LAMPIRAN : FORM 2

KEMENTERIAN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
INSTRUMEN PEMANTAUAN DAN EVALUASI MUTU
PELAYANAN PUSKESMAS

I. TIM PEMANTAU DAN EVALUASI

1 Ketua Tim a. .………………….………………………….

Tanda tangan
a.
Ketua Tim
2 Anggota Tim b.
c. 1.
3 Nomor HP Ketua Tim

4 TanggalPemantauan dan
Evaluasi

II. IDENTITAS PUSKESMAS

1 Nomor Register Puskesmas

2 Tanggal/tahunPendirianPu
skesmas

3 Nama Puskesmas

Alamat Puskesmas

Kelurahan/Desa
4
Kecamatan

Kab/Kota

Provinsi

Nomortelepon
5
Nomor facsimile

Alamat e-mail
6
Alamat website

1
III. INFORMASI UMUM
Blok III.A – III.F *) Lingkarijawaban yang sesuai di kolomuraian

III.A ORGANISASI MANAJEMEN URAIAN *)

1 Nomorizinoperasional
2 Tanggalterbitizinoperasional/masa
berlaku
3 KategoriPuskesmas a. PuskesmasKawasaanPerkotaan
b. Puskesmas Kawasan Pedesaan
c. Puskesmas Kawasan Terpencil dan
d. Puskesmas Kawasan SangatTerpencil
4 KemampuanPelayananPuskesmas a. Puskesmas Non Rawat Inap
b. Puskesmas Rawat Inap
5 PuskesmasLokus PIS-PK a. Iya
b. Tidak
6 Status Akreditasi a. Terakreditasi Dasar
b. Terakreditasi Madya
c. Terakreditasi Utama
d. TerakreditasiParipurna
e. Belum Terakreditasi

III.B LOKASI PUSKESMAS URAIAN *) KETERANGAN

a. Tidak berbahaya
b. Berbahaya, karena:
1) Ditepi lereng
2) Dikaki gunung yang rawan
1 Geografis terhadap tanah longsor
3) dekat anak sungai, sungai
/badan air yang dapat
mengikis pondasi
4) di daerah rawan banjir
a. Mudahdijangkau Mudah
b. Susah dijangkau dijangkau jika
dapat diakses
2 Aksesibilitasuntuk Jalur Transportasi
dengan
transportasi
umum.
a. Memadai
3 Fasilitas Parkir
b. Tidak Memadai
a. Minimal menggunakan Pagar
4 Fasilitas Keamanan
b. Tidak
Puskesmas didirikan di area SUTT dan a. Ya
5
SUTET b. Tidak
Catatan :

2
 BANGUNAN PUSKESMAS DAN FASILITAS
III.C URAIAN *) KETERANGAN
LINGKUNGAN
a. Ada
BangunanPermanen
b. Tidak
a. Ada
1 LambangPuskesmas
b. Tidak
a. Ada
KetersediaanPapan Nama
b. Tidak
a. Ada
2 PosisiBangunanTerpisahdariBangunan Lain
b. Tidak
a. Ada
3 FasilitasDisabilitas
b. Tidak
a. Ada
4 FasilitasKeamanan dan KeselamatanKerja
b. Tidak
5 Ruang Puskesmas terdiri dari :
a. Ada
a. Ruang Pemeriksaan Umum
b. Tidak
a. Ada
b. Ruang Tindakan dan Ruang Gawat Darurat
b. Tidak
c. Ruang Kesehatan Ibu, Anak (KIA), KB, dan a. Ada
Imunisasi b. Tidak
a. Ada
d. Ruang Persalinan
b. Tidak
a. Ada
e. Ruang Rawat Pasca Persalinan
b. Tidak
a. Ada
f. Ruang Pemeriksaan Khusus
b. Tidak
a. Ada
e. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
b. Tidak
f. Ruang Komunikasi, Informasi dan Edukasi a. Ada
(KIE) b. Tidak
a. Ada
g. Ruang ASI
b. Tidak
a. Ada
h. Ruang Laboratorium
b. Tidak
a. Ada
i. Ruang Farmasi
b. Tidak
a. Ada
l. Ruang Rawat Inap
b. Tidak
a. Ada
m. Ruang Sterilisasi
b. Tidak
n. Ruang Penyelenggaraan Makanan (Dapur/ a. Ada
Pantry) b. Tidak
a. Ada
o. Ruang tunggu
b. Tidak
a. Ada
p. Ruang Cuci Linen
b. Tidak
a. Ada
q. Gudang Umum
b. Tidak
r. Kamar Mandi/WC (laki-laki dan perempuan a. Ada

3
 dipisah) b. Tidak
a. Ada
s. Rumah Dinas tenaga kesehatan
b. Tidak
t. Parkir kendaraan roda 2 dan 4 serta garasi a. Ada
untuk ambulans dan Puskesmas keliling b. Tidak
a. Ada
u. RuanganLainnya ……………………………….
b. Tidak
Catatan :

III.D PRASARANA PUSKESMAS URAIAN *) KET

a. Ada
1 Sistem Penghawaan (Ventilasi)
b. Tidak
a. Ada dan berfungsi
2 SistemPencahayaan b. Ada tapitidakberfungsi
a. Tidakada
1. Ada dan berfungsi 24 jam
b. Ada tapitidakberfungsi 24
3 Sistem Air Bersih dan Sanitasi
jam
c. Tidakada
Sistem Pengelolaan limbah cair baik medis a. Ada
4
dan non medis b. Tidak
Sistem Pengelolaan limbah padat baik medis a. Ada
5
dan non medis b. Tidak
a. Ada dan berfungsi 24 jam
b. Ada tapitidakberfungsi 24
6 Sistem Kelistrikan jam
c. Tidakada
b. …........daya
a. Ada dan berfungsi
10 Sistem Komunikasi b. Ada tapitidakberfungsi
c. Tidakada
a. Ada dan berfungsi 24 jam
b. Ada tapitidakberfungsi 24
11 Sistem Gas Medik
jam
c. Tidak
a. Ada dan berfungsi
12 Sistem Proteksi Petir b. Ada tapitidakberfungsi
c. Tidakada
a. Ada dan berfungsi
13 Sistem Proteksi Kebakaran b. Ada tapitidakberfungsi
c. Tidakada
a. Ada dan berfungsi
14 Sarana Evakuasi b. Ada tapitidakberfungsi
c. Tidakada
a. Ada dan berfungsi
15 Sistem Pengendalian Kebisingan b. Ada tapitidakberfungsi
c. Tidakada
a. Ada dan berfungsi
16 Kendaraan Puskesmas Keliling b. Ada tapitidakberfungsi
c. Tidakada
17 Ambulans a. Ada dan berfungsi
b. Ada tapitidakberfungsi
4
 c. Tidakada

III.E PERALATAN PUSKESMAS URAIAN *) KET

Jenisperalatansesuaikebutuhanpel
1 Ruang Pelayanan
ayanan
a. ≥ 60%
a. Ruang Pemeriksaan Umum
b. kurangdari 60%
b. Ruang Tindakan dan Ruang Gawat a. ≥ 60%
Darurat b. kurangdari 60%
c. Ruang Kesehatan Ibu, Anak (KIA), a. ≥ 60%
KB, dan Imunisasi b. kurangdari 60%
a. ≥ 60%
d. Ruang Persalinan
b. kurangdari 60%
a. ≥ 60%
e. Ruang Rawat Pasca Persalinan
b. kurangdari 60%
a. ≥ 60%
f. Ruang Pemeriksaan Khusus
b. kurangdari 60%
a. ≥ 60%
e. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
b. kurangdari 60%
f. Ruang Komunikasi, Informasi dan a. ≥ 60%
Edukasi (KIE) b. kurangdari 60%
a. ≥ 60%
g. Ruang ASI
b. kurangdari 60%
a. ≥ 60%
h. Ruang Laboratorium
b. kurangdari 60%
a. ≥ 60%
i. Ruang Farmasi
b. kurangdari 60%
a. ≥ 60%
l. Ruang Rawat Inap
b. kurangdari 60%
a. ≥ 60%
m. Ruang Sterilisasi
b. kurangdari 60%
n. Ruang Penyelenggaraan Makanan a. ≥ 60%
(Dapur/ Pantry) b. kurangdari 60%
a. ≥ 60%
o. Ruang tunggu
b. kurangdari 60%
a. ≥ 60%
r. Ruang Cuci Linen
b. kurangdari 60%
Diuji dan dikalibrasisecaraberkala oleh
2 a. Ya b. Tidak
pihak yang berwenang

III.F SUMBER DAYA MANUSIA

5
 1 KepalaPuskesmas *) a. Sesuai
(menurut PMK 43/2019) b. TidakSesuai

Jumlah dan Kepemilikan STR/SIP/Sertifikasi

III.G JENIS SUMBER DAYA MANUSIA Jumlah Jumlah yang Jumlah yang
Total memiliki memiliki SIP
Tenaga STR/Sertifikasi
1 Dokter / DokterLayanan Primer (DLP)
2 Dokter Gigi
3 Perawat
4 Bidan
Tenaga Promosi Kesehatan dan ilmu
5
perilaku
6 Tenaga Kesehatan Lingkungan
7 Ahli Tenaga LaboratoriumMedik (ATLM)
8 Tenaga Gizi (Nutrisionis)
9 Apoteker dan atau TTK
10 Tenaga Non Kesehatan

