SATUAN/

PERTANYAAN KUISIONER IDM 2023 OUTPUT

KET
KONVERGENSI LAYANAN STUNTING DESA

Data Sasaran

a. Total Remaja Putri Total_Remaja_Putri 555 20 Orang

Remaja_Putri_Status_Gizi_Normal_di_de
318 b. Remaja Putri Status Gizi Normal di desa 556 19 Orang
sa
Remaja_Putri_Status_Anemia_(Hb)_di_d
c. Remaja Putri Status Anemia (Hb) di desa 557 1 Orang
esa
Total_Calon_Pengantin_dan_calon_Pasa
319 Total Calon Pengantin dan calon Pasangan usia Subur di desa 558 10 Pasang
ngan_usia_Subur_di_desa

a. Total Ibu Hamil Total_Ibu_Hamil 559 7 Orang

320 b. Jumlah Kondisi Ibu Hamil Kondisi Normal Kondisi_Ibu_Hamil_Kondisi_Normal 560 7 Orang

Kondisi_Ibu_Hamil_Kondisi_Kesesahan_
c. Jumlah Kondisi Ibu Hamil Kondisi Kesesahan KEK 561 0 Orang
KEK

a. Jumlah Bayi Usia 0-59 Bulan Jumlah_Bayi_Usia_0-59_Bulan 562 74 Anak

Jumlah_Bayi_Usia_0-
b. Jumlah Bayi Usia 0-59 Bulan Status Gizi Normal 563 64 Anak
59_Bulan_Status_Gizi_Normal
Jumlah_Bayi_Usia_0-
321 c. Jumlah Bayi Usia 0-59 Bulan Status Gizi Kurang 564 10 Anak
59_Bulan_Status_Gizi_Kurang
d._Jumlah_Bayi_Usia_0-
d. Jumlah Bayi Usia 0-59 Bulan Status Gizi Buruk 565 0 Anak
59_Bulan_Status_Gizi_Buruk
e._Jumlah_Bayi_Usia_0-
e. Jumlah Bayi Usia 0-59 Bulan Status Stunting 566 0 Anak
59_Bulan_Status_Stunting
Total_Keluarga_Beresiko_Stunting_dan_
a. Total Keluarga Beresiko Stunting dan Keluarga rentan 567 9 KK
Keluarga_rentan
322
b. Jumlah Keluarga Kategori Rentan Jumlah_Keluarga_Kategori_Rentan 568 3 KK

Data Cakupan Layanan

Jumlah_Remaja_Putri_Ikut_Pemeriksaan
a. Jumlah Remaja Putri Ikut Pemeriksaan Anemia (Hb) 569 7 Orang
_Anemia_(Hb)
323
Jumlah_Remaja_Putri_Mendapat_Tablet
b. Jumlah Remaja Putri Mendapat Tablet Tambah Darah (TTB) 570 16 Orang
_Tambah_Darah_(TTB)
Jumlah_Calon_Pengantin_Periksa_Keseh
a. Jumlah Calon Pengantin Periksa Kesehatan 571 8 Pasang
atan
324
324
Jumlah_Calon_Pengantin_Mengikuti_Bim
b. Jumlah Calon Pengantin Mengikuti Bimbingan Persiapan Perkawinan 572 10 Pasang
bingan_Persiapan_Perkawinan
Jumlah_Ibu_Hamil_Periksa_Kehamilan/
a. Jumlah Ibu Hamil Periksa Kehamilan/Nifas 573 6 Orang
Nifas

Jumlah_Ibu_Hamil_Peserta_Keluarga_Be
b. Jumlah Ibu Hamil Peserta Keluarga Berencana (KB) Paksa Persalinan 574 4 Orang
rencana_(KB)_Paksa_Persalinan

325 Jumlah_Ibu_Hamil_KEK_mendapatkan_T
c. Jumlah Ibu Hamil KEK mendapatkan Tambahan Asupan Gizi 575 3 Orang
ambahan_Asupan_Gizi

d._Jumlah_Ibu_Hamil_mengkonsumsi_ta
d. Jumlah Ibu Hamil mengkonsumsi tablet tambah darah (TTD) (minimal
blet_tambah_darah_(TTD)_(minimal_90 576 7 Orang
90 tablet selama masa kehamilan)
_tablet_selama_masa_kehamilan)

