SATUAN/

PERTANYAAN KUISIONER IDM 2023 OUTPUT

KET
INPUT
KONVERGENSI LAYANAN STUNTING DESA

Data Sasaran

a. Total Remaja Putri Total_Remaja_Putri 555 1 Orang 1

318 b. Remaja Putri Status Gizi Normal di desa
Remaja_Putri_Status_Gizi_Normal_di_de
sa
556 0 Orang 0
c. Remaja Putri Status Anemia (Hb) di desa
Remaja_Putri_Status_Anemia_(Hb)_di_d
esa
557 1 Orang 1
319 Total Calon Pengantin dan calon Pasangan usia Subur di desa
Total_Calon_Pengantin_dan_calon_Pasa
ngan_usia_Subur_di_desa
558 1 Pasang 1
a. Total Ibu Hamil Total_Ibu_Hamil 559 0 Orang 0
320 b. Jumlah Kondisi Ibu Hamil Kondisi Normal Kondisi_Ibu_Hamil_Kondisi_Normal 560 -1 Orang -1
c. Jumlah Kondisi Ibu Hamil Kondisi Kesesahan KEK
Kondisi_Ibu_Hamil_Kondisi_Kesesahan_
KEK
561 1 Orang 1
a. Jumlah Bayi Usia 0-59 Bulan Jumlah_Bayi_Usia_0-59_Bulan 562 0 Anak 0
b. Jumlah Bayi Usia 0-59 Bulan Status Gizi Normal
Jumlah_Bayi_Usia_0-
59_Bulan_Status_Gizi_Normal
563 0 Anak 0
321 c. Jumlah Bayi Usia 0-59 Bulan Status Gizi Kurang
Jumlah_Bayi_Usia_0-
59_Bulan_Status_Gizi_Kurang
564 0 Anak 0
d. Jumlah Bayi Usia 0-59 Bulan Status Gizi Buruk
d._Jumlah_Bayi_Usia_0-
59_Bulan_Status_Gizi_Buruk
565 0 Anak 0
e. Jumlah Bayi Usia 0-59 Bulan Status Stunting
e._Jumlah_Bayi_Usia_0-
59_Bulan_Status_Stunting
566 0 Anak 0
a. Total Keluarga Beresiko Stunting dan Keluarga rentan
Total_Keluarga_Beresiko_Stunting_dan_
Keluarga_rentan
567 0 KK 0
322
b. Jumlah Keluarga Kategori Rentan Jumlah_Keluarga_Kategori_Rentan 568 0 KK 0
Data Cakupan Layanan

a. Jumlah Remaja Putri Ikut Pemeriksaan Anemia (Hb)

Jumlah_Remaja_Putri_Ikut_Pemeriksaan
_Anemia_(Hb)
569 1 Orang 1
323
b. Jumlah Remaja Putri Mendapat Tablet Tambah Darah (TTB)
Jumlah_Remaja_Putri_Mendapat_Tablet
_Tambah_Darah_(TTB)
570 1 Orang 1
a. Jumlah Calon Pengantin Periksa Kesehatan
Jumlah_Calon_Pengantin_Periksa_Keseh
atan
571 0 Pasang 0
324
b. Jumlah Calon Pengantin Mengikuti Bimbingan Persiapan Perkawinan
Jumlah_Calon_Pengantin_Mengikuti_Bim
bingan_Persiapan_Perkawinan
572 0 Pasang 0
a. Jumlah Ibu Hamil Periksa Kehamilan/Nifas
Jumlah_Ibu_Hamil_Periksa_Kehamilan/
Nifas
573 1 Orang 1
b. Jumlah Ibu Hamil Peserta Keluarga Berencana (KB) Paksa Persalinan
Jumlah_Ibu_Hamil_Peserta_Keluarga_Be
rencana_(KB)_Paksa_Persalinan
574 0 Orang 0
325
c. Jumlah Ibu Hamil KEK mendapatkan Tambahan Asupan Gizi
Jumlah_Ibu_Hamil_KEK_mendapatkan_T
ambahan_Asupan_Gizi
575 0 Orang 0
d._Jumlah_Ibu_Hamil_mengkonsumsi_ta
d. Jumlah Ibu Hamil mengkonsumsi tablet tambah darah (TTD) (minimal
90 tablet selama masa kehamilan)
blet_tambah_darah_(TTD)_(minimal_90 576 1 Orang 1
_tablet_selama_masa_kehamilan)

