LAMPIRAN : FORM 2

KEMENTERIAN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
INSTRUMEN PEMANTAUAN DAN EVALUASI MUTU
PELAYANAN PUSKESMAS

I. TIM PEMANTAU DAN EVALUASI

1 Ketua Tim a. dr. M. Dienda Ade Nugraha

a. Veronika Eko Wahyuni, AMAK
b. Ns. Welly Indriani, S. Kep Tanda tangan
c. Siti Parmi, Am. Keb Ketua Tim
2
d. Meite Widyawati, ST.r . Keb
Anggota Tim e. Novia Cristin, S. Farm. Apt 1.
f. Lidiawati, ST.r. Keb

3 Nomor HP Ketua Tim 0812 7356 6684

4 Tanggal Pemantauan dan

Evaluasi 04 Desember 2021

II. IDENTITAS PUSKESMAS

1011659
1 Nomor Register Puskesmas

2 Tanggal /tahun Pendirian Tahun 2007

Puskesmas

3 Nama Puskesmas BLUD UPT Puskesmas Selangit

Alamat Puskesmas Jl. Lintas Sumatera Km. 24 Kec. Selangit Kab. Musi Rawas

Kelurahan/Desa
4 Selangit

Kecamatan Selangit

Kab/Kota Musi Rawas

Provinsi Sumatera Selatan

Nomor telepon 0838 3054 4000

5
Nomor facsimile -

6 Alamat e-mail Puskesmas.selangit@yahoo.com

1
 Alamat website -

III. INFORMASI UMUM

Blok III.A – III.F *) Lingkarijawaban yang sesuai di kolomuraian

III.A ORGANISASI MANAJEMEN URAIAN *)

1 Nomor izin operasional 06/KPTS/III/DPM-PTSP/2018
2 Tanggal terbit izin operasional/masa 18 OKTOBER 2018
berlaku
3 Kategori Puskesmas a. Puskesmas Kawasaan Perkotaan
b. Puskesmas Kawasan Pedesaan √
c. Puskesmas Kawasan Terpencil dan
d. Puskesmas Kawasan SangatTerpencil
4 Kemampuan Pelayanan Puskesmas a. Puskesmas Non Rawat Inap
e. Puskesmas Rawat Inap √

5 Puskesmas Lokus PIS-PK a. Iya √

b. Tidak
6 Status Akreditasi a. Terakreditasi Dasar
f. Terakreditasi Madya √
b. Terakreditasi Utama
c. TerakreditasiParipurna
d. Belum Terakreditasi

III.B LOKASI PUSKESMAS URAIAN *) KETERANGAN

a. Tidak berbahaya √
b. Berbahaya, karena:
1) Ditepi lereng
2) Dikaki gunung yang rawan
1 Geografis terhadap tanah longsor
3) dekat anak sungai, sungai
/badan air yang dapat
mengikis pondasi
4) di daerah rawan banjir
a. Mudah dijangkau √ Mudah
b. Susah dijangkau dijangkau jika
dapat diakses
2 Aksesibilitas untuk Jalur Transportasi
dengan
transportasi
umum.
a. Memadai √
3 Fasilitas Parkir
b. Tidak Memadai
a. Minimal menggunakan Pagar
4 Fasilitas Keamanan √
b. Tidak
Puskesmas didirikan di area SUTT dan a. Ya
5
SUTET b. Tidak √
Catatan :

2
 BANGUNAN PUSKESMAS DAN FASILITAS
III.C URAIAN *) KETERANGAN
LINGKUNGAN
a. Ada √
Bangunan Permanen
b. Tidak
a. Ada √
1 Lambang Puskesmas
b. Tidak
a. Ada √
Ketersediaan Papan Nama
b. Tidak
a. Ada √
2 Posisi Bangunan Terpisah dari Bangunan Lain
b. Tidak
a. Ada √
3 Fasilitas Disabilitas
b. Tidak
a. Ada√
4 FasilitasKeamanan dan KeselamatanKerja
b. Tidak
5 Ruang Puskesmas terdiri dari :
a. Ada √
a. Ruang Pemeriksaan Umum
b. Tidak
a. Ada √
b. Ruang Tindakan dan Ruang Gawat Darurat
b. Tidak
c. Ruang Kesehatan Ibu, Anak (KIA), KB, dan a. Ada √
Imunisasi b. Tidak
a. Ada √
d. Ruang Persalinan
b. Tidak
a. Ada √
e. Ruang Rawat Pasca Persalinan
b. Tidak
Ruang
pemeriksaan
a. Ada √ disabilitas,
f. Ruang Pemeriksaan Khusus
b. Tidak Infkesi
saluran
pernafasan
a. Ada √
e. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
b. Tidak
f. Ruang Komunikasi, Informasi dan Edukasi a. Ada √
(KIE) b. Tidak
a. Ada √
g. Ruang ASI
b. Tidak
a. Ada √
h. Ruang Laboratorium
b. Tidak
a. Ada √
i. Ruang Farmasi
b. Tidak
a. Ada √
l. Ruang Rawat Inap
b. Tidak
a. Ada √
m. Ruang Sterilisasi
b. Tidak
n. Ruang Penyelenggaraan Makanan (Dapur/ a. Ada √
Pantry) b. Tidak
a. Ada √
o. Ruang tunggu
b. Tidak
a. Ada √
p. Ruang Cuci Linen
b. Tidak
q. Gudang Umum a. Ada √
b. Tidak

3
 r. Kamar Mandi/WC (laki-laki dan perempuan a. Ada √
dipisah) b. Tidak
a. Ada √
s. Rumah Dinas tenaga kesehatan
b. Tidak
t. Parkir kendaraan roda 2 dan 4 serta garasi a. Ada √
untuk ambulans dan Puskesmas keliling b. Tidak
a. Ada
u. Ruangan Lainnya ……………………………….
b. Tidak
Catatan :

III.D PRASARANA PUSKESMAS URAIAN *) KET

a. Ada √
1 Sistem Penghawaan (Ventilasi)
b. Tidak
a. Ada dan berfungsi√
2 Sistem Pencahayaan b. Ada tapitidakberfungsi
a. Tidakada
1. Ada dan berfungsi 24 jam √
b. Ada tapitidakberfungsi 24
3 Sistem Air Bersih dan Sanitasi
jam
c. Tidakada
Sistem Pengelolaan limbah cair baik medis a. Ada
4
dan non medis b. Tidak √
Sistem Pengelolaan limbah padat baik medis a. Ada
5
dan non medis b. Tidak√
a. Ada dan berfungsi 24 jam √
b. Ada tapi tidak berfungsi 24
6 Sistem Kelistrikan jam
c. Tidak ada
b. …........daya
a. Ada dan berfungsi√
10 Sistem Komunikasi b. Ada tapi tidak berfungsi
c. Tidak ada
a. Ada dan berfungsi 24 jam
b. Ada tapi tidak berfungsi 24
11 Sistem Gas Medik
jam
c. Tidak √
a. Ada dan berfungsi
12 Sistem Proteksi Petir b. Ada tapi tidak berfungsi
c. Tidak ada √
a. Ada dan berfungsi √
13 Sistem Proteksi Kebakaran b. Ada tapi tidak berfungsi
c. Tidakada
a. Ada dan berfungsi √
14 Sarana Evakuasi b. Ada tapi tidak berfungsi
c. Tidak ada
Penanama
n pohon
a. Ada dan berfungsi √
untuk
15 Sistem Pengendalian Kebisingan b. Ada tapi tidak berfungsi
mengurang
c. Tidakada
i
kebisingan

4
 a. Ada dan berfungsi √
16 Kendaraan Puskesmas Keliling b. Ada tapitidakberfungsi
c. Tidakada
a. Ada dan berfungsi √
17 Ambulans b. Ada tapitidakberfungsi
c. Tidakada

III.E PERALATAN PUSKESMAS URAIAN *) KET

Jenis peralatan sesuai kebutuhan
1 Ruang Pelayanan
pelayanan
a. ≥ 60% √
a. Ruang Pemeriksaan Umum
b. kurangdari 60%
b. Ruang Tindakan dan Ruang Gawat a. ≥ 60% √
Darurat b. kurangdari 60%
c. Ruang Kesehatan Ibu, Anak (KIA), a. ≥ 60% √
KB, dan Imunisasi b. kurangdari 60%
a. ≥ 60% √
d. Ruang Persalinan
b. kurangdari 60%
a. ≥ 60% √
e. Ruang Rawat Pasca Persalinan
b. kurangdari 60%
a. ≥ 60% √
f. Ruang Pemeriksaan Khusus
b. kurangdari 60%
a. ≥ 60% √
e. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
b. kurangdari 60%
f. Ruang Komunikasi, Informasi dan a. ≥ 60% √
Edukasi (KIE) b. kurangdari 60%
a. ≥ 60% √
g. Ruang ASI
b. kurangdari 60%
a. ≥ 60% √
h. Ruang Laboratorium
b. kurangdari 60%
a. ≥ 60% √
i. Ruang Farmasi
b. kurangdari 60%
a. ≥ 60% √
l. Ruang Rawat Inap
b. kurangdari 60%
a. ≥ 60%√
m. Ruang Sterilisasi
b. kurangdari 60%
n. Ruang Penyelenggaraan Makanan a. ≥ 60% √
(Dapur/ Pantry) b. kurangdari 60%
a. ≥ 60% √
o. Ruang tunggu
b. kurangdari 60%
a. ≥ 60% √
r. Ruang Cuci Linen
b. kurangdari 60%
Diuji dan dikalibrasi secara berkala
2 a. Ya √ b. Tidak
oleh pihak yang berwenang

