KARTU SKOR DESA

KONVERGENSI LAYANAN STUNTING DI DESA

Desa : Batay Bulan:
Kecamatan: Gumay Talang 1/2/3/4
Kabupaten: Lahat Tahun:
Provinsi: Sumatera Selatan

A. DATA SASARAN TOTAL STATUS GIZI JUMLAH

Normal: 47
1 Remaja Putri 47
Anemia: 0
2 Calon Pengantin dan calon pasangan usia subur 2 2
Normal: 7
3 Ibu hamil dan ibu hamil KEK 7
KEK: 0
Normal: 53
Gizi kurang: 0
4 Bayi 0-59 bulan 59
Gizi buruk: 0
Stunting: 6
Keluarga
5 Keluarga beresiko stunting dan keluarga rentan 14 beresiko 14
stunting:

B. DATA CAKUPAN LAYANAN Total Jml Diterima %

1 Remaja Putri
1. Pemeriksaan status anemia (Hb) 47 47 100.00%
2. Mendapat Tablet Tambah Darah 47 47 100.00%

2 Calon Pengantin
1. Periksa Kesehatan (menerima TTD/Vaksin) 2 2 100.00%
2. Mengkuti bimbingan persiapan perkawinan 2 2 100.00%

3 Ibu hamil dan ibu hamil KEK

1. Periksa kehamilan/nifas 7 7 100.00%
2. Peserta Keluarga Berencana (KB) paska persalinan 7 7 100.00%
3. Ibu Hamil KEK mendapatkan tambahan asupan gizi 7 7 100.00%
7
4. Mengkonsumsi tablet tambah darah (TTD) (minimal 90 tablet selama masa kehamilan) 7 100.00%

4 Anak 0-59 bulan

1. Pemantauan Tumbuh Kembang (datang ke posyandu/layanan kesehatan 59 59 100.00%
2. Mengikuti kegiatan BKB/PAUD 59 59 100.00%
3. Anak gizi kurang/buruk/stunting mendapatkan tambahan asupan gizi dan 59 59 100.00%
4. Anak mendapatkan imunisasi dasar lengkap 59 59 100.00%

5 Keluarga beresiko stunting dan keluarga rentan

 1. Keluarga memiliki kartu keluarga 14 14 100.00%
2. Keluarga memiliki akses ke sumber air bersih/minum 14 14 100.00%
3. Keluarga memiliki akses ke jamban sehat. 14 14 100.00%
4. Keluarga memiliki kepesertaan jaminan kesehatan (mandiri/subsidi) 14 14 100.00%
5. Keluarga rentan (sosial/ekonomi/difabel) terdaftar sebagai peserta
14 14 100.00%
program bantuan sosial (PKH/BLT-DD/Program sejenis)

6. Keluarga memiliki akses sanitasi/pembuangan limbah layak 14 14 100.00%

7. Keluarga beresiko stunting mendapat pendampingan oleh TPK 14 14 100.00%

9. Keluarga beresiko Stunting menjadi peserta kegiatan ketahanan
pangan keluarga/pemanfaatan lahan pekarangan untuk peningkatan 14 14 100.00%
asupan gizi

C. KONVERGENSI LAYANAN (cakupan layanan) Total Layanan

Total diterima %
1. Remaja Putri 94 94 100.00%
2. Calon Pengantin dan calon pasangan usia subur 4 4 100.00%
3. Ibu Hamil dan ibu hamil KEK 21 28 133.33%
4.Anak (0-59 bulan) 183 236 128.96%
5. Keluarga memiliki sasaran stunting dan keluarga beresiko stunting 112 112 100.00%
6. Desa 414 474 114.49%

D. FASILITASI DESA
1. Melaksanakan rembuk stunting desa dengan melibatkan UPTD Pilihan Ya
2. Penetapan anggaran kegiatan stunting dalam APB Desa Pilihan Ya
3. Jumlah alokasi anggaran untuk mendukung kegiatan stunting Total Rp. Rp 11,160,000
4.Pembentukan RDS/TPPS Pilihan Ada
5. Pelaku Desa (Kader, KPM, TPK) mendapatkan peningkatan kapasitas Pilihan Ada
6. Penyelenggaraan posyandu Pilihan Rutin Tiap Bulan
7. Penyelenggaraan kelas Bina Keluarga Balita Pilihan Rutin Tiap Bulan
8. Penyelenggaraan PAUD. Pilihan Rutin Tiap Bulan
9. Mengembangkan Program Ketahanan Pangan Pilihan Ada
10. RDS/TPPS mengadakan rapat koordinasi Pilihan Ada
11. Desa melakukan monitoring/evaluasi atas pelaksanaan konvergensi stunPilihan Ada

