KEMENTERIAN KESEHATAN

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

INSTRUMEN PEMANTAUAN DAN EVALUASI MUTU
PELAYANAN PUSKESMAS

I. TIM PEMANTAU DAN EVALUASI

1 Ketua Tim a. .………………….………………………….

Tandatangan
a.
Ketua Tim
2 Anggota Tim b.
c. 1.
3 Nomor HP Ketua Tim

4 TanggalPemantauan dan
Evaluasi

II. IDENTITAS PUSKESMAS

1 Nomor Register Puskesmas

2 Tanggal/tahunPendirianPu
skesmas

3 Nama Puskesmas

Alamat Puskesmas

Kelurahan/Desa
4
Kecamatan

Kab/Kota

Provinsi

Nomortelepon
5
Nomor facsimile

Alamat e-mail
6
Alamat website

III. INFORMASI UMUM

1
Blok III.A – III.F *) Lingkarijawaban yang sesuai di kolomuraian

III.A ORGANISASI MANAJEMEN URAIAN *)

1 Nomorizinoperasional
2 Tanggalterbitizinoperasional/masa
berlaku
3 KategoriPuskesmas a. PuskesmasKawasaanPerkotaan
b. Puskesmas Kawasan Pedesaan
c. Puskesmas Kawasan Terpencil dan
d. Puskesmas Kawasan SangatTerpencil
4 KemampuanPelayananPuskesmas a. Puskesmas Non Rawat Inap
b. Puskesmas Rawat Inap
5 PuskesmasLokus PIS-PK a. Iya
b. Tidak
6 Status Akreditasi a. Terakreditasi Dasar
b. Terakreditasi Madya
c. Terakreditasi Utama
d. TerakreditasiParipurna
e. Belum Terakreditasi

III.B LOKASI PUSKESMAS URAIAN *) KETERANGAN

a. Tidak berbahaya
b. Berbahaya, karena:
1) Ditepi lereng
2) Dikaki gunung yang rawan
1 Geografis terhadap tanah longsor
3) dekat anak sungai, sungai
/badan air yang dapat
mengikis pondasi
4) di daerah rawan banjir
a. Mudahdijangkau Mudah
b. Susah dijangkau dijangkau jika
dapat diakses
2 Aksesibilitasuntuk Jalur Transportasi
dengan
transportasi
umum.
a. Memadai
3 Fasilitas Parkir
b. Tidak Memadai
a. Minimal menggunakan Pagar
4 Fasilitas Keamanan
b. Tidak
Puskesmas didirikan di area SUTT dan a. Ya
5
SUTET b. Tidak
Catatan :

III.C BANGUNAN PUSKESMAS DAN FASILITAS URAIAN *) KETERANGAN

2
 LINGKUNGAN
a. Ada
BangunanPermanen
b. Tidak
a. Ada
1 LambangPuskesmas
b. Tidak
a. Ada
KetersediaanPapan Nama
b. Tidak
a. Ada
2 PosisiBangunanTerpisahdariBangunan Lain
b. Tidak
a. Ada
3 FasilitasDisabilitas
b. Tidak
a. Ada
4 FasilitasKeamanan dan KeselamatanKerja
b. Tidak
5 Ruang Puskesmas terdiri dari :
a. Ada
a. Ruang Pemeriksaan Umum
b. Tidak
a. Ada
b. Ruang Tindakan dan Ruang Gawat Darurat
b. Tidak
c. Ruang Kesehatan Ibu, Anak (KIA), KB, dan a. Ada
Imunisasi b. Tidak
a. Ada
d. Ruang Persalinan
b. Tidak
a. Ada
e. Ruang Rawat Pasca Persalinan
b. Tidak
a. Ada
f. Ruang Pemeriksaan Khusus
b. Tidak
a. Ada
e. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
b. Tidak
f. Ruang Komunikasi, Informasi dan Edukasi a. Ada
(KIE) b. Tidak
a. Ada
g. Ruang ASI
b. Tidak
a. Ada
h. Ruang Laboratorium
b. Tidak
a. Ada
i. Ruang Farmasi
b. Tidak
a. Ada
l. Ruang Rawat Inap
b. Tidak
a. Ada
m. Ruang Sterilisasi
b. Tidak
n. Ruang Penyelenggaraan Makanan (Dapur/ a. Ada
Pantry) b. Tidak
a. Ada
o. Ruang tunggu
b. Tidak
a. Ada
p. Ruang Cuci Linen
b. Tidak
a. Ada
q. Gudang Umum
b. Tidak
r. Kamar Mandi/WC (laki-laki dan perempuan a. Ada
dipisah) b. Tidak
a. Ada
s. Rumah Dinas tenaga kesehatan
b. Tidak
t. Parkir kendaraan roda 2 dan 4 serta garasi a. Ada

3
 untuk ambulans dan Puskesmas keliling b. Tidak
a. Ada
u. RuanganLainnya ……………………………….
b. Tidak
Catatan :

III.D PRASARANA PUSKESMAS URAIAN *) KET

a. Ada
1 Sistem Penghawaan (Ventilasi)
b. Tidak
a. Ada dan berfungsi
2 SistemPencahayaan b. Ada tapitidakberfungsi
a. Tidakada
1. Ada dan berfungsi 24 jam
b. Ada tapitidakberfungsi 24
3 Sistem Air Bersih dan Sanitasi
jam
c. Tidakada
Sistem Pengelolaan limbah cair baik medis a. Ada
4
dan non medis b. Tidak
Sistem Pengelolaan limbah padat baik medis a. Ada
5
dan non medis b. Tidak
a. Ada dan berfungsi 24 jam
b. Ada tapitidakberfungsi 24
6 Sistem Kelistrikan jam
c. Tidakada
b. …........daya
a. Ada dan berfungsi
10 Sistem Komunikasi b. Ada tapitidakberfungsi
c. Tidakada
a. Ada dan berfungsi 24 jam
b. Ada tapitidakberfungsi 24
11 Sistem Gas Medik
jam
c. Tidak
a. Ada dan berfungsi
12 Sistem Proteksi Petir b. Ada tapitidakberfungsi
c. Tidakada
a. Ada dan berfungsi
13 Sistem Proteksi Kebakaran b. Ada tapitidakberfungsi
c. Tidakada
a. Ada dan berfungsi
14 Sarana Evakuasi b. Ada tapitidakberfungsi
c. Tidakada
a. Ada dan berfungsi
15 Sistem Pengendalian Kebisingan b. Ada tapitidakberfungsi
c. Tidakada
a. Ada dan berfungsi
16 Kendaraan Puskesmas Keliling b. Ada tapitidakberfungsi
c. Tidakada
a. Ada dan berfungsi
17 Ambulans b. Ada tapitidakberfungsi
c. Tidakada

4
 III.E PERALATAN PUSKESMAS URAIAN *) KET
Jenisperalatansesuaikebutuhanpel
1 Ruang Pelayanan
ayanan
a. ≥ 60%
a. Ruang Pemeriksaan Umum
b. kurangdari 60%
b. Ruang Tindakan dan Ruang Gawat a. ≥ 60%
Darurat b. kurangdari 60%
c. Ruang Kesehatan Ibu, Anak (KIA), a. ≥ 60%
KB, dan Imunisasi b. kurangdari 60%
a. ≥ 60%
d. Ruang Persalinan
b. kurangdari 60%
a. ≥ 60%
e. Ruang Rawat Pasca Persalinan
b. kurangdari 60%
a. ≥ 60%
f. Ruang Pemeriksaan Khusus
b. kurangdari 60%
a. ≥ 60%
e. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
b. kurangdari 60%
f. Ruang Komunikasi, Informasi dan a. ≥ 60%
Edukasi (KIE) b. kurangdari 60%
a. ≥ 60%
g. Ruang ASI
b. kurangdari 60%
a. ≥ 60%
h. Ruang Laboratorium
b. kurangdari 60%
a. ≥ 60%
i. Ruang Farmasi
b. kurangdari 60%
a. ≥ 60%
l. Ruang Rawat Inap
b. kurangdari 60%
a. ≥ 60%
m. Ruang Sterilisasi
b. kurangdari 60%
n. Ruang Penyelenggaraan Makanan a. ≥ 60%
(Dapur/ Pantry) b. kurangdari 60%
a. ≥ 60%
o. Ruang tunggu
b. kurangdari 60%
a. ≥ 60%
r. Ruang Cuci Linen
b. kurangdari 60%
Diuji dan dikalibrasisecaraberkala oleh
2 a. Ya b. Tidak
pihak yang berwenang