11 Lain-lain, sebutkan ……………………………………

III.H PENGGUNAAN ASPAK

1 MelaksanakanPengisianAplikasi Sarana, Prasarana,

a. Ya
dan Peralatan Kesehatan
Jika Ya, jawabpertanyaan pada nomor 2 berikut. b. Tidak

2 PersentasePemenuhanStandar Sarana, a. ≥ 80%

Prasarana,danPeralatan Kesehatan
b. 70 s,d 79%
SesuaiPermenkes No. 43 Tahun 2019
c. 61 s.d 69%
d. ≤ 60%

III.I PEMANTAUAN PUSKESMAS YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR

1 MelaksanakanPemantauanPuskesmas yang
a. Ya
MemberikanPelayananSesuaiStandar
Jika Ya, jawabpertanyaan pada nomor 2 berikut. b. Tidak

2 PersentasePemenuhanStandarPuskesmas a. ≥ 70%
b. Kurang dari 70%
3. IndeksKeluargaSehat (IKS) a. > 0,800

6
 b. 0,500 – 0,800
tingkatPuskesmastribulanterakhir
c. < 0,500
4 Penilaian Kinerja a. Baik
Puskesmaskurunwaktusatutahunterakhir
b. Sedang
(Lihatdokumen/ VerifikasiDinkesKab/kota)
c. Kurang

7
 IV. ADMEN

KRITERIA URAIAN FAKTA REKOMENDASI PERBAIKAN

A. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)
1 PerencanaanPusat Kesehatan a. DitetapkantimperencanatingkatPuskesmas oleh  Terdapat SK Tim
Masyarakat (Puskesmas) KepalaPuskesmas PerencanaPuskesmas

b. Terdapatdokumenperencanaanpuskesmas (RUK, RPK,  Terdapatdokumen RUK

rencanakegiatanbulanan, rencana lima tahunan) yang  Terdapatdokumen RPK
disusunmelalui forum yang terdapat di Puskesmasseperti:  Terdapatdokumen RPK
pertemuanperencanaan, mini lokakarya, denganmelibatkan Bulanan
LS/LP sertamengacu pada manajemenPuskesmas  Terdapatbuktidilakukanperte
muanperencanaanPuskesma
sdenganmelibatkan LP/LS
(suratundangan, presensi,
laporanhasilpertemuan)

 Terdapathasilidentifikasi dan
c. Terdapatjenis-jenispelayanansesuaihasilidentifikasi dan analisis analisistentangjenis-
yang telahdilakukan jenispelayanan
 Terdapat SK
KepalaPuskesmastentangjeni
s-jenispelayanan

 Tersediabuktidilakukansosiali
d. Dilakukansosialisasiterhadapjenis-jenispelayanantermasukhak sasitentangjenis-
dan jenispelayanandapatdengan
kewajibanpasiendilakukansertaumpanbalikterhadapkemudahana memanfaatkan media
kses, keluhan dan informasi/ komunikasi yang
upayaperbaikanterhadappenyelenggaranpelayananPuskesmas sudahditetapkan oleh
Puskesmas

 Terdapatbuktidilakukanumpa
1
 nbalikterhadapakses,
keluhandarisasaran/
masyarakat/Lintas Sektor
 Terdapatkegiatan yang
dilakukandalamupayaperbaik
anpenyelenggaraanpelayana
nberdasarkanhasilumpanbali
k

2 Pengorganisasian/Penggeraka a. Terdapatstrukturorganisasi yang  TersediastrukturorganisasiPu

n dan Pelaksanaan disertaidengankejelasantugaswewenang, tanggungjawab dan skesmas
tata hubungankerjasertapersyaratanjabatan.

b. Terdapatkebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka  Terdapatkebijakan,

acuanterkaitpelaksanaankegiatan, disusun, didokumentasikan, pedoman/panduan, prosedur
dan dikendalikan, dan
termasukpengendaliandokumenbuktipelaksanaankegiatan kerangkaacuanterkaitpelaksa
naankegiatan
(ambilsampelbeberapa SK,
SOP, KAK)
c. Dilaksanakanpembinaanjaringan dan jejaringPuskesmas
 Terdapatjadwalpembinaanjar
ingan dan jejaringPuskesmas
 Terdapatbuktidilaksanakanpe
mbinaansesuaijadwal
(lihatlaporanhasilpembinaan)
 Terdapatbuktidilaksanakanti
ndaklanjuthasilpembinaan

 Terdapat SK
d. TerdapatpenyelenggaraanSistemInformasiPuskesmas (SIP) timSistemInformasiPuskesma
untukmenjaminketersediaan data s

2
  Terdapatsisteminformasi di
Puskesmas
Lihatsampelpengelolaan
SIP

e. Dilaksanakanmanajemensumberdayamanusia, meliputi:
 Tersedia peta jabatan,
1) peta jabatan, uraianjabatan dan uraianjabatan dan
kebutuhantenagaberdasarkananalisisjabatan dan kebutuhantenagaberdasarka
analisisbebankerja. njabatan dan
analisisbebankerja.

2) penetapanuraiantugas,  Terdapaturaiantugas masing-

masing pegawai
 Terdapatbuktidilakukandistri
busiuraiantugaskepada
masing-masing pegawai

 Terdapatbuktidilakukanpemu
3) pemutakhiran file kepegawaian ktahiran file kepegawaian
(lihatketentuanpemuktahira
n data)

 Terdapatketentuanorientasip
egawai
4) orientasipegawai.  Terdapatbuktidilakukanorien
tasisesuaiketentuan yang
telahditetapkan

Dilaksanakan program K3
mulaidari:
 Penetapan program K3
5) Penyelenggaraan Kesehatan dan KeselamatanKerja (K3):
3
 - Penetapan program K3
- Pelaksanaan program K3  Terdapatbuktidilakukan
- Evaluasi dan tindaklanjut program K3 program K3
 Terdapatbuktidilakukanevalu
asi dan tindaklanjut program
K3

Dilaksanakan program MFK

 Terdapatbuktipenetapan
f. Program ManajemenFasilitas dan Keselamatan (MFK) : program-program MFK
1) Penetapan program-program MFK  Terdapatbuktidilaksanakan
program-program MFK
2) Pelaksanaan Program-program MFK besertabuktikegiatannya

3 Pengawasan, Pengendalian a. Dilakukanpengawasan, pengendalian, dan penilaiankinerja  Terdapatjadual mini

dan Penilaian (melaluilokakarya mini, Audit Internal dan lokakaryabulananPuskesmas
RapatTinjauanManajemen) denganmenggunakanindikatorkinerja beserta
yang ditetapkansesuaidenganjenispelayanan yang disediakan dan  Dilaksanakan mini
kebijakanpemerintah. lokakaryabulanansesuaijadua
l
 Dilakukantindaklanjutberdas
arkanhasil RTL yang tertera di
dalamnotulen/laporan dan
termonitoring di lokakarya
mini berikutnya.
Ambil
beberapasampelkegiatanlok
akarya mini
bulananpuskesmas
 Terdapatjaduallokakaryalinta
ssektorPuskesmasbeserta
 Dilaksanakanlokakaryalintass

4
 ektorsesuaijadual
 Dilakukantindaklanjutberdas
arkanhasil RTL yang tertera di
dalamnotulen/laporan dan
termonitoring di
lokakaryaberikutnya.
Ambil
beberapasampelkegiatanlok
akaryalintassektorpuskesma
s

 Terdapatjadual audit internal

dan RTM
 Terdapatbuktidilaksanakan
audit internal dan RTM
sesuaidenganjadual
(lihatlaporan AI dan RTM)
 Terdapatbuktitindaklanjuthas
il AI dan RTM
Ambil
beberapasampelpelaksanaa
n AI dan RTM

b. Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota melaksanakan

pembinaan dan pengawasan terhadap Puskesmas sebagai Unit  Terdapatbuktijadwalpembina
anDinas Kesehatan yang
Pelaksana Teknis Daerah (UPTD) Dinas Kesehatan Daerah
diberikan oleh Dinas
Kabupaten/ Kota dalam rangka perbaikan kinerja Puskesmas
Kesehatan kePuskesmas
 Terdapatbuktilaporanhasilpe
mbinaanDinas Kesehatan
kePuskesmas
 Terdapatbuktidilakukantinda
klanjutatashasilpembinaan

5
 yang dilakukan oleh Dinas
Kesehatan

V. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)

KRITERIA URAIAN FAKTA REKOMENDASI PERBAIKAN

PenyelenggaraanUpaya Kesehatan Masyarakat (UKM) yang berorientasi pada upayaPromotif dan Preventif
A. PERENCANAAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
1 PerencanaanPelayanan
dilaksanakansecaraterpadu
UKM a. Dilakukantahapanperencanaan UKM  Tersedia data, analisis kinerja
PuskesmassesuaidenganManajemenPuskesmas RUK dan RPK Puskesmas.
(analisiskebutuhanmasyarakat, data
penilaianhasilkinerja) yang
disusunsecaraterpadudenganmemperhatikanhasilpe
laksanaankegiatan PIS PK.  Tersedia bukti pelaksanaan
b. Terdapatkegiatanfasilitasipemberdayaanmasyarakat kegiatan pemberdayaan
dan kegiatanpemberdayaanmasyarakat yang masyarakat bersumber swadaya
bersumberdariswadayamasyarakatsertadilakukanev masyarakat.
aluasi dan  Tersedia bukti evaluasi dan tindak
tindaklanjutterhadapkegiatanpemberdayaanmasyar lanjut kegiatan pemberdayaan
masyarakat
akat.
 Tersedia RPK tahunan
 Tersedia RPK bulanan
c. Tersedia RPK tahunan, RPK bulanan, KAK masing  Tersedia KAK UKM
-masing pelayanan UKM.  Ambil beberapa kegiatan untuk
uji petik.

