FORMULIR PENDAFTARAN

PESERTA UJI KOMPETENSI KEWIRAUSAHAAN

Data Pribadi
Nama lengkap :
Tempat/ tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
NPM :
Fakultas :
Program Studi/ Jurusan :
No HP :
Alamat sekarang :
Alamat orang tua/ wali :
Memiliki usaha, sebutkan : Ya / Tidak *)
Pernah mengikuti kompetensi : Ya / Tidak *)
kewirausahaan/ bisnis plan, Sebutkan
*)
coret yang tidak perlu

Dengan ini menyatakan kesediaan untuk mengikuti Uji Kompetensi Kewirausahaan sebagai
syarat untuk memperoleh Surat Keterangan Pendamping Ijazah Kewirausahaan.
Dengan ini saya melampirkan:
1. Business Plan
2. Business Model Canvas
3. Sertifikat Pemenang Kompetensi Kewirausahaan (kalau ada)
4. Kartu Hasil Studi (yang ada nilai mata kuliah Kewirausahaan: minimal C)
5. Kuitansi Pembayaran Uji Kompetensi Kewirausahaan
Sebagai syarat untuk mengikuti Uji Kompetensi Kewirausahaan

Medan, 2019
Yang Membuat Pernyataan

Foto
3x4 (2 lembar)
(...................................................)

Tanggapan:
Apakah materi yang diajarkan dalam mata kuliah Kewirausahaan sudah sesuai dengan materi
yang akan diujikan dalam Uji Kompetensi Kewirausahaan?
......................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................... .
......................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................