SATUAN/

PERTANYAAN KUISIONER IDM 2023 OUTPUT

KET
KONVERGENSI LAYANAN STUNTING DESA

Data Sasaran

a. Total Remaja Putri Total_Remaja_Putri 555 62 Orang

Remaja_Putri_Status_Gizi_Normal_di_de
318 b. Remaja Putri Status Gizi Normal di desa 556 62 Orang
sa
Remaja_Putri_Status_Anemia_(Hb)_di_d
c. Remaja Putri Status Anemia (Hb) di desa 557 0 Orang
esa
Total_Calon_Pengantin_dan_calon_Pasa
319 Total Calon Pengantin dan calon Pasangan usia Subur di desa 558 0 Pasang
ngan_usia_Subur_di_desa

a. Total Ibu Hamil Total_Ibu_Hamil 559 1 Orang

320 b. Jumlah Kondisi Ibu Hamil Kondisi Normal Kondisi_Ibu_Hamil_Kondisi_Normal 560 1 Orang

Kondisi_Ibu_Hamil_Kondisi_Kesesahan_K
c. Jumlah Kondisi Ibu Hamil Kondisi Kesesahan KEK 561 0 Orang
EK

a. Jumlah Bayi Usia 0-59 Bulan Jumlah_Bayi_Usia_0-59_Bulan 562 49 Anak

Jumlah_Bayi_Usia_0-
b. Jumlah Bayi Usia 0-59 Bulan Status Gizi Normal 563 48 Anak
59_Bulan_Status_Gizi_Normal
Jumlah_Bayi_Usia_0-
321 c. Jumlah Bayi Usia 0-59 Bulan Status Gizi Kurang 564 1 Anak
59_Bulan_Status_Gizi_Kurang
d._Jumlah_Bayi_Usia_0-
d. Jumlah Bayi Usia 0-59 Bulan Status Gizi Buruk 565 0 Anak
59_Bulan_Status_Gizi_Buruk
e._Jumlah_Bayi_Usia_0-
e. Jumlah Bayi Usia 0-59 Bulan Status Stunting 566 0 Anak
59_Bulan_Status_Stunting
Total_Keluarga_Beresiko_Stunting_dan_
a. Total Keluarga Beresiko Stunting dan Keluarga rentan 567 1 KK
Keluarga_rentan
322
b. Jumlah Keluarga Kategori Rentan Jumlah_Keluarga_Kategori_Rentan 568 1 KK

Data Cakupan Layanan

Jumlah_Remaja_Putri_Ikut_Pemeriksaan
a. Jumlah Remaja Putri Ikut Pemeriksaan Anemia (Hb) 569 62 Orang
323 _Anemia_(Hb)
Jumlah_Remaja_Putri_Mendapat_Tablet
b. Jumlah Remaja Putri Mendapat Tablet Tambah Darah (TTB) 570 62 Orang
_Tambah_Darah_(TTB)
Jumlah_Calon_Pengantin_Periksa_Keseh
a. Jumlah Calon Pengantin Periksa Kesehatan 571 0 Pasang
324 atan
Jumlah_Calon_Pengantin_Mengikuti_Bim
b. Jumlah Calon Pengantin Mengikuti Bimbingan Persiapan Perkawinan 572 0 Pasang
bingan_Persiapan_Perkawinan
Jumlah_Ibu_Hamil_Periksa_Kehamilan/
a. Jumlah Ibu Hamil Periksa Kehamilan/Nifas 573 1 Orang
Nifas

