PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

DINAS KESEHATAN KOTA PALEMBANG

PUSKESMAS PLAJU
SURAT TANDA SETOR
STS NO Bank :
KODE REKENING : No. Rek :
HARAP DITERIMA UANG SEBESAR..............................
(dengan huruf) ............................................................................................RUPIAH

Dengan rincian penerimaan sebagai berikut : Bulan : April 2014

KARCIS KLAIM JAMSOSKES KARCIS KLAIM UMUM
No Tanggal Karcis No. Karcis Jamsoskes No. Karcis Umum Total
Jumlah Karcis Unit Cost Jumlah Uang Jumlah Karcis Unit Cost Jumlah Uang
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 1/2/2014 Rawat Jalan 550.563-550.900 tanpa karcis 1338 4,000 5,352,000 15 4,000 60,000 Rp 5,412,000
436.001-437.000
2 Jahitan Luka luar penjahitan Tanpa karcis 0 5,000 - 5,000 - Rp -

3 Jahitan Luka dalam penjahitan 006.207-006.211 5 10,000 50,000 10,000 - Rp 50,000

-
4 Tindik daun telinga 0 10,000 - 10,000 - Rp -
-
5 Ultrasonografi -
- Pakai Gambar 0 30,000 - 30,000 - Rp -
- Tanpa Gambar 0 20,000 - 20,000 - Rp -
-
6 Keur Kesehatan Umum 0 5,000 - 7 5,000 35,000 Rp 35,000
-
7 Konsulatsi dokter spesialis 0 20,000 - 20,000 - Rp -
-
8 Pencabutan Gigi -
- Untuk Satu gigi Sulung 053.001-053.116 15 5,000 75,000 5,000 - Rp 75,000
- untuk gigi pemanen depan 1 7,500 7,500 7,500 - Rp 7,500
- untuk satu gigi graham kesatu 0 10,000 - 10,000 - Rp -
- untuk satu gigi graham kedua 0 10,000 - 10,000 - Rp -
- Untuk satu gigi dedelapan/graham ketiga 0 20,000 - 20,000 - Rp -
- Tambahan Fuji 0 15,000 - 15,000 - Rp -
-
9 Pemeriksaan Penunjang diagnostic -
a. Darah rutin -
1. Pemeriksaan Haemoglobin 0 5,000 - 5,000 - Rp -
2. Pemeriksaan Leukosit 0 5,000 - 5,000 - Rp -
3. Pemeriksaan differential count darah 0 5,000 - 5,000 - Rp -
4. Pemeriksaan eritrosit 0 5,000 - 5,000 - Rp -
5. Pemeriksaan Hematokrit 0 7,500 - 7,500 - Rp -
6. Pemeriksaan trombosit 0 7,500 - 7,500 - Rp -
b. Rhesus 0 5,000 - 5,000 - Rp -
c. Urine rutin 0 5,000 - 5,000 - Rp -
d. Tinja 0 5,000 - 5,000 - Rp -
e. Dahak 0 5,000 - 5,000 - Rp -
f. Malaria 0 5,000 - 5,000 - Rp -
g. Golongan darah 0 10,000 - 10,000 - Rp -
h. Tes kehamilan 0 15,000 - 15,000 - Rp -
i. Reduksi urine untuk penyakit diabetes 0 5,000 - 5,000 - Rp -
j. Protein urin 0 5,000 - 5,000 - Rp -
Jumlah 5,484,500 95,000 Rp 5,579,500

uang tersebut diterima pada tanggal.................

Mengetahui Diterima Oleh,

Pimpinan Puskesmas Plaju Bendahara Penerima

Dr.Hj.Rita Agustia, M,Kes Rahayu, AMKL

NIP. 195908141987012001 NIP. 197510291995032002

ket : warna kuning yang dientry

 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN KOTA PALEMBANG
PUSKESMAS SUKARAMI
SURAT TANDA SETOR
STS NO Bank :
KODE REKENING : No. Rek :
HARAP DITERIMA UANG SEBESAR..............................
(dengan huruf) ............................................................................................RUPIAH

Dengan rincian penerimaan sebagai berikut : Bulan : April 2014

KARCIS KLAIM JAMSOSKES KARCIS KLAIM UMUM
No Tanggal Karcis No. Karcis Jamsoskes No. Karcis Umum Total
Jumlah Karcis Unit Cost Jumlah Uang Jumlah Karcis Unit Cost Jumlah Uang
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 1/2/2014 Rawat Jalan tanpa karcis tanpa karcis 0 4,000 - - 4,000 - Rp -

