SATUAN/

PERTANYAAN KUISIONER IDM 2023 OUTPUT

KET
KONVERGENSI LAYANAN STUNTING DESA

Data Sasaran

a. Total Remaja Putri Total_Remaja_Putri 555 0 Orang

Remaja_Putri_Status_Gizi_Normal_di_de
318 b. Remaja Putri Status Gizi Normal di desa 556 0 Orang
sa
Remaja_Putri_Status_Anemia_(Hb)_di_d
c. Remaja Putri Status Anemia (Hb) di desa 557 0 Orang
esa
Total_Calon_Pengantin_dan_calon_Pasa
319 Total Calon Pengantin dan calon Pasangan usia Subur di desa 558 0 Pasang
ngan_usia_Subur_di_desa

a. Total Ibu Hamil Total_Ibu_Hamil 559 44 Orang

320 b. Jumlah Kondisi Ibu Hamil Kondisi Normal Kondisi_Ibu_Hamil_Kondisi_Normal 560 44 Orang

Kondisi_Ibu_Hamil_Kondisi_Kesesahan_
c. Jumlah Kondisi Ibu Hamil Kondisi Kesesahan KEK 561 0 Orang
KEK

a. Jumlah Bayi Usia 0-59 Bulan Jumlah_Bayi_Usia_0-59_Bulan 562 84 Anak

Jumlah_Bayi_Usia_0-
b. Jumlah Bayi Usia 0-59 Bulan Status Gizi Normal 563 84 Anak
59_Bulan_Status_Gizi_Normal
Jumlah_Bayi_Usia_0-
321 c. Jumlah Bayi Usia 0-59 Bulan Status Gizi Kurang 564 0 Anak
59_Bulan_Status_Gizi_Kurang
d._Jumlah_Bayi_Usia_0-
d. Jumlah Bayi Usia 0-59 Bulan Status Gizi Buruk 565 0 Anak
59_Bulan_Status_Gizi_Buruk
e._Jumlah_Bayi_Usia_0-
e. Jumlah Bayi Usia 0-59 Bulan Status Stunting 566 0 Anak
59_Bulan_Status_Stunting
Total_Keluarga_Beresiko_Stunting_dan_
a. Total Keluarga Beresiko Stunting dan Keluarga rentan 567 0 KK
Keluarga_rentan
322
b. Jumlah Keluarga Kategori Rentan Jumlah_Keluarga_Kategori_Rentan 568 0 KK

Data Cakupan Layanan

Jumlah_Remaja_Putri_Ikut_Pemeriksaan
a. Jumlah Remaja Putri Ikut Pemeriksaan Anemia (Hb) 569 0 Orang
323 _Anemia_(Hb)
Jumlah_Remaja_Putri_Mendapat_Tablet
b. Jumlah Remaja Putri Mendapat Tablet Tambah Darah (TTB) 570 0 Orang
_Tambah_Darah_(TTB)
Jumlah_Calon_Pengantin_Periksa_Keseh
a. Jumlah Calon Pengantin Periksa Kesehatan 571 0 Pasang
324 atan
Jumlah_Calon_Pengantin_Mengikuti_Bim
b. Jumlah Calon Pengantin Mengikuti Bimbingan Persiapan Perkawinan 572 0 Pasang
bingan_Persiapan_Perkawinan
Jumlah_Ibu_Hamil_Periksa_Kehamilan/
a. Jumlah Ibu Hamil Periksa Kehamilan/Nifas 573 44 Orang
Nifas

