keluarga beresiko stunting dan keluarga rentan

B. DATA CAKUPAN LAYANAN

Remaja Putri
1. Pemeriksaan status anemia (Hb)
2. Mendapat Tablet Tambah Darah

Calon Pengantin
1. Periksa Kesehatan (menerima TTD/Vaksin)
2. Mengkuti bimbingan persiapan perkawinan

Ibu hamil dan ibu hamil KEK

1. Periksa kehamilan/nifas
2. Peserta Keluarga Berencana (KB) paska persalinan
3. Ibu Hamil KEK mendapatkan tambahan asupan gizi
4. Mengkonsumsi tablet tambah darah (TTD) (minimal 90 tablet selama masa kehamilan)

Anak 0-59 bulan

1. Pemantauan Tumbuh Kembang (datang ke posyandu/layanan kesehatan lainnya)
2. Mengikuti kegiatan BKB/PAUD
3. Anak gizi kurang/buruk/stunting mendapatkan tambahan asupan gizi dan konseling gizi
4. Anak mendapatkan imunisasi dasar lengkap
 Keluarga beresiko stunting dan keluarga rentan
1. Keluarga memiliki kartu keluarga
2. Keluarga memiliki akses ke sumber air bersih/minum
3. Keluarga memiliki akses ke jamban sehat.
4. Keluarga memiliki kepesertaan jaminan kesehatan (mandiri/subsidi)
5. Keluarga rentan (sosial/ekonomi/difabel) terdaftar sebagai peserta program bantuan sosial
(PKH/BLT-DD/Program sejenis)
6. Keluarga memiliki akses sanitasi/pembuangan limbah layak
7. Keluarga beresiko stunting mendapat pendampingan oleh TPK
9. Keluarga beresiko Stunting menjadi peserta kegiatan ketahanan pangan keluarga/pemanfaatan lahan pekarangan
untuk peningkatan asupan gizi

C. KONVERGENSI LAYANAN (cakupan layanan)

1. Remaja Putri
2. Calon Pengantin dan calon pasangan usia subur
3. Ibu Hamil dan ibu hamil KEK
4.Anak (0-59 bulan)
5. Keluarga memiliki sasaran stunting dan keluarga beresiko stunting
6. Desa

D. FASILITASI DESA
1. Melaksanakan rembuk stunting desa dengan melibatkan UPTD
2. Penetapan anggaran kegiatan stunting dalam APB Desa
3. Jumlah alokasi anggaran untuk mendukung kegiatan stunting
4.Pembentukan RDS/TPPS
5. Pelaku Desa (Kader, KPM, TPK) mendapatkan peningkatan kapasitas
6. Penyelenggaraan posyandu
7. Penyelenggaraan kelas Bina Keluarga Balita
8. Penyelenggaraan PAUD.
9. Mengembangkan Program Ketahanan Pangan
10. RDS/TPPS mengadakan rapat koordinasi
11. Desa melakukan monitoring/evaluasi atas pelaksanaan konvergensi stunting min. 2 kali dlm 1tahun

Kendala yang dihadapi:

ESA
Bulan:
Laporan triwulan : 1/2/3/4
Tahun:

TOTAL STATUS GIZI JUMLAH

Normal: 6
6
Anemia: 0
3 3
Normal: 1
8
KEK: 7
Normal: 20
Gizi kurang: 0
20
Gizi buruk: 0
Stunting: 0
Keluarga
8 beresiko 8
stunting:

Total Jml Diterima %

6 6 100.00%
6 6 100.00%

3 3 100.00%
3 3 100.00%

8 7 87.50%
8 6 75.00%
8 6 75.00%
8 6 75.00%

20 20 100.00%
20 0 0.00%
20 0 0.00%
20 10 50.00%
 8 8 100.00%
8 5 62.50%
8 5 62.50%
8 7 87.50%
8 5 62.50%
8 4 50.00%
8 8 100.00%
8 8 100.00%