2 Jahitan Luka luar penjahitan 0 5,000 - 5,000 - Rp -

3 Jahitan Luka dalam penjahitan 0 10,000 - 10,000 - Rp -

-
4 Tindik daun telinga 0 10,000 - 10,000 - Rp -
-
5 Ultrasonografi -
- Pakai Gambar 0 30,000 - 30,000 - Rp -
- Tanpa Gambar 0 20,000 - 20,000 - Rp -
-
6 Keur Kesehatan Umum 0 5,000 - - 5,000 - Rp -
-
7 Konsulatsi dokter spesialis 0 20,000 - 20,000 - Rp -
-
8 Pencabutan Gigi -
- Untuk Satu gigi Sulung 0 5,000 - 5,000 - Rp -
- untuk gigi pemanen depan 0 7,500 - 7,500 - Rp -
- untuk satu gigi graham kesatu 0 10,000 - 10,000 - Rp -
- untuk satu gigi graham kedua 0 10,000 - 10,000 - Rp -
- Untuk satu gigi dedelapan/graham ketiga 0 20,000 - 20,000 - Rp -
- Tambahan Fuji 0 15,000 - 15,000 - Rp -
-
9 Pemeriksaan Penunjang diagnostic -
a. Darah rutin -
1. Pemeriksaan Haemoglobin 0 5,000 - 5,000 - Rp -
2. Pemeriksaan Leukosit 0 5,000 - 5,000 - Rp -
3. Pemeriksaan differential count darah 0 5,000 - 5,000 - Rp -
4. Pemeriksaan eritrosit 0 5,000 - 5,000 - Rp -
5. Pemeriksaan Hematokrit 0 7,500 - 7,500 - Rp -
6. Pemeriksaan trombosit 0 7,500 - 7,500 - Rp -
b. Rhesus 0 5,000 - 5,000 - Rp -
c. Urine rutin 0 5,000 - 5,000 - Rp -
d. Tinja 0 5,000 - 5,000 - Rp -
e. Dahak 0 5,000 - 5,000 - Rp -
f. Malaria 0 5,000 - 5,000 - Rp -
g. Golongan darah 0 10,000 - 10,000 - Rp -
h. Tes kehamilan 0 15,000 - 15,000 - Rp -
i. Reduksi urine untuk penyakit diabetes 0 5,000 - 5,000 - Rp -
j. Protein urin 0 5,000 - 5,000 - Rp -
Jumlah - - Rp -

uang tersebut diterima pada tanggal.................

Mengetahui Diterima Oleh,

Pimpinan Puskesmas Plaju Bendahara Penerima

Dr.Hj.Rita Agustia, M,Kes Rahayu, AMKL

NIP. 195908141987012001 NIP. 197510291995032002

ket : warna kuning yang dientry

 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN KOTA PALEMBANG
PUSKESMAS PLAJU
SURAT TANDA SETOR
STS NO Bank :
KODE REKENING : No. Rek :
HARAP DITERIMA UANG SEBESAR..............................
(dengan huruf) ............................................................................................RUPIAH

Dengan rincian penerimaan sebagai berikut : Bulan : April 2014

KARCIS KLAIM JAMSOSKES KARCIS KLAIM UMUM
No Tanggal Karcis No. Karcis Jamsoskes No. Karcis Umum Total
Jumlah Karcis Unit Cost Jumlah Uang Jumlah Karcis Unit Cost Jumlah Uang
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 6/3/2014 Rawat Jalan tanpa karcis tanpa karcis 0 4,000 - - 4,000 - Rp -
-
2 Jahitan Luka luar penjahitan 0 5,000 - 5,000 - Rp -
-
3 Jahitan Luka dalam penjahitan 0 10,000 - 10,000 - Rp -
-
4 Tindik daun telinga 0 10,000 - 10,000 - Rp -
-
5 Ultrasonografi -
- Pakai Gambar 0 30,000 - 30,000 - Rp -
- Tanpa Gambar 0 20,000 - 20,000 - Rp -
-
6 Keur Kesehatan Umum 0 5,000 - 5,000 - Rp -
-
7 Konsulatsi dokter spesialis 0 20,000 - 20,000 - Rp -
-
8 Pencabutan Gigi -
- Untuk Satu gigi Sulung tanpa karcis 0 5,000 - 5,000 - Rp -
- untuk gigi pemanen depan 0 7,500 - 7,500 - Rp -
- untuk satu gigi graham kesatu 0 10,000 - 10,000 - Rp -
- untuk satu gigi graham kedua 0 10,000 - 10,000 - Rp -
- Untuk satu gigi dedelapan/graham ketiga 0 20,000 - 20,000 - Rp -
- Tambahan Fuji 0 15,000 - 15,000 - Rp -
-
9 Pemeriksaan Penunjang diagnostic -
a. Darah rutin -
1. Pemeriksaan Haemoglobin 0 5,000 - 5,000 - Rp -
2. Pemeriksaan Leukosit 0 5,000 - 5,000 - Rp -
3. Pemeriksaan differential count darah 0 5,000 - 5,000 - Rp -
4. Pemeriksaan eritrosit 0 5,000 - 5,000 - Rp -
5. Pemeriksaan Hematokrit 0 7,500 - 7,500 - Rp -
6. Pemeriksaan trombosit 0 7,500 - 7,500 - Rp -
b. Rhesus 0 5,000 - 5,000 - Rp -
c. Urine rutin 0 5,000 - 5,000 - Rp -
d. Tinja 0 5,000 - 5,000 - Rp -
e. Dahak 0 5,000 - 5,000 - Rp -
f. Malaria 0 5,000 - 5,000 - Rp -
g. Golongan darah 0 10,000 - 10,000 - Rp -
h. Tes kehamilan 0 15,000 - 15,000 - Rp -
i. Reduksi urine untuk penyakit diabetes 0 5,000 - 5,000 - Rp -
j. Protein urin 0 5,000 - 5,000 - Rp -
Jumlah - - Rp -

uang tersebut diterima pada tanggal.................