III.F SUMBER DAYA MANUSIA

1 KepalaPuskesmas *) a. Sesuai
(menurut PMK 43/2019) b. TidakSesuai

Jumlah dan Kepemilikan STR/SIP/Sertifikasi

III.G JENIS SUMBER DAYA MANUSIA Jumlah Jumlah yang Jumlah yang
Total memiliki memiliki SIP
Tenaga STR/Sertifikasi
1 Dokter / DokterLayanan Primer (DLP)
2 Dokter Gigi

5
 3 Perawat
4 Bidan
Tenaga Promosi Kesehatan dan ilmu
5
perilaku
6 Tenaga Kesehatan Lingkungan
7 Ahli Tenaga LaboratoriumMedik (ATLM)
8 Tenaga Gizi (Nutrisionis)
9 Apoteker dan atau TTK
10 Tenaga Non Kesehatan

11 Lain-lain, sebutkan ……………………………………

III.H PENGGUNAAN ASPAK

1 MelaksanakanPengisianAplikasi Sarana, Prasarana,

a. Ya
dan Peralatan Kesehatan
Jika Ya, jawabpertanyaan pada nomor 2 berikut. b. Tidak

2 PersentasePemenuhanStandar Sarana, a. ≥ 80%

Prasarana,danPeralatan Kesehatan
b. 70 s,d 79%
SesuaiPermenkes No. 43 Tahun 2019
c. 61 s.d 69%
d. ≤ 60%

III.I PEMANTAUAN PUSKESMAS YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR

1 MelaksanakanPemantauanPuskesmas yang
a. Ya
MemberikanPelayananSesuaiStandar
Jika Ya, jawabpertanyaan pada nomor 2 berikut. b. Tidak

2 PersentasePemenuhanStandarPuskesmas a. ≥ 70%
b. Kurang dari 70%
3. IndeksKeluargaSehat (IKS) a. > 0,800
tingkatPuskesmastribulanterakhir
b. 0,500 – 0,800
c. < 0,500
4 Penilaian Kinerja a. Baik
Puskesmaskurunwaktusatutahunterakhir
b. Sedang
(Lihatdokumen/ VerifikasiDinkesKab/kota)
c. Kurang

6
 IV. ADMEN

KRITERIA URAIAN FAKTA REKOMENDASI PERBAIKAN

A. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)
1 PerencanaanPusat Kesehatan a. DitetapkantimperencanatingkatPuskesmas oleh  Terdapat SK Tim
Masyarakat (Puskesmas) KepalaPuskesmas PerencanaPuskesmas

b. Terdapatdokumenperencanaanpuskesmas (RUK, RPK,  Terdapatdokumen RUK

rencanakegiatanbulanan, rencana lima tahunan) yang  Terdapatdokumen RPK
disusunmelalui forum yang terdapat di Puskesmasseperti:  Terdapatdokumen RPK
pertemuanperencanaan, mini lokakarya, denganmelibatkan Bulanan
LS/LP sertamengacu pada manajemenPuskesmas  Terdapatbuktidilakukanperte
muanperencanaanPuskesma
sdenganmelibatkan LP/LS
(suratundangan, presensi,
laporanhasilpertemuan)

 Terdapathasilidentifikasi dan
c. Terdapatjenis-jenispelayanansesuaihasilidentifikasi dan analisis analisistentangjenis-
yang telahdilakukan jenispelayanan
 Terdapat SK
KepalaPuskesmastentangjeni
s-jenispelayanan

 Tersediabuktidilakukansosiali
d. Dilakukansosialisasiterhadapjenis-jenispelayanantermasukhak sasitentangjenis-
dan jenispelayanandapatdengan
kewajibanpasiendilakukansertaumpanbalikterhadapkemudahana memanfaatkan media
kses, keluhan dan informasi/komunikasi yang
upayaperbaikanterhadappenyelenggaranpelayananPuskesmas sudahditetapkan oleh
Puskesmas

 Terdapatbuktidilakukanumpa
1
 nbalikterhadapakses,
keluhandarisasaran/masyara
kat/Lintas Sektor
 Terdapatkegiatan yang
dilakukandalamupayaperbaik
anpenyelenggaraanpelayana
nberdasarkanhasilumpanbali
k

2 Pengorganisasian/Penggeraka a. Terdapatstrukturorganisasi yang  TersediastrukturorganisasiPu

n dan Pelaksanaan disertaidengankejelasantugaswewenang, tanggungjawab dan skesmas
tata hubungankerjasertapersyaratanjabatan.

b. Terdapatkebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka  Terdapatkebijakan,

acuanterkaitpelaksanaankegiatan, disusun, didokumentasikan, pedoman/panduan, prosedur
dan dikendalikan, dan
termasukpengendaliandokumenbuktipelaksanaankegiatan kerangkaacuanterkaitpelaksa
naankegiatan
(ambilsampelbeberapa SK,
SOP, KAK)
c. Dilaksanakanpembinaanjaringan dan jejaringPuskesmas
 Terdapatjadwalpembinaanjar
ingan dan jejaringPuskesmas
 Terdapatbuktidilaksanakanpe
mbinaansesuaijadwal
(lihatlaporanhasilpembinaan)
 Terdapatbuktidilaksanakanti
ndaklanjuthasilpembinaan

 Terdapat SK
d. TerdapatpenyelenggaraanSistemInformasiPuskesmas timSistemInformasiPuskesma
(SIP)untukmenjaminketersediaan data s
 Terdapatsisteminformasi di

2
 Puskesmas
Lihatsampelpengelolaan SIP

e. Dilaksanakanmanajemensumberdayamanusia, meliputi:  Tersedia peta jabatan,

1) peta jabatan, uraianjabatan dan uraianjabatan dan
kebutuhantenagaberdasarkananalisisjabatan dan kebutuhantenagaberdasarka
analisisbebankerja. njabatan dan
analisisbebankerja.

