FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO
1 Nama ALSEN GENONGGA, M.Kes 1
2 NIP 19820610 200605 2 001 2
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata TK.I/ III-D 3
4 Jabatan KABID YANKES 4
5 Unit Kerja DINAS KESEHATAN 5

NO III. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN

c Mempersiapkan pelaksanaan kegiatan kesehatan Lingkungan menyusun rencana tahunan menganalisis data sederhana
tingkat kecamatan/Puskesmas

2 Mempersiapkan pelaksanaan kegiatan kesehatan Lingkungan menyusun rencana tahunan menyajikan rancangan tingkat
kecamatan tingkat kecamatan/Puskesmas

3 Mempersiapkan pelaksanaan kegiatan kesehatan Lingkungan menyusun rencana 3 bulanan tingkat kecamatan/Puskesmas

4 Mempersiapkan pelaksanaan kegiatan kesehatan Lingkungan menyusun rencana bulanan tingkat kecamatan/Puskesmas

Mempersiapkan pelaksanaan kegiatan kesehatan Lingkungan Menyusun rencana operasional tingkat

5 Kecamatan/Puskesmas
Mempersiapkan pelaksanaan kegiatan kesehatan Lingkungan menyiapkan penyusunan petunjuk teknis/petunjuk
6 pelaksanaan menyusun data/literatur

7 Mempersiapkan pelaksanaan kegiatan kesehatan Lingkungan menyusun data/literatur dalam rangka menyusun pedoman

8 Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan melakukan pengumpulan data sekunder

9 Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan melakukan pengolahan data secara manual
10 Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan melakukan pemeriksaan obyek kelompok II sederhana

11 Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan mengambil sampel dan specimen obyek kelompok II sederhana

12 Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan menentukan diagnosa dan treatment intervensi obyek kelompok I
Konvensional
JUMLA
H

Pejabat Penilai

ALSEN GENONGGA, M.Kes

19820610 200605 2 001
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Nama ERICHA BALIN KARISANO, A.Md
NIP 19860825 201104 2 001
Pangkat/Gol.Ruang Pengatur Tk I, II/d
Jabatan Sanitarian Pelaksana
Unit Kerja PUSKESMAS TAIYEVE II
TARGET
AK KUANT/
KUAL /MUTU WAKTU BIAYA
OUTPUT

6.400 100 100 12 -

1.400 50 100 12 -

25.600 200 100 12 -

13.200 100 100 12 -

15.600 150 100 12 -

9.200 100 100 12 -

6.800 100 100 12 -

1.800 200 100 12 -

7.200 200 100 12 -
5.600 200 100 12 -

4.800 200 100 12 -

1.280 80 100 12 -

98.880

Karubaga, 01 Januari 2019

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

ERICHA BALIN KARISANO, A.Md

19860825 201104 2 001
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 1 Januari 2019 s/d 31 Desember 2019

TARGET
NO I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan Kuant/ Kual/
AK Waktu
Output Mutu
1 2 3 4 5
Mempersiapkan pelaksanaan kegiatan kesehatan Lingkungan menyusun rencana tahunan
1
menganalisis data sederhana tingkat kecamatan/Puskesmas 6.400 100 100 12

Mempersiapkan pelaksanaan kegiatan kesehatan Lingkungan menyusun rencana tahunan

2
menyajikan rancangan tingkat kecamatan tingkat kecamatan/Puskesmas 1.400 50 100 12

3
Mempersiapkan pelaksanaan kegiatan kesehatan Lingkungan menyusun rencana 3 bulanan 25.600 200 100 12
tingkat kecamatan/Puskesmas

4
Mempersiapkan pelaksanaan kegiatan kesehatan Lingkungan menyusun rencana bulanan 13.200 100 100 12
tingkat kecamatan/Puskesmas

5
Mempersiapkan pelaksanaan kegiatan kesehatan Lingkungan Menyusun rencana 15.600 150 100 12
operasional tingkat Kecamatan/Puskesmas

6
Mempersiapkan pelaksanaan kegiatan kesehatan Lingkungan menyiapkan penyusunan 9.200 100 100 12
petunjuk teknis/petunjuk pelaksanaan menyusun data/literatur
Mempersiapkan pelaksanaan kegiatan kesehatan Lingkungan menyusun data/literatur
7 6.800 100 100 12
dalam rangka menyusun pedoman
8 Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan melakukan pengumpulan data sekunder 1.800 200 100 12
9 Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan melakukan pengolahan data secara manual 7.200 200 100 12
Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan melakukan pemeriksaan obyek kelompok II
10
sederhana 5.600 200 100 12