Mengetahui Diterima Oleh,

Pimpinan Puskesmas Plaju Bendahara Penerima

Dr.Hj.Rita Agustia, M,Kes Rahayu, AMKL

NIP. 195908141987012001 NIP. 197510291995032002

ket : warna kuning yang dientry

 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN KOTA PALEMBANG
PUSKESMAS PLAJU
SURAT TANDA SETOR
STS NO Bank :
KODE REKENING : No. Rek :
HARAP DITERIMA UANG SEBESAR..............................
(dengan huruf) ............................................................................................RUPIAH

Dengan rincian penerimaan sebagai berikut : Bulan : April 2014

KARCIS KLAIM JAMSOSKES KARCIS KLAIM UMUM
No Tanggal Karcis No. Karcis Jamsoskes No. Karcis Umum Total
Jumlah Karcis Unit Cost Jumlah Uang Jumlah Karcis Unit Cost Jumlah Uang
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 6/4/2014 Rawat Jalan tanpa karcis tanpa karcis 0 4,000 - - 4,000 - Rp -
-
2 Jahitan Luka luar penjahitan 0 5,000 - 5,000 - Rp -
-
3 Jahitan Luka dalam penjahitan 0 10,000 - 10,000 - Rp -
-
4 Tindik daun telinga 0 10,000 - 10,000 - Rp -
-
5 Ultrasonografi -
- Pakai Gambar 0 30,000 - 30,000 - Rp -
- Tanpa Gambar 0 20,000 - 20,000 - Rp -
-
6 Keur Kesehatan Umum 0 5,000 - 5,000 - Rp -
-
7 Konsulatsi dokter spesialis 0 20,000 - 20,000 - Rp -
-
8 Pencabutan Gigi -
- Untuk Satu gigi Sulung 0 5,000 - 5,000 - Rp -
- untuk gigi pemanen depan 0 7,500 - 7,500 - Rp -
- untuk satu gigi graham kesatu 0 10,000 - 10,000 - Rp -
- untuk satu gigi graham kedua 0 10,000 - 10,000 - Rp -
- Untuk satu gigi dedelapan/graham ketiga 0 20,000 - 20,000 - Rp -
- Tambahan Fuji 0 15,000 - 15,000 - Rp -
-
9 Pemeriksaan Penunjang diagnostic -
a. Darah rutin -
1. Pemeriksaan Haemoglobin 0 5,000 - 5,000 - Rp -
2. Pemeriksaan Leukosit 0 5,000 - 5,000 - Rp -
3. Pemeriksaan differential count darah 0 5,000 - 5,000 - Rp -
4. Pemeriksaan eritrosit 0 5,000 - 5,000 - Rp -
5. Pemeriksaan Hematokrit 0 7,500 - 7,500 - Rp -
6. Pemeriksaan trombosit 0 7,500 - 7,500 - Rp -
b. Rhesus 0 5,000 - 5,000 - Rp -
c. Urine rutin 0 5,000 - 5,000 - Rp -
d. Tinja 0 5,000 - 5,000 - Rp -
e. Dahak 0 5,000 - 5,000 - Rp -
f. Malaria 0 5,000 - 5,000 - Rp -
g. Golongan darah 0 10,000 - 10,000 - Rp -
h. Tes kehamilan 0 15,000 - 15,000 - Rp -
i. Reduksi urine untuk penyakit diabetes 0 5,000 - 5,000 - Rp -
j. Protein urin tanpa karcis 0 5,000 - 5,000 - Rp -
Jumlah - - Rp -

uang tersebut diterima pada tanggal.................

Mengetahui Diterima Oleh,

Pimpinan Puskesmas Plaju Bendahara Penerima
Dr.Hj.Rita Agustia, M,Kes Rahayu, AMKL
NIP. 195908141987012001 NIP. 197510291995032002

ket : warna kuning yang dientry

 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN KOTA PALEMBANG
PUSKESMAS PLAJU
SURAT TANDA SETOR
STS NO Bank :
KODE REKENING : No. Rek :
HARAP DITERIMA UANG SEBESAR..............................
(dengan huruf) ............................................................................................RUPIAH

Dengan rincian penerimaan sebagai berikut : Bulan : April 2014

KARCIS KLAIM JAMSOSKES KARCIS KLAIM UMUM
No Tanggal Karcis No. Karcis Jamsoskes No. Karcis Umum Total
Jumlah Karcis Unit Cost Jumlah Uang Jumlah Karcis Unit Cost Jumlah Uang
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 6/5/2014 Rawat Jalan tanpa karcis tanpa karcis 0 4,000 - 4,000 - Rp -
-
2 Jahitan Luka luar penjahitan 0 5,000 - 5,000 - Rp -
-
3 Jahitan Luka dalam penjahitan 0 10,000 - 10,000 - Rp -
-
4 Tindik daun telinga 0 10,000 - 10,000 - Rp -
-
5 Ultrasonografi -
- Pakai Gambar 0 30,000 - 30,000 - Rp -
- Tanpa Gambar 0 20,000 - 20,000 - Rp -
-
6 Keur Kesehatan Umum 0 5,000 - 5,000 - Rp -
-
7 Konsulatsi dokter spesialis 0 20,000 - 20,000 - Rp -
-
8 Pencabutan Gigi -
- Untuk Satu gigi Sulung 0 5,000 - 5,000 - Rp -
- untuk gigi pemanen depan 7,500 - 7,500 - Rp -
- untuk satu gigi graham kesatu 10,000 - 10,000 - Rp -
- untuk satu gigi graham kedua 0 10,000 - 10,000 - Rp -
- Untuk satu gigi dedelapan/graham ketiga 0 20,000 - 20,000 - Rp -
- Tambahan Fuji 0 15,000 - 15,000 - Rp -
-
9 Pemeriksaan Penunjang diagnostic -
a. Darah rutin -
1. Pemeriksaan Haemoglobin 0 5,000 - 5,000 - Rp -
2. Pemeriksaan Leukosit 0 5,000 - 5,000 - Rp -
3. Pemeriksaan differential count darah 0 5,000 - 5,000 - Rp -
4. Pemeriksaan eritrosit 0 5,000 - 5,000 - Rp -
5. Pemeriksaan Hematokrit 0 7,500 - 7,500 - Rp -
6. Pemeriksaan trombosit 0 7,500 - 7,500 - Rp -
b. Rhesus 0 5,000 - 5,000 - Rp -
c. Urine rutin 0 5,000 - 5,000 - Rp -
d. Tinja 0 5,000 - 5,000 - Rp -
e. Dahak 0 5,000 - 5,000 - Rp -
f. Malaria 0 5,000 - 5,000 - Rp -
g. Golongan darah 0 10,000 - 10,000 - Rp -
h. Tes kehamilan 0 15,000 - 15,000 - Rp -
i. Reduksi urine untuk penyakit diabetes 0 5,000 - 5,000 - Rp -
j. Protein urin 0 5,000 - 5,000 - Rp -
Jumlah - - Rp -