Jumlah_Anak_usia_0-
a. Jumlah Anak usia 0-59 Bulan terpantau tumbuh kembang (datang ke 59_Bulan_terpantau_tumbuh_kembang_
577 72 Anak
posyandu/layanan kesehatan lainnya) (datang_ke_posyandu/
layanan_kesehatan_lainnya)
Jumlah_anak_usia_0-
b. Jumlah anak usia 0-59 bulan mengikuti kegiatan BKB/PAUD 59_bulan_mengikuti_kegiatan_BKB/ 578 63 Anak
PAUD
326 Jumlah_Anak_usia_0-
59_Bulan_mengalami_gizi_kurang/
c. Jumlah Anak usia 0-59 Bulan mengalami gizi kurang/buruk/stunting
buruk/ 579 74 Anak
mendapatkan tambahan asupan gizi dan konseling gizi
stunting_mendapatkan_tambahan_asupa
n_gizi_dan_konseling_gizi
d._Jumlah_Anak_usia_0-
d. Jumlah Anak usia 0-59 bulan mendapatkan imunisasi dasar lengkap 59_bulan_mendapatkan_imunisasi_dasar 580 67 Anak
_lengkap
Jumlah_Keluarga_beresiko_stunting_dan
a. Jumlah Keluarga beresiko stunting dan keluarga rentan memiliki kartu
_keluarga_rentan_memiliki_kartu_keluar 581 9 KK
keluarga
ga
Jumlah_Keluarga_beresiko_stunting_dan
b. Jumlah Keluarga beresiko stunting dan keluarga rentan memiliki akses
_keluarga_rentan_memiliki_akses_ke_su 582 9 KK
ke sumber air bersih/minum
mber_air_bersih/minum
Jumlah_Keluarga_beresiko_stunting_dan
c. Jumlah Keluarga beresiko stunting dan keluarga rentan memiliki akses ke
_keluarga_rentan_memiliki_akses_ke_ja 583 8 KK
jamban sehat.
mban_sehat.
d._Jumlah_Keluarga_beresiko_stunting_
d. Jumlah Keluarga beresiko stunting dan keluarga rentan memiliki dan_keluarga_rentan_memiliki_kepesert
584 6 KK
kepesertaan jaminan kesehatan (mandiri/subsidi) aan_jaminan_kesehatan_(mandiri/
subsidi)
e._Jumlah_Keluarga_rentan_(sosial/
ekonomi/
327 e. Jumlah Keluarga rentan (sosial/ekonomi/difabel) terdaftar sebagai
difabel)_terdaftar_sebagai_peserta_prog 585 9 KK
peserta program bantuan sosial (PKH/BLT-DD/Program sejenis)
ram_bantuan_sosial_(PKH/BLT-DD/
Program_sejenis)
f._Jumlah_Keluarga_beresiko_stunting_d
f. Jumlah Keluarga beresiko stunting dan keluarga rentan memiliki akses
an_keluarga_rentan_memiliki_akses_san 586 8 KK
sanitasi/pembuangan limbah layak
itasi/pembuangan_limbah_layak
 g._Jumlah_Keluarga_beresiko_stunting_
g. Jumlah Keluarga beresiko stunting mendapat pendampingan oleh TPK 587 9 KK
mendapat_pendampingan_oleh_TPK

h._Jumlah_Keluarga_beresiko_Stunting_
h. Jumlah Keluarga beresiko Stunting menjadi peserta kegiatan ketahanan menjadi_peserta_kegiatan_ketahanan_p
pangan keluarga/pemanfaatan lahan pekarangan untuk peningkatan angan_keluarga/ 588 8 KK
asupan gizi pemanfaatan_lahan_pekarangan_untuk_
peningkatan_asupan_gizi

Konvergensi Layanan (Cakupan Layanan)

a. Total Layanan Remaja Putri Total_Layanan_Remaja_Putri 589 40 Layanan

328
b. Total Layanan Remaja Putri diterima Total_Layanan_Remaja_Putri_diterima 590 23 Layanan

Total_Layanan_Calon_Pengantin_dan_ca
a. Total Layanan Calon Pengantin dan calon pasangan usia subur 591 20 Layanan
lon_pasangan_usia_subur
329
Total_Layanan_Calon_Pengantin_dan_ca
b. Total Layanan Calon Pengantin dan calon pasangan usia subur diterima 592 18 Layanan
lon_pasangan_usia_subur_diterima

Total_Layanan_Ibu_Hamil_dan_ibu_ham
a. Total Layanan Ibu Hamil dan ibu hamil KEK 593 21 Layanan
il_KEK
330
Total_Layanan_Ibu_Hamil_dan_ibu_ham
b. Total Layanan Ibu Hamil dan ibu hamil KEK diterima 594 20 Layanan
il_KEK_diterima

a. Total Layanan Anak (0-59 bulan) Total_Layanan_Anak_(0-59_bulan) 595 232 Layanan

331
Total_Layanan_Anak_(0-
b. Total Layanan Anak (0-59 bulan) diterima 596 276 Layanan
59_bulan)_diterima
Total_Layanan_Keluarga_memiliki_sasar
a. Total Layanan Keluarga memiliki sasaran stunting dan keluarga beresiko
an_stunting_dan_keluarga_beresiko_stu 597 72 Layanan
stunting
nting
332
Total_Layanan_Keluarga_memiliki_sasar
b. Total Layanan Keluarga memiliki sasaran stunting dan keluarga beresiko
an_stunting_dan_keluarga_beresiko_stu 598 66 Layanan
stunting diterima
nting_diterima

a. Total Layanan Konvergensi Stunting di Desa Total_Layanan_Desa 599 385 Layanan

333
b. Total Layanan Konvergensi Stunting di Desa yang diterima Total_Layanan_Desa_diterima 600 403 Layanan

Fasilitasi Desa

Desa_Melaksanakan_rembuk_stunting_d
334 Desa Melaksanakan rembuk stunting desa dengan melibatkan UPTD 601 0 Pilihan
esa_dengan_melibatkan_UPTD
Terdapat_Penetapan_anggaran__kegiata
335 Terdapat Penetapan anggaran kegiatan stunting dalam APB Desa 602 0 Pilihan
n_stunting_dalam_APB_Desa
Jumlah_alokasi_anggaran_untuk_mendu
336 Jumlah alokasi anggaran untuk mendukung kegiatan stunting 603 Rp - Rp
kung_kegiatan_stunting

337 Terdapat Pembentukan RDS/TPPS Terdapat_Pembentukan_RDS/TPPS 604 0 Pilihan

 Terdapat_Pelaku_Desa_(Kader,_KPM,_T
Terdapat Pelaku Desa (Kader, KPM, TPK) mendapatkan peningkatan
338 PK)_mendapatkan_peningkatan_kapasita 605 0 Pilihan
kapasitas
s
Aktivitas_rutin_Penyelenggaraan_posyan
339 Aktivitas rutin Penyelenggaraan posyandu 606 0 Pilihan
du_
Aktivitas_rutin_Penyelenggaraan_kelas_
340 Aktivitas rutin Penyelenggaraan kelas Bina Keluarga Balita 607 0 Pilihan
Bina_Keluarga_Balita_