11
Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan mengambil sampel dan specimen obyek 4.800 200 100 12
kelompok II sederhana
Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan menentukan diagnosa dan treatment
12 1.280 80 100 12
intervensi obyek kelompok I Konvensional

JUMLAH 98.880
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
1. TUGAS TAMBAHAN -
2. KREATIVITAS -

Nilai Capaian SKP

GET REALISASI
PENGHI NILAI CAPA
Biaya AK Kuant/ Kual/ Mutu Waktu Biaya TUNGAN IAN SKP
Output
6 7 8 9 10 11 12

- 6.272 98 95 12 - 205.00 68.33

- 2.772 99 95 12 - 206.00 68.67

- 26.752 209 95 12 - 316.00 105.33

- 13.860 105 95 12 - 212.00 70.67

- 15.496 149 95 12 - 256.00 85.33

- 9.016 98 95 12 - 205.00 68.33

- 6.664 98 95 12 - 205.00 68.33

- 1.782 198 95 12 - 305.00 101.67

- 7.164 199 95 12 - 306.00 102.00

- 5.600 200 95 12 - 307.00 102.33

- 4.800 200 95 12 - 307.00 102.33

- 1.360 85 95 12 - 192.00 64.00

101.538 83.94

-
-

83.94

(Baik)

Karubaga, 01 Januari 2019

Pejabat Penilai

ALSEN GENONGGA, M.Kes

19820610 200605 2 001
 8 REKOMENDASI
Berhubung Jabatan Kepala Puskesmas dan Kepala Dinas Kesehatan sedang Lowong maka SKP
Tahun 2019 Ditandatangani Oleh KABID YANKES sebagai Pejabat Penilai dan Sekretaris Daerah
Sebagai Atasan Pejabat Penilai dari ASN yang bersangkutan

PENILAIAN PRE
Tanggal, ...............
INSTANSI : PUSKESMAS TAIYEVE II

9. DIBUAT TANGGAL, 30 Desember 2019 1 YANG DILNILAI

PEJABAT PENILAI a. Nama
b. NIP.
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT
ALSEN GENONGGA, M.Kes d. Jabatan Pekerjaan
10 DITERIMA TANGGAL, 2 Januari 2020 NIP. 19820610 200605 2 001 e. Unit Organisasi
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI 2 PEJABAT PENILAI
a. Nama
b. NIP.
11. Diterima tanggal, 5 januari 2020 c. Pangkat Golongan Ruang, TMT
ERICHA BALIN KARISANO, A.Md Atasan Pejabat Penilai, d. Jabatan Pekerjaan
NIP. 19860825 201104 2 001 e. Unit Organisasi
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama
ANTON WARKAWANI, SE b. NIP.
NIP. 19620407 199610 1 001 c. Pangkat Golongan Ruang, TMT
d. Jabatan Pekerjaan
e. Unit Organisasi
 4 UNSUR YANG DINILAI
a. Sasaran Kerja PNS ( SKP )
b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan
2. Integritas
3. Komitmen
4. Disiplin
5. Kerjasama
6. Kepemimpinan
PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL 7. Jumlah
8. Nilai Rata-rata
SMAS TAIYEVE II JANGKA WAKTU PENILAIAN 9. Nilai Perilaku Kerja
BULAN : JANUARI S/D DESEMBER 2019
NILAI PRESTASI KERJA

ERICHA BALIN KARISANO, A.Md 5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI (APABILA ADA)
19860825 201104 2 001
Golongan Ruang, TMT Pengatur Tk I, II/d
Sanitarian Pelaksana
Dinas Kesehatan

ALSEN GENONGGA, M.Kes

19820610 200605 2 001
Golongan Ruang, TMT Penata TK.I/ III-D
KABID YANKES
Dinas Kesehatan
ABAT PENILAI
ANTON WARKAWANI, SE
19620407 199610 1 001
Golongan Ruang, TMT Pembina Utama Madya/IV-C
Sekretaris Daerah
Sekretariat Kabupaten Tolikara
 JUMLAH 6 TANGGAPAN PEJABAT PNILAI ATAS KEBERATAN
83.94 X 60% 50.37
79 Baik
80 Baik
79 Baik
78 Baik
79 Baik

395
79.00 Baik Tanggal
79.00 X 40% 31.60
81.97
KERJA
(Baik)
7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, .......................