E. Kendala yang dihadapi:

Masih Belum terkendalinya Angka Stunting, Yang harusnya disetiap tahun menurun, justru tambah meningkat,
serta kurangnya koordinasi antara kader Pencegahan Stunting dengan Petugas Kesehatan

TANDA TANGAN
1 KEPALA DESA : .....................
2 BPD : .....................
3 KADER PEMBANGUNAN MANUSIA (KPM)
4 TIM PENDAMPING KELUARGA (TPK)
4.A KADER PKK DESA
4.B BIDAN DESA
4.C KADER KELUARGA BERENCANA (KB)
: .....................
: .....................
: .....................
: .....................
: .....................
FORMULIR 1. PENDATAAN KONDISI LAYANAN DAN REKAPITULASI STATUS SASARAN

DESA : BATAY
KECAMATAN : GUMAY TALANG
KABUPATEN : LAHAT
PROVINSI : SUMATERA SELATAN

JUMLAH / REKAPITULASI SASARAN

RUMAH
ANAK
RUMAH TANGGA CALON
RUMAH RUMAH TANGGA ANAK ANAK ANAK 0 - 59
TOTAL RUMAH RUMAH TANGGA TANGGA TIDAK RENTAN
TANGGA TIDAK MEMILIKI IBU HAMIL ANAK 0 - 59 0 - 59 BULAN 0 - 59 BULAN 0 - 59 BULAN BULAN TIDAK REMATRI PENGANTIN
TANGGA
KATEGORI SUMBER AIR BERSIH
TIDAK MEMPUNYAI MEMPUNYAI TIDAK IBU HAMIL RESTI ***
IBU HAMIL KEK
BULAN KONDISI GIZI KONDISI GIZI TERINDIKASI MEMPUNYAI
REMATRI
SASARAN JAMBAN JAMINAN MEMPUNYAI ANEMIA / PASANGAN
RENTAN ** LAYAK MINUM KURANG BURUK STUNTING AKTA USIA SUBUR
KESEHATAN JAMINAN
KELAHIRAN
SOSIAL
a
14 14 14 14 14 14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KETERSEDIAAN LAYANAN (ISI ADA ATAU TIDAK)

KETERSEDIAAN LAYANAN
KIA GIZI PAUD
NO NAMA LAYANAN APAKAH ADA APAKAH ADA APAKAH ADA
APAKAH ADA APAKAH ADA APAKAH ADA APAKAH ADA APAKAH ADA
APAKAH ADA PENIMBANGA PENGUKURAN LAYANAN 0 - <
PEMERIKSAAN IBU PEMBERIAN PIL PEMERIKSAA KONSELING LAYANAN 3 - 6
IMUNISASI N BERAT PANJANG / 3 TAHUN
HAMIL FE N NIFAS RUTIN TAHUN
BADAN TINGGI BADAN (PARENTING)
b c
1 POSKESDES/POLINDES/PUSTU
2 POSYANDU ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA
3 PUSKESMAS ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA
4 BIDAN PRAKTEK
5 DOKTER PRAKTEK
6 BINA KELUARGA BALITA (BKB)
7 PAUD
8 DUSUN

KETERSEDIAAN PRASARANA LAYANAN DI DESA (ISI ANGKA)

POSKESDES/
Kecamatan Desa POLINDES /PUSTU
POSYANDU PUSKESMAS RUMAH SAKIT BIDAN PRAKTEK DOKTER PRAKTEK PAUD TK DUSUN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 1 1 2 2 3

TANDA TANGAN
1 KEPALA DESA : .....................
2 BPD : .....................
3 KADER PEMBANGUNAN MANUSIA (KPM: .....................
4 TIM PENDAMPING KELUARGA (TPK) : .....................
4.A KADER PKK DESA : .....................
4.B BIDAN DESA : .....................
4.C KADER KELUARGA BERENCANA (KB): .....................
 PEMANTAUAN LAYANAN REMAJA PUTRI