Total Layanan Total diterima %

12 12 100.00%
6 6 100.00%
24 25 104.17%
60 30 50.00%
64 50 78.13%
166 123 74.10% 432.29%

Pilihan Ya
Pilihan Ya
Total Rp. Rp 54,140,000
Pilihan Ada
Pilihan Ada
Pilihan Rutin Tiap Bulan
Pilihan Rutin Tiap Bulan
Pilihan Rutin Tiap Bulan
Pilihan Ada
Pilihan Ada
Pilihan Ada
 PEMANTAUAN LAYANAN REMAJA PUTRI

Mendapat TTD
No Nama Lengkap Remaja Putri NIK Tanggal Lahir Umur (Ya=1;Tidak=0)
Remaja Putri
YA TIDAK
Total 6 6 0
1 Melisa Airmas 711103531110001 11/13/2011 11 1
2 Novita Bonde 7111035110040002 11/10/2011 11 1
3 Sri Wenda Adahati 7111036311110001 11/23/2011 11 1
4 Naila Salki Monoarfa 7111035301120001 10/13/2012 10 1
5 Fri Sila Balaati 7111034408120001 8/4/2012 10 1
6 Putri Syhaqila Maksum 7111035405120001 5/14/2012 11 1
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
dst
*) Jika Baris kurang, silahkan blok baris 28 (No dst) lalu copy, kemudian insert copy untuk menambahkan baris
JA PUTRI

Periksa Anemia Hasil Periksa Anemia

(Ya=1; Tidak=0) (Anemia=1; Tidak=0) Total Layanan % Cakupan
Layanan diterima Layanan
YA TIDAK ANEMIA TIDAK
6 0 0 6 12 12 100.00%
1 0 2 2 100.00%
1 0 2 2 100.00%
1 0 2 2 100.00%
1 0 2 2 100.00%
1 0 2 2 100.00%
1 0 2 2 100.00%
 PEMANTAUAN LAYANAN CALON PENGANTIN

Catatan : Semua Layanan diterima 3 Bulan Sebelum Tanggal Pernikahan

Periksa Kesehatan
Nama Lengkap Calon Perkiraan Tgl. (Ya=1; Tidak=0)
No Pengantin (Perempuan) NIK Tanggal Lahir Umur Pernikahan
YA
Total 3 3
1 Ing Mustafa 7111034311030000 11/3/2003 19 7/3/2023 1
2 Marsela Bonde 7111035404040001 4/14/2004 19 7/20/2023 1
3 Nadia Kadir 7111035809030001 9/18/2003 19 7/10/2023 1
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
dst
*) Jika Baris kurang, silahkan blok baris 28 (No dst) lalu copy, kemudian insert copy untuk menambahkan baris
ANTIN

ksa Kesehatan Bimbingan Perkawinan

=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) Total Layanan % Cakupan
Layanan diterima Layanan
TIDAK YA TIDAK
0 3 0 6 6 100.00%
1 1 2 2 100.00%
1 1 2 2 100.00%
1 1 2 2 100.00%
 Hari Pertama
No Nama Ibu Hamil NIK Tanggal Lahir Bumil Umur Haid Terakhir
(Tanggal)

Total 8
1 Cindra Mooduto 7111035506890002 6/15/1989 34 10/23/2022
2 Misra Usman 7111014402830000 4/4/1985 38 4/10/2023
3 Tirsa Mogot 7111047005970001 5/30/1997 26 2/15/2023
4 Yusni Suleman 7111034702920001 7/2/1992 31 3/13/2023
5 Regeyalita Mooduto 7111036009060001 9/20/2006 16 3/10/2023
6 Windra Mooduto 7111035612940000 12/16/1994 28 12/13/2022
7 Alfia 7204044706960001 6/7/1996 27 12/20/2022
8 Sri Rahayu Lakoro 7111016906920003 6/29/1992 31 2/18/2023
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
dst
*) Jika Baris kurang, silahkan blok baris 28 (No dst) lalu copy, kemudian insert copy untuk menambahkan baris
 Pemantauan Layanan Ibu Hamil