 Tersedia bukti evaluasi

6
 pelaksanaan kegiatan UKM.
 Tersedia bukti penyesuaian
d. Dilakukanevaluasirencanapelaksanaankegiatan dan rencana pelaksanaan kegiatan
Ambil beberapa kegiatan untuk
penyesuaianrencanapelaksanaankegiatanjikaterjadip
uji petik
erubahanrencanapelaksanaankegiatan

2 Kemudahan Akses sasaran dan a. Tersediajadwalpelaksanaankegiatan UKM dan  Tersedia jadwal pelaksanaan
masyarakat terhadap pelaksanaan sudahdiinformasikankepadasasaran, masyarakat, kegiatan masing-masing UKM.
pelayanan UKM. kelompokmasayarakat, lintas program dan  Tersedia bukti penyampaian
lintassektor. jadwal jadwal kepada sasaran,
masyarakat, kelompok
masyarakat, lintas program dan
lintas sektor.

 Tersedia bukti evaluasi

b. Dilakukanevaluasi
B PERGERAKAN DAN PELAKSANAAN PELAYANAN UKM
1 Pergerakan dan
pelaksanaanpelayanan UKM
dilakukan dan
dikoordinasikandenganmelibatkanlint
as program dan lintassektorterkait .
2 Pelayanan UKM
dilaksanakandenganmetodepembinaa
nsecaraberjenjangagar efisien dan
efektifdalammencapaitujuan yang
ditetapkan.
dan penyampaian informasi.
tindaklanjutterhadaphasilpenyampaianinformasijadw  Tersediabukti tindak lanjut
alpelaksanaankegiatan. umpan balik dari Dikes Kab/Kota.
a. Dilakukankomunikasi dan  Tersedia bukti komunikasi dan
koordinasidalampenyelenggaraan UKM kepadalintas koordinasi kegiatan UKM kepada
program dan LP/LS
lintassektordengantetapmenerapkanprinsipprotokolk
esehatan.  Tersedia bukti evaluasi dan tindak
b. Dilakukanevaluasi dan lanjut komunikasi dan koordinasi
tindaklanjutterhadappelaksanaankomunikasi dan
koordinasi yang sudahdilaksanakan.
a. Dilakukanpembinaansecaraberjenjang dan  Tersedia jadwal pembinaan secara
periodiksesuaidenganjadwal yang sudah di periodik.
tetapkandengantetapmenerapkanprinsipprotokolkes
ehatan.  Tersedia bukti identifikasi
7
 b. Dilakukanidentifikasi dan analisispermasalahan dan permasalahan dan hambatan
hambatandalampelaksanaankegiatan UKM. pelaksanaan masing-masing UKM.
 Tersedia bukti analisis
permasalahan dan hambatan
pelaksanaan masing-masing UKM.

 Tersedia bukti evaluasi dalam

mengatasi masalah dan hambatan
kegiatan UKM.
c. Dilakukanevaluasi dan  Tersedia tindak lanjut dalam
tindaklanjutdalammengatasimasalah dan mengatasi masalah dan hambatan
hambatanpelaksanaankegiatan UKM. kegiatan UKM.
3 Pelaksanaanpelayanan UKM a. Pelaksanaan PIS-PK dilakukansesuaitahapannya  Tersedia bukti pelaksanaan PIS PK
diperkuatdengan PIS PK (adatim, pendataan, intervensiawal, perhitungan IKS, sesuai dengan tahapan.
analisis yang berupahasil IKS dan intervensiakhir)
berdasarkanpedomanpelaksanaan PIS-PK
dengantetapmematuhiprinsip protocol Kesehatan

b. Dilakukanevaluasi dan tindaklanjutperbaikan pada  Tersedia bukti evaluasi perbaikan

tiaptahapan PIS PK. PIS PK sesuai tahapan.
 Tersedia bukti tindak lanjut
perbaikan PIS PK.

 Tersedia perencanaan pembinaan

c. Dilakukanperencanaan, pelaksanaan, evaluasi dan Germas.
tindaklanjutpembinaangerakanmasyarakathidupseha  Tersedia bukti pelaksanaan
t. pembinaan Germas.
 Tersedia evaluasi pelaksanaan

8

4 Penyelenggaraan UKM Esensial
5 Penyelenggaraan UKM
Pengembangan
pembinaan Germas.
 Tersedia tindak lanjut pembinaan
Germas.
 Tersedia bukti kegiatan
d. Dilakukanpemberdayaanmasyarakat, keluarga dan pemberdayaan masyarakat dalam
individudalammewujudkangerakanmasyarakathidups mewujudkan Germas.
ehat.
a. Tercapainyaindikatorkinerjatiap-tiappelayanan UKM  Tersedia indikator kinerja UKM
Esensial Esensial.
b. Dilaksanakanupayapromotifpreventifuntukmencapai  Tersedia bukti kegiatan promotif
kinerjapelayanan UKM Esensial. preventif
c. Disusunpemantauan dan  Tersedia bukti pemantauan
penilaiansertarencanatindaklanjut. kegiatan UKM Esensial.
 Tersedia bukti penilaian kegiatan
UKM Esensial.
 Tersedia bukti tindak lanjut UKM
Esensial.
d. Dilakukanpencatatan dan pelaporan  Tersedia bukti pencatatan dan
pelaporan kegiatan UKM
a. Tersediajenis-jenispelayanan UKM Pengembangan.  Tersedia jenis-jenis UKM
 Pengembangan.
 Tersedia indikator kinerja
b. Tercapainyaindikatorkinerjatiap-tiappelayanan UKM UKM Pengembangan.
pengembangan
9
  Tersedia bukti upaya promotif
c. Dilaksanakanupayapromotifpreventifuntukmencapai preventif.
kinerjapelayanan UKM  Tersedia bukti pemantauan
Pengembangansesuaidengankebijakan/ pedoman/  kegiatan UKM Pengembangan.
SOP dan KAK.
 Tersedia bukti penilaian UKM
Pengembangan.
d. Disusunpemantauan dan  Tersedia bukti Rencana Tindak
penilaiansertarencanatindaklanjut Lanjut UKM Pengembangan.

 Tersedia bukti pencatatan dan

pelaporan kegiatan UKM
e. Dilakukanpencatatan dan pelaporan  Pengembangan.
C PENGAWASAN, PENGENDALIAN DAN PENILAIAN KINERJA PELAYANAN UKM
1 Pengawasan, Pengendalian dan a. Dilakukansupervisisesuai KAK dan jadwal  Tersedia KAK Supervisi
Penilaian Kinerja pelayanan UKM Pusk  Tersedia jadwal Supervisi
esmasdilakukandenganmenggunakani
ndikatorkinerjapelayanan UKM
b. Dilakukantindaklanjuthasilsupervisi  Tersedia tindak lanjut hasil
Supervisi.

c. Tersediaindikatorkinerja masing-masing pelayanan  Tersedia indikator kinerja UKM

UKM.

d. Dilakukantindaklanjut, pelaporan dan  Tersedia bukti tindak lanjut

umpanbalikterhadapcapaiankinerjapelayanan capaian kinerja masing-masing
masing-masing UKM. UKM

10
 e. Dilakukanpembahasanpenilaiankinerjasecaraperiodik  Tersedia laporan capaian kinerja
. UKM.
 Tersedia bukti umpan balik
terhadap capaian kinerja UKM
 Tersedia bukti pembahasan
penilaian kinerja UKM.

f. Disusun RTL penilaiankinerja.  Tersedia RTL penilaian kinerja

g. Tersediabuktiumpanbalik dan  Tersedia umpan balik dari

tindaklanjutdariumpanbalik yang di berikanDinas Dinkes Kab/Kota.
Kesehatan Kab/Kota.  Tersedia tindak lanjut umpan
balik dari Dinkes Kab/Kota.