Mendapat TTD Periksa Anemia Hasil Periksa Anemia

No Nama Lengkap Remaja Putri NIK Tanggal Lahir Umur (Ya=1;Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) (Anemia=1; Tidak=0)
Remaja Putri
YA TIDAK YA TIDAK ANEMIA
Total 47 47 0 47 0 0
1 FEBRIANI 2/27/2013 10 1 1 0
2 AMEYLIA DOVITA 1604216705110001 5/27/2011 12 1 1 0
3 JESSICA ADESTA 1604216407080001 7/24/2008 15 1 1 0
4 NABILA AULIA NATASYAH 1604215806100001 6/18/2010 13 1 1 0
5 NASYWA KHALISHAH PUTRI 1604216512100001 12/25/2010 13 1 1 0
6 SABNA METHATHERESYA 1604215508080001 8/15/2008 15 1 1 0
7 RINA TASYHA MIA 1604216505070001 5/25/2007 16 1 1 0
8 DEVA NATA SARI 1604215007070001 7/10/2007 16 1 1 0
9 ERRIN ERIA SISCA 1604210511080009 8/18/2006 17 1 1 0
10 ANNISA ANGGRAINI 1604215708100001 8/17/2010 13 1 1 0
11 AIVI WIDIASINTARA 1604214308110001 8/3/2011 12 1 1 0
12 BERLIANI PUTRI DWI PAHROZI 1603024902130004 2/9/2013 10 1 1 0
13 AMIRA AULIA 1604215507110002 7/15/2011 12 1 1 0
14 AULIA TARA HAFSYARI 1604215805080001 5/18/2008 15 1 1 0
15 RANI MIRANTI 1604215403080001 8/14/2008 15 1 1 0
16 SASKIA RAHMAYANI 1604210812100001 12/18/2010 13 1 1 0
17 EGA VIRGINIA 1604216706110001 6/27/2011 12 1 1 0
18 ICE KARMILA WATI 1604216706110001 6/20/2005 18 1 1 0
19 SINTA MAYANG SARI 1604214511100001 11/5/2010 13 1 1 0
20 AYU PERMATA SARI 1604214311130001 11/3/2013 10 1 1 0
21 DIA SUCI CAHYANI 1604215606070001 6/15/2007 16 1 1 0
22 ADELIA ANGGRAINI 1604215403130001 3/14/2013 10 1 1 0
23 SEFNIA OLENVIA 1604215809110001 9/18/2011 12 1 1 0
24 ANJELIA WIDIYA KHALIK 1604215512070002 12/15/2007 16 1 1 0
25 SASKIA PERMATA SARI 1604215009060002 9/10/2006 17 1 1 0
26 LEONI FRANSISCA 1604215505090001 5/15/2008 15 1 1 0
27 TIARA KAROLIN 1604214102100001 2/1/2010 13 1 1 0
28 CHARISA TRIYHAPSARI 1604106008050009 6/20/2005 18 1 1 0
29 TESA MELISA 1604215208050001 8/12/2005 18 1 1 0
30 CIAH PITALOKA 1604215204060001 4/18/2006 17 1 1 0
31 ADHEL NURAYU NINGGSIH 1604210206070001 12/20/2007 16 1 1 0
32 OCA DWI SISTA 1604216812070001 12/28/2007 16 1 1 0
33 SYAHRIFA 1604214101080001 5/1/2008 15 1 1 0
34 PRISKA ADEANI 1604106601080001 1/6/2008 16 1 1 0
35 YOLA 1604216105070001 5/21/2007 16 1 1 0
36 ENJEL YULIA PURNAMA SARI 1604214607070002 7/6/2007 16 1 1 0
37 PUTRI ANGGRAINI 1604211710080004 3/11/2007 16 1 1 0
38 FENI PUSPITA SARI 1604216705130001 5/27/2013 10 1 1 0
39 HELIA KARIN 1604216109140001 9/21/2014 9 1 1 0
40 SONIA RAHMADANI 1611035907130001 7/19/2013 10 1 1 0
41 RATU NOVITA SILIANNGI 1604216611170001 11/26/2013 10 1 1 0
42 BINA PUTRI APRIANI 1604106204120001 4/22/2012 11 1 1 0
43 LOLA PITALOKA 1604214606100001 6/6/2010 13 1 1 0
44 ELSA PUSPITA SARI 1604215307140001 7/13/2014 9 1 1 0
45 YULIAH NOPITA SARI 1604216411110002 11/24/2011 12 1 1 0
46 ASTRID ADELIA RASHYA 1604216808120001 8/28/2011 12 1 1 0
47 RISHYA AGISTA 1604216408120001 8/24/2012 11 1 1 0
TANDA TANGAN
1 KEPALA DESA : .....................
2 BPD : .....................
3 KADER PEMBANGUNAN MANUSIA (KPM) : .....................
4 TIM PENDAMPING KELUARGA (TPK) : .....................
4.A KADER PKK DESA : .....................
4.B BIDAN DESA : .....................
4.C KADER KELUARGA BERENCANA (KB) : .....................
Hasil Periksa Anemia
(Anemia=1; Tidak=0) Total Layanan % Cakupan
Layanan diterima Layanan
TIDAK
47 94 94 100.00%
0 2 2 100.00%
0 2 2 100.00%
0 2 2 100.00%
0 2 2 100.00%
0 2 2 100.00%
0 2 2 100.00%
0 2 2 100.00%
0 2 2 100.00%
0 2 2 100.00%
0 2 2 100.00%
0 2 2 100.00%
0 2 2 100.00%
0 2 2 100.00%
0 2 2 100.00%
0 2 2 100.00%
0 2 2 100.00%
0 2 2 100.00%
0 2 2 100.00%
0 2 2 100.00%
0 2 2 100.00%
0 2 2 100.00%
0 2 2 100.00%
0 2 2 100.00%
0 2 2 100.00%
0 2 2 100.00%
0 2 2 100.00%
0 2 2 100.00%
0 2 2 100.00%
0 2 2 100.00%
0 2 2 100.00%
0 2 2 100.00%
0 2 2 100.00%
0 2 2 100.00%
0 2 2 100.00%
0 2 2 100.00%
0 2 2 100.00%
0 2 2 100.00%
0 2 2 100.00%
0 2 2 100.00%
0 2 2 100.00%
0 2 2 100.00%
0 2 2 100.00%
0 2 2 100.00%
0 2 2 100.00%
0 2 2 100.00%
0 2 2 100.00%
0 2 2 100.00%
 PEMANTAUAN LAYANAN CALON PENGANTIN