 Terdapaturaiantugas masing-
2) penetapanuraiantugas, masing pegawai
 Terdapatbuktidilakukandistri
busiuraiantugaskepada
masing-masing pegawai

 Terdapatbuktidilakukanpemu
ktahiran file kepegawaian
(lihatketentuanpemuktahira
3) pemutakhiran file kepegawaian
n data)

 Terdapatketentuanorientasip
egawai
 Terdapatbuktidilakukanorien
4) orientasipegawai. tasisesuaiketentuan yang
telahditetapkan

Dilaksanakan program K3
mulaidari:
 Penetapan program K3
 Terdapatbuktidilakukan
5) Penyelenggaraan Kesehatan dan KeselamatanKerja (K3): program K3

3
  Terdapatbuktidilakukanevalu
- Penetapan program K3 asi dan tindaklanjut program
- Pelaksanaan program K3 K3

- Evaluasi dan tindaklanjut program K3 Dilaksanakan program MFK

 Terdapatbuktipenetapan
program-program MFK
 Terdapatbuktidilaksanakan
f. Program ManajemenFasilitas dan Keselamatan (MFK) : program-program MFK
1) Penetapan program-program MFK

2) Pelaksanaan Program-program MFK besertabuktikegiatannya

3 Pengawasan, Pengendalian a. Dilakukanpengawasan, pengendalian, dan penilaiankinerja  Terdapatjadual mini

dan Penilaian (melaluilokakarya mini, Audit Internal dan lokakaryabulananPuskesmas
RapatTinjauanManajemen) denganmenggunakanindikatorkinerja besertabuktipelaksanaannya
yang ditetapkansesuaidenganjenispelayanan yang disediakan dan  Dilaksanakan mini
kebijakanpemerintah. lokakaryabulanansesuaijadua
l
 Dilakukantindaklanjutberdas
arkanhasil RTL yang tertera di
dalamnotulen/laporan dan
termonitoring dilokakarya
mini berikutnya.
Ambil
beberapasampelkegiatanlok
akarya mini
bulananpuskesmas
 Terdapatjaduallokakaryalinta
ssektorPuskesmasbesertabuk
tipelaksanaannya
 Dilaksanakanlokakaryalintass

4
 ektorsesuaijadual
 Dilakukantindaklanjutberdas
arkanhasil RTL yang tertera di
dalamnotulen/laporan dan
termonitoring di
lokakaryaberikutnya.
Ambil
beberapasampelkegiatanlok
akaryalintassektorpuskesma
s

 Terdapatjadual audit internal

dan RTM
 Terdapatbuktidilaksanakan
audit internal dan
RTMsesuaidenganjadual
(lihatlaporan AI dan RTM)
 Terdapatbuktitindaklanjuthas
il AI dan RTM
Ambil
beberapasampelpelaksanaa
n AI dan RTM

 Terdapatbuktijadwalpembina
b. Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota melaksanakan
anDinas Kesehatan yang
pembinaan dan pengawasan terhadap Puskesmas sebagai Unit
diberikan oleh Dinas
Pelaksana Teknis Daerah (UPTD) Dinas Kesehatan Daerah
Kesehatan kePuskesmas
Kabupaten/ Kota dalam rangka perbaikan kinerja Puskesmas
 Terdapatbuktilaporanhasilpe
mbinaanDinas Kesehatan
kePuskesmas
 Terdapatbuktidilakukantinda
klanjutatashasilpembinaan
yang dilakukanoleh Dinas

5
 Kesehatan

V. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)

KRITERIA URAIAN FAKTA REKOMENDASI PERBAIKAN

PenyelenggaraanUpaya Kesehatan Masyarakat (UKM) yang berorientasi pada upayaPromotif dan Preventif
A. PERENCANAAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
1 PerencanaanPelayanan
dilaksanakansecaraterpadu
UKM a. Dilakukantahapanperencanaan UKM  Tersedia data, analisis kinerja
PuskesmassesuaidenganManajemenPuskesmas RUK dan RPK Puskesmas.
(analisiskebutuhanmasyarakat, data
penilaianhasilkinerja) yang
disusunsecaraterpadudenganmemperhatikanhasilpelak
sanaankegiatan PIS PK.  Tersedia bukti pelaksanaan
b. Terdapatkegiatanfasilitasipemberdayaanmasyarakat kegiatan pemberdayaan
dan kegiatanpemberdayaanmasyarakat yang masyarakat bersumber
bersumberdariswadayamasyarakatsertadilakukanevalu swadaya masyarakat.
asi dan  Tersedia bukti evaluasi dan
tindaklanjutterhadapkegiatanpemberdayaanmasyaraka tindak lanjut kegiatan
pemberdayaan masyarakat
t.
 Tersedia RPK tahunan
 Tersedia RPK bulanan
c. Tersedia RPK tahunan, RPK bulanan, KAK masing  Tersedia KAK UKM
-masing pelayanan UKM.  Ambil beberapa kegiatan
untuk uji petik.

 Tersedia bukti evaluasi

pelaksanaan kegiatan UKM.
6

2 KemudahanAksessasaran dan a. Tersediajadwalpelaksanaankegiatan
masyarakatterhadappelaksanaanpela
yanan UKM.
B PERGERAKAN DAN PELAKSANAAN PELAYANAN UKM
1 Pergerakan dan
pelaksanaanpelayanan UKM
dilakukan dan
dikoordinasikandenganmelibatkanlint
as program dan lintassektorterkait .
2 Pelayanan UKM
dilaksanakandenganmetodepembinaa
nsecaraberjenjang agar efisien dan
efektifdalammencapaitujuan yang
ditetapkan.
 Tersedia bukti penyesuaian
d. Dilakukanevaluasirencanapelaksanaankegiatan dan rencana pelaksanaan kegiatan
penyesuaianrencanapelaksanaankegiatanjikaterjadiper Ambil beberapa kegiatan
untuk uji petik
ubahanrencanapelaksanaankegiatan
UKM dan  Tersedia jadwal pelaksanaan
sudahdiinformasikankepadasasaran, masyarakat, kegiatan masing-masing UKM.
kelompokmasayarakat, lintas program dan lintassektor.  Tersedia bukti penyampaian
jadwal jadwal kepada sasaran,
masyarakat, kelompok
masyarakat, lintas program
dan lintas sektor.
b. Dilakukanevaluasi dan  Tersedia bukti evaluasi
tindaklanjutterhadaphasilpenyampaianinformasijadwalp penyampaian informasi.
elaksanaankegiatan.  Tersediabukti tindak lanjut
umpan balik dari Dikes
Kab/Kota.
a. Dilakukankomunikasi dan  Tersedia bukti komunikasi dan
koordinasidalampenyelenggaraan UKM koordinasi kegiatan UKM
kepadalintasprogram dan kepada LP/LS
lintassektordengantetapmenerapkanprinsipprotokolkes
ehatan.  Tersedia bukti evaluasi dan
b. Dilakukanevaluasi dan tindak lanjut komunikasi dan
tindaklanjutterhadappelaksanaankomunikasi dan koordinasi
koordinasi yang sudahdilaksanakan.
a. Dilakukanpembinaansecaraberjenjang dan  Tersedia jadwal pembinaan
periodiksesuaidenganjadwal yang sudah di secara periodik.
tetapkandengantetapmenerapkanprinsipprotokolkeseh
atan.  Tersedia bukti identifikasi
7
 b. Dilakukanidentifikasi dan analisispermasalahan dan permasalahan dan hambatan
hambatandalampelaksanaankegiatan UKM. pelaksanaan masing-masing
UKM.
 Tersedia bukti analisis
permasalahan dan hambatan
pelaksanaan masing-masing
UKM.

 Tersedia bukti evaluasi dalam

c. Dilakukanevaluasi dan mengatasi masalah dan
tindaklanjutdalammengatasimasalah dan hambatan kegiatan UKM.
hambatanpelaksanaankegiatan UKM.  Tersedia tindak lanjut dalam
mengatasi masalah dan
hambatan kegiatan UKM.
3 Pelaksanaanpelayanan UKM a. Pelaksanaan PIS-PK dilakukansesuaitahapannya (adatim,  Tersedia bukti pelaksanaan PIS
diperkuatdengan PIS PK pendataan, intervensiawal, perhitungan IKS, analisis PK sesuai dengan tahapan.
yang berupahasil IKS dan intervensiakhir)
berdasarkanpedomanpelaksanaan PIS-
PKdengantetapmematuhiprinsip protocol Kesehatan

b. Dilakukanevaluasi dan tindaklanjutperbaikan pada  Tersedia bukti evaluasi

tiaptahapan PIS PK. perbaikan PIS PK sesuai
tahapan.
 Tersedia bukti tindak lanjut
perbaikan PIS PK.

