BAB IV

TINJAUAN KASUS

KUNJUNGAN I
Anamnesa Oleh : Intan Tri Utami
Hari/Tanggal : Rabu, 02 Maret 2022
Waktu : 16.00 WIB

SUBJEKTIF (S)
A. Identitas
Istri Suami
Nama : Ny. P Nama : Tn. M
Umur : 32 Tahun Umur : 34 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa / Indonesia Suku/Bangsa : Jawa / Indonesia
Pendidikan : D IV Pendidikan : D IV
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Padmosari Alamat : Padmosari
No Telpon : 082210790007 No Telpon : 082210790007

B. Anamnesa
1. Alasan Kunjungan : Ibu mengatakan ingin memeriksakan
kehamilannya, ibu merasa nyeri pada
pingganggnya
2. Riwayat Kehamilan Saat Ini
2.1 Riwayat Menstruasi
a. Menarche : 14 tahun
b. Siklus : 28 hari
c. Lama : 5 hari
d. Sifat Darah : Cair, bercampur gumpalan
e. Banyaknya : 2-3 kali ganti pembalut
f. HPHT : 13 Juni 2021

35
 36

g. TP : 20 Maret 2022
h. Usia Gestasi : 37 minggu 3 hari
2.2 Tanda-tanda kehamilan (TM I)
a. Amenorhae : Tidak ada
b. Mual dan muntah : Ya
c. Tes kehamilan : Ya
d. Tanggal : 30 Juli 2021 hasilnya positif
Gerakan fetus dirasakan pertama kali pada umur kehamilan 19 minggu.
2.3 Pemeriksaan kehamilan
a. Ya, dimana : PMB
Oleh Siapa : Bidan
Berapa Kali : 6 kali
2.4 Pengetahuan tentang Tanda tanda bahaya kehamilan
NO Pengetahuan Pengetahuan Klien Mengalami
Tahu Tidak Tahu Ya Tidak
1 Sakit Kepala √ √
2 Pandangan Keluar √ √
3 Mual Muntah √ √
Berlebihan
4 Gerakan Janin √ √
Berkurang
5 Demam Tinggi √ √
6 Keluar Cairan √ √
Pervaginam (KPD)
7 Perdarahan Terus √ √
Menerus
8 Bengkak Pada √ √
Ekstremitas
 37

2.5 Perencanaan KB setelah melahirkan

Jenis :-
Tidak, Alasan :-

2.6 Persiapan Persalinan (P4K) Terdiri dari:

a. Kepemilikan Stiker P4K
Ada : Ada
Tidak ada :-
b. Persiapan Tentang Persalinan
Rencana penolong persalinan
Tenaga kesehatan, Oleh Siapa : Bidan
Non tenaga kesehatan, Oleh Siapa :-
Belum tahu, Alasan :-
c. Pendamping Persalinan : Suami
d. Perencanaan Biaya Persalinan
Sudah direncanakan : Ya
Belum direncanakan :-
e. Transportasi yang digunakan
Ada : Ada
Tidak ada :-
f. Gol Darah
Tidak Tahu, Alasan :-
Tahu, Jenis :A
g. Calon Pendonor Darah : Ada, keluarga

2.7 Keluhan yang dirasakan

a. Rasa lelah : Tidak ada
b. Mual-mual : Tidak ada
c. Malas beraktifitas : Tidak ada
d. Panas, menggigil : Tidak ada
e. Sakit kepala : Tidak ada
f. Penglihatan kabur : Tidak ada
 38

g. Rasa nyeri atau panas saat BAK : Tidak ada

h. Rasa gatal pada vulva dan vagina dan sekitarnya : Tidak ada
i. Nyeri, kemerahan pada tungkai : Tidak ada
j. Lain- lain : Tidak ada

2.8 Diet atau makanan

Sebelum Hamil
a. Pola makan dalam sehari : 2-3 kali sehari
b. Jenis makanan sehari-hari : Nasi,sayur, lauk- pauk, buah
dan air putih
Setelah Hamil
a. Pola makan dalam sehari : 3-4 kali sehari
b. Jenis makanan sehari-hari : Nasi, sayur, lauk-pauk, buah, susu
dan air putih
2.9 Pola Eliminasi
 Sebelum hamil
a. BAK : 5-6 kali sehari
Warna : Kuning jernih
b. BAB : 1 kali sehari
Warna : Kuning kecoklatan
Konsistensi : Lembek
 Setelah Hamil
a. BAK : ±9 kali sehari
Warna : Kuning jernih
b. BAB : 1-2 kali
sehari Konsistensi :
Lembek
Warna : Kuning kecoklatan

2.10 Aktivitas Sehari- hari

 Sebelum hamil
a. Pola istirahat dan tidur : Siang ±1-2 jam
Malam ±7 jam sehari
 39

b. Seksualitas : 3 kali dalam seminggu

c. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
 Setelah hamil
a. Pola istirahat dan tidur : Siang ±1-2 jam
Malam ±6 jam sehari
b. Seksualitas : 1 kali dalam seminggu
c. Pekerjaan : Ibu rumah tangga