VI. SURVEILANS
PENCEGAHAN dan PENGENDALIAN COVID 19
KRITERIA URAIAN FAKTA REKOMENDASI PERBAIKAN
0 Dilakukansurveilankesehatanmasyarak 1. Ada timsurveilanskesehatanmasyakarat yang  Dibuktikandenganadanya SK
1 atdalamupayapencegahan dan terdiridaripetugaspuskesmas yang KepalaPuskesmasTentang Tim
pengendaliancovid 19 di wilayah sudahmendapatkansosialisasi/ workshop Surveilans Kesehatan Masyarakat
kerjapuskesmassecaraberkala dan tentangpencegahan dan pengendalianCovid 19 dan di Puskesmas
berkesinambungansesuaidenganstand ditetapkan oleh KepalaPuskesmas
ar yang sudahditetapkan
2. Terdapat SOP dan Tata Alur  Dibuktikandenganadanya SOP dan
pelaksanaansurveilanspencegahan dan pengendalian Tata Alur yang sudahdibakukan
Covid-19 di puskesmas
 Dibuktikandenganadanya media
informasiterkait covid-19 yang
3. Ada LayananInfomasiter update Covid-19 di Puskesmas dapatdiakses oleh masyarakat

11
 Dibuktikandengan:
 Hasil identifikasi, analisis dan
pelaporanseluruhkasusbaru covid-
4. Dilakukansurveilans Covid-19 di puskesmas, yaitu: 19 dalamwaktukurangdari 24 jam
1) Melakukanidentifikasi, analisis dan  LaporankeDinkesKab/
pelaporanseluruhkasusbaru Covid-19 kotadalambentuk form notifikasi
dalamwaktukurangdari 24 jam
 Laporanperkembangansituasi di
2) Melaporkankasusbaru covid-19 kepadaDinas wilayah kerjapuskesmas
Kesehatan Kabupaten/ Kota
sesuaidenganformulirnotifikasipenemuankasus
Covid-19 di fasyankes
3) Melaporkanperkembangansituasi Covid-19 di
wilayah kerjapuskesmaskeDinas Kesehatan
Kabupaten/ Kota untukkemudiankeDinas
Kesehatan Provinsi dan Kementerian Kesehatan
sesuaidenganformulirlaporanharianagregat,
adapun yang dilaporkanadalah:
- JumlahSuspek  Ruang isolasi dan
- Jumlah Probable buktipengambilan specimen
- JumlahKonfirmasi
- JumlahKematian  Laporanhasillaboratorium
- JumlahKontakErat
4) Dilakukanisolasi dan pengambilan specimen pada
90% kasussuspekdalamwaktukurangdari 48 jam
sejakmunculnyagejala  Daftar kontakeratkasusbaru
5) Hasil pemeriksaanlaboratoriumpemeriksaan
specimen sudahditerimadalamwaktu 3x24 jam
terhitungsejak specimen dikirmkan  Form
pemantauankontakeratkasusbaru
6) >80% kasusbarudapatdiidentifikasikontakeratnya
dan dilakukankarantinadalamwaktu<72jam  Ada pelacakankasus
setelahkasusbarudikonfirmasi

12
 7) >80% kontakkasusbarudipantauselama 14
harisejakkontakterakhir  Dibuktikandenganadanya
 Form Self Assesment
2 8) Dilakukanpelacakankontak dan data
lainnyadenganmenggunakan system informasi dan
manajemen data yang tersedia
5. Melakukanself
assessmentkesiapanpemantauanpasienmelakukanisol
asimandiri dan karantinamandiri yang meliputi:
- Tanggalkontakterakhirdengankasussuspek/
probabl/ konfirmasi  Dibuktikandenganhasilpemantaua
- Riwayat pengambilan specimen n yang dicatatdalam form
jikaterjadiperubahan status pemantauan
darikontakmenjadisuspek
- Riwayat rujukan
- Hasil pemantauanakhir
6. Petugaskesehatanmelakukanidentifikasi dan  Dibuktikandenganadanya form
pemantauanpasienkontakerat di rumah: data suspek/probable dan confirm
- Hasil baikjumlah, yang dirawatmaupun
pemantauandicatatkedalamformulirpemantauan yang meninggal
- Hasil
pemantauandilaporkansecarahariankedinaskesehat
ankabupaten/kota
7. Melakukanpemantauan data suspek/ probable/
konfirmasi yang sedangdilakukanperawatan di RS
Rujukan/RS lain, RS darurat dan isolasimandiri yang
meliputi;
- Data KasusSuspek, meliputi: jumlahsuspek,
jumlahprobable, jumlahsuspekdiscarded, dan
jumlahkasus yang diambilspesimenuntuk RT-PCR
(termasukTesCepatMolekuler/TCM yang
digunakanuntukpemeriksaan TB dan mesin PCR
Program HIV AIDS dan PIMS yang

13
 digunakanuntukmemeriksaViral Load HIV).
- Data KasusKonfirmasi, meliputi:
jumlahkonfirmasiharian,
jumlahkonfirmasibergejala/tanpagejala,
konfirmasiberdasarkanrisiko (perjalanan (importasi),
kontakerat, dan tanpariwayatperjalanan/kontakerat),
dan jumlahselesaiisolasi.
- Data PemantauanKontakErat, meliputi:
jumlahkasuskonfirmasi yang
dilakukanpelacakankontakerat, jumlahkontakerat,
jumlahkontakerat yang menjadisuspek,
jumlahkontakerat yang menjadikonfirmasi,
 Dibuktikandenganadanyajadualpel
jumlahkontakeratdiscarded, jumlahkontakerat yang
aksanaan dan
sedangdipantau dan jumlahkontakerat yang
hasilpelaksanaankegiatan
mangkirdaripemantauan.
- Data KasusMeninggal, meliputi: kasuskonfirmasi yang
meninggal, dan kasusmeninggalprobable COVID-19.
- Data Suspek/Probable/Konfirmasi yang
sedangdilakukanperawatan di RS Rujukan/RS Lain, RS
Darurat, dan Isolasimandiri (di
bawahpemantauanPuskesmas dan fasilitaslainnya).
8. Melakukanedukasi dan
promosikesehatanterkaitpencegahan dan
pengendalian Covid-19 di masyarakat
Melakukanedukasi dan
promosikesehatanterkaitpentingnyaAdaptasiKebiasaa
nBarudalampencegahan dan pengendalian Covid-19
Wawancara/Observasi/Simulasi *)
Catatan:

14
 VII. UPAYA KESEHATAN PERSERORANGAN (UKP), LABORATORIUM DAN PELAYANAN KEFARMASIAN

N
KRITERIA URAIAN FAKTA REKOMENDASI PERBAIKAN
O
A. PENERIMAAN PASIEN
Penerimaanpasiensesuaidenganstand a. Alur  Tersediajaluruntuk di lakukan
ar yang pasiendatangsampaidenganpulangdilakukandenganme screening / triase
telahditetapkantermasukpenyesuaian mperhatikanprotokolkesehatansesuaidenganstandar  Tersedia banner / Spanduk di
terhadapAdaptasiKebiasaanBaru AKB tempatpenerimaanPasiententan
(AKB) gprotokol Kesehatan
 Tersedia SOP
tentangalurpenerimaanpasienda
tangsampaipasienpulang
 Terdapatpetugas yang
mengawasi proses
alurpasiendariluarpuskesmas
Ambil beberapadokumenuntuk
uji petik

 Puskesmasmempunyai SOP
b. Dilakukan screening covid 19 kepadapasien dan screening / triase yang
pengunjungPuskesmassertaditindaklanjutisesuaidenga mengaturwaktutriaseseefisien
nhasil screening. dan
efektifmungkinsertapetugasharu
smenjagajarak minimal 1 M
 Terdapatcatatanhasiltindaklanju
tdari screening tersebut
 Disusunrencanatindaklanjutterse
but.
Ambil beberapadokumenuntuk
uji petik

15
  Terdapatbuktidokumen SKP 1 , 5
c. Proses dan 6
penerimaanpasiensudahmemperhatikanpemenuhan  Terdapat SOP proses
SKP 1, 5, dan 6 penerimaanpasienuntukpemenu
han SKP 1, 5 dan 6
Ambil beberapadokumenuntuk
uji petik

 Dilakukanwawancarasingkatkep
adapasien / pengunjung yang
d. Petugasmenjalankankewaspadaanstandar dan datangkepuskesmas
kewaspadaanberdasarkantransmisisesuaistandarmeruj  Terdapatdokumen
uk pada pedoman yang berlaku formwawancara
 Ada petugas yang
selalumemberikanedukasitentan
g protocol kesehatan
Petugasmenggunakan APD
lengkap
Ambil
beberapadokumenuntuk uji
petik

Lokasi
penyimpananrekammedis di
e. Pengelolaanrekammedis (RM) ruangankhusus,
dilakukandenganmemperhatikanakses, keamanan, tidakdapatdiakses oleh
kelengkapanisi, kerapian, masa penyimpanan dan pihaktidakberwenang
retensisertapenghapusan. Hanyapetugas yang berwenang
yang
memilikiakseskedalamruangan
RM / sistem( e-RekamMedik)

16
 Unit RM
Terdapatdokumentertulistenta
ng SOP rekamMedis
adapetugaspenanggungjawabk
hsusus di bagianRekamMedis
Ambil
beberapadokumenuntuk uji
petik

Ada
f. Dilakukanevaluasi dan tindaklanjutterkait proses dokumentasitertulishasildariev
penerimaanpasiensecaraberkala aluasi
DilakukanevaluasisesuaiJadwal
Disusunrencanatindaklanjut
sesuaihasilevaluasi
Ambil
beberapadokumenuntuk uji
petik
B. PELAYANAN DI RUANG PEMERIKSAAN
Pelayanankepadapasien di a. Proses pelayananpasien di Di
ruangpemeriksaansesuaidenganstand ruangpelayanandilakukansesuaidenganstandar dan ruangtungguterdapatpembatas
ar yang telah di penyesuaianterhadap AKB antarapengunjung yang
tetapkantermasukpenyesuaianterhad satudengan yang lain
apAdaptasiKebiasaanBaru Dilakukanjarakantarapetugasdenga
(AKB) npasien
Petugasmenggunakan APD
Ada petugaskhusus yang
mangatur proses pelayanan di
ruangpemeriksaan
Diruangpelayananadaventilasiudar
a dan pencahayaancukup