c. Dilakukanperencanaan, pelaksanaan, evaluasi dan  Tersedia perencanaan

tindaklanjutpembinaangerakanmasyarakathidupsehat. pembinaan Germas.
 Tersedia bukti pelaksanaan

8

4 Penyelenggaraan UKM Esensial
5 Penyelenggaraan UKM
Pengembangan
pembinaan Germas.
 Tersedia evaluasi pelaksanaan
pembinaan Germas.
 Tersedia tindak lanjut
pembinaan Germas.
d. Dilakukanpemberdayaanmasyarakat, keluarga dan
individudalammewujudkangerakanmasyarakathidupseh  Tersedia bukti kegiatan
at. pemberdayaan masyarakat
dalam mewujudkan Germas.
a. Tercapainyaindikatorkinerjatiap-tiappelayanan UKM  Tersedia indikator kinerja UKM
Esensial Esensial.
b. Dilaksanakanupayapromotifpreventifuntukmencapaikin  Tersedia bukti kegiatan
erjapelayanan UKM Esensial. promotif preventif
c. Disusunpemantauan dan  Tersedia bukti pemantauan
penilaiansertarencanatindaklanjut. kegiatan UKM Esensial.
 Tersedia bukti penilaian
kegiatan UKM Esensial.
 Tersedia bukti tindak lanjut
UKM Esensial.
d. Dilakukanpencatatan dan pelaporan  Tersedia bukti pencatatan dan
pelaporan kegiatan UKM
a. Tersediajenis-jenispelayanan UKM Pengembangan.  Tersedia jenis-jenis UKM
 Pengembangan.
b. Tercapainyaindikatorkinerjatiap-tiappelayanan UKM  Tersedia indikator kinerja
pengembangan UKM Pengembangan.
9
 c. Dilaksanakanupayapromotifpreventifuntukmencapaikin  Tersedia bukti upaya promotif
erjapelayanan UKM preventif.
Pengembangansesuaidengankebijakan/ pedoman/ SOP  Tersedia bukti pemantauan
dan KAK.  kegiatan UKM Pengembangan.

 Tersedia bukti penilaian UKM

Pengembangan.
d. Disusunpemantauan dan  Tersedia bukti Rencana Tindak
penilaiansertarencanatindaklanjut Lanjut UKM Pengembangan.

 Tersedia bukti pencatatan dan

pelaporan kegiatan UKM
e. Dilakukanpencatatan dan pelaporan  Pengembangan.
C PENGAWASAN, PENGENDALIAN DAN PENILAIAN KINERJA PELAYANAN UKM
1 Pengawasan, Pengendalian dan a. Dilakukansupervisisesuai KAK dan jadwal  Tersedia KAK Supervisi
Penilaian Kinerja pelayanan UKM Pusk  Tersedia jadwal Supervisi
esmasdilakukandenganmenggunakani
ndikatorkinerjapelayanan UKM
b. Dilakukantindaklanjuthasilsupervisi  Tersedia tindak lanjut hasil
Supervisi.

c. Tersediaindikatorkinerja masing-masing pelayanan  Tersedia indikator kinerja UKM

UKM.
d. Dilakukantindaklanjut, pelaporan dan  Tersedia bukti tindak lanjut
umpanbalikterhadapcapaiankinerjapelayanan masing- capaian kinerja masing-masing
masing UKM. UKM

e. Dilakukanpembahasanpenilaiankinerjasecaraperiodik.  Tersedia laporan capaian

kinerja UKM.
10

f. Disusun RTL penilaiankinerja.
g. Tersediabuktiumpanbalik
tindaklanjutdariumpanbalik
Kesehatan Kab/Kota.
 Tersedia bukti umpan balik
terhadap capaian kinerja UKM
 Tersedia bukti pembahasan
penilaian kinerja UKM.
 Tersedia RTL penilaian kinerja
dan
yang di berikanDinas  Tersedia umpan balik dari
Dinkes Kab/Kota.
 Tersedia tindak lanjut umpan
balik dari Dinkes Kab/Kota.

VI. SURVEILANS
PENCEGAHAN dan PENGENDALIAN COVID 19
KRITERIA URAIAN FAKTA

01 Dilakukansurveilankesehatanmasyarakatdalamupayapencegaha 1. Ada timsurveilanskesehatanmasyakarat yang terdiridaripetugaspuskesmas  Dibuktikandenganadanya SK

n dan pengendaliancovid 19 di wilayah yang sudahmendapatkansosialisasi/ workshop tentangpencegahan dan KepalaPuskesmasTentang T
kerjapuskesmassecaraberkala dan pengendalianCovid 19 dan ditetapkan oleh KepalaPuskesmas Kesehatan Masyarakat di Pu
berkesinambungansesuaidenganstandar yang sudahditetapkan
2. Terdapat SOP dan Tata Alur pelaksanaansurveilanspencegahan dan
pengendalian Covid-19 di puskesmas  Dibuktikandenganadanya SO
Alur yang sudahdibakukan

3. Ada LayananInfomasiter update Covid-19 di Puskesmas  Dibuktikandenganadanya m

informasiterkait covid-19 ya
dapatdiakses oleh masyarak

Dibuktikandengan:
4. Dilakukansurveilans Covid-19 di puskesmas, yaitu:  Hasil identifikasi, analisis da
1) Melakukanidentifikasi, analisis dan pelaporanseluruhkasusbaru Covid-19 pelaporanseluruhkasusbaru
11
 dalamwaktukurangdari24 jam dalamwaktukurangdari 24 j
 LaporankeDinkesKab/ kotad
2) Melaporkankasusbaru covid-19 kepadaDinas Kesehatan Kabupaten/ Kota form notifikasi
sesuaidenganformulirnotifikasipenemuankasus Covid-19 di fasyankes
3) Melaporkanperkembangansituasi Covid-19 di wilayah  Laporanperkembangansitua
kerjapuskesmaskeDinas Kesehatan Kabupaten/ Kota kerjapuskesmas
untukkemudiankeDinas Kesehatan Provinsi dan Kementerian Kesehatan
sesuaidenganformulirlaporanharianagregat, adapun yang
dilaporkanadalah:
- JumlahSuspek
- Jumlah Probable
- JumlahKonfirmasi
- JumlahKematian
- JumlahKontakErat
4) Dilakukanisolasi dan pengambilan specimen pada 90%
kasussuspekdalamwaktukurangdari 48 jam sejakmunculnyagejala  Ruang isolasi dan buktipeng
5) Hasil pemeriksaanlaboratoriumpemeriksaan specimen specimen
sudahditerimadalamwaktu 3x24 jam terhitungsejak specimen dikirmkan
 Laporanhasillaboratorium
6) >80% kasusbarudapatdiidentifikasikontakeratnya dan
dilakukankarantinadalamwaktu<72jam setelahkasusbarudikonfirmasi
7) >80% kontakkasusbarudipantauselama 14 harisejakkontakterakhir
 Daftar kontakeratkasusbaru
8) Dilakukanpelacakankontak dan data lainnyadenganmenggunakan system
informasi dan manajemen data yang tersedia
 Form pemantauankontaker
5. Melakukanself
assessmentkesiapanpemantauanpasienmelakukanisolasimandiri dan  Ada pelacakankasus
karantinamandiri yang meliputi:
- Tanggalkontakterakhirdengankasussuspek/ probabl/ konfirmasi
- Riwayat pengambilan specimen jikaterjadiperubahan status
darikontakmenjadisuspek  Dibuktikandenganadanya
- Riwayat rujukan  Form Self Assesment