5
III.F SUMBER DAYA MANUSIA

1 Kepala Puskesmas *) a. Sesuai √

(menurut PMK 43/2019) b. Tidak Sesuai

Jumlah dan Kepemilikan STR/SIP/Sertifikasi

III.G JENIS SUMBER DAYA MANUSIA Jumlah Jumlah yang Jumlah yang
Total memiliki memiliki SIP
Tenaga STR/Sertifikasi
1 Dokter / DokterLayanan Primer (DLP) 2 √ 2

2 Dokter Gigi 1 √ 1

3 Perawat 26 √ 26

4 Bidan 35 √ 35

Tenaga Promosi Kesehatan dan ilmu 2 2 -

5
perilaku
6 Tenaga Kesehatan Lingkungan 1 1 1

7 Ahli Tenaga LaboratoriumMedik (ATLM) 1 1 1

8 Tenaga Gizi (Nutrisionis) - - -

9 Apoteker dan atau TTK 2 √ 2

10 Tenaga Non Kesehatan 7 - -

11 Lain-lain, sebutkan ……………………………………

III.H PENGGUNAAN ASPAK

1 Melaksanakan Pengisian Aplikasi Sarana, Prasarana, a. Ya √

dan Peralatan Kesehatan
b. Tidak
Jika Ya, jawabpertanyaan pada nomor 2 berikut.
2 Persentase Pemenuhan Standar Sarana, Prasarana, a. ≥ 80% √
dan Peralatan Kesehatan Sesuai Permenkes No. 43
b. 70 s,d 79%
Tahun 2019
c. 61 s.d 69%
d. ≤ 60%

6
III.I PEMANTAUAN PUSKESMAS YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR

1 MelaksanakanPemantauanPuskesmas yang a. Ya √
MemberikanPelayananSesuaiStandar
b. Tidak
Jika Ya, jawabpertanyaan pada nomor 2 berikut.
2 PersentasePemenuhanStandarPuskesmas a. ≥ 70%√
b. Kurang dari 70%

3. Indeks Keluarga Sehat (IKS) a. > 0,800

tingkatPuskesmastribulanterakhir
b. 0,500 – 0,800
c. < 0,500√

4 Penilaian Kinerja Puskesmas kurun waktu satu a. Baik√

tahunterakhir
b. Sedang
(Lihatdokumen/ VerifikasiDinkesKab/kota)
c. Kurang

7
 IV. ADMEN

KRITERIA URAIAN FAKTA REKOMENDASI PERBAIKAN

A. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)
1 Perencanaan Pusat Kesehatan a. Ditetapkan tim perencana tingkat Puskesmas oleh  Terdapat SK Tim Perencana
Masyarakat (Puskesmas) KepalaPuskesmas Puskesmas √

b. Terdapat dokumen perencanaan puskesmas (RUK, RPK, rencana  Terdapat dokumen RUK √
kegiatan bulanan, rencana lima tahunan) yang disusun melalui  Terdapat dokumen RPK √
forum yang terdapat di Puskesmas seperti: pertemuan  Terdapat dokumen RPK
perencanaan, mini lokakarya, dengan melibatkan LS/LP serta Bulanan √
mengacu pada manajemen Puskesmas  Terdapat bukti dilakukan
pertemuan perencanaan
Puskesmas dengan
melibatkan LP/LS (surat
undangan, presensi, laporan
hasil pertemuan) √

c. Terdapat jenis-jenis pelayanan sesuai hasil identifikasi dan  Terdapat hasil identifikasi
analisis yang telahdilakukan dan analisis tentang jenis-
jenis pelayanan √
 Terdapat SK Kepala
Puskesmas tentang jenis-
jenis pelayanan √

d. Dilakukansosialisasiterhadapjenis-jenispelayanantermasukhak  Tersedia bukti dilakukan

dan sosialisasi tentang jenis-jenis
kewajibanpasiendilakukansertaumpanbalikterhadapkemudahana pelayanan dapat dengan
kses, keluhan dan memanfaatkan media
upayaperbaikanterhadappenyelenggaranpelayananPuskesmas informasi/ komunikasi yang
sudah ditetapkan oleh
Puskesmas √

1
  Terdapat bukti dilakukan
umpan balik terhadap akses,
keluhan dari sasaran/
masyarakat/Lintas Sektor √
 Terdapat kegiatan yang
dilakukan dalam upaya
perbaikan penyelenggaraan
pelayanan berdasarkan hasil
umpan balik √

2 Pengorganisasian/ a. Terdapat struktur organisasi yang disertai dengan kejelasan tugas  TersediastrukturorganisasiPu
Penggerakan dan Pelaksanaan wewenang, tanggung jawab dan tata hubungan kerja serta skesmas√
persyaratan jabatan.

b. Terdapat kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka  Terdapat kebijakan,

acuan terkait pelaksanaan kegiatan, disusun, didokumentasikan, pedoman/panduan, prosedur
dan dikendalikan, termasuk pengendalian dokumen bukti dan kerangka acuan terkait
pelaksanaan kegiatan pelaksanaan kegiatan
(ambil sampel beberapa SK,
SOP, KAK) √

c. Dilaksanakanpembinaanjaringan dan jejaringPuskesmas  Terdapat jadwal pembinaan

jaringan dan jejaring
Puskesmas √

 Terdapat bukti dilaksanakan

pembinaan sesuai jadwal
(lihat laporan hasil
pembinaan) √
 Terdapat bukti dilaksanakan
tindak lanjut hasil pembinaan
d. TerdapatpenyelenggaraanSistemInformasiPuskesmas (SIP) √
untukmenjaminketersediaan data

2
  Terdapat SK tim Sistem
Informas iPuskesmas √

 Terdapat sistem informasi di

Puskesmas
Lihat sampel pengelolaan
SIP √
e. Dilaksanakanmanajemensumberdayamanusia, meliputi:
1) peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan tenaga
berdasarkan analisis jabatan dan analisis beban kerja.  Tersedia peta jabatan, uraian
jabatan dan kebutuhan
tenaga berdasarkan jabatan
2) penetapanuraiantugas, dan analisis beban kerja.√

 Terdapat uraian tugas

masing-masing pegawai √
 Terdapat bukti dilakukan
distribusi uraian tugas
kepada masing-masing
3) pemutakhiran file kepegawaian pegawai √

 Terdapat bukti dilakukan

pemuktahiran file
kepegawaian (lihat
ketentuan pemuktahiran
4) orientasipegawai. data) √

 Terdapat ketentuan orientasi

pegawai √

 Terdapat bukti dilakukan

orientasi sesuai ketentuan
5) Penyelenggaraan Kesehatan dan KeselamatanKerja (K3):
3
 - Penetapan program K3 yang telah ditetapkan √
- Pelaksanaan program K3
- Evaluasi dan tindaklanjut program K3 Dilaksanakan program K3
mulaidari:
 Penetapan program K3 √

 Terdapat bukti dilakukan

program K3 √

f. Program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) :

1) Penetapan program-program MFK  Terdapat bukti dilakukan
evaluasi dan tindak lanjut
2) Pelaksanaan Program-program MFK besertabuktikegiatannya program K3√

Dilaksanakan program MFK

 Terdapat bukti penetapan
program-program MFK √
 Terdapat bukti dilaksanakan
program-program MFK √
3 Pengawasan, Pengendalian a. Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja  Terdapat jadual mini loka
dan Penilaian (melalui lokakarya mini, Audit Internal dan Rapat Tinjauan karya bulanan Puskesmas
Manajemen) dengan menggunakan indikator kinerja yang beserta √
ditetapkan sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan dan  Dilaksanakan mini loka karya
kebijakan pemerintah. bulanan sesuai jadual √
 Dilakukan tindak lanjut
berdasarkan hasil RTL yang
tertera di dalam
notulen/laporan dan
termonitoring di lokakarya
mini berikutnya.
Ambil beberapa sampel
kegiatan lokakarya mini
bulanan puskesmas √

4
  Terdapat jadual lokakarya
lintas sector Puskesmas
beserta √
 Dilaksanakan lokakarya lintas
sektor sesuai jadual √
 Dilakukan tindak lanjut
berdasarkan hasil RTL yang
tertera di dalam
notulen/laporan dan
termonitoring di lokakarya
berikutnya.
Ambil beberapa sampel
kegiatan lokakarya lintas
sector puskesmas √

 Terdapat jadual audit

internal dan RTM
 Terdapat bukti dilaksanakan
audit internal dan RTM
sesuai dengan jadual (lihat
laporan AI dan RTM) √
 Terdapat bukti tindak lanjut
hasil AI dan RTM
Ambil beberapa sampel
pelaksanaan AI dan RTM √

b. Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota melaksanakan  Terdapat bukti jadwal

pembinaan dan pengawasan terhadap Puskesmas sebagai Unit pembinaan Dinas Kesehatan
Pelaksana Teknis Daerah (UPTD) Dinas Kesehatan Daerah yang diberikan oleh Dinas
Kabupaten/ Kota dalam rangka perbaikan kinerja Puskesmas Kesehatan ke Puskesmas √
 Terdapat bukti laporan hasil
pembinaan Dinas Kesehatan

5
 ke Puskesmas √
 Terdapat bukti dilakukan
tindak lanjut atas hasil
pembinaan yang dilakukan
oleh Dinas Kesehatan √

V. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)

KRITERIA URAIAN FAKTA REKOMENDASI PERBAIKAN

PenyelenggaraanUpaya Kesehatan Masyarakat (UKM) yang berorientasi pada upayaPromotif dan Preventif
A. PERENCANAAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
1 PerencanaanPelayanan UKM a. Dilakukan tahapan perencanaan UKM Puskesmas  Tersedia data, analisis kinerja RUK
dilaksanakansecaraterpadu sesuai dengan Manajemen Puskesmas (analisis dan RPK Puskesmas. √
kebutuhan masyarakat, data penilaian hasil kinerja)
yang disusun secara terpadu dengan
memperhatikan hasil pelaksanaan kegiatan PIS PK.
b. Terdapat kegiatan fasilitas ipemberdayaan  Tersedia bukti pelaksanaan kegiatan
masyarakat dan kegiatan pemberdayaan pemberdayaan masyarakat
masyarakat yang bersumber dari swadaya bersumber swadaya masyarakat. √
masyarakat serta dilakukan evaluasi dan tindak  Tersedia bukti evaluasi dan tindak
lanjut terhadap kegiatan pemberdayaan lanjut kegiatan pemberdayaan
masyarakat. masyarakat√

 Tersedia RPK tahunan√

 Tersedia RPK bulanan√
c. Tersedia RPK tahunan, RPK bulanan, KAK masing -  Tersedia KAK UKM√
masing pelayanan UKM.  Ambil beberapa kegiatan untuk uji
petik.
6
  Tersedia bukti evaluasi pelaksanaan
kegiatan UKM. √
 Tersedia bukti penyesuaian rencana
d. Dilakukan evaluasi rencana pelaksanaan kegiatan pelaksanaan kegiatan
dan penyesuaian rencana pelaksanaan kegiatanjika Ambil beberapa kegiatan untuk uji
terjadi perubahan rencana pelaksanaan kegiatan petik√

2 Kemudahan Akses sasaran dan a. Tersedia jadwal pelaksanaan kegiatan UKM dan  Tersedia jadwal pelaksanaan
masyarakat terhadap pelaksanaan sudah diinformasikan kepada sasaran, masyarakat, kegiatan masing-masing UKM. √
pelayanan UKM. kelompok masayarakat, lintas program dan  Tersedia bukti penyampaian jadwal
lintassektor. jadwal kepada sasaran, masyarakat,
kelompok masyarakat, lintas
program dan lintas sektor. √

 Tersedia bukti evaluasi

penyampaian informasi. √
b. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil  Tersediabukti tindak lanjut umpan
penyampaian informasi jadwal pelaksanaan kegiatan. balik dari Dikes Kab/Kota.
B PERGERAKAN DAN PELAKSANAAN PELAYANAN UKM
1 Pergerakan dan pelaksanaan a. Dilakukan komunikasi dan koordinasi dalam  Tersedia bukti komunikasi dan
pelayanan UKM dilakukan dan penyelenggaraan UKM kepadalintas program dan koordinasi kegiatan UKM kepada
dikoordinasikan dengan melibatkan lintas sector dengan tetap menerapkan prinsip LP/LS √
lintas program dan lintas sector
protocol kesehatan.
terkait .
b. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap  Tersedia bukti evaluasi dan tindak
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi yang sudah lanjut komunikasi dan koordinasi√
dilaksanakan.
2 Pelayanan UKM dilaksanakan dengan a. Dilakukan pembinaan secara berjenjang dan periodic  Tersedia jadwal pembinaan secara
metode pembinaan secara berjenjang sesuai dengan jadwal yang sudah di tetapkan dengan periodik. √
agar efisien dan efektif dalam tetap menerapkan prinsip protocol kesehatan.
mencapai tujuan yang ditetapkan.
b. Dilakukan identifikasi dan analisis permasalahan dan  Tersedia bukti identifikasi
7
 hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM. permasalahan dan hambatan
pelaksanaan masing-masing UKM. √
 Tersedia bukti analisis
permasalahan dan hambatan
pelaksanaan masing-masing UKM. √
 Tersedia bukti evaluasi dalam
mengatasi masalah dan hambatan
kegiatan UKM. √
c. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut dalam mengatasi  Tersedia tindak lanjut dalam
masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan UKM. mengatasi masalah dan hambatan
kegiatan UKM. √
3 Pelaksanaanpelayanan UKM a. Pelaksanaan PIS-PK dilakukansesuaitahapannya  Tersedia bukti pelaksanaan PIS PK
diperkuatdengan PIS PK (adatim, pendataan, intervensiawal, perhitungan IKS, sesuai dengan tahapan. √
analisis yang berupahasil IKS dan intervensiakhir)
berdasarkanpedomanpelaksanaan PIS-PK
dengantetapmematuhiprinsip protocol Kesehatan

b. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada  Tersedia bukti evaluasi perbaikan
tiap tahapan PIS PK. PIS PK sesuai tahapan. √
 Tersedia bukti tindak lanjut
perbaikan PIS PK. √

 Tersedia perencanaan pembinaan

c. Dilakukan perencanaan, pelaksanaan, evaluasi dan Germas. √
tindak lanjut pembinaan gerakan masyarakat hidup  Tersedia bukti pelaksanaan
sehat. pembinaan Germas. √
 Tersedia evaluasi pelaksanaan
pembinaan Germas. √
8

4 Penyelenggaraan UKM Esensial
5 Penyelenggaraan UKM
Pengembangan
 Tersedia tindak lanjut pembinaan
Germas. √
 Tersedia bukti kegiatan
d. Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan pemberdayaan masyarakat dalam
individu dalam mewujudkan gerakan masyarakat mewujudkan Germas. √
hidup sehat.
a. Tercapainya indikator kinerja tiap-tiap pelayanan  Tersedia indikator kinerja UKM
UKM Esensial Esensial. √
b. Dilaksanakan upaya promotif preventif untuk  Tersedia bukti kegiatan promotif
mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial. preventif √
c. Disusun pemantauan dan penilaian serta rencana  Tersedia bukti pemantauan kegiatan
tindak lanjut. UKM Esensial. √
 Tersedia bukti penilaian kegiatan
UKM Esensial. √
 Tersedia bukti tindak lanjut UKM
Esensial. √
d. Dilakuka npencatatan dan pelaporan  Tersedia bukti pencatatan dan
pelaporan kegiatan UKM√
a. Tersedia jenis-jenis pelayanan UKM Pengembangan.  Tersedia jenis-jenis UKM√
 Pengembangan. √
 Tersedia indikator kinerja
b. Tercapainya indikator kinerja tiap-tiap pelayanan UKM Pengembangan. √
UKM pengembangan
 Tersedia bukti upaya promotif
9

C PENGAWASAN, PENGENDALIAN DAN PENILAIAN KINERJA PELAYANAN UKM
1 Pengawasan, Pengendalian dan
Penilaian Kinerja pelayanan UKM Pusk
esmas dilakukan dengan
menggunakan indikator kinerja
pelayanan UKM
c. Dilaksanakan upaya promotif preventif untuk preventif. √
mencapai kinerja pelayanan UKM Pengembangan  Tersedia bukti pemantauan √
sesuai dengan kebijakan/ pedoman/ SOP dan KAK.  kegiatan UKM Pengembangan. √
 Tersedia bukti penilaian UKM
d. Disusun pemantauan dan penilaian serta rencana Pengembangan. √
tindak lanjut  Tersedia bukti Rencana Tindak
Lanjut UKM Pengembangan. √
 Tersedia bukti pencatatan dan
e. Dilakukanpencatatan dan pelaporan pelaporan kegiatan UKM √
 Pengembangan. √
a. Dilakukan supervise sesuai KAK dan jadwal  Tersedia KAK Supervisi √
 Tersedia jadwal Supervisi√
b. Dilakukan tindak lanjut hasilsupervisi  Tersedia tindak lanjut hasil
Supervisi. √
c. Tersedia indikator kinerja masing-masing pelayanan  Tersedia indikator kinerja UKM√
UKM.
d. Dilakukan tindak lanjut, pelaporan dan umpan balik  Tersedia bukti tindak lanjut
terhadap capaian kinerja pelayanan masing-masing capaian kinerja masing-masing
UKM. UKM√
e. Dilakukan pembahasan penilaian kinerja secara  Tersedia laporan capaian kinerja
10
 periodik. UKM. √
 Tersedia bukti umpan balik
terhadap capaian kinerja UKM
 Tersedia bukti pembahasan
penilaian kinerja UKM. √

f. Disusun RTL penilaian kinerja.  Tersedia RTL penilaian kinerja√

g. Tersedia bukti umpan balik dan tindak lanjut dari  Tersedia umpan balik dari
umpan balik yang di berikan Dinas Kesehatan Dinkes Kab/Kota.
Kab/Kota.  Tersedia tindak lanjut umpan
balik dari Dinkes Kab/Kota.