17
 Ambil beberapadokumenuntuk
uji petik

Terdapatjarakantarapetugasdenga
b. Dalam proses pelayananpasien di ruangpelayanan, tata npasien
ruang dan mejaperiksasertakursipasienadajarak dan Petugasmenggunakan APD
pembatastersendiri Terdapatmikapembatas di
mejaperiksa
Tata ruang dan
kelengkapanalatperiksasudahme
ngikuti AKB
Ambil beberapadokumenuntuk
uji petik

Petugasmenggunakan APD
c. Petugasmenjalankankewaspadaanstandar dan Petugasmelepas APD
kewaspadaanberdasarkantransmisisesuaistandar PPI denganurutan yang benar
merujuk pada pedoman yang berlaku Petugasselalumenjagakebersihanal
at
Adanyabuktidesinfeksialatmedisse
belum di pakaiberulang
Terdapat SOP sesuaistandar PPI
Ambil beberapadokumenuntuk
uji petik

Adanya SK
dariKepalaPuskesmasmengenaip
etugas di ruangpelayanan
d. Pelayanan di ruangpemeriksaandilakukan oleh Ada jadwaltertulispetugas di
tenagamedis dan tenagakesehatansesuaistandar ruangpelayanan
Ada
dokumentertulistentangaturan
dan prosedur di ruangpelayanan

18

e. Dilakukanevaluasi dan tindaklanjutterkait proses Disusunrencanatindaklanjut
C. PELAYANAN KEGAWATDARURATAN
Pelayanankegawatdaruratan yang a. Proses
sesuaidenganstandar yang telah di
tetapkantermasukmenyesuaikanAda
ptasiKebiasaanBaru (AKB)
b. Dalam
Ambil beberapadokumenuntuk
uji petik
Terdapatjadwalevaluasipelaya
nanpasien
Dilakukanevaluasisesuaijadwal
pelayananpasien di ruangpelayanansecaraberkala sesuaihasilevaluasi
Ambil
beberapadokumenuntuk uji
petik
Dilakukanpengaturanpengunjung
pelayananpasiengawatdaruratdilakukansesuaidenganst agar tidakterlaluramai dan
andar dan penyesuaianterhadap AKB padat
Ada
petugaskhususuntukpengaturan
di area tunggu
Lokasi penapisansebaiknya di
lakukan di
luargedungpuskesmas
Puskesmasmelakukanpencatatanpe
tugaskeluarmasukruangKegawat
daruratan
Ambil beberapadokumenuntuk
uji petik
Adanya SOP untuk proses
proses pelayananpasiengawatdarurat, pelayanan di gawatdarurat
pasienmulaimasukpelayanankegawatdaruratansudahdi Adanyapembatasanpengunjung di
lakukan screening antarapasien ruangkegawatdaruratan
19
 Suspect/probable/konfirmasiCovid 19 PetugasMenggunakan APD
denganpasienkegawatdaruratan yang lainnya Tersediapemisahankhususbagipasie
n suspectCovid 19
Ambil beberapadokumenuntuk uji
petik

PetugasmenggunakanAPD
padasaatpelayanan
c. Dilakukanpemisahanpenempatankhususpasien yang Ada SOP
dicurigaicovid 19 denganjarak minimal 1 meter untukpenempatanKhususPasien
Suspect Covid 19
Tata
ruangdalampemisahanpasienku
sus suspect Covid 19
sesuaiProtokolkesehatan
Ambil beberapadokumenuntuk uji
petik

Petugasmenggunakan APD
d. Petugasmenjalankankewaspadaanstandar dan Petugasmelepas APD
kewaspadaanberdasarkantransmisisesuaistandar PPI denganurutan yang benar
Petugasselalumenjagakebersihanal
at
Adanya SOP sesuaistandar PPI
Ambil beberapadokumenuntuk
uji petik

Adanyapetugas yang
e. DiruanganPelayanankegawatdaruratandibatasijumlahp mangaturpengantarpasiendirua
engantarpasiendenganmenyesuaikanadaptasikebiasaa ngkegawatdaruratan
nbaru (AKB) Adanya banner /
informasitentangpembatasanju
mlahpengantarpasien

20

f. Dilakukanevaluasi dan tindaklanjutterkait
D. PELAYANAN LABORATORIUM
PelayananLaboratorium yang
sesuaidenganstandar dan kebijakan
yang telah di
tetapkantermasukmenyesuaikanAda
ptasiKebiasaanBaru (AKB)
proses
pelayanankegawatdaruratansecaraberkala
a. Proses
pelayananLaboratoriumdilaksanakansesuaidengansta
ndar dan penyesuaianterhadap AKB
b. Pelayanan di Laboratoriumlakukan oleh tenaga Ahli
teknologilaboratoriummedik
sudahsesuaistandar
21
Adanyaruangtunggupasiendenganr
uangtunggupengantarpasien
Ambil beberapadokumenuntuk
uji petik
Terdapatjadwalevaluasipelaya
nankegawatdaruratan
Dilakukanevaluasisesuaijadwal
Disusunrencanatindaklanjutse
suaihasilevaluasi
Ambil
beberapadokumenuntuk uji
petik
Petugasmenggunakan APD
Petugasselalumenjagajarak dan
menerapkanprotokolkesehatan
selama proses pelayanan di
laboratorium
Petugasselalumenjagakebersihanal
at
Ambil beberapadokumenuntuk
uji petik
Adanya SK
dariKepalaPuskesmaspetugas di
yang pelayananLaboratorium
Ada jadwaltertulispetugas
diruangpelayananLaboratorium
Ada
dokumentertulistentangaturan
dan prosedur di
 pelayananLaboratorium
Ambil beberapadokumenuntuk
uji petik

c. DilakukanPemantapanmutu internal (PMI) dan Ada

PemantapanMutueksternal (PME) di Puskesmas buktidokumendilakukanPemant
apanMutu Internal
(PMI) dan
PemantapanMutuEksternal
(PME)
Ada
penanggungjawabkhususuntuk
PMI dan PME di Puskesmas
Adanya SOP
Ambil beberapadokumenuntuk
uji petik
d. Dalam Proses pelayananLaboratorium yang
beresikotinggiterpisahdaripemeriksaanLaboratorium
yang lainnya. adanya SOP
khususuntukpelayanan yang
beresikotinggi
adabukti MOU
untukpemeriksaanspesimen
suspect covid 19
petugasmenggunakan APD
Ambil beberapadokumenuntuk
e. PetugasLaboratoriummenjalankankewaspadaanstand uji petik
ar dan kewaspadaantransmisisesuaistandar PPI

Petugasmenggunakan APD
Tersediatempatpemeriksaan /
ruangankhususygterpisahuntukp
asien suspect covid 19

22

E. PELAYANAN FARMASI
PelayananFarmasi
yangsesuaidenganstandar
kebijakan
telahditetapkantermasukmenyesuaik
anAdaptasiKebiasaanBaru (AKB)
Adanya check list
alatalatlaboratorium yang selalu
di jaga kebersihannya
Adanyabuktidesinfeksialatmedis
sebelum di pakaiberulang
Adanyabukti check list
alatalatpemeriksaan lab
( Kalibrasi )
Petugasmelepas APD
denganurutan yang benar
Adanya SOP sesuaistandar PPI
Ambil beberapadokumenuntuk
f. Dilakukanevaluasi dan tindaklanjutterkait proses uji petik
pelayanan di Laboratoriumsecaraberkala
Ada
dokumentasitertulishasildariev
aluasi
Dilakukanevaluasisesuaijadwal
Disusunrencanatindaklanjutsesu
aihasilevaluasi
Ambil beberapadokumenuntuk
uji petik
a. Proses Petugasmenggunakan APD
dan pelayananFarmasidilakukansesuaidenganstandar dan Antrian di atur dan
yang penyesuaianterhadap AKB mengikutiprotokolkesehatan
dan adapetugas yang
bertanggungjawab
Tempatpengambilanobat yang
suspect covid 19 di
pisahkandenganpengambilanoba
23
 tpasienbiasa
Ambil beberapadokumenuntuk
uji petik

b. Pelayanan di Farmasidilakukan oleh tenagaapoteker Adanya SK

dan/ atautenagatekniskefarmasiansesuaistandar. darikepalaPuskesmaspetugas di
pelayananFarmasi
Ada
jadwaltertulispetugasdiruangpel
ayananFarmasi
Ada
dokumentertulistentangaturan
dan prosedur di
pelayananFarmasi
Ambil beberapadokumenuntuk
c. Dalam Proses pelayananFarmasi tata ruang dan uji petik
ruangtunggusertakursipasienadajarak dan
pembatastersendiri ruangtunggu di batasi dan di
atur agar
tidakterjadipenumpukanpengam
bilanobat
tempat duduk di
berijarakantarapasien yang
satudenganpasienlainnya
Ada
pematauansuhuruangpenimpan
annobat
Ada SOP pengambilanobat di
era covid 19 ini
Ambil beberapadokumenuntuk
uji petik
d. Dilakukantelaahresep dan pemberianobat

