SATUAN/

PERTANYAAN KUISIONER IDM 2023 OUTPUT

KET
KONVERGENSI LAYANAN STUNTING DESA

Data Sasaran

a. Total Remaja Putri Total_Remaja_Putri 555 0 Orang

Remaja_Putri_Status_Gizi_Normal_di_de
318 b. Remaja Putri Status Gizi Normal di desa 556 0 Orang
sa
Remaja_Putri_Status_Anemia_(Hb)_di_d
c. Remaja Putri Status Anemia (Hb) di desa 557 0 Orang
esa
Total_Calon_Pengantin_dan_calon_Pasa
319 Total Calon Pengantin dan calon Pasangan usia Subur di desa 558 0 Pasang
ngan_usia_Subur_di_desa

a. Total Ibu Hamil Total_Ibu_Hamil 559 7 Orang

320 b. Jumlah Kondisi Ibu Hamil Kondisi Normal Kondisi_Ibu_Hamil_Kondisi_Normal 560 6 Orang

Kondisi_Ibu_Hamil_Kondisi_Kesesahan_
c. Jumlah Kondisi Ibu Hamil Kondisi Kesesahan KEK 561 1 Orang
KEK

a. Jumlah Bayi Usia 0-59 Bulan Jumlah_Bayi_Usia_0-59_Bulan 562 21 Anak

Jumlah_Bayi_Usia_0-
b. Jumlah Bayi Usia 0-59 Bulan Status Gizi Normal 563 21 Anak
59_Bulan_Status_Gizi_Normal
Jumlah_Bayi_Usia_0-
321 c. Jumlah Bayi Usia 0-59 Bulan Status Gizi Kurang 564 0 Anak
59_Bulan_Status_Gizi_Kurang
d._Jumlah_Bayi_Usia_0-
d. Jumlah Bayi Usia 0-59 Bulan Status Gizi Buruk 565 0 Anak
59_Bulan_Status_Gizi_Buruk
e._Jumlah_Bayi_Usia_0-
e. Jumlah Bayi Usia 0-59 Bulan Status Stunting 566 0 Anak
59_Bulan_Status_Stunting
Total_Keluarga_Beresiko_Stunting_dan_
a. Total Keluarga Beresiko Stunting dan Keluarga rentan 567 9 KK
Keluarga_rentan
322
b. Jumlah Keluarga Kategori Rentan Jumlah_Keluarga_Kategori_Rentan 568 1 KK

Data Cakupan Layanan

Jumlah_Remaja_Putri_Ikut_Pemeriksaan
a. Jumlah Remaja Putri Ikut Pemeriksaan Anemia (Hb) 569 0 Orang
_Anemia_(Hb)
323
Jumlah_Remaja_Putri_Mendapat_Tablet
b. Jumlah Remaja Putri Mendapat Tablet Tambah Darah (TTB) 570 0 Orang
_Tambah_Darah_(TTB)
Jumlah_Calon_Pengantin_Periksa_Keseh
a. Jumlah Calon Pengantin Periksa Kesehatan 571 0 Pasang
atan
324
324
Jumlah_Calon_Pengantin_Mengikuti_Bim
b. Jumlah Calon Pengantin Mengikuti Bimbingan Persiapan Perkawinan 572 0 Pasang
bingan_Persiapan_Perkawinan
Jumlah_Ibu_Hamil_Periksa_Kehamilan/
a. Jumlah Ibu Hamil Periksa Kehamilan/Nifas 573 7 Orang
Nifas

Jumlah_Ibu_Hamil_Peserta_Keluarga_Be
b. Jumlah Ibu Hamil Peserta Keluarga Berencana (KB) Paksa Persalinan 574 7 Orang
rencana_(KB)_Paksa_Persalinan

325 Jumlah_Ibu_Hamil_KEK_mendapatkan_T
c. Jumlah Ibu Hamil KEK mendapatkan Tambahan Asupan Gizi 575 1 Orang
ambahan_Asupan_Gizi

d._Jumlah_Ibu_Hamil_mengkonsumsi_ta
d. Jumlah Ibu Hamil mengkonsumsi tablet tambah darah (TTD) (minimal
blet_tambah_darah_(TTD)_(minimal_90 576 6 Orang
90 tablet selama masa kehamilan)
_tablet_selama_masa_kehamilan)