341 Aktivitas rutin Penyelenggaraan PAUD Aktivitas_rutin_Penyelenggaraan_PAUD 608 0 Pilihan

Terdapat_Pengembangan_Program_Keta
342 Terdapat Pengembangan Program Ketahanan Pangan 609 0 Pilihan
hanan_Pangan
RDS/
343 RDS/TPPS mengadakan rapat koordinasi 610 0 Pilihan
TPPS_mengadakan_rapat_koordinasi
Desa_melakukan_monitoring/
Desa melakukan monitoring/evaluasi atas pelaksanaan konvergensi
344 evaluasi_atas_pelaksanaan_konvergensi 611 0 Pilihan
stunting min. 2 kali dlm 1tahun
_stunting_min._2_kali_dlm_1tahun

345 Kendala yang dihadapi (Jelaskan) Kendala_yang_dihadapi_(Jelaskan) 612 0 Isian

INPUT

20
19
1
10
7
7
0
74
64
10
0
0
9
3

7
16
8
10
6
4
3
7

72

63

74

67
9
9
8

8
 9

40
23
20
18
21
20
232
276
72
66
385
403

0
0
Rp -
0
0
0
0
0
0
0
0
0
 KARTU SKOR DESA
KONVERGENSI LAYANAN STUNTING DI DES
Desa :
Kecamatan:
Kabupaten:
Provinsi:

A. DATA SASARAN

B. DATA CAKUPAN LAYANAN

1

4
 5

C. KONVERGENSI LAYANAN (cakupan layanan)

D. FASILITASI DESA

E.
 KARTU SKOR DESA
KONVERGENSI LAYANAN STUNTING DI DESA

Laporan triwulan :

A. DATA SASARAN

Remaja Putri

Calon Pengantin dan calon pasangan usia subur

Ibu hamil dan ibu hamil KEK

Bayi 0-59 bulan

Keluarga beresiko stunting dan keluarga rentan

B. DATA CAKUPAN LAYANAN

Remaja Putri
1. Pemeriksaan status anemia (Hb)
2. Mendapat Tablet Tambah Darah

Calon Pengantin
1. Periksa Kesehatan (menerima TTD/Vaksin)
2. Mengkuti bimbingan persiapan perkawinan

Ibu hamil dan ibu hamil KEK

1. Periksa kehamilan/nifas
2. Peserta Keluarga Berencana (KB) paska persalinan
3. Ibu Hamil KEK mendapatkan tambahan asupan gizi
4. Mengkonsumsi tablet tambah darah (TTD) (minimal 90 tablet selama masa kehamilan)

Anak 0-59 bulan

1. Pemantauan Tumbuh Kembang (datang ke posyandu/layanan kesehatan lainnya)
2. Mengikuti kegiatan BKB/PAUD
3. Anak gizi kurang/buruk/stunting mendapatkan tambahan asupan gizi dan konseling gizi
4. Anak mendapatkan imunisasi dasar lengkap
 Keluarga beresiko stunting dan keluarga rentan
1. Keluarga memiliki kartu keluarga
2. Keluarga memiliki akses ke sumber air bersih/minum
3. Keluarga memiliki akses ke jamban sehat.
4. Keluarga memiliki kepesertaan jaminan kesehatan (mandiri/subsidi)
5. Keluarga rentan (sosial/ekonomi/difabel) terdaftar sebagai peserta program bantuan sosial
(PKH/BLT-DD/Program sejenis)
6. Keluarga memiliki akses sanitasi/pembuangan limbah layak
7. Keluarga beresiko stunting mendapat pendampingan oleh TPK
9. Keluarga beresiko Stunting menjadi peserta kegiatan ketahanan pangan keluarga/pemanfaatan lahan pekarangan
untuk peningkatan asupan gizi

C. KONVERGENSI LAYANAN (cakupan layanan)

1. Remaja Putri
2. Calon Pengantin dan calon pasangan usia subur
3. Ibu Hamil dan ibu hamil KEK
4.Anak (0-59 bulan)
5. Keluarga memiliki sasaran stunting dan keluarga beresiko stunting
6. Desa

D. FASILITASI DESA
1. Melaksanakan rembuk stunting desa dengan melibatkan UPTD
2. Penetapan anggaran kegiatan stunting dalam APB Desa
3. Jumlah alokasi anggaran untuk mendukung kegiatan stunting
4.Pembentukan RDS/TPPS
5. Pelaku Desa (Kader, KPM, TPK) mendapatkan peningkatan kapasitas
6. Penyelenggaraan posyandu
7. Penyelenggaraan kelas Bina Keluarga Balita
8. Penyelenggaraan PAUD.
9. Mengembangkan Program Ketahanan Pangan
10. RDS/TPPS mengadakan rapat koordinasi
11. Desa melakukan monitoring/evaluasi atas pelaksanaan konvergensi stunting min. 2 kali dlm 1tahun

Kendala yang dihadapi:

ESA
Bulan:
Laporan triwulan : 1/2/3/4
Tahun:

TOTAL STATUS GIZI JUMLAH

Normal: 19
20
Anemia: 1
10 10
Normal: 7
7
KEK: 0
Normal: 64
Gizi kurang: 10
74
Gizi buruk: 0
Stunting: 0
Keluarga
9 beresiko 3
stunting:

