FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL*

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. Darlina 1 Nama Evelyne Amastiza, SKM
2 NIP 196608202002122004 2 NIP 199212132019022001
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina / IV.a 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda/III.a
4 Jabatan Plt. Kepala Puskesmas Karya Jaya 4 Jabatan Administrator Kesehatan Ahli Pertama
5 Unit Kerja Puskesmas Karya Jaya Kota Palembang 5 Unit Kerja Puskesmas Bukitsangkal Kota Palembang
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang administrasi kesehatan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
1 2 4 2 sertifikat 100 12 bln -
Latihan (STTPL)

2 Menyusun rancangan kerangka acuan 0.05 0.7 14 k. acuan 100 12 bln -

3 Mengumpulkan bahan/literatur/laporan kurang dari sepuluh sumber dan sejenis 0.05 0.7 14 berkas 100 12 bln -

4 Mengolah bahan/literatur/laporan secara manual 0.05 0.7 14 berkas 100 12 bln -

5 Mengolah bahan/literatur/laporan secara elektronik 0.06 6 100 berkas 100 12 bln -

6 Menyusun rancangan wewenang dan tanggung jawab pelaksana program upaya kesehatan 0.09 2.34 26 rancangan 100 12 bln -

10 Menyusun rancangan pedoman/prosedur pelaksanaan program upaya kesehatan 0.12 3.12 26 rancangan 100 12 bln -

14 Menyusun rancangan tatahubungan kerja pelaksanaan program upaya kesehatan 0.12 3.12 26 rancangan 100 12 bln -

17 Mensupervisi pelaksanaan kebijakan program upaya kesehatan 0.192 0.576 3 kali 100 12 bln -

18 Menyusun rancangan laporan 0.003 0.036 12 laporan 100 12 bln -

19 Membuat karya tulis/karya ilmiah di bidang kesehatan dalam bentuk makalah 3.5 3.5 1 makalah 100 12 bln -

20 Mengikuti kegiatan dalam bidang seminar/lokakarya dalam bidang kesehatan 1 3 3 kali 100 12 bln -

21 Menjadi anggota organisasi profesi tingkat kota 0.35 0.35 1 tahun 100 12 bln -
28.142
Palembang, Januari 2021
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
Plt. Kepala Puskesmas Karya Jaya

dr. Darlina Evelyne Amastiza, SKM

196608202002122004 199212132019022001

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
79.22 x 60% 47.53

1. Orientasi Pelayanan (Buruk)

2. Integritas (Buruk)

3. Komitmen (Buruk)

4. Disiplin (Buruk)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama (Buruk)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 0

8. Nilai rata – rata 0.00 (Buruk)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 0.00 x 40% 0.00

47.53
NILAI PRESTASI KERJA
(Buruk)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KOTA JANGKA WAKTU PENILAIAN

PALEMBANG BULAN : 02 Januari 2021 s/d 31
YANG DINILAI
1.
a.      N a m a Evelyne Amastiza, SKM

9. DIBUAT TANGGAL, 3 Januari 2022 b.      N I P 199212132019022001

PEJABAT PENILAI c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda/III.a

d.      Jabatan/Pekerjaan Administrator Kesehatan Ahli Pertama

dr. Darlina e.      Unit Organisasi Puskesmas Bukitsangkal Kota Palembang

196608202002122004 PEJABAT PENILAI

2.

10. DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2022 a.      N a m a dr. Darlina

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b.      N I P 196608202002122004

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina / IV.a

d.      Jabatan/Pekerjaan Plt. Kepala Puskesmas Karya Jaya

Evelyne Amastiza, SKM
199212132019022001
e.      Unit Organisasi Puskesmas Karya Jaya Kota Palembang

