Data Sasaran
Remaja_Putri_Status_Gizi_Normal_di_de
318 b. Remaja Putri Status Gizi Normal di desa 556 0 Orang
sa
Remaja_Putri_Status_Anemia_(Hb)_di_d
c. Remaja Putri Status Anemia (Hb) di desa 557 0 Orang
esa
Total_Calon_Pengantin_dan_calon_Pasa
319 Total Calon Pengantin dan calon Pasangan usia Subur di desa 558 0 Pasang
ngan_usia_Subur_di_desa
320 b. Jumlah Kondisi Ibu Hamil Kondisi Normal Kondisi_Ibu_Hamil_Kondisi_Normal 560 0 Orang
Kondisi_Ibu_Hamil_Kondisi_Kesesahan_
c. Jumlah Kondisi Ibu Hamil Kondisi Kesesahan KEK 561 0 Orang
KEK
Jumlah_Bayi_Usia_0-
b. Jumlah Bayi Usia 0-59 Bulan Status Gizi Normal 563 13 Anak
59_Bulan_Status_Gizi_Normal
Jumlah_Bayi_Usia_0-
321 c. Jumlah Bayi Usia 0-59 Bulan Status Gizi Kurang 564 1 Anak
59_Bulan_Status_Gizi_Kurang
d._Jumlah_Bayi_Usia_0-
d. Jumlah Bayi Usia 0-59 Bulan Status Gizi Buruk 565 1 Anak
59_Bulan_Status_Gizi_Buruk
e._Jumlah_Bayi_Usia_0-
e. Jumlah Bayi Usia 0-59 Bulan Status Stunting 566 6 Anak
59_Bulan_Status_Stunting
Total_Keluarga_Beresiko_Stunting_dan_
a. Total Keluarga Beresiko Stunting dan Keluarga rentan 567 0 KK
Keluarga_rentan
322
b. Jumlah Keluarga Kategori Rentan Jumlah_Keluarga_Kategori_Rentan 568 0 KK
325
Jumlah_Ibu_Hamil_Peserta_Keluarga_Be
b. Jumlah Ibu Hamil Peserta Keluarga Berencana (KB) Paksa Persalinan 574 0 Orang
325 rencana_(KB)_Paksa_Persalinan
Jumlah_Ibu_Hamil_KEK_mendapatkan_T
c. Jumlah Ibu Hamil KEK mendapatkan Tambahan Asupan Gizi 575 0 Orang
ambahan_Asupan_Gizi
d._Jumlah_Ibu_Hamil_mengkonsumsi_ta
d. Jumlah Ibu Hamil mengkonsumsi tablet tambah darah (TTD) (minimal
blet_tambah_darah_(TTD)_(minimal_90
Jumlah_Anak_usia_0- 576 0 Orang
90 tablet selama masa kehamilan)
a. Jumlah Anak usia 0-59 Bulan terpantau tumbuh kembang (datang ke _tablet_selama_masa_kehamilan)
59_Bulan_terpantau_tumbuh_kembang_
577 5 Anak
posyandu/layanan kesehatan lainnya) (datang_ke_posyandu/
Jumlah_anak_usia_0-
b. Jumlah anak usia 0-59 bulan mengikuti kegiatan BKB/PAUD Jumlah_Anak_usia_0-
layanan_kesehatan_lainnya)
59_bulan_mengikuti_kegiatan_BKB/ 578 5 Anak
326 59_Bulan_mengalami_gizi_kurang/
PAUD
c. Jumlah Anak usia 0-59 Bulan mengalami gizi kurang/buruk/stunting
buruk/ 579 6 Anak
mendapatkan tambahan asupan gizi dan konseling gizi d._Jumlah_Anak_usia_0-
stunting_mendapatkan_tambahan_asupa
d. Jumlah Anak usia 0-59 bulan mendapatkan imunisasi dasar lengkap 59_bulan_mendapatkan_imunisasi_dasar
n_gizi_dan_konseling_gizi 580 0 Anak
Jumlah_Keluarga_beresiko_stunting_dan
_lengkap
a. Jumlah Keluarga beresiko stunting dan keluarga rentan memiliki kartu
_keluarga_rentan_memiliki_kartu_keluar 581 0 KK
keluarga Jumlah_Keluarga_beresiko_stunting_dan
b. Jumlah Keluarga beresiko stunting dan keluarga rentan memiliki akses ga
_keluarga_rentan_memiliki_akses_ke_su 582 0 KK
ke sumber air bersih/minum Jumlah_Keluarga_beresiko_stunting_dan
c. Jumlah Keluarga beresiko stunting dan keluarga rentan memiliki akses ke mber_air_bersih/minum
_keluarga_rentan_memiliki_akses_ke_ja
d._Jumlah_Keluarga_beresiko_stunting_ 583 0 KK
jamban sehat.
d. Jumlah Keluarga beresiko stunting dan keluarga rentan memiliki mban_sehat.
dan_keluarga_rentan_memiliki_kepesert
e._Jumlah_Keluarga_rentan_(sosial/ 584 0 KK
327 kepesertaan jaminan kesehatan (mandiri/subsidi) aan_jaminan_kesehatan_(mandiri/
ekonomi/
e. Jumlah Keluarga rentan (sosial/ekonomi/difabel) terdaftar sebagai subsidi)
difabel)_terdaftar_sebagai_peserta_prog 585 0 KK
peserta program bantuan sosial (PKH/BLT-DD/Program sejenis) f._Jumlah_Keluarga_beresiko_stunting_d
f. Jumlah Keluarga beresiko stunting dan keluarga rentan memiliki akses ram_bantuan_sosial_(PKH/BLT-DD/
an_keluarga_rentan_memiliki_akses_san
Program_sejenis) 586 0 KK
sanitasi/pembuangan limbah layak
itasi/pembuangan_limbah_layak
g._Jumlah_Keluarga_beresiko_stunting_
h._Jumlah_Keluarga_beresiko_Stunting_
g. Jumlah Keluarga beresiko stunting mendapat pendampingan oleh TPK 587 0 KK
mendapat_pendampingan_oleh_TPK
h. Jumlah Keluarga beresiko Stunting menjadi peserta kegiatan ketahanan menjadi_peserta_kegiatan_ketahanan_p
pangan keluarga/pemanfaatan lahan pekarangan untuk peningkatan angan_keluarga/ 588 0 KK
asupan gizi pemanfaatan_lahan_pekarangan_untuk_
Konvergensi Layanan (Cakupan Layanan) peningkatan_asupan_gizi
a. Total Layanan Remaja Putri Total_Layanan_Remaja_Putri 589 0 Layanan
328
b. Total Layanan Remaja Putri diterima Total_Layanan_Remaja_Putri_diterima 590 0 Layanan
Total_Layanan_Calon_Pengantin_dan_ca
a. Total Layanan Calon Pengantin dan calon pasangan usia subur 591 0 Layanan
329 lon_pasangan_usia_subur
Total_Layanan_Calon_Pengantin_dan_ca
b. Total Layanan Calon Pengantin dan calon pasangan usia subur diterima 592 0 Layanan
lon_pasangan_usia_subur_diterima
Total_Layanan_Ibu_Hamil_dan_ibu_ham
a. Total Layanan Ibu Hamil dan ibu hamil KEK 593 0 Layanan
330 il_KEK
Total_Layanan_Ibu_Hamil_dan_ibu_ham
b. Total Layanan Ibu Hamil dan ibu hamil KEK diterima 594 0 Layanan
il_KEK_diterima
a. Total Layanan Anak (0-59 bulan) Total_Layanan_Anak_(0-59_bulan) 595 23 Layanan
331 Total_Layanan_Anak_(0-
b. Total Layanan Anak (0-59 bulan) diterima 596 13 Layanan
59_bulan)_diterima
Total_Layanan_Keluarga_memiliki_sasar
a. Total Layanan Keluarga memiliki sasaran stunting dan keluarga beresiko
an_stunting_dan_keluarga_beresiko_stu 597 0 Layanan
332 stunting Total_Layanan_Keluarga_memiliki_sasar
b. Total Layanan Keluarga memiliki sasaran stunting dan keluarga beresiko nting
an_stunting_dan_keluarga_beresiko_stu 598 0 Layanan
stunting diterima
nting_diterima
a. Total Layanan Konvergensi Sunting di Desa Total_Layanan_Desa 599 23 Layanan
333
b. Total Layanan Konvergensi Stunting yang diterima di Desa Total_Layanan_Desa_diterima 600 13 Layanan
Fasilitasi Desa
Desa_Melaksanakan_rembuk_stunting_d
334 Desa Melaksanakan rembuk stunting desa dengan melibatkan UPTD 601 0 Pilihan
esa_dengan_melibatkan_UPTD
Terdapat_Penetapan_anggaran__kegiata
335 Terdapat Penetapan anggaran kegiatan stunting dalam APB Desa 602 0 Pilihan
n_stunting_dalam_APB_Desa
Jumlah_alokasi_anggaran_untuk_mendu
336 Jumlah alokasi anggaran untuk mendukung kegiatan stunting 603 Rp - Rp
kung_kegiatan_stunting
337 Terdapat Pembentukan RDS/TPPS Terdapat_Pembentukan_RDS/TPPS 604 0 Pilihan
Terdapat_Pelaku_Desa_(Kader,_KPM,_T
Terdapat Pelaku Desa (Kader, KPM, TPK) mendapatkan peningkatan
338 PK)_mendapatkan_peningkatan_kapasita 605 0 Pilihan
kapasitas
sAktivitas_rutin_Penyelenggaraan_posyan
339 Aktivitas rutin Penyelenggaraan posyandu 606 0 Pilihan
du_
Aktivitas_rutin_Penyelenggaraan_kelas_
340 Aktivitas rutin Penyelenggaraan kelas Bina Keluarga Balita 607 0 Pilihan
Bina_Keluarga_Balita_
341 Aktivitas rutin Penyelenggaraan PAUD Aktivitas_rutin_Penyelenggaraan_PAUD 608 0 Pilihan
Terdapat_Pengembangan_Program_Keta
342 Terdapat Pengembangan Program Ketahanan Pangan 609 0 Pilihan
hanan_Pangan
RDS/
343 RDS/TPPS mengadakan rapat koordinasi 610 0 Pilihan
TPPS_mengadakan_rapat_koordinasi
Desa_melakukan_monitoring/
Desa melakukan monitoring/evaluasi atas pelaksanaan konvergensi
344 evaluasi_atas_pelaksanaan_konvergensi 611 0 Pilihan
stunting min. 2 kali dlm 1tahun
_stunting_min._2_kali_dlm_1tahun
345 Kendala yang dihadapi (Jelaskan) Kendala_yang_dihadapi_(Jelaskan) 612 0 Isian
INPUT
0
0
0
0
0
0
0
21
13
1
1
6
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
5
5
6
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
23
13
0
0
23
13
0
0
Rp -
0
0
0
0
0
0
0
0
0
KARTU SKOR DESA
KONVERGENSI LAYANAN STUNTING DI DES
Desa :
Kecamatan:
Kabupaten:
Provinsi:
A. DATA SASARAN
4
5
D. FASILITASI DESA
E.
KARTU SKOR DESA
KONVERGENSI LAYANAN STUNTING DI DESA
Laporan triwulan :