Catatan : Semua Layanan diterima 3 Bulan Sebelum Tanggal Pernikahan

Nama Lengkap Calon Periksa Kesehatan Bimbingan Perkawinan
Perkiraan Tgl. (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0)
No Pengantin NIK Tanggal Lahir Umur Pernikahan
(Perempuan)
YA TIDAK YA TIDAK
Total 2 2 0 2 0
1 Fitria Oktarina 1604214510010002 10/5/2001 22 3/22/2023 1 1
2 Fitriani 1604214302960001 2/3/1996 27 4/28/2023 1 1
*) Jika Baris kurang, silahkan blok baris 28 (No dst) lalu copy, kemudian insert copy untuk menambahkan baris

TANDA TANGAN
1 KEPALA DESA : .....................
2 BPD : .....................
3 KADER PEMBANGUNAN MANUSIA (KPM) : .....................
4 TIM PENDAMPING KELUARGA (TPK) : .....................
4.A KADER PKK DESA : .....................
4.B BIDAN DESA : .....................
4.C KADER KELUARGA BERENCANA (KB) : .....................
 Total Layanan
Layanan diterima % Cakupan Layanan

4 4 100.00%
2 2 100.00%
2 2 100.00%
 Pemantauan Layanan Ibu Hamil

Periksa Kehamilan/Nifas Status

Minum
Status Periksa
TTD
Hari Pertama Umur Gizi/Kesehatan Lengkap
Tanggal Lahir Tgl Perkiraan (Ya=1;
No Nama Ibu Hamil NIK Umur Haid Terakhir kehamilan (Ya=1; Tidak=0) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 (Ya=1;
Bumil Lahir Tidak=0)
(Tanggal) (Minggu) Tidak=0)
TID TID
KEK Risti Trimester 1 Trimester 2 Trimester 3 YA YA
AK AK
Total 7 0 0 7 0 7 0

1 Susanti Agustri 1604215708930001 8/17/1993 30 12/16/2022 9/22/2023 55 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1

2 Despi Oktasari 1604217012950001 12/30/1998 25 1/5/2023 10/12/2023 52 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1

3 Putri Sonia Marsella 1604214504030002 4/5/2003 20 4/10/2023 1/15/2024 38 0 0 1 1 1 1 1

4 Epa Herlina 1604235202910001 2/12/1991 32 4/4/2023 1/9/2024 39 0 0 1 1 1 1 1

5 Yolanda Puspita Sari 1604216405000001 5/24/2000 23 12/28/2022 10/4/2023 53 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1

6 Rina Terina 1604104404840006 4/14/1984 39 12/21/2022 9/27/2023 54 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1

7 Fitriani 1604214109900002 9/11/1990 33 2/18/2023 11/25/2023 46 0 0 1 1 1 1 1 1

*) Jika Baris kurang, silahkan blok baris 28 (No dst) lalu copy, kemudian insert copy untuk menambahkan baris

TANDA TANGAN
1 KEPALA DESA : .....................
2 BPD : .....................
3 KADER PEMBANGUNAN MANUSIA (KP: .....................
4 TIM PENDAMPING KELUARGA (TPK) : .....................
4.A KADER PKK DESA : .....................
4.B BIDAN DESA : .....................
4.C KADER KELUARGA BERENCANA (KB: .....................