Total Jml Diterima %

20 7 35.00%
20 16 80.00%

10 8 80.00%
10 10 100.00%

7 6 85.71%
7 4 57.14%
7 3 42.86%
7 7 100.00%

74 72 97.30%
74 63 85.14%
74 74 100.00%
74 67 90.54%
 9 9 100.00%
9 9 100.00%
9 8 88.89%
9 6 66.67%
9 9 100.00%
9 8 88.89%
9 9 100.00%
9 8 88.89%

Total Layanan Total diterima %

40 23 57.50%
20 18 90.00%
21 20 95.24%
232 276 118.97%
72 66 91.67%
385 403 104.68% 453.37%

Pilihan
Pilihan
Total Rp. Rp -
Pilihan
Pilihan
Pilihan
Pilihan
Pilihan
Pilihan
Pilihan
Pilihan
 PEMANTAUAN LAYAN

Tanggal Lahir
No Nama Lengkap Remaja Putri NIK
Remaja Putri

Total 20
1 NADIA IZZA AWWALINA 1701105103050003 3/11/2005
2 NURJANAH SRI RAHAYUNINGSIH 3502055606090003 6/16/2009
3 ANISA RATIH 3502055602090001 2/16/2009
4 SEPTI ANGGRAENI 3502055909070001 9/19/2007
5 NAIMATUL NUZULU SHOLIHAH 3502055010060003 10/10/2006
6 SASYA ANDRIANA 3502050705090002 5/7/2009
7 AQEYLA NASWA KHORIDATUL HUSNA 3502055404110002 4/14/2011
8 NAZIFA NURAINI 3502055704110001 4/17/2011
9 INTAN DWI ANGGRAINI 3502054410100001 10/4/2010
10 CHILVANA SANDI PERTIWI 3502056407100001 7/24/2010
11 LULUK RISMAWATI 3502057003110001 3/30/2011
12 WULAIDA NAILAL MARAMI 3502056606060001 6/26/2006
13 INTAN DWI ANGGRAINI 3502054410100001 4/10/2010
14 RIRIN DWI ARYANTI 3502055001110001 1/10/2011
15 YUNITA SAKTI MUCHTIKASARI 3502056506050001 6/25/2006
16 PUPUT OKTAVIANA ARDIANTI 3502056310070001 10/23/2007
17 Yunisa Putri Ayuningtyas 3502054206080001 6/2/2008
18 NADIYA AMALIASARI 3502055810090001 10/18/2009
19 Distin edyana yugo kinasih 350205300401022 8/12/2009
20 YUANITA ARIZA LISTIANI 3502054903100001 3/9/2010
21
22
*) Jika Baris kurang, silahkan blok baris 28 (No dst) lalu copy, kemudian insert copy untuk menamb
PEMANTAUAN LAYANAN REMAJA PUTRI

Mendapat TTD Periksa Anemia Hasil Periksa Anemia

(Ya=1;Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) (Anemia=1; Tidak=0) Total
Umur
Layanan
YA TIDAK YA TIDAK ANEMIA TIDAK
16 4 7 13 1 19 40
18 1 1 0 2
14 1 0 0 2
14 1 0 0 2
16 1 1 0 2
16 1 1 0 2
14 1 0 0 2
12 0 0 0 2
12 0 0 0 2
12 1 0 0 2
13 0 0 0 2
12 1 0 0 2
17 1 1 0 2
13 1 0 0 2
12 1 1 1 2
17 1 1 0 2
15 1 1 0 2
15 0 0 0 2
13 1 0 0 2
14 1 0 0 2
13 1 0 0 2

nsert copy untuk menambahkan baris

Layanan % Cakupan
diterima Layanan

23 57.50%
2 100.00%
1 50.00%
1 50.00%
2 100.00%
2 100.00%
1 50.00%
0 0.00%
0 0.00%
1 50.00%
0 0.00%
1 50.00%
2 100.00%
1 50.00%
2 100.00%
2 100.00%
2 100.00%
0 0.00%
1 50.00%
1 50.00%
1 50.00%
 PEMANTAUAN LAYA

Catatan : Semua Layanan diterima 3 Bulan Sebelum Tanggal Pernikahan

No Nama Lengkap Calon Pengantin NIK Tanggal Lahir

(Perempuan)

Total 10
1 SUPRANTI 3502056909960001 9/29/1996
2 UCI UMUL MA'RIFAH 3502055911950001 11/19/1995
3 IIS RETNASARI 3502055412990003 12/14/1999
4 MITA ADELIA DAMAYANTI 3502054306990001 6/3/1999
5 ROZZI MUNTIKA WAROHMAH 3502056809020002 9/28/2002
6 ANA DZAKARISMA ROBBI SHOLA 3502055703960001 3/17/1996
7 ANGGAR PRAMUDYANINGSIH 3502054303980002 3/3/1998
8 MISTRI 3502055001720002 1/10/1972
9 EKA CAHYATIN SETIANINGRUM 3502056306000001 6/23/2000
10 ENDANG SRI WAHYUNI 3502057001720003 1/30/1972
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
dst
*) Jika Baris kurang, silahkan blok baris 28 (No dst) lalu copy, kemudian insert copy untuk menambahkan baris
PEMANTAUAN LAYANAN CALON PENGANTIN