Jumlah_Anak_usia_0-
a. Jumlah Anak usia 0-59 Bulan terpantau tumbuh kembang (datang ke
posyandu/layanan kesehatan lainnya)
59_Bulan_terpantau_tumbuh_kembang_
(datang_ke_posyandu/
577 0 Anak 0
layanan_kesehatan_lainnya)
Jumlah_anak_usia_0-
b. Jumlah anak usia 0-59 bulan mengikuti kegiatan BKB/PAUD 59_bulan_mengikuti_kegiatan_BKB/ 578 0 Anak 0
PAUD
326 Jumlah_Anak_usia_0-
59_Bulan_mengalami_gizi_kurang/
c. Jumlah Anak usia 0-59 Bulan mengalami gizi kurang/buruk/stunting
mendapatkan tambahan asupan gizi dan konseling gizi
buruk/ 579 0 Anak 0
stunting_mendapatkan_tambahan_asup
an_gizi_dan_konseling_gizi
d._Jumlah_Anak_usia_0-
d. Jumlah Anak usia 0-59 bulan mendapatkan imunisasi dasar lengkap 59_bulan_mendapatkan_imunisasi_dasar 580 0 Anak 0
_lengkap
Jumlah_Keluarga_beresiko_stunting_dan
a. Jumlah Keluarga beresiko stunting dan keluarga rentan memiliki kartu
keluarga
_keluarga_rentan_memiliki_kartu_keluar 581 0 KK 0
ga
Jumlah_Keluarga_beresiko_stunting_dan
b. Jumlah Keluarga beresiko stunting dan keluarga rentan memiliki akses
ke sumber air bersih/minum
_keluarga_rentan_memiliki_akses_ke_su 582 0 KK 0
mber_air_bersih/minum
Jumlah_Keluarga_beresiko_stunting_dan
c. Jumlah Keluarga beresiko stunting dan keluarga rentan memiliki akses ke
jamban sehat.
_keluarga_rentan_memiliki_akses_ke_ja 583 0 KK 0
mban_sehat.
d._Jumlah_Keluarga_beresiko_stunting_
d. Jumlah Keluarga beresiko stunting dan keluarga rentan memiliki
kepesertaan jaminan kesehatan (mandiri/subsidi)
dan_keluarga_rentan_memiliki_kepesert
aan_jaminan_kesehatan_(mandiri/
584 0 KK 0
subsidi)
e._Jumlah_Keluarga_rentan_(sosial/
ekonomi/
327 e. Jumlah Keluarga rentan (sosial/ekonomi/difabel) terdaftar sebagai
peserta program bantuan sosial (PKH/BLT-DD/Program sejenis)
difabel)_terdaftar_sebagai_peserta_prog 585 0 KK 0
ram_bantuan_sosial_(PKH/BLT-DD/
Program_sejenis)
f._Jumlah_Keluarga_beresiko_stunting_d
f. Jumlah Keluarga beresiko stunting dan keluarga rentan memiliki akses
sanitasi/pembuangan limbah layak
an_keluarga_rentan_memiliki_akses_san 586 0 KK 0
itasi/pembuangan_limbah_layak

g. Jumlah Keluarga beresiko stunting mendapat pendampingan oleh TPK

g._Jumlah_Keluarga_beresiko_stunting_
mendapat_pendampingan_oleh_TPK
587 0 KK 0
h._Jumlah_Keluarga_beresiko_Stunting_
h. Jumlah Keluarga beresiko Stunting menjadi peserta kegiatan ketahanan menjadi_peserta_kegiatan_ketahanan_p
pangan keluarga/pemanfaatan lahan pekarangan untuk peningkatan angan_keluarga/ 588 0 KK 0
asupan gizi pemanfaatan_lahan_pekarangan_untuk_
peningkatan_asupan_gizi