24
 Ada buktitelaahresepobat dan
telaahreseppemberianobat

Ada buktipemantauan
medication error
Ada
buktipemantauanefeksampingob
at( MESO)
Ambil beberapadokumenuntuk
e. Petugasmenjalankankewaspadaanstandar dan uji petik
kewaspadaanberdasarkantransmisisesuaistandar PPI

Petugasmenggunakan APD
Ada
pemantauankelembabanruangp
enyimpananobat
Ada bukticek list
f. Dilakukanevaluasi dan tindaklanjutterkait proses pemantauansuhuruangpenyimp
pelayananFarmasisecaraberkala ananobat
Ambil beberapadokumenuntuk
uji petik

Terdapatjadwalevaluasipelayana
npasien
Dilakukanevaluasisesuaijadwal
Disusunrencanatindaklanjutsesu
aihasilevaluasi
Ambil beberapadokumenuntuk
uji petik

F. PELAYANAN RUJUKAN

25
PelayananRujukan yang
sesuaidenganstandar dan kebijakan
yang telah
tetapkantermasukmenyesuaikanAda
ptasiKebiasaanBaru (AKB )
a. Proses Petugasmenggunakan APD
pelayananrujukandilakukansesuaidenganstandar dan Antrian di atur dan mengikuti
di penyesuaianterhadap AKB protocol kesehatan
Tempatpengambilanobat yang
suspect covid 19 di
pisahkandenganpengambilanoba
tpasienbiasa
Ambil beberapadokumenuntuk
uji petik
Adanyabuktikerjasamapelayanan
b. Dalam proses rujukandenganFasyankes
pelayananrujukandalammerujukdilakukanpemisahana yangmelayanipasiencovid 19
nataraPasiendengan ( MOU)
Suspect/probable/konfirmasiCovid 19 Petugasmenggunakan APD
denganpasienemergensi yang lainnya. Pasien yang di curigai suspect
covid 19 proses rujukannyatidak
di damping keluarga
Ada buktipemisahandalam
proses merujukpasien suspect
covid 19 denga pasien yang
bukancovid 19
Ambil beberapadokumenuntuk
uji petik
Petugasmenggunakan APD
Mobil ambulance yang di
c. Petugasmenjalankankewaspadaanstandar dan gunakanuntukmerujukselalutera
kewaspadaantransmisisesuaistandar PPI tur di desinfektan
Ada SOP dalam proses
merujukpasien suspect Covid 19
Ambil beberapadokumenuntuk
uji petik
26
 Adanya SK
dariKepalaPuskesmaspetugas di
pelayananRujukan
d. PelayananRujukandilakukan oleh tenagamedis dan
tenagakesehatanlainya yang sudahterlatih dan Ada
sesuaistandar jadwaltertulispetugasdiruangpel
ayananRujukan
Ada
dokumentertulistentangaturan
dan prosedur di
pelayananRujukan
Ambil beberapadokumenuntuk
uji petik

Ada SOP
e. Ada prosedurrujukanpasienmeninggalkarena prosedurrujukanpasienmeningga
Suspect/probable/konfirmasiCovid 19 lkarena suspect covid 19
denganpasienemergensi yang Ada buktidokumentertulispasein
lainnyadiwilayahkerjapuskesmas yang meninggalkarena suspect
covid 19
Petugasmenggunakan APD
Ambil beberapadokumenuntuk
uji petik

Terdapatjadwalevaluasipelayana
nrujukan
f. Dilakukanevaluasi dan tindaklanjutterkait proses Dilakukanevaluasisesuaijadwal
pelayananrujukansecaraberkala Disusunrencanatindaklanjutsesu
aihasilevaluasi di
pelayananRujukan
Ambil beberapadokumenuntuk
uji petik

27
Wawancara/Observasi/Simulasi *)
Catatan:

VIII. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN)

NO KRITERIA URAIAN FAKTA REKOMENDASI PERBAIKAN

01 Dilakukanupayadalamrangkamenduku a. Ditetapkan target masing-masing PPN denganmengacu  Terdapat SK Kapustentang
ngpencapaian program pada indikatordariDinas Kesehatan Kab/Kota, Dinas target masing-masing PPN
ProgramPrioritas Nasional (PPN) Kesehatan Propinsi dan Kementerian Kesehatan. yang mengacu pada SK
DinkesKab/Kota
 Terdapat RUK dan RPK
masing-masing PPN yang
terintegrasidengan RUK
pelayanan UKM.
 TerdapatbuktiPenyusunanRU
K,RPKmelibatkan Lintas
Program dan Lintas Sektor
 Isi RUK
disertaidengananalisaberdas
arkancapaian dan
ataukebutuhanmasyarakat
 Isi RUK dan RPK
sejalandenganupayamencapa
i target yang
telahditetapkanberdasarkanp
edoman/ panduan dan
ataumasukanmasyarakat
Ambil
beberapadokumenkegiatanu
28
 ntuk uji petik
b. Disusunkegiatandalammencapai target yang
telahditetapkanuntuksetiap PPN denganmengacu pada  Terdapatbuktikomunikasi dan
pedoman/panduan, ketentuanperaturanperundang- koordinasi di
undanganberdasarkanhasilanalisacapaian dan setiappelaksanaankegiatan
kebutuhanmasyarakatdenganmelibatkan LP dan LS PPN, dapatberupa:
terkait.  Terdapatsuratpenyampaianpel
aksanaankegiatan PPN
c. Dilakukankomunikasi dan koordinasidengan LP/LS
dalampelaksanaankegiatan masing-masing PPN.  TersediabukukunjunganatauLo
g book yang
berisikanbuktikomunikasi dan
koordinasi
 Tersedianotulen
(jikadalampertemuan)
Ambil
beberapadokumenkegiatanse
d. Pelaksanaankegiatan masing-masing PPN bagaisampeluntuk uji petik
dilakukansesuaidengankebijakan, prosedur, pedoman
dan ataupanduan yang  Terdapat
telahdisesuaikandenganAdaptasiKebiasaanBaru (AKB) SOP/Pedomanpelaksanaankegi
atantermasuk SOP kegiatan
masing-masing PPN di era AKB
 Pelaksanaankegiatansesuaiden
gan SOP/Pedoman
Ambil
beberapadokumenkegiatan
masing-masing PPN
e. Dilakukan monitoring pelaksanaankegiatan masing- sebagaisampeluntuk uji petik
masing PPN sesuaidengankebijakan dan prosedur yang
berlaku dan terintegrasidengan monitoring kegiatan  Terdapatjadwal monitoring
UKM lainnya. yang dikoordinir oleh masing-
masing

29
 KoordinatorpelayananPPN
danterintegrasidenganjadwal
monitoring dengan PJ UKM
 Pemantauandilakukansesuaija
dwal dan SOP pemantauan
 Pemantauanmembahaspelaks
anaan RTL
daripemantauansebelumnya
(jikapemantauandilakukansud
ah kali kedua dan seterusnya)
 Disusun RTL
berdasarkanhasilpembahasan
 Terdapatnotulenhasilpembaha
sanpemantauan
 Kegiatanpemantauan lain yang
dilakukan oleh Puskesmas di
luaropsi di atas, sebutkan
………………………………………..
Ambil
beberapadokumenkegiatanu
f. Dilakukanevaluasi dan ntuk uji petik
tindaklanjutterhadaphasilpelaksanaankegiatan PPN
secaraperiodik yang terintegrasidenganpelayanan UKM  Terdapatjadwalevaluasi yang
lainnya. terintegrasidenganjadwalevalu
asipelayanan UKM
 Dilakukanevaluasipelaksanaan
PPN sesuaijadwal
 Isi
evaluasimembahastentangcap
aian dan masalah yang
dilengkapidengananalisanya
 Dilakukantindaklanjutpelaksan
aanterhadaphasilevaluasi yang

30
 sebelumnya.
Ambil
beberapadokumenkegiatanu
ntuk uji petik

Wawancara/Observasi/Simulasi *)
Catatan:

IX. MUTU DAN KESELAMATAN

KRITERIA URAIAN FAKTA REKOMENDASI PERBAIKAN
A. PENINGKATAN MUTU
1 Penyelenggaraanpelayanankesehatan a. Terdapat tim/petugas yang  TerdapatSK tim mutu
harusdapatmenjaminmutukeselamata diberitanggungjawabakanpeningkatan mutu,  TerdapatUraian tugas tim
npasien, keluarga, masyarakat dan keselamatan pasien, manajemen risiko, dan PPI yang
lingkungan bertanggungjawabkepadakepalaPuskesmas

b. Terdapatkebijakan, pedoman, panduan dan

 Pedoman mutu, KP,
prosedurupayapeningkatanmutu
Manajemen risiko dan PPI
 TerdapatSOPpeningkatanmutu

 TerdapatProgram mutu, KP,

c. Terdapat program peningkatan mutu, keselamatan MR dan PPI
pasien, program manajemen risiko, disusun secara
terpadu mulai dari perencanaan, pelaksanaan,
pengawasan, pengendalian, dan penilaian
 laporan rapat tinjauan
d. Pengawasan, pengendalian, penilaian, tindak lanjut, dan manajemen
upayaperbaikanberkesinambunganterhadap  laporan audit internal
31