325
 Jumlah_Ibu_Hamil_Peserta_Keluarga_Be
b. Jumlah Ibu Hamil Peserta Keluarga Berencana (KB) Paksa Persalinan 574 1 Orang
325 rencana_(KB)_Paksa_Persalinan
Jumlah_Ibu_Hamil_KEK_mendapatkan_T
c. Jumlah Ibu Hamil KEK mendapatkan Tambahan Asupan Gizi 575 0 Orang
ambahan_Asupan_Gizi
d._Jumlah_Ibu_Hamil_mengkonsumsi_ta
d. Jumlah Ibu Hamil mengkonsumsi tablet tambah darah (TTD) (minimal
blet_tambah_darah_(TTD)_(minimal_90
Jumlah_Anak_usia_0- 576 1 Orang
90 tablet selama masa kehamilan)
a. Jumlah Anak usia 0-59 Bulan terpantau tumbuh kembang (datang ke _tablet_selama_masa_kehamilan)
59_Bulan_terpantau_tumbuh_kembang_
577 47 Anak
posyandu/layanan kesehatan lainnya) (datang_ke_posyandu/
Jumlah_anak_usia_0-
b. Jumlah anak usia 0-59 bulan mengikuti kegiatan BKB/PAUD Jumlah_Anak_usia_0-
layanan_kesehatan_lainnya)
59_bulan_mengikuti_kegiatan_BKB/ 578 47 Anak
326 59_Bulan_mengalami_gizi_kurang/
PAUD
c. Jumlah Anak usia 0-59 Bulan mengalami gizi kurang/buruk/stunting
buruk/ 579 1 Anak
mendapatkan tambahan asupan gizi dan konseling gizi d._Jumlah_Anak_usia_0-
stunting_mendapatkan_tambahan_asupa
d. Jumlah Anak usia 0-59 bulan mendapatkan imunisasi dasar lengkap 59_bulan_mendapatkan_imunisasi_dasar
n_gizi_dan_konseling_gizi 580 42 Anak
Jumlah_Keluarga_beresiko_stunting_dan
_lengkap
a. Jumlah Keluarga beresiko stunting dan keluarga rentan memiliki kartu
_keluarga_rentan_memiliki_kartu_keluar 581 1 KK
keluarga Jumlah_Keluarga_beresiko_stunting_dan
b. Jumlah Keluarga beresiko stunting dan keluarga rentan memiliki akses ga
_keluarga_rentan_memiliki_akses_ke_su 582 1 KK
ke sumber air bersih/minum Jumlah_Keluarga_beresiko_stunting_dan
c. Jumlah Keluarga beresiko stunting dan keluarga rentan memiliki akses ke mber_air_bersih/minum
_keluarga_rentan_memiliki_akses_ke_ja
d._Jumlah_Keluarga_beresiko_stunting_ 583 1 KK
jamban sehat.
d. Jumlah Keluarga beresiko stunting dan keluarga rentan memiliki mban_sehat.
dan_keluarga_rentan_memiliki_kepesert
e._Jumlah_Keluarga_rentan_(sosial/ 584 1 KK
327 kepesertaan jaminan kesehatan (mandiri/subsidi) aan_jaminan_kesehatan_(mandiri/
ekonomi/
e. Jumlah Keluarga rentan (sosial/ekonomi/difabel) terdaftar sebagai subsidi)
difabel)_terdaftar_sebagai_peserta_prog 585 1 KK
peserta program bantuan sosial (PKH/BLT-DD/Program sejenis) f._Jumlah_Keluarga_beresiko_stunting_d
f. Jumlah Keluarga beresiko stunting dan keluarga rentan memiliki akses ram_bantuan_sosial_(PKH/BLT-DD/
an_keluarga_rentan_memiliki_akses_sani
Program_sejenis) 586 0 KK
sanitasi/pembuangan limbah layak
tasi/pembuangan_limbah_layak
g._Jumlah_Keluarga_beresiko_stunting_
h._Jumlah_Keluarga_beresiko_Stunting_
g. Jumlah Keluarga beresiko stunting mendapat pendampingan oleh TPK 587 1 KK
mendapat_pendampingan_oleh_TPK
h. Jumlah Keluarga beresiko Stunting menjadi peserta kegiatan ketahanan menjadi_peserta_kegiatan_ketahanan_p
pangan keluarga/pemanfaatan lahan pekarangan untuk peningkatan angan_keluarga/ 588 0 KK
asupan gizi pemanfaatan_lahan_pekarangan_untuk_
Konvergensi Layanan (Cakupan Layanan) peningkatan_asupan_gizi
a. Total Layanan Remaja Putri Total_Layanan_Remaja_Putri 589 42 Layanan
328
b. Total Layanan Remaja Putri diterima Total_Layanan_Remaja_Putri_diterima 590 42 Layanan
Total_Layanan_Calon_Pengantin_dan_ca
a. Total Layanan Calon Pengantin dan calon pasangan usia subur 591 0 Layanan
329 lon_pasangan_usia_subur
Total_Layanan_Calon_Pengantin_dan_ca
b. Total Layanan Calon Pengantin dan calon pasangan usia subur diterima 592 0 Layanan
lon_pasangan_usia_subur_diterima
Total_Layanan_Ibu_Hamil_dan_ibu_ham
a. Total Layanan Ibu Hamil dan ibu hamil KEK 593 3 Layanan
330 il_KEK
Total_Layanan_Ibu_Hamil_dan_ibu_ham
b. Total Layanan Ibu Hamil dan ibu hamil KEK diterima 594 3 Layanan
il_KEK_diterima
a. Total Layanan Anak (0-59 bulan) Total_Layanan_Anak_(0-59_bulan) 595 148 Layanan
331 Total_Layanan_Anak_(0-
b. Total Layanan Anak (0-59 bulan) diterima 596 137 Layanan
59_bulan)_diterima
Total_Layanan_Keluarga_memiliki_sasar
a. Total Layanan Keluarga memiliki sasaran stunting dan keluarga beresiko
an_stunting_dan_keluarga_beresiko_stu 597 8 Layanan
332 stunting Total_Layanan_Keluarga_memiliki_sasar
b. Total Layanan Keluarga memiliki sasaran stunting dan keluarga beresiko nting
an_stunting_dan_keluarga_beresiko_stu 598 6 Layanan
stunting diterima
nting_diterima
a. Total Layanan Konvergensi Sunting di Desa Total_Layanan_Desa 599 201 Layanan
333
b. Total Layanan Konvergensi Stunting yang diterima di Desa Total_Layanan_Desa_diterima 600 188 Layanan
Fasilitasi Desa
Desa_Melaksanakan_rembuk_stunting_d
334 Desa Melaksanakan rembuk stunting desa dengan melibatkan UPTD 601 0 Pilihan
esa_dengan_melibatkan_UPTD
Terdapat_Penetapan_anggaran__kegiata
335 Terdapat Penetapan anggaran kegiatan stunting dalam APB Desa 602 0 Pilihan
n_stunting_dalam_APB_Desa
Jumlah_alokasi_anggaran_untuk_mendu
336 Jumlah alokasi anggaran untuk mendukung kegiatan stunting 603 Rp - Rp
kung_kegiatan_stunting
337 Terdapat Pembentukan RDS/TPPS Terdapat_Pembentukan_RDS/TPPS 604 0 Pilihan
Terdapat_Pelaku_Desa_(Kader,_KPM,_T
Terdapat Pelaku Desa (Kader, KPM, TPK) mendapatkan peningkatan
338 PK)_mendapatkan_peningkatan_kapasita 605 0 Pilihan
kapasitas
sAktivitas_rutin_Penyelenggaraan_posyan
339 Aktivitas rutin Penyelenggaraan posyandu 606 0 Pilihan
du_
Aktivitas_rutin_Penyelenggaraan_kelas_
340 Aktivitas rutin Penyelenggaraan kelas Bina Keluarga Balita 607 0 Pilihan
Bina_Keluarga_Balita_
341 Aktivitas rutin Penyelenggaraan PAUD Aktivitas_rutin_Penyelenggaraan_PAUD 608 0 Pilihan
Terdapat_Pengembangan_Program_Keta
342 Terdapat Pengembangan Program Ketahanan Pangan 609 0 Pilihan
hanan_Pangan
RDS/
343 RDS/TPPS mengadakan rapat koordinasi 610 0 Pilihan
TPPS_mengadakan_rapat_koordinasi
Desa_melakukan_monitoring/
Desa melakukan monitoring/evaluasi atas pelaksanaan konvergensi
344 evaluasi_atas_pelaksanaan_konvergensi 611 0 Pilihan
stunting min. 2 kali dlm 1tahun
_stunting_min._2_kali_dlm_1tahun
345 Kendala yang dihadapi (Jelaskan) Kendala_yang_dihadapi_(Jelaskan) 612 0 Isian
INPUT