uang tersebut diterima pada tanggal.................

Mengetahui Diterima Oleh,

Pimpinan Puskesmas Plaju Bendahara Penerima
Dr.Hj.Rita Agustia, M,Kes Rahayu, AMKL
NIP. 195908141987012001 NIP. 197510291995032002

ket : warna kuning yang dientry

 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN KOTA PALEMBANG
PUSKESMAS PLAJU
SURAT TANDA SETOR
STS NO Bank :
KODE REKENING : No. Rek :
HARAP DITERIMA UANG SEBESAR..............................
(dengan huruf) ............................................................................................RUPIAH

Dengan rincian penerimaan sebagai berikut : Bulan : April 2014

KARCIS KLAIM JAMSOSKES KARCIS KLAIM UMUM
No Tanggal Karcis No. Karcis Jamsoskes No. Karcis Umum Total
Jumlah Karcis Unit Cost Jumlah Uang Jumlah Karcis Unit Cost Jumlah Uang
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 6/6/2014 Rawat Jalan tanpa karcis tanpa karcis 0 4,000 - - 4,000 - Rp -
-
2 Jahitan Luka luar penjahitan 0 5,000 - 5,000 - Rp -
-
3 Jahitan Luka dalam penjahitan 0 10,000 - 10,000 - Rp -
-
4 Tindik daun telinga 0 10,000 - 10,000 - Rp -
-
5 Ultrasonografi -
- Pakai Gambar 0 30,000 - 30,000 - Rp -
- Tanpa Gambar 0 20,000 - 20,000 - Rp -
-
6 Keur Kesehatan Umum 0 5,000 - - 5,000 - Rp -
-
7 Konsulatsi dokter spesialis 0 20,000 - 20,000 - Rp -
-
8 Pencabutan Gigi -
- Untuk Satu gigi Sulung 0 5,000 - - 5,000 - Rp -
- untuk gigi pemanen depan 0 7,500 - 7,500 - Rp -
- untuk satu gigi graham kesatu 0 10,000 - 10,000 - Rp -
- untuk satu gigi graham kedua 0 10,000 - 10,000 - Rp -
- Untuk satu gigi dedelapan/graham ketiga 0 20,000 - 20,000 - Rp -
- Tambahan Fuji 0 15,000 - 15,000 - Rp -
-
9 Pemeriksaan Penunjang diagnostic -
a. Darah rutin -
1. Pemeriksaan Haemoglobin 0 5,000 - 5,000 - Rp -
2. Pemeriksaan Leukosit 0 5,000 - 5,000 - Rp -
3. Pemeriksaan differential count darah 0 5,000 - 5,000 - Rp -
4. Pemeriksaan eritrosit 0 5,000 - 5,000 - Rp -
5. Pemeriksaan Hematokrit 0 7,500 - 7,500 - Rp -
6. Pemeriksaan trombosit 0 7,500 - 7,500 - Rp -
b. Rhesus 0 5,000 - 5,000 - Rp -
c. Urine rutin 0 5,000 - 5,000 - Rp -
d. Tinja 0 5,000 - 5,000 - Rp -
e. Dahak 0 5,000 - 5,000 - Rp -
f. Malaria 0 5,000 - 5,000 - Rp -
g. Golongan darah 0 10,000 - 10,000 - Rp -
h. Tes kehamilan 0 15,000 - 15,000 - Rp -
i. Reduksi urine untuk penyakit diabetes 0 5,000 - 5,000 - Rp -
j. Protein urin 0 5,000 - 5,000 - Rp -
Jumlah - - Rp -

uang tersebut diterima pada tanggal.................

Mengetahui Diterima Oleh,

Pimpinan Puskesmas Plaju Bendahara Penerima
Dr.Hj.Rita Agustia, M,Kes Rahayu, AMKL
NIP. 195908141987012001 NIP. 197510291995032002

ket : warna kuning yang dientry

 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN KOTA PALEMBANG
PUSKESMAS PLAJU
SURAT TANDA SETOR
STS NO Bank :
KODE REKENING : No. Rek :
HARAP DITERIMA UANG SEBESAR..............................
(dengan huruf) ............................................................................................RUPIAH