2 Puskesmas melakukan pengelolaan
indikator mutu.
3 Upaya Peningkatan mutu dilakukan
secara berkesinambungan
pelaksanaan program peningkatanmutu, keselamatan  laporan insiden keselamatan
pasien, program manajemenrisiko, dilakukan, pasien.
didokumentasikan dan dikomunikasikan
a. Terdapat Penetapan indikator mutu prioritas puskesmas  TerdapatSK Indikator mutu
berdasarkan masalah diwilayah kerja dan indikator mutu prioritas puskesmas dan
prioritas program untuk mendukung pencapaian IMPP indikator mutu prioritas
(IndikatorMutuPrioritasPuskesmas) program
b. Terdapat data dan analisis capaian indikator mutu  TerdapatProfil indikator mutu
c. Terdapat evaluasi berdasarkan analisis capaian hasil  Data capaian indikator mutu
pengukuran indikator mutu yang didokumentasikan dan  Laporan pengukuran indikator
dikomunikasikan sebagai bahan pengambilan kebijakan. mutu
d. Terdapat pelaporan indikator mutu ke Dinas Kesehatan  Laporan pertemuan
kab/ Kota, Propinsi dan Kementerian Kesehatan pembahasan capaian indikator
mutu.
 Bukti pelaporan indikatormutu
ke Dinkes dan Kemenkes
e. Dilakukanupayaperbaikanmutu oleh Kepala puskesmas  Bukti inovasi
dan tim mutu sesuai hasil evaluasi.
 Revisi indikator
a. Terdapat rencana perbaikan mutu  Hasil evaluasi mutu periode
sebelumnya
 Rencana audit internal tahun
berjalan
b. Melakukan uji coba perbaikan mutu.  Pelaksanaan uji coba
 audit internal
32
 c. Terdapat evaluasi hasil uji coba  Laporan audit internal
 Laporan inovasi
 Laporan pembahasan hasil uji
coba

d. Terdapat tindak lanjut terhadap hasil uji coba  Laporan tindak lanjut hasil uji
coba

e. Upaya perbaikan mutu didokumentasikan, dibahas dan  Dokumentasi pertemuan rapat

B. MANAJEMEN RISIKO
1 Upaya manajemen risiko dilakukan
untuk mengurangi risiko keselamatan
pasien, sasaran, masyarakat dan staf
puskesmas
disosialisasikan tinjauan manajemen
Puskesmas melakukan :
a. Identifikasi daftar potensi risiko dan register risiko yang  Daftar potensi risiko dan
berhubungan dengan area KMP, UKP dan UKM. register risiko KMP, UKP, UKM
b. Menetapkan program manajemen risiko. berdasarkan  Tersedia Program manajemen
hasil analisis register risiko dan daftar potensi risiko risiko

c. Penatalaksanaan risiko berupa reduksi dan mitigasi risiko  Laporan reduksi dan mitigasi
dan pemantauan terkait kesehatan dan keselamatan
kerja, sarana prasarana, dan infeksi

d. Pelaporan hasil identifikasi risiko dan tindak lanjut risiko  Laporan identifikasi risiko
yang diidentifikasi.
 Terdapat tindak lanjut
e. failure mode effect analysis (analisisefek modus  identifikasi risiko
kegagalan) setahunsekali pada proses berisikotinggi yang
 Terdapat Laporan FMEA
diprioritaskan

C. KESELAMATAN PASIEN
1 Identifikasi pasien dilakukan dengan Puskesmas melakukan :
benar a. Ditetapkan kebijakan dan proseduridentifikasipasien  TerdapatSOP identifikasi risiko
33

2 Komunikasi yang efektif, tepat waktu,
akurat, lengkap, jelas, dan dapat dipa
hami penerima, mengurangikesalahan
dan menghasilkan perbaikan keselam
atan pasien
b. Identifikasipasiensebelumdilakukanprosedurdiagnostik,  Dilakukan identifikasi pasien
tindakan, pemberianobat, pemberianimunisasi, dan sesuai prosedur
pemberiandiit, serta pada kondisi khusus.  Ambil sampel untuk
memastikan
a. DitetapkanKebijakan dan prosedur komunikasi efektif  TerdapatSOP komunikasi
b. Dilakukanpenerapankomunikasiefektif yang  Dilakukan komunikasi efektif
dibutuhkansesuaidenganKebijakan dan prosedur yang sesuai kebijakan
telahditetapkan  Ambil sampel untuk
memastikan

c. Dilakukan edukasi terhadap karyawan untuk  Tersedia fasilitas edukasi

3 Pemberian obat pada pasien perlu dik a. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pengelolaan obat
elola dengan baik dalam upaya kesela
matan pasien
meningkatkan kompetensi komunikasiefektif melalui media yang telah
ditetapkan
 TerdapatBukti sosialisasi
komunikasi efektif
 Tersedia SOP pengelolaan obat
b. Tersedia daftar obat yang perludiwaspadai dan  Tersedia daftar obat yang
obatdengannamaataurupamirip perlu diwaspadai dan obat
dengan nama atau rupa mirip.
c. Dilakukanpelabelanobat yang perludiwaspadai dan  Dilakukan pelabelan obat
obatdengannamaataurupa mirip sesuai kebijakan
Ambil sampel ntuk
memastikan
d. Dilakukanpengawasan dan  Bukti pencatatan obat
pengendalianpenggunaanobat- psikotropika dan obat yg perlu
obatanpsikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang diwaspadai
perludiwaspadai

34
4 Prosedur
untukmemastikantepatpasien,
tepatprosedur, tepatsisi pada pasien
yang menjalanioperasi/tindakanmedis
dilakukan untuk memastikan
keselamatan pasien
5 Puskesmas meminimalkan terjadinya r Puskesmas melakukan :
isiko jatuh pada pasien rawat jalan da a. Penapisan terhadap pasien risiko jatuh sesuai prosedur
n rawat inap di Puskesmas.
6 Pelaporaninsidenkeselamatanpasienb a. Terdapat penetapan sistem pelaporan insiden yang meli  Terdapat
erhubungandenganbudayakeselamata
n di Puskesmas
Jika akan melakukan tindakan medis atau invasif pada  Dilakukan proses verifikasi
pasien, petugas melakukan : sebelum tindakan
a. Proses verifikasisebelumdilakukantindakan;  Dilakukan penandaan sisi yg
b. Penandaan sisi yang akan dilakukan tindakan / akan dilakukan tindakan/
prosedur; dan prosedr
c. Time outyang dilakukan segera sebelum dimulainya  Dilakukan timeout
prosedur. Bukti pencatatan/ checklist
sesuai dengan prosedur
 SOP pasien risiko jatuh
b. evaluasi dan tindak lanjut terhadap risiko pasien jatuh  Dilakukan identifikasi pasien
risiko jatuh.
 Bukti evaluasi dan tindak
lanjut pasien jatuh
kebijakan,
puti: kebijakan, alur pelaporan, formulir pelaporan, pros alurpelaporan,
edur pelaporan, insiden yang harus dilaporkan. formulirpelaporan,
prosedurpelaporan, insiden
yang harusdilaporkan.
b. Terdapat analisis dan tindak lanjut pelaporan
keselamatan pasien.  Tersedia laporan dan analisis
keselamatan pasien.
c. Terdapat pelaporan insiden keselamatan pasien kepada
Komite Nasional KeselamatanPasien (KNKP)  Ambil sampel laporan insiden
untuk membuktikan.
 TersediaBukti laporan
KeselamatanPasien ke KNKP
(Komite Nasional
KeselamatanPasien)

7 Upaya peningkatan mutu layanan klini Puskesmas melakukan :

35
 s, dan keselamatan pasien menjadi ta a. Terdapatkebijakanbahwasemuajajaran yang ada di  Tersedia SK, Pedoman,
nggung jawab seluruh tenaga kesehat Puskesmasikutdalamupayapeningkatanmutu dan Panduan, SOP peningkatan
an yang memberikan asuhan pasien keselamatanpasien mutu dan KP.

b. Edukasimutu dan keselamatanpasien pada semuatenaga  Terdapat sarana edukasi

kesehatan mutu dan KP untuk petugas

c. Identifikasi dan pelaporan perilaku yang tidak  Bukti identifikasi dan

mendukung budaya keselamatan pelaporan

D. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

Puskesmas melaksanakan pencegahan a. Terdapat kebijakan, Panduan, program PPI  Ada
dan pengendalian infeksi pada pasien, KebijakanKepalaPuskesmasten
petugas, pengunjung dan masyarakat tangPenerapan PPI, panduan
PPI merujukkepada PMK 27
tahun 2017 dan Program PPI
,adabuktipembahasankebijaka
n, adabuktiSosialisasi
1
(undangan,absensi,notulen
dan gambar) dan
evaluasisosialisasi

b. Menetapkanstruktur dan petugas yang

 adabuktistrukturorganisasi,
bertanggungjawabdalam program PPI sesuaipersyaratan
tim, PJ dalam program PPI
sesuaipersyaratan
2 Membangun budaya kepatuhan a. TerdapatKebijakan dan SOP terkaitkewaspadaanstandar  TerdapatKebijakan dan SOP
terhadap kewaspadaan standar point a s/d j yang
ditetapkankepalaPuskesmaste
ntangpenerapanKewaspadaan
Standar, adabuktisosialisasi
dan
pembahasanmengenaipenerap