Jumlah_Anak_usia_0-
a. Jumlah Anak usia 0-59 Bulan terpantau tumbuh kembang (datang ke 59_Bulan_terpantau_tumbuh_kembang_
577 19 Anak
posyandu/layanan kesehatan lainnya) (datang_ke_posyandu/
layanan_kesehatan_lainnya)
Jumlah_anak_usia_0-
b. Jumlah anak usia 0-59 bulan mengikuti kegiatan BKB/PAUD 59_bulan_mengikuti_kegiatan_BKB/ 578 7 Anak
PAUD
326 Jumlah_Anak_usia_0-
59_Bulan_mengalami_gizi_kurang/
c. Jumlah Anak usia 0-59 Bulan mengalami gizi kurang/buruk/stunting
buruk/ 579 1 Anak
mendapatkan tambahan asupan gizi dan konseling gizi
stunting_mendapatkan_tambahan_asupa
n_gizi_dan_konseling_gizi
d._Jumlah_Anak_usia_0-
d. Jumlah Anak usia 0-59 bulan mendapatkan imunisasi dasar lengkap 59_bulan_mendapatkan_imunisasi_dasar 580 21 Anak
_lengkap
Jumlah_Keluarga_beresiko_stunting_dan
a. Jumlah Keluarga beresiko stunting dan keluarga rentan memiliki kartu
_keluarga_rentan_memiliki_kartu_keluar 581 9 KK
keluarga
ga
Jumlah_Keluarga_beresiko_stunting_dan
b. Jumlah Keluarga beresiko stunting dan keluarga rentan memiliki akses
_keluarga_rentan_memiliki_akses_ke_su 582 9 KK
ke sumber air bersih/minum
mber_air_bersih/minum
Jumlah_Keluarga_beresiko_stunting_dan
c. Jumlah Keluarga beresiko stunting dan keluarga rentan memiliki akses ke
_keluarga_rentan_memiliki_akses_ke_ja 583 7 KK
jamban sehat.
mban_sehat.
d._Jumlah_Keluarga_beresiko_stunting_
d. Jumlah Keluarga beresiko stunting dan keluarga rentan memiliki dan_keluarga_rentan_memiliki_kepesert
584 6 KK
kepesertaan jaminan kesehatan (mandiri/subsidi) aan_jaminan_kesehatan_(mandiri/
subsidi)
e._Jumlah_Keluarga_rentan_(sosial/
ekonomi/
327 e. Jumlah Keluarga rentan (sosial/ekonomi/difabel) terdaftar sebagai
difabel)_terdaftar_sebagai_peserta_prog 585 1 KK
peserta program bantuan sosial (PKH/BLT-DD/Program sejenis)
ram_bantuan_sosial_(PKH/BLT-DD/
Program_sejenis)
f._Jumlah_Keluarga_beresiko_stunting_d
f. Jumlah Keluarga beresiko stunting dan keluarga rentan memiliki akses
an_keluarga_rentan_memiliki_akses_san 586 7 KK
sanitasi/pembuangan limbah layak
itasi/pembuangan_limbah_layak
 g._Jumlah_Keluarga_beresiko_stunting_
g. Jumlah Keluarga beresiko stunting mendapat pendampingan oleh TPK 587 8 KK
mendapat_pendampingan_oleh_TPK

h._Jumlah_Keluarga_beresiko_Stunting_
h. Jumlah Keluarga beresiko Stunting menjadi peserta kegiatan ketahanan menjadi_peserta_kegiatan_ketahanan_p
pangan keluarga/pemanfaatan lahan pekarangan untuk peningkatan angan_keluarga/ 588 7 KK
asupan gizi pemanfaatan_lahan_pekarangan_untuk_
peningkatan_asupan_gizi

Konvergensi Layanan (Cakupan Layanan)

a. Total Layanan Remaja Putri Total_Layanan_Remaja_Putri 589 0 Layanan

328
b. Total Layanan Remaja Putri diterima Total_Layanan_Remaja_Putri_diterima 590 0 Layanan

Total_Layanan_Calon_Pengantin_dan_ca
a. Total Layanan Calon Pengantin dan calon pasangan usia subur 591 0 Layanan
lon_pasangan_usia_subur
329
Total_Layanan_Calon_Pengantin_dan_ca
b. Total Layanan Calon Pengantin dan calon pasangan usia subur diterima 592 0 Layanan
lon_pasangan_usia_subur_diterima

Total_Layanan_Ibu_Hamil_dan_ibu_ham
a. Total Layanan Ibu Hamil dan ibu hamil KEK 593 21 Layanan
il_KEK
330
Total_Layanan_Ibu_Hamil_dan_ibu_ham
b. Total Layanan Ibu Hamil dan ibu hamil KEK diterima 594 21 Layanan
il_KEK_diterima

a. Total Layanan Anak (0-59 bulan) Total_Layanan_Anak_(0-59_bulan) 595 63 Layanan

331
Total_Layanan_Anak_(0-
b. Total Layanan Anak (0-59 bulan) diterima 596 48 Layanan
59_bulan)_diterima
Total_Layanan_Keluarga_memiliki_sasar
a. Total Layanan Keluarga memiliki sasaran stunting dan keluarga beresiko
an_stunting_dan_keluarga_beresiko_stu 597 72 Layanan
stunting
nting
332
Total_Layanan_Keluarga_memiliki_sasar
b. Total Layanan Keluarga memiliki sasaran stunting dan keluarga beresiko
an_stunting_dan_keluarga_beresiko_stu 598 54 Layanan
stunting diterima
nting_diterima

a. Total Layanan Konvergensi Stunting di Desa Total_Layanan_Desa 599 156 Layanan

333
b. Total Layanan Konvergensi Stunting di Desa yang diterima Total_Layanan_Desa_diterima 600 123 Layanan