Dengan rincian penerimaan sebagai berikut : Bulan : April 2014

KARCIS KLAIM JAMSOSKES KARCIS KLAIM UMUM
No Tanggal Karcis No. Karcis Jamsoskes No. Karcis Umum Total
Jumlah Karcis Unit Cost Jumlah Uang Jumlah Karcis Unit Cost Jumlah Uang
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 6/7/2014 Rawat Jalan tanpa karcis tanpa karcis 36 4,000 144,000 4 4,000 16,000 Rp 160,000
-
2 Jahitan Luka luar penjahitan 0 5,000 - 5,000 - Rp -
-
3 Jahitan Luka dalam penjahitan 0 10,000 - 10,000 - Rp -
-
4 Tindik daun telinga 0 10,000 - 10,000 - Rp -
-
5 Ultrasonografi -
- Pakai Gambar 0 30,000 - 30,000 - Rp -
- Tanpa Gambar 0 20,000 - 20,000 - Rp -
-
6 Keur Kesehatan Umum 0 5,000 - - 5,000 - Rp -
-
7 Konsulatsi dokter spesialis 0 20,000 - 20,000 - Rp -
-
8 Pencabutan Gigi -
- Untuk Satu gigi Sulung 0 5,000 - 5,000 - Rp -
- untuk gigi pemanen depan 0 7,500 - 7,500 - Rp -
- untuk satu gigi graham kesatu 0 10,000 - 10,000 - Rp -
- untuk satu gigi graham kedua 0 10,000 - 10,000 - Rp -
- Untuk satu gigi dedelapan/graham ketiga 0 20,000 - 20,000 - Rp -
- Tambahan Fuji 0 15,000 - 15,000 - Rp -
-
9 Pemeriksaan Penunjang diagnostic -
a. Darah rutin -
1. Pemeriksaan Haemoglobin 0 5,000 - 5,000 - Rp -
2. Pemeriksaan Leukosit 0 5,000 - 5,000 - Rp -
3. Pemeriksaan differential count darah 0 5,000 - 5,000 - Rp -
4. Pemeriksaan eritrosit 0 5,000 - 5,000 - Rp -
5. Pemeriksaan Hematokrit 0 7,500 - 7,500 - Rp -
6. Pemeriksaan trombosit 0 7,500 - 7,500 - Rp -
b. Rhesus 0 5,000 - 5,000 - Rp -
c. Urine rutin 0 5,000 - 5,000 - Rp -
d. Tinja 0 5,000 - 5,000 - Rp -
e. Dahak 0 5,000 - 5,000 - Rp -
f. Malaria 0 5,000 - 5,000 - Rp -
g. Golongan darah 0 10,000 - 10,000 - Rp -
h. Tes kehamilan 0 15,000 - 15,000 - Rp -
i. Reduksi urine untuk penyakit diabetes 0 5,000 - 5,000 - Rp -
j. Protein urin tanpa karcis 0 5,000 - 5,000 - Rp -
Jumlah 144,000 16,000 Rp 160,000

uang tersebut diterima pada tanggal.................

Mengetahui Diterima Oleh,

Pimpinan Puskesmas Plaju Bendahara Penerima
Dr.Hj.Rita Agustia, M,Kes Rahayu, AMKL
NIP. 195908141987012001 NIP. 197510291995032002

ket : warna kuning yang dientry

 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN KOTA PALEMBANG
PUSKESMAS PLAJU
SURAT TANDA SETOR
STS NO Bank :
KODE REKENING : No. Rek :
HARAP DITERIMA UANG SEBESAR..............................
(dengan huruf) ............................................................................................RUPIAH

Dengan rincian penerimaan sebagai berikut : Bulan : April 2014

KARCIS KLAIM JAMSOSKES KARCIS KLAIM UMUM
No Tanggal Karcis No. Karcis Jamsoskes No. Karcis Umum Total
Jumlah Karcis Unit Cost Jumlah Uang Jumlah Karcis Unit Cost Jumlah Uang
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 1/2/2014 Rawat Jalan tanpa karcis tanpa karcis 0 4,000 - - 4,000 - Rp -
-
2 Jahitan Luka luar penjahitan 0 5,000 - 5,000 - Rp -
-
3 Jahitan Luka dalam penjahitan 0 10,000 - 10,000 - Rp -
-
4 Tindik daun telinga 0 10,000 - 10,000 - Rp -
-
5 Ultrasonografi -
- Pakai Gambar 0 30,000 - 30,000 - Rp -
- Tanpa Gambar 0 20,000 - 20,000 - Rp -
-
6 Keur Kesehatan Umum 0 5,000 - - 5,000 - Rp -
-
7 Konsulatsi dokter spesialis 0 20,000 - 20,000 - Rp -
-
8 Pencabutan Gigi -
- Untuk Satu gigi Sulung 0 5,000 - 5,000 - Rp -
- untuk gigi pemanen depan 0 7,500 - 7,500 - Rp -
- untuk satu gigi graham kesatu 0 10,000 - 10,000 - Rp -
- untuk satu gigi graham kedua 0 10,000 - 10,000 - Rp -
- Untuk satu gigi dedelapan/graham ketiga 0 20,000 - 20,000 - Rp -
- Tambahan Fuji 0 15,000 - 15,000 - Rp -
-
9 Pemeriksaan Penunjang diagnostic -
a. Darah rutin -
1. Pemeriksaan Haemoglobin 0 5,000 - 5,000 - Rp -
2. Pemeriksaan Leukosit 0 5,000 - 5,000 - Rp -
3. Pemeriksaan differential count darah 0 5,000 - 5,000 - Rp -
4. Pemeriksaan eritrosit 0 5,000 - 5,000 - Rp -
5. Pemeriksaan Hematokrit 0 7,500 - 7,500 - Rp -
6. Pemeriksaan trombosit 0 7,500 - 7,500 - Rp -
b. Rhesus 0 5,000 - 5,000 - Rp -
c. Urine rutin 0 5,000 - 5,000 - Rp -
d. Tinja 0 5,000 - 5,000 - Rp -
e. Dahak 0 5,000 - 5,000 - Rp -
f. Malaria 0 5,000 - 5,000 - Rp -
g. Golongan darah 0 10,000 - 10,000 - Rp -
h. Tes kehamilan 0 15,000 - 15,000 - Rp -
i. Reduksi urine untuk penyakit diabetes 0 5,000 - 5,000 - Rp -
j. Protein urin 0 5,000 - 5,000 - Rp -
Jumlah - - Rp -

uang tersebut diterima pada tanggal.................

