INSTRUMEN EVALUASI INTERNAL PELAKSANAAN

KESELAMATAN DAN KESEHATAN

DI PUSKESMAS

NAMA PUSKESMAS :

PELAKSANAAN :

A. Perencanaan

No Kegiatan Ada Tidak Lampiran Keterangan

SK Dok Perencanaan
1 Komitmen dan kebijakan
2 Pembentukan tim K3
3 Perencanaan K3

B. Pelaksanaan K3 DI Puskesmas

No Kegiatan Ada Tida Lampiran Keterangan

k SK Dok Perencanaan
1 Penyusunan SOP, tanda bahaya,
petunjuk K3
2 Pembudayaan K3
3 Penyediaan kebutuhan dan saran
K3
4 Pelayanan kesehatan kerja
a. MCU
b. Emergency plan
c. Mapping bahaya
d. Penyiapan sarana tanggap
darurat
e. Dll
5 Pengelolaan dan pemeliharaan
alat Puskesmas
a. Alat sterilisasi
b. Alat medis
c. Alat K3
d. Kalibrasi alat
e. Dll
6 Pengelolaan limbah
a. Limbah padat
b. Limbah cair
c. Limbah gas
d. Limbah medis
e. Limbah non medis
7 Peningkatan kapasitas SDM
a. Pelatihan K3 eksternal
b. Pelatihan K3 internal
c. Sosialisasi K3
d. Sosialisasi pencegahan infeksi
e. Dll
8 Penyediaan sarana dan dukungan
K3
a. APAR
b. APD
c. Sterilisasi
No Kegiatan Ada Tida Lampiran Keterangan
k SK Dok Perencanaan
d. Antiseptik
e. Vaksin
9 Monitoring dan pemantauan K3
di Puskesmas
10 Penilaian risiko K3 di Puskesmas
(sesuai mapping)
11 Pengendalian resiko kesehatan
a. Promotif
b. Preventif
c. Kuratif
d. Rehabilitatif (sesuai
pedoman)

Mengetahui

Kepala Puskesmas Petugas Yang Disupervisi

___________________ ______________________

Nip. Nip.
 CEKLIST

MANAJEMEN K3 PUSKESMAS

NAMA PUSKESMAS :

PELAKSANAAN :

A. Tahap Perencanaan

No Kegiatan Ada Tidak

1 Komitmen
Lembar kain atau kertas yang susah ditangani semua petugas
2 Kebijakan
a. Adanya SK Kepala Puskesmas tentang pelaksanaan K3
b. Dukungan sumber daya
 SDM untuk pelaksanaan K3
 Dana
 Sarana (peralatan pendukung K3)
 Prasarana (ruanagan K3)
c. Pembentukan tim pelaksana K3
 Adanya SK tim pelaksana K3
 Tus dan fungsi tim
d. Melaksanakan kewaspadaan standar
e. Pembuatan SPO K3
f. Membuat rencana kerja K3
g. Menetapkan indikator
3 Advokasike Dinas Kesehatan tingkat Kabupaten / Kodya
4 SK Kadinkes Kesehatan Tingkat Kota
SK Kadinkes Kesehatan Tingkat Propinsi

B. Tahap pelaksanaan K3

No Kegiatan Ada Tidak

B1 Dalam gedung Puskesmas

1. Sosialisasi K3 kepada semua petugas
2. Peningkatan kemampuan petugas K3
3 Identifikasi bahaya potensial
a. Umum
b. Kasus / spesifik
4 Penilaian resiko K3
5 Pengendalian resiko K3
I. Secara Umum
a. Menghilangkan bahaya
b. Substitusi.mengganti
c. Rekayasa teknik
d. Administrasi
- Cara kerja yang aman
- Bekerja sesuai SPO
- Pengaturan waktu kerja atau shift kerja
- Kebijakan / aturan
II. Pengendalian dalam aspek kesehatan
a. Promotif
- Penyuluhan potensi bahaya
- Penyuluhan penggunaan APD yang benar
No Kegiatan Ada Tidak
- Pemasangan leafleat atau brosur
- Pemenuhan gizi
- Penyusunan SPO pelayanan
- PHBS kerja
- Pelatihan K3
- Olahraga
- Rekreasi bersama
- Konseling
- Manajemen stres
- Binroh
b. Preventif
- Penggunaan APD berdasarkan potensi bahaya
 Sarung tangan
 Masker
 Topi
 Kacamata
 Apron
 Sepatu bot
- Imunisasi
 Hepatitis B
 Dll, sebutkan......................................................................
- Penatalaksanaan limbah
 Limbah domestik
 Limbah benda tajam
 Limbah infeksius
 Limbah patologis
 Limbah farmasi
 Limbah kimia
 Limbah logm berat
- Deteksi dini melalui MCU
 Pemeriksaan prakerja
 Pemeriksaan berkala
 Pemeriksaan khusus
c. Kuratif
- Penatalaksanaan tertusuk jarum bekas/benda tajam
- Penatalaksanaan keselakaan kerja
- Penatalaksanaan gawat darurat
- Pengobatan penyakit akibat kerja
- Rujukan kasus
- Penatalaksanaan pasca pajanan
d. Rehabilitatif
- Evaluasi tingkat kecacatan
- Rekomendasi penempatan kembali sesuai penempatan
B2 Luar gedung Puskesmas
1. Puskesmas keliling
2. Kunjungan rumah
 PHN
 Gizi
 UKS
 Surveilans
3. UKBM
 Posyandu
 Pos UKK
 Pos lansia
4. Fogging
5. Pemantauan
C. Pengawasan