36

a. Kebersihan tangan,
b. APD sesuai indikasi
c. Kebersihan pernafasan dan etika
batuk.
d. Penerapan Dekontaminasi Alat
Kesehatan,
e. Pengendalian Lingkungan,
f. Pengelolaan Limbah,
g. Penatalaksanaan Linen,
h. Penyuntikan yang aman
i. Penempatan pasien
j. Kesehatan Karyawan
3 Puskesmas melakukan upaya pencega a. Menetapkankebijakan dan SOP
han penularan penyakit infeksi yang b
eresiko terjadinya wabah/KLB/Pande
mi
b. Dilakukan audit kepatuhankebersihantangan dan
penggunaan APD sertalangkahperbaikan
berdasarkankewaspadaankontak
37
ankewaspadaanstandar
(undangan, absensi, notulen,
dan gambar)
sertaevaluasipelaksanaansosial
isasipenerapan
 Kewaspadaanstandardari a s/d
j
 Perlindungan Kesehatan
karyawanmerujukkepadaPMK
27 tahun 2017
 Ada kebijakan dan SOP
penerapankewaspadaantrans
misikontak,
 adabuktisosialisasi dan
pembahasanpenerapankewas
padaankontaksertaevaluasipel
aksanaansosialisasi,
 adapenerapankewaspadaantra
nsmisikontak : Ruang Isolasi
dan pelaksanaankohortisasi
(pengelompokkanpasiendenga
npenyakitataubakteri yang
sama)
 Ada kebijakan dan SOP
b. Menetapkankebijakan dan SOP penerapankewaspadaantrans
berdasarkanKewaspadaan Droplet (Percikan) misi droplet,
 adabuktisosialisasi dan
pembahasanpenerapankewas
padaantransmisi droplet
 evaluasipelaksanaansosialisasi,
adapenerapankewaspadaantra
nsmisidroplet :ruangIsolasi dan
pelaksanaankohortisasi

 Ada kebijakan dan SOP

penerapankewaspadaantrans
misiaiborne,
c. Menetapkankebijakan dan SOP  adabuktisosialisasi dan
berdasarkanKewaspadaan Airborne (udara) pembahasanpenerapankewas
padaantransmisi airborne
sertaevaluasipelaksanaansosial
isasi,
 adapenerapankewaspadaantra
nsmisiairborne :ruangIsolasi
dan pelaksanaankohortisasi,
penggunaan APD lengkap,
ruangisolasi airborne
dengantekanannegatif,
pengaturanventilasikhusus,
bilamemungkinkan

 Ada
buktimenyelenggarakanpendid
ikan dan
d. Melakukanedukasi/sosialisasiterkaitupayakebiasaan pelatihansecraterusmenerus,
pada tatananhidupbaru menjadi program daripromkes,
mengupayakanperubahanperil
38
 akumencucitangan,
menggunakan APD,
pengelolaanlimbahbendatajam
dan limbahmedis,
menerapkanrole model,
promote, enforce, reward,
punishment, membericontoh,
mendorong,
menekan,menghargai, dan
memberisanksi.

Puskesmas melakukan upaya pencega a. Menetapkanpanduanpelaksanaanprosedur Tindakan

4 han infeksi pada prosedur pelayanan k sesuai bundles Hais
esehatan b. Melakukansurveilans data kejadianinfeksi
Wawancara/Observasi/Simulasi *)
Catatan:

X. INDIKATOR NASIONAL MUTU

PENCAPAIAN INDIKATOR MUTU NASIONAL

39
 Capaian 4 Triwulan terakhir
No
JudulIndikator Mutu Ket:

TW TW TW TW
Angka Keberhasilanpengobatanpasien TB
1.
semuakasusSensitifObat (SO) (%)
Ibu hamil yang mendapatkanpelayanan ANC
2.
sesuaistandar (%)

3. Kepatuhanidentifikasipenggunalayanan (%)

4. KepatuhanKebersihanTangan (%)

5. KepatuhanPenggunaan APD (%)

6. KepuasanPenggunaLayanan (%)

XI. ADAPTASI KEBIASAAN BARU

KRITERIA URAIAN FAKTA REKOMENDASI PERBAIKAN

1 Dalammerespon pandemic,
Puskesmasmemilikikesiapan
untukmenekantransmisipenyakitd
alamlingkunganPuskesmas.
a. Pelayananessensialtetapdijalankan  Terdapatkebijakan/ regulasi dan
b. Tersediapelayanantelemedicine/telehealth prosedurkesiapanPuskesmasmeng
c. Pemanfaatanteknologidalamhalpelayananpasien hadapi pandemic
d. Terdapatpelayananhomecare Pertanyaanterbukapoin a-e
e. Terdapatpelayanan yang ditunda di masa
pandemik dan era AKB

40
2 Puskesmasmengelolasumberdaya a. Tersediapelatihankepadatenagakesehatantentangs Terdapatbuktibahwatenagakesehata
manusiaselama COVID 19 agar creening(penyaringan), tracking (deteksi), tracing nmengikutipelatihan daring/luring
dapattetapmemberikanpelayanan (telusur) dan perawatanpasien suspect/ probable/ tentang :
yang bermutu confirmasi Covid-19  Screening, tracing, tracking dan
*Baca KMK 413/2020 perawatanpasien
suspect/probable/confirmasi
Covid-19
b. Tersediapelatihankepadatenagakesehatantentangc  Pengambilan swab hidung dan
arapengambilan specimen swab hidung dan tenggorokan
tenggorokan
c. TersediapemantauanpetugasPuskesmasdalammen  Tersediabuktipemantauanpetugas
genakan APD sesuaidengan level mengenakan APD sesuai level
 Tersediabuktipemantauanbagipet
d. Tersediapemantauangejala-gejala Covid-19 pada ugasPuskesmas yang
petugasPuskesmas mengalamigejala-gejala Covid-19
 Tersediakebijakandan regulasi
yang
e. Tersediapengaturanjadwalbagitenagakesehatan mengaturpengelolaansumberdaya
yang menanganipasien Covid-19 manusiakesehatan agar
seminimalmungkinrisikoterpapar
Covid-19

41
3 Puskesmasmembangunsistemunt a. Terdapat media informasi dan media
ukmenekantransmisikepadakeluar edukasiterkait Covid-19
gapasienmaupunpengunjung
b. Terdapatfasilitasbagipasien dan pengunjung
c. Terdapatketentuanpengaturanpenunggupasien
pada pasienrawatinap
d. Terdapatketentuanpengaturanpendampingpasien
42
 Tersediabuktiberupapamflet,
banner antara lain
tentangetikabatuk,
petunjukcucitangan, menjagajarak
dan penggunaan APD
 Tersediasaranatempatcucitangan,
handrub, hand sanitizer,
tempatsampahtertutup
 Terdapatpenandaanuntukmenjaga
jarak
Ketentuan minimal meliputi :
 Penunggupasienhanyaboleh 1
(satu) orang
 Wajibmenggunakan masker bedah
 Populasirentan (anak<12 Tahun,
ibuhamil, usialanjut) dan
tidakmempunyaipenyakitpenyerta
.
 Terdapat jam berkunjung
 Penunggupasienharusdalamkeada
ansehat
Ketentuan minimal meliputi :
 Wajibmenggunakan masker bedah
 Populasirentan (anak<12 Tahun,
ibuhamil, usialanjut) dan
tidakmempunyaipenyakitpenyerta
.
 Terdapat jam berkunjung
 Pendampingpasienharusdalamkea
daansehat
4 Puskesmasmelakukandisinfeksisec
ararutin pada ruangan dan
peralatan
Wawancara/Observasi/Simulasi *)
Catatan:
XII. INOVASI PELAYANAN DI ADAPTASI KEBIASAAN BARU
KRITERIA
1 Inovasiapa yang
dilakukandalammenghadapi:
a. Pandemic Covid-19
b. AdaptasiKebiasaanBaru (AKB)
2 Hasil-hasil yang diperolehdariinovasi 1. Petugas dan Masyarakat
yang telahdilakukan
Wawancara/Observasi/Simulasi *)
a. Melakukandisinfeksialatmedissebelumdipakaiberul  Terdapatprosedurdisinfeksiruanga
ang n dan peralatan
b. Membersihkanpermukaandengandisinfektan yang
direkomendasikanuntuk Covid-19 yaitu
ethanol/chlorin/ hydrogen peroxide dengan lama
kontak1 menit
URAIAN FAKTA REKOMENDASI PERBAIKAN
1. Terdapatperencanaan dan analisisterkaitinovasi Pertanyaanterbuka
2. Terdapatinovasisumberdaya:
 Petugas
 Sarana prasarana
 Anggaran
3. Terdapatpelaksanaaninovasi
 Inovasidilaksanakansesuaidenganperencanaan
 Peran
pemerintahkab/kotaataupemerintahprovinsi
 Peran dan responmasyarakat
4. Dilakukanpemantauan dan evaluasi
5. Terdapatpembinaan dan pengawasan yang dilakukan
oleh dinkeskab/Kota dalampelaksanaan AKB
menggunakaninovasidenganbaik
2. Inovasiinimasihbisadigunakanwalaupun pandemic
sudahberakhir
43
Catatan:

44