Mengetahui Diterima Oleh,

Pimpinan Puskesmas Plaju Bendahara Penerima
Dr.Hj.Rita Agustia, M,Kes Rahayu, AMKL
NIP. 195908141987012001 NIP. 197510291995032002

ket : warna kuning yang dientry

 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN KOTA PALEMBANG
PUSKESMAS PLAJU
SURAT TANDA SETOR
STS NO Bank :
KODE REKENING : No. Rek :
HARAP DITERIMA UANG SEBESAR..............................
(dengan huruf) ............................................................................................RUPIAH

Dengan rincian penerimaan sebagai berikut : Bulan : April 2014

KARCIS KLAIM JAMSOSKES KARCIS KLAIM UMUM
No Tanggal Karcis No. Karcis Jamsoskes No. Karcis Umum Total
Jumlah Karcis Unit Cost Jumlah Uang Jumlah Karcis Unit Cost Jumlah Uang
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 6/10/2014 Rawat Jalan tanpa karcis tanpa karcis 0 4,000 - - 4,000 - Rp -

2 Jahitan Luka luar penjahitan 0 5,000 - 5,000 - Rp -

3 Jahitan Luka dalam penjahitan 0 10,000 - 10,000 - Rp -

4 Tindik daun telinga 0 10,000 - 10,000 - Rp -

5 Ultrasonografi
- Pakai Gambar 0 30,000 - 30,000 - Rp -
- Tanpa Gambar 0 20,000 - 20,000 - Rp -

6 Keur Kesehatan Umum 0 5,000 - 5,000 - Rp -

7 Konsulatsi dokter spesialis 0 20,000 - 20,000 - Rp -

8 Pencabutan Gigi
- Untuk Satu gigi Sulung 0 5,000 - 5,000 - Rp -
- untuk gigi pemanen depan 0 7,500 - 7,500 - Rp -
- untuk satu gigi graham kesatu 0 10,000 - 10,000 - Rp -
- untuk satu gigi graham kedua 0 10,000 - 10,000 - Rp -
- Untuk satu gigi dedelapan/graham ketiga 0 20,000 - 20,000 - Rp -
- Tambahan Fuji 0 15,000 - 15,000 - Rp -

9 Pemeriksaan Penunjang diagnostic

a. Darah rutin
1. Pemeriksaan Haemoglobin 0 5,000 - 5,000 - Rp -
2. Pemeriksaan Leukosit 0 5,000 - 5,000 - Rp -
3. Pemeriksaan differential count darah 0 5,000 - 5,000 - Rp -
4. Pemeriksaan eritrosit 0 5,000 - 5,000 - Rp -
5. Pemeriksaan Hematokrit 0 7,500 - 7,500 - Rp -
6. Pemeriksaan trombosit 0 7,500 - 7,500 - Rp -
b. Rhesus 0 5,000 - 5,000 - Rp -
c. Urine rutin 0 5,000 - 5,000 - Rp -
d. Tinja 0 5,000 - 5,000 - Rp -
e. Dahak 0 5,000 - 5,000 - Rp -
f. Malaria 0 5,000 - 5,000 - Rp -
g. Golongan darah 0 10,000 - 10,000 - Rp -
h. Tes kehamilan 0 15,000 - 15,000 - Rp -
i. Reduksi urine untuk penyakit diabetes 0 5,000 - 5,000 - Rp -
j. Protein urin 0 5,000 - 5,000 - Rp -
Jumlah - - Rp -

uang tersebut diterima pada tanggal.................

Mengetahui Diterima Oleh,

Pimpinan Puskesmas Plaju Bendahara Penerima
Dr.Hj.Rita Agustia, M,Kes Rahayu, AMKL
NIP. 195908141987012001 NIP. 197510291995032002

ket : warna kuning yang dientry

 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN KOTA PALEMBANG
PUSKESMAS PLAJU
SURAT TANDA SETOR
STS NO Bank :
KODE REKENING : No. Rek :
HARAP DITERIMA UANG SEBESAR..............................
(dengan huruf) ............................................................................................RUPIAH

Dengan rincian penerimaan sebagai berikut : Bulan : April 2014

KARCIS KLAIM JAMSOSKES KARCIS KLAIM UMUM
No Tanggal Karcis No. Karcis Jamsoskes No. Karcis Umum Total
Jumlah Karcis Unit Cost Jumlah Uang Jumlah Karcis Unit Cost Jumlah Uang
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 6/11/2014 Rawat Jalan tanpa karcis tanpa karcis 36 4,000 144,000 11 4,000 44,000 Rp 188,000
-
2 Jahitan Luka luar penjahitan 0 5,000 - 5,000 - Rp -
-
3 Jahitan Luka dalam penjahitan 0 10,000 - 10,000 - Rp -
-
4 Tindik daun telinga 0 10,000 - 10,000 - Rp -
-
5 Ultrasonografi -
- Pakai Gambar 0 30,000 - 30,000 - Rp -
- Tanpa Gambar 0 20,000 - 20,000 - Rp -
-
6 Keur Kesehatan Umum .078819-078825 0 5,000 - 7 5,000 35,000 Rp 35,000
-
7 Konsulatsi dokter spesialis 0 20,000 - 20,000 - Rp -
-
8 Pencabutan Gigi -
- Untuk Satu gigi Sulung tanpa karcis 1 5,000 5,000 5,000 - Rp 5,000
- untuk gigi pemanen depan 0 7,500 - 7,500 - Rp -
- untuk satu gigi graham kesatu .012241 0 10,000 - 1 10,000 10,000 Rp 10,000
- untuk satu gigi graham kedua 0 10,000 - 10,000 - Rp -
- Untuk satu gigi dedelapan/graham ketiga 0 20,000 - 20,000 - Rp -
- Tambahan Fuji .006015 1 15,000 15,000 15,000 - Rp 15,000
-
9 Pemeriksaan Penunjang diagnostic -
a. Darah rutin -
1. Pemeriksaan Haemoglobin 0 5,000 - 5,000 - Rp -
2. Pemeriksaan Leukosit 0 5,000 - 5,000 - Rp -
3. Pemeriksaan differential count darah 0 5,000 - 5,000 - Rp -
4. Pemeriksaan eritrosit 0 5,000 - 5,000 - Rp -
5. Pemeriksaan Hematokrit 0 7,500 - 7,500 - Rp -
6. Pemeriksaan trombosit 0 7,500 - 7,500 - Rp -
b. Rhesus 0 5,000 - 5,000 - Rp -
c. Urine rutin 0 5,000 - 5,000 - Rp -
d. Tinja 0 5,000 - 5,000 - Rp -
e. Dahak 0 5,000 - 5,000 - Rp -
f. Malaria 0 5,000 - 5,000 - Rp -
g. Golongan darah 0 10,000 - 10,000 - Rp -
h. Tes kehamilan 0 15,000 - 15,000 - Rp -
i. Reduksi urine untuk penyakit diabetes 0 5,000 - 5,000 - Rp -
j. Protein urin 0 5,000 - 5,000 - Rp -
Jumlah 164,000 89,000 Rp 253,000

uang tersebut diterima pada tanggal.................

Mengetahui Diterima Oleh,

Pimpinan Puskesmas Plaju Bendahara Penerima
Dr.Hj.Rita Agustia, M,Kes Rahayu, AMKL
NIP. 195908141987012001 NIP. 197510291995032002

ket : warna kuning yang dientry

 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN KOTA PALEMBANG
PUSKESMAS PLAJU
SURAT TANDA SETOR
STS NO Bank :
KODE REKENING : No. Rek :
HARAP DITERIMA UANG SEBESAR..............................
(dengan huruf) ............................................................................................RUPIAH

Dengan rincian penerimaan sebagai berikut : Bulan : April 2014

KARCIS KLAIM JAMSOSKES KARCIS KLAIM UMUM
No Tanggal Karcis No. Karcis Jamsoskes No. Karcis Umum Total
Jumlah Karcis Unit Cost Jumlah Uang Jumlah Karcis Unit Cost Jumlah Uang
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 6/12/2014 Rawat Jalan tanpa karcis tanpa karcis 0 4,000 - 4,000 - Rp -
-
2 Jahitan Luka luar penjahitan 0 5,000 - 5,000 - Rp -
-
3 Jahitan Luka dalam penjahitan 0 10,000 - 10,000 - Rp -
-
4 Tindik daun telinga 0 10,000 - 10,000 - Rp -
-
5 Ultrasonografi -
- Pakai Gambar 0 30,000 - 30,000 - Rp -
- Tanpa Gambar 0 20,000 - 20,000 - Rp -
-
6 Keur Kesehatan Umum 0 5,000 - 5,000 - Rp -
-
7 Konsulatsi dokter spesialis 0 20,000 - 20,000 - Rp -
-
8 Pencabutan Gigi -
- Untuk Satu gigi Sulung 0 5,000 - 5,000 - Rp -
- untuk gigi pemanen depan 0 7,500 - 7,500 - Rp -
- untuk satu gigi graham kesatu 0 10,000 - 10,000 - Rp -
- untuk satu gigi graham kedua 0 10,000 - 10,000 - Rp -
- Untuk satu gigi dedelapan/graham ketiga 0 20,000 - 20,000 - Rp -
- Tambahan Fuji 0 15,000 - 15,000 - Rp -
-
9 Pemeriksaan Penunjang diagnostic -
a. Darah rutin -
1. Pemeriksaan Haemoglobin 0 5,000 - 5,000 - Rp -
2. Pemeriksaan Leukosit 0 5,000 - 5,000 - Rp -
3. Pemeriksaan differential count darah 0 5,000 - 5,000 - Rp -
4. Pemeriksaan eritrosit 0 5,000 - 5,000 - Rp -
5. Pemeriksaan Hematokrit 0 7,500 - 7,500 - Rp -
6. Pemeriksaan trombosit 0 7,500 - 7,500 - Rp -
b. Rhesus 0 5,000 - 5,000 - Rp -
c. Urine rutin 0 5,000 - 5,000 - Rp -
d. Tinja 0 5,000 - 5,000 - Rp -
e. Dahak 0 5,000 - 5,000 - Rp -
f. Malaria 0 5,000 - 5,000 - Rp -
g. Golongan darah 0 10,000 - 10,000 - Rp -
h. Tes kehamilan 0 15,000 - 15,000 - Rp -
i. Reduksi urine untuk penyakit diabetes 0 5,000 - 5,000 - Rp -
j. Protein urin 0 5,000 - 5,000 - Rp -
Jumlah - - Rp -

uang tersebut diterima pada tanggal.................