12
2 - Hasil pemantauanakhir
6. Petugaskesehatanmelakukanidentifikasi dan pemantauanpasienkontakerat di
rumah:
- Hasil pemantauandicatatkedalamformulirpemantauan
- Hasil pemantauandilaporkansecarahariankedinaskesehatankabupaten/kota
7. Melakukanpemantauan data suspek/ probable/ konfirmasi yang
sedangdilakukanperawatan di RS Rujukan/RS lain, RS darurat dan
isolasimandiri yang meliputi;  Dibuktikandenganhasilpem
- Data KasusSuspek, meliputi: jumlahsuspek, jumlahprobable, dicatatdalam form pemanta
jumlahsuspekdiscarded, dan jumlahkasus yang diambilspesimenuntuk RT-
PCR (termasukTesCepatMolekuler/TCM yang digunakanuntukpemeriksaan
TB dan mesin PCR Program HIV AIDS dan PIMS yang
digunakanuntukmemeriksaViral Load HIV).  Dibuktikandenganadanya fo
- Data KasusKonfirmasi, meliputi: jumlahkonfirmasiharian, suspek/probable dan confir
jumlahkonfirmasibergejala/tanpagejala, konfirmasiberdasarkanrisiko yang dirawatmaupun yang m
(perjalanan (importasi), kontakerat, dan
tanpariwayatperjalanan/kontakerat), dan jumlahselesaiisolasi.
- Data PemantauanKontakErat, meliputi: jumlahkasuskonfirmasi yang
dilakukanpelacakankontakerat, jumlahkontakerat, jumlahkontakerat yang
menjadisuspek, jumlahkontakerat yang menjadikonfirmasi,
jumlahkontakeratdiscarded, jumlahkontakerat yang sedangdipantau dan
jumlahkontakerat yang mangkirdaripemantauan.
- Data KasusMeninggal, meliputi: kasuskonfirmasi yang meninggal, dan
kasusmeninggalprobable COVID-19.
- Data Suspek/Probable/Konfirmasi yang sedangdilakukanperawatan di RS
Rujukan/RS Lain, RS Darurat, dan Isolasimandiri (di
bawahpemantauanPuskesmas dan fasilitaslainnya).
8. Melakukanedukasi dan promosikesehatanterkaitpencegahan dan
pengendalian Covid-19 di masyarakat
Melakukanedukasi dan
promosikesehatanterkaitpentingnyaAdaptasiKebiasaanBarudalampencegahan
dan pengendalian Covid-19
13
  Dibuktikandenganadanyajad
n dan hasilpelaksanaankegi

Wawancara/Observasi/Simulasi *)
Catatan:

14
 VII. UPAYA KESEHATAN PERSERORANGAN (UKP), LABORATORIUM DAN PELAYANAN KEFARMASIAN

NO KRITERIA URAIAN
A. PENERIMAAN PASIEN
Penerimaanpasiensesuaidenganstandar yang a. Alur pasiendatangsampaidenganpulangdilakukandenganmemperhatikanprotokolkesehatansesuaidengan
telahditetapkantermasukpenyesuaianterhadapAdaptasiKebiasaanBar AKB
u (AKB)

b. Dilakukan screening covid 19 kepadapasien dan pengunjungPuskesmassertaditindaklanjutisesuaide

screening.

c. Proses penerimaanpasiensudahmemperhatikanpemenuhan SKP 1, 5, dan 6

d. Petugasmenjalankankewaspadaanstandar dan kewaspadaanberdasarkantransmisisesuaistandarmeru
pedoman yang berlaku

e. Pengelolaanrekammedis (RM)dilakukandenganmemperhatikanakses, keamanan, kelengkapanisi, kerap

penyimpanan dan retensisertapenghapusan.

f. Dilakukanevaluasi dan tindaklanjutterkait proses penerimaanpasiensecaraberkala

B. PELAYANAN DI RUANG PEMERIKSAAN
Pelayanankepadapasien di ruangpemeriksaansesuaidenganstandar a. Proses pelayananpasien di ruangpelayanandilakukansesuaidenganstandar dan penyesuaianterhadap AKB
yang telah di
tetapkantermasukpenyesuaianterhadapAdaptasiKebiasaanBaru
( AKB)

b. Dalam proses pelayananpasien di ruangpelayanan, tata ruang dan mejaperiksasertakursipasienada

pembatastersendiri

c. Petugasmenjalankankewaspadaanstandar dan kewaspadaanberdasarkantransmisisesuaistandar PPI mer

pedoman yang berlaku
 d. Pelayanan di ruangpemeriksaandilakukan oleh tenagamedis dan tenagakesehatansesuaistandar

e. Dilakukanevaluasi dan tindaklanjutterkait proses pelayananpasien di ruangpelayanansecaraberkala

C. PELAYANAN KEGAWATDARURATAN
Pelayanankegawatdaruratan yang sesuaidenganstandar yang telah di a. Proses pelayananpasiengawatdaruratdilakukansesuaidenganstandar dan penyesuaianterhadap AKB
tetapkantermasukmenyesuaikanAdaptasiKebiasaanBaru (AKB)

b. Dalam proses pelayananpasiengawatdarurat, pasienmulaimasukpelayanankegawatdaruratansudah

screening antarapasien Suspect/probable/konfirmasiCovid 19 denganpasienemergenci yang lainnya
c. Dilakukanpemisahanpenempatankhususpasien yang dicurigaicovid 19 denganjarak minimal 1 meter

d. Petugasmenjalankankewaspadaanstandar dan kewaspadaanberdasarkantransmisisesuaistandar PPI

e. DiruanganPelayanankegawatdaruratandibatasijumlahpengantarpasiendenganmenyesuaikanadaptasikeb
u (AKB)

f. Dilakukanevaluasi dan tindaklanjutterkait proses pelayanankegawatdaruratansecaraberkala

D. PELAYANAN LABORATORIUM
PelayananLaboratorium yang sesuaidenganstandar dan kebijakn yang a. Proses pelayananLaboratoriumdilaksanakansesuaidenganstandar dan penyesuaianterhadap AKB
telah di tetapkantermasukmenyesuaikanAdaptasiKebiasaanBaru (AKB)

b. Pelayanan di Laboratoriumlakukan oleh tenaga Ahli teknologilaboratoriummedik yang sudahsesuaistand

c. DilakukanPemantapanmutu internal (PMI) dan PemantapanMutueksternal (PME) di Puskesmas

 d. Dalam Proses pelayananLaboratorium yang beresikotinggiterpisahdaripemeriksaanLaboratorium yang l

e. PetugasLaboratoriummenjalankankewaspadaanstandar dan kewaspadaantransmisisesuaistandar PPI

f. Dilakukanevaluasi dan tindaklanjutterkait proses pelayanan di Laboratoriumsecaraberkala

E. PELAYANAN FARMASI
PelayananFarmasi yangsesuaidenganstandar dan kebijakan yang a. Proses pelayananFarmasidilakukansesuaidenganstandar dan penyesuaianterhadap AKB
telahditetapkantermasukmenyesuaikanAdaptasiKebiasaanBaru (AKB)
b. Pelayanan di Farmasidilakukan oleh tenagaapoteker dan/ atautenagatekniskefarmasiansesuaistandar.

c. Dalam Proses pelayananFarmasi tata ruang dan ruangtunggusertakursipasienadajarak dan pembataster

d. Dilakukantelaahresep dan pemberianobat

 e. Petugasmenjalankankewaspadaanstandar dan kewaspadaanberdasarkantransmisisesuaistandar PPI

f. Dilakukanevaluasi dan tindaklanjutterkait proses pelayananFarmasisecaraberkala