A. DATA SASARAN
Remaja Putri
Calon Pengantin
1. Periksa Kesehatan (menerima TTD/Vaksin)
2. Mengkuti bimbingan persiapan perkawinan
D. FASILITASI DESA
1. Melaksanakan rembuk stunting desa dengan melibatkan UPTD
2. Penetapan anggaran kegiatan stunting dalam APB Desa
3. Jumlah alokasi anggaran untuk mendukung kegiatan stunting
4.Pembentukan RDS/TPPS
5. Pelaku Desa (Kader, KPM, TPK) mendapatkan peningkatan kapasitas
6. Penyelenggaraan posyandu
7. Penyelenggaraan kelas Bina Keluarga Balita
8. Penyelenggaraan PAUD.
9. Mengembangkan Program Ketahanan Pangan
10. RDS/TPPS mengadakan rapat koordinasi
11. Desa melakukan monitoring/evaluasi atas pelaksanaan konvergensi stunting min. 2 kali dlm 1tahun
0 0 0.00%
0 0 0.00%
0 0 0.00%
0 0 0.00%
0 0 0.00%
0 0 0.00%
0 0 0.00%
0 0 0.00%
21 5 23.81%
21 5 23.81%
21 6 28.57%
21 0 0.00%
0 0 0.00%
0 0 0.00%
0 0 0.00%
0 0 0.00%
0 0 0.00%
0 0 0.00%
0 0 0.00%
0 0 0.00%
Pilihan
Pilihan
Total Rp. Rp -
Pilihan
Pilihan
Pilihan
Pilihan
Pilihan
Pilihan
Pilihan
Pilihan
PEMANTAUAN LAYANAN REMAJA PUTRI
PEMANTAUAN LAYANAN REMAJA PUTRI
Total 0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
dst
*) Jika Baris kurang, silahkan blok baris 28 (No dst) lalu copy, kemudian insert copy untuk menambahkan baris
PEMANTAUAN LAYANAN CALON PENGANTIN
0 0.00%
No Nama Ibu Hamil NIK Tanggal Lahir Bumil Umur
Total 0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
dst
*) Jika Baris kurang, silahkan blok baris 28 (No dst) lalu copy, kemudian insert copy untuk menambahkan baris
Pemantauan Layanan Ibu Hamil
Periksa Kehamilan/Nifas
Hari Pertama Status Gizi/Kesehatan
Tgl Perkiraan Umur kehamilan (Ya=1; Tidak=0) 1 2 3 4 5
Haid Terakhir
(Tanggal) Lahir (Minggu)
KEK Risti Trimester 1 Trimester 2
0 0
anan Ibu Hamil
ksa Kehamilan/Nifas
Status Periksa Lengkap Minum TTD KB Paska Bersalin
6 7 8 9 (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0)
Periksa Kehamilan
Blok Kolom 1-6 dengan warn
Kriteria
Status Gizi/Kesehatan
Blok kolom V dan W dengan
Kriteria
KETERANGAN
Diisi 1 jika periksa kehamilan sesuai dengan umur kehamilan
Periksa Kehamilan
Blok Kolom 1-6 dengan warna suram
CF => Kol 1 = Jika Cel Umur kehamilan lbh dari 0 dan kurang dari 13 (nanti isinya 1 - 12) maka berubah warna cel
DF=> Kol 1 = Jika Cel Umur kehamilan lbh dari 0 dan kurang dari 13 (nanti isinya 1 - 12) maka berubah warna cel
CF => Kol 2-3 = Jika Cel Umur kehamilan lbh dari 12 dan kurang dari 26 (nanti isinya 13 - 25) maka berubah warna
DF=> Kol 2-3 = Jika Cel Umur kehamilan lbh dari 12 dan kurang dari 26 (nanti isinya 13- 25) maka berubah warna
CF => Kol 4-6 = Jika Cel Umur kehamilan lbh dari 25 dan kurang dari maksimal kelahiran misal 51 minggu (nanti is
DF=> Kol 4-6 = Jika Cel Umur kehamilan lbh dari 25 dan kurang dari 51 (nanti isinya 26 - 50) maka berubah warn
Status Gizi/Kesehatan
Blok kolom V dan W dengan warna abu-abu
CF=>Kol KEK=Ya maka kolom V dan W berubah menjadi abu2 muda dan bisa diisi dengan Ya pada salah satu kolo
- 12) maka berubah warna cel di kol 1 (buram jadi putih)
- 12) maka berubah warna cel di kol 1 (buram jadi putih) dan dapat diinput. Jika tidak sesuai kriteria akan muncul pesan
a 13 - 25) maka berubah warna cel di kol 2-3 (buram jadi putih)
ya 13- 25) maka berubah warna cel di kol 2-3 (buram jadi putih) dan dapat diinput. Jika tidak sesuai kriteria akan muncul pes
ahiran misal 51 minggu (nanti isinya 26 - 50) maka berubah warna cel di kol 4-6 (buram jadi putih)
ya 26 - 50) maka berubah warna cel di kol 4-6 (buram jadi putih) dan dapat diinput. Jika tidak sesuai kriteria akan muncul pe
No Nama Lengkap Anak Jenis Kelamin NIK Tanggal Lahir Umur Anak Nama Lengkap Orangtua
Anak Anak
Total 21 0
1 Afifa Perempuan 7/27/2018 59 Bulan Ansar/ Fitri
2 Muh.Khairul Laki-laki "7315101503900000" 7/26/2018 59 Bulan Mahmud/Ayuni
3 Muh.Al.Mubarak Laki-laki 7/31/2018 59 Bulan Anjas/Ramlah
4 Aisyah Rani Perempuan "7315106308180001" 8/27/2018 58 Bulan Arwan/Sunarti
5 Muh.Adam Laki-laki "7315103108180003" 9/30/2018 57 Bulan Arifuddin/Nasbia
6 Abra Ibrahim Laki-laki "7315102410180001" 10/24/2018 56 Bulan H.Takwa/Hj.Sunarti
7 Felisa indriani Perempuan "7315106610180001" 10/26/2018 56 Bulan Sattung/Hariani
8 Muh.Sulfikli Laki-laki 9/9/2018 57 Bulan Suardi/Masni
9 Rehang Laki-laki "7315100411180001" 11/4/2018 55 Bulan Alias/salma
10 Filsah Perempuan 9/21/2018 57 Bulan Darwis/Ratni
11 Adila Azzahara Perempuan "7315104611180011" 11/7/2018 55 Bulan Agus/Rahmawati
12 Muh.Fiqri Laki-laki 12/22/2018 54 Bulan Hasbi/ST.Nurlina
13 Alika Naila Perempuan "7315104812180001 12/8/2018 54 Bulan Kamaruddin/Firawati
14 Arfan Noval Laki-laki 10/27/2018 56 Bulan Feri/Nursahada
15 Ahmad Riyan Alik Laki-laki "7315102121800001" 12/12/2018 54 Bulan Sumarlin/Nuryuliani
16 Anisa Perempuan "7315105312180001 12/13/2018 54 Bulan Harnol Abbas/Jasmiati
17 Nuraziza Perempuan "73151006011180001 11/20/2018 55 Bulan Ridwan/Mastini
18 Muh,.Hafis.Nas Laki-laki "7315009101800001 10/9/2018 56 Bulan Nasrullah/Mulia
19 Miftahul Nurmar Perempuan "7315105301190001 1/13/2019 53 Bulan Ismail/Fitriani
20 Aqila Asyifa Perempuan "7315106401190001 1/24/2019 53 Bulan Eko/Harisa
21 Salsa Bila Perempuan "7315104202190001" 3/3/2019 51 Bulan Mustamin/Fiyriani
22
*) Jika Baris kurang, silahkan blok baris 28 (No dst) lalu copy, kemudian insert copy untuk menambahkan baris
Status Gizi
(Ya=1; Tidak=0) Pemantauan Tumbuh Ikut BKB/PAUD Setiap Tambahan Gizi u/ status g
Kembang Setiap Bulan Bulan kurang/ buruk/ stunting
Gizi Kurang Gizi Buruk Stunting (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0)
Jenis Kelamin
Orang Tua
Anak
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA
1 20 1 20 6 15 5 16 5 16 6
Laki-laki 0 0 0 0 0 0
Laki-laki
Laki-laki 0 0
Laki-laki
Laki-laki
Laki-laki
Laki-laki 0 0 1 1 1 1
Laki-laki
Laki-laki 0 0 1 0 0 1
Laki-laki
Laki-laki 0 0 1 1 1 1
Laki-laki
Laki-laki
Laki-laki
Laki-laki
Laki-laki
Laki-laki
Laki-laki 1 0 1 1 1 1
Laki-laki
Laki-laki 0 0 1 1 1 1
Laki-laki 0 1 1 1 1 1
ambahan Gizi u/ status gizi Imunisasi Dasar Lengkap Hasil Akhir Imunisasi
kurang/ buruk/ stunting Dasar Lengkap
(Ya=1; Tidak=0)
(Ya=1; Tidak=0) (Lengkap= 1;
Tidak Lengkap = 0) Total Layanan
Layanan diterima
BCG & Polio DPT-HB-Hib1 DPT-HB-HIb2 DPT-HB-Hib3 &
TIDAK HB-O 1 & Polio2 & Polio3 Polio Campak Lengkap Tidak
(1 Bulan) Lengkap
(2 Bulan) (3 Bulan) (4 Bulan) (9 Bulan)
15 0 0 0 0 0 0 0 21 23 13
0 0 0 3 0
1 4 3
1 4 1
1 4 3
1 4 3
1 4 3
1
% Cakupan
Layanan
56.52%
0.00%
75.00%
25.00%
75.00%
75.00%
75.00%
No Nama Lengkap Kepala Keluarga Dusun Nama Lengkap Ibu Hamil
Total 0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
dst
*) Jika Baris kurang, silahkan blok baris 28 (No dst) lalu copy, kemudian insert copy untuk menambahkan baris
PEMANTAUAN LAYANAN KELUARGA BERESIKO