Mengetahui Diterima Oleh,

Pimpinan Puskesmas Plaju Bendahara Penerima
Dr.Hj.Rita Agustia, M,Kes Rahayu, AMKL
NIP. 195908141987012001 NIP. 197510291995032002

ket : warna kuning yang dientry

 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN KOTA PALEMBANG
PUSKESMAS PLAJU
SURAT TANDA SETOR
STS NO Bank :
KODE REKENING : No. Rek :
HARAP DITERIMA UANG SEBESAR..............................
(dengan huruf) ............................................................................................RUPIAH

Dengan rincian penerimaan sebagai berikut : Bulan : April 2014

KARCIS KLAIM JAMSOSKES KARCIS KLAIM UMUM
No Tanggal Karcis No. Karcis Jamsoskes No. Karcis Umum Total
Jumlah Karcis Unit Cost Jumlah Uang Jumlah Karcis Unit Cost Jumlah Uang
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 6/12/2014 Rawat Jalan tanpa karcis tanpa karcis 0 4,000 - 4,000 - Rp -
-
2 Jahitan Luka luar penjahitan 0 5,000 - 5,000 - Rp -
-
3 Jahitan Luka dalam penjahitan 0 10,000 - 10,000 - Rp -
-
4 Tindik daun telinga 0 10,000 - 10,000 - Rp -
-
5 Ultrasonografi -
- Pakai Gambar 0 30,000 - 30,000 - Rp -
- Tanpa Gambar 0 20,000 - 20,000 - Rp -
-
6 Keur Kesehatan Umum 0 5,000 - 5,000 - Rp -
-
7 Konsulatsi dokter spesialis 0 20,000 - 20,000 - Rp -
-
8 Pencabutan Gigi -
- Untuk Satu gigi Sulung 0 5,000 - 5,000 - Rp -
- untuk gigi pemanen depan 0 7,500 - 7,500 - Rp -
- untuk satu gigi graham kesatu 0 10,000 - 10,000 - Rp -
- untuk satu gigi graham kedua 0 10,000 - 10,000 - Rp -
- Untuk satu gigi dedelapan/graham ketiga 0 20,000 - 20,000 - Rp -
- Tambahan Fuji 0 15,000 - 15,000 - Rp -
-
9 Pemeriksaan Penunjang diagnostic -
a. Darah rutin -
1. Pemeriksaan Haemoglobin 0 5,000 - 5,000 - Rp -
2. Pemeriksaan Leukosit 0 5,000 - 5,000 - Rp -
3. Pemeriksaan differential count darah 0 5,000 - 5,000 - Rp -
4. Pemeriksaan eritrosit 0 5,000 - 5,000 - Rp -
5. Pemeriksaan Hematokrit 0 7,500 - 7,500 - Rp -
6. Pemeriksaan trombosit 0 7,500 - 7,500 - Rp -
b. Rhesus 0 5,000 - 5,000 - Rp -
c. Urine rutin 0 5,000 - 5,000 - Rp -
d. Tinja 0 5,000 - 5,000 - Rp -
e. Dahak 0 5,000 - 5,000 - Rp -
f. Malaria 0 5,000 - 5,000 - Rp -
g. Golongan darah 0 10,000 - 10,000 - Rp -
h. Tes kehamilan 0 15,000 - 15,000 - Rp -
i. Reduksi urine untuk penyakit diabetes 0 5,000 - 5,000 - Rp -
j. Protein urin 0 5,000 - 5,000 - Rp -
Jumlah - - Rp -

uang tersebut diterima pada tanggal.................

Mengetahui Diterima Oleh,

Pimpinan Puskesmas Plaju Bendahara Penerima
Dr.Hj.Rita Agustia, M,Kes Rahayu, AMKL
NIP. 195908141987012001 NIP. 197510291995032002

ket : warna kuning yang dientry

 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN KOTA PALEMBANG
PUSKESMAS PLAJU
SURAT TANDA SETOR
STS NO Bank :
KODE REKENING : No. Rek :
HARAP DITERIMA UANG SEBESAR..............................
(dengan huruf) ............................................................................................RUPIAH

Dengan rincian penerimaan sebagai berikut : Bulan : April 2014

KARCIS KLAIM JAMSOSKES KARCIS KLAIM UMUM
No Tanggal Karcis No. Karcis Jamsoskes No. Karcis Umum Total
Jumlah Karcis Unit Cost Jumlah Uang Jumlah Karcis Unit Cost Jumlah Uang
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 6/12/2014 Rawat Jalan tanpa karcis tanpa karcis 0 4,000 - 4,000 - Rp -
-
2 Jahitan Luka luar penjahitan 0 5,000 - 5,000 - Rp -
-
3 Jahitan Luka dalam penjahitan 0 10,000 - 10,000 - Rp -
-
4 Tindik daun telinga 0 10,000 - 10,000 - Rp -
-
5 Ultrasonografi -
- Pakai Gambar 0 30,000 - 30,000 - Rp -
- Tanpa Gambar 0 20,000 - 20,000 - Rp -
-
6 Keur Kesehatan Umum 0 5,000 - 5,000 - Rp -
-
7 Konsulatsi dokter spesialis 0 20,000 - 20,000 - Rp -
-
8 Pencabutan Gigi -
- Untuk Satu gigi Sulung 0 5,000 - 5,000 - Rp -