11.DITERIMA TANGGAL, 10 Januari 2022 ATASAN PEJABAT PENILAI

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
a.      N a m a dr. Hj. Fenty Aprina, M.Kes

b.      N I P 196704012000032006

dr. Hj. Fenty Aprina, M.Kes c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Tk.I/IV.b
196704012000032006
d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan Kota Palembang

e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kota Palembang

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

: 02 Januari 2021 s/d 31 Desember 2021
YANG DINILAI

Evelyne Amastiza, SKM

199212132019022001

Penata Muda/III.a

Administrator Kesehatan Ahli Pertama

Puskesmas Bukitsangkal Kota Palembang

PEJABAT PENILAI

dr. Darlina

196608202002122004

Pembina / IV.a

Plt. Kepala Puskesmas Karya Jaya

Puskesmas Karya Jaya Kota Palembang

ATASAN PEJABAT PENILAI

dr. Hj. Fenty Aprina, M.Kes

196704012000032006

Pembina Tk.I/IV.b

Kepala Dinas Kesehatan Kota Palembang

Dinas Kesehatan Kota Palembang

 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL*
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari 2021 s.d. 31 Desember 2021
TARGET REALISASI
NILAI CAPAIAN
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya SKP
persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang administrasi kesehatan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
1
Latihan (STTPL)
2 4 2 sertifikat 100 12 bln - 4 2 sertifikat 100.00 12 bln - 276.00 92.00 1 92 0 #VALUE! 100 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 276 0.0000 #VALUE! 276 276 276

2 Menyusun rancangan kerangka acuan 0.05 0.7 14 k. acuan 100 12 bln - 0.5 10 k. acuan 71.43 12 bln - 218.86 72.95 1 72.952381 0 #VALUE! 71.42857 71.4285714285714 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 218.8571429 0.0000 #VALUE! 218.8571 218.8571 218.8571

3 Mengumpulkan bahan/literatur/laporan kurang dari sepuluh sumber dan sejenis 0.05 0.7 14 berkas 100 12 bln - 0.5 10 berkas 71.43 12 bln - 218.86 72.95 1 72.952381 0 #VALUE! 71.42857 71.4285714285714 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 218.8571429 0.0000 #VALUE! 218.8571 218.8571 218.8571

4 Mengolah bahan/literatur/laporan secara manual 0.05 0.7 14 berkas 100 12 bln - 0.5 10 berkas 71.43 12 bln - 218.86 72.95 1 72.952381 0 #VALUE! 71.42857 71.4285714285714 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 218.8571429 0.0000 #VALUE! 218.8571 218.8571 218.8571

5 Mengolah bahan/literatur/laporan secara elektronik 0.06 6 100 berkas 100 12 bln - 4.8 80 berkas 80.00 12 bln - 236.00 78.67 1 78.666667 0 #VALUE! 80 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 236 0.0000 #VALUE! 236 236 236

6 Menyusun rancangan wewenang dan tanggung jawab pelaksana program upaya kesehatan 0.09 2.34 26 rancangan 100 12 bln - 1.89 21 rancangan 80.77 12 bln - 237.54 79.18 1 79.179487 0 #VALUE! 80.76923 80.7692307692308 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 237.5384615 0 #VALUE! 237.5385 237.5385 237.5385

7 Menyusun rancangan pedoman/prosedur pelaksanaan program upaya kesehatan 0.12 3.12 26 rancangan 100 12 bln - 2.52 21 rancangan 80.77 12 bln - 237.54 79.18 1 79.179487 0 #VALUE! 80.76923 80.7692307692308 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 237.5384615 0 #VALUE! 237.5385 237.5385 237.5385

8 Menyusun rancangan tatahubungan kerja pelaksanaan program upaya kesehatan 0.12 3.12 26 rancangan 100 12 bln - 2.52 21 rancangan 80.77 12 bln - 237.54 79.18 1 79.179487 0 #VALUE! 80.76923 80.7692307692308 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 237.5384615 0 #VALUE! 237.5385 237.5385 237.5385

9 Mensupervisi pelaksanaan kebijakan program upaya kesehatan 0.192 0.576 3 kali 100 12 bln - 0.384 2 kali 66.67 12 bln - 209.33 69.78 1 69.777778 0 #VALUE! 66.66667 66.6666666666667 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 209.3333333 0 #VALUE! 209.3333 209.3333 209.3333