2.11 Personal Hygiene

a. Mandi : Mandi 2 kali sehari
b. Frekuensi Mengganti Pakaian : 2 kali mengganti pakaian dalam atau
saat basah
2.12 Status Imunisasi
Imunisasi TT YA TIDAK Keterangan
TT 1 🗸 SD
TT 2 🗸 SD
TT 3 🗸 SD
TT 4 🗸 Catin
TT 5 🗸 Hamil usia 20 minggu

3. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Tahun Tempat Jenis
No UK JK PB / BB Ket.
Lahir Bersalin Persalinan
1. Hamil ini - - - - -

4. Riwayat kesehatan
4.1. Riwayat penyakit yang pernah atau sedang diderita :
a. Jantung : Tidak ada
b. Hipertensi : Tidak ada
c. DM : Tidak ada
d. AD IV : Tidak ada
e. Hepar : Tidak ada
 40

f. Anemia Berat : Tidak ada

g. PMS dan HIV/AIDS : Tidak ada
4.2. Perilaku kesehatan
a. Penggunaan alkohol/ obat obat sejenisnya : Tidak ada
b. Pengonsumsi jamu : Tidak ada
c. Merokok : Tidak ada
d. Vulva hygiene : 2 kali ganti celana
dalam atau saat
basah
5. Riwayat sosial
5.1. Kehamilan ini direncanakan : Ya
5.2. Jika tidak alasan :-
5.3. Status perkawinan : Menikah, 1 kali, lamanya 9 tahun
5.4. Susunan keluarga yang tinggal serumah
No Nama JK Umur Hubungan Pendidikan Pekerjaan Ket
1. Tn. M ♂ 34 Th Suami D IV Karyawan Sehat
2. Ny. N ♀ 32 Th Istri D IV IRT Sehat
6. Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan, persalinan, dan nifas
: Tidak Ada
7. Riwayat kesehatan keluarga (penyakit jantung, pembekuan darah, darah
tinggi, diabetes, dll) : Tidak Ada

OBJEKTIF (O)
A. Pemeriksaan Umum
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. Keadaan emosional : Stabil
4. Tanda - tanda vital : TD : 120/80 mmHg N : 82 x/menit
S : 36,5℃ R : 22x/menit
5. TB : 160 cm
6. BB sekarang : 60 kg
7. BB sebelum hamill : 49 kg
8. LILA : 26 cm
 41

B. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala
Kulit kepala : Bersih, tidak ada ketombe
Rambut : Hitam, tidak rontok
Wajah : Tidak ada oedema
Mata : Konjungtiva : Merah muda
Sklera : Putih
Hidung : Kebersihan : Bersih
Polip : Tidak ada
Telinga : Simetris : Simetris
Kebersihan : Bersih
Mulut dan gigi: Bibir : Normal
Lidah : Bersih
Gigi : Tidak ada caries
Gusi : Tidak ada pembengkakan
Leher : Kelenjar thyroid : Tidak ada pembesaran
Kelenjar getah bening : Tidak ada pembengkakan
Vena jugularis : Tidak ada bendungan
2. Dada
Jantung : Normal, bunyi lup-dup
Paru-paru : Normal, tidak ada wheezing dan ronchi
Payudara : Pembesaran : Ya, simetris
Putting susu : Menonjol
Benjolan : Tidak ada
Nyeri : Tidak ada
3. Abdomen
Bekas luka operasi : Tidak ada
Pembesaran : Normal, letak memanjang
Linea : Ada, linea nigra
Striae : Tidak ada
Palpasi
Leopold 1 : TFU 3 jari dibawah Px, pada bagian fundus teraba
 42

satu bagian besar, agak lunak, dan tidak

melenting (bokong janin).
Leopold 2 : Pada bagian kanan perut ibu teraba bagia-bagian
kecil (ekstremitas atas). Pada bagian kiri perut ibu
teraba satu tahanan yang keras, memanjang seperti
papan (punggung janin).
Leopold 3 : Pada bagian terbawah janin teraba satu bagian
keras, bulat, dan melenting (kepala janin).
Leopold 4 : Divergen
TFU Mc Donald : 29 cm
DJJ : 148 x/m
Punctum maximum : ± 3 jari di bawah pusat sebelah kiri
TBJ (Johnson-Thausack) : (TFU-n) x 155 gram
: (29-11) x 155 gram
: 2.790 gram
4. Punggung dan Pinggang
Nyeri pinggang : Ya
Posisi punggung : Lordosis fisiologis
Nyeri punggung : Tidak ada
Nyeri ketuk pinggang : Tidak ada
5. Ekstremitas
Ekstremitas atas : Oedema : Tidak ada
Varises : Tidak ada
Ekstremitas bawah : Oedema : Tidak ada
Varises : Tidak ada
Reflek Patella : (+) kanan dan kiri
6. Anogenital
Perinium : Bersih
Vulva dan vagina : Tidak ada oedema dan tidak ada varises
Pengeluaran pervaginam : Tidak ada pengeluaran
Kelenjar bartholini : Tidak ada pembengkakan
Anus : Tidak ada hemoroid
 43

C. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
Golongan darah :A
Hb : 11,5 gr/dl
Hepatitis : Non reaktif
HIV : Non reaktif
Malaria : Non reaktif
Sifilis : Non reaktif
Protein : Negatif
Glukosa : Negatif
2. Radiologi/USG/DLL : Janin tunggal, hidup intrauterin, presentasi
Kepala, ketuban cukup

ANALISA (A)
Diagnosa Ibu : NY. P G1P0A0 hamil 37 minggu 3 hari
Diagnosa Janin : Janin tunggal, hidup intrauterin, presentasi kepala
Masalah : Nyeri pinggang

PENATALAKSANAAN (P)
1. Membuat kesepakatan persetujuan studi kasus kepada ibu untuk menjadi klien.
2. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan tanda-tanda vital yang telah dilakukan
agar ibu mengerti bahwa ibu dan janin nya dalam keadaan sehat.
3. Memberitahu ibu bahwa keluhan yang ibu alami sekarang adalah normal.
Penyebab nyeri pinggang yang dialami oleh ibu karena meningkatnya berat
badan bayi dalam kandngannya sehingga menyebabkan tekanan ke arah tulang
belakang.
4. Menjelaskan pada ibu cara mengatasi nyeri pinggang yang dialaminya dapat
diatasi dengan memperbaiki mobilisasi tubuh seperti jongkok saat mengambil
barang, sering mengganti posisi tidur miring ke kiri atau ke kanan, bangun
dari tempat tidur dengan miring terlebih dahulu lalu tangan sebagai tumpuan
untuk mengangkat tubuh, serta tidak duduk dalam durasi waktu yang lama.
 44

5. Memberitahu ibu untuk mengkonsumsi makanan bergizi yang mengandung

protein seperti ikan, ayam, daging, telur dll. Mengkonsumsi makanan yang
mengandung vitamin dan serat seperti sayuran hijau dan buah-buahan, susu
ibu hamil untuk memenuhi kebutuhan nutrisi ibu.
6. Memberitahu ibu untuk minum yang cukup minimal 2 liter perhari.
7. Memberitahu ibu untuk istirahat yang cukup agar tidak mudah merasa lelah.
8. Menganjurkan ibu melakukan senam hamil untuk mempersiakan proses
persalinan.
9. Menjelaskan dan mengedukasi ibu dan keluarga tentang teknik rebozo yang
dapat mengurangi rasa nyeri yang dirasakan.
10. Melakukan teknik rebozo terhadap ibu untuk meminimalisir rasa nyeri
persalinan. Dalam melakukan teknik rebozo responden diposisikan berlutut
dan memeluk gym ball agar merasa lebih nyaman. Teknik rebozo ini
dilakukan dengan meletakkan selendang/kain ke bagian bokong ibu kemudian
digerakan dengan mengoyangkankan ke sisi kiri dan kanan secara lembut dan
nyaman.
11. Menjelaskan pada ibu tentang tanda-tanda persalinan dan persiapan persalinan.
12. Memberikan Tablet Fe 1x1 dan Calcium 1x1.
13. Memberitahu ibu untuk melakukan kunjungan ulang atau jika ada keluhan
atau terdapat tanda-tanda persalinan.agar keadaan ibu dan janin terpantau.
 45

KUNJUNGAN II
Hari/Tanggal : Sabtu, 5 Maret 2022
Waktu : 16.00 WIB

SUBJEKTIF (S)
Alasan Kunjungan
Ibu mengatakan pinggangnya masih terasa nyeri dan sering BAK

OBJEKTIF (O)
A. Pemeriksaan Umum
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. Keadaan Emosional : Stabil
4. Tanda-tanda vital : TD : 120/80 mmHg N : 21 x/menit
S : 36,50C R : 83 x/menit
5. BB sekarang : 60 kg

B. Pemeriksaan Fisik
1. Abdomen
Palpasi
Leopold 1 : TFU 3 jari dibawah Px, pada bagian fundus teraba
satu bagian besar, agak lunak, dan tidak
melenting (bokong janin).
Leopold 2 : Pada bagian kanan perut ibu teraba bagian-bagian
kecil (ekstremitas janin).
Pada bagian kiri perut ibu teraba satu tahanan
keras, memanjang seperti papan (punggung
janin).
Leopold 3 : Pada bagian terbawah janin teraba satu bagian
keras, bulat, dan melenting (kepala janin). Kepala
sudah masuk PAP
Leopold 4 : Divergen
 46

TFU Mc Donald : 30 cm
DJJ : 145 x/m
Punctum maximum : ± 2 jari di bawah pusat sebelah kiri
TBJ (Johnson-Thausack) : (TFU-n) x 155 gram
: (30-11) x 155 gram
: 2945 gram
2. Punggung dan Pinggang
Nyeri pinggang : Ya
Posisi punggung : Lordosis fisiologis
Nyeri punggung : Tidak ada
Nyeri ketuk pinggang : Ya

ANALISA (A)
Diagnosa Ibu : Ny. P G1P0A0 hamil 37 minggu 6 hari
Diagnosa Janin : Tunggal, hidup intra uterin, presentasi
kepala Masalah : Nyeri pinggang