Periksa Kehamilan/Nifas
Status Gizi/Kesehatan Status Periksa Lengka
Tgl Perkiraan Umur kehamilan (Ya=1; Tidak=0) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 (Ya=1; Tidak=0)
Lahir (Minggu)
KEK Risti Trimester 1 Trimester 2 Trimester 3 YA
7 1 7
7/30/2023 37 1 0 1 0 1 0 0 0 1
1/15/2024 13 1 0 1 0 0 0 0 0 0
11/22/2023 21 1 0 0 0 0 0 0 0 1
12/18/2023 17 1 0 1 0 1 1 0 0 1
12/15/2023 18 1 0 0 0 0 0 0 0 1
9/19/2023 30 1 0 1 1 1 1 1 1 1
9/26/2023 29 1 0 1 1 1 1 1 1 1
11/25/2023 20 0 1 1 1 1 0 0 0 1
 Bumil KEK Mendapat
Periksa Lengkap Minum TTD KB Paska Bersalin Tambahan Gizi
=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) Total Layanan
(Ya=1; Tidak=0) Layanan diterima
TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
1 6 2 6 2 6 2 24 25
1 1 0 1 3 3
0 0 1 0 3 1
1 0 1 1 3 3
1 1 1 0 3 3
1 1 0 1 3 3
1 1 1 1 3 4
1 1 1 1 3 4
1 1 1 1 3 4
% Cakupan
Layanan

104.17%
100.00% KETERANGAN
33.33% ** Diisi 1 jika periksa kehamilan sesuai dengan umur kehamilan
100.00%
100.00%
100.00%
133.33%
133.33% Periksa Kehamilan
133.33% Blok Kolom 1-6 dengan warna suram
Kriteria CF => Kol 1 = Jika Cel Umur kehamilan lbh dari 0 dan kurang dari 13 (nanti isiny
DF=> Kol 1 = Jika Cel Umur kehamilan lbh dari 0 dan kurang dari 13 (nanti isin
CF => Kol 2-3 = Jika Cel Umur kehamilan lbh dari 12 dan kurang dari 26 (nanti i
DF=> Kol 2-3 = Jika Cel Umur kehamilan lbh dari 12 dan kurang dari 26 (nanti i
CF => Kol 4-6 = Jika Cel Umur kehamilan lbh dari 25 dan kurang dari maksimal
DF=> Kol 4-6 = Jika Cel Umur kehamilan lbh dari 25 dan kurang dari 51 (nanti i

Status Gizi/Kesehatan
Blok kolom V dan W dengan warna abu-abu
Kriteria CF=>Kol KEK=Ya maka kolom V dan W berubah menjadi abu2 muda dan bisa d
milan

rang dari 13 (nanti isinya 1 - 12) maka berubah warna cel di kol 1 (buram jadi putih)
rang dari 13 (nanti isinya 1 - 12) maka berubah warna cel di kol 1 (buram jadi putih) dan dapat diinput. Jika tidak sesuai kriteria
kurang dari 26 (nanti isinya 13 - 25) maka berubah warna cel di kol 2-3 (buram jadi putih)
kurang dari 26 (nanti isinya 13- 25) maka berubah warna cel di kol 2-3 (buram jadi putih) dan dapat diinput. Jika tidak sesuai k
kurang dari maksimal kelahiran misal 51 minggu (nanti isinya 26 - 50) maka berubah warna cel di kol 4-6 (buram jadi putih)
kurang dari 51 (nanti isinya 26 - 50) maka berubah warna cel di kol 4-6 (buram jadi putih) dan dapat diinput. Jika tidak sesuai k

abu2 muda dan bisa diisi dengan Ya pada salah satu kolom (V atau W)
uai kriteria akan muncul pesan

ak sesuai kriteria akan muncul pesan

di putih)
dak sesuai kriteria akan muncul pesan
 Jenis Kelamin Tanggal Lahir
No Nama Lengkap Anak NIK Umur Anak
Anak Anak