KETERANGAN
** Diisi 1 jika periksa kehamilan sesuai dengan umur kehamilan

Periksa Kehamilan
 Bumil KEK
KB Paska Mendapat
Bersalin Tambahan
(Ya=1; Gizi %
Total Dayanan
Tidak=0) (Ya=1; Cakupan
Layanan diterima
Tidak=0) Layanan
TID TIDA
YA YA
AK K
7 0 7 0 21 28 133.33%

1 1 3 4 133.33%

1 1 3 4 133.33%

1 1 3 4 133.33%

1 1 3 4 133.33%

1 1 3 4 133.33%

1 1 3 4 133.33%

1 1 3 4 133.33%
 PEMANTAUAN LAYANAN IBU ANAK (0-59 bulan)
Tambah
Pemant an Gizi
Ikut
auan u/
Status Gizi BKB/PA
Tumbuh status
(Ya=1; Tidak=0) UD
Kemban gizi Imunisasi Dasar Lengkap
Setiap
g Setiap kurang/ (Ya=1; Tidak=0)
Bulan
Gizi Gizi Bulan buruk/
Stunting (Ya=1; (Ya=1;
Jenis Kurang Buruk stunting
Jenis Tidak=0)
Tanggal Umur Nama Lengkap Kelamin Tidak=0) (Ya=1;
DPT-
No Nama Lengkap Anak Kelamin NIK Tidak=0)
Lahir Anak Anak Orangtua Orang Tua BCG HB-
Anak
Anak & Hib1
HB-O
Polio &
TID TID TID TID TID TID (1
YA YA YA YA YA YA 1 Polio
AK AK AK AK AK AK Bula
(2 2
n)
Bula (3
n) Bula
n)
Total 59 0 0 59 0 59 6 53 59 0 59 0 59 0 0 0 1

1 Fakhrie Azikra Pradinata Laki-laki 1604212409180001 8/24/2018 5.373 Piscesta Zalasva Perempuan 0 0 0 1 1 1
2 Arsyila Qiona Pradinata Perempuan 1604215408200001 8/14/2020 3.397 Piscesta Zalasva Perempuan 0 0 0 1 1 1
3 Shafa Annaila Safitri Perempuan 1604216512190001 12/25/2019 4.036 Eka Julianti Perempuan 0 0 0 1 1 1
4 Mikey Garsia Laki-laki 1604211905200001 5/19/2020 3.636 Okci Dimasari Perempuan 0 0 0 1 1 1
5 Cahaya Carisa Putri Perempuan 1604214511190001 11/5/2019 4.173 Putri Sonia Marsella Perempuan 0 0 0 1 1 1
6 Medina Nayyara Perempuan 1604214106190001 6/1/2019 4.603 Nur Suciati Perempuan 0 0 0 1 1 1
7 Amelia Salsa Bella Perempuan 1604216208190001 8/22/2019 4.378 Siti Dina Mariana Perempuan 0 0 0 1 1 1
8 Muhammad Rehan Saputra Laki-laki 1604210310200001 10/3/2020 3.260 Disi Mardalena Perempuan 0 0 0 1 1 1
9 Arisha Lasirha Perempuan 1604214707210001 7/7/2021 2.501 Ira Kusumawati Perempuan 0 0 0 1 1 1
10 Dhefin Alfatih Laki-laki 1604211503210001 3/15/2021 2.814 Dewi Fatma Perempuan 0 0 1 1 1 1
11 Caniesha Cahaya Putri Perempuan 1604216506220001 6/25/2022 1.534 Erna Astita Perempuan 0 0 0 1 1 1
12 Shaka Wahyu Pranada Laki-laki 1604211810210002 10/18/2021 2.219 Sella Anggraini Perempuan 0 0 0 1 1 1
14 Intan Sri Mulyani Perempuan 1604211109220001 9/11/2022 1.321 Anisa Sekarsari Perempuan 0 0 0 1 1 1
15 Alpi Dwi Anugra Laki-laki 1604210710200001 10/7/2020 3.249 Wefi Asmita Perempuan 0 0 0 1 1 1
16 Pelisa Aulia Cantika Perempuan 1604214802210001 2/8/2021 2.910 Surisnawati Perempuan 0 0 0 1 1 1
17 Kayla Almaera Perempuan 1604215106210001 6/11/2021 2.573 Nepi Puspitasari Perempuan 0 0 1 1 1 1
18 Ferza Askar Adtya Laki-laki 1604213006220001 6/30/2022 1.521 Wilita Efriani Perempuan 0 0 0 1 1 1
19 Grada Mafaza Perempuan 1604215707220001 7/17/2022 1.474 Vera Sartika Perempuan 0 0 0 1 1 1
20 Muhammad Aktaqi Gustiaw Laki-laki 1604213007220001 7/30/2022 1.438 Marshella Septiana Perempuan 0 0 0 1 1 1
21 Hanifa Zia Harianti Perempuan 1604215001220001 1/10/2022 1.989 Ranti Puspitasari Perempuan 0 0 0 1 1 1
22 Kaishel Saffana Nasha Fauzi Perempuan 1604215109220001 9/21/2022 1.293 Ice Trisnawati Perempuan 0 0 0 1 1 1
23 Arka Dio Ramadhan Laki-laki Belum Administrasi 3/30/2023 0.773 Dina Astita Perempuan 0 0 0 1 1 1 1

24 Rayyan Alfariq Izadin Laki-laki 1604210809210001 9/8/2021 2.329 Dini Madarsih Perempuan 0 0 0 1 1 1
25 Muhammad Anggi Akbar Laki-laki 1604213004210001 4/30/2021 2.688 Supiati Perempuan 0 0 0 1 1 1
26 Wira Andriansyah Laki-laki 1604102805210001 5/28/2021 2.611 Ike Yuni Safitri Perempuan 0 0 0 1 1 1
27 Gibran Alfarozi Laki-laki 1604210107210001 7/1/2021 2.518 Restika Hayati Perempuan 0 0 0 1 1 1
28 Viona Adzania Maharani Perempuan 1604215811210001 11/18/2021 2.134 Retnaning Tyas Harsiwi Perempuan 0 0 0 1 1 1
29 Jhesia Salsa Alvia Perempuan 1604215806210000 6/18/2021 2.553 Aprita Widiana Perempuan 0 0 0 1 1 1
30 Satria Bram Cahaya Guta Laki-laki 1604211203210001 3/16/2021 2.811 Dela Widia Sari Perempuan 0 0 0 1 1 1
31 Zenia Atara Wijaya Perempuan 1604214202210001 2/2/2021 2.926 Helen Saparinda Perempuan 0 0 0 1 1 1
32 Muqri Yian Alkafi Laki-laki 1604213006210001 6/30/2021 2.521 Marsheli Septiani Perempuan 0 0 0 1 1 1
33 Rehan Adi Putra Laki-laki 1604210909210001 9/9/2021 2.326 Yuni Arsih Perempuan 0 0 0 1 1 1
34 Renata Veronica Perempuan Belum Administrasi 9/14/2021 2.312 Rentyna Perempuan 0 0 0 1 1 1
35 Efsyi Mardiansyah Laki-laki 1604210912210001 12/9/2021 2.077 Mita Mayang Sari Perempuan 0 0 0 1 1 1
36 Kiara Asyfa Auriela Perempuan 1604214405200001 5/4/2020 3.677 Yuliana Perempuan 0 0 0 1 1 1
37 Aliya Mei Putri Perempuan 1604216605200001 5/26/2020 3.616 Dita Istikoma Perempuan 0 0 0 1 1 1
38 Dafino Putra Gumay Laki-laki 1604210204200002 4/2/2020 3.764 Lipi Andriani Perempuan 0 0 1 1 1 1
39 Muhammad Hasby Alriski Laki-laki 1604210704200001 4/7/2020 3.751 Cici Oktapiah Perempuan 0 0 0 1 1 1
40 Muhammad Fransisko Delvi Laki-laki Belum Administrasi 11/2/2022 1.178 Imil Agustin Perempuan 0 0 0 1 1 1
41 Muhammad Rapip Alfarizi Laki-laki 1604211110200001 11/13/2020 3.148 Pegi Cipta Gustiana Perempuan 0 0 0 1 1 1
42 Afnaya Alfaning Tyas Perempuan 1604215102200001 2/11/2020 3.904 Retnaning Tyas Harsiwi Perempuan 0 0 0 1 1 1
43 Muhammad Saputra Laki-laki 1604100510200001 10/5/2020 3.255 Rina Terina Perempuan 0 0 0 1 1 1
44 Zelina Novita Sari Perempuan 1604216606200001 6/5/2020 3.589 Rapika Zulni Indriyanti Perempuan 0 0 0 1 1 1
45 Fahri Ramadan Laki-laki 1604212705200002 5/27/2020 3.614 Leni Lestari Perempuan 0 0 1 1 1 1
46 Revina Mimtahul Jannah Perempuan 1604214507190001 7/5/2019 4.510 Marlena Perempuan 0 0 0 1 1 1
47 Keken Alenta Paiser Gumay Perempuan 1604214611190001 11/6/2019 4.170 Fitriani,SE Perempuan 0 0 0 1 1 1
48 Muhammad Zhaki Firdaus Laki-laki 1604210209190001 9/2/2019 4.348 Eva Herlina Perempuan 0 0 0 1 1 1
49 Naupal Alparo Laki-laki 1604210209190001 9/2/2019 4.348 Lusi Perempuan 0 0 0 1 1 1
50 Merza Raditia Putra Laki-laki 1604215110190001 10/11/2019 4.241 Juliana Perempuan 0 0 0 1 1 1
51 Kelvin Erlangga Laki-laki 1604212510190001 11/25/2019 4.118 Linda Purnama Sari Perempuan 0 0 0 1 1 1
52 Nadia Perempuan 1604215001190001 1/10/2019 4.992 Yulismawati Perempuan 0 0 0 1 1 1
53 Adel Delta Pratama Perempuan 1604211904190001 4/19/2019 4.721 Lupita Perempuan 0 0 0 1 1 1
54 Hafizah Zalza Bella Perempuan 1604215409190001 9/14/2019 4.315 Susmiana Perempuan 0 0 1 1 1 1
55 Akilla Fitriani Julia Perempuan 1604210407190002 7/4/2019 4.512 Literiani Perempuan 0 0 0 1 1 1
56 Nurdin Alamsyah Laki-laki 1604212811180001 11/28/2018 5.110 Marlena Perempuan 0 0 0 1 1 1
57 Yesi Permata Sari Perempuan 1604215512180001 12/15/2018 5.063 Mita Mayang Sari Perempuan 0 0 1 1 1 1
58 Elvando Nathan Bachdim Laki-laki 1604211211180001 12/11/2018 5.074 Elpiani Perempuan 0 0 0 1 1 1
59 Dhafiza Reldinka Perempuan 1604214608180002 8/6/2018 5.422 Prentika Perempuan 0 0 0 1 1 1
61 Bryan Pradipta Fahrozi Laki-laki 1871161309180001 9/13/2018 5.318 Meliani Perempuan 0 0 0 1 1 1

dst
*) Jika Baris kurang, silahkan blok baris 28 (No dst) lalu copy, kemudian insert copy untuk menambahkan baris

TANDA TANGAN
1 KEPALA DESA : .....................
2 BPD : .....................
3 KADER PEMBANGUNAN : .....................
4 TIM PENDAMPING KEL: .....................
4.A KADER PKK DESA : .....................
4.B BIDAN DESA : .....................
4.C KADER KELUARGA : .....................
 Hasil Akhir
Imunisasi
Dasar
Lengkap
Imunisasi Dasar Lengkap (Lengkap=
(Ya=1; Tidak=0) 1;
Tidak
Lengkap = 0) Total Laya
DPT- nan % Cakupan
DPT- Laya
HB- diteri Layanan
HB- nan
HIb2 ma
Hib3
& Tidak
& Leng
Polio Campak Leng
Polio kap
3 kap
(9
(4
Bula
Bula
n)
n)
3 55 57 59 0 183 236 128.96%

1 1 1 3 4 133.33%

1 1 1 3 4 133.33%

1 1 1 3 4 133.33%

1 1 1 3 4 133.33%

1 1 1 3 4 133.33%

1 1 1 3 4 133.33%

1 1 1 3 4 133.33%

1 1 1 3 4 133.33%

1 1 1 3 4 133.33%

1 1 1 4 4 100.00%

1 1 1 3 4 133.33%

1 1 1 3 4 133.33%

1 1 1 3 4 133.33%

1 1 1 3 4 133.33%

1 1 1 3 4 133.33%

1 1 1 4 4 100.00%

1 1 1 3 4 133.33%

1 1 1 3 4 133.33%

1 1 1 3 4 133.33%

1 1 1 3 4 133.33%
1 0 1 3 4 133.33%

0 1 3 4 133.33%

1 1 1 3 4 133.33%

1 1 1 3 4 133.33%

1 1 1 3 4 133.33%

1 1 1 3 4 133.33%

1 1 1 3 4 133.33%

1 1 1 3 4 133.33%

1 1 1 3 4 133.33%

1 1 1 3 4 133.33%

1 1 1 3 4 133.33%

1 1 1 3 4 133.33%

1 1 1 3 4 133.33%

1 1 1 3 4 133.33%

1 1 1 3 4 133.33%

1 1 1 3 4 133.33%

1 1 1 4 4 100.00%

1 1 1 3 4 133.33%

1 1 1 3 4 133.33%

1 1 1 3 4 133.33%

1 1 1 3 4 133.33%

1 1 1 3 4 133.33%

1 1 1 3 4 133.33%

1 1 1 4 4 100.00%

1 1 1 3 4 133.33%

1 1 1 3 4 133.33%

1 1 1 3 4 133.33%

1 1 1 3 4 133.33%

1 1 1 3 4 133.33%

1 1 1 3 4 133.33%

1 1 1 3 4 133.33%

1 1 1 3 4 133.33%
1 1 1 4 4 100.00%

1 1 1 3 4 133.33%

1 1 1 3 4 133.33%

1 1 1 4 4 100.00%

1 1 1 3 4 133.33%

1 1 1 3 4 133.33%

1 1 1 3 4 133.33%
 PEMANTAUAN LAYANAN KELUARGA BERESIKO STUNTING
Peserta Memiliki
Jaminan Akses