No Kegiatan Ada Tidak

- Dilakukan oleh Kepala Puskesmas
- Kepala Dinas Kesehatn Tingkat Kab / Kota

D. Monitoring dan Evaluasi

No Kegiatan Ada Tidak

1. - Pencatatan dan pelaporan K3
- Pencatatan semua kegiatan K3
- Pencatatan dan pelaporan KAK
- Pencatatan dan pelaporan PAK
- Pencatatan gawat darurat
- Pencatatan tertusuk benda tajam/jarum suntuk
- Pencatatan pasca pajanan
2 - Inspeksi dan pengujian
- Inspeksi
- Pengujian
3 Audit K3
- Audit internal
- Audit eksternal
4 Tindakan perbaikan dan pencegahan

E. Tinjauan penerapan/pelaksanaan K3

No Kegiatan Ada Tidak

Tinjauan penerapan / pelaksanaan K3

F. Pengembangan / peningkatan yang berkelanjutan

No Kegiatan Ada Tidak

Pengembangan / peningkatan yang berkelanjutan

Mengetahui

Kepala Puskesmas Petugas Yang Disupervisi

___________________ ______________________

Nip. Nip.
 CEKLIST PELAYANAN KESEHATAN KERJA BAGI PETUGAS PUSKESMAS

NAMA PUSKESMAS :

PELAKSANAAN :

A. Pencegahan

No Kegiatan Ada Tidak

1. Pencegahan primer (promotif)
 Penyuluhan bahaya potensial dan gangguan kesehatan yang timbul
 Penggunaan APD yang benar
 Sosialisasi SPO
 Asupan gizi
 Pelatihan K3
 Olahraga
 PHBS
 Kebersihan lingkungan
 Konseling
 Manajemen stres
 Penglolaan hipertensi dan penyakit
2 Pencegahan sekunder
 Penggunaan APD sesuai dengan potensi bahaya
 Pelaksanaan pelayanan sesuai dengankewaspadaan standar
 Pengendalian administratif
 Pengendalian teknis
 Pemakaian APD
 Imunisasi
3 Pencegahan antertier (early diagnosis dan prompt treatment)
Deteksi dini melalui MCU
a. Pemeriksaan kesehatan pekerja
b. Pemeriksaan kesehatan berkala
c. Pemeriksaan kesehatan khusus
d. Surveilans medis
e. Surveilance lingkungan

B. Pengobatan

No Kegiatan Ada Tidak

a. Pengobatan PAK segera saat ditemukan
b. Penatalaksanaan tertusuk jarum suntik / benda tajam
c. Penatalaksanaan kecelakaan kerja
d. Penatalaksanaan gawat darurat
e. Penatalaksanaan pasca pajanan
f. Penatalaksanaan ketergantungan obat-obatan
g. Rujukan

C. Dis Ability

No Kegiatan Ada Tidak

a. Evaluasi kembali untuk bekerja
D. Rehabilitatif

No Kegiatan Ada Tidak

a. Evaluasi tingkat kecacatan
b. Menyesuaikan pekerjaan dengan kondisi petugas
c. Mengganti pekerjaan sesuai dengan kemampuan petugas

E. Pencatatan dan pelaporan

No Kegiatan Ada Tidak

a. Pencatatan dan pelaporan

Mengetahui

Kepala Puskesmas Petugas Yang Disupervisi

___________________ ______________________

Nip. Nip.