Total 20 0
1 Muh. Fawzi Bambela Laki-laki 7111030105230001 5/1/2023 0.203
2 Rafka Isa Perempuan 7111031711220002 11/17/2022 0.655
3 Rafki Isa Perempuan 7111031711220001 11/17/2022 0.655
4 Velinda Bonde Perempuan 7111035812180001 12/18/2018 4.573
5 Rania Lapatu Perempuan 7111036202200002 2/22/2020 3.392
6 Denis Firmansyah Mahmud Laki-laki 7111030904200001 4/9/2020 3.263
7 Putri Syakila Kilala Perempuan 7111036301190002 10/23/2019 3.726
8 Sanaya Irani Yusuf Perempuan 7111034903180001 3/9/2018 5.351
9 Andri Pakaya Laki-laki 7111032004200001 3/20/2020 3.318
10 Rifat Muzaffar Limbudu Laki-laki 7111031607190001 7/16/2019 3.997
11 Moh. Reza Sabaya Laki-laki 7111030811180001 1/11/2018 5.507
12 Syafi Ibad Mahmud Laki-laki 7111031202190001 2/12/2019 4.419
13 Satya Djafar Laki-laki 7111031911190001 11/18/2019 3.655
14 Aum Djalali Perempuan 7111031105190001 5/11/2019 4.178
15 Alif Afjan Hemeto Laki-laki 7111031104190001 4/11/2019 4.260
16 Nur Adiba Lapadang Perempuan 7111035006000001 6/10/2020 3.093
17 Meisya Airmas Perempuan 7111036705190001 5/27/2019 4.134
18 Karin Marua Perempuan 7111036911190001 11/29/2019 3.625
19 Moh. Alfan Husain Laki-laki 7111030812190001 12/15/2019 3.581
20 Jenia Putri Mamonto Perempuan 7111036909100001 9/29/2019 3.792
dst
*) Jika Baris kurang, silahkan blok baris 28 (No dst) lalu copy, kemudian insert copy untuk menambahkan baris
 PEMANTAUAN LAYANAN IBU ANAK (0-59 bulan)

Status Gizi
(Ya=1; Tidak=0)
Gizi Kurang Gizi Buruk
Jenis Kelamin
Nama Lengkap Orangtua
Orang Tua Anak
YA TIDAK YA TIDAK

0 20 0 20
Arianti Ali Perempuan 0 0
Misra Dani Perempuan 0 0
Misra Dani Perempuan 0 0
Ona Airmas Perempuan 0 0
Fatma Airmas Perempuan 0 0
Nurdiyanti Botutihe Perempuan 0 0
Herawati Djalali Perempuan 0 0
Risma Adahati Perempuan 0 0
Hadija Saramadi Perempuan 0 0
Puja Lasmi Mamonto Perempuan 0 0
Sri Devi Taeo Perempuan 0 0
Sharia Mamonto Perempuan 0 0
Lispana Mooduto Perempuan 0 0
Firna Airmas Perempuan 0 0
Candri Tuadingo Perempuan 0 0
Alfia Perempuan 0 0
Wirnawati Dai Perempuan 0 0
Isranti Katili Perempuan 0 0
Sri Rahayu Lakoro Perempuan 0 0
Helpi Noho Perempuan 0 0
 Pemantauan Tumbuh
Kembang Setiap Bulan
Stunting (Ya=1; Tidak=0)
YA TIDAK YA TIDAK
0 20 20 0 0
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
Ikut BKB/PAUD Setiap Tambahan Gizi u/ status gizi
Bulan kurang/ buruk/ stunting
(Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0)
YA TIDAK YA
20 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
n Gizi u/ status gizi
buruk/ stunting Imunisasi Dasar Lengkap
(Ya=1; Tidak=0)
=1; Tidak=0)