Periksa Kesehatan Bimbingan Perkawinan

Umur Perkiraan Tgl. (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) Total
Pernikahan Layanan
YA TIDAK YA TIDAK
8 2 10 0 20
26 8/29/2022 1 1 2
27 9/30/2022 1 1 2
23 9/19/2022 1 1 2
24 7/27/2022 1 1 2
20 7/25/2022 1 1 2
27 7/27/2022 1 1 2
25 7/22/2022 1 1 2
51 5/12/2022 0 1 2
23 7/13/2022 1 1 2
51 9/19/2022 0 1 2
Layanan % Cakupan
diterima Layanan

18 90.00%
2 100.00%
2 100.00%
2 100.00%
2 100.00%
2 100.00%
2 100.00%
2 100.00%
1 50.00%
2 100.00%
1 50.00%
 No Nama Ibu Hamil NIK Tanggal Lahir Bumil Umur

Total 7
1 MITA ADELIA DAMAYANTI 3502054507980002 6/3/1999 24
2 AGUSTINA HARIYATIE 3502054908890001 8/9/1989 34
3 RENITA RIAN FATMALA 3502055809930001 9/18/1993 30
4 NITA LUTFIANASARI 3502084709970001 9/7/1997 26
5 ANDI PURWITASARI 3502055812880001 12/18/1988 34
6 ELYSA HESTIANA MURYANI 3502052306040001 12/18/1982 40
7 DESTIN DWII ARIANASARI 3502185612990002 12/16/1998 24
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
dst
*) Jika Baris kurang, silahkan blok baris 28 (No dst) lalu copy, kemudian insert copy untuk menambahkan baris
 Pemantauan Layanan Ibu Hamil

Periksa Kehamilan/Nifas
Hari Pertama Status Gizi/Kesehatan
Tgl Perkiraan Umur kehamilan (Ya=1; Tidak=0) 1 2 3 4 5
Haid Terakhir
(Tanggal) Lahir (Minggu)
KEK Risti Trimester 1 Trimester 2
0 1
7/23/2022 4/29/2023 59 0 0 1 1 0 1 0
7/28/2022 5/4/2023 59 0 0 1 0 1 0 0
5/27/2022 3/3/2023 68 0 0 1 1 1 1 1
3/5/2022 12/10/2022 79 0 0 1 0 0 1 0
2/17/2022 11/24/2022 82 0 0 1 1 0 1 0
3/5/2022 12/10/2022 79 0 1 1 0 1 0 1
0 0 1 1 1 1 1
anan Ibu Hamil

ksa Kehamilan/Nifas
Status Periksa Lengkap Minum TTD KB Paska Bersalin
6 7 8 9 (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0)

Trimester 2 Trimester 3 YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

6 1 7 0 4 3
1 1 1 1 1 1 0
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 0
0 0 1 1 0 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 0
Bumil KEK Mendapat
Tambahan Gizi Total Dayanan % Cakupan
(Ya=1; Tidak=0) Layanan diterima Layanan
YA TIDAK
3 4 21 20 95.24%
1 3 3 100.00% KETERANGAN
1 3 4 133.33% **
0 3 2 66.67%
0 3 2 66.67%
0 3 3 100.00%
0 3 3 100.00%
1 3 3 100.00% Periksa Kehamilan
Blok Kolom 1-6 dengan warn
Kriteria

Status Gizi/Kesehatan
Blok kolom V dan W dengan
Kriteria
KETERANGAN
Diisi 1 jika periksa kehamilan sesuai dengan umur kehamilan

Periksa Kehamilan
Blok Kolom 1-6 dengan warna suram
CF => Kol 1 = Jika Cel Umur kehamilan lbh dari 0 dan kurang dari 13 (nanti isinya 1 - 12) maka berubah warna cel
DF=> Kol 1 = Jika Cel Umur kehamilan lbh dari 0 dan kurang dari 13 (nanti isinya 1 - 12) maka berubah warna cel
CF => Kol 2-3 = Jika Cel Umur kehamilan lbh dari 12 dan kurang dari 26 (nanti isinya 13 - 25) maka berubah warna
DF=> Kol 2-3 = Jika Cel Umur kehamilan lbh dari 12 dan kurang dari 26 (nanti isinya 13- 25) maka berubah warna
CF => Kol 4-6 = Jika Cel Umur kehamilan lbh dari 25 dan kurang dari maksimal kelahiran misal 51 minggu (nanti is
DF=> Kol 4-6 = Jika Cel Umur kehamilan lbh dari 25 dan kurang dari 51 (nanti isinya 26 - 50) maka berubah warn

Status Gizi/Kesehatan
Blok kolom V dan W dengan warna abu-abu
CF=>Kol KEK=Ya maka kolom V dan W berubah menjadi abu2 muda dan bisa diisi dengan Ya pada salah satu kolo
 - 12) maka berubah warna cel di kol 1 (buram jadi putih)
- 12) maka berubah warna cel di kol 1 (buram jadi putih) dan dapat diinput. Jika tidak sesuai kriteria akan muncul pesan
a 13 - 25) maka berubah warna cel di kol 2-3 (buram jadi putih)
ya 13- 25) maka berubah warna cel di kol 2-3 (buram jadi putih) dan dapat diinput. Jika tidak sesuai kriteria akan muncul pes
ahiran misal 51 minggu (nanti isinya 26 - 50) maka berubah warna cel di kol 4-6 (buram jadi putih)
ya 26 - 50) maka berubah warna cel di kol 4-6 (buram jadi putih) dan dapat diinput. Jika tidak sesuai kriteria akan muncul pe

dengan Ya pada salah satu kolom (V atau W)