62
62
0
0
1
1
0
49
48
1
0
0
1
1

62
62
0
0
1
 1
0
1
47
47
1
42
1
1
1
1
1
0
1
0
42
42
0
0
3
3
148
137
8
6
201
188
0
0
Rp -
0
0
0
0
0
0
0
0
0
 KARTU SKOR DESA
KONVERGENSI LAYANAN STUNTING DI DES
Desa :
Kecamatan:
Kabupaten:
Provinsi:

A. DATA SASARAN
1
2
3

B. DATA CAKUPAN LAYANAN

1

4
 5

C. KONVERGENSI LAYANAN (cakupan layanan)

D. FASILITASI DESA

E.
 KARTU SKOR DESA
KONVERGENSI LAYANAN STUNTING DI DESA

Laporan triwulan :

A. DATA SASARAN
Remaja Putri
Calon Pengantin dan calon pasangan usia subur

Ibu hamil dan ibu hamil KEK

Bayi 0-59 bulan

Keluarga beresiko stunting dan keluarga rentan

B. DATA CAKUPAN LAYANAN

Remaja Putri
1. Pemeriksaan status anemia (Hb)
2. Mendapat Tablet Tambah Darah

Calon Pengantin
1. Periksa Kesehatan (menerima TTD/Vaksin)
2. Mengkuti bimbingan persiapan perkawinan

Ibu hamil dan ibu hamil KEK

1. Periksa kehamilan/nifas
2. Peserta Keluarga Berencana (KB) paska persalinan
3. Ibu Hamil KEK mendapatkan tambahan asupan gizi
4. Mengkonsumsi tablet tambah darah (TTD) (minimal 90 tablet selama masa kehamilan)

Anak 0-59 bulan

1. Pemantauan Tumbuh Kembang (datang ke posyandu/layanan kesehatan lainnya)
2. Mengikuti kegiatan BKB/PAUD
3. Anak gizi kurang/buruk/stunting mendapatkan tambahan asupan gizi dan konseling gizi
4. Anak mendapatkan imunisasi dasar lengkap
 Keluarga beresiko stunting dan keluarga rentan
1. Keluarga memiliki kartu keluarga
2. Keluarga memiliki akses ke sumber air bersih/minum
3. Keluarga memiliki akses ke jamban sehat.
4. Keluarga memiliki kepesertaan jaminan kesehatan (mandiri/subsidi)
5. Keluarga rentan (sosial/ekonomi/difabel) terdaftar sebagai peserta program bantuan sosial
(PKH/BLT-DD/Program sejenis)
6. Keluarga memiliki akses sanitasi/pembuangan limbah layak
7. Keluarga beresiko stunting mendapat pendampingan oleh TPK
9. Keluarga beresiko Stunting menjadi peserta kegiatan ketahanan pangan keluarga/pemanfaatan lahan pekarangan
untuk peningkatan asupan gizi

C. KONVERGENSI LAYANAN (cakupan layanan)

1. Remaja Putri
2. Calon Pengantin dan calon pasangan usia subur
3. Ibu Hamil dan ibu hamil KEK
4.Anak (0-59 bulan)
5. Keluarga memiliki sasaran stunting dan keluarga beresiko stunting
6. Desa