Konvergensi Layanan (Cakupan Layanan)

a. Total Layanan Remaja Putri Total_Layanan_Remaja_Putri 589 2 Layanan 2

328
b. Total Layanan Remaja Putri diterima Total_Layanan_Remaja_Putri_diterima 590 2 Layanan 2
a. Total Layanan Calon Pengantin dan calon pasangan usia subur
Total_Layanan_Calon_Pengantin_dan_ca
lon_pasangan_usia_subur
591 0 Layanan 0
329
b. Total Layanan Calon Pengantin dan calon pasangan usia subur diterima
Total_Layanan_Calon_Pengantin_dan_ca
lon_pasangan_usia_subur_diterima
592 0 Layanan 0
a. Total Layanan Ibu Hamil dan ibu hamil KEK
Total_Layanan_Ibu_Hamil_dan_ibu_ham
il_KEK
593 3 Layanan 3
330
b. Total Layanan Ibu Hamil dan ibu hamil KEK diterima
Total_Layanan_Ibu_Hamil_dan_ibu_ham
il_KEK_diterima
594 4 Layanan 4
a. Total Layanan Anak (0-59 bulan) Total_Layanan_Anak_(0-59_bulan) 595 0 Layanan 0
331
b. Total Layanan Anak (0-59 bulan) diterima
Total_Layanan_Anak_(0-
59_bulan)_diterima
596 0 Layanan 0
Total_Layanan_Keluarga_memiliki_sasar
a. Total Layanan Keluarga memiliki sasaran stunting dan keluarga beresiko
stunting
an_stunting_dan_keluarga_beresiko_stu 597 0 Layanan 0
nting
332
Total_Layanan_Keluarga_memiliki_sasar
b. Total Layanan Keluarga memiliki sasaran stunting dan keluarga beresiko
stunting diterima
an_stunting_dan_keluarga_beresiko_stu 598 0 Layanan 0
nting_diterima

a. Total Layanan Konvergensi Stunting di Desa Total_Layanan_Desa 599 5 Layanan 5

333
b. Total Layanan Konvergensi Stunting di Desa yang diterima Total_Layanan_Desa_diterima 600 6 Layanan 6
Fasilitasi Desa

334 Desa Melaksanakan rembuk stunting desa dengan melibatkan UPTD

Desa_Melaksanakan_rembuk_stunting_d
esa_dengan_melibatkan_UPTD
601 Ya Pilihan Ya
335 Terdapat Penetapan anggaran kegiatan stunting dalam APB Desa
Terdapat_Penetapan_anggaran__kegiata
n_stunting_dalam_APB_Desa
602 Ya Pilihan Ya
336 Jumlah alokasi anggaran untuk mendukung kegiatan stunting
Jumlah_alokasi_anggaran_untuk_mendu
kung_kegiatan_stunting
603 Rp 50,000,000 Rp Rp 50,000,000
337 Terdapat Pembentukan RDS/TPPS Terdapat_Pembentukan_RDS/TPPS 604 Tidak Ada Pilihan Tidak Ada
Terdapat_Pelaku_Desa_(Kader,_KPM,_T
338
Terdapat Pelaku Desa (Kader, KPM, TPK) mendapatkan peningkatan
kapasitas
PK)_mendapatkan_peningkatan_kapasita 605 0 Pilihan 0
s

339 Aktivitas rutin Penyelenggaraan posyandu

Aktivitas_rutin_Penyelenggaraan_posyan
du_
606 0 Pilihan 0
340 Aktivitas rutin Penyelenggaraan kelas Bina Keluarga Balita
Aktivitas_rutin_Penyelenggaraan_kelas_
Bina_Keluarga_Balita_
607 0 Pilihan 0
341 Aktivitas rutin Penyelenggaraan PAUD Aktivitas_rutin_Penyelenggaraan_PAUD 608 0 Pilihan 0
342 Terdapat Pengembangan Program Ketahanan Pangan
Terdapat_Pengembangan_Program_Keta
hanan_Pangan
609 0 Pilihan 0
343 RDS/TPPS mengadakan rapat koordinasi
RDS/
TPPS_mengadakan_rapat_koordinasi
610 0 Pilihan 0
Desa_melakukan_monitoring/
344
Desa melakukan monitoring/evaluasi atas pelaksanaan konvergensi
stunting min. 2 kali dlm 1tahun
evaluasi_atas_pelaksanaan_konvergensi 611 0 Pilihan 0
_stunting_min._2_kali_dlm_1tahun

345 Kendala yang dihadapi (Jelaskan) Kendala_yang_dihadapi_(Jelaskan) 612 0 Isian 0

 KARTU SKOR DESA
KONVERGENSI LAYANAN STUNTING DI DESA
Desa : Bulan:
Kecamatan: Laporan triwulan : 1/2/3/4
Kabupaten: Tahun:
Provinsi:

A. DATA SASARAN TOTAL STATUS GIZI JUMLAH

Normal: 0
1 Remaja Putri 1
Anemia: 1
2 Calon Pengantin dan calon pasangan usia subur 1 1
Normal: -1
3 Ibu hamil dan ibu hamil KEK 0
KEK: 1
Normal: 0
Gizi kurang: 0
4 Bayi 0-59 bulan 0
Gizi buruk: 0
Stunting: 0
Keluarga
5 Keluarga beresiko stunting dan keluarga rentan 0 beresiko 0
stunting:

B. DATA CAKUPAN LAYANAN Total Jml Diterima %

1 Remaja Putri
1. Pemeriksaan status anemia (Hb) 1 1 100.00%
2. Mendapat Tablet Tambah Darah 1 1 100.00%

2 Calon Pengantin
1. Periksa Kesehatan (menerima TTD/Vaksin) 1 0 0.00%
2. Mengkuti bimbingan persiapan perkawinan 1 0 0.00%

3 Ibu hamil dan ibu hamil KEK

1. Periksa kehamilan/nifas 0 1 0.00%
2. Peserta Keluarga Berencana (KB) paska persalinan 0 0 0.00%
3. Ibu Hamil KEK mendapatkan tambahan asupan gizi 0 0 0.00%
4. Mengkonsumsi tablet tambah darah (TTD) (minimal 90 tablet selama masa kehamilan) 0 1 0.00%

4 Anak 0-59 bulan

1. Pemantauan Tumbuh Kembang (datang ke posyandu/layanan kesehatan lainnya) 0 0 0.00%
2. Mengikuti kegiatan BKB/PAUD 0 0 0.00%
3. Anak gizi kurang/buruk/stunting mendapatkan tambahan asupan gizi dan konseling gizi 0 0 0.00%
4. Anak mendapatkan imunisasi dasar lengkap 0 0 0.00%

5 Keluarga beresiko stunting dan keluarga rentan

1. Keluarga memiliki kartu keluarga 0 0 0.00%
2. Keluarga memiliki akses ke sumber air bersih/minum 0 0 0.00%
3. Keluarga memiliki akses ke jamban sehat. 0 0 0.00%
4. Keluarga memiliki kepesertaan jaminan kesehatan (mandiri/subsidi) 0 0 0.00%
5. Keluarga rentan (sosial/ekonomi/difabel) terdaftar sebagai peserta program bantuan sosial
0 0 0.00%
(PKH/BLT-DD/Program sejenis)
6. Keluarga memiliki akses sanitasi/pembuangan limbah layak 0 0 0.00%
7. Keluarga beresiko stunting mendapat pendampingan oleh TPK 0 0 0.00%
9. Keluarga beresiko Stunting menjadi peserta kegiatan ketahanan pangan keluarga/pemanfaatan lahan
0 0 0.00%
pekarangan untuk peningkatan asupan gizi

C. KONVERGENSI LAYANAN (cakupan layanan) Total Layanan Total diterima %

1. Remaja Putri 2 2 100.00%
2. Calon Pengantin dan calon pasangan usia subur 0 0 0.00%
3. Ibu Hamil dan ibu hamil KEK 3 4 133.33%
4.Anak (0-59 bulan) 0 0 0.00%
5. Keluarga memiliki sasaran stunting dan keluarga beresiko stunting 0 0 0.00%
6. Desa 5 6 120.00%

D. FASILITASI DESA
1. Melaksanakan rembuk stunting desa dengan melibatkan UPTD Pilihan Ya
2. Penetapan anggaran kegiatan stunting dalam APB Desa Pilihan Ya
3. Jumlah alokasi anggaran untuk mendukung kegiatan stunting Total Rp. Rp 50,000,000
4.Pembentukan RDS/TPPS Pilihan Tidak Ada
5. Pelaku Desa (Kader, KPM, TPK) mendapatkan peningkatan kapasitas Pilihan
6. Penyelenggaraan posyandu Pilihan
7. Penyelenggaraan kelas Bina Keluarga Balita Pilihan
8. Penyelenggaraan PAUD. Pilihan
9. Mengembangkan Program Ketahanan Pangan Pilihan
10. RDS/TPPS mengadakan rapat koordinasi Pilihan
11. Desa melakukan monitoring/evaluasi atas pelaksanaan konvergensi stunting min. 2 kali dlm 1tahun Pilihan

