2 Tanggal/tahun Pendirian
Puskesmas
3 Nama Puskesmas
Alamat Puskesmas
Kelurahan/Desa
4
Kecamatan
Kab/Kota
Provinsi
Nomor telepon
5
Nomor facsimile
Alamat e-mail
6
Alamat website
1
III. INFORMASI UMUM
Blok III.A – III.F *) Lingkari jawaban yang sesuai di kolom uraian
a. Ada
6 Fasilitas Kesling berupa IPAL
b. Tidak
3
a. Ada
7 APAR
b. Tidak
Catatan :
7
IV. ADMEN
b. Terdapat dokumen perencanaan puskesmas (RUK, RPK, rencana Terdapat dokumen RUK
kegiatan bulanan, rencana lima tahunan) yang disusun melalui Terdapat dokumen RPK
forum yang terdapat di Puskesmas seperti: pertemuan Terdapat dokumen RPK
perencanaan, mini lokakarya, dengan melibatkan LS/LP serta Bulanan
mengacu pada manajemen Puskesmas ( dokumen kesling) Terdapat bukti dilakukan
pertemuan perencanaan
Puskesmas dengan
melibatkan LP/LS (surat
undangan, presensi, laporan
hasil pertemuan)
c. Terdapat pelayanan kesling sesuai hasil identifikasi dan analisis Terdapat hasil identifikasi
yang telah dilakukan dan analisis tentang
pelayanan kesling
Terdapat SK Kepala
Puskesmas tentang
pelayanan kesling
1
Terdapat bukti dilakukan
umpan balik terhadap akses,
keluhan dari sasaran/
masyarakat/Lintas Sektor
Terdapat kegiatan yang
dilakukan dalam upaya
perbaikan penyelenggaraan
pelayanan berdasarkan hasil
umpan balik
2 Pengorganisasian/ a. Terdapat struktur organisasi yang disertai dengan kejelasan tugas Tersedia struktur organisasi
Penggerakan dan Pelaksanaan wewenang, tanggung jawab dan tata hubungan kerja serta Puskesmas
persyaratan jabatan.
2
Terdapat sistem informasi di
Puskesmas
Lihat sampel pengelolaan
SIP
e. Dilaksanakan manajemen sumber daya manusia, meliputi: Tersedia peta jabatan, uraian
1) peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan tenaga jabatan dan kebutuhan
berdasarkan analisis jabatan dan analisis beban kerja. tenaga berdasarkan jabatan
dan analisis beban kerja.
3
program K3
Terdapat bukti dilakukan
evaluasi dan tindaklanjut
program K3
3 Pengawasan, Pengendalian a. Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja Terdapat jadual mini
dan Penilaian (melalui lokakarya mini, Audit Internal dan Rapat Tinjauan lokakarya bulanan
Manajemen) dengan menggunakan indikator kinerja yang Puskesmas beserta
ditetapkan sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan dan Dilaksanakan mini lokakarya
kebijakan pemerintah. bulanan sesuai jadual
Dilakukan tindaklanjut
berdasarkan hasil RTL yang
tertera di dalam
notulen/laporan dan
termonitoring di lokakarya
mini berikutnya.
Ambil beberapa sampel
kegiatan lokakarya mini
bulanan puskesmas
Terdapat jadwal lokakarya
lintas sektor Puskesmas
beserta
Dilaksanakan lokakarya lintas
sektor sesuai jadual
Dilakukan tindaklanjut
4
berdasarkan hasil RTL yang
tertera di dalam
notulen/laporan dan
termonitoring di lokakarya
berikutnya.
Ambil beberapa sampel
kegiatan lokakarya lintas
sektor puskesmas
5
V. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)
c. Tersedia RPK tahunan, RPK bulanan, KAK masing - Tersedia RPK tahunan
masing pelayanan UKM. Tersedia RPK bulanan
Tersedia KAK UKM
Ambil beberapa kegiatan
untuk uji petik.
6
2 Kemudahan Akses sasaran dan a. Tersedia jadwal pelaksanaan kegiatan UKM dan sudah Tersedia jadwal pelaksanaan
masyarakat terhadap pelaksanaan diinformasikan kepada sasaran, masyarakat, kelompok kegiatan masing-masing UKM.
pelayanan UKM. masayarakat, lintas program dan lintas sektor. Tersedia bukti penyampaian
jadwal jadwal kepada sasaran,
masyarakat, kelompok
masyarakat, lintas program
dan lintas sektor.
b. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil Tersedia bukti evaluasi
penyampaian informasi jadwal pelaksanaan kegiatan. penyampaian informasi.
Tersedia bukti tindak lanjut
umpan balik dari Dikes
Kab/Kota.