D. FASILITASI DESA
1. Melaksanakan rembuk stunting desa dengan melibatkan UPTD
2. Penetapan anggaran kegiatan stunting dalam APB Desa
3. Jumlah alokasi anggaran untuk mendukung kegiatan stunting
4.Pembentukan RDS/TPPS
5. Pelaku Desa (Kader, KPM, TPK) mendapatkan peningkatan kapasitas
6. Penyelenggaraan posyandu
7. Penyelenggaraan kelas Bina Keluarga Balita
8. Penyelenggaraan PAUD.
9. Mengembangkan Program Ketahanan Pangan
10. RDS/TPPS mengadakan rapat koordinasi
11. Desa melakukan monitoring/evaluasi atas pelaksanaan konvergensi stunting min. 2 kali dlm 1tahun

Kendala yang dihadapi:

ESA
Bulan:
Laporan triwulan : 1/2/3/4
Tahun:

TOTAL STATUS GIZI JUMLAH

Normal: 62
62
Anemia: 0
0 0
Normal: 1
1
KEK: 0
Normal: 48
Gizi kurang: 1
49
Gizi buruk: 0
Stunting: 0
Keluarga
1 beresiko 1
stunting:

Total Jml Diterima %

62 62 100.00%
62 62 100.00%

0 0 0.00%
0 0 0.00%

1 1 100.00%
1 1 100.00%
1 0 0.00%
1 1 100.00%

49 47 95.92%
49 47 95.92%
49 1 2.04%
49 42 85.71%
 1 1 100.00%
1 1 100.00%
1 1 100.00%
1 1 100.00%
1 1 100.00%
1 0 0.00%
1 1 100.00%
1 0 0.00%

Total Layanan Total diterima %

42 42 100.00%
0 0 0.00%
3 3 100.00%
148 137 92.57%
8 6 75.00%
201 188 93.53% 367.57%

Pilihan
Pilihan
Total Rp. Rp -
Pilihan
Pilihan
Pilihan
Pilihan
Pilihan
Pilihan
Pilihan
Pilihan
 PEMANTAUAN LAYANAN R

Tanggal Lahir
No Nama Lengkap Remaja Putri NIK Umur
Remaja Putri

Total 62
1 NURMALA 3207036601040001 1/26/2004 19
2 LUSI 3207325808080003 8/18/2008 14
3 ELSA SEILLA MARTHA 3207324103080001 1/3/2008 15
4 AZAHRA SALSABILA 3207326412120000 12/24/2012 10
5 SRI WULAN PUSPITA KUMALA 3207324607090001 6/7/2009 13
6 YULIANI SAFITRI JAENUDIN 3207326607100001 7/26/2010 12
7 SILVIA APRILIANI 3207324104110002 1/4/2011 12
8 RIKA MUSTIKA 3207325405090002 5/14/2009 13
9 SEPI ARIANTI 3207326303040001 3/23/2004 19
10 ILMA NURFADLILAWATI 3207326005990002 5/20/1999 23
11 INDRI NURAINI 3207325704060002 4/17/2006 17
12 RINI NURAINI 3207326703100001 3/27/2010 13
13 RISKA SITI KOMALA 3207326009060001 9/20/2006 16
14 NIDA SALSA YULIAR 3207326707100002 7/27/2010 12
15 SEPTINA SALAYILAH 3207325106020001 11/6/2002 20
16 DELA SITI ADAWIYAH 3207325303110001 3/13/2011 12
17 DEDE RANTI 3207324108070000 8/1/2007 16
18 ROSTIANI 3207326201130000 1/22/2013 10
19 YULITA ZAHWA ZEIN 3207034508080002 8/5/2008 14
20 NABYLA FITRIYANI 3207116903120002 3/29/2012 11
21 FANNY YULIANI 3207314807010002 7/8/2001 21
22.2 NURANISA 3207315806030002 6/18/2003 19
23 YUYUN YULIANI 3207316207040001 7/22/2004 18
24 ZULFA MAULIDATURROHMAH 3207316104080001 4/21/2008 15
25 SOFA LAILATULSAYYIDAH 3207314811040001 11/8/2004 18
26 JASMINE ALTHAFUNNISA TSANI 3207326903130001 3/29/2013 10
27 TASYA A. BADI`AH 3207325311050001 11/13/2005 17
28 FRIDIA NUR ANNISA P 3209107007020008 7/30/2002 20
29 RINA AGUSTINA 3207324108080001 8/1/2008 14
30 ANISA FEBRIANI 3207325902090002 2/19/2009 14
31 NABILA ROSALBA 3207324509120002 9/5/2012 10
32 WAFA AMINATURRIZKI 3207325911060002 11/19/2006 16
33 MAULINDA SASTHA AMIRA 3207325004060003 4/10/2006 17
34 SHAFA SALSABILA 3207027011090002 11/30/2009 13
35 SHABRINA KEYZA STIZA AZKA 3207325910050002 10/19/2005 17
36 BELLA ANGGRAENI 3207324411120001 11/4/2012 10
37 ABIA ASHA PRAMESWARI 3207325108110001 8/11/2011 11
38 LATAMANJARI LIGAR DIMENTARI 3207327011060001 11/30/2006 16
39 NAZWA AULIA 3207324105090002 5/1/2009 13
40 FEBRINA FAIZATUSA`DIAH 3207326201080001 1/22/2008 15
41 ADE ATIKAH 3207326703020002 3/27/2002 21
42 RANA MULYANI 3207325310100001 10/13/2010 12
43 LILIH SOLIHAH 3207316808040001 8/28/2004 18
44 PEBI PEBRIYANI 3207315202050001 2/12/2005 18
45 NAYLA SYAFA KAMILA 3207324601100001 1/6/2010 13
46 PUTRI MAYLANI 3207094605090001 5/6/2009 13
47 RIMA NUR MAULIDA 3207326302110001 2/23/2011 12
48 ANISA MEGA SURYA BARA 3207316205990001 5/22/1999 23
49 SELA 3207314104010002 4/1/2001 22
50 ISMA KHOERUNNISA 3207326602120003 2/26/2012 11
51 DINDA AYU FITRIANI 3207327008110001 8/30/2011 11
52 RISCHA JESICA 3207326806060001 6/28/2006 16
53 NOVI KARISMA 3207325010110002 10/10/2011 11
54 SANTI SITI NUROHMAH 3207326606040002 6/26/2004 18
55 SINTA NURSARI 3207326110100004 10/21/2010 12
56 SALMA PAMELA 3207325106120001 6/11/2012 10
57 SELPINA MARGALENA 3207324603050001 3/6/2005 18
58 LINDA AFRILIA 3207325104080002 4/11/2008 15
59 DWINA PUTRI 3207325305030002 5/13/2003 19
60 ALYA DWI SEPTIANI 3207324409120001 9/4/2012 10
61 ANGGI JULI ARTHA 3207326107080001 7/21/2008 14
63 DESTRI AFSINA 3207320312110001 12/3/2011 11
TAUAN LAYANAN REMAJA PUTRI

