31 Agustus 2022

Nomor : YK.01.03/XLVIII.2/4912/2022
No WO : 2208.70
Lampiran : Satu (1) berkas
Perihal : Penawaran Harga

Yth. Kepala Dinkes Kota Palembang Puskesmas Alang - Alang Lebar

Jl. Tembus Terminal Alang-alang Lebar No. 02 Kec. Alang-alang Lebar
Sumatera Selatan

Berkenaan dengan permohonan pelayanan Pengujian/Kalibrasi alat kesehatan saudara, bersama ini kami sampaikan surat
penawaran sebagai berikut :

1. Biaya pelayanan Pengujian/Kalibrasi alat kesehatan Saudara sebesar Rp.2.155.000,- (Dua juta seratus lima puluh lima ribu
rupiah);
2. Biaya pelayanan pada point satu (1) tidak dikenakan PPn & PPh dan sudah termasuk biaya operasional petugas;
3. Jadwal pelaksanaan pelayanan Pengujian/Kalibrasi :20 Januari 2023 - 20 Januari 2023, dengan jumlah alat sebanyak
9 Unit ;
4. Sesuai PP No 64 Tahun 2019 pasal 5 ayat 2 bahwa selain pola tarif pelanggan juga dikenakan biaya akomodasi, uang
harian dan transportasi petugas sesuai Peraturan Menteri Keuangan RI nomor 60/PMK.02/2021 dengan penjelasan
terlampir;
5. Apabila saudara menyetujui biaya pelayanan pada poin 1, saudara berkewajiban mengirimkan surat persetujuan (SPK/PO);
6. Surat Persetujuan (SPK/PO) saudara dapat disampaikan melalui aplikasi https://sipaten.bpfkjakarta.or.id;
7. Surat Penawaran ini berlaku sampai dengan tanggal 10 September 2022 dan kami anggap batal jika tidak ada jawaban
persetujuan (SPK/PO) dari saudara;

Demikian surat penawaran ini Kami buat, atas perhatian dan kerjasama Saudara Kami sampaikan terimakasih.

Kepala Balai Pengamanan Fasilitas Kesehatan

Jakarta

Subadri, ST, M.Si

197611122005011003

* Dilarang memberikan/menjanjikan sesuatu yang dapat mengakibatkan KKN.

* Dokumen ini ditandatangani secara elektronik melalui Aplikasi SIMPEL menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh
BSrE.

8-5.I/FPO-BPFKJ
Lampiran Surat Nomor : YK.01.03/XLVIII.2/4912/2022
Tanggal : 31 Agustus 2022

Dinkes Kota Palembang Puskesmas Alang - Alang Lebar

Jl. Tembus Terminal Alang-alang Lebar No. 02 Kec. Alang-alang Lebar
Sumatera Selatan

Tarif PNBP (PP 64 Tahun 2019)

Jumlah Harga (Rp)

No Nama Alat Kesehatan Jenis Layanan
(Unit) Tarif Unit Total

1 Tensimeter Digital (Sphygmomanometer) 2 Rp. 162.000 Rp. 324.000 Pengujian/Kalibrasi

2 Laboratorium Rotator 2 Rp. 144.000 Rp. 288.000 Pengujian/Kalibrasi

3 Centrifuge 1 Rp. 240.000 Rp. 240.000 Pengujian/Kalibrasi

4 Fetal Doppler 1 Rp. 156.000 Rp. 156.000 Pengujian/Kalibrasi

5 Electrocardiograph (ECG) 1 Rp. 180.000 Rp. 180.000 Pengujian/Kalibrasi

6 Nebulizer 1 Rp. 228.000 Rp. 228.000 Pengujian/Kalibrasi

7 Automated External Defibrillator 1 Rp. 156.000 Rp. 156.000 Pengujian/Kalibrasi

Jumlah 9 Rp. 1.572.000

8-5.I/FPO-BPFKJ
Biaya Operasional Petugas riil (Peraturan Menteri Keuangan RI nomor : 60/PMK.02/2021)
Rincian Orang Hari Biaya (Rp) Total (Rp)

Petugas kalibrasi

- Uang saku 1 1 Rp. 380.000 Rp. 380.000

- Taxi 1 1 Rp. 203.000 Rp. 203.000

Jumlah Rp. 583.000

Total biaya PNBP + Operasional Petugas Rp. 2.155.000

Terbilang : Dua juta seratus lima puluh lima ribu rupiah

Keterangan

1. Biaya operasional petugas dapat dibayarkan ke petugas secara langsung pada saat pelaksanaan.
2. Bukti pembayaran ke petugas harap disampaikan melalui aplikasi https://sipaten.bpfkjakarta.or.id atau melalui email
bendahara penerima bpn182@bpfkjakarta.or.id disertai no work order.
3. Uang Harian dibayarkan sesuai kehadiran atau surat tugas. Sedangkan tiket pesawat, penginapan, taksi, uang transport
dan tes PCR dibayarkan sesuai real cost.