E. Kendala yang dihadapi:

 PEMANTAUAN LAYANAN REMAJA PUTRI

No NIK KK Nama Lengkap Remaja Tanggal Lahir STATUS KELUARGA POSYANDU DUSUN NO TELPON
Putri Remaja Putri DALAM KK DALAM DESA)

1 1
3512146510200001 3512140312070014 NIDA SOFIA AZ-ZAHRA 25/10/2020 Saudara Lainnya
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RI

Mendapat TTD Periksa Anemia Hasil Periksa Anemia

Umur (Ya=1;Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) (Anemia=1; Tidak=0) Total Layanan % Cakupan
Layanan diterima Layanan
YA TIDAK YA TIDAK ANEMIA TIDAK
1 0 1 0 1 0 2 2 100.00%
3 1 1 1 2 2 100.00%
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 PEMANTAUAN LAYANAN CALON PENGANTIN

Catatan : Semua Layanan diterima 3 Bulan Sebelum Tanggal Pernikahan

Nama Lengkap Calon STATUS KELUARGA Pernikahan

No NIK KK Jenis Kelamin Tanggal Lahir NO TELPON DUSUN Tanggal Pernikakan
Pengantin DALAM KK ke-

1 1
3512144507940001 Rodiyatul Kamila Perempuan 7/5/1994 Anak 2
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 Pemantauan Layanan Ibu Hamil

Periksa Kehamilan/Nifas
Hari Pertama Status Gizi/Kesehatan
No NIK KK Nama Lengkap Tanggal Lahir STATUS KELUARGA DALAM Kehamilan Haid Terakhir NO TELPON DUSUN POSYANDU Tgl Perkiraan Umur kehamilan (Ya=1; Tidak=0) 1 2 3 4 5
KK ke- (Tanggal) (DALAM DESA) Lahir (Minggu)
KEK Risti Trimester 1 Trimester 2
1 1 1 0
1 3512144507940001 Rodiyatul Kamila 7/5/1994 Anak 2 12/12/2022 9/18/2023 54 1 0 1 1 1 1 1
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Periksa Kehamilan/Nifas Bumil KEK Mendapat
Status Periksa Lengkap Minum TTD KB Paska Bersalin Tambahan Gizi
6 7 8 9 (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) Total Layanan % Cakupan
(Ya=1; Tidak=0) Layanan diterima Layanan
Trimester 2 Trimester 3 YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
1 -1 1 -1 0 0 0 0 3 4 133.33%
1 1 1 1 1 1 0 0 3 2 66.67%
1 1 1 1 1 1 0 0 3 2 66.67%
 PEMANTAUAN LAYANAN IBU ANAK (0-59 bulan)

Status Gizi Pemantauan Tumbuh Ikut BKB/PAUD Setiap

(Ya=1; Tidak=0) Kembang Setiap Bulan Bulan
Gizi Kurang Gizi Buruk Stunting (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0)
STATUS
Jenis Kelamin Tanggal Lahir POSYANDU PAUD DALAM
No Nama Lengkap Anak NIK KK Umur Anak Nama Lengkap Ayah Kandung Nama Lengkap Ibu Kandung KELUARGA DUSUN NO TELPON
Anak Anak DALAM DESA) DESA)
DALAM KK
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3512140302130002 2/3/2013 10.904 Saudara Lainnya
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Imunisasi Dasar Lengkap Dasar Lengkap
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Total Layanan
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Layanan diterima
DPT-HB-Hib1 & DPT-HB-HIb2 & DPT-HB-Hib3 & Layanan
HB-O BCG & Polio 1 Tidak
TIDAK YA TIDAK Polio2 Polio3 Polio Campak Lengkap
(1 Bulan) (2 Bulan) Lengkap
(3 Bulan) (4 Bulan) (9 Bulan)

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Kategori Keluarga Memiliki Kartu Memiliki Jamban Memiliki Sumber Peserta Jaminan Sosial
Anak Rentan Keluarga Sehat Air Bersih (PKH/BLT-DD/Program sejenis)
No KK Nama Lengkap Kepala Keluarga Dusun RT RW Alamat Lengkap Nama Lengkap Ibu Hamil (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0)
(0-59 bln)
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Peserta Jaminan Sosial Peserta Jaminan Memiliki Akses Sanitasi/ Pendampingan Peserta Kegiatan
PKH/BLT-DD/Program sejenis) Kesehatan Pembuangan Limbah Layak Keluarga oleh TPK Ketahanan Pangan Total Layanan % Cakupan
(Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) Layanan diterima Layanan
TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
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