Mendapat TTD Periksa Anemia Hasil Periksa Anemia

(Ya=1;Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) (Anemia=1; Tidak=0) Total Layanan % Cakupan
Layanan diterima Layanan
YA TIDAK YA TIDAK ANEMIA TIDAK
62 0 62 0 0 62 42 42 100.00%
1 1 0 2 2 100.00%
1 1 0 2 2 100.00%
1 1 0 2 2 100.00%
1 1 0 2 2 100.00%
1 1 0 2 2 100.00%
1 1 0 2 2 100.00%
1 1 0 2 2 100.00%
1 1 0 2 2 100.00%
1 1 0 2 2 100.00%
1 1 0 2 2 100.00%
1 1 0 2 2 100.00%
1 1 0 2 2 100.00%
1 1 0 2 2 100.00%
1 1 0 2 2 100.00%
1 1 0 2 2 100.00%
1 1 0 2 2 100.00%
1 1 0 2 2 100.00%
1 1 0 2 2 100.00%
1 1 0 2 2 100.00%
1 1 0 2 2 100.00%
1 1 0 2 2 100.00%
1 1 0 2 2 100.00%
1 1 0 2 2 100.00%
1 1 0 2 2 100.00%
1 1 0 2 2 100.00%
1 1 0 2 2 100.00%
1 1 0 2 2 100.00%
1 1 0 2 2 100.00%
1 1 0 2 2 100.00%
1 1 0 2 2 100.00%
1 1 0 2 2 100.00%
1 1 0 2 2 100.00%
1 1 0 2 2 100.00%
1 1 0 2 2 100.00%
1 1 0 2 2 100.00%
1 1 0 2 2 100.00%
1 1 0 2 2 100.00%
1 1 0 2 2 100.00%
1 1 0 2 2 100.00%
1 1 0 2 2 100.00%
1 1 0 2 2 100.00%
1 1 0 2 2 100.00%
1 1 0 2 2 100.00%
1 1 0 2 2 100.00%
1 1 0 2 2 100.00%
1 1 0 2 2 100.00%
1 1 0 2 2 100.00%
1 1 0 2 2 100.00%
1 1 0 2 2 100.00%
1 1 0 2 2 100.00%
1 1 0 2 2 100.00%
1 1 0 2 2 100.00%
1 1 0 2 2 100.00%
1 1 0 2 2 100.00%
1 1 0 2 2 100.00%
1 1 0 2 2 100.00%
1 1 0 2 2 100.00%
1 1 0 2 2 100.00%
1 1 0 2 2 100.00%
1 1 0 2 2 100.00%
1 1 0 2 2 100.00%
1 1 0 2 2 100.00%
 PEMANTAUAN LAYAN

Catatan : Semua Layanan diterima 3 Bulan Sebelum Tanggal Pernikahan

No Nama Lengkap Calon NIK Tanggal Lahir

Pengantin (Perempuan)

Total 0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
dst
*) Jika Baris kurang, silahkan blok baris 28 (No dst) lalu copy, kemudian insert copy untuk menambahkan baris
PEMANTAUAN LAYANAN CALON PENGANTIN

Periksa Kesehatan Bimbingan Perkawinan

Umur Perkiraan Tgl. (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) Total
Pernikahan Layanan
YA TIDAK YA TIDAK
0 0 0 0 0
Layanan % Cakupan
diterima Layanan

0 0.00%
 No Nama Ibu Hamil NIK Tanggal Lahir Bumil Umur

Total 1
1 RIANA HARYANTI 3207316011960002 11/20/1996 26
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
dst
*) Jika Baris kurang, silahkan blok baris 28 (No dst) lalu copy, kemudian insert copy untuk menambahkan baris
 Pemantauan Layanan Ibu Hamil

Periksa Kehamilan/Nifas
Hari Pertama Status Gizi/Kesehatan
Tgl Perkiraan Umur kehamilan (Ya=1; Tidak=0) 1 2 3 4 5
Haid Terakhir
(Tanggal) Lahir (Minggu)
KEK Risti Trimester 1 Trimester 2
0 0
12/26/2022 10/2/2023 28 0 0
anan Ibu Hamil

ksa Kehamilan/Nifas
Status Periksa Lengkap Minum TTD KB Paska Bersalin
6 7 8 9 (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0)

Trimester 2 Trimester 3 YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

1 0 1 0 1 0
1 1 1 1
Bumil KEK Mendapat
Tambahan Gizi Total Dayanan % Cakupan
(Ya=1; Tidak=0) Layanan diterima Layanan
YA TIDAK
0 1 3 3 100.00%
3 3 100.00% KETERANGAN
**

Periksa Kehamilan
Blok Kolom 1-6 dengan warn
Kriteria

Status Gizi/Kesehatan
Blok kolom V dan W dengan
Kriteria
KETERANGAN
Diisi 1 jika periksa kehamilan sesuai dengan umur kehamilan

Periksa Kehamilan
Blok Kolom 1-6 dengan warna suram
CF => Kol 1 = Jika Cel Umur kehamilan lbh dari 0 dan kurang dari 13 (nanti isinya 1 - 12) maka berubah warna cel
DF=> Kol 1 = Jika Cel Umur kehamilan lbh dari 0 dan kurang dari 13 (nanti isinya 1 - 12) maka berubah warna cel
CF => Kol 2-3 = Jika Cel Umur kehamilan lbh dari 12 dan kurang dari 26 (nanti isinya 13 - 25) maka berubah warna
DF=> Kol 2-3 = Jika Cel Umur kehamilan lbh dari 12 dan kurang dari 26 (nanti isinya 13- 25) maka berubah warna
CF => Kol 4-6 = Jika Cel Umur kehamilan lbh dari 25 dan kurang dari maksimal kelahiran misal 51 minggu (nanti is
DF=> Kol 4-6 = Jika Cel Umur kehamilan lbh dari 25 dan kurang dari 51 (nanti isinya 26 - 50) maka berubah warn

Status Gizi/Kesehatan
Blok kolom V dan W dengan warna abu-abu
CF=>Kol KEK=Ya maka kolom V dan W berubah menjadi abu2 muda dan bisa diisi dengan Ya pada salah satu kolo
 - 12) maka berubah warna cel di kol 1 (buram jadi putih)
1 - 12) maka berubah warna cel di kol 1 (buram jadi putih) dan dapat diinput. Jika tidak sesuai kriteria akan muncul pesan
ya 13 - 25) maka berubah warna cel di kol 2-3 (buram jadi putih)
ya 13- 25) maka berubah warna cel di kol 2-3 (buram jadi putih) dan dapat diinput. Jika tidak sesuai kriteria akan muncul pes
ahiran misal 51 minggu (nanti isinya 26 - 50) maka berubah warna cel di kol 4-6 (buram jadi putih)
ya 26 - 50) maka berubah warna cel di kol 4-6 (buram jadi putih) dan dapat diinput. Jika tidak sesuai kriteria akan muncul pe

dengan Ya pada salah satu kolom (V atau W)

ia akan muncul pesan

kriteria akan muncul pesan

i kriteria akan muncul pesan

 No Nama Lengkap Anak Jenis Kelamin NIK Tanggal Lahir
Anak Anak

Total 49 0
1 M. FARHAN Laki-laki 3207322305180001 5/23/2018
2 RARA AULIA F Perempuan 3207324407180001 4/7/2018
3 RIZKI AKBAR I Laki-laki 3207320807180001 8/7/2018
4 YASNI M FUADAH Perempuan 3207325708180003 8/17/2018
5 MELISA AULIA S Perempuan 3207327009180001 9/30/2018
6 M ALFATH HIDAYAT Laki-laki 3207321610180002 10/16/2018
7 ARKHAN QAIZ Laki-laki 3207322110180001 10/21/2018
8 FALISHA FAUZIAH I Perempuan 3207326911180001 11/29/2018
9 SYAKILA NURLAILA Perempuan 3207324312180001 3/12/2018
10 M RAYYAN R Laki-laki 3207320912180002 9/12/2018
11 SITI DAIYATUL AFIFAH Perempuan 3207325212180001 12/12/2018
12 M RAYHAN Laki-laki 3207321903190002 3/19/2019
13 IBRAHIM AKHSAN A Laki-laki 3207320604190002 6/4/2019
14 NABIL MIHRAN G Laki-laki 3207322707190001 3/19/2019
15 DEFANO ELENO F Laki-laki 3207322004190001 4/20/2019
16 ALFI M BAYHAQI Laki-laki 3207320604190001 6/7/2019
17 ADAM RIFAI Laki-laki 3207320408190002 4/8/2019
18 M RIZKI PRATAMA Laki-laki 3207322508190001 8/25/2019
19 ALFIYANSYAH Laki-laki 3207322109190001 9/21/2019
20 HILMI HATTAL YAKIN Laki-laki 3207322709190001 9/27/2019
21 M ARSYA KHADAFI Laki-laki 3207321010190001 10/10/2019
22 BETRA ANGGRAILA Perempuan 3207324211190001 2/11/2019
23 AZRINA IFRA MIKAILA Perempuan 3207326401200001 1/24/2020
24 ARISHA AZAHRA Perempuan 3207326203200002 3/22/2020
25 ALULA MUFIA AFRILIA Perempuan 3207325304200001 4/13/2020
26 IRFAN NUROHMAN B Laki-laki 3207322304200001 4/23/2020
27 NALENDRA GUNADHIA Laki-laki 3207322190520001 5/19/2020
28 SIGIT ARRAFIF Laki-laki 3207322505200001 5/25/2020
29 HASNA SHOFWATUL Perempuan 3207323105200001 5/31/2020
30 KANISYA BILQIS K Perempuan 3207326407200002 6/23/2020
31 SITI HALIMATITTATQYA Perempuan 3207321909200001 9/19/2020
32 GHIINA DWI PUTRIYANI Perempuan 3207321301210001 1/13/2021
33 NALLA NAILUL MUNA Perempuan 3207320602210001 6/2/2021
34 M YUSUF ARRASID Laki-laki 3207320807210001 8/7/2021
35 HASBI PUTRA H Laki-laki 3207322410210001 10/24/2021
36 AYYARA RIFDATU S Perempuan 3207320111210001 1/11/2021
37 M JABIR ARRAHMAN Laki-laki 3207322311210001 11/23/2021
38 RAFKA Laki-laki 3207321201220001 1/12/2021
39 ARFAN Laki-laki 3207321201220001 12/1/2022
40 FARIZ RAYYAN A Laki-laki 3207320502220001 5/2/2022
41 M RAHMAN IBRAHIM Laki-laki 3207322005220001 5/20/2022
42 RASYA SYAFIQ A Laki-laki 3207321807220001 7/18/2022
43 M. FADLI MUZTABA Laki-laki 3207322907220001 7/29/2022
44 M. ARFAN GIFARI Laki-laki 3207320509220001 5/9/2022
45 M. NATHAN ALDAN Laki-laki 3207322409220001 9/24/2022
46 M. HIFDI FARHANI Laki-laki 3207322710220001 10/27/2022
47 IKRIMA MAULIDA T Perempuan 3207320611220001 6/11/2022
48 MALIK AIMAN SALAM Laki-laki 3207322403230002 3/24/2023
49 BERTA ANGGRAELA Perempuan 6/4/2023
50
 PEMANTAUAN LAYANAN IBU ANAK (0-59 b

Gizi Kurang
Umur Anak Nama Lengkap Orangtua Jenis Kelamin
Orang Tua Anak
YA

1
4.945 BUDIMAN Laki-laki 0
4.830 JENAL ARIPIN Laki-laki 0
4.819 OPIK HIDAYAT Laki-laki 0
4.710 DIDAH SAMROTUL FUADAH Perempuan 0
4.589 DEDI Laki-laki 0
4.545 ROHIM HIDAYAT Laki-laki 0
4.532 MAMAN SUPARMAN Laki-laki 0
4.425 NUR ISKANDAR Laki-laki 0
4.414 JAJANG JAMALUDIN Laki-laki 0
4.397 NURDIN Laki-laki 0
4.389 ABDUL ROHMAN Laki-laki 0
4.123 IKIN SODIKIN Laki-laki 0
4.074 DENI MIFTAHUSSUDUR Laki-laki 0
4.123 HERU SYAMSIAR Laki-laki 0
4.036 DENI LUKMAN HAKIM Laki-laki 0
3.825 IWAN SETIAWAN Laki-laki 0
3.745 AWAN Laki-laki 0
3.688 HUSNA MUBAROK Laki-laki 0
3.614 YAYAN Laki-laki 0
3.597 H. OBANG SOBARI Laki-laki 0
3.562 TRIYONO Laki-laki 0
3.499 HARIS NURISMAN Laki-laki 0
3.271 JAJANG NURJAMAN Laki-laki 0
3.112 YUSUF HAMDANI Laki-laki 1
3.052 ANDI SUPRIADI Laki-laki 0
3.025 ADENG KUSNAEDI Laki-laki 0
2.953 YEDI PRIYADI Laki-laki 0
2.937 AGUS TEDI Laki-laki 0
2.921 ABDUL ROHMAN Laki-laki 0
2.858 JAJANG ANWAR Laki-laki 0
2.616 ASEP LUTFI Laki-laki 0
2.299 MUMU MUHTAROM Laki-laki 0
2.233 KIKI MUHAMMAD RIZKY Laki-laki 0
1.816 ANGGI NURANDIKA Laki-laki 0
1.521 OPIK HIDAYAT Laki-laki 0
1.499 DIAN SIDIQ Laki-laki 0
1.438 ABDUL ROHMAN Laki-laki 0
1.416 YADI SETIADI Laki-laki 0
1.301 NIAH SUTIAH Perempuan 0
1.236 JAJANG JAMALUDIN Laki-laki 0
0.951 ASEP DUDU RAHMAN Laki-laki 0
0.789 HUSNA MUBAROK Laki-laki 0
0.759 DENI MIFTAHUSSUDUR Laki-laki 0
0.655 GUN GUN GUNAWAN Laki-laki 0
0.603 IHIN SOLIHIN Laki-laki 0
0.512 DANI Laki-laki 0
0.485 DEDI Laki-laki 0
0.107 HILMAN Laki-laki 0
0.071 HARIS NURISMAN Laki-laki 0
LAYANAN IBU ANAK (0-59 bulan)
Status Gizi
(Ya=1; Tidak=0)
Gizi Kurang Gizi Buruk
TIDAK YA TIDAK
48 0 49
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
Pemantauan Tumbuh
Kembang Setiap Bulan
Stunting (Ya=1; Tidak=0)
YA TIDAK YA
0 49 47
0 1
0 1
0 1
0 1
0 0
0 1
0 1
0 1
0 1
0 0
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
Pemantauan Tumbuh Ikut BKB/PAUD Setiap Tambahan Gizi u/ status gizi
Kembang Setiap Bulan Bulan kurang/ buruk/ stunting
(Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0)