F. PELAYANAN RUJUKAN
PelayananRujukan yang sesuaidenganstandar dan kebijakan yang a. Proses pelayananrujukandilakukansesuaidenganstandar dan penyesuaianterhadap AKB
telah di tetapkantermasukmenyesuaikanAdaptasiKebiasaanBaru
(AKB )

b. Dalam proses pelayananrujukandalammerujukdilakukanpemisahananataraPas

Suspect/probable/konfirmasiCovid 19 denganpasienemergensi yang lainnya.
 c. Petugasmenjalankankewaspadaanstandar dan kewaspadaantransmisisesuaistandar PPI

d. PelayananRujukandilakukan oleh tenagamedis dan tenagakesehatanlainya yang sudahterlatih dan sesua

e. Ada prosedurrujukanpasienmeninggalkarena Suspect/probable/konfirmasiCovid 19 denganpasienemerg

lainnyadiwilayahkerjapuskesmas

f. Dilakukanevaluasi dan tindaklanjutterkait proses pelayananrujukansecaraberkala

Wawancara/Observasi/Simulasi *)
Catatan:
 VIII. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN)

NO KRITERIA URAIAN FAKTA REKOMENDASI PERBAIKAN

01 Dilakukanupayadalamrangkamenduku a. Ditetapkan target masing-masing PPN denganmengacu  Terdapat SK Kapustentang
ngpencapaian program pada indikatordariDinas Kesehatan Kab/Kota, Dinas target masing-masing PPN
ProgramPrioritas Nasional (PPN) Kesehatan Propinsi dan Kementerian Kesehatan. yang mengacu pada SK
DinkesKab/Kota
 Terdapat RUK dan RPK
masing-masing PPN yang
terintegrasidengan RUK
pelayanan UKM.
 TerdapatbuktiPenyusunanRU
K,RPKmelibatkan Lintas
Program dan Lintas Sektor
 Isi RUK
disertaidengananalisaberdas
arkancapaian dan
ataukebutuhanmasyarakat
 Isi RUK dan RPK
sejalandenganupayamencapa
i target yang
telahditetapkanberdasarkanp
edoman/panduan dan
ataumasukanmasyarakat
Ambil
beberapadokumenkegiatanu
ntuk uji petik

b. Disusunkegiatandalammencapai target yang  Terdapatbuktikomunikasi dan

telahditetapkanuntuksetiap PPN denganmengacu pada koordinasi di
pedoman/panduan, ketentuanperaturanperundang- setiappelaksanaankegiatan
undanganberdasarkanhasilanalisacapaian dan PPN, dapatberupa:
 kebutuhanmasyarakatdenganmelibatkan LP dan LS  Terdapatsuratpenyampaianpel
terkait. aksanaankegiatan PPN

c. Dilakukankomunikasi dan koordinasidengan LP/LS  TersediabukukunjunganatauLo

dalampelaksanaankegiatan masing-masing PPN. g book yang
berisikanbuktikomunikasi dan
koordinasi
 Tersedianotulen
(jikadalampertemuan)
Ambil
beberapadokumenkegiatanse
bagaisampeluntuk uji petik

d. Pelaksanaankegiatan masing-masing PPN

dilakukansesuaidengankebijakan, prosedur, pedoman  Terdapat
dan ataupanduan yang SOP/Pedomanpelaksanaankegi
telahdisesuaikandenganAdaptasiKebiasaanBaru (AKB) atantermasuk SOP kegiatan
masing-masing PPN di era AKB
 Pelaksanaankegiatansesuaiden
gan SOP/Pedoman
Ambil
beberapadokumenkegiatan
masing-masing PPN
sebagaisampeluntuk uji petik
e. Dilakukan monitoring pelaksanaankegiatan masing-
masing PPN sesuaidengankebijakan dan prosedur yang  Terdapatjadwal monitoring
berlaku dan terintegrasidengan monitoring kegiatan yang dikoordinir oleh masing-
UKM lainnya. masing
KoordinatorpelayananPPN
danterintegrasidenganjadwal
monitoring dengan PJ UKM
 Pemantauandilakukansesuaija
dwal dan SOP pemantauan
 Pemantauanmembahaspelaks
 anaan RTL
daripemantauansebelumnya
(jikapemantauandilakukansud
ah kali kedua dan seterusnya)
 Disusun RTL
berdasarkanhasilpembahasan
 Terdapatnotulenhasilpembaha
sanpemantauan
 Kegiatanpemantauan lain yang
dilakukan oleh Puskesmas di
luaropsi di atas, sebutkan
………………………………………..
Ambil
beberapadokumenkegiatanu
ntuk uji petik
f. Dilakukanevaluasi dan
tindaklanjutterhadaphasilpelaksanaankegiatan PPN  Terdapatjadwalevaluasiyang
secaraperiodik yang terintegrasidenganpelayanan UKM terintegrasidenganjadwalevalu
lainnya. asipelayanan UKM
 Dilakukanevaluasipelaksanaan
PPN sesuaijadwal
 Isi
evaluasimembahastentangcap
aian dan masalah yang
dilengkapidengananalisanya
 Dilakukantindaklanjutpelaksan
aanterhadaphasilevaluasi yang
sebelumnya.
Ambil
beberapadokumenkegiatanun
tuk uji petik

Wawancara/Observasi/Simulasi *)
Catatan:
 IX. MUTU DAN KESELAMATAN
KRITERIA URAIAN FAKTA REKOMENDASI PERBAIKAN
A. PENINGKATAN MUTU
1 Penyelenggaraanpelayanankesehatan a. Terdapat tim/petugas yang  TerdapatSK tim mutu
harusdapatmenjaminmutukeselamata diberitanggungjawabakanpeningkatan mutu,  TerdapatUraian tugas tim
npasien, keluarga, masyarakat dan keselamatan pasien, manajemen risiko, dan PPI yang
lingkungan bertanggungjawabkepadakepalaPuskesmas
 Pedoman mutu, KP,
b. Terdapatkebijakan, pedoman, panduan dan
Manajemen risiko dan PPI
prosedurupayapeningkatanmutu
 TerdapatSOPpeningkatanmutu

 TerdapatProgram mutu, KP,

c. Terdapat program peningkatan mutu, keselamatan MR dan PPI
pasien, program manajemen risiko, disusun secara
terpadu mulai dari perencanaan, pelaksanaan,
pengawasan, pengendalian, dan penilaian
 laporan rapat tinjauan
d. Pengawasan, pengendalian, penilaian, tindak lanjut, dan manajemen
upaya perbaikan berkesinambungan terhadap  laporan audit internal
pelaksanaan program peningkatan mutu, keselamatan  laporan insiden keselamatan
pasien, program manajemenrisiko, dilakukan, pasien.
didokumentasikan dan dikomunikasikan
2 Puskesmas melakukan pengelolaan a. Terdapat Penetapan indikator mutu prioritas puskesmas  TerdapatSK Indikator mutu
indikator mutu. berdasarkan masalah diwilayah kerja dan indikator mutu prioritas puskesmas dan
prioritas program untuk mendukung pencapaian IMPP indikator mutu prioritas
(IndikatorMutuPrioritasPuskesmas) program

3 Upaya Peningkatan mutu dilakukan
secara berkesinambungan
b. Terdapat data dan analisis capaian indikator mutu  TerdapatProfil indikator mutu
c. Terdapat evaluasi berdasarkan analisis capaian hasil  Data capaian indikator mutu
pengukuran indikator mutu yang didokumentasikan dan  Laporan pengukuran indikator
dikomunikasikan sebagai bahan pengambilan kebijakan. mutu
d. Terdapat pelaporan indikator mutu ke Dinas Kesehatan  Laporan pertemuan
kab/ Kota, Propinsi dan Kementerian Kesehatan pembahasan capaian indikator
mutu.
 Bukti pelaporan indikatormutu
ke Dinkes dan Kemenkes
 Bukti inovasi
e. Dilakukanupayaperbaikanmutu oleh Kepala puskesmas  Revisi indikator
dan tim mutu sesuai hasil evaluasi.
a. Terdapat rencana perbaikan mutu  Hasil evaluasi mutu periode
sebelumnya
 Rencana audit internal tahun
berjalan
b. Melakukan uji coba perbaikan mutu.  Pelaksanaan uji coba
 audit internal
c. Terdapat evaluasi hasil uji coba  Laporan audit internal
 Laporan inovasi
 Laporan pembahasan hasil uji
coba
d. Terdapat tindak lanjut terhadap hasil uji coba  Laporan tindak lanjut hasil uji
coba