B PERGERAKAN DAN PELAKSANAAN PELAYANAN UKM
1 Pergerakan dan pelaksanaan a. Dilakukan komunikasi dan koordinasi dalam Tersedia bukti komunikasi dan
pelayanan UKM dilakukan dan penyelenggaraan UKM kepada lintas program dan lintas koordinasi kegiatan UKM
dikoordinasikan dengan melibatkan sektor dengan tetap menerapkan prinsip protokol kepada LP/LS
lintas program dan lintas sektor
kesehatan.
terkait .
b. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap Tersedia bukti evaluasi dan
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi yang sudah tindak lanjut komunikasi dan
dilaksanakan. koordinasi
2 Pelayanan UKM dilaksanakan dengan a. Dilakukan pembinaan secara berjenjang dan periodik Tersedia jadwal pembinaan
metode pembinaan secara berjenjang sesuai dengan jadwal yang sudah di tetapkan dengan secara periodik.
agar efisien dan efektif dalam tetap menerapkan prinsip protokol kesehatan.
mencapai tujuan yang ditetapkan.
b. Dilakukan identifikasi dan analisis permasalahan dan Tersedia bukti identifikasi
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM. permasalahan dan hambatan
pelaksanaan masing-masing
UKM.
Tersedia bukti analisis
permasalahan dan hambatan
pelaksanaan masing-masing
7
UKM.
c. Disusun pemantauan dan penilaian serta rencana tindak Tersedia bukti pemantauan
lanjut. kegiatan UKM Esensial.
Tersedia bukti penilaian
kegiatan UKM Esensial.
Tersedia bukti tindak lanjut
UKM Esensial.
d. Dilakukan tindak lanjut, pelaporan dan umpan balik Tersedia bukti tindak lanjut
terhadap capaian kinerja pelayanan masing-masing capaian kinerja masing-masing
UKM. UKM
g. Tersedia bukti umpan balik dan tindak lanjut dari umpan Tersedia umpan balik dari
balik yang di berikan Dinas Kesehatan Kab/Kota. Dinkes Kab/Kota.
Tersedia tindak lanjut umpan
balik dari Dinkes Kab/Kota.
c. Petugas melakukan kunjungan rumah pada Pasien PBL Terdapat bukti kunjungan
10
rumah pada pasien PBL
Terdapat rencana tindaklanjut
sesuai hasil kunjungan rumah
pada pasien PBL
Terdapat mempunyai SOP
Kunjungan rumah pasien PBL
B PENCATATAN DAN PELAPORAN
Pencatatan dan pelaporan sesuai a. Form Pencatatan Ada lembar status Kesling
dengan sistem yang sudah ada pasien PBL
Format pemeriksaan untuk
pasien PBL (Daftar pertanyaan
konseling PBL)
Register Klinik sanitasi
Format laporan bulanan
b. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terkait hasil IKL pada Ada dokumentasi tertulis hasil
setiap rumah dari evaluasi
Dilakukan Evaluasi sesuai
Jadwal
Disusun rencana tindaklanjut
sesuai hasil evaluasi
Dilakukan kunjungahn ulang
sesuai dengan hasil IKL
Ambil beberapa dokumen
untuk uji petik
c. Dilakukan komunikasi dan koordinasi dengan LP/LS Tersedia buku kunjungan atau
dalam pelaksanaan kegiatan Log book yang berisikan bukti
komunikasi dan koordinasi
12
pertemuan)
Ambil beberapa dokumen
kegiatan sebagai sampel
untuk uji petik
B PENCATATAN DAN PELAPORAN
Pencatatan dan pelaporan sesuai a. Form Pencatatan Ada lembar kunjungan rumah
dengan sistem yang sudah ada (Kartu rumah)
Register Rumah Sehat I
Register Rumah Sehat 2
Format laporan bulanan
VIII. STBM
13
NO KRITERIA URAIAN FAKTA REKOMENDASI PERBAIKAN
c. Dilakukan komunikasi dan koordinasi dengan LP/LS Tersedia buku kunjungan atau
dalam pelaksanaan kegiatan Log book yang berisikan bukti
komunikasi dan koordinasi
Tersedia notulen (jika dalam
pertemuan)
14
kegiatan sebagai sampel
untuk uji petik
B PENCATATAN DAN PELAPORAN a. Form Pencatatan Ada Format Monitoring
Ada Register STBM
Format laporan bulanan
Laporan Online pad E-Monev
STBM
IX. KEGIATAN PENDAMPINGAN PEMBINAAN TEKNIS PENYELENGGARAAN KESEHATAN LINGKUNGAN DI SARANA AIR MINUM PADA SANITARIAN DI PUSKESMAS
15
NO KRITERIA URAIAN FAKTA REKOMENDASI PERBAIKAN
A. PENYELENGGARAAN KESEHATAN LINGKUNGAN DI SARANA AIR MINUM DI PUSKESMAS
Dilakukan upaya dalam rangka a. Dilakukan kegiatan pemantauan Inspeksi Kesehatan Tersedia SOP tentang Kegiatan
mendukung pencapaian Program Lingkungan (IKL) pada sarana air minum di masyarakat IKL pada sarana air minum di