Fasilitasi Desa

Desa_Melaksanakan_rembuk_stunting_d
334 Desa Melaksanakan rembuk stunting desa dengan melibatkan UPTD 601 0 Pilihan
esa_dengan_melibatkan_UPTD
Terdapat_Penetapan_anggaran__kegiata
335 Terdapat Penetapan anggaran kegiatan stunting dalam APB Desa 602 0 Pilihan
n_stunting_dalam_APB_Desa
Jumlah_alokasi_anggaran_untuk_mendu
336 Jumlah alokasi anggaran untuk mendukung kegiatan stunting 603 Rp - Rp
kung_kegiatan_stunting

337 Terdapat Pembentukan RDS/TPPS Terdapat_Pembentukan_RDS/TPPS 604 0 Pilihan

 Terdapat_Pelaku_Desa_(Kader,_KPM,_T
Terdapat Pelaku Desa (Kader, KPM, TPK) mendapatkan peningkatan
338 PK)_mendapatkan_peningkatan_kapasita 605 0 Pilihan
kapasitas
s
Aktivitas_rutin_Penyelenggaraan_posyan
339 Aktivitas rutin Penyelenggaraan posyandu 606 0 Pilihan
du_
Aktivitas_rutin_Penyelenggaraan_kelas_
340 Aktivitas rutin Penyelenggaraan kelas Bina Keluarga Balita 607 0 Pilihan
Bina_Keluarga_Balita_

341 Aktivitas rutin Penyelenggaraan PAUD Aktivitas_rutin_Penyelenggaraan_PAUD 608 0 Pilihan

Terdapat_Pengembangan_Program_Keta
342 Terdapat Pengembangan Program Ketahanan Pangan 609 0 Pilihan
hanan_Pangan
RDS/
343 RDS/TPPS mengadakan rapat koordinasi 610 0 Pilihan
TPPS_mengadakan_rapat_koordinasi
Desa_melakukan_monitoring/
Desa melakukan monitoring/evaluasi atas pelaksanaan konvergensi
344 evaluasi_atas_pelaksanaan_konvergensi 611 0 Pilihan
stunting min. 2 kali dlm 1tahun
_stunting_min._2_kali_dlm_1tahun

345 Kendala yang dihadapi (Jelaskan) Kendala_yang_dihadapi_(Jelaskan) 612 0 Isian

INPUT

0
0
0
0
7
6
1
21
21
0
0
0
9
1

0
0
0
0
7
7
1
6

19

21
9
9
7

7
 8

0
0
0
0
21
21
63
48
72
54
156
123

0
0
Rp -
0
0
0
0
0
0
0
0
0
 KARTU SKOR DESA
KONVERGENSI LAYANAN STUNTING DI DES
Desa :
Kecamatan:
Kabupaten:
Provinsi:

A. DATA SASARAN

B. DATA CAKUPAN LAYANAN

1

4
 5

C. KONVERGENSI LAYANAN (cakupan layanan)

D. FASILITASI DESA

E.
 KARTU SKOR DESA
KONVERGENSI LAYANAN STUNTING DI DESA

Laporan triwulan :

A. DATA SASARAN

Remaja Putri

Calon Pengantin dan calon pasangan usia subur

Ibu hamil dan ibu hamil KEK

Bayi 0-59 bulan

Keluarga beresiko stunting dan keluarga rentan

B. DATA CAKUPAN LAYANAN

Remaja Putri
1. Pemeriksaan status anemia (Hb)
2. Mendapat Tablet Tambah Darah

Calon Pengantin
1. Periksa Kesehatan (menerima TTD/Vaksin)
2. Mengkuti bimbingan persiapan perkawinan

Ibu hamil dan ibu hamil KEK

1. Periksa kehamilan/nifas
2. Peserta Keluarga Berencana (KB) paska persalinan
3. Ibu Hamil KEK mendapatkan tambahan asupan gizi
4. Mengkonsumsi tablet tambah darah (TTD) (minimal 90 tablet selama masa kehamilan)

Anak 0-59 bulan

1. Pemantauan Tumbuh Kembang (datang ke posyandu/layanan kesehatan lainnya)
2. Mengikuti kegiatan BKB/PAUD
3. Anak gizi kurang/buruk/stunting mendapatkan tambahan asupan gizi dan konseling gizi
4. Anak mendapatkan imunisasi dasar lengkap
 Keluarga beresiko stunting dan keluarga rentan
1. Keluarga memiliki kartu keluarga
2. Keluarga memiliki akses ke sumber air bersih/minum
3. Keluarga memiliki akses ke jamban sehat.
4. Keluarga memiliki kepesertaan jaminan kesehatan (mandiri/subsidi)
5. Keluarga rentan (sosial/ekonomi/difabel) terdaftar sebagai peserta program bantuan sosial
(PKH/BLT-DD/Program sejenis)
6. Keluarga memiliki akses sanitasi/pembuangan limbah layak
7. Keluarga beresiko stunting mendapat pendampingan oleh TPK
9. Keluarga beresiko Stunting menjadi peserta kegiatan ketahanan pangan keluarga/pemanfaatan lahan pekarangan
untuk peningkatan asupan gizi

