2019, No.

19 -62-

LAPORAN TAHUNAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

Nama Fasyankes Jumlah SDM Fasyankes : ..................

Alamat Luas Fasyankes: ................................
Kab/Kota
Provinsi
Tahun Pelaporan

Uraian Keterangan
SMK3 di Fasyankes
a. Ada komitmen/kebijakan Ada / Tidak
b. Dokumen rencana kegiatan K3 Ada / Tidak
c. Ada Tim K3/ Pengelola K3 Ada / Tidak
2 Pengenalan Potensi Bahaya dan
Pengendalian Risiko
a. Identifikasi potensi bahaya Ada / Tidak
b. Penilaian risiko Ada / Tidak
c. Pengendalian Risiko Ada / Tidak
Penerapan Kewaspadaan Standar
a. Sarana dan Prasarana Kebersihan Ada / Tidak
tangan
b. Penyediaan APD Ada / Tidak
c. Pengelolaan jarum dan alat tajam Ada / Tidak
d. Dekontaminasi peralatan Ada / Tidak
Penerapan Prinsip Ergonomi Pada:
a. Angkat angkut (pasien, barang, dan Ada / Tidak
lain-lain), postur kerja
b. Pengaturan shift kerja Ada / Tidak
c. Pengaturan Tata Ruang Ke a Ada / Tidak
5 Pelayanan Kesehatan Kerja dan
Imunisasi
Pemeriksaan kesehatan SDM Ada / Tidak
Fasyankes
a. Fasyankes melakukan pemeriksaan Ada / Tidak
kesehatan berkala
 —63— 2019, No.19

Uraian Keterangan
b. Fasyankes melakukan imunisasi Ada / Tidak
pada SDM Fasyankes yang berisiko
6 Pembudayaan PHBS di Fasyankes
a. Melakukan sosialisasi Ada / Tidak
b. Media KIE Ada / Tidak
Aspek Keselamatan dan Kesehatan
Kerja pada Pengelolaan Bahan Beracun
dan Berbahaya (B3) dan Limbah
Domestik
a. Daftar inventaris B3 Ada / Tidak
b. SPO penggunaan B3 Ada / Tidak
c. Penyimpanan dan Pembuangan Ada / Tidak
limbah B3 dan domestik sesuai
persyaratan
8 Pengelolaan Sarana dan Prasarana Dari
Aspek K3
a. Pengukuran pencahayaan, kualitas Ada / Tidak
air, kualitas udara
b. Pemeliharaan Kebersihan Bangunan Ada / Tidak
c. Ketersediaan air dan listrik Ada / Tidak
d. Ketersediaan toilet sesuai standar Ada / Tidak
9 Pengelolaan Peralatan Medis dari Aspek
K3 Ada / Tidak
Pemeliharaan pada peralatan medis
10 Kesiapsiagaan menghadapi kondisi
darurat/bencana
a. SPO Penanganan Kondisi Darurat / Ada / Tidak
Bencana
b. Proteksi kebakaran Ada / Tidak
Aktif (Jumlah APAR dan Alat
pemadam lainnya)
Pasif (pintu dan tangga darurat,
jalur evakuasi)

c. Simulasi :
2019, -

Uraian Keterangan
Darurat Bencana Ada / Tidak
penggunaan APAR Ada / Tidak
11 Pelatihan
a. SDM Fasyankes terlatih K3 Ada / Tidak
b. Jumlah SDM Fasyankes yang
terlatih K3

Mengetahui,
Pimpinan Fasyankes Ketua/ Pengelola K3 Fasyankes

NIP NIP