Tanggal, .......................
Tanggal, ............................
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO
1 Nama ALSEN GENONGGA, M.Kes 1
2 NIP 19820610 200605 2 001 2
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata TK.I/ III-D 3
4 Jabatan KABID YANKES 4
5 Unit Kerja DINAS KESEHATAN 5

NO III. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN

c Mempersiapkan pelaksanaan kegiatan kesehatan Lingkungan menyusun rencana tahunan menganalisis data sederhana
tingkat kecamatan/Puskesmas

2 Mempersiapkan pelaksanaan kegiatan kesehatan Lingkungan menyusun rencana tahunan menyajikan rancangan tingkat
kecamatan tingkat kecamatan/Puskesmas

3 Mempersiapkan pelaksanaan kegiatan kesehatan Lingkungan menyusun rencana 3 bulanan tingkat kecamatan/Puskesmas

4 Mempersiapkan pelaksanaan kegiatan kesehatan Lingkungan menyusun rencana bulanan tingkat kecamatan/Puskesmas

Mempersiapkan pelaksanaan kegiatan kesehatan Lingkungan Menyusun rencana operasional tingkat

5 Kecamatan/Puskesmas
Mempersiapkan pelaksanaan kegiatan kesehatan Lingkungan menyiapkan penyusunan petunjuk teknis/petunjuk
6 pelaksanaan menyusun data/literatur

7 Mempersiapkan pelaksanaan kegiatan kesehatan Lingkungan menyusun data/literatur dalam rangka menyusun pedoman

8 Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan melakukan pengumpulan data sekunder

9 Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan melakukan pengolahan data secara manual
10 Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan melakukan pemeriksaan obyek kelompok II sederhana

11 Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan mengambil sampel dan specimen obyek kelompok II sederhana

12 Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan menentukan diagnosa dan treatment intervensi obyek kelompok I
Konvensional
JUMLA
H

Pejabat Penilai

ALSEN GENONGGA, M.Kes

19820610 200605 2 001
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Nama ERICHA BALIN KARISANO, A.Md
NIP 19860825 201104 2 001
Pangkat/Gol.Ruang Pengatur Tk I, II/d
Jabatan Sanitarian Pelaksana
Unit Kerja PUSKESMAS TAIYEVE II
TARGET
AK KUANT/
KUAL /MUTU WAKTU BIAYA
OUTPUT

9.600 150 100 12 -

2.800 100 100 12 -

28.160 220 100 12 -

15.840 120 100 12 -

15.600 150 100 12 -

9.200 100 100 12 -

6.800 100 100 12 -

1.800 200 100 12 -

7.200 200 100 12 -
5.600 200 100 12 -

4.800 200 100 12 -

1.600 100 100 12 -

109.000

Karubaga, 01 Januari 2020

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

ERICHA BALIN KARISANO, A.Md

19860825 201104 2 001
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 1 Januari 2019 s/d 31 Desember 2019

TARGET
NO I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan Kuant/ Kual/
AK Waktu
Output Mutu
1 2 3 4 5
Mempersiapkan pelaksanaan kegiatan kesehatan Lingkungan menyusun rencana tahunan
1
menganalisis data sederhana tingkat kecamatan/Puskesmas 9.600 150 100 12

Mempersiapkan pelaksanaan kegiatan kesehatan Lingkungan menyusun rencana tahunan

2
menyajikan rancangan tingkat kecamatan tingkat kecamatan/Puskesmas 2.800 100 100 12

3
Mempersiapkan pelaksanaan kegiatan kesehatan Lingkungan menyusun rencana 3 bulanan 28.160 220 100 12
tingkat kecamatan/Puskesmas

4
Mempersiapkan pelaksanaan kegiatan kesehatan Lingkungan menyusun rencana bulanan 15.840 120 100 12
tingkat kecamatan/Puskesmas

5
Mempersiapkan pelaksanaan kegiatan kesehatan Lingkungan Menyusun rencana 15.600 150 100 12
operasional tingkat Kecamatan/Puskesmas

6
Mempersiapkan pelaksanaan kegiatan kesehatan Lingkungan menyiapkan penyusunan 9.200 100 100 12
petunjuk teknis/petunjuk pelaksanaan menyusun data/literatur
Mempersiapkan pelaksanaan kegiatan kesehatan Lingkungan menyusun data/literatur
7 6.800 100 100 12
dalam rangka menyusun pedoman
8 Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan melakukan pengumpulan data sekunder 1.800 200 100 12
9 Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan melakukan pengolahan data secara manual 7.200 200 100 12
Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan melakukan pemeriksaan obyek kelompok II
10
sederhana 5.600 200 100 12

11
Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan mengambil sampel dan specimen obyek 4.800 200 100 12
kelompok II sederhana
Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan menentukan diagnosa dan treatment
12 1.600 100 100 12
intervensi obyek kelompok I Konvensional

JUMLAH 109.000
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
1. TUGAS TAMBAHAN -
2. KREATIVITAS -

Nilai Capaian SKP

GET REALISASI
PENGHI NILAI CAPA
Biaya AK Kuant/ Kual/ Mutu Waktu Biaya TUNGAN IAN SKP
Output
6 7 8 9 10 11 12

- 9.152 143 95 12 - 250.00 83.33

- 2.772 99 95 12 - 206.00 68.67

- 27.520 215 95 12 - 322.00 107.33

- 13.860 105 95 12 - 212.00 70.67

- 15.496 149 95 12 - 256.00 85.33

- 9.016 98 95 12 - 205.00 68.33

- 6.664 98 95 12 - 205.00 68.33

- 1.782 198 95 12 - 305.00 101.67

- 7.164 199 95 12 - 306.00 102.00

- 5.600 200 95 12 - 307.00 102.33

- 4.800 200 95 12 - 307.00 102.33

- 1.568 98 95 12 - 205.00 68.33

105.394 85.72

-
-

85.72

(Baik)

Karubaga, 01 Januari 2020

Pejabat Penilai

ALSEN GENONGGA, M.Kes

19820610 200605 2 001
 8 REKOMENDASI
Berhubung Jabatan Kepala Puskesmas dan Kepala Dinas Kesehatan sedang Lowong maka SKP
Tahun 2020 Ditandatangani Oleh KABID YANKES sebagai Pejabat Penilai dan Sekretaris Daerah
Sebagai Atasan Pejabat Penilai dari ASN yang bersangkutan

PENILAIAN PRE
Tanggal, ...............
INSTANSI : PUSKESMAS TAIYEVE II

9. DIBUAT TANGGAL, 30 Desember 2020 1 YANG DILNILAI

PEJABAT PENILAI a. Nama
b. NIP.
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT
ALSEN GENONGGA, M.Kes d. Jabatan Pekerjaan
10 DITERIMA TANGGAL, 2 Januari 2021 NIP. 19820610 200605 2 001 e. Unit Organisasi
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI 2 PEJABAT PENILAI
a. Nama
b. NIP.
11. Diterima tanggal, 5 januari 2021 c. Pangkat Golongan Ruang, TMT
ERICHA BALIN KARISANO, A.Md Atasan Pejabat Penilai, d. Jabatan Pekerjaan
NIP. 19860825 201104 2 001 e. Unit Organisasi
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama
ANTON WARKAWANI, SE b. NIP.
NIP. 19620407 199610 1 001 c. Pangkat Golongan Ruang, TMT
d. Jabatan Pekerjaan
e. Unit Organisasi
 4 UNSUR YANG DINILAI
a. Sasaran Kerja PNS ( SKP )
b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan
2. Integritas
3. Komitmen
4. Disiplin
5. Kerjasama
6. Kepemimpinan
PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL 7. Jumlah
8. Nilai Rata-rata
SMAS TAIYEVE II JANGKA WAKTU PENILAIAN 9. Nilai Perilaku Kerja
BULAN : JANUARI S/D DESEMBER 2020
NILAI PRESTASI KERJA

ERICHA BALIN KARISANO, A.Md 5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI (APABILA ADA)
19860825 201104 2 001
Golongan Ruang, TMT Pengatur Tk I, II/d
Sanitarian Pelaksana
Dinas Kesehatan

ALSEN GENONGGA, M.Kes

19820610 200605 2 001
Golongan Ruang, TMT Penata TK.I/ III-D
KABID YANKES
Dinas Kesehatan
ABAT PENILAI
ANTON WARKAWANI, SE
19620407 199610 1 001
Golongan Ruang, TMT Pembina Utama Madya/IV-C
Sekretaris Daerah
Sekretariat Kabupaten Tolikara
 JUMLAH 6 TANGGAPAN PEJABAT PNILAI ATAS KEBERATAN
85.72 X 60% 51.43
79 Baik
80 Baik
79 Baik
78 Baik
79 Baik

395
79.00 Baik Tanggal
79.00 X 40% 31.60
83.03
KERJA
(Baik)
7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, .......................

Tanggal, .......................
Tanggal, ............................