C. KONVERGENSI LAYANAN (cakupan layanan)

1. Remaja Putri
2. Calon Pengantin dan calon pasangan usia subur
3. Ibu Hamil dan ibu hamil KEK
4.Anak (0-59 bulan)
5. Keluarga memiliki sasaran stunting dan keluarga beresiko stunting
6. Desa

D. FASILITASI DESA
1. Melaksanakan rembuk stunting desa dengan melibatkan UPTD
2. Penetapan anggaran kegiatan stunting dalam APB Desa
3. Jumlah alokasi anggaran untuk mendukung kegiatan stunting
4.Pembentukan RDS/TPPS
5. Pelaku Desa (Kader, KPM, TPK) mendapatkan peningkatan kapasitas
6. Penyelenggaraan posyandu
7. Penyelenggaraan kelas Bina Keluarga Balita
8. Penyelenggaraan PAUD.
9. Mengembangkan Program Ketahanan Pangan
10. RDS/TPPS mengadakan rapat koordinasi
11. Desa melakukan monitoring/evaluasi atas pelaksanaan konvergensi stunting min. 2 kali dlm 1tahun

Kendala yang dihadapi:

ESA
Bulan:
Laporan triwulan : 1/2/3/4
Tahun:

TOTAL STATUS GIZI JUMLAH

Normal: 0
0
Anemia: 0
0 0
Normal: 6
7
KEK: 1
Normal: 21
Gizi kurang: 0
21
Gizi buruk: 0
Stunting: 0
Keluarga
9 beresiko 1
stunting:

Total Jml Diterima %

0 0 0.00%
0 0 0.00%

0 0 0.00%
0 0 0.00%

7 7 100.00%
7 7 100.00%
7 1 14.29%
7 6 85.71%

21 19 90.48%
21 7 33.33%
21 1 4.76%
21 21 100.00%
 9 9 100.00%
9 9 100.00%
9 7 77.78%
9 6 66.67%
9 1 11.11%
9 7 77.78%
9 8 88.89%
9 7 77.78%

Total Layanan Total diterima %

0 0 0.00%
0 0 0.00%
21 21 100.00%
63 48 76.19%
72 54 75.00%
156 123 78.85% 251.19%

Pilihan
Pilihan
Total Rp. Rp -
Pilihan
Pilihan
Pilihan
Pilihan
Pilihan
Pilihan
Pilihan
Pilihan
 PEMANTAUAN LAYANAN R

Tanggal Lahir
No Nama Lengkap Remaja Putri NIK Umur
Remaja Putri

Total 0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
dst
*) Jika Baris kurang, silahkan blok baris 28 (No dst) lalu copy, kemudian insert copy untuk menambahkan baris
TAUAN LAYANAN REMAJA PUTRI

Mendapat TTD Periksa Anemia Hasil Periksa Anemia

(Ya=1;Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) (Anemia=1; Tidak=0) Total Layanan % Cakupan
Layanan diterima Layanan
YA TIDAK YA TIDAK ANEMIA TIDAK
0 0 0 0 0 0 0 0 0.00%
 PEMANTAUAN LAYAN

Catatan : Semua Layanan diterima 3 Bulan Sebelum Tanggal Pernikahan

No Nama Lengkap Calon NIK Tanggal Lahir

Pengantin (Perempuan)

Total 0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
dst
*) Jika Baris kurang, silahkan blok baris 28 (No dst) lalu copy, kemudian insert copy untuk menambahkan baris
PEMANTAUAN LAYANAN CALON PENGANTIN

Periksa Kesehatan Bimbingan Perkawinan

Umur Perkiraan Tgl. (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) Total
Pernikahan Layanan
YA TIDAK YA TIDAK
0 0 0 0 0
Layanan % Cakupan
diterima Layanan

0 0.00%
 No Nama Ibu Hamil NIK Tanggal Lahir Bumil Umur

Total 7
1 rifka febriani 1609040107960008 2/14/1998 25
2 ayu andini 1609047004010001 4/30/2001 22
3 ridayana 1609046805860001 6/28/1986 36
4 salbiyah 1609064510040002 6/10/2004 18
5 siti maimunah 1609046412920003 12/24/1993 29
6 suasanti 1609045106870001 6/14/1986 36
7 lidya 1609044206190001 7/13/1997 25
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
dst
*) Jika Baris kurang, silahkan blok baris 28 (No dst) lalu copy, kemudian insert copy untuk menambahkan baris
 Pemantauan Layanan Ibu Hamil