Kategori Memiliki Memiliki Memiliki Peserta Pendamping
Sosial Sanitasi/
Keluarga Kartu Jamban Sumber Air Jaminan an Keluarga
(PKH/BLT- Pembuanga
Nama Lengkap Anak Rentan Keluarga Sehat Bersih Kesehatan oleh TPK
No DusunNama Lengkap Ibu Hamil DD/Program n Limbah
Kepala Keluarga (0-59 bln) (Ya=1; (Ya=1; (Ya=1; (Ya=1; (Ya=1; (Ya=1;
sejenis) Layak
Tidak=0) Tidak=0) Tidak=0) Tidak=0) Tidak=0) Tidak=0)
TIDA TIDA TIDA TIDA (Ya=1;
TIDA TIDA (Ya=1;
TIDA
YA YA YA YA YA
Tidak=0) YA YA
Tidak=0) YA
K K K K K K K
Total 14 17.49041 14 0 14 0 14 0 14 0 14 0 14 0 14 0 14
1 Mardian 2 3.9 1 1 1 1 1 1 1 1
2 Hendri R 1 3.1 1 1 1 1 1 1 1 1
3 Orba 1 2.0 1 1 1 1 1 1 1 1
4 Bobi 2 2.3 1 1 1 1 1 1 1 1
5 Dodi 3 3.2 1 1 1 1 1 1 1 1
6 Agus Nan Halim 3 3.0 1 1 1 1 1 1 1 1
7 Kurdiman Susanti Agustri 1 1 1 1 1 1 1 1
8 Ponedi Despi Oktasari 1 1 1 1 1 1 1 1
9 Juandi Pariyati 1 1 1 1 1 1 1 1
10 Budi Hardianto Rina Teriana 1 1 1 1 1 1 1 1
11 Irpan Efendi Yolanda Puspita Sari 1 1 1 1 1 1 1 1
12 Jhon Paizer Fitriani 1 1 1 1 1 1 1 1
13 Adi Candra Eva Herlina 1 1 1 1 1 1 1 1
14 Sapriansyah Putri Sonia Marsela 1 1 1 1 1 1 1 1
*) Jika Baris kurang, silahkan blok baris 28 (No dst) lalu copy, kemudian insert copy untuk menambahkan baris

TANDA TANGAN
1 KEPALA DESA : .....................
2 BPD : .....................
3 KADER PEMBANGUNAN MANUSIA (KPM) : .....................
4 TIM PENDAMPING KELUARGA (TPK) : .....................
4.A KADER PKK DESA : .....................
4.B BIDAN DESA : .....................
4.C KADER KELUARGA BERENCANA (KB) : .....................
 Peserta
Pendamping
Kegiatan
an Keluarga
Ketahanan Total Layan %
oleh TPK an Cakupa
Pangan Layan
(Ya=1; diteri n
(Ya=1; an
Tidak=0) ma Layanan
TIDA Tidak=0)
TIDA
YA
K K
0 14 0 112 112 ###
1 1 8 8 ###
1 1 8 8 ###
1 1 8 8 ###
1 1 8 8 ###
1 1 8 8 ###
1 1 8 8 ###
1 1 8 8 ###
1 1 8 8 ###
1 1 8 8 ###
1 1 8 8 ###
1 1 8 8 ###
1 1 8 8 ###
1 1 8 8 ###
1 1 8 8 ###