VI. SURVEILANS
PENCEGAHAN dan PENGENDALIAN COVID 19
KRITERIA URAIAN FAKTA REKOMENDASI PERBAIKAN
01 Dilakukan surveilan kesehatan 1. Ada tim surveilans kesehatan masyakarat yang terdiri  Dibuktikan dengan adanya SK
masyarakat dalam upaya pencegahan dari petugas puskesmas yang sudah mendapatkan Kepala Puskesmas Tentang Tim
dan pengendalian covid 19 di wilayah sosialisasi/ workshop tentang pencegahan dan Surveilans Kesehatan Masyarakat
kerja puskesmas secara berkala dan pengendalian Covid 19 dan ditetapkan oleh Kepala di Puskesmas √
berkesinambungan sesuai dengan Puskesmas
standar yang sudah ditetapkan
2. Terdapat SOP dan Tata Alur pelaksanaan surveilans  Dibuktikan dengan adanya SOP
pencegahan dan pengendalian Covid-19 di puskesmas dan Tata Alur yang sudah
dibakukan√

3. Ada Layanan Infomasiter update Covid-19 di  Dibuktikan dengan adanya media

Puskesmas informasi terkait covid-19 yang
dapat diakses oleh masyarakat √

11
 Dibuktikan dengan:
 Hasil identifikasi, analisis dan
4. Dilakukan surveilans Covid-19 di puskesmas, yaitu: pelaporanseluruhkasusbaru covid-
1) Melakukan identifikasi, analisis dan pelaporan 19 dalamwaktukurangdari 24 jam√
seluruh kasus baru Covid-19 dalam waktu kurang  Laporan ke DinkesKab/ kota dalam
dari 24 jam bentuk form notifikasi √

2) Melaporkan kasus baru covid-19 kepada Dinas  Laporan perkembangan situasi di

Kesehatan Kabupaten/ Kota sesuai dengan formulir wilayah kerjapuskesmas √
notifikasi penemuan kasus Covid-19 di fasyankes
3) Melaporkan perkembangan situasi Covid-19 di
wilayah kerja puskesmas ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/ Kota untuk kemudian ke Dinas
Kesehatan Provinsi dan Kementerian Kesehatan
sesuai dengan formulir laporan hari anagregat,
adapun yang dilaporkan adalah:
- Jumlah Suspek
- Jumlah Probable
- Jumlah Konfirmasi  Ruang isolasi dan bukti
- Jumlah Kematian pengambilan specimen √
- Jumlah Kontak Erat
4) Dilakukanisolasi dan pengambilan specimen pada  Laporan hasil laboratorium √
90% kasussuspekdalamwaktukurangdari 48 jam
sejakmunculnyagejala
5) Hasil pemeriksaanlaboratoriumpemeriksaan
specimen sudahditerimadalamwaktu 3x24 jam  Daftar kontak erat kasus baru √
terhitungsejak specimen dikirmkan

6) >80% kasusbarudapatdiidentifikasikontakeratnya  Form pemantauan kontak erat

dan dilakukankarantinadalamwaktu<72jam kasus baru √
setelahkasusbarudikonfirmasi
7) >80% kontakkasusbarudipantauselama 14  Ada pelacakan kasus √
harisejakkontakterakhir

12
2 8) Dilakukanpelacakankontak dan data  Dibuktikandenganadanya √
lainnyadenganmenggunakan system informasi dan  Form Self Assesment√
manajemen data yang tersedia
5. Melakukanself
assessmentkesiapanpemantauanpasienmelakukanisol
asimandiri dan karantinamandiri yang meliputi:
- Tanggalkontakterakhirdengankasussuspek/
probabl/ konfirmasi
- Riwayat pengambilan specimen
jikaterjadiperubahan status  Dibuktikan dengan hasil
darikontakmenjadisuspek pemantauan yang dicatat dalam
- Riwayat rujukan form pemantauan√
- Hasil pemantauanakhir
6. Petugaskesehatanmelakukanidentifikasi dan
pemantauanpasienkontakerat di rumah:
- Hasil  Dibuktikan dengan adanya form
pemantauandicatatkedalamformulirpemantauan data suspek/probable dan confirm
- Hasil baikjumlah, yang dirawatmaupun
pemantauandilaporkansecarahariankedinaskesehat yang meninggal√
ankabupaten/kota
7. Melakukanpemantauan data suspek/ probable/
konfirmasi yang sedangdilakukanperawatan di RS
Rujukan/RS lain, RS darurat dan isolasimandiri yang
meliputi;
- Data KasusSuspek, meliputi: jumlahsuspek,
jumlahprobable, jumlahsuspekdiscarded, dan
jumlahkasus yang diambilspesimenuntuk RT-PCR
(termasukTesCepatMolekuler/TCM yang
digunakanuntukpemeriksaan TB dan mesin PCR
Program HIV AIDS dan PIMS yang
digunakanuntukmemeriksaViral Load HIV).
- Data KasusKonfirmasi, meliputi:

13
 jumlahkonfirmasiharian,
jumlahkonfirmasibergejala/tanpagejala,
konfirmasiberdasarkanrisiko (perjalanan (importasi),
kontakerat, dan tanpariwayatperjalanan/kontakerat),
dan jumlahselesaiisolasi.
- Data PemantauanKontakErat, meliputi:
jumlahkasuskonfirmasi yang
dilakukanpelacakankontakerat, jumlahkontakerat,
jumlahkontakerat yang menjadisuspek,
jumlahkontakerat yang menjadikonfirmasi,
jumlahkontakeratdiscarded, jumlahkontakerat yang
sedangdipantau dan jumlahkontakerat yang
mangkirdaripemantauan.  Dibuktikan dengan adanya jadual
pelaksanaan dan hasil pelaksanaan
- Data KasusMeninggal, meliputi: kasuskonfirmasi yang
kegiatan√
meninggal, dan kasusmeninggalprobable COVID-19.
- Data Suspek/Probable/Konfirmasi yang
sedangdilakukanperawatan di RS Rujukan/RS Lain, RS
Darurat, dan Isolasimandiri (di
bawahpemantauanPuskesmas dan fasilitaslainnya).
8. Melakukanedukasi dan
promosikesehatanterkaitpencegahan dan
pengendalian Covid-19 di masyarakat
Melakukanedukasi dan
promosikesehatanterkaitpentingnyaAdaptasiKebiasaa
nBarudalampencegahan dan pengendalian Covid-19
Wawancara/Observasi/Simulasi *)
Catatan:

14
 VII. UPAYA KESEHATAN PERSERORANGAN (UKP), LABORATORIUM DAN PELAYANAN KEFARMASIAN

N
KRITERIA
O
A. PENERIMAAN PASIEN
Penerimaan pasien sesuai dengan a. Alur pasien dating sampai dengan pulang dilakukan
standar yang telah ditetapkan
termasuk penyesuaian terhadap
Adaptasi Kebiasaan Baru (AKB)
URAIAN FAKTA REKOMENDASI PERBAIKAN
 Tersedia jalur untuk di lakukan
dengan memperhatikan protocol kesehatan sesuai screening / triase√
dengan standar AKB  Tersedia banner / Spanduk di
tempatpenerimaanPasiententan
gprotokol Kesehatan√
 Tersedia SOP tentang alur
penerimaan pasien dating
sampai pasien pulang√
 Terdapat petugas yang
mengawasi proses
alurpasiendariluarpuskesmas
Ambil beberapadokumenuntuk
uji petik√

b. Dilakukan screening covid 19 kepada pasien dan  Puskesmasmempunyai SOP

pengunjung Puskesmas serta ditindaklanjuti sesuai screening / triase yang
dengan hasil screening. mengaturwaktutriaseseefisien
dan
efektifmungkinsertapetugasharu
smenjagajarak minimal 1 M √
 Terdapatcatatanhasiltindaklanju
tdari screening tersebut√
 Disusunrencanatindaklanjutterse
15
 but.
Ambil beberapadokumenuntuk
uji petik√

c. Proses  Terdapatbuktidokumen SKP 1 , 5

penerimaanpasiensudahmemperhatikanpemenuhan dan 6 √
SKP 1, 5, dan 6  Terdapat SOP proses
penerimaanpasienuntukpemenu
han SKP 1, 5 dan 6
Ambil beberapadokumenuntuk
uji petik√

 Dilakukanwawancarasingkatkep
d. Petugasmenjalankankewaspadaanstandar dan adapasien / pengunjung yang
kewaspadaanberdasarkantransmisisesuaistandarmeruj datangkepuskesmas√
uk pada pedoman yang berlaku  Terdapatdokumen
formwawancara√
 Ada petugas yang
selalumemberikanedukasitentan
g protocol kesehatan√
Petugasmenggunakan APD
lengkap
Ambil
beberapadokumenuntuk uji
petik√

Lokasi
penyimpananrekammedis di
ruangankhusus,
e. Pengelolaanrekammedis (RM) tidakdapatdiakses oleh
dilakukandenganmemperhatikanakses, keamanan, pihaktidakberwenang√
kelengkapanisi, kerapian, masa penyimpanan dan Hanyapetugas yang berwenang
retensisertapenghapusan. yang

16
 memilikiakseskedalamruangan
RM / sistem( e-RekamMedik)
Unit RM √
Terdapatdokumentertulistenta
ng SOP rekamMedis√
adapetugaspenanggungjawabk
hsusus di bagianRekamMedis
Ambil
beberapadokumenuntuk uji
petik√

Ada
dokumentasitertulishasildariev
aluasi√
f. Dilakukanevaluasi dan tindaklanjutterkait proses DilakukanevaluasisesuaiJadwal
penerimaanpasiensecaraberkala Disusunrencanatindaklanjut
sesuaihasilevaluasi
Ambil
beberapadokumenuntuk uji
petik√
B. PELAYANAN DI RUANG PEMERIKSAAN
Pelayanankepadapasien di a. Proses pelayananpasien di Di
ruangpemeriksaansesuaidenganstand ruangpelayanandilakukansesuaidenganstandar dan ruangtungguterdapatpembatas
ar yang telah di penyesuaianterhadap AKB antarapengunjung yang
tetapkantermasukpenyesuaianterhad satudengan yang lain√
apAdaptasiKebiasaanBaru Dilakukanjarakantarapetugasdenga
(AKB) npasien√
Petugasmenggunakan APD√
Ada petugaskhusus yang
mangatur proses pelayanan di
ruangpemeriksaan√
Diruangpelayananadaventilasiudar