Periksa Kehamilan/Nifas
Hari Pertama Status Gizi/Kesehatan
Tgl Perkiraan Umur kehamilan (Ya=1; Tidak=0) 1 2 3 4 5
Haid Terakhir
(Tanggal) Lahir (Minggu)
KEK Risti Trimester 1 Trimester 2
1 0
3/3/2023 12/8/2023 13 0 0 1
12/17/2022 9/23/2023 24 0 0 1
12/12/2022 9/18/2023 24 0 0
2/15/2023 11/22/2023 15 1 0 1
2/3/2023 11/10/2023 17 0 0 1
10/22/2022 7/29/2023 32 0 0
2/20/2023 11/27/2023 14 0 0 1
anan Ibu Hamil

ksa Kehamilan/Nifas
Status Periksa Lengkap Minum TTD KB Paska Bersalin
6 7 8 9 (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0)

Trimester 2 Trimester 3 YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

7 0 6 1 7 0
1 1 1
1 1 1
1 1 1 1
1 0 1
1 1 1
1 1 1 1
1 1 1
Bumil KEK Mendapat
Tambahan Gizi Total Layanan % Cakupan
(Ya=1; Tidak=0) Layanan diterima Layanan
YA TIDAK
1 6 21 21 100.00%
0 3 3 100.00% KETERANGAN
0 3 3 100.00% **
0 3 3 100.00%
1 3 3 100.00%
0 3 3 100.00%
0 3 3 100.00%
0 3 3 100.00% Periksa Kehamilan
Blok Kolom 1-6 dengan warn
Kriteria

Status Gizi/Kesehatan
Blok kolom V dan W dengan
Kriteria
KETERANGAN
Diisi 1 jika periksa kehamilan sesuai dengan umur kehamilan

Periksa Kehamilan
Blok Kolom 1-6 dengan warna suram
CF => Kol 1 = Jika Cel Umur kehamilan lbh dari 0 dan kurang dari 13 (nanti isinya 1 - 12) maka berubah warna cel
DF=> Kol 1 = Jika Cel Umur kehamilan lbh dari 0 dan kurang dari 13 (nanti isinya 1 - 12) maka berubah warna cel
CF => Kol 2-3 = Jika Cel Umur kehamilan lbh dari 12 dan kurang dari 26 (nanti isinya 13 - 25) maka berubah warna
DF=> Kol 2-3 = Jika Cel Umur kehamilan lbh dari 12 dan kurang dari 26 (nanti isinya 13- 25) maka berubah warna
CF => Kol 4-6 = Jika Cel Umur kehamilan lbh dari 25 dan kurang dari maksimal kelahiran misal 51 minggu (nanti is
DF=> Kol 4-6 = Jika Cel Umur kehamilan lbh dari 25 dan kurang dari 51 (nanti isinya 26 - 50) maka berubah warn

Status Gizi/Kesehatan
Blok kolom V dan W dengan warna abu-abu
CF=>Kol KEK=Ya maka kolom V dan W berubah menjadi abu2 muda dan bisa diisi dengan Ya pada salah satu kolo
 - 12) maka berubah warna cel di kol 1 (buram jadi putih)
- 12) maka berubah warna cel di kol 1 (buram jadi putih) dan dapat diinput. Jika tidak sesuai kriteria akan muncul pesan
a 13 - 25) maka berubah warna cel di kol 2-3 (buram jadi putih)
ya 13- 25) maka berubah warna cel di kol 2-3 (buram jadi putih) dan dapat diinput. Jika tidak sesuai kriteria akan muncul pes
ahiran misal 51 minggu (nanti isinya 26 - 50) maka berubah warna cel di kol 4-6 (buram jadi putih)
ya 26 - 50) maka berubah warna cel di kol 4-6 (buram jadi putih) dan dapat diinput. Jika tidak sesuai kriteria akan muncul pe

dengan Ya pada salah satu kolom (V atau W)