Kepala Balai Pengamanan Fasilitas Kesehatan

Jakarta

Subadri, ST, M.Si

197611122005011003

* Dilarang memberikan/menjanjikan sesuatu yang dapat mengakibatkan KKN.

* Dokumen ini ditandatangani secara elektronik melalui Aplikasi SIMPEL menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh
BSrE.

8-5.I/FPO-BPFKJ
 PENJELASAN

1. Berkas administrasi pertanggungjawaban keuangan sebagaimana disebutkan pada halaman pertama surat penawaran ini
akan dilengkapi dan dibawa oleh petugas sehingga diharapkan uang harian, biaya transportasi dan akomodasi petugas
dapat dibayarkan secara langsung di lokasi sesuai dengan lama hari pelaksanaan atau surat tugas;
2. Bukti pembayaran ke petugas harap disampaikan melalui aplikasi https://sipaten.bpfkjakarta.or.id
3. Biaya akomodasi petugas meliputi biaya hotel/penginapan sesuai dengan standar SBM (Standar Biaya Masukan) yang
dibuktikan dengan bill/nota;
4. Uang harian petugas disesuaikan dengan jumlah petugas dan lama hari pelaksanaan sesuai dengan SBM;
5. Biaya transportasi sesuai SBM meliputi:i:
a) Taksi Kantor BPFK Jakarta - Bandara/Terminal (PP)
b) Taksi Bandara/Terminal tujuan - pelanggan (PP)
c) Transportasi dari Jakarta – Kota tujuan (PP)
d) Pesawat kelas ekonomi Garuda atau setara (PP) untuk menuju ke Pelanggan
e) Biaya handling pengamanan alat dan over weight bagasi pesawat
Biaya transportsi dibayarkan sesuai dengan harga yang tertera pada tiket pesawat, serta bukti lainnya yang berkaitan
dengan transportasi.
6. Saudara tidak diperkenankan menambah jumlah dan jenis alat yang akan diuji/dikalibrasi. Alat yang diuji/kalibrasi sesuai
dengan yang tercantum pada surat penawaran ini;
7. Bila ada perubahan penambahan jenis alat kesehatan, saudara diharapkan mengajukan permohonan baru;
8. Saudara diwajibkan menugaskan petugas pendamping teknis pada saat pelaksanaan di lokasi dan kontak person untuk
proses administrasi dengan menyebutkan Nama, NIP dan No.Kontak/Handphone. Segala pembiayaan yang terkait petugas
pendamping menjadi tanggung jawab pihak Pelanggan;
9. Biaya Pelayanan (Tarif Alat kesehatan) dibayarkan setelah ada surat penagihan;
10. Di dalam memberikan pelayanan, pegawai BPFK Jakarta tidak menerima gratifikasi, bingkisan, maupun “tip”;
11. Laporan hasil atau sertifikat hanya diberikan kepada pelanggan yang bersangkutan kecuali bila diminta oleh regulator
(Kementerian Kesehatan RI, BAPETEN, KAN, dll);
12. BPFK Jakarta tidak bertanggung jawab atas segala kerusakan yang timbul pada alat kesehatan sebagai akibat
dilakukannya pengujian/kalibrasi yang telah memenuhi prosedur kerja di BPFK Jakarta;
13. Apabila petugas telah berada di lokasi pengujian/kalibrasi dan alat kesehatan mengalami kerusakan maka pelanggan tetap
dibebankan biaya akomodasi, transportasi serta uang harian petugas;
14. Penyerahan sertifikat/hasil pengujian akan dikirimkan setelah pelaksanaan pekerjaan selesai dan ada bukti pelunasan
tagihan biaya pengujian/kalibrasi atau inspeksi;
15. Untuk alat kesehatan yang berada di ruangan yang beresiko tinggi tertular covid-19 (ruang isolasi atau area zona merah
lainnya) maka pihak pelanggan wajib menyediakan alat pelindung diri (APD) lengkap termasuk hazmat bagi petugas
pengujian kalibrasi BPFK Jakarta;
16. Jika dalam pelaksanaan pengujian/kalibrasi alat kesehatan ke pelanggan dipersyaratkan adanyan hasil pemeriksaan
PCR/Swab/Rapid Test atau sejenisnya bagi petugas pengujian dan kalibrasi maka menjadi tanggungan pihak pelanggan;