PENATALAKSANAAN (P)
1. Menjelaskan pada ibu tentang hasil pemeriksaan bahwa ibu dan janinnya
dalam kondisi sehat.
2. Memberitahu ibu bahwa keluhan yang ibu alami sekarang adalah normal.
Penyebab nyeri pinggang yang dialami oleh ibu karena meningkatnya berat
badan bayi dalam kandngannya sehingga menyebabkan tekanan ke arah tulang
belakang.
3. Menjelaskan pada ibu cara mengatasi nyeri pinggang yang dialaminya dapat
diatai dengan memperbaiki mobilisasi tubuh seperti jongkok saat mengambil
barang, sering mengganti posisi tidur miring ke kiri atau ke kanan, bangun
dari tempat tidur dengan miring terlebih dahulu lalu tangan sebagai tumpuan
untuk mengangkat tubuh, serta tidak duduk dalam durasi waktu yang lama.
4. Menjelaskan pada ibu bahwa frekuensi BAK yang semakin sering dialaminya
karena kepala janin didalam rahim menekan kandung kemih menyebabkan
ruang dalam kandung kemih menjadi lebih sempit sehingga menimbulkan rasa
 47

ingin BAK yang terlalu sering. Memberitahu ibu untuk perbanyak minum
disiang hari dan mengurangi minum dimalam hari tujuannya adalah agar
kualiatas tidur ibu tidak terganggu untuk terbangun dan buang air kecil ke
kamar mandi.
5. Memberitahu ibu mengkonsumsi makanan yang bergizi yang mengandung
protein seperti ikan, ayam, daging, telur dll. Mengkonsumsi makanan yang
mengandung vitamin dan serat seperti sayuran hijau dan buah-buahan, susu
ibu hamil untuk memenuhi kebutuhan nutrisi ibu.
6. Memberitahu ibu untuk istirahat yang cukup agar tidak mudah merasa lelah.
7. Menganjurkan ibu melakukan senam hamil untuk mempersiakan proses
persalinan.
8. Menjelaskan dan mengedukasi ibu dan keluarga tentang teknik rebozo yang
dapat mengurangi rasa nyeri yang dirasakan.
9. Melakukan teknik rebozo terhadap ibu untuk meminimalisir rasa nyeri
persalinan. Dalam melakukan teknik rebozo responden diposisikan berlutut
dan memeluk gym ball agar merasa lebih nyaman. Teknik rebozo ini
dilakukan dengan meletakkan selendang/kain ke bagian bokong ibu yang
kemudian digerakan dengan mengoyangkankan ke sisi kiri dan kanan secara
lembut dan nyaman.
10. Menjelaskan pada ibu tentang tanda-tanda persalinan.
11. Memberitahu ibu tentang persiapan persalinan.
12. Memberitahu ibu untuk segera datang ke petugas kesehatan apabila sudah
terdapat tanda-tanda persalinan.
 48

KUNJUNGAN III
Hari/Tanggal : Selasa, 8 Maret 2022
Waktu : 16.00 WIB

SUBJEKTIF (S)
Alasan Kunjungan
Ibu mengatakan perutnya mulai terasa kencang – kencang yang hilang timbul, ibu
merasakan nyeri pinggang dan nyeri perut bgian bawah

OBJEKTIF (O)
A. Pemeriksaan Umum
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. Keadaan Emosional : Stabil
4. Tanda-tanda vital : TD : 120/80 mmHg N : 20 x/menit
S : 36,70C R : 80 x/menit
5. BB sekarang : 60 kg

B. Pemeriksaan Fisik
1. Abdomen
Palpasi
Leopold 1 : TFU 3 jari dibawah Px, pada bagian fundus teraba
satu bagian besar, agak lunak, dan tidak
melenting (bokong janin).
Leopold 2 : Pada bagian kanan perut ibu teraba bagian-bagian
kecil (ekstremitas janin).
Pada bagian kiri perut ibu teraba satu tahanan
yang keras, memanjang seperti papan (punggung
janin).
Leopold 3 : Pada bagian terbawah janin teraba satu bagian
keras, bulat, dan melenting (kepala janin). Kepala
sudah masuk PAP
Leopold 4 : Divergen
 49

TFU Mc Donald : 30 cm
DJJ : 145 x/m
Punctum maximum : ± 2 jari di bawah pusat sebelah kiri
TBJ (Johnson-Thausack) : (TFU-n) x 155 gram
: (30-11) x 155 gram
: 2945 gram
2. Punggung dan Pinggang
Nyeri pinggang : Ya
Posisi punggung : Lordosis fisiologis
Nyeri punggung : Tidak ada
Nyeri ketuk pinggang : Ya

ANALISA (A)
Diagnosa Ibu : Ny. P G1P0A0 hamil 38 minggu 2 hari
Diagnosa Janin : Tunggal, hidup intra uterin, presentasi kepala
Masalah : Nyeri Pinggang dan sakit perut bagian
bawah