10 Menyusun rancangan laporan 0.003 0.036 12 laporan 100 12 bln - 0.036 12 laporan 100.00 12 bln - 276.00 92.00 1 92 0 #VALUE! 100 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 276 0 #VALUE! 276 276 276

11 Membuat karya tulis/karya ilmiah di bidang kesehatan dalam bentuk makalah 3.5 3.5 1 makalah 100 12 bln - 3.5 1 makalah 100.00 12 bln - 276.00 92.00 1 92 0 #VALUE! 100 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 276 0 #VALUE! 276 276 276

12 Mengikuti kegiatan dalam bidang seminar/lokakarya dalam bidang kesehatan 1 3 3 kali 100 12 bln - 2 2 kali 66.67 12 bln - 209.33 69.78 1 69.777778 0 #VALUE! 66.66667 66.6666666666667 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 209.3333333 0 #VALUE! 209.3333 209.3333 209.3333

13 Menjadi anggota organisasi profesi tingkat kota 0.35 0.35 1 tahun 100 12 bln - 0.35 1 tahun 100.00 12 bln - 276.00 92.00 1 92 0 #VALUE! 100 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 276 0 #VALUE! 276 276 276

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

(1.76*G8-N8)/G8)*100) (76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
1 Kepala Tata Usaha (1.76*I8-P8)/I8)*100) (76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
2 Ketua Pokja Admen
3 (kreatifitas) Inovasi yg berguna bagi dinas kesehatan #REF!
79.22 12
Nilai Capaian SKP (Baik)

Palembang, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai,

drg. Erwita Firzalisa, M.Kes

1986081020122001
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL*
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari 2021 s.d. 30 Juni 2021
TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang administrasi kesehatan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
1 2 4 1 sertifikat 100 6 bln - 2 1 sertifikat 100.00 6 bln - 276.00
Latihan (STTPL)

2 Menyusun rancangan kerangka acuan 0.05 0.7 7 k. acuan 100 6 bln - 0.25 5 k. acuan 71.43 6 bln - 218.86

3 Mengumpulkan bahan/literatur/laporan kurang dari sepuluh sumber dan sejenis 0.05 0.7 7 berkas 100 6 bln - 0.25 5 berkas 71.43 6 bln - 218.86

4 Mengolah bahan/literatur/laporan secara manual 0.05 0.7 7 berkas 100 6 bln - 0.25 5 berkas 71.43 6 bln - 218.86

5 Mengolah bahan/literatur/laporan secara elektronik 0.06 6 50 berkas 100 6 bln - 2.1 35 berkas 70.00 6 bln - 216.00

6 Menyusun rancangan wewenang dan tanggung jawab pelaksana program upaya kesehatan 0.09 2.34 13 rancangan 100 6 bln - 0.81 9 rancangan 69.23 6 bln - 214.46

10 Menyusun rancangan pedoman/prosedur pelaksanaan program upaya kesehatan 0.12 3.12 13 rancangan 100 6 bln - 1.08 9 rancangan 69.23 6 bln - 214.46

14 Menyusun rancangan tatahubungan kerja pelaksanaan program upaya kesehatan 0.12 3.12 13 rancangan 100 6 bln - 1.08 9 rancangan 69.23 6 bln - 214.46

17 Mensupervisi pelaksanaan kebijakan program upaya kesehatan 0.192 0.576 2 kali 100 6 bln - 0.384 2 kali 100.00 6 bln - 276.00

18 Menyusun rancangan laporan 0.003 0.036 6 laporan 100 6 bln - 0.018 6 laporan 100.00 6 bln - 276.00

19 Membuat karya tulis/karya ilmiah di bidang kesehatan dalam bentuk makalah 3.5 3.5 1 makalah 100 6 bln - 3.5 1 makalah 100.00 6 bln - 276.00

20 Mengikuti kegiatan dalam bidang seminar/lokakarya dalam bidang kesehatan 1 3 2 kali 100 6 bln - 2 2 kali 100.00 6 bln - 276.00