17
 a dan pencahayaancukup
Ambil beberapadokumenuntuk
uji petik√

b. Dalam proses pelayananpasien di ruangpelayanan, tata Terdapatjarakantarapetugasdenga

ruang dan mejaperiksasertakursipasienadajarak dan npasien√
pembatastersendiri Petugasmenggunakan APD √
Terdapatmikapembatas di
mejaperiksa√
Tata ruang dan
kelengkapanalatperiksasudahme
ngikuti AKB
Ambil beberapadokumenuntuk
uji petik√

c. Petugasmenjalankankewaspadaanstandar dan Petugasmenggunakan APD√

kewaspadaanberdasarkantransmisisesuaistandar PPI Petugasmelepas APD
merujuk pada pedoman yang berlaku denganurutan yang benar√
Petugasselalumenjagakebersihanal
at√
Adanyabuktidesinfeksialatmedisse
belum di pakaiberulang√
Terdapat SOP sesuaistandar PPI
Ambil beberapadokumenuntuk
uji petik√

Adanya SK
dariKepalaPuskesmasmengenaip
d. Pelayanan di ruangpemeriksaandilakukan oleh etugas di ruangpelayanan√
tenagamedis dan tenagakesehatansesuaistandar Ada jadwaltertulispetugas di
ruangpelayanan√
Ada

18

e. Dilakukanevaluasi dan tindaklanjutterkait proses
C. PELAYANAN KEGAWATDARURATAN
Pelayanankegawatdaruratan yang a. Proses
sesuaidenganstandar yang telah di
tetapkantermasukmenyesuaikanAdap
tasiKebiasaanBaru (AKB)
pelayananpasien di ruangpelayanansecaraberkala
pelayananpasiengawatdaruratdilakukansesuaidenganst
andar dan penyesuaianterhadap AKB
19
dokumentertulistentangaturan
dan prosedur di ruangpelayanan
Ambil beberapadokumenuntuk
uji petik
Terdapatjadwalevaluasipelaya
nanpasien√
Dilakukanevaluasisesuaijadwal
√
Disusunrencanatindaklanjut
sesuaihasilevaluasi
Ambil
beberapadokumenuntuk uji
petik√
Dilakukanpengaturanpengunjung agar
tidakterlaluramai dan padat√
Ada petugaskhususuntukpengaturan
di area tunggu√
Lokasi penapisansebaiknya di
lakukan di luargedungpuskesmas√
Puskesmasmelakukanpencatatanpetug
askeluarmasukruangKegawatdarur
atan
Ambil beberapadokumenuntuk uji
petik√
Adanya SOP untuk proses pelayanan di
gawatdarurat√
 Adanyapembatasanpengunjung di
ruangkegawatdaruratan
b. Dalam proses pelayananpasiengawatdarurat, PetugasMenggunakan APD √
pasienmulaimasukpelayanankegawatdaruratansudahdi Tersediapemisahankhususbagipasien
lakukan screening antarapasien suspectCovid 19 √
Suspect/probable/konfirmasiCovid 19 Ambil beberapadokumenuntuk uji
denganpasienkegawatdaruratan yang lainnya petik√

PetugasmenggunakanAPD
padasaatpelayanan√
Ada SOP
untukpenempatanKhususPasien
Suspect Covid 19√
c. Dilakukanpemisahanpenempatankhususpasien yang Tata
dicurigaicovid 19 denganjarak minimal 1 meter ruangdalampemisahanpasienkusus
suspect Covid 19
sesuaiProtokolkesehatan√
Ambil beberapadokumenuntuk uji
petik√

d. Petugasmenjalankankewaspadaanstandar dan
kewaspadaanberdasarkantransmisisesuaistandar PPI
Petugasmenggunakan APD√
Petugasmelepas APD denganurutan
yang benar√
Petugasselalumenjagakebersihanalat√
Adanya SOP sesuaistandar PPI
Ambil beberapadokumenuntuk uji
petik√

Adanyapetugas yang
mangaturpengantarpasiendiruangk
egawatdaruratan√
Adanya banner /
informasitentangpembatasanjumla

20
 e. DiruanganPelayanankegawatdaruratandibatasijumlahp hpengantarpasien√
engantarpasiendenganmenyesuaikanadaptasikebiasaa Adanyaruangtunggupasiendenganruan
nbaru (AKB) gtunggupengantarpasien
Ambil beberapadokumenuntuk uji
petik√

Terdapatjadwalevaluasipelayana
nkegawatdaruratan√
Dilakukanevaluasisesuaijadwal√
Disusunrencanatindaklanjutsesua
ihasilevaluasi
Ambil beberapadokumenuntuk
f. Dilakukanevaluasi dan tindaklanjutterkait proses uji petik√
pelayanankegawatdaruratansecaraberkala

D. PELAYANAN LABORATORIUM
PelayananLaboratorium yang
sesuaidenganstandar dan kebijakan
yang telah di
tetapkantermasukmenyesuaikanAdap
tasiKebiasaanBaru (AKB)
a. Proses
pelayananLaboratoriumdilaksanakansesuaidengansta
ndar dan penyesuaianterhadap AKB
Petugasmenggunakan APD√
Petugasselalumenjagajarak dan
menerapkanprotokolkesehatan
selama proses pelayanan di
laboratorium√
Petugasselalumenjagakebersihanal
at
Ambil beberapadokumenuntuk
uji petik√

Adanya SK
b. Pelayanan di Laboratoriumlakukan oleh tenaga Ahli dariKepalaPuskesmaspetugas di
teknologilaboratoriummedik yang pelayananLaboratorium√

21
 sudahsesuaistandar Ada jadwaltertulispetugas
diruangpelayananLaboratorium√
Ada
dokumentertulistentangaturan
dan prosedur di
pelayananLaboratorium
Ambil beberapadokumenuntuk
uji petik√

c. DilakukanPemantapanmutu internal (PMI) dan Ada

PemantapanMutueksternal (PME) di Puskesmas buktidokumendilakukanPemant
apanMutu Internal
(PMI) dan
PemantapanMutuEksternal
(PME)√
Ada
penanggungjawabkhususuntuk
PMI dan PME di Puskesmas√
Adanya SOP
Ambil beberapadokumenuntuk
uji petik√
d. Dalam Proses pelayananLaboratorium yang
beresikotinggiterpisahdaripemeriksaanLaboratorium
yang lainnya. adanya SOP
khususuntukpelayanan yang
beresikotinggi√
adabukti MOU
untukpemeriksaanspesimen
suspect covid 19 √
petugasmenggunakan APD
Ambil beberapadokumenuntuk
e. PetugasLaboratoriummenjalankankewaspadaanstand uji petik√
ar dan kewaspadaantransmisisesuaistandar PPI

22
 Petugasmenggunakan APD √
Tersediatempatpemeriksaan /
ruangankhususygterpisahuntukp
asien suspect covid 19√

Adanya check list

alatalatlaboratorium yang selalu
di jaga kebersihannya√
Adanyabuktidesinfeksialatmedis
sebelum di pakaiberulang√
Adanyabukti check list
alatalatpemeriksaan lab
( Kalibrasi ) √
Petugasmelepas APD
denganurutan yang benar√
Adanya SOP sesuaistandar PPI
Ambil beberapadokumenuntuk
f. Dilakukanevaluasi dan tindaklanjutterkait proses uji petik√
pelayanan di Laboratoriumsecaraberkala

Ada dokumentasi tertulis hasil

dari evaluasi√
Dilakukan evaluasi sesuai
jadwal√
Disusunrencanatindaklanjutsesu
aihasilevaluasi
Ambil beberapadokumenuntuk
uji petik√
E. PELAYANAN FARMASI
PelayananFarmasi a. Proses Petugasmenggunakan APD √
yangsesuaidenganstandar dan pelayananFarmasidilakukansesuaidenganstandar dan Antrian di atur dan
kebijakan yang penyesuaianterhadap AKB mengikutiprotokolkesehatan

23
telahditetapkantermasukmenyesuaik dan adapetugas yang
anAdaptasiKebiasaanBaru (AKB) bertanggungjawab √
Tempatpengambilanobat yang
suspect covid 19 di
pisahkandenganpengambilanoba
tpasienbiasa
Ambil beberapadokumenuntuk
uji petik√

b. Pelayanan di Farmasidilakukan oleh tenagaapoteker

dan/ atautenagatekniskefarmasiansesuaistandar. Adanya SK
darikepalaPuskesmaspetugas di
pelayananFarmasi √
Ada
jadwaltertulispetugasdiruangpel
ayananFarmasi√
Ada
dokumentertulistentangaturan
dan prosedur di
pelayananFarmasi
c. Dalam Proses pelayananFarmasi tata ruang dan Ambil beberapadokumenuntuk
ruangtunggusertakursipasienadajarak dan uji petik √
pembatastersendiri
ruangtunggu di batasi dan di
atur agar
tidakterjadipenumpukanpengam
bilanobat√
tempat duduk di
berijarakantarapasien yang
satudenganpasienlainnya√
Ada
pematauansuhuruangpenimpan
annobat√