B. MANAJEMEN RISIKO
1 Upaya manajemen risiko dilakukan
untuk mengurangi risiko keselamatan
pasien, sasaran, masyarakat dan staf
puskesmas
 Dokumentasi pertemuan rapat
e. Upaya perbaikan mutu didokumentasikan, dibahas dan tinjauan manajemen
disosialisasikan
Puskesmas melakukan :
a. Identifikasi daftar potensi risiko dan register risiko yang  Daftar potensi risiko dan
berhubungan dengan area KMP, UKP dan UKM. register risiko KMP, UKP, UKM
b. Menetapkan program manajemen risiko. berdasarkan  Tersedia Program manajemen
hasil analisis register risiko dan daftar potensi risiko risiko

c. Penatalaksanaan risiko berupa reduksi dan mitigasi risiko  Laporan reduksi dan mitigasi
dan pemantauan terkait kesehatan dan keselamatan
kerja, sarana prasarana, dan infeksi

d. Pelaporan hasil identifikasi risiko dan tindak lanjut risiko  Laporan identifikasi risiko
yang diidentifikasi.  Terdapat tindak
lanjutidentifikasi risiko

e. failure mode effect analysis (analisisefek modus  Terdapat Laporan FMEA

kegagalan) setahunsekali pada proses berisikotinggi
yang diprioritaskan
C. KESELAMATAN PASIEN
1 Identifikasi pasien dilakukan dengan Puskesmas melakukan :
benar a. Ditetapkan kebijakan dan proseduridentifikasipasien  TerdapatSOP identifikasi risiko

b. Identifikasipasiensebelumdilakukanprosedurdiagnostik,  Dilakukan identifikasi pasien

2 Komunikasi yang efektif, tepat waktu,
akurat, lengkap, jelas, dan dapat dipa
tindakan, pemberianobat, pemberianimunisasi, dan sesuai prosedur
pemberiandiit, serta pada kondisi khusus.  Ambil sampel untuk
memastikan
a. DitetapkanKebijakan dan prosedur komunikasi efektif  TerdapatSOP komunikasi
 hami penerima, mengurangikesalahan
dan menghasilkan perbaikan keselam
atan pasien
3 Pemberian obat pada pasien perlu dik a. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pengelolaan obat
elola dengan baik dalam upaya kesela
matan pasien
4 Prosedur
untukmemastikantepatpasien,
tepatprosedur, tepatsisi pada pasien
yang menjalanioperasi/tindakanmedis
dilakukan untuk memastikan
keselamatan pasien
b. Dilakukanpenerapankomunikasiefektif yang  Dilakukan komunikasi efektif
dibutuhkansesuaidenganKebijakan dan prosedur yang sesuai kebijakan
telahditetapkan  Ambil sampel untuk
memastikan
c. Dilakukan edukasi terhadap karyawan untuk  Tersedia fasilitas edukasi
meningkatkan kompetensi komunikasiefektif melalui media yang telah
ditetapkan
 TerdapatBukti sosialisasi
komunikasi efektif
 Tersedia SOP pengelolaan obat
b. Tersedia daftar obat yang perludiwaspadai dan  Tersedia daftar obat yang
obatdengannamaataurupamirip perlu diwaspadai dan obat
dengan nama atau rupa mirip.
c. Dilakukanpelabelanobat yang perludiwaspadai dan  Dilakukan pelabelan obat
obatdengannamaataurupa mirip sesuai kebijakan
Ambil sampel ntuk
memastikan
d. Dilakukanpengawasan dan  Bukti pencatatan obat
pengendalianpenggunaanobat- psikotropika dan obat yg perlu
obatanpsikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang diwaspadai
perludiwaspadai
Jika akan melakukan tindakan medis atau invasif pada
pasien, petugas melakukan :
a. Proses verifikasi sebelumdilakukantindakan;  Dilakukan proses verifikasi
sebelum tindakan
b. Penandaan sisi yang akan dilakukan  Dilakukan penandaan sisi yg
tindakan/prosedur; dan akan dilakukan tindakan/
prosedur
c. Time outyang dilakukan segera sebelum dimulainya
 Dilakukan timeout
prosedur.
Bukti pencatatan/ checklist
sesuai dengan prosedur
5 Puskesmas meminimalkan terjadinya r Puskesmas melakukan :
isiko jatuh pada pasien rawat jalan da a. Penapisan terhadap pasien risiko jatuh sesuai prosedur  SOP pasien risiko jatuh
n rawat inap di Puskesmas.
 Dilakukan identifikasi pasien
b. evaluasi dan tindak lanjut terhadap risiko pasien jatuh
risiko jatuh.
 Bukti evaluasi dan tindak
lanjut pasien jatuh
6 Pelaporaninsidenkeselamatanpasienb a. Terdapat penetapan sistem pelaporan insiden yang meli  Terdapat kebijakan,
erhubungandenganbudayakeselamata puti: kebijakan, alur pelaporan, formulir pelaporan, pros alurpelaporan,
n di Puskesmas edur pelaporan, insiden yang harus dilaporkan. formulirpelaporan,
prosedurpelaporan, insiden
yang harusdilaporkan.
b. Terdapat analisis dan tindak lanjut pelaporan
keselamatan pasien.  Tersedia laporan dan analisis
keselamatan pasien.
c. Terdapat pelaporan insiden keselamatan pasien kepada
Komite Nasional KeselamatanPasien (KNKP)  Ambil sampel laporan insiden
untuk membuktikan.
 TersediaBukti laporan
KeselamatanPasien ke KNKP
(Komite Nasional
KeselamatanPasien)