PENATALAKSANAAN (P)
1. Menjelaskan pada ibu tentang hasil pemeriksaan bahwa ibu dan janinnya
dalam kondisi sehat.
2. Menjelaskan pada ibu bahwa rasa nyeri yang dialaminya normal karena
kontraksi palsu, biasanya disertasi rasa sakit yang mengganggu sampai perut
bagian bawah, sakitnya tidak teratur hanya sementara, dan akan hilang bila ibu
duduk atau istirahat atau melakukan rileksasi.
3. Memberitahu ibu mengkonsumsi makanan yang bergizi yang mengandung
protein seperti ikan, ayam, daging, telur dll. Mengkonsumsi makanan yang
mengandung vitamin dan serat seperti sayuran hijau dan buah-buahan, susu
ibu hamil untuk memenuhi kebutuhan nutrisi ibu.
4. Memberitahu ibu untuk minum yang cukup minimal 2 liter perhari.
5. Memberitahu ibu untuk istirahat yang cukup agar tidak mudah merasa lelah
6. Menganjurkan ibu melakukan senam hamil untuk mempersiakan proses
persalinan.
 50

7. Menjelaskan dan mengedukasi ibu dan keluarga tentang teknik rebozo yang
dapat mengurangi rasa nyeri yang dirasakan.
8. Melakukan teknik rebozo terhadap ibu untuk meminimalisir rasa nyeri
persalinan. Dalam melakukan teknik rebozo responden diposisikan berlutut
dan memeluk gym ball agar merasa lebih nyaman. Teknik rebozo ini
dilakukan dengan meletakkan selendang/kain ke bagian bokong ibu yang
kemudian digerakan dengan mengoyangkankan ke sisi kiri dan kanan secara
lembut dan nyaman.
9. Menjelaskan pada ibu tentang tanda-tanda persalinan.
10. Memberitahu ibu tentang persiapan persalinan.
11. Memberitahu ibu untuk segera datang ke petugas kesehatan apabila sudah
terdapat tanda-tanda persalinan.
 51

Anamnesa Oleh : Intan Tri Utami

Hari/Tanggal : Kamis, 10 Maret 2022
Waktu : 20.30 WIB

KALA I (20.30 WIB – 00.30 WIB)

SUBJEKTIF (S)
A. Identitas
Istri Suami
Nama : Ny. P Nama : Tn. M
Umur : 32 Tahun Umur : 34 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa / Indonesia Suku/Bangsa : Jawa / Indonesia
Pendidikan : D IV Pendidikan : D IV
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Padmosari Alamat : Padmosari
No Telpon : 082210790007 No Telpon : 082210790007

B. Keluhan Utama
Ibu mengatakan mulas dan nyeri perut yang menjalar sampai ke pinggang,
serta keluar lendir bercampur darah dari jalan lahir sejak pukul 12.00 WIB.

OBJEKTIF (O)
A. Pemeriksaan Umum
1. Keadaan Umum : Baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. Keadaan emosional : Stabil
4. Tanda - tanda vital : TD : 120/80 mmHg
N : 80x/menit
S : 36,5 ºC
R : 22 x/Menit
 52

5. Palpasi
Leopold 1 : TFU 3 jari dibawah Px, pada bagian fundus teraba
satu bagian besar, agak lunak, dan tidak melenting
(bokong janin).
Leopold 2 : Pada bagian kanan perut ibu teraba bagian-bagian
kecil (ekstremitas janin).
Pada bagian kiri perut ibu teraba satu tahanan
yang keras, memanjang seperti papan (punggung
janin).
Leopold 3 : Pada bagian terbawah janin teraba satu bagian
keras, bulat, dan melenting (kepala janin).
Kepala sudah masuk PAP
Leopold 4 : Divergen
Mc Donald : 30 cm
DJJ : 143 x/m
Punctum maximum : ± 3 jari di bawah pusat sebelah kiri
TBJ (Johnson-Thausack) : (TFU-n) x 155 gram
: (30-11) x 155 gram
: 2945 gram
HIS : (+) Frekuensi 3x dalam 10 menit, lamanya 35 detik
6. Periksa Dalam (Pukul 20.30 WIB)
Atas indikasi untuk mengetahui inpartu atau belum
Pengeluaran : Lendir bercampur darah
Vulva vagina : Tidak ada varises, tidak oedema
Dinding vagina : Tidak terdapat sistokel dan rektokel
Porsio : Konsistensi lunak, searah jalan lahir
Pendataran : Portio masih teraba <80 %
Pembukaan : 6 cm
Ketuban : (+) utuh
Presentasi : Kepala
Penunjuk : UUK kiri depan
Molase : Tidak ada
Penurunan : Hodge III
 53

7. Punggung dan Pinggang

Nyeri pinggang : Ya
Posisi punggung : Lordosis fisiologis
Nyeri punggung : Tidak ada
Nyeri ketuk pinggang : Ya

ANALISA (A)
Diagnosa Ibu : NY. P G1P0A0 hamil 38 minggu 4 hari inpartu kala I fase
aktif
Diagnosa Janin : Tunggal, hidup intrauterin, presentasi kepala
Masalah : Tidak Ada

PENATALAKSANAAN (P)
1. Memberikan penjelasan pada ibu tentang hasil pemeriksaan bahwa ibu dan
janin dalam keadaan sehat.
2. Melakukan informed consent pada pihak keluarga agar terdapat bukti
persetujuan tindakan medis dari pihak keluarga.
3. Memberitahu ibu bahwa keluhan nyeri pinggang dan sakit pada perut bagian
bawah yang dialaminya sekarang adalah normal proses persalinan dan
merupakan proses alamiah yang terjadi pada setiap ibu bersalin.
4. Memberikan motivasi dan semangat pada ibu agar dapat mengurangi
kecemasan ibu dan memunculkan rasa percaya diri ibu.
5. Memberikan asuhan sayang ibu seperti membantu ibu melakukan perubahan
posisi sesuai keinginan ibu dengan tetap menganjurkan ibu untuk miring ke
kiri, memberikan sentuhan seperti memijat atau menggosok punggungnya
untuk mengurangi rasa nyeri, selalu menjaga hak privasi ibu dalam persalinan.
6. Menghadirkan orang terdekat untuk mendampingi ibu selama proses
persalinan dan suami berperan aktif dalam mendukung ibu.
7. Memberitahu keluarga untuk memberikan makanan dan minuman seperti roti
dan teh hangat atau air putih kepada ibu di sela-sela kontraksi untuk asupan
tenaga ibu.
 54

8. Memberitahu kepada ibu teknik pernafasan yaitu menarik nafas dalam melalui
hidung dan membuang nafas melalui mulut jika terjadi kontraksi untuk
relaksasi dan mengurangi rasa nyeri yang dialaminya.
9. Melakukan pengukuran skala nyeri menggunakan form skala intensitas nyeri
sebelum intervensi dilakukan.
10. Melakukan teknik rebozo terhadap ibu untuk meminimalisir rasa nyeri
persalinan. Dalam melakukan teknik rebozo responden diposisikan berlutut
dan memeluk gym ball agar merasa lebih nyaman. Teknik rebozo ini
dilakukan dengan meletakkan selendang/kain ke bagian bokong ibu yang
kemudian digerakan dengan mengoyangkankan ke sisi kiri dan kanan secara
lembut dan nyaman.
11. Melakukan pengukuran skala nyeri menggunakan form skala intensitas nyeri
sesudah intervensi dilakukan.
12. Menyiapkan partus set, heacting set, serta alat pertolongan bayi segera lahir
pakaian ibu, dan perlengkapan bayi.
Alat dan bahan telah disiapkan
13. Melakukan observasi memantau kemajuan persalinan, kesejahteraan ibu dan
janin.
14. Mencatat setiap temuan pada partograf.
 55

* Pemantauan Intensitas Nyeri

Waktu pelaksanaan Evaluasi nyeri

Pukul 21.00 – 22.30 WIB dilakukan 3 kali

Intervensi Ke-1 Pukul intervensi, sebelum dilakukan teknik rebozo didapatkan
21.00 – 21.10 WIB skor skala nyeri 6 (Nyeri Sedang) nyeri tidak dapat di
abaikan untuk waktu yang lama, ibu masih bisa
Intervensi Ke-2 Pukul
beraktifitas, wajah tampak pucat dan tegang. Setelah
21.40 – 21.50 WIB
dilakukan teknik rebozo didapatkan skor skala nyeri 4
Intervensi Ke-3 Pukul (Nyeri Sedang) ibu terlihat mendesis dan terlihat lebih
22.20 – 22.30 WIB tenang, rasa nyeri masih mengganggu namun dapat
diabaikan saat
melakukan suatu aktivitas.
Pada pukul 23.00 – 23.50 WIB dilakukan 2 kali
Intervensi Ke-4 Pukul intervensi, sebelum dilakukan teknik rebozo didapatkan
23.00 – 21.10 WIB skor skala nyeri 8 (Nyeri Berat) Ny. P merintih
kesakitan dan gelisah, seluruh tubuh ibu menegang, san
Intervensi Ke-5 Pukul
aktivitas ibu terbatas. Setelah dilakukan teknik rebozo
23.40 – 25.50 WIB
didapatkan skor skala nyeri 6 (Nyeri Sedang) ibu
merintih kesakitan
namun terlihat lebih rileks dari sebelumya.
Pada pukul 00.20 – 00.30 WIB dilakukan 1 kali
intervensi, nyeri yang ibu rasakan semakin meningkat
sehingga teknik rebozo yang dilakukan kurang maksimal
selama 10 menit. Sebelum dilakukan teknik rebozo
didapatkan skor skala nyeri 9 (Nyeri Berat) rasa nyeri
Intervensi Ke-6 Pukul tidak dapat di kontrol, ibu tidak dapat melakukan
00.20 – 00.30 WIB aktifitas, wajah ibu tampak pucat, seluruh tubuh ibu
menegang, dan keluar keringat yang bercucuran. Setelah
dilakukan teknik rebozo didapatkan skor skala nyeri 7
(Nyeri Berat) rasa nyeri tidak dapat di abaikan, ibu
merintih kesakitan namun terlihat lebih tenang.

Tabel 3. Pemantauan Intensitas Nyeri

 56

* Pemantauan Kemajuan Persalinan Kala I

Waktu TTV DJJ Kontraksi Pembukaan
20.30 WIB TD : 120/80 143x/menit 3x/10 menit 6 cm

N : 80x/menit lamanya 35 detik.

R : 22x/menit

S : 36,5ºC
21.00 WIB N : 82x/menit 145x/menit 3x/10 menit,

R : 21x/menit lamanya 35 detik

21.30 WIB N : 81x/menit 140x/menit 3x/10 menit,

R : 21x/menit lamanya 40 detik

22.00 WIB N : 84x/menit 145x/menit 3x/10 menit,

R : 22x/menit lamanya 40 detik

22.30 WIB N : 86x/menit 140x/menit 3x/10 menit,

R : 20x/menit lamanya 45 detik

23.00 WIB N : 83x/menit 144x/menit 4x/10 menit,

R : 22x/menit lamanya 45 detik

23.30 WIB N : 84x/menit 142x/menit 4x/10 menit,

R : 21x/menit lamanya 50 detik

00.00 WIB N : 82x/menit 145x/menit 4x/10 menit,

R : 22x/menit lamanya 55 detik

00.30 WIB TD : 120/70 146x/menit 4x/10 menit, 10 cm

N : 82x/menit lamanya 60
detik
R : 23x/menit

S : 36,5ºC

Tabel 4. Pemantauan Kemajuan Persalinan Kala I

 57

KALA II (00.30 WIB – 01.00 WIB)

SUBJEKTIF (S)
1. Ibu mengatakan ingin meneran dan seperti ingin BAB
2. Ibu mengatakan rasa sakit semakin kuat dan sering
3. Ketuban pecah spontan

OBJEKTIF (O)
1. Dari vagina keluar lendir bercampur darah yang semakin banyak berserta air
ketuban berwarna jernih. Tanda – tanda persalinan, yaitu anus mengembang,
vulva membuka, perineum menonjol dan dorongan meneran.
2. Tanda - tanda vital : TD : 120/80 mmHg N : 80 x/menit
T : 36,5 ºC R : 22 x/Menit
3. DJJ : (+) Frekuensi 146 x/menit
4. HIS : (+) Frekuensi 4x dalam 10 menit, lamanya 60 detik.
5. Pemeriksaan Dalam (Pukul 00.30 WIB)
Atas indikasi : Ketuban pecah spontan, warna jernih dan terdapat tanda-
tanda kala II
Pengeluaran : Lendir bercampur darah yang semakin banyak
Dinding vagina : Tidak ada sistokel dan rektokel
Portio : Tidak teraba
Pendataran : 100%
Pembukaan : 10 cm
(Lengkap)
Ketuban : (-) jernih, spontan Pukul 00.30 WIB
Presentasi : Kepala
Penunjuk : UUK kiri depan
Molase : Tidak ada
Penurunan : Hodge IV

ANALISA (A)
Diagnosa Ibu : NY. P G1P0A0 hamil 38 minggu 4 hari inpartu Kala II
Diagnosa Janin : Tunggal, hidup intrauterin, presentasi kepala
Masalah : Tidak ada
 58

PENATALAKSANAAN (P)
1. Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaan bahwa pembukaan sudah lengkap
(10 cm) dan ibu sudah diperbolehkan untuk meneran saat ada his dengan
dipimpin oleh penolong.
2. Memberi motivasi/semangat pada ibu agar dapat mengurangi kecemasan ibu
dan memunculkan rasa percaya diri ibu.
3. Membantu ibu untuk mengatur posisi senyaman mungkin.
4. Memantau DJJ saat tidak ada his untuk mengetahui keadaan janin setiap 15
menit.
5. Mengajarkan ibu cara meneran yang baik yaitu dengan tidur terlentang kedua
kaki dibuka dan ditekuk kemudian kedua tangan merangkul paha, kepala
diangkat mata membuka melihat perut,usahakan jangan bersuara.
6. Melakukan pertolongan persalinan sesuai dengan standar APN.
7. Memantau perdarahan kala II. Perdarahan ± 50 cc.
 59

KALA III (01.00 WIB – 01.10 WIB)

SUBJEKTIF (S)
A. Ibu mengatakan perutnya terasa mulas.
B. Ibu mengatakan lemas setelah melahirkan.

OBJEKTIF (O)
A. Pemeriksaan Umum
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. Keadaan emosional : Stabil
4. Tanda - tanda vital : TD : 110/70 mmHg N : 80x/menit
S : 36,5 ºC R : 22 x/Menit
5. TFU : Sepusat
6. Kontraksi uterus : Keras
7. Kandung kemih : Kosong
8. Bayi Lahir Pukul : 01.00 WIB
9. Jenis Kelamin : Perempuan
10. Anus : (+)
11. Uterus membulat : Ya

ANALISA (A)
Diagnosa : NY. P P1A0 inpartu Kala III
Masalah : Tidak Ada

PENATALAKSANAAN (P)
1. Memberikan pujian kepada ibu atas keberhasilannya dalam melahirkan
janinnya dan menjaga kebersihan ibu.
2. Menjelaskan kepada ibu bahwa rasa mulas yang dialaminya adalah hal yang
normal karena kontraksi rahim sehingga plasenta akan segera lahir.
3. Memberi motivasi / semangat pada ibu agar dapat mengurangi kecemasan ibu
dan memunculkan rasa percaya diri ibu.
 60

4. Melakukan palpasi abdomen untuk mengetahui apakah ada janin kedua atau
tidak.
5. Melakukan manajemen aktif kala III. Dan membantu melahirkan plasenta.
6. Setelah plasenta lahir lengkap, melakukan massase uterus ± 15 detik dan
mengajarkan ibu atau keluarga untuk membantu melakukan massase uterus.
7. Memeriksa kelengkapan plasenta, plasenta lahir lengkap dengan selaput dan
kotiledonnya. Panjang tali pusat 50 cm, diameter 16 cm, berat 500 gram, tebal
2,5 cm, insersi tali pusat sentralis.
8. Memantau perdarahan kala III. Plasenta lahir lengkap pukul 00.40 WIB,
perdarahan ± 100 cc.
9. Memeriksa jalan lahir untuk memastikan ada laserasi atau tidak, terdapat
laserasi pada perineum ibu dan sudah dilakukan hecting.
 61

KALA IV (01.10 WIB – 03.10 WIB)

SUBJEKTIF (S)
Ibu mengatakan perutnya masih terasa mulas dan merasa senang atas kehairan
bayinya.

OBJEKTIF (O)
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. Tanda - tanda vital : TD : 110/70 mmHg N : 80x/menit
T : 36,5 ºC R : 22 x/Menit
4. Kontraksi uterus : Baik, uterus teraba keras dan bulat
5. TFU : 2 jari dibawah pusat
6. Plasenta : Lahir lengkap pukul 01.10 WIB
Berat plasenta : 500 gram
Diameter plasenta : 16 cm
Tebal plasenta : 2,5 cm
Insersi tali pusat : Sentralis
Panjang tali pusat : 50 cm
7. Perdarahan kala III : ± 100 cc
8. Perineum : Terdapat laserasi

ANALISA (A)
Diagnosa : NY. P P1A0 Postpartum Kala IV normal
Masalah : Tidak ada

PENATALAKSANAAN (P)
1. Memberikan penjelasan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan bahwa ibu
dalam kondisi sehat.
2. Menjelaskan kepada ibu tentang kondisinya bahwa rasa mulas yang
dirasakannya adalah hal yang wajar, rasa mulas yang timbul karena
pergerakan otot-otot uterus atau kontraksi yang mencegah terjadinya
perdarahan.
 62

3. Memberitahu kepada ibu dan keluarga cara memeriksa uterus dan massage
uterus yaitu dengan cara tangan ibu melakukan gerakan memutar searah jarum
jam diatas fundus uterus sampai rahim teraba keras untuk mencegah
perdarahan pasca persalinan. Ibu dan keluarganya telah mengerti dan bisa
melakukan massage uterus.
4. Memberikan rasa nyaman dengan membersihkan tubuh ibu termasuk vulva
dan vagina dari darah dengan air DTT, memakaikan pembalut, kain serta
menggantikan pakaian bersih.
5. Memberikan ibu untuk makan dan minum sebagai pengganti tenaga ibu yang
berkurang selama proses persalinan dan ibu telah makan dan minum.
6. Memberitahu ibu untuk istirahat sebagai pengganti tenaga ibu selama proses
persalinan. Ibu mengerti dan telah melakukannya
7. Memberikan therapy obat vitamin A 1 kapsul 200.000 IU, Fe dengan dosis 60
mg 1x1, Mefenamic Acid 500 mg 3x1, amoxcilin 500 mg 3x1.
8. Memberitahu ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin tanpa terjadwal
(on demand) dan tetap memberikan ASI tanpa makanan tambahan lainnya
sampai bayi usia 6 bulan.
9. Memberitahu ibu untuk mobilisasi dini dan ibu sudah dapat miring ke kanan
dan ke kiri.
10. Melakukan dekontaminasi alat dan sarung tangan di dalam larutan klorin 0,5
% selama 10 menit.
11. Melakukan pemantauan 2 jam kala IV untuk mengetahui keadaan ibu.
12. Melakukan pendokumentasian dengan partograf.
 63

Jam Waktu TD Nadi Suhu TFU Kontraksi Kandung Perdarahan

ke- uterus kemih
01.25 110/70 83 36,5 2 jari Baik Kosong ± 20 cc
1 ↓
pusat
01.40 110/70 83 2 jari Baik Kosong ± 20 cc
↓
pusat
01.55 110/70 82 2 jari Baik Kosong ± 15 cc
↓
pusat
02.10 120/70 83 2 jari Baik Kosong ± 10 cc
↓
pusat
2 02.40 120/80 83 36,6 2 jari Baik Kosong ± 20 cc
↓
pusat
03.10 120/80 82 2 jari Baik Kosong ± 10 cc
↓
pusat

Tabel 5. Pemantauan Persalinan Kala IV