24
 Ada SOP pengambilanobat di
era covid 19 ini
Ambil beberapadokumenuntuk
d. Dilakukantelaahresep dan pemberianobat uji petik√

Ada buktitelaahresepobat dan

telaahreseppemberianobat√

Ada buktipemantauan
medication error √
Ada
buktipemantauanefeksampingob
at( MESO)
Ambil beberapadokumenuntuk
e. Petugasmenjalankankewaspadaanstandar dan uji petik √
kewaspadaanberdasarkantransmisisesuaistandar PPI

Petugasmenggunakan APD √
Ada
pemantauankelembabanruangp
enyimpananobat√
Ada bukticek list
f. Dilakukanevaluasi dan tindaklanjutterkait proses pemantauansuhuruangpenyimp
pelayananFarmasisecaraberkala ananobat
Ambil beberapadokumenuntuk
uji petik√

Terdapatjadwalevaluasipelayana
npasien√
Dilakukanevaluasisesuaijadwal√
Disusunrencanatindaklanjutsesu

25

F. PELAYANAN RUJUKAN
PelayananRujukan yang
sesuaidenganstandar dan kebijakan
yang telah
tetapkantermasukmenyesuaikanAdap
tasiKebiasaanBaru (AKB )
aihasilevaluasi
Ambil beberapadokumenuntuk
uji petik√
a. Proses Petugasmenggunakan APD √
pelayananrujukandilakukansesuaidenganstandar dan Antrian di atur dan mengikuti
di penyesuaianterhadap AKB protocol kesehatan√
Tempatpengambilanobat yang
suspect covid 19 di
pisahkandenganpengambilanoba
tpasienbiasa
Ambil beberapadokumenuntuk
uji petik√
Adanyabuktikerjasamapelayanan
b. Dalam proses rujukandenganFasyankes
pelayananrujukandalammerujukdilakukanpemisahana yangmelayanipasiencovid 19
nataraPasiendengan ( MOU) √
Suspect/probable/konfirmasiCovid 19 Petugasmenggunakan APD√
denganpasienemergensi yang lainnya. Pasien yang di curigai suspect
covid 19 proses rujukannyatidak
di damping keluarga√
Ada buktipemisahandalam
proses merujukpasien suspect
covid 19 denga pasien yang
bukancovid 19
Ambil beberapadokumenuntuk
uji petik√
Petugasmenggunakan APD √
Mobil ambulance yang di
c. Petugasmenjalankankewaspadaanstandar dan gunakanuntukmerujukselalutera
26
 kewaspadaantransmisisesuaistandar PPI tur di desinfektan√
Ada SOP dalam proses
merujukpasien suspect Covid 19
Ambil beberapadokumenuntuk
uji petik√

Adanya SK
dariKepalaPuskesmaspetugas di
pelayananRujukan√
d. PelayananRujukandilakukan oleh tenagamedis dan
tenagakesehatanlainya yang sudahterlatih dan Ada
sesuaistandar jadwaltertulispetugasdiruangpel
ayananRujukan√
Ada
dokumentertulistentangaturan
dan prosedur di
pelayananRujukan
Ambil beberapadokumenuntuk
uji petik√

Ada SOP
e. Ada prosedurrujukanpasienmeninggalkarena prosedurrujukanpasienmeningga
Suspect/probable/konfirmasiCovid 19 lkarena suspect covid 19 √
denganpasienemergensi yang Ada buktidokumentertulispasein
lainnyadiwilayahkerjapuskesmas yang meninggalkarena suspect
covid 19 √
Petugasmenggunakan APD
Ambil beberapadokumenuntuk
uji petik√

Terdapatjadwalevaluasipelayana
nrujukan√
f. Dilakukanevaluasi dan tindaklanjutterkait proses Dilakukanevaluasisesuaijadwal√

27
 pelayananrujukansecaraberkala Disusunrencanatindaklanjutsesu
aihasilevaluasi di
pelayananRujukan√
Ambil beberapadokumenuntuk
uji petik

Wawancara/Observasi/Simulasi *)
Catatan:

VIII. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN)

REKOMENDASI
NO KRITERIA URAIAN FAKTA
PERBAIKAN
01 Dilakukanupayadalamrangkamenduku a. Ditetapkan target masing-masing PPN denganmengacu  Terdapat SK Kapustentang target
ngpencapaian program pada indikatordariDinas Kesehatan Kab/Kota, Dinas masing-masing PPN yang mengacu
ProgramPrioritas Nasional (PPN) Kesehatan Propinsi dan Kementerian Kesehatan. pada SK DinkesKab/Kota√
 Terdapat RUK dan RPK masing-
masing PPN yang terintegrasidengan
RUK pelayanan UKM. √
 TerdapatbuktiPenyusunanRUK,RPK
melibatkan Lintas Program dan
Lintas Sektor√
 Isi RUK
disertaidengananalisaberdasarkanca
paian dan
ataukebutuhanmasyarakat√
 Isi RUK dan RPK
sejalandenganupayamencapai
target yang
telahditetapkanberdasarkanpedoma

28
 n/ panduan dan
ataumasukanmasyarakat
Ambil
beberapadokumenkegiatanuntuk
uji petik√

 Terdapatbuktikomunikasi dan
b. Disusunkegiatandalammencapai target yang koordinasi di
telahditetapkanuntuksetiap PPN denganmengacu pada setiappelaksanaankegiatan √
pedoman/panduan, ketentuanperaturanperundang- PPN, dapatberupa:
undanganberdasarkanhasilanalisacapaian dan  Terdapatsuratpenyampaianpelaksana
kebutuhanmasyarakatdenganmelibatkan LP dan LS ankegiatan PPN√
terkait.
 TersediabukukunjunganatauLog book
c. Dilakukankomunikasi dan koordinasidengan LP/LS yang berisikanbuktikomunikasi dan
dalampelaksanaankegiatan masing-masing PPN. koordinasi√
 Tersedianotulen
(jikadalampertemuan)
Ambil
beberapadokumenkegiatansebagais
ampeluntuk uji petik√

 Terdapat
d. Pelaksanaankegiatan masing-masing PPN SOP/Pedomanpelaksanaankegiatante
dilakukansesuaidengankebijakan, prosedur, pedoman rmasuk SOP kegiatan masing-masing
dan ataupanduan yang PPN di era AKB√
telahdisesuaikandenganAdaptasiKebiasaanBaru (AKB)  Pelaksanaankegiatansesuaidengan
SOP/Pedoman
Ambil beberapadokumenkegiatan
masing-masing PPN
sebagaisampeluntuk uji petik√

 Terdapatjadwal monitoring yang

29

e. Dilakukan monitoring pelaksanaankegiatan masing-
masing PPN sesuaidengankebijakan dan prosedur yang
berlaku dan terintegrasidengan monitoring kegiatan
UKM lainnya.
f. Dilakukanevaluasi dan
tindaklanjutterhadaphasilpelaksanaankegiatan PPN  Isi evaluasimembahastentangcapaian
secaraperiodik yang terintegrasidenganpelayanan UKM
lainnya.
30
dikoordinir oleh masing-masing
KoordinatorpelayananPPN
danterintegrasidenganjadwal
monitoring dengan PJ UKM √
 Pemantauandilakukansesuaijadwal
dan SOP pemantauan √
 Pemantauanmembahaspelaksanaan
RTL daripemantauansebelumnya
(jikapemantauandilakukansudah kali
kedua dan seterusnya) √
 Disusun RTL
berdasarkanhasilpembahasan√
 Terdapatnotulenhasilpembahasanpe
mantauan √
 Kegiatanpemantauan lain yang
dilakukan oleh Puskesmas di luaropsi
di atas, sebutkan
………………………………………..
Ambil
beberapadokumenkegiatanuntuk
uji petik√
 Terdapatjadwalevaluasi yang
terintegrasidenganjadwalevaluasipela
yanan UKM √
 Dilakukanevaluasipelaksanaan PPN
sesuaijadwal√
dan masalah yang
dilengkapidengananalisanya√
 Dilakukantindaklanjutpelaksanaanter
hadaphasilevaluasi yang sebelumnya.
Ambil
 beberapadokumenkegiatanuntuk
uji petik√

Wawancara/Observasi/Simulasi *)
Catatan:

IX. MUTU DAN KESELAMATAN

KRITERIA URAIAN FAKTA REKOMENDASI
PERBAIKAN
A. PENINGKATAN MUTU
1 Penyelenggaraanpelayanankesehatan a. Terdapat tim/petugas yang  TerdapatSK tim mutu √
harusdapatmenjaminmutukeselamata diberitanggungjawabakanpeningkatan mutu,  TerdapatUraian tugas tim√
npasien, keluarga, masyarakat dan keselamatan pasien, manajemen risiko, dan PPI yang
lingkungan bertanggungjawabkepadakepalaPuskesmas

b. Terdapatkebijakan, pedoman, panduan dan

 Pedoman mutu, KP, Manajemen
prosedurupayapeningkatanmutu
risiko dan PPI√
 TerdapatSOPpeningkatanmutu√

 TerdapatProgram mutu, KP, MR dan

c. Terdapat program peningkatan mutu, keselamatan PPI√
pasien, program manajemen risiko, disusun secara
terpadu mulai dari perencanaan, pelaksanaan,
pengawasan, pengendalian, dan penilaian
 laporan rapat tinjauan manajemen√
d. Pengawasan, pengendalian, penilaian, tindak lanjut, dan  laporan audit internal√
upayaperbaikanberkesinambunganterhadap  laporan insiden keselamatan pasien.
pelaksanaan program peningkatanmutu, keselamatan √
31

2 Puskesmas melakukan pengelolaan
indikator mutu.
3 Upaya Peningkatan mutu dilakukan
secara berkesinambungan
pasien, program manajemenrisiko, dilakukan,
didokumentasikan dan dikomunikasikan
a. Terdapat Penetapan indikator mutu prioritas puskesmas  TerdapatSK Indikator mutu prioritas
berdasarkan masalah diwilayah kerja dan indikator mutu puskesmas dan indikator mutu
prioritas program untuk mendukung pencapaian IMPP prioritas program√
(IndikatorMutuPrioritasPuskesmas)
 TerdapatProfil indikator mutu√
b. Terdapat data dan analisis capaian indikator mutu
 Data capaian indikator mutu√
c. Terdapat evaluasi berdasarkan analisis capaian hasil  Laporan pengukuran indikator mutu√
pengukuran indikator mutu yang didokumentasikan dan
dikomunikasikan sebagai bahan pengambilan kebijakan.  Laporan pertemuan pembahasan
capaian indikator mutu. √
d. Terdapat pelaporan indikator mutu ke Dinas Kesehatan  Bukti pelaporan indikatormutu ke
kab/ Kota, Propinsi dan Kementerian Kesehatan Dinkes dan Kemenkes√
 Bukti inovasi√
 Revisi indikator√
e. Dilakukanupayaperbaikanmutu oleh Kepala puskesmas
dan tim mutu sesuai hasil evaluasi.
a. Terdapat rencana perbaikan mutu  Hasil evaluasi mutu periode
sebelumnya √
 Rencana audit internal tahun
berjalan√
b. Melakukan uji coba perbaikan mutu.  Pelaksanaan uji coba √
 audit internal √
c. Terdapat evaluasi hasil uji coba  Laporan audit internal √
 Laporan inovasi√
32
  Laporan pembahasan hasil uji coba√

 Laporan tindak lanjut hasil uji coba√

d. Terdapat tindak lanjut terhadap hasil uji coba
 Dokumentasi pertemuan rapat
tinjauan manajemen√
e. Upaya perbaikan mutu didokumentasikan, dibahas dan
disosialisasikan
B. MANAJEMEN RISIKO
1 Upaya manajemen risiko dilakukan Puskesmas melakukan :
untuk mengurangi risiko keselamatan a. Identifikasi daftar potensi risiko dan register risiko yang  Daftar potensi risiko dan register
pasien, sasaran, masyarakat dan staf berhubungan dengan area KMP, UKP dan UKM. risiko KMP, UKP, UKM√
puskesmas
b. Menetapkan program manajemen risiko. berdasarkan  Tersedia Program manajemen risiko√
hasil analisis register risiko dan daftar potensi risiko
 Laporan reduksi dan mitigasi √
c. Penatalaksanaan risiko berupa reduksi dan mitigasi risiko
dan pemantauan terkait kesehatan dan keselamatan
kerja, sarana prasarana, dan infeksi
 Laporan identifikasi risiko√
d. Pelaporan hasil identifikasi risiko dan tindak lanjut risiko
yang diidentifikasi.  Terdapat tindak lanjut √
 identifikasi risiko√
e. failure mode effect analysis (analisisefek modus
 Terdapat Laporan FMEA√
kegagalan) setahunsekali pada proses berisikotinggi yang
diprioritaskan
C. KESELAMATAN PASIEN
1 Identifikasi pasien dilakukan dengan Puskesmas melakukan :
benar a. Ditetapkan kebijakan dan proseduridentifikasipasien  TerdapatSOP identifikasi risiko√

33

2 Komunikasi yang efektif, tepat waktu,
akurat, lengkap, jelas, dan dapat dipa
hami penerima, mengurangikesalahan
dan menghasilkan perbaikan keselam
atan pasien
b. Identifikasipasiensebelumdilakukanprosedurdiagnostik,  Dilakukan identifikasi pasien sesuai
tindakan, pemberianobat, pemberianimunisasi, dan prosedur√
pemberiandiit, serta pada kondisi khusus.  Ambil sampel untuk memastikan√
a. DitetapkanKebijakan dan prosedur komunikasi efektif  TerdapatSOP komunikasi√
b. Dilakukanpenerapankomunikasiefektif yang  Dilakukan komunikasi efektif sesuai
dibutuhkansesuaidenganKebijakan dan prosedur yang kebijakan√
telahditetapkan  Ambil sampel untuk memastikan√

 Tersedia fasilitas edukasi melalui

3 Pemberian obat pada pasien perlu dik a. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pengelolaan obat
elola dengan baik dalam upaya kesela
matan pasien
4 Prosedur
untukmemastikantepatpasien,
tepatprosedur, tepatsisi pada pasien
yang menjalanioperasi/tindakanmedis b. Penandaan sisi yang akan dilakukan tindakan /
dilakukan untuk memastikan
keselamatan pasien
c. Dilakukan edukasi terhadap karyawan untuk media yang telah ditetapkan√
meningkatkan kompetensi komunikasiefektif  TerdapatBukti sosialisasi komunikasi
efektif√
 Tersedia SOP pengelolaan obat√
b. Tersedia daftar obat yang perludiwaspadai dan  Tersedia daftar obat yang perlu
obatdengannamaataurupamirip diwaspadai dan obat dengan nama
atau rupa mirip. √
c. Dilakukanpelabelanobat yang perludiwaspadai dan  Dilakukan pelabelan obat sesuai
obatdengannamaataurupa mirip kebijakan
Ambil sampel ntuk memastikan√
 Bukti pencatatan obat psikotropika
d. Dilakukanpengawasan dan dan obat yg perlu diwaspadai√
pengendalianpenggunaanobat-obatanpsikotropika/nark
otika dan obat-obatan lain yang perludiwaspadai
Jika akan melakukan tindakan medis atau invasif pada  Dilakukan proses verifikasi sebelum
pasien, petugas melakukan : tindakan√
a. Proses verifikasisebelumdilakukantindakan;  Dilakukan penandaan sisi yg akan
dilakukan tindakan/ prosedr√
prosedur; dan  Dilakukan timeout
c. Time outyang dilakukan segera sebelum dimulainya Bukti pencatatan/ checklist sesuai
prosedur.
34
 dengan prosedur√
5 Puskesmas meminimalkan terjadinya r Puskesmas melakukan :
isiko jatuh pada pasien rawat jalan da a. Penapisan terhadap pasien risiko jatuh sesuai prosedur  SOP pasien risiko jatuh√
n rawat inap di Puskesmas.
b. evaluasi dan tindak lanjut terhadap risiko pasien jatuh
 Dilakukan identifikasi pasien risiko
jatuh. √
 Bukti evaluasi dan tindak lanjut
pasien jatuh√
6 Pelaporaninsidenkeselamatanpasienb a. Terdapat penetapan sistem pelaporan insiden yang meli  Terdapat kebijakan, alurpelaporan,
erhubungandenganbudayakeselamata puti: kebijakan, alur pelaporan, formulir pelaporan, pros formulirpelaporan,
n di Puskesmas edur pelaporan, insiden yang harus dilaporkan. prosedurpelaporan, insiden yang
harusdilaporkan. √

b. Terdapat analisis dan tindak lanjut pelaporan  Tersedia laporan dan analisis
keselamatan pasien. keselamatan pasien. √

c. Terdapat pelaporan insiden keselamatan pasien kepada  Ambil sampel laporan insiden untuk
Komite Nasional KeselamatanPasien (KNKP) membuktikan. √
 TersediaBukti laporan
KeselamatanPasien ke KNKP (Komite
Nasional KeselamatanPasien) √

7 Upaya peningkatan mutu layanan klini Puskesmas melakukan :

s, dan keselamatan pasien menjadi ta a. Terdapatkebijakanbahwasemuajajaran yang ada di  Tersedia SK, Pedoman, Panduan,
nggung jawab seluruh tenaga kesehat Puskesmasikutdalamupayapeningkatanmutu dan SOP peningkatan mutu dan KP. √
an yang memberikan asuhan pasien keselamatanpasien
 Terdapat sarana edukasi mutu dan
b. Edukasimutu dan keselamatanpasien pada semuatenaga KP untuk petugas√
kesehatan
 Bukti identifikasi dan pelaporan√
c. Identifikasi dan pelaporan perilaku yang tidak
mendukung budaya keselamatan
35
D. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
Puskesmas melaksanakan pencegahan a. Terdapat kebijakan, Panduan, program PPI  Ada
dan pengendalian infeksi pada pasien, KebijakanKepalaPuskesmastentangPenerap
petugas, pengunjung dan masyarakat an PPI, panduan PPI merujukkepada PMK
27 tahun 2017 dan Program
PPI ,adabuktipembahasankebijakan,
adabuktiSosialisasi
1 (undangan,absensi,notulen dan gambar)
dan evaluasisosialisasi√

 adabuktistrukturorganisasi, tim, PJ dalam

program PPI sesuaipersyaratan√
b. Menetapkanstruktur dan petugas yang
bertanggungjawabdalam program PPI sesuaipersyaratan
2 Membangun budaya kepatuhan a. TerdapatKebijakan dan SOP terkaitkewaspadaanstandar  TerdapatKebijakan dan SOP yang
terhadap kewaspadaan standar point a s/d j ditetapkankepalaPuskesmastentangpenera
panKewaspadaanStandar,
adabuktisosialisasi dan
pembahasanmengenaipenerapankewaspad
aanstandar (undangan, absensi, notulen,
dan gambar)
sertaevaluasipelaksanaansosialisasipenerap
an√

a. Kebersihan tangan,
b. APD sesuai indikasi
c. Kebersihan pernafasan dan etika
batuk.
d. Penerapan Dekontaminasi Alat
 Kewaspadaanstandardari a s/d j√
 Perlindungan Kesehatan
karyawanmerujukkepadaPMK 27 tahun
b. Dilakukan audit kepatuhankebersihantangan dan
2017√
penggunaan APD sertalangkahperbaikan