325
 Jumlah_Ibu_Hamil_Peserta_Keluarga_Be
b. Jumlah Ibu Hamil Peserta Keluarga Berencana (KB) Paksa Persalinan 574 44 Orang
325 rencana_(KB)_Paksa_Persalinan
Jumlah_Ibu_Hamil_KEK_mendapatkan_T
c. Jumlah Ibu Hamil KEK mendapatkan Tambahan Asupan Gizi 575 44 Orang
ambahan_Asupan_Gizi
d._Jumlah_Ibu_Hamil_mengkonsumsi_ta
d. Jumlah Ibu Hamil mengkonsumsi tablet tambah darah (TTD) (minimal
blet_tambah_darah_(TTD)_(minimal_90
Jumlah_Anak_usia_0- 576 0 Orang
90 tablet selama masa kehamilan)
a. Jumlah Anak usia 0-59 Bulan terpantau tumbuh kembang (datang ke _tablet_selama_masa_kehamilan)
59_Bulan_terpantau_tumbuh_kembang_
577 84 Anak
posyandu/layanan kesehatan lainnya) (datang_ke_posyandu/
Jumlah_anak_usia_0-
b. Jumlah anak usia 0-59 bulan mengikuti kegiatan BKB/PAUD Jumlah_Anak_usia_0-
layanan_kesehatan_lainnya)
59_bulan_mengikuti_kegiatan_BKB/ 578 84 Anak
326 59_Bulan_mengalami_gizi_kurang/
PAUD
c. Jumlah Anak usia 0-59 Bulan mengalami gizi kurang/buruk/stunting
buruk/ 579 84 Anak
mendapatkan tambahan asupan gizi dan konseling gizi d._Jumlah_Anak_usia_0-
stunting_mendapatkan_tambahan_asupa
d. Jumlah Anak usia 0-59 bulan mendapatkan imunisasi dasar lengkap 59_bulan_mendapatkan_imunisasi_dasar
n_gizi_dan_konseling_gizi 580 84 Anak
Jumlah_Keluarga_beresiko_stunting_dan
_lengkap
a. Jumlah Keluarga beresiko stunting dan keluarga rentan memiliki kartu
_keluarga_rentan_memiliki_kartu_keluar 581 0 KK
keluarga Jumlah_Keluarga_beresiko_stunting_dan
b. Jumlah Keluarga beresiko stunting dan keluarga rentan memiliki akses ga
_keluarga_rentan_memiliki_akses_ke_su 582 0 KK
ke sumber air bersih/minum Jumlah_Keluarga_beresiko_stunting_dan
c. Jumlah Keluarga beresiko stunting dan keluarga rentan memiliki akses ke mber_air_bersih/minum
_keluarga_rentan_memiliki_akses_ke_ja
d._Jumlah_Keluarga_beresiko_stunting_ 583 0 KK
jamban sehat.
d. Jumlah Keluarga beresiko stunting dan keluarga rentan memiliki mban_sehat.
dan_keluarga_rentan_memiliki_kepesert
e._Jumlah_Keluarga_rentan_(sosial/ 584 0 KK
327 kepesertaan jaminan kesehatan (mandiri/subsidi) aan_jaminan_kesehatan_(mandiri/
ekonomi/
e. Jumlah Keluarga rentan (sosial/ekonomi/difabel) terdaftar sebagai subsidi)
difabel)_terdaftar_sebagai_peserta_prog 585 0 KK
peserta program bantuan sosial (PKH/BLT-DD/Program sejenis) f._Jumlah_Keluarga_beresiko_stunting_d
f. Jumlah Keluarga beresiko stunting dan keluarga rentan memiliki akses ram_bantuan_sosial_(PKH/BLT-DD/
an_keluarga_rentan_memiliki_akses_san
Program_sejenis) 586 0 KK
sanitasi/pembuangan limbah layak
itasi/pembuangan_limbah_layak
g._Jumlah_Keluarga_beresiko_stunting_
h._Jumlah_Keluarga_beresiko_Stunting_
g. Jumlah Keluarga beresiko stunting mendapat pendampingan oleh TPK 587 0 KK
mendapat_pendampingan_oleh_TPK
h. Jumlah Keluarga beresiko Stunting menjadi peserta kegiatan ketahanan menjadi_peserta_kegiatan_ketahanan_p
pangan keluarga/pemanfaatan lahan pekarangan untuk peningkatan angan_keluarga/ 588 0 KK
asupan gizi pemanfaatan_lahan_pekarangan_untuk_
Konvergensi Layanan (Cakupan Layanan) peningkatan_asupan_gizi
a. Total Layanan Remaja Putri Total_Layanan_Remaja_Putri 589 0 Layanan
328
b. Total Layanan Remaja Putri diterima Total_Layanan_Remaja_Putri_diterima 590 0 Layanan
Total_Layanan_Calon_Pengantin_dan_ca
a. Total Layanan Calon Pengantin dan calon pasangan usia subur 591 0 Layanan
329 lon_pasangan_usia_subur
Total_Layanan_Calon_Pengantin_dan_ca
b. Total Layanan Calon Pengantin dan calon pasangan usia subur diterima 592 0 Layanan
lon_pasangan_usia_subur_diterima
Total_Layanan_Ibu_Hamil_dan_ibu_ham
a. Total Layanan Ibu Hamil dan ibu hamil KEK 593 132 Layanan
330 il_KEK
Total_Layanan_Ibu_Hamil_dan_ibu_ham
b. Total Layanan Ibu Hamil dan ibu hamil KEK diterima 594 132 Layanan
il_KEK_diterima
a. Total Layanan Anak (0-59 bulan) Total_Layanan_Anak_(0-59_bulan) 595 252 Layanan
331 Total_Layanan_Anak_(0-
b. Total Layanan Anak (0-59 bulan) diterima 596 336 Layanan
59_bulan)_diterima
Total_Layanan_Keluarga_memiliki_sasar
a. Total Layanan Keluarga memiliki sasaran stunting dan keluarga beresiko
an_stunting_dan_keluarga_beresiko_stu 597 0 Layanan
332 stunting Total_Layanan_Keluarga_memiliki_sasar
b. Total Layanan Keluarga memiliki sasaran stunting dan keluarga beresiko nting
an_stunting_dan_keluarga_beresiko_stu 598 0 Layanan
stunting diterima
nting_diterima
a. Total Layanan Konvergensi Sunting di Desa Total_Layanan_Desa 599 384 Layanan
333
b. Total Layanan Konvergensi Stunting yang diterima di Desa Total_Layanan_Desa_diterima 600 468 Layanan
Fasilitasi Desa
Desa_Melaksanakan_rembuk_stunting_d
334 Desa Melaksanakan rembuk stunting desa dengan melibatkan UPTD 601 Tidak Pilihan
esa_dengan_melibatkan_UPTD
Terdapat_Penetapan_anggaran__kegiata
335 Terdapat Penetapan anggaran kegiatan stunting dalam APB Desa 602 Ya Pilihan
n_stunting_dalam_APB_Desa
Jumlah_alokasi_anggaran_untuk_mendu
336 Jumlah alokasi anggaran untuk mendukung kegiatan stunting 603 Rp 32,700,000 Rp
kung_kegiatan_stunting
337 Terdapat Pembentukan RDS/TPPS Terdapat_Pembentukan_RDS/TPPS 604 Tidak Ada Pilihan
Terdapat_Pelaku_Desa_(Kader,_KPM,_T
Terdapat Pelaku Desa (Kader, KPM, TPK) mendapatkan peningkatan
338 PK)_mendapatkan_peningkatan_kapasita 605 Ada Pilihan
kapasitas
sAktivitas_rutin_Penyelenggaraan_posyan
339 Aktivitas rutin Penyelenggaraan posyandu 606 Rutin Tiap Bulan Pilihan
du_
Aktivitas_rutin_Penyelenggaraan_kelas_
340 Aktivitas rutin Penyelenggaraan kelas Bina Keluarga Balita 607 Rutin Tiap Bulan Pilihan
Bina_Keluarga_Balita_
341 Aktivitas rutin Penyelenggaraan PAUD Aktivitas_rutin_Penyelenggaraan_PAUD 608 Rutin Tiap Bulan Pilihan
Terdapat_Pengembangan_Program_Keta
342 Terdapat Pengembangan Program Ketahanan Pangan 609 Ada Pilihan
hanan_Pangan
RDS/
343 RDS/TPPS mengadakan rapat koordinasi 610 Tidak Ada Pilihan
TPPS_mengadakan_rapat_koordinasi
Desa_melakukan_monitoring/
Desa melakukan monitoring/evaluasi atas pelaksanaan konvergensi
344 evaluasi_atas_pelaksanaan_konvergensi 611 Ada Pilihan
stunting min. 2 kali dlm 1tahun
_stunting_min._2_kali_dlm_1tahun
345 Kendala yang dihadapi (Jelaskan) Kendala_yang_dihadapi_(Jelaskan) 612 0 Isian
INPUT

0
0
0
0
44
44
0
84
84
0
0
0
0
0

0
0
0
0
44
 44
44
0
84
84
84
84
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
132
132
252
336
0
0
384
468
Tidak
Ya
Rp 32,700,000
 Tidak Ada
Ada
Rutin Tiap Bulan
Rutin Tiap Bulan
Rutin Tiap Bulan
Ada
Tidak Ada
Ada
0
 KARTU SKOR DESA
KONVERGENSI LAYANAN STUNTING DI DES
Desa :
Kecamatan:
Kabupaten:
Provinsi:

A. DATA SASARAN

B. DATA CAKUPAN LAYANAN

1

4
 5

C. KONVERGENSI LAYANAN (cakupan layanan)

D. FASILITASI DESA

E.
 KARTU SKOR DESA
KONVERGENSI LAYANAN STUNTING DI DESA

Laporan triwulan :

A. DATA SASARAN

Remaja Putri

Calon Pengantin dan calon pasangan usia subur

Ibu hamil dan ibu hamil KEK

Bayi 0-59 bulan

Keluarga beresiko stunting dan keluarga rentan

B. DATA CAKUPAN LAYANAN

Remaja Putri
1. Pemeriksaan status anemia (Hb)
2. Mendapat Tablet Tambah Darah

Calon Pengantin
1. Periksa Kesehatan (menerima TTD/Vaksin)
2. Mengkuti bimbingan persiapan perkawinan

Ibu hamil dan ibu hamil KEK

1. Periksa kehamilan/nifas
2. Peserta Keluarga Berencana (KB) paska persalinan
3. Ibu Hamil KEK mendapatkan tambahan asupan gizi
4. Mengkonsumsi tablet tambah darah (TTD) (minimal 90 tablet selama masa kehamilan)

Anak 0-59 bulan

1. Pemantauan Tumbuh Kembang (datang ke posyandu/layanan kesehatan lainnya)
2. Mengikuti kegiatan BKB/PAUD
3. Anak gizi kurang/buruk/stunting mendapatkan tambahan asupan gizi dan konseling gizi
4. Anak mendapatkan imunisasi dasar lengkap
 Keluarga beresiko stunting dan keluarga rentan
1. Keluarga memiliki kartu keluarga
2. Keluarga memiliki akses ke sumber air bersih/minum
3. Keluarga memiliki akses ke jamban sehat.
4. Keluarga memiliki kepesertaan jaminan kesehatan (mandiri/subsidi)
5. Keluarga rentan (sosial/ekonomi/difabel) terdaftar sebagai peserta program bantuan sosial
(PKH/BLT-DD/Program sejenis)
6. Keluarga memiliki akses sanitasi/pembuangan limbah layak
7. Keluarga beresiko stunting mendapat pendampingan oleh TPK
9. Keluarga beresiko Stunting menjadi peserta kegiatan ketahanan pangan keluarga/pemanfaatan lahan pekarangan
untuk peningkatan asupan gizi

C. KONVERGENSI LAYANAN (cakupan layanan)

1. Remaja Putri
2. Calon Pengantin dan calon pasangan usia subur
3. Ibu Hamil dan ibu hamil KEK
4.Anak (0-59 bulan)
5. Keluarga memiliki sasaran stunting dan keluarga beresiko stunting
6. Desa

D. FASILITASI DESA
1. Melaksanakan rembuk stunting desa dengan melibatkan UPTD
2. Penetapan anggaran kegiatan stunting dalam APB Desa
3. Jumlah alokasi anggaran untuk mendukung kegiatan stunting
4.Pembentukan RDS/TPPS
5. Pelaku Desa (Kader, KPM, TPK) mendapatkan peningkatan kapasitas
6. Penyelenggaraan posyandu
7. Penyelenggaraan kelas Bina Keluarga Balita
8. Penyelenggaraan PAUD.
9. Mengembangkan Program Ketahanan Pangan
10. RDS/TPPS mengadakan rapat koordinasi
11. Desa melakukan monitoring/evaluasi atas pelaksanaan konvergensi stunting min. 2 kali dlm 1tahun

Kendala yang dihadapi:

ESA
Bulan:
Laporan triwulan : 1/2/3/4
Tahun:

TOTAL STATUS GIZI JUMLAH

Normal: 0
0
Anemia: 0
0 0
Normal: 44
44
KEK: 0
Normal: 84
Gizi kurang: 0
84
Gizi buruk: 0
Stunting: 0
Keluarga
0 beresiko 0
stunting:

Total Jml Diterima %

0 0 0.00%
0 0 0.00%

0 0 0.00%
0 0 0.00%

44 44 100.00%
44 44 100.00%
44 44 100.00%
44 0 0.00%

84 84 100.00%
84 84 100.00%
84 84 100.00%
84 84 100.00%
 0 0 0.00%
0 0 0.00%
0 0 0.00%
0 0 0.00%

0 0 0.00%

0 0 0.00%
0 0 0.00%

0 0 0.00%

Total Layanan Total diterima %

0 0 0.00%
0 0 0.00%
132 132 100.00%
252 336 133.33%
0 0 0.00%
384 468 121.88% 233.33%

Pilihan Tidak
Pilihan Ya
Total Rp. Rp 32,700,000
Pilihan Tidak Ada
Pilihan Ada
Pilihan Rutin Tiap Bulan
Pilihan Rutin Tiap Bulan
Pilihan Rutin Tiap Bulan
Pilihan Ada
Pilihan Tidak Ada
Pilihan Ada
 PEMANTAUAN LAYANAN R

Tanggal Lahir
No Nama Lengkap Remaja Putri NIK Umur
Remaja Putri

Total 0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
dst
*) Jika Baris kurang, silahkan blok baris 28 (No dst) lalu copy, kemudian insert copy untuk menambahkan baris
TAUAN LAYANAN REMAJA PUTRI

Mendapat TTD Periksa Anemia Hasil Periksa Anemia

(Ya=1;Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) (Anemia=1; Tidak=0) Total Layanan % Cakupan
Layanan diterima Layanan
YA TIDAK YA TIDAK ANEMIA TIDAK
0 0 0 0 0 0 0 0 0.00%
 PEMANTAUAN LAYAN

Catatan : Semua Layanan diterima 3 Bulan Sebelum Tanggal Pernikahan

No Nama Lengkap Calon NIK Tanggal Lahir

Pengantin (Perempuan)

Total 0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
dst
*) Jika Baris kurang, silahkan blok baris 28 (No dst) lalu copy, kemudian insert copy untuk menambahkan baris
PEMANTAUAN LAYANAN CALON PENGANTIN

Periksa Kesehatan Bimbingan Perkawinan

Umur Perkiraan Tgl. (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) Total
Pernikahan Layanan
YA TIDAK YA TIDAK
0 0 0 0 0
Layanan % Cakupan
diterima Layanan

0 0.00%
 No Nama Ibu Hamil NIK Tanggal Lahir Bumil Umur

Total 44
1 Yanti 6103204506930001 6/5/1993 30
2 Yulia Lesen 6103204201910002 1/2/1991 32
3 Ayu Mawarni 6103204907950001 7/9/1995 28
4 Oni Wulandari
5 Agnes Mira
6 Enjel
7 Eaterlina Robertus 6103205804000004 4/18/2000 23
8 Didin
9 Veronika Merry 6103204107880116 7/1/1988 35
10 Marselina Meisin
11 Lailatul Badriah 6103204103960001 3/1/1996 27
12 Susi
13 Y.Nurhidayati 6103205107850001 7/11/1985 38
14 Marta
15 Isabella Risnawati Terona
16 Elda
17 Nadia Orensia
18 Cristine 6103205303060001 3/13/2006 17
19 Kristina Wana Susilawati 610320520300003
20 Elisabet
21 Elis Marlina 6103205608070002 8/16/2007 15
22 Maria Natalia 6103206510050001 10/25/2005 17
23 Yohana Cirik
24 Yohana Nur 6103205603930001 3/16/1993 30
25 Rona
26 Atikah
27 Sumarlina
28 Lusiana 6103205205890002 5/12/1989 34
29 Tiara 6103204804040001 4/8/2004 19
30 Kesi 6103205504860003 4/15/1986 37
31 Novi Susanti 6103204406960002 6/4/1996 27
32 Kantil 6103207003020002 3/30/2002 21
33 Sapari
34 Anisa 6103207008960001 8/30/1996 26
35 Yeni
36 Popi Yanti 6103205109910004 9/11/1991 31
37 Dina
38 Alia
39 Asoi 6103204107810026 7/1/1981 42
40 Dika Mariana 6103204107980072 7/1/1998 25
41 Susan
42 Meliana Repi 6103206906020003 6/29/2002 21
43 Nursiah Ena
44 Vitalis Tasia
45
46
47
48
49
50
dst
*) Jika Baris kurang, silahkan blok baris 28 (No dst) lalu copy, kemudian insert copy untuk menambahkan baris
 Pemantauan Layanan Ibu Hamil

Periksa Kehamilan/Nifas
Hari Pertama Status Gizi/Kesehatan
Tgl Perkiraan Umur kehamilan (Ya=1; Tidak=0) 1 2 3 4 5
Haid Terakhir
(Tanggal) Lahir (Minggu)
KEK Risti Trimester 1 Trimester 2
0 0
8/11/2021 5/18/2022 98 0 0
9/23/2021 6/30/2022 92 0 0
9/20/2021 6/27/2022 93 0 0
0 0
9/23/2021 6/30/2022 92 0 0
11/15/2021 8/22/2022 85 0 0
8/30/2021 6/6/2022 96 0 0
11/29/2021 9/5/2022 83 0 0
3/15/2022 12/20/2022 67 0 0
1/26/2022 11/2/2022 74 0 0
5/5/2022 2/9/2023 60 0 0
4/10/2022 1/15/2023 64 0 0
2/19/2022 11/26/2022 71 0 0
4/17/2022 1/22/2023 63 0 0
7/26/2022 5/2/2023 48 0 0
6/5/2022 3/12/2023 56 0 0
9/10/2022 6/17/2023 42 0 0
7/15/2022 4/21/2023 50 0 0
5/10/2022 2/14/2023 59 0 0
7/16/2022 4/22/2023 50 0 0
4/14/2022 1/19/2023 63 0 0
9/15/2022 6/22/2023 41 0 0
9/15/2022 6/22/2023 41 0 0
8/28/2022 6/4/2023 44 0 0
11/12/2022 8/19/2023 33 0 0
11/6/2022 8/13/2023 34 0 0
8/10/2022 5/17/2023 46 0 0
11/14/2022 8/21/2023 33 0 0
7/7/2022 4/13/2023 51 0 0
3/20/2022 12/25/2022 67 0 0
4/15/2022 1/20/2023 63 0 0
8/10/2022 5/17/2023 46 0 0
9/15/2022 6/22/2023 41 0 0
5/15/2021 2/19/2022 111 0 0
10/4/2021 7/11/2022 91 0 0
1/28/2022 11/4/2022 74 0 0
4/15/2021 1/20/2022 115 0 0
5/1/2022 2/5/2023 61 0 0
 5/14/2022 2/18/2023 59 0 0
11/23/2021 8/30/2022 83 0 0
10/29/2021 8/5/2022 87 0 0
12/20/2021 9/26/2022 80 0 0
10/1/2021 7/8/2022 91 0 0
7/17/2021 4/23/2022 102 0 0
anan Ibu Hamil

ksa Kehamilan/Nifas
Status Periksa Lengkap Minum TTD KB Paska Bersalin
6 7 8 9 (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0)

Trimester 2 Trimester 3 YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

44 0 0 44 44 0
1 0 1
1 0 1
1 0 1
1 0 1
1 0 1
1 0 1
1 0 1
1 0 1
1 0 1
1 0 1
1 0 1
1 0 1
1 0 1
1 0 1
1 0 1
1 0 1
1 0 1
1 0 1
1 0 1
1 0 1
1 0 1
1 0 1
1 0 1
1 0 1
1 0 1
1 0 1
1 0 1
1 0 1
1 0 1
1 0 1
1 0 1
1 0 1
1 0 1
1 0 1
1 0 1
1 0 1
1 0 1
1 0 1
1 0 1
1 0 1
1 0 1
1 0 1
1 0 1
1 0 1
Bumil KEK Mendapat
Tambahan Gizi Total Dayanan % Cakupan
(Ya=1; Tidak=0) Layanan diterima Layanan
YA TIDAK
44 0 132 132 100.00%
1 3 3 100.00% KETERANGAN
1 3 3 100.00%
1 3 3 100.00%
1 3 3 100.00%
1 3 3 100.00%
1 3 3 100.00%
1 3 3 100.00%
1 3 3 100.00%
1 3 3 100.00%
1 3 3 100.00%
1 3 3 100.00%
1 3 3 100.00%
1 3 3 100.00%
1 3 3 100.00%
1 3 3 100.00%
1 3 3 100.00%
1 3 3 100.00%
1 3 3 100.00%
1 3 3 100.00%
1 3 3 100.00%
1 3 3 100.00% **
1 3 3 100.00%
1 3 3 100.00%
1 3 3 100.00%
1 3 3 100.00%
1 3 3 100.00% Periksa Kehamilan
1 3 3 100.00% Blok Kolom 1-6 dengan warn
1 3 3 100.00% Kriteria
1 3 3 100.00%
1 3 3 100.00%
1 3 3 100.00%
1 3 3 100.00%
1 3 3 100.00%
1 3 3 100.00%
1 3 3 100.00%
1 3 3 100.00%
1 3 3 100.00%
1 3 3 100.00%
1 3 3 100.00%
1 3 3 100.00%
1 3 3 100.00%
1 3 3 100.00%
1 3 3 100.00%
1 3 3 100.00%

Status Gizi/Kesehatan
Blok kolom V dan W dengan
Kriteria
KETERANGAN

Diisi 1 jika periksa kehamilan sesuai dengan umur kehamilan

Periksa Kehamilan
Blok Kolom 1-6 dengan warna suram
CF => Kol 1 = Jika Cel Umur kehamilan lbh dari 0 dan kurang dari 13 (nanti isinya 1 - 12) maka berubah warna cel
 DF=> Kol 1 = Jika Cel Umur kehamilan lbh dari 0 dan kurang dari 13 (nanti isinya 1 - 12) maka berubah warna cel
CF => Kol 2-3 = Jika Cel Umur kehamilan lbh dari 12 dan kurang dari 26 (nanti isinya 13 - 25) maka berubah warna
DF=> Kol 2-3 = Jika Cel Umur kehamilan lbh dari 12 dan kurang dari 26 (nanti isinya 13- 25) maka berubah warna
CF => Kol 4-6 = Jika Cel Umur kehamilan lbh dari 25 dan kurang dari maksimal kelahiran misal 51 minggu (nanti is
DF=> Kol 4-6 = Jika Cel Umur kehamilan lbh dari 25 dan kurang dari 51 (nanti isinya 26 - 50) maka berubah warn

Status Gizi/Kesehatan
Blok kolom V dan W dengan warna abu-abu
CF=>Kol KEK=Ya maka kolom V dan W berubah menjadi abu2 muda dan bisa diisi dengan Ya pada salah satu kolo
- 12) maka berubah warna cel di kol 1 (buram jadi putih)
 - 12) maka berubah warna cel di kol 1 (buram jadi putih) dan dapat diinput. Jika tidak sesuai kriteria akan muncul pesan
a 13 - 25) maka berubah warna cel di kol 2-3 (buram jadi putih)
ya 13- 25) maka berubah warna cel di kol 2-3 (buram jadi putih) dan dapat diinput. Jika tidak sesuai kriteria akan muncul pes
ahiran misal 51 minggu (nanti isinya 26 - 50) maka berubah warna cel di kol 4-6 (buram jadi putih)
ya 26 - 50) maka berubah warna cel di kol 4-6 (buram jadi putih) dan dapat diinput. Jika tidak sesuai kriteria akan muncul pe

dengan Ya pada salah satu kolom (V atau W)

a akan muncul pesan

kriteria akan muncul pesan

kriteria akan muncul pesan

 Jenis Kelamin Tanggal
No Nama Lengkap Anak NIK
Anak Lahir Anak

1 ATIKA PERMATA SARI Laki-laki 6103205508150002 5/14/2013

2 ADIL MULIA Laki-laki 6103201811170001 11/18/2017
ANTHONY MARIE
3 Perempuan 3174054601170004 1/6/2017
MICHIKO EVELYN
4 AQIL FAUZI SETIWAN Laki-laki 6103200203160001 3/2/2016
5 CARISA AQILA WINATA Perempuan 6103206206170002 6/22/2017
6 ELSA VERSIA NIZA Perempuan
7 PUTRI PAULINA Perempuan 6103206808170001 8/28/2017
8 MOSES MARSELUS Laki-laki 6103202905170002 5/29/2017
MUHAMMAD RAFFI
9 Laki-laki 6103202806170002 6/28/2017
ALFATONI
10 ARIYA ABIN KASAPUTRA Laki-laki
11 ARKA Laki-laki 6103200204170001 4/2/2017
12 ELISABET BERTA Perempuan
13 FADILA KAYLA Perempuan 6103206012160001 12/20/2016
14 GABRIELLA MEYCELLINE Perempuan 6103204305170002 5/3/2017
15 GLEESTEN Perempuan
HILARINUS JUANDA
16 Perempuan 6103201607170002 7/16/2017
SAPUTRA KORNILIS
17 JESSICA YOA Perempuan
18 KELVIN Laki-laki 6103202411160001 11/24/2016
MEYCHEL WAHYU
19 Laki-laki 6103202605170002 5/26/2017
GAPELTA
20 MONDI Laki-laki 6103200505160002 5/5/2016
21 RIVANNO WIANKA Laki-laki 6103200804170002 4/8/2017
22 ROMAN Laki-laki 6109011705170004 5/17/2017
23 SALSA BELA AUREL Perempuan 6103204406170005 6/4/2017
24 VALENTINA YANI Perempuan
25 Rizki Laki-laki 6103202901210002 1/29/2021
26 Melda Perempuan 12/19/2019
27 Aldiano Laki-laki 11/16/2020
28 Fika Perempuan 12/7/2021
29 Elan Laki-laki 8/7/2020
30 Leyli Perempuan 12/8/2018
31 Welki Laki-laki 7/9/2021
32 Rahul Laki-laki 6/26/2021
33 Xenia Perempuan 12/8/2019
34 Gabyella Perempuan 11/25/2020
35 Rifandi Laki-laki 11/11/2021
36 Verdianus Laki-laki 1/7/2022
37 Ian Bastian Laki-laki 6103202407210001 7/24/2021
38 Keisha Aprilia Perempuan 4/26/2021
39 Naura Perempuan 12/11/2021
40 Witi Perempuan 2/9/2021
41 Febi Perempuan 2/16/2022
42 Erik Laki-laki 10/22/2020
43 Aisyah Perempuan 3/11/2020
44 Riski.H Laki-laki 2/24/2021
45 Dila Perempuan 11/1/2020
46 Rohit Laki-laki 6/26/2020
47 Alvaro Laki-laki 6103200501210001 1/3/2021
48 Delia Perempuan 11/21/2020
49 Dermawan Laki-laki 9/2/2021
50 Pani Perempuan 6103205306210003 6/13/2021
51 Azka Laki-laki 6103202308190001 8/23/2019
52 Zahid Laki-laki 6103200208200001 8/2/2020
53 Pika Perempuan 2/28/2018
54 Raya Perempuan 6103206512180001 12/25/2018
55 Carisa Perempuan 6103206206170002 6/22/2017
56 Cristian Laki-laki 2/21/2020
57 Fania Perempuan 9/22/2021
58 Yunda Perempuan 6103207005190003 5/30/2019
59 Fauzil Laki-laki 10/20/2020
60 Friska Perempuan 5/20/2019
61 Arqila Perempuan 6103206409210001 9/24/2021
62 Maria Bianka Perempuan 5/1/2021
63 Nova Perempuan 6/17/2020
64 Deki Laki-laki 4/12/2019
65 Tari Perempuan 7/20/2018
66 Andra Laki-laki 4/29/2021
67 Al Fath Laki-laki 6103203005210002 5/30/2021
68 Tiko Laki-laki 6103201506190002 6/15/2019
69 Gilang Laki-laki 6103131206180001 6/12/2018
70 Evengeline Perempuan 6103204603190001 3/6/2019
71 Rendy Laki-laki 10/21/2019
72 Sela Perempuan 10/3/2019
73 Isqi Perempuan 6103135507180001 7/15/2018
74 Devan Laki-laki 6103201705190001 5/17/2019
75 Enji Lia Perempuan 10/24/2018
76 Feternus Ozimaru dante Laki-laki 5/31/2022
77 Clarisa klaudia angelia Perempuan 4/30/2018
78 Dominic Christo Rafael Laki-laki 11/1/2022
79 riry santika Perempuan 8/27/2022
80 gustinus pasia Laki-laki 8/9/2022
81 aldimas saputra Laki-laki 5/30/2022
82 ahmad husein Laki-laki 6/30/2022
83 elora Perempuan 9/21/2022
84 oktavianus Zeno Laki-laki 10/28/2022
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
dst
*) Jika Baris kurang, silahkan blok baris 28 (No dst) lalu copy, kemudian insert copy untuk me
 PEMANTAUAN LAYANAN IBU ANAK (0-59 b

Jenis Kelamin
Umur Anak Nama Lengkap Orangtua
Orang Tua Anak
Gizi Kurang
YA
10.142 Perempuan 0
5.625 IIN WULANDARI Perempuan 0
6.490 POPIYANTI Perempuan 0
7.340 SARIYAH Perempuan 0
6.033 YIPINTA NACA Perempuan 0
Perempuan 0
5.849 YULITA MERSI LAMBA Perempuan 0
6.099 KRESENSIA SURYANA Perempuan 0
6.016 PARTIYAH Perempuan 0
Perempuan 0
6.255 JUMINASRIH Perempuan 0
Perempuan 0
6.537 SELA Perempuan 0
6.170 LIPON Perempuan 0
Perempuan 0
5.967 FRANSISKA IKA Perempuan 0
Perempuan 0
6.608 KASNA WATI Perempuan 0
6.107 OLIVIA LAHON Perempuan 0
7.164 DWI AYANG Perempuan 0
6.238 WINDA WATI Perempuan 0
6.132 SISILIA JULITA Perempuan 0
6.082 MAKDALENA ASON Perempuan 0
Perempuan 0
2.255 Seni Perempuan 0
3.370 Lia Perempuan 0
2.458 Anandasia Perempuan 0
1.400 Sari Paskalia Perempuan 0
2.734 Eka Perempuan 0
4.400 Lupina Perempuan 0
1.814 Nia Perempuan 0
1.849 Sien Perempuan 0
3.400 Marlina Perempuan 0
2.433 Regina Perempuan 0
1.471 Ewin Perempuan 0
1.315 Dina Perempuan 0
1.773 Agnesia Ayu Perempuan 0
2.016 Ayu Anika Perempuan 0
1.389 Yanti Perempuan 0
2.225 Junah Perempuan 0
1.205 Anisa Perempuan 0
2.526 Goyang Perempuan 0
3.142 Lisa Perempuan 0
2.184 Elisabeth L Perempuan 0
2.499 Epiyanti Perempuan 0
2.849 Yolan Perempuan 0
2.326 Suyanti Perempuan 0
2.444 Dea Amelia Perempuan 0
1.663 Yunita Aprilia Perempuan 0
1.885 Nila Perempuan 0
3.693 Munawaroh Perempuan 0
2.748 Irma Perempuan 0
5.175 Pitri Perempuan 0
4.353 Siska Perempuan 0
5.863 Naca Perempuan 0
3.195 Sunarti Perempuan 0
1.608 Paula Perempuan 0
3.926 Yunita Perempuan 0
2.532 Teten Perempuan 0
3.953 Paulina Perempuan 0
1.603 Elisabeth L Perempuan 0
2.003 Nabila Perempuan 0
2.874 Mita Perempuan 0
4.058 Maria Tera Perempuan 0
4.786 Porwati Perempuan 0
2.008 Nia Perempuan 0
1.923 Titik Perempuan 0
3.882 Sofiana Perempuan 0
4.890 Yunis Perempuan 0
4.159 Mira Perempuan 0
3.532 Wanti Perempuan 0
3.581 Migo Perempuan 0
4.800 Sutar Perempuan 0
3.962 Sunarti Perempuan 0
4.523 Soliana Perempuan 0
0.921 esterlina Perempuan 0
5.008 klara jeklin Perempuan 0
 0.499 popiyanti Perempuan 0
0.679 Dika mariana Perempuan 0
0.729 Yanti Perempuan 0
0.923 nursiah ena Perempuan 0
0.838 Ayu mawarni Perempuan 0
0.611 repi Perempuan 0
0.510 Marselina Meisin Perempuan 0

n insert copy untuk menambahkan baris

LAYANAN IBU ANAK (0-59 bulan)
Status Gizi
(Ya=1; Tidak=0)
Gizi Kurang Gizi Buruk
TIDAK YA TIDAK
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
Pemantauan Tumbuh
Kembang Setiap Bulan
(Ya=1; Tidak=0)
Stunting
YA TIDAK YA
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
Pemantauan Tumbuh Ikut BKB/PAUD Setiap Tambahan Gizi u/ status gizi
Kembang Setiap Bulan Bulan kurang/ buruk/ stunting
(Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0)

HB-O
TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
(1 Bulan)
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
 Imunisasi Dasar Lengkap
(Ya=1; Tidak=0)

DPT-HB-Hib1 & DPT-HB-HIb2 & DPT-HB-Hib3 &

BCG & Polio 1
Polio2 Polio3 Polio Campak
(2 Bulan)
(3 Bulan) (4 Bulan) (9 Bulan) 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Hasil Akhir Imunisasi
Dasar Lengkap %
Total Layanan
(Lengkap= 1; Cakupan
Layanan diterima
Tidak Lengkap = 0) Layanan
Tidak
Lengkap
Lengkap
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
 No Nama Lengkap Kepala Keluarga Dusun Nama Lengkap Ibu Hamil

Total 0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
dst
*) Jika Baris kurang, silahkan blok baris 28 (No dst) lalu copy, kemudian insert copy untuk menambahkan baris
 PEMANTAUAN LAYANAN KELUARGA BERESIKO STU

Kategori Keluarga Memiliki Kartu Memiliki Jamban Memiliki Sumber

Anak Rentan Keluarga Sehat Air Bersih
(0-59 bln) (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0)
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
0 0 0 0 0 0 0 0 0
ELUARGA BERESIKO STUNTING

Peserta Jaminan Sosial Peserta Jaminan Memiliki Akses Sanitasi/ Pendampingan

(PKH/BLT-DD/Program sejenis) Kesehatan Pembuangan Limbah Layak Keluarga oleh TPK
(Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0)
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA
0 0 0 0 0 0 0
 Pendampingan Peserta Kegiatan
Keluarga oleh TPK Ketahanan Pangan Total Layanan % Cakupan
(Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) Layanan diterima Layanan
TIDAK YA TIDAK
0 0 0 0 0 0.00%