Pelayanan Pengujian dan Kalibrasi

1. Alat yang diuji dan dikalibrasi adalah alat yang dapat digunakan pada pengoperasian normal;
2. Pengujian dan kalibrasi mengacu kepada metode kerja yang ditetapkan oleh Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan,
Kementerian Kesehatan RI;
3. Pelanggan diharuskan menyediakan instalasi pembumian pada semua ruangan yang terdapat peralatan kesehatan;
4. Bila tidak tersedia instalasi pembumian maka pengujian dan kalibrasi tetap dilaksanakan dan pelanggan menerima apapun
hasil pengujian dan kalibrasi tersebut;
5. Alat yang dikerjakan di Laboratorium BPFK Jakarta, pelanggan tidak dibebankan biaya petugas dan hanya dibebankan tarif
pengujian/kalibrasi. Pelanggan berkewajiban mengantar dan mengambil alat ukur/ alat kesehatan tersebut ke dan dari
BPFK Jakarta;

Pelayanan Inspeksi Sarana dan Prasarana

1. Pelanggan diwajibkan menyiapkan dokumen teknis lingkup yang akan diinspeksi;

2. Sertifikat Laik Operasi tidak dikeluarkan oleh BPFK Jakarta untuk inspeksi listrik medik;
3. Sertifikat Laik Operasi untuk inspeksi gas medik dikeluarkan untuk instalasi gas medik sebelum dioperasionalkan untuk
pertama kali yang memenuhi persyaratan;
4. Sertifikat inspeksi dikeluarkan untuk instalasi listrik medik dan gas medik untuk jenis instalasi yang telah digunakan
(existing) dan memenuhi persyaratan;
5. BPFK Jakarta memberi kesempatan kepada pelanggan untuk memperbaiki temuan hasil inspeksi yang dituangkan dalam
laporan hasil inspeksi sementara. Bila dalam waktu 3 bulan setelah laporan hasil inspeksi sementara diterima dan tidak
dilakukan perbaikan maka laporan hasil inspeksi sementara adalah menjadi laporan hasil inspeksi akhir;
6. Pemastian tindakan perbaikan dalam waktu 3 bulan dilakukan dengan melakukan inspeksi ulang;
7. Personel tidak diperbolehkan memberikan penilaian apapun terkait hasil inspeksi saat kegiatan inspeksi sedang
berlangsung;

8-5.I/FPO-BPFKJ
 LEMBAR KONFIRMASI PERSETUJUAN
PEKERJAAN

Yth. Kepada Kepala BPFK Jakarta

Jalan Percetakan Negara No. 23 A
Jakarta Pusat

Sehubungan dengan surat penawaran harga dari BPFK Jakarta pada dasarnya kami menyetujui Surat Penawaran Harga tersebut
dengan rincian sebagai berikut :

- Nomor Surat : YK.01.03/XLVIII.2/4912/2022

- Tanggal : 31 Agustus 2022
- No Work Order : 2208.70
- Jumlah Alat : 9 Unit
- Total Harga : Rp. 2.155.000
- Jadwal Pelaksanaan : Pengujian/Kalibrasi :20 Januari 2023 - 20 Januari 2023

Demikian lembar konfirmasi ini kami buat, mohon dapat dipergunakan sebagai dasar SPK, atas perhatian dan kerjasamanya Kami
sampaikan terimakasih.

Tanggal :______________________
Dinkes Kota Palembang Puskesmas Alang -
Alang Lebar

(.................................................................)

Catatan

1. Agar pelaksanaan pekerjaan sesuai jadwal, kami harap lembar konfirmasi dapat kami terima paling lambat 5 hari kerja
setelah SPH diterima.
2. Lembar Konfirmasi Persetujuan Pekerjaan dapat di sampaikan melalui aplikasi https://sipaten.bpfkjakarta.or.id.