21 Menjadi anggota organisasi profesi tingkat kota 0.35 0.35 1 tahun 100 6 bln - 0.35 1 tahun 100.00 6 bln - 276.00

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 Kepala Tata Usaha

2 Ketua Pokja Admen
3 (kreatifitas) Inovasi yg berguna bagi dinas kesehatan

Nilai Capaian SKP

Palembang, 30 Juni 2021

Pejabat Penilai,

dr. Hj. Darlina

196608202002122004
 NILAI CAPAIAN
SKP

14

92.00

72.95

72.95

72.95

72.00

71.49

71.49

71.49

92.00

92.00

92.00

92.00

92.00

80.44
(Baik)

30 Juni 2021
Penilai,

Darlina
002122004
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

1 92 0 #VALUE! 100 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 276 0.0000 #VALUE! 276 276
1 72.952381 0 #VALUE! 71.42857 71.4285714285714 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 218.8571429 0.0000 #VALUE! 218.8571 218.8571

1 72.952381 0 #VALUE! 71.42857 71.4285714285714 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 218.8571429 0.0000 #VALUE! 218.8571 218.8571

1 72.952381 0 #VALUE! 71.42857 71.4285714285714 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 218.8571429 0.0000 #VALUE! 218.8571 218.8571

1 72 0 #VALUE! 70 70 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 216 0.0000 #VALUE! 216 216
1 71.487179 0 #VALUE! 69.23077 69.2307692307692 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 214.4615385 0 #VALUE! 214.4615 214.4615

1 71.487179 0 #VALUE! 69.23077 69.2307692307692 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 214.4615385 0 #VALUE! 214.4615 214.4615

1 71.487179 0 #VALUE! 69.23077 69.2307692307692 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 214.4615385 0 #VALUE! 214.4615 214.4615

1 92 0 #VALUE! 100 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 276 0 #VALUE! 276 276

1 92 0 #VALUE! 100 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 276 0 #VALUE! 276 276

1 92 0 #VALUE! 100 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 276 0 #VALUE! 276 276

1 92 0 #VALUE! 100 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 276 0 #VALUE! 276 276

1 92 0 #VALUE! 100 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 276 0 #VALUE! 276 276

(1.76*G8-N8)/G8)*100) (76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(1.76*I8-P8)/I8)*100) (76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))

#REF!
12

14.072
 276

218.8571

218.8571

218.8571

216

214.4615

214.4615

214.4615

276

276

276

276

276
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
80.44 x 60% 48.27

1. Orientasi Pelayanan 77 (Baik)

2. Integritas 78 (Baik)

3. Komitmen 79 (Baik)

4. Disiplin 78 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 77 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 389

8. Nilai rata – rata 77.80 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 77.80 x 40% 31.12

79.39
NILAI PRESTASI KERJA
(Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KOTA JANGKA WAKTU PENILAIAN

PALEMBANG BULAN : 02 Januari 2021 s/d 30 Juni 2021
YANG DINILAI
1.
a.      N a m a Evelyne Amastiza, SKM

9. DIBUAT TANGGAL, 3 Januari 2022 b.      N I P 199212132019022001

PEJABAT PENILAI c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda/III.a

d.      Jabatan/Pekerjaan Administrator Kesehatan Ahli Pertama

e.      Unit Organisasi Puskesmas Karya Jaya Kota Palembang

drg. Erwita Firzalisa, M.Kes
198608102012122001
PEJABAT PENILAI
2.

10. DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2022 a.      N a m a drg. Erwita Firzalisa, M.Kes

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b.      N I P 198608102012122001

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tingkat I / IIId

d.      Jabatan/Pekerjaan Plt. Kepala Puskesmas Karya Jaya

Evelyne Amastiza, SKM
199212132019022001
e.      Unit Organisasi Puskesmas Karya Jaya Kota Palembang

11.DITERIMA TANGGAL, 10 Januari 2022 ATASAN PEJABAT PENILAI

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
a.      N a m a dr. Hj. Fenty Aprina, M.Kes

b.      N I P 196704012000032006

dr. Hj. Fenty Aprina, M.Kes c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Tk.I/IV.b
196704012000032006
d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan Kota Palembang

e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kota Palembang