Pemenuhan Upaya Kesehatan masyarakat
Perorangan Dan Upaya Kesehatan Terdapat format IKL berbagai
Masyarakat jenis sarana air minum yang
digunakan untuk IKL sarana air
minum di masyarakat
Terdapat bukti hasil kunjungan
pada sarana air minum yang di
IKL dicatat pada buku register
Kesehatan lingkungan di
puskesmas
Hasil IKL di entri ke dalam
laporan online E-Monev PKAM
Ambil beberapa dokumen
untuk uji petik
b. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terkait hasil IKL pada Ada dokumentasi tertulis hasil
setiap rumah dari evaluasi
Dilakukan Evaluasi sesuai
Jadwal
Disusun rencana tindaklanjut
sesuai hasil evaluasi
Dilakukan kunjungan ulang
sesuai dengan hasil IKL
Ambil beberapa dokumen
untuk uji petik
c. Dilakukan komunikasi dan koordinasi dengan LP/LS Tersedia buku kunjungan atau
16
dalam pelaksanaan kegiatan Log book yang berisikan bukti
komunikasi dan koordinasi
Tersedia notulen (jika dalam
pertemuan)
Ambil beberapa dokumen
kegiatan sebagai sampel untuk
uji petik
B PENCATATAN DAN PELAPORAN
Pencatatan dan pelaporan sesuai a. Form Pencatatan Ada Format Monitoring
dengan sistem yang sudah ada Ada Register STBM
Format laporan bulanan
Laporan Online pad E-Monev
STBM
17
X. KEGIATAN PENDAMPINGAN PEMBINAAN TEKNIS PENYELENGGARAAN KESEHATAN LINGKUNGAN DI SARANA TEMPAT DAN FASILITAS UMUM SERTA TEMPAT
PENGELOLAAN PANGAN KE PUSKESMAS
NO KRITERIA URAIAN FAKTA REKOMENDASI PERBAIKAN
A. PENYELENGGARAAN KESEHATAN LINGKUNGAN DI SARANA AIR MINUM DI PUSKESMAS
18
Dilakukan upaya dalam rangka a. Dilakukan kegiatan pemantauan Inspeksi Kesehatan Tersedia SOP tentang Kegiatan
mendukung pencapaian Program Lingkungan (IKL) pada di sarana tempat dan fasilitas IKL pada sarana TFU dan TPP
Pemenuhan Upaya Kesehatan umum serta tempat pengelolaan pangan di masyarakat Terdapat format IKL Sarana
Perorangan Dan Upaya Kesehatan TFU dan TPP yang digunakan
Masyarakat untuk IKL TFU dan TPP di
masyarakat
Terdapat bukti hasil kunjungan
pada TFU dan TPP yang
dicatat pada buku register
TFU dan TPP di puskesmas
Hasil IKL di entri ke dalam
laporan online E-Monev TFU
dan HSP
Ambil beberapa dokumen
untuk uji petik
b. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terkait hasil IKL Ada dokumentasi tertulis hasil
pada setiap rumah dari evaluasi
Dilakukan Evaluasi sesuai
Jadwal
Disusun rencana tindaklanjut
sesuai hasil evaluasi
Dilakukan kunjungan ulang
sesuai dengan hasil IKL
Ambil beberapa dokumen
untuk uji petik
2 Puskesmas melakukan pengelolaan a. Terdapat Penetapan indikator mutu prioritas puskesmas Terdapat SK Indikator mutu
indikator mutu. berdasarkan masalah diwilayah kerja dan indikator mutu prioritas puskesmas dan
prioritas program untuk mendukung pencapaian IMPP indikator mutu prioritas
(Indikator Mutu Prioritas Puskesmas) program
b. Terdapat data dan analisis capaian indikator mutu Terdapat Profil indikator mutu
c. Terdapat evaluasi berdasarkan analisis capaian hasil Data capaian indikator mutu
pengukuran indikator mutu yang didokumentasikan dan Laporan pengukuran indikator
dikomunikasikan sebagai bahan pengambilan kebijakan. mutu
d. Terdapat tindak lanjut terhadap hasil uji coba Laporan tindak lanjut hasil uji
coba
B. MANAJEMEN RISIKO
1 Upaya manajemen risiko dilakukan Puskesmas melakukan :
untuk mengurangi risiko keselamatan a. Identifikasi daftar potensi risiko dan register risiko yang Daftar potensi risiko dan
pasien, sasaran, masyarakat dan staf berhubungan dengan area KMP, UKP dan UKM. register risiko KMP, UKP, UKM
22
puskesmas
b. Menetapkan program manajemen risiko. berdasarkan Tersedia Program manajemen
hasil analisis register risiko dan daftar potensi risiko risiko
c. Penatalaksanaan risiko berupa reduksi dan mitigasi risiko Laporan reduksi dan mitigasi
dan pemantauan terkait kesehatan dan keselamatan
kerja, sarana prasarana, dan infeksi
d. Pelaporan hasil identifikasi risiko dan tindak lanjut risiko Laporan identifikasi risiko
yang diidentifikasi.