7 Upaya peningkatan mutu layanan klini Puskesmas melakukan :

s, dan keselamatan pasien menjadi ta a. Terdapatkebijakanbahwasemuajajaran yang ada di  Tersedia SK, Pedoman,
nggung jawab seluruh tenaga kesehat Puskesmasikutdalamupayapeningkatanmutu dan Panduan, SOP peningkatan
an yang memberikan asuhan pasien keselamatanpasien mutu dan KP.
b. Edukasimutu dan keselamatanpasien pada semuatenaga  Terdapat sarana edukasi
kesehatan mutu dan KP untuk petugas
c. Identifikasi dan pelaporan perilaku yang tidak  Bukti identifikasi dan
mendukung budaya keselamatan pelaporan
D. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
Puskesmas melaksanakan pencegahan a. Terdapat kebijakan, Panduan, program PPI
dan pengendalian infeksi pada pasien,
petugas, pengunjung dan masyarakat
1
2 Membangun budaya kepatuhan
terhadap kewaspadaan standar:
a. Kebersihan tangan,
b. APD sesuai indikasi
c. Kebersihan pernafasan dan etika
batuk.
d. Penerapan Dekontaminasi Alat
Kesehatan,
e. Pengendalian Lingkungan,
f. Pengelolaan Limbah,
g. Penatalaksanaan Linen,
h. Penyuntikan yang aman
i. Penempatan pasien
j. Kesehatan Karyawan
 Ada
KebijakanKepalaPuskesmasten
tangPenerapan PPI, panduan
PPI merujukkepada PMK 27
tahun 2017 dan Program PPI
,adabuktipembahasankebijaka
n,
adabuktiSosialisasi(undangan,
absensi,notulen dan gambar)
dan evaluasisosialisasi
 adabuktistrukturorganisasi,
b. Menetapkanstruktur dan petugas yang
tim, PJ dalam program PPI
bertanggungjawabdalam program PPI sesuaipersyaratan
sesuaipersyaratan
a. TerdapatKebijakan dan SOP terkaitkewaspadaanstandar  TerdapatKebijakan dan SOP
point a s/d j yang
ditetapkankepalaPuskesmaste
ntangpenerapanKewaspadaan
Standar, adabuktisosialisasi
dan
pembahasanmengenaipenerap
ankewaspadaanstandar
(undangan, absensi, notulen,
dan gambar)
sertaevaluasipelaksanaansosial
isasipenerapan
b. Dilakukan audit kepatuhankebersihantangan dan
penggunaan APD sertalangkahperbaikan
 Kewaspadaanstandardari a s/d
j
 Perlindungan Kesehatan
karyawanmerujukkepada PMK
27 tahun 2017
3 Puskesmas melakukan upaya pencega
han penularan penyakit infeksi yang b
eresiko terjadinya wabah/KLB/Pande
mi
b. Menetapkankebijakan dan SOP
c. Menetapkankebijakan dan SOP
a. Menetapkankebijakan dan SOP
berdasarkankewaspadaankontak
berdasarkanKewaspadaan Droplet (Percikan)
berdasarkanKewaspadaan Airborne (udara)
 Ada kebijakan dan SOP
penerapankewaspadaantrans
misikontak,
 adabuktisosialisasi dan
pembahasanpenerapankewas
padaankontaksertaevaluasipel
aksanaansosialisasi,
 adapenerapankewaspadaantra
nsmisikontak : Ruang Isolasi
dan pelaksanaankohortisasi
(pengelompokkanpasiendenga
npenyakitataubakteri yang
sama)
 Ada kebijakan dan SOP
penerapankewaspadaantrans
misi droplet,
 adabuktisosialisasi dan
pembahasanpenerapankewas
padaantransmisi droplet
 evaluasipelaksanaansosialisasi,
adapenerapankewaspadaantra
nsmisidroplet :ruangIsolasi dan
pelaksanaankohortisasi
 Ada kebijakan dan SOP
penerapankewaspadaantrans
misiaiborne,
 adabuktisosialisasi dan
pembahasanpenerapankewas
padaantransmisi airborne
sertaevaluasipelaksanaansosial
isasi,
  adapenerapankewaspadaantra
nsmisiairborne :ruangIsolasi
dan pelaksanaankohortisasi,
penggunaan APD lengkap,
ruangisolasi airborne
dengantekanannegatif,
pengaturanventilasikhusus,
bilamemungkinkan

 Ada
buktimenyelenggarakanpendid
d. Melakukanedukasi/sosialisasiterkaitupayakebiasaan
ikan dan
pada tatananhidupbaru
pelatihansecraterusmenerus,
menjadi program daripromkes,
mengupayakanperubahanperil
akumencucitangan,
menggunakan APD,
pengelolaanlimbahbendatajam
dan limbahmedis, menerapkan
role model, promote, enforce,
reward, punishment,
membericontoh, mendorong,
menekan,menghargai, dan
memberisanksi.
Puskesmas melakukan upaya pencega a. Menetapkanpanduanpelaksanaanprosedur Tindakan
4 han infeksi pada prosedur pelayanan sesuai bundles Hais
kesehatan b. Melakukansurveilans data kejadianinfeksi
Wawancara/Observasi/Simulasi *)
Catatan:
 X. INDIKATOR NASIONAL MUTU

PENCAPAIAN INDIKATOR MUTU NASIONAL

Capaian 4 Triwulan terakhir

No JudulIndikator Mutu Ket:
TW TW TW TW

Angka Keberhasilanpengobatanpasien TB
1.
semuakasusSensitifObat (SO) (%)
Ibu hamil yang mendapatkanpelayanan ANC
2.
sesuaistandar (%)

3. Kepatuhanidentifikasipenggunalayanan (%)

4. KepatuhanKebersihanTangan (%)

5. KepatuhanPenggunaan APD (%)

6. KepuasanPenggunaLayanan (%)

XI. ADAPTASI KEBIASAAN BARU

KRITERIA URAIAN

1 Dalammerespon pandemic, Puskesmasmemilikikesiapan a. Pelayananessensialtetapdijalankan  Terdapa

untukmenekantransmisipenyakitdalamlingkunganPuskesmas. b. Tersediapelayanan telemedicine/telehealth prosedu
c. Pemanfaatanteknologidalamhalpelayananpasien Pertanyaan
d. Terdapatpelayanan homecare
e. Terdapatpelayanan yang ditunda di masa pandemic dan era AKB
2 Puskesmasmengelolasumberdayamanusiaselama COVID 19 agar a. Tersediapelatihankepadatenagakesehatantentangskrining  Terdapa
dapattetapmemberikanpelayanan yang bermutu (penyaringan), tracking (deteksi), tracing(telusur) dan n daring
perawatanpasien suspect/probable/confirmasi Covid-19  Skrining
*Baca KMK 413/2020 perawat
 Pengam
tenggor
b. Tersediapelatihankepadatenagakesehatantentangcarapengambilan
specimen swab hidung dan tenggorokan  Tersedia
c. TersediapemantauanpetugasPuskesmasdalammengenakan APD APDsesu
sesuaidenganlevel  Tersedia
mengala
d. Tersediapemantauangejala-gejala Covid-19 pada  Tersedia
petugasPuskesmas mengatu
agar sem

e. Tersediapengaturanjadwalbagitenagakesehatan yang
menanganipasien Covid-19
3 Puskesmasmembangunsistemuntukmenekantransmisikepadakeluargapasienmaupunpengunjun a. Terdapat media informasidan media edukasiterkait Covid-19  Tersedia
g tentang
dan pen
 Tersedia
b. Terdapatfasilitasbagipasien dan pengunjung sanitizer
 Terdapa

Ketentuan
 Penungg
 Wajibm
 Populas
c. Terdapatketentuanpengaturanpenunggupasien pada dan tida
 pasienrawatinap  Terdapa
 Penungg

Ketentuan
 Wajibm
 Populas
dan tida
 Terdapa
 Pendam

d. Terdapatketentuanpengaturanpendampingpasien

4 Puskesmasmelakukandisinfeksisecararutin pada ruangan dan peralatan a. Melakukandisinfeksialatmedissebelumdipakaiberulang  Terdapa

b. Membersihkanpermukaandengandisinfektan yang
direkomendasikanuntuk Covid-19 yaitu ethanol/chlorin/ hydrogen
peroxide dengan lama kontak1 menit
Wawancara/Observasi/Simulasi *)
Catatan:
 XII. INOVASI PELAYANAN DI ADAPTASI KEBIASAAN BARU
KRITERIA URAIAN FAKTA REKOMENDASI PERBAIKAN
1 Inovasiapa yang 1. Terdapatperencanaandan analisisterkaitinovasi Pertanyaanterbuka
dilakukandalammenghadapi: 2. Terdapatinovasisumberdaya:
a. Pandemic Covid-19  Petugas
b. AdaptasiKebiasaanBaru (AKB)  Sarana prasarana
 Anggaran
3. Terdapatpelaksanaaninovasi
 Inovasidilaksanakansesuaidenganperencanaan
 Peran pemerintahkab/kotaataupemerintahprovinsi
 Peran dan responmasyarakat
4. Dilakukanpemantauandan evaluasi
5. Terdapatpembinaandan pengawasan yang dilakukan oleh
dinkeskab/Kotadalampelaksanaan AKB
2 Hasil-hasil yang diperolehdariinovasi 1. Petugas dan Masyarakat menggunakaninovasidenganbaik
yang telahdilakukan 2. Inovasiinimasihbisadigunakanwalaupun pandemic
sudahberakhir
Wawancara/Observasi/Simulasi *)
Catatan: