PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KUBANGDELEG
Jaln Raya Kubangdeleg No.1 Kec Karangwareng Cirebon 45186

Nomor : 800/…….A/puskesmaskubangdeleg/2021 Cirebon, 18 Agustus 2021

Lampiran : 1 berkas
Perihal : Permohonan VTM Covid-19 Kepada Yth :
Laboratorium RS Waled
Kabupaten Cirebon
Di
Tempat

Sehubungan dengan diadakan kegiatan PCR Ibu Hamil, maka untuk kelancaran pelayanan
terhadap Ibu Hamil, kami bermaksud untuk mengajukan permohonan VTM Covid-19 sebagai berikut.

No Jumlah Taksiran Partus Alokasi VTM Satuan

1

Untuk itu kami mohon agar dapat disetujui, demikianpermohonan ini disampaikan, atas
perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Dikeluarkan di Kubangdeleg
Pada Tanggal 18 Agustus 2021

KEPALA PUSKESMAS KUBANGDELEG

NIP. 19740903 199503 1 001