DPT-HB-Hib1 & DPT-HB-HIb2 & DPT-HB-Hib3 &

TIDAK HB-O BCG & Polio 1 Campak
(1 Bulan) (2 Bulan) Polio2 Polio3 Polio
(3 Bulan) (4 Bulan) (9 Bulan)

20 20 20 19 19 10 11
0 1 1 0 0 0 0
0 1 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 0 0
0 1 1 1 1 0 0
0 1 1 1 1 0 0
0 1 1 1 1 0 0
0 1 1 1 1 0 0
0 1 1 1 1 0 0
0 1 1 1 1 0 0
0 1 1 1 1 0 0
0 1 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 0 1
0 1 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1 1
Hasil Akhir Imunisasi Dasar
Lengkap
(Lengkap= 1;
Tidak Lengkap = 0) Total Layanan %
Cakupan
Layanan diterima Layanan
Lengkap Tidak
Lengkap

10 10 60 30 50.00%
0 3 1 33.33%
1 3 2 66.67%
1 3 2 66.67%
0 3 1 33.33%
0 3 1 33.33%
0 3 1 33.33%
0 3 1 33.33%
0 3 1 33.33%
0 3 1 33.33%
0 3 1 33.33%
0 3 1 33.33%
1 3 2 66.67%
0 3 1 33.33%
1 3 2 66.67%
1 3 2 66.67%
1 3 2 66.67%
1 3 2 66.67%
1 3 2 66.67%
1 3 2 66.67%
1 3 2 66.67%
 Kategori Keluarga
Anak Rentan
No Nama Lengkap Kepala Keluarga Dusun Nama Lengkap Ibu Hamil (Ya=1; Tidak=0)
(0-59 bln)
YA
Total 8 208 8
1 Naina Mikayla Yusuf I Risna Adahati 35 1
2 Apriansya Noho III Yusniati Suleman 30 1
3 Alfajar Manggopa I Indriani Mokoagow 11 1
4 Andri Pakaya II Hadija Saramadi 38 1
5 Denis Firmansyah Mahmud I Nurdianti Butotihe 37 1
6 Sri Yayuningsi Mohune I Noi Airmas 18 1
7 Alika Hibatilah Yusuf IV Melis Usman 21 1
8 Tiara Mooduto I Suarlin Karim 18 1
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
dst
*) Jika Baris kurang, silahkan blok baris 28 (No dst) lalu copy, kemudian insert copy untuk menambahkan baris
 PEMANTAUAN LAYANAN KELUARGA BERESIKO STUNTING

gori Keluarga Memiliki Kartu Memiliki Jamban Memiliki Sumber

Rentan Keluarga Sehat Air Bersih
=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0)
TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
0 8 0 5 3 5 3
1 1 0 0
1 1 1 0
1 1 0 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 0 0
1 1 1 1
LUARGA BERESIKO STUNTING
Peserta Jaminan Sosial Peserta Jaminan
(PKH/BLT-DD/Program sejenis) Kesehatan
(Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0)
YA TIDAK YA TIDAK
5 3 7 1
0 1
1 1
0 1
1 1
1 1
1 1
0 0
1 1
Memiliki Akses Sanitasi/ Pendampingan
Pembuangan Limbah Layak Keluarga oleh TPK
(Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0)
YA TIDAK YA TIDAK
4 4 8 0
0 1
1 1
0 1
1 1
1 1
1 1
0 1
0 1
 Peserta Kegiatan
Ketahanan Pangan Total Layanan % Cakupan
(Ya=1; Tidak=0) Layanan diterima Layanan
YA TIDAK
8 0 64 50 78.13%
1 8 4 50.00%
1 8 7 87.50%
1 8 5 62.50%
1 8 8 100.00%
1 8 8 100.00%
1 8 8 100.00%
1 8 3 37.50%
1 8 7 87.50%