a akan muncul pesan

kriteria akan muncul pesan

kriteria akan muncul pesan

 Jenis Kelamin
No Nama Lengkap Anak NIK
Anak

Total 74 0
1 AHMAD ARFA AL FARIZI Laki-laki 3502050510180002
2 ADZRIEL RAFIQ SYAHPUTRA Laki-laki 3502050304190001
3 ADNAN TRI RAMADHANI Laki-laki 3502050406190001
4 ARKHAN DWI RAMADHANI Laki-laki 3502050406190003
5 ABYAN RAMDHAN EFENDI Laki-laki 3502050805200001
6 AFRIZA RADEYA WIJAYANTO Laki-laki 3502053007200001
7 VISHAKA JUNIARKA AL QOSIMI Laki-laki 3502052106210001
8 YAZRIN PUTRI FATIKA Perempuan 3502056306210002
9 KENZIE ADHITAMA SAPUTRO Laki-laki 3502050712210001
10 FAREL DWI SAPUTRA Laki-laki 3502051012210001
11 KEYSHA QAIREEN WARDANI Perempuan 3502055603220001
12 SYAQILLA DWI PUTRI RAMADHANI Perempuan 3502055804220001
13 AZKAYRA GENDHIS Perempuan 3502055410220001
14 ANINDYASWARI
ZHAVIRA NUR RAMADHANIA Perempuan 3502054605210001
15 KENDRA BAGUS GHIFARI Laki-laki 3502050610190001
16 UFAIRA NUR AFIFA Perempuan 3502055406190001
17 FELISIA INEZ GIANINA Perempuan 3502056706210002
18 AQILLA KAHISHA SAFWANA Perempuan 3502055408200003
19 HANIFATUL KHOIRIYAH Perempuan 3502055612210001
20 PRISHA FAUZIYAH AHMADYA Perempuan 3502055503200001
21 BISMAKA THOLE AGUNG Laki-laki 3502052306200002
MUHAMMAD ATHA HAFIZH
22 ALFAREZI Laki-laki 3502051001200001
23 AZMI RAFASYA ZAFRAN Laki-laki 3502052504200003
24 AMALIA TRIANA SAPUTRI Perempuan 3502054603210001
25 ZIAN ANDARU NIRWASITO Laki-laki 3502150607200001
MUHAMMAD RAFLI HITACHI
26 HAYKAL Laki-laki 3502052005180002
27 VINCENT ARJUNA ANDHRA Laki-laki 3502052405190002
28 NANDA TIFANO ALWIANSYAH Laki-laki 3502052503190001
29 RAMDHANERA RIZQIUNA PUTRI Perempuan 3502055504210001
30 AQILLA ANINDYRA FIKRI Perempuan 3502086004200003
31 MUHAMMAD ABDUL AZIM Laki-laki 3502051103200001
32 VINA ALVI ROHMATUL HUSNA Perempuan 3502056708200000
33 NADHIFA KAYLA SALSABILLA Perempuan 3372056008210004
34 ARUM SEKAR WARDANI Perempuan 3502156211220002
35 KAYLA ADELISENIZA Perempuan 3502055012220001
36 MOCHAMMAD PASYA SYAQUEL Laki-laki 3502050411200003
37 KHANZA SAUMA ALFATIHAH Perempuan 3502054805190002
38 MUHAMMAD GHIBRAN Laki-laki 3502053006210003
39 KEISHA DWI RIANITA PUTRI Perempuan 3502055802200002
40 SHOFIYA HANIFA AINA MARDIYAH Perempuan 3502057011180001
41 RADINKA RAYHAN MUSTHOFA Laki-laki 3502050803200001
42 CHELSEA PRISILIA Perempuan 3502055507180002
43 ADELIA PUTRI NOVITASARI Perempuan 3502055011180002
44 SYAQUILA ATTAYA QIRANI Perempuan 3502056512170001
ASSHOFI NAIMATUL PUTRI
45 Perempuan 3502056106190002
WIDODO
46 MUHAMMAD HASAN ROBBANI Laki-laki 3502050901190001
47 MUHAMMAD FA'IQ LUKMANUL
HAKIM Laki-laki 3502081604190001
48 BELVA AFRA NORA Perempuan 3502044805200001
49 FAHRI FAJAR PURWANTO Laki-laki 3502052308200001
50 QISYA NAZIA RABAQI Perempuan 3502056306210001
51 LUNA AULIA RAMADHANI Perempuan 3502054903100001
52 JENNAIRA NURIYA Perempuan 3502056808210002
53 KAMILIA ASYIFA FIRDAUS
HUMAIRA Perempuan 3502057006220002
54 KHOLIFI ZIDDAN ALFARUQ Laki-laki 3502052506220004
55 REFALDO ALVINO SAPUTRA Laki-laki 3502053105220002
56 SHAKA BARA ASSYAUQI KUSUMA Laki-laki 3502052610220001
57 ALISHBA KALA EMBUN ARUNIKA Perempuan 3502054406210001
58 MUHAMMAD UMAR P Laki-laki 3502052604190001
59 TSANIA KAFIYATUL KUMAILA Perempuan 3502056910190001
60 NAYLA VERONIKA F Perempuan 3502056910190002
61 AURORA HILYA RABELLA Perempuan 3504155109180001
62 CHAYRA QIRANI H Perempuan 3502055003210001
63 KEYSA FEBRIANI P Perempuan 3502055802200004
64 MUHAMMAD RIZKI ARDIANTO Laki-laki 3502053006190009
65 AQILLA AIRA MIZUKI Perempuan 3502056407180001
66 MAULANA FAQIH HANAFI Laki-laki 3502052405200001
67 ADNAN PRADIPTA AZAMA Laki-laki 3502080703200001
68 MUHAMMAD ARKATAMA D Laki-laki 3502050107210002
69 RAFIQ ABINAYA RAMADITYA Laki-laki 3502050612210001
70 AYESHA ASSHABIYA S Perempuan 3519022406140002
71 AGHIS ZAKIA ARIFA Perempuan 3502055803200001
72 KANAYA ALFATUNNISA H Perempuan 3502055411210002
73 ALMEERA SYAFA M Perempuan 3502054212210001
74 MUHAMMAD RAYYANZA M Laki-laki 3502055803200004
 PEMANTAUAN LAYANAN IBU ANAK (0-59 bulan)

Statu
(Ya=1; T

Tanggal Lahir Jenis Kelamin Gizi Kurang

Umur Anak Nama Lengkap Orangtua Orang Tua
Anak Anak
YA

10
10/5/2018 4.948 AHMAD SUKRONI Laki-laki 0
4/3/2019 4.455 MUHAMMAD ZAINURI Laki-laki 0
6/4/2019 4.285 ARIS PRASETYO Laki-laki 0
6/4/2019 4.285 ARIS PRASETYO Laki-laki 1
5/8/2020 3.356 M. ROFIQ EFENDI Laki-laki 0
7/30/2020 3.129 SUGENG RIANTO Laki-laki 0
6/21/2021 2.236 KOSIM Laki-laki 0
6/23/2021 2.230 FATKUR SAMSUL MUARIFIN Laki-laki 1
12/7/2021 1.773 ANDI SAPUTRO Laki-laki 0
12/10/2021 1.764 ENDRI SUPENO Laki-laki 1
3/16/2022 1.501 FARID HUDA W. Laki-laki 0
4/18/2022 1.411 NASRULLOH Laki-laki 0
10/14/2022 0.921 WAHYU LESTARIYONO Laki-laki 0
5/6/2021 2.362 JOKO SUSILO Laki-laki 0
10/6/2019 3.945 YULI MOHAMMAD MUHSIM Laki-laki 0
6/14/2019 4.258 HANDOKO ADI SAPUTRO Laki-laki 0
6/27/2021 2.219 HANDOKO ADI SAPUTRO Laki-laki 0
8/14/2020 3.088 AHMAD SUKRON QOIDUL MUBAROK Laki-laki 1
12/16/2021 1.748 HERU BUDI SANTOSO Laki-laki 0
4/15/2020 3.419 MUHAMMAD AHMAD FIQISHOLEH Laki-laki 0
3/15/2020 3.504 AGUNG SETIO BUDI Laki-laki 0
1/10/2020 3.682 HADI IMAM KATENO Laki-laki 0
4/25/2020 3.392 MUHAMMAD IHSANUDDIN PURWANTO Laki-laki 0
3/6/2021 2.529 SUPADI Laki-laki 0
7/6/2020 3.195 WASIS HERIJAWAN Laki-laki 0
6/2/2018 5.290 SUKISNO Laki-laki 0
5/24/2019 4.315 SUKISNO Laki-laki 0
3/25/2019 4.479 FAFAN RAHMADANI Laki-laki 1
4/15/2021 2.419 FAFAN RAHMADANI Laki-laki 1
4/20/2020 3.405 ULINUHA Laki-laki 0
3/11/2020 3.515 SLAMET Laki-laki 0
 8/27/2020 3.052 BOYONO HADI SUCIPTO Laki-laki 0
8/20/2021 2.071 IMAM MUSTAKIM Laki-laki 1
11/22/2022 0.814 WASIS HERIJAWAN Laki-laki 0
12/10/2022 0.764 DZAKI AMMAR MAS'UD Laki-laki 0
11/4/2020 2.863 EKO HADI PURNOMO Laki-laki 0
5/8/2019 4.359 DILA NURDIONO Laki-laki 0
6/30/2021 2.211 SUYONO Laki-laki 0
2/18/2020 3.575 RIANTO Laki-laki 0
10/30/2018 4.879 SISWANTO Laki-laki 0
4/6/2020 3.444 JEMARI Laki-laki 1
7/15/2018 5.173 HENDIK KUKUH PRIBADI Laki-laki 0
11/10/2018 4.849 KATEMO Laki-laki 0
9/15/2018 5.003 JOKO RIANTO Laki-laki 0
6/21/2019 4.238 ENDRY WIDODO Laki-laki 0
1/9/2019 4.685 BAHRUDIN Laki-laki 0
4/16/2019 4.419 SURYADI Laki-laki 0
5/8/2020 3.356 NURYADI Laki-laki 0
8/23/2020 3.063 BAMBANG PURWANTO Laki-laki 0
6/23/2021 2.230 SANDHI WIRA KUSUMA Laki-laki 0
6/11/2018 5.266 JAROT EDY TRI WIBOWO Laki-laki 0
8/28/2021 2.049 NUR WIJIANTORO Laki-laki 0
6/30/2022 1.211 SISWANTO Laki-laki 0
6/25/2022 1.225 ISWANTO Laki-laki 0
5/31/2022 1.293 SUKEMI Laki-laki 0
10/26/2022 0.888 MOHAMMAD EKO SUJARI Laki-laki 0
6/4/2021 2.282 KASWI Laki-laki 0
4/26/2019 4.392 M. RIDWAN Laki-laki 0
10/29/2019 3.882 ADIF RIFAI Laki-laki 0
9/17/2020 2.995 RICKY B. Laki-laki 0
9/11/2018 5.014 RUDIYANTO Laki-laki 0
3/10/2021 2.518 ZAKI AFDZOLI Laki-laki 0
2/18/2020 3.575 AMINULLAH Laki-laki 0
6/30/2019 4.214 MUHAJIR Laki-laki 0
7/24/2018 5.148 GUNTORO Laki-laki 0
5/24/2020 3.312 MUHAMMAD KHOIRUDIN Laki-laki 0
3/7/2020 3.526 AKUAN FIKI F Laki-laki 0
7/1/2021 2.208 WAWAN P Laki-laki 0
12/6/2021 1.775 TRI WAHYUDI Laki-laki 0
9/14/2018 5.005 HERU SANTOSO Laki-laki 0
3/18/2020 3.496 ARIF RAHMAN H Laki-laki 0
11/14/2021 1.836 SENIN SUSANTO Laki-laki 1
12/2/2021 1.786 M. NURCHOLIS Laki-laki 1
3/18/2020 3.496 ARIF RAHMAN HAKIM Laki-laki 0
n)
Pemantauan Tambahan Gizi
Status Gizi Tumbuh Ikut BKB/PAUD u/ status gizi
(Ya=1; Tidak=0) Kembang Setiap Setiap Bulan kurang/ buruk/
Bulan (Ya=1; Tidak=0) stunting
Gizi Kurang Gizi Buruk Stunting (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0)

TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

64 0 74
0 0
0 0
0 0
1 0
0 0
0 0
0 0
1 0
0 0
1 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 0
1 0
0 0
0 0
0 74 72 2 63
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
1 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
11 74 0
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
1 1
1 1
0 1
1 1
1 1
1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
0 0 0 1 1 1
1 0 0 1 1 1
0 0 0 1 0 1
0 0 0 1 0 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
1 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 0 1
0 0 0 1 0 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 0 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
0 0 0 1 1 1
1 0 0 1 1 1
1 0 0 0 1 1
0 0 0 1 1 1
 Imunisasi Dasar Lengkap Hasil Akhir Imunisasi
(Ya=1; Tidak=0) Dasar Lengkap
(Lengkap= 1;
Tidak Lengkap = 0)

BCG & Polio DPT-HB-Hib1 DPT-HB- DPT-HB-

HB-O HIb2 &
(1 Bulan) 1 & Polio2 Polio3 Hib3 & Polio Campak Lengkap
(2 Bulan) (3 Bulan) (4 Bulan) (9 Bulan)

0 0 0 0 0 67 67
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
0 0
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
0 0
0 0
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
0 0
0 0
0 0
0 0
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
Hasil Akhir Imunisasi
Dasar Lengkap
(Lengkap= 1;
Tidak Lengkap = 0) Total Layanan % Cakupan
Layanan diterima Layanan
Tidak
Lengkap

7 232 276 118.97%

1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 4 4 100.00%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 4 4 100.00%
1 3 3 100.00%
1 4 3 75.00%
1 3 3 100.00%
1 3 3 100.00%
0 3 2 66.67%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 3 100.00%
1 3 4 133.33%
1 4 4 100.00%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 4 4 100.00%
1 4 4 100.00%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 4 4 100.00%
0 3 2 66.67%
0 3 2 66.67%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 4 4 100.00%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
0 3 2 66.67%
0 3 2 66.67%
0 3 3 100.00%
0 3 2 66.67%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 3 100.00%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 3 4 133.33%
1 4 4 100.00%
1 4 3 75.00%
1 3 4 133.33%
 No Nama Lengkap Kepala Keluarga Dusun Nama Lengkap Ibu Hamil

Total 9
1 JEMARI NGLUWENG
2 ARIS PRASETYO JOTANGAN
3 FATKUR SAMSUL MUARIFIN JOTANGAN
4 ENDRI SUPENO JOTANGAN
AHMAD SUKRON QOIDUL PETHAK
5 MUBAROK
6 FAFAN RAHMADANI PETHAK
7 IMAM MUSTAKIM PETHAK
8 SENIN SUSANTO TENGAH
9 M. NURCHOLIS TENGAH
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
dst
*) Jika Baris kurang, silahkan blok baris 28 (No dst) lalu copy, kemudian insert copy untuk menambahkan baris
 PEMANTAUAN LAYANAN KELUARGA BERESIKO ST

Kategori Keluarga Memiliki Kartu Memiliki Jamban Memiliki Sumber

Anak Rentan Keluarga Sehat Air Bersih
(0-59 bln) (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0)
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
11 3 6 9 0 8 1 9 0
1 0 1 1
2 1 1 1 1
1 0 1 1 1
1 0 1 1 1
1 0 1 1 1
2 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 0 1 1 1
1 0 1 1 1
KELUARGA BERESIKO STUNTING
Peserta Jaminan Sosial Peserta Jaminan
(PKH/BLT-DD/Program sejenis) Kesehatan
(Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0)
YA TIDAK YA TIDAK
9 0 6 3
1 0
1 0
1 1
1 1
1 1
1 0
1 1
1 1
1 1
Memiliki Akses Sanitasi/ Pendampingan
Pembuangan Limbah Layak Keluarga oleh TPK
(Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0)
YA TIDAK YA
8 1 9
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
0 1
1 1
1 1
 Pendampingan Peserta Kegiatan
Keluarga oleh TPK Ketahanan Pangan Total Layanan % Cakupan
(Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) Layanan diterima Layanan
TIDAK YA TIDAK
0 8 1 72 66 91.67%
1 1 8 6 75.00%
1 1 8 7 87.50%
1 1 8 8 100.00%
1 1 8 8 100.00%
1 1 8 8 100.00%
1 1 8 7 87.50%
1 0 8 6 75.00%
1 1 8 8 100.00%
1 1 8 8 100.00%