Formulir Pendampingan Ibu Hamil oleh Tim Pendamping Keluarga (TPK) Provinsi

Sulawesi Tengah

A IDENTITAS TPK

1 NIK TPK :
2 Nama Lengkap TPK :
3 No. HP/ Whatsapp TPK :
4 Email :
5 Kabupaten/kota :
6 Kecamatan :
7 Desa/Kelurahan :
8 Unsur TPK : a. Bidan
b. Kader PKK
c. Kader KB
9 Tanggal Kunjungan :
10 Status Pendampingan : a. Pertama kali kunjungan
b. Trimester I (0-12 minggu)
c. Trimester II (13-28 minggu)
d. Trimester III (28-40 minggu)

IDENTITAS IBU HAMIL

B
NO Variabel Jawaban
1 NIK Ibu Hamil
2 Nama Ibu Hamil
3 No. HP/ Whatsapp Ibu Hamil
4 Usia Ibu (Tahun)
a. 0
5 Jumlah anak b. 1
c. ≥2
6 Usia Anak Terakhir (Tahun)
7 Usia Hamil Saat ini (Minggu)
8 Tinggi Badan (cm)
9 Berat Badan sebelum Hamil (Kg)
10 Berat Badan saat ini (Kg)
11 Pertambahan Berat per Bulan (Kg)
a. Hipertensi
b. Kencing Manis / Diabetes
c. Hipertiroid
12 Riwayat Penyakit
d. Penyakit Jantung
e. Tuberculois
f. Tidak Ada
a. Anemia (HB < 11 g/dl)
13 Status Anemia
b. Tidak Anemia (HB ≥ 11 g/dl)
a. < 23,5 cm
14 Lingkar Lengan Atas (LiLA)
b. 23,5 cm
15 Tinggi Fundus Uteri (cm)
Kesesuaian Tinggi Fundus Uteri a. Sesuai Usia Kehamilan
16
dengan Usia kehamilan b. Tidak Sesuai Usia Kehamilan
17 Taksiran Berat Janin (Gram)
Kesesuaian Usia Kehamilan dengan a. Sesuai grafik
18 Taksiran Berat Janin (Lihat grafik di b. Tidak Sesuai grafik
buku KIA) c. Tidak Tahu
19 a. Kehamilan Sehat
Hasil Skrining kehamilan (pilih salah
b. Kehamilan Patologis
satu)
c. Kehamilan Risiko Stunting