Jl.Raya.

Kosambi-Telagasari Km 3 Klari - Karawang (41371)

Telepon (0267) 8617972 / 437507
Email :rs_citrasarihusada@yahoo.co.id Website : www.rscitrasarihusada.com
Family Health Center

FORM. 01
APLIKASI KREDENSIAL ATLM

A. IDENTITAS NAKES
Nama Pemohon : ………………………………………………………………………………………………
NIP : ………………………………………………………………………………………………
Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Nomor telepon : ………………………………………………………………………………………………
Email : ………………………………………………………………………………………………

B. STATUS REGISTRASI
No registrasi/ STR : ………………………………………………………………………………………………
No Ijazah : ………………………………………………………………………………………………
Nama Institusi Pendidikan : ………………………………………………………………………………………………
Tanggal / tahun lulus : ………………………………………………………………………………………………
Penjenjangan Pendidikan : D III / D IV (coret yang tidak perlu)
No SIP / SIK : ………………………………………………………………………………………………
Masa berlaku sampai : ………………………………………………………………………………………………

C. STATUS YANG DIUSULKAN

Lingkari salah satu nomor sesuai yang diusulkan
1. Awal kredensial
2. Kenaikan Pangkat
3. Pemulihan Kewenangan

D. PRASARAT KREDENSIAL
a. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya?. Jika Ya tuliskan kapan dilakukannya
kredensial terakhir.
1. Ya 2. Tidak
...................................................................................................................................................
b. Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan klinis anda?. Jika Ya,
tanggal penugasan klinis dan nomor surat penugasan klinis.
1. Ya 2. Tidak
..........................................................................................................................................
c. Apakah kewenangan klinis anda pernah :
Dikurangi 1. Ya 2. Tidak
Dicabut 2. Ya 3. Tidak
Jika Ya, tuliskan kapan hal tersebut terjadi:
..........................................................................................................................................
d. Apakah anda pernah terlibat dalam persidangan perdata maupun pidana terkait kewenangan klinis
yang anda miliki? Jika Ya. Tuliskan kapan hal tersebut terjadi.
1. Ya 2. Tidak
..........................................................................................................................................
 Jl.Raya. Kosambi-Telagasari Km 3 Klari - Karawang (41371)
Telepon (0267) 8617972 / 437507
Email :rs_citrasarihusada@yahoo.co.id Website : www.rscitrasarihusada.com
Family Health Center

e. Tuliskan program pengembangan profesional berkelanjutan bagi ATLM yang anda ikuti dalam 3 tahun
terakhir.
Tahun Bukti (nomor sertifikat/ Institusi Jenis Kegiatan
kegiatan Surat Tugas/ SK) Penyelenggara

f. Tuliskan Kewenangan Klinis yang diusulkan beserta bukti pendukung.

No Kewenangan Klinis Bukti Pendukung Keterangan

E. PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah benar adanya, apabila
dikemudian hari terbukti ada hal tidak benar maka saya bersedia menanggung segala konsekuensi
sesuai dengan aturan hukum yang berlaku

Karawang,…………..........

(Nama Lengkap Huruf Cetak)