36
 Kesehatan,
e. Pengendalian Lingkungan,
f. Pengelolaan Limbah,
g. Penatalaksanaan Linen,
h. Penyuntikan yang aman
i. Penempatan pasien
j. Kesehatan Karyawan
3 Puskesmas melakukan upaya pencega a. Menetapkankebijakan dan SOP Ada kebijakan dan SOP
han penularan penyakit infeksi yang b berdasarkankewaspadaankontak penerapankewaspadaantransmisikontak√,
eresiko terjadinya wabah/KLB/Pande  adabuktisosialisasi dan
mi pembahasanpenerapankewaspadaankonta
ksertaevaluasipelaksanaansosialisasi, √
 adapenerapankewaspadaantransmisikonta
k : Ruang Isolasi dan
pelaksanaankohortisasi
(pengelompokkanpasiendenganpenyakitata
ubakteri yang sama) √

 Ada kebijakan dan SOP

penerapankewaspadaantransmisi droplet√
 adabuktisosialisasi dan
pembahasanpenerapankewaspadaantrans
b. Menetapkankebijakan dan SOP
misi droplet √
berdasarkanKewaspadaan Droplet (Percikan)
 evaluasipelaksanaansosialisasi,
adapenerapankewaspadaantransmisidrople
t :ruangIsolasi dan pelaksanaankohortisasi√

 Ada kebijakan dan SOP

penerapankewaspadaantransmisiaiborne√
 adabuktisosialisasi dan
pembahasanpenerapankewaspadaantrans
misi airborne
37

Puskesmas melakukan upaya pencega a. Menetapkanpanduanpelaksanaanprosedur Tindakan
4 han infeksi pada prosedur pelayanan
kesehatan
Wawancara/Observasi/Simulasi *)
Catatan:
 adapenerapankewaspadaantransmisiairbor
c. Menetapkankebijakan dan SOP
berdasarkanKewaspadaan Airborne (udara)
 Ada buktimenyelenggarakanpendidikan
d. Melakukanedukasi/sosialisasiterkaitupayakebiasaan
pada tatananhidupbaru
sesuai bundles Hais
b. Melakukansurveilans data kejadianinfeksi
38
sertaevaluasipelaksanaansosialisasi√
ne :ruangIsolasi dan
pelaksanaankohortisasi, penggunaan APD
lengkap, ruangisolasi airborne
dengantekanannegatif,
pengaturanventilasikhusus, √
√bilamemungkinkan
dan pelatihansecraterusmenerus, menjadi
program daripromkes,
mengupayakanperubahanperilakumencucit
angan, menggunakan APD,
pengelolaanlimbahbendatajam dan
limbahmedis, menerapkanrole model,
promote, enforce, reward, punishment,
membericontoh, mendorong,
menekan,menghargai,
dan memberisanksi. √
 X. INDIKATOR NASIONAL MUTU

PENCAPAIAN INDIKATOR MUTU NASIONAL

Capaian 4 Triwulan terakhir

No
JudulIndikator Mutu TW TW TW TW Ket:

Angka Keberhasilan pengobatan pasien TB semua kasus

1.
Sensitif Obat (SO) (%)
Ibu hamil yang mendapatkanpelayanan ANC
2.
sesuaistandar (%)

3. Kepatuhanidentifikasipenggunalayanan (%)

4. KepatuhanKebersihanTangan (%)

5. KepatuhanPenggunaan APD (%)

6. KepuasanPenggunaLayanan (%)

39
 XI. ADAPTASI KEBIASAAN BARU
KRITERIA
1 Dalammerespon pandemic,
Puskesmasmemilikikesiapan
untukmenekantransmisipenyakitd
alamlingkunganPuskesmas.
2 Puskesmasmengelolasumberdaya
manusiaselama COVID 19 agar
dapattetapmemberikanpelayanan
yang bermutu
3 Puskesmasmembangunsistemunt
ukmenekantransmisikepadakeluar
URAIAN FAKTA REKOMENDASI PERBAIKAN
a. Pelayananessensialtetapdijalankan  Terdapatkebijakan/ regulasi dan
b. Tersediapelayanantelemedicine/telehealth prosedurkesiapanPuskesmasmengha
c. Pemanfaatanteknologidalamhalpelayananpasien dapi pandemic √
d. Terdapatpelayananhomecare Pertanyaanterbukapoin a-e
e. Terdapatpelayanan yang ditunda di masa
pandemik dan era AKB
a. Tersediapelatihankepadatenagakesehatantentangs Terdapatbuktibahwatenagakesehatanm
creening(penyaringan), tracking (deteksi), tracing engikutipelatihan daring/luring
(telusur) dan perawatanpasien suspect/ probable/ tentang :
confirmasi Covid-19  Screening, tracing, tracking dan
*Baca KMK 413/2020 perawatanpasien
suspect/probable/confirmasi Covid-
19 √
b. Tersediapelatihankepadatenagakesehatantentangc  Pengambilan swab hidung dan
arapengambilan specimen swab hidung dan tenggorokan√
tenggorokan
c. TersediapemantauanpetugasPuskesmasdalammen  Tersediabuktipemantauanpetugasm
genakan APD sesuaidengan level engenakan APD sesuai level√
 Tersediabuktipemantauanbagipetug
d. Tersediapemantauangejala-gejala Covid-19 pada asPuskesmas yang mengalamigejala-
petugasPuskesmas gejala Covid-19√
 Tersediakebijakandan regulasi yang
mengaturpengelolaansumberdayam
e. Tersediapengaturanjadwalbagitenagakesehatan anusiakesehatan agar
yang menanganipasien Covid-19 seminimalmungkinrisikoterpapar
Covid-19√
a. Terdapat media informasi dan media  Tersediabuktiberupapamflet, banner
edukasiterkait Covid-19 antara lain tentangetikabatuk,
40
 gapasienmaupunpengunjung petunjukcucitangan, menjagajarak
dan penggunaan APD√
 Tersediasaranatempatcucitangan,
b. Terdapatfasilitasbagipasien dan pengunjung handrub, hand sanitizer,
tempatsampahtertutup
 Terdapatpenandaanuntukmenjagaja
rak√

Ketentuan minimal meliputi :

c. Terdapatketentuanpengaturanpenunggupasien
pada pasienrawatinap
 Penunggupasienhanyaboleh 1 (satu)
orang√
 Wajibmenggunakan masker bedah√
 Populasirentan (anak<12 Tahun,
ibuhamil, usialanjut) dan
tidakmempunyaipenyakitpenyerta √
 Terdapat jam berkunjung√
 Penunggupasienharusdalamkeadaan
sehat√

Ketentuan minimal meliputi :

4 Puskesmasmelakukandisinfeksisec
ararutin pada ruangan dan
peralatan
 Wajibmenggunakan masker bedah√
 Populasirentan (anak<12 Tahun,
ibuhamil, usialanjut) dan
d. Terdapatketentuanpengaturanpendampingpasien tidakmempunyaipenyakitpenyerta√
 Terdapat jam berkunjung√
 Pendampingpasienharusdalamkeada
ansehat√
a. Melakukandisinfeksialatmedissebelumdipakaiberul  Terdapatprosedurdisinfeksiruangan
ang dan peralatan√
b. Membersihkanpermukaandengandisinfektan yang
direkomendasikanuntuk Covid-19 yaitu

41
 ethanol/chlorin/ hydrogen peroxide dengan lama
kontak1 menit
Wawancara/Observasi/Simulasi *)
Catatan:

XII. INOVASI PELAYANAN DI ADAPTASI KEBIASAAN BARU

KRITERIA
1 Inovasiapa yang
dilakukandalammenghadapi:
a. Pandemic Covid-19
b. AdaptasiKebiasaanBaru (AKB)
2 Hasil-hasil yang diperolehdariinovasi 1. Petugas dan Masyarakat
yang telahdilakukan
Wawancara/Observasi/Simulasi *)
Catatan:
URAIAN FAKTA REKOMENDASI PERBAIKAN
1. Terdapatperencanaan dan analisisterkaitinovasi Pertanyaanterbuka
2. Terdapatinovasisumberdaya:
 Petugas
 Sarana prasarana
 Anggaran
3. Terdapatpelaksanaaninovasi
 Inovasidilaksanakansesuaidenganperencanaan
 Peran
pemerintahkab/kotaataupemerintahprovinsi
 Peran dan responmasyarakat
4. Dilakukanpemantauan dan evaluasi
5. Terdapatpembinaan dan pengawasan yang dilakukan
oleh dinkeskab/Kota dalampelaksanaan AKB
menggunakaninovasidenganbaik
2. Inovasiinimasihbisadigunakanwalaupun pandemic
sudahberakhir

42
43