a akan muncul pesan

kriteria akan muncul pesan

kriteria akan muncul pesan

 No Nama Lengkap Anak Jenis Kelamin Anak NIK

Total 21 0
1 DEVA HODIJAH Perempuan 1608905302236767 
2 RENALDI Laki-laki 1608900602236451 
3 RAFA ALRIZIQ Laki-laki 1608900202235144 
4 FATHAN GADEL Laki-laki 1608902501231465 
5 ZARA KALILA YUDIA Perempuan 1609040303100001 
6 KEYSHA ARSYLA CR Perempuan 1609046211220001 
7 FALFY Laki-laki 1608900411224639 
8 ALISA DEWI ANDILA Perempuan 1608907010221267 
9 ARETHA OKTASYA Perempuan 1609044510220001 
10 EKO NUR ALFARIZKI Laki-laki 1609042109220001 
11 REPLIN Laki-laki 1608901909228248 
12 AILA Perempuan 1608906808226632 
13 M.HANANBAL PURI Laki-laki 1608901407224578 
14 AMORA CELINA HUMAYROH Perempuan 1608904905221767 
15 APRILIA RAHMADONA Perempuan 1609044404220001 
16 HELNA LITA DEWI Perempuan 1608906103225776 
17 SAPIKA YOLANDRA Perempuan 1608904703227812 
18 KAILA Perempuan 1608904403221051 
19 EZRA RAFISKY Laki-laki 1608900601226592 
20 ILHAN Laki-laki 1608900601227313 
21 PAJAR HIDAYAT TOLULA Laki-laki 1608901811213316 
22 M AZKA PRTAMA Laki-laki 1608903108218044 
23 NAURA LETISHA Perempuan 1608906507217204 
24 MUHAMMAD APRIZAL Laki-laki 1608900207212322 
25 FAHRI HASANA Perempuan 1608905906217462 
26 NOVITA CHOANDRA N Perempuan 1608904305216553 
27 MILKA Perempuan 1608906901217875 
28 KALAFI AL GOFAR Laki-laki 1608900501215818 
29 FIRLIZA Perempuan 1608905512205139 
30 JASMINE NUR ANNISA Perempuan 1609046011200001 
31 REGINA QAEREEN NAFEZA Perempuan 1609046702200001 
32 M NATHAN WILJI Laki-laki 1609040710200002 
33 DINDA Perempuan 1608906509208544 
34 SYAFIKA Perempuan 1608906007206086 
35 DIYO JULION Laki-laki 1608902007201546 
36 NASELA ALICIA Perempuan 1609044510620000 
37 EISWA ADARA ALAMSYAH Perempuan 1609044706200001 
38 ADRIEL RAFASYAH NOFAEL Laki-laki 1609040506200001 
39 FADYLAH RONARAHMADHANY Perempuan 1609046305200001 
40 NAZELA PUTRI Perempuan 1608906604204003 
41 DSARYA ATANIYA Perempuan 1609046604200001 
42 YAHYA SYAKIR Laki-laki 1609040704200001 
43 AFIFAH ADAWIYAH Perempuan 1609047103200001 
44 AFIFAH AISZURAH SAHIRA Perempuan 1608906303208577 
45 M AYZAR ALVATIR Laki-laki 1609041403200001 
46 TAUFIK MAULANA Laki-laki 1608902902205202 
47 1QBAL SANDYAGA Laki-laki 1609042212190001 
48 FINA DISTIANA Perempuan 1609044912190001 
49 DESIA AMELIA Perempuan 1608904612194335 
50 REXZEL ALMAS Laki-laki 1608900212193183 
51 SARTIA ERLANGGA Laki-laki 1211192226 
52 ARGA SHAFRIYANSYAH Laki-laki 160904121190001 
53 MELA ZAHARA Perempuan 5109192279 
54 ATQAN AXELLE AZMI Laki-laki 1609042208190001 
55 0ZA ANINDIRA Perempuan 1609044206190001 
56 MEZA DINDA PUTRI Perempuan 1609046505190002 
57 NIZAM BAHTIAR Laki-laki 1609041605190001 
58 ARZA PRATAMA Laki-laki 1608902703198171 
59 QOLIFAH HIDAYATUN NISA Perempuan 1609045001190001 
60 SHELYA SAPIRA Perempuan 1609045712180001 
61 FADIL ALHABIB Laki-laki 1609041612180001 
62 ALKISA AHMAT Laki-laki 1609042911180002 
63 AULIA NISA ULALIFAH Perempuan 1609046111180001 
64 ARFA IRAWAN Laki-laki 1609043009180001 
65 ZAHIDIN RANGGA SAPUTRA Laki-laki 1609043008180002 
66 ELISA OLIVIA Perempuan 1609046108170001 
67 HANIFA AULIA Perempuan 1609046907180001 
68 THAIYA ANJELY Perempuan 1609045007180002 
69 HKAIRUN NISA Perempuan 1609047006180002 
 PEMANTAUAN LAYANAN IBU ANAK (

Tanggal Lahir Umur Anak Nama Lengkap Orangtua Jenis Kelamin

Anak Orang Tua Anak

2/13/2023 0.301 dika Laki-laki

2/6/2023 0.321 RANTAU Laki-laki
2/2/2023 0.332 Cik aman Laki-laki
1/25/2023 0.353 WALDIL Laki-laki
1/17/2023 0.375 DION E Laki-laki
1/22/2022 1.362 Rika burianto/citra sari Laki-laki
11/4/2022 0.578 Predi/ade Laki-laki
10/30/2022 0.592 Andika/dela Laki-laki
10/5/2022 0.660 Supian/maisa Laki-laki
9/21/2022 0.699 Dodi Laki-laki
9/19/2022 0.704 Sipri/sismaladewi Laki-laki
8/28/2022 0.764 EKO/SITA Laki-laki
7/14/2022 0.888 Waladi/herlina Laki-laki
5/9/2022 1.068 Widiyansah Laki-laki
4/4/2022 1.164 Putra/lita husnaini Laki-laki
3/21/2022 1.203 Nopriadi/endang purwanti Laki-laki
3/7/2022 1.241 Peri setiawan/ mutia nandika putri Laki-laki
3/4/2022 1.249 Ari wandyah/nerti agustina Laki-laki
1/24/2022 1.356 Indra yurizal/neli yati Laki-laki
1/6/2022 1.405 Pendi/emlia Laki-laki
11/18/2021 1.540 KURNIAWAN/SALSABELA Laki-laki
8/31/2021 1.756 DANDI PRATAMA/YESI SARTIKA Laki-laki
7/25/2021 1.858 RUDI HARTONO/DARSILAWATI Laki-laki
7/2/2021 1.921 rigo patman hadi Laki-laki
6/19/2021 1.956 ardiansyah Laki-laki
5/3/2021 2.085 supriyansah Laki-laki
1/29/2021 2.342 sardiyanto Laki-laki
1/5/2021 2.408 idi kurniadi Laki-laki
12/15/2020 2.466 pirantika Laki-laki
11/20/2020 2.534 kismawan Laki-laki
10/27/2020 2.600 ari erawan handika Laki-laki
10/7/2020 2.655 aji misni Laki-laki
 9/25/2020 2.688 lastrianti Laki-laki
7/20/2020 2.871 agus cik Laki-laki
7/20/2020 2.871 hermidi Laki-laki
6/11/2020 2.978 dasiman Laki-laki
6/7/2020 2.989 yusuf alamsyah Laki-laki
6/5/2020 2.995 NOVERLIN Laki-laki
5/23/2020 3.030 agus triyono Laki-laki
4/26/2020 3.104 supriadi Laki-laki
4/26/2020 3.104 sabur Laki-laki
4/7/2020 3.156 ismail Laki-laki
3/31/2020 3.175 wawan pirnando Laki-laki
3/23/2020 3.197 ADE IRA SURYANI Laki-laki
3/14/2020 3.222 reno heriyanto Laki-laki
2/29/2020 3.260 ependi Laki-laki
12/22/2019 3.449 Rison manadi Laki-laki
12/9/2019 3.485 M.aga riwanata Laki-laki
12/6/2019 3.493 diwi sariani Laki-laki
12/2/2019 3.504 jumali hasan Laki-laki
11/12/2019 3.559 YARMAN HADI Laki-laki
11/12/2019 3.559 Yarteman Laki-laki
9/11/2019 3.729 AMRIL/DESTRI Laki-laki
8/22/2019 3.784 ADHAN/LISI Laki-laki
6/2/2019 4.005 AREZQI PRATAMA Laki-laki
5/25/2019 4.027 zulfahmi Laki-laki
5/16/2019 4.052 kumarudin Laki-laki
3/27/2019 4.189 mita sari Laki-laki
1/10/2019 4.397 JUMINTO/SRI Laki-laki
12/17/2018 4.463 MALSUDIN Laki-laki
12/16/2018 4.466 Tamhari Laki-laki
11/29/2018 4.512 DARISON Laki-laki
11/21/2018 4.534 TUMINO Laki-laki
9/30/2018 4.677 BURDANI Laki-laki
8/30/2018 4.762 Jonson aneka saputra Laki-laki
8/21/2018 4.786 nasimah Laki-laki
7/29/2018 4.849 JOKO/USRIANI Laki-laki
7/10/2018 4.901 Harmunisi/helni Laki-laki
6/30/2018 4.929 adil wisata Laki-laki
AUAN LAYANAN IBU ANAK (0-59 bulan)

Status Gizi
(Ya=1; Tidak=0)
Gizi Kurang Gizi Buruk Stunting

YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

0 21 0 21 0 21
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
Pemantauan Tumbuh Ikut BKB/PAUD Setiap
Kembang Setiap Bulan Bulan
(Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0)
YA TIDAK YA TIDAK
19 2 7 14
1 1
1 1
1 1
1 0
1 0
1 0
1 1
1 0
1 0
1 0
1 0
0 0
1 1
1 0
1 1
1 0
1 1
1 0
1 0
1 0
0 0
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
Tambahan Gizi u/ status gizi
kurang/ buruk/ stunting
(Ya=1; Tidak=0)
HB-O
YA TIDAK
(1 Bulan)
1 20 21
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
1 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
1 0 0 1
1 0 0 1
1 1 0 1
1 0 0 1
1 0 0 1
1 1 0 1
1 0 0 1
1 0 0 1
1 0 0 1
1 0 0 1
1 0 0 1
1 0 0 1
1 0 0 1
1 0 0 1
1 0 0 1
1 0 0 1
1 0 0 1
1 0 0 1
1 0 0 1
1 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
1 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
1 0 0 1
1 0 0 1
1 0 0 1
1 0 0 1
1 0 0 1
1 0 0 1
1 0 0 1
1 0 0 1
1 0 0 1
 Imunisasi Dasar Lengkap
(Ya=1; Tidak=0)

BCG & Polio 1 DPT-HB-Hib1 & DPT-HB-HIb2 & DPT-HB-Hib3 &

Polio2 Polio3 Polio Campak
(2 Bulan) (3 Bulan) (4 Bulan) (9 Bulan)

21 21 21 1 21
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
Hasil Akhir Imunisasi Dasar
Lengkap
(Lengkap= 1;
Tidak Lengkap = 0) %
Total Layanan Cakupan
Layanan diterima Layanan
Tidak
Lengkap
Lengkap

21 0 63 48 76.19%
1 1 3 3 100.00%
1 1 3 3 100.00%
1 1 3 3 100.00%
1 1 3 2 66.67%
1 1 3 2 66.67%
1 1 3 2 66.67%
1 1 3 3 100.00%
1 1 3 2 66.67%
1 1 3 2 66.67%
1 1 3 2 66.67%
1 1 3 2 66.67%
1 1 3 1 33.33%
1 1 3 3 100.00%
1 1 3 2 66.67%
1 1 3 3 100.00%
1 1 3 2 66.67%
1 1 3 3 100.00%
1 1 3 2 66.67%
1 1 3 2 66.67%
1 1 3 3 100.00%
1 1 3 1 33.33%
1 1 3 2 66.67%
1 1 3 2 66.67%
1 1 3 2 66.67%
1 1 3 2 66.67%
1 1 3 2 66.67%
1 1 3 2 66.67%
1 1 3 2 66.67%
1 1 3 2 66.67%
1 1 3 2 66.67%
1 1 3 2 66.67%
1 1 3 2 66.67%
1 1 3 2 66.67%
1 1 3 2 66.67%
1 1 3 3 100.00%
1 1 3 2 66.67%
1 1 3 2 66.67%
1 1 3 3 100.00%
1 1 3 2 66.67%
1 1 3 2 66.67%
1 1 3 2 66.67%
1 1 3 2 66.67%
1 1 3 2 66.67%
1 1 3 2 66.67%
1 1 3 2 66.67%
1 1 3 2 66.67%
1 1 3 2 66.67%
1 1 3 2 66.67%
1 1 3 2 66.67%
1 1 3 2 66.67%
1 1 3 2 66.67%
1 1 3 2 66.67%
1 1 3 1 33.33%
1 1 3 1 33.33%
1 1 3 1 33.33%
1 1 3 1 33.33%
1 1 3 1 33.33%
1 1 3 2 66.67%
1 1 3 1 33.33%
1 1 3 1 33.33%
1 1 3 2 66.67%
1 1 3 2 66.67%
1 1 3 2 66.67%
1 1 3 2 66.67%
1 1 3 2 66.67%
1 1 3 2 66.67%
1 1 3 2 66.67%
1 1 3 2 66.67%
1 1 3 2 66.67%
 No Nama Lengkap Kepala Keluarga Dusun Nama Lengkap Ibu Hamil

Total 9
1 jonson aneka saputra pydgn yenita
2 asep saipudin pydgn siti maimunah
3 kurniawan pydgn salbiyah
4 karsimun pydgn ridayana
5 yoga pydgn ayu andini
6 iki pandara pydgn refka febriani
7 ardianto pydgn lingga anggraini
8 rialsudin pydgn susanti marlina
9 alrizki pydgn lidya
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
dst
*) Jika Baris kurang, silahkan blok baris 28 (No dst) lalu copy, kemudian insert copy untuk menambahkan baris
 PEMANTAUAN LAYANAN KELUARGA BERESIKO

Kategori Keluarga Memiliki Kartu Memiliki Jamban Memiliki Sumber

Anak Rentan Keluarga Sehat Air Bersih
(0-59 bln) (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0)
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
3 1 8 9 0 7 2 9 0
1 1 1 1 1
0 0 1 0 1
1 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 1 1
0 0 1 0 1
0 0 1 1 1
1 0 1 1 1
N KELUARGA BERESIKO STUNTING
Peserta Jaminan Sosial Peserta Jaminan
(PKH/BLT-DD/Program sejenis) Kesehatan
(Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0)
YA TIDAK YA TIDAK
1 8 6 3
0 1
0 1
1 0
0 1
0 1
0 0
0 1
0 1
0 0
Memiliki Akses Sanitasi/ Pendampingan
Pembuangan Limbah Layak Keluarga oleh TPK
(Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0)
YA TIDAK YA
7 2 8
0 0
0 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
 Pendampingan Peserta Kegiatan
Keluarga oleh TPK Ketahanan Pangan Total Layanan % Cakupan
(Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) Layanan diterima Layanan
TIDAK YA TIDAK
1 7 2 72 54 75.00%
0 0 8 4 50.00%
1 0 8 4 50.00%
1 1 8 7 87.50%
1 1 8 7 87.50%
1 1 8 7 87.50%
1 1 8 6 75.00%
1 1 8 6 75.00%
1 1 8 7 87.50%
1 1 8 6 75.00%