LAPORAN SEMESTER KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

Nama Fasyankes : PUSKESMAS UMBULSARI

: Jl.kh.Agus Salim No.52
Alamat
Umbulsari
Kabupaten : Jember
Provinsi : Jawa Timur
Bulan Pelaporan :
No
Uraian Jumlah Keterangan
.
1 Jumlah SDM Fasyankes
Jumlah SDM Fasyankes yang
2
sakit
Jumlah kasus penyakit umum
3
pada SDM Fasyankes
Jumlah kasus dugaan penyakit
4 akibat kerja pada SDM
Fasyankes
Jumlah kasus penyakit akibat
5
kerja pada SDM Fasyankes
Jumlah kasus kecelakaan akibat
6
kerja pada SDM Fasyankes
Jumlah kasus kejadian hampir
7 celaka (near miss) pada SDM
Fasyankes
Jumlah hari absen SDM
8
Fasyankes karena sakit

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Umbulsari Penanggung Jawab
Program K3

dr. Nur Ahmad Santoso Yulia Safitri

NIP.19910327 201903 1 013
 LAPORAN TAHUNAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

Nama Fasyankes : Puskesmas Umbulsari

Alamat : Jl. KH.Agus Salim No.52 Umbulsari
Jumlah SDM :
Kab/Kota :
Provinsi :
Tahun Pelaporan :

No. Uraian Keterangan

SMK3 di Fasyankes
Ada / Tidak
a. Ada komitmen/kebijakan
1 Ada / Tidak
b. Dokumen rencana kegiatan K3
Ada / Tidak
c. Ada Tim K3/Pengelola K3
Pengenalan Potensi Bahaya dan
Pengendalian Risiko Ada / Tidak
2 a. Identifikasi potensi bahaya Ada / Tidak
b. Penilaian risiko Ada / Tidak
c. Pengendalian Risiko
Penerapan Kewaspadaan Standar
a. Sarana dan Prasarana Kebersihan Ada / Tidak
tangan Ada / Tidak
3
b. Penyediaan APD Ada / Tidak
c. Pengelolaan jarum dan alat tajam Ada / Tidak
d. Dekontaminasi peralatan
Penerapan Prinsip Ergonomi Pada:
a. Angkat angkut (pasien, barang, dan Ada / Tidak
4 lain-lain), postur kerja Ada / Tidak
b. Pengaturan shiff kerja Ada / Tidak
c. Pengaturan Tata Ruang Kerja
Pelayanan Kesehatan Kerja dan
Imunisasi
Pemeriksaan kesehatan SDM Ada / Tidak
5
Fasyankes Ada / Tidak
a. Fasyankes melakukan pemeriksaan
kesehatan berkala
No. Uraian Keterangan
b. Fasyankes melakukan imunisasi
pada SDM Fasyankes yang berisiko Ada / Tidak

Pembudayaan PHBS di Fasyankes

Ada / Tidak
6 a. Melakukan sosialisasi
Ada / Tidak
b. Media KIE
Aspek Keselamatan dan Kesehatan
Kerja pada Pengelolaan Bahan Beracun
dan Berbahaya (B3) dan Limbah
Domestik Ada / Tidak
7 a. Daftar inventaris B3 Ada / Tidak
b. SP0 penggunaan B3 Ada / Tidak
c. Penyimpanan dan Pembuangan
limbah B3 dan domestik sesuai
persyaratan
Pengelolaan Sarana dan Prasarana Dari
Aspek K3
Ada / Tidak
a. Pengukuran pencahayaan, kualitas
Ada / Tidak
8 air, kualitas udara
Ada / Tidak
b. Pemeliharaan Kebersihan Bangunan
Ada / Tidak
c. Ketersediaan air dan listrik
d. Ketersediaan toilet sesuai standar
Pengelolaan Peralatan Medis dari Aspek
9 K3 Ada / Tidak
Pemeliharaan pada peralatan medis
Kesiapsiagaan menghadapi kondisi
darurat/bencana
a. SPO Penanganan Kondisi Darurat /
Ada / Tidak
Bencana
Ada / Tidak
10 b. Proteksi kebakaran
………………………..
⁻ Aktif (Jumlah APAR dan Alat
…………………….....
pemadam lainnya)
⁻ Pasif (pintu dan tangga darurat,
jalur evakuasi)
c. Simulasi :
Ada / Tidak
Darurat Bencana
Ada / Tidak
penggunaan APAR
Pelatihan
Ada / Tidak
11 a. SDM Fasyankes terlatih K3
Ada / Tidak
b. Jumlah SDM Fasyankes

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Umbulsari Penanggung Jawab
Program K3

dr. Nur Ahmad Santoso Yulia Safitri

NIP.19910327 201903 1 013