HB-O
TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
(1 Bulan)

2 47 2 1 48 49
1 1 0 1
1 1 0 1
1 1 0 1
1 1 0 1
0 0 0 1
1 1 0 1
1 1 0 1
1 1 0 1
1 1 0 1
0 0 0 1
1 1 0 1
1 1 0 1
1 1 0 1
1 1 0 1
1 1 0 1
1 1 0 1
1 1 0 1
1 1 0 1
1 1 0 1
1 1 0 1
1 1 0 1
1 1 0 1
1 1 0 1
1 1 1 1
1 1 0 1
1 1 0 1
1 1 0 1
1 1 0 1
1 1 0 1
1 1 0 1
1 1 0 1
1 1 0 1
1 1 0 1
1 1 0 1
1 1 0 1
1 1 0 1
1 1 0 1
1 1 0 1
1 1 0 1
1 1 0 1
1 1 0 1
1 1 0 1
1 1 0 1
1 1 0 1
1 1 0 1
1 1 0 1
1 1 0 1
1 1 0 1
1 1 0 1
 Imunisasi Dasar Lengkap
(Ya=1; Tidak=0)

BCG & Polio 1 DPT-HB-Hib1 & DPT-HB-HIb2 & DPT-HB-Hib3 &

Polio2 Polio3 Polio Campak
(2 Bulan) (3 Bulan) (4 Bulan) (9 Bulan)

41 41 41 41 42
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
0 0 0 0 0
1 1 1 1 1
0 0 0 0 0
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
0 0 0 0 0
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
0 0 0 0 0
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
0 0 0 0 0
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
0 0 0 0 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
Hasil Akhir Imunisasi Dasar
Lengkap
(Lengkap= 1;
Tidak Lengkap = 0) %
Total Layanan Cakupan
Layanan diterima Layanan
Tidak
Lengkap
Lengkap

42 7 148 137 92.57%

1 3 3 100.00%
1 3 3 100.00%
1 3 3 100.00%
1 3 3 100.00%
1 3 1 33.33%
1 3 3 100.00%
1 3 3 100.00%
1 3 3 100.00%
1 3 3 100.00%
1 3 1 33.33%
0 3 2 66.67%
1 3 3 100.00%
0 3 2 66.67%
1 3 3 100.00%
1 3 3 100.00%
1 3 3 100.00%
1 3 3 100.00%
1 3 3 100.00%
1 3 3 100.00%
1 3 3 100.00%
1 3 3 100.00%
1 3 3 100.00%
1 3 3 100.00%
0 4 3 75.00%
1 3 3 100.00%
1 3 3 100.00%
1 3 3 100.00%
1 3 3 100.00%
0 3 2 66.67%
1 3 3 100.00%
0 3 2 66.67%
1 3 3 100.00%
1 3 3 100.00%
1 3 3 100.00%
1 3 3 100.00%
1 3 3 100.00%
0 3 2 66.67%
1 3 3 100.00%
1 3 3 100.00%
1 3 3 100.00%
1 3 3 100.00%
1 3 3 100.00%
0 3 2 66.67%
1 3 3 100.00%
1 3 3 100.00%
1 3 3 100.00%
1 3 3 100.00%
1 3 3 100.00%
1 3 3 100.00%
 No Nama Lengkap Kepala Keluarga Dusun Nama Lengkap Ibu Hamil

Total 1
1 YUSUF HAMDANI sukaharja
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
dst
*) Jika Baris kurang, silahkan blok baris 28 (No dst) lalu copy, kemudian insert copy untuk menambahkan baris
 PEMANTAUAN LAYANAN KELUARGA BERESIKO

Kategori Keluarga Memiliki Kartu Memiliki Jamban Memiliki Sumber

Anak Rentan Keluarga Sehat Air Bersih
(0-59 bln) (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0)
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
1 1 0 1 0 1 0 1 0
1 1 1 1 1
N KELUARGA BERESIKO STUNTING

Peserta Jaminan Sosial Peserta Jaminan Memiliki Akses Sanitasi/ Pendampingan

(PKH/BLT-DD/Program sejenis) Kesehatan Pembuangan Limbah Layak Keluarga oleh TPK
(Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0)
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA
1 0 1 0 0 1 1
1 1 0 1
 Pendampingan Peserta Kegiatan
Keluarga oleh TPK Ketahanan Pangan Total Layanan % Cakupan
(Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) Layanan diterima Layanan
TIDAK YA TIDAK
0 0 1 8 6 75.00%
1 0 8 6 75.00%