e. failure mode effect analysis (analisis efek modus Terdapat tindak lanjut
kegagalan) setahun sekali pada proses berisiko tinggi identifikasi risiko
yang diprioritaskan
Terdapat Laporan FMEA
3 Puskesmas melakukan upaya pencega a. Menetapkan kebijakan dan SOP berdasarkan Ada kebijakan dan SOP
han penularan penyakit infeksi yang b kewaspadaan kontak penerapan kewaspadaan
eresiko terjadinya wabah/KLB/Pande transmisi kontak,
mi ada bukti sosialisasi dan
pembahasan penerapan
kewaspadaan kontak serta
evaluasi pelaksanaan
sosialisasi,
ada penerapan kewaspadaan
transmisi kontak : Ruang
Isolasi dan pelaksanaan
kohortisasi (pengelompokkan
pasien dengan penyakit atau
bakteri yang sama)
26
1 Inovasi apa yang dilakukan untuk 1. Terdapat perencanaan dan analisis terkait inovasi Pertanyaan terbuka
peningkatan pelayanan Kesehatan 2. Terdapat inovasi sumber daya:
lingkungan Petugas
Sarana prasarana
Anggaran
3. Terdapat pelaksanaan inovasi
Inovasi dilaksanakan sesuai dengan perencanaan
Peran pemerintah kab/kota atau pemerintah
provinsi
Peran dan respon masyarakat
4. Dilakukan pemantauan dan evaluasi
5. Terdapat pembinaan dan pengawasan yang dilakukan
oleh dinkes kab/Kota dalam pelaksanaan AKB
2 Hasil-hasil yang diperoleh dari inovasi 1. Petugas dan Masyarakat menggunakan inovasi dengan
yang telah dilakukan baik
2. Inovasi ini masih bisa digunakan walaupun pandemic
sudah berakhir
Wawancara/Observasi/Simulasi *)
Catatan:
Tugas Utama Kesling yaitu pendampingan dan inspeksi agar orang bisa tahu dan mau
Lihat di PKM
27
1. SK yang Sudah dikeluarkan oleh kepala dinas ke puskesmas untuk struktur organisasi (minta di mama gusman)
2. Tugas kesling baca di jabfung tentang kesling (honor 2b, sarjana 3a)
3. Tugas pengelola ada di sk kepala dinas
4. Buat tugas sanitarian
5. Tugas pokok dan tugas tambahan (pengelola itu sebagai tugas tambahan) Tugas pokok sesuai dengan pekerjaan utama.
6. Uraian Tugas Pokok
7. Uraian tugas tamabahan sebagai pj ukm esensial, pj mutu,
8. Kepala puskesmas sebagai pelaksanan program krena d melaksanaakn jabatan fugnsional (tugas tambahn sebagai kepala puskesmas)
9. P1 itu data (register itu bank data orang kesling dipuskesmas)
10. Untuk melihat kegiatan mereka harus ada di RUK dan RKP
11. RUK ada keg yang dibiayai, ada kegiatan tanpa dibiayai, ada kegiatan inovasi
12. RUK cocokkan dng RPK yang lalu (saya periksa RPK 2023 cocok dng RUK 2021)
13. Alat
14. List SOP
15. Mencari tahu surat tugas segala kegiatan turund di lapangan dibiayai dan tidka dibiayai haru buat surat tugas
16. Melihat sistem monitoring berjenjang dari Kepala Puskesmas ke PJ UKM esensial, Kapus ke pengelola kesling, Pj UKM esensial ke pengelola, Monitoring pengelola
kesling ke lapangan
17. Monev kapus (monev sikap perilaku)
18. Monev PJ (Sikap, perilaku, kegiatan)
19. Monev Pengelola kesling kegiatan di lapangan
20. Kabupaten Monev agenda minilok linsek (ada tidak pengelola kesling mempresentasikan hasil, kalua tdk presentasi ada tidak bahan yg di presentasikan PJ, capaian
kesling disesuaikan dengan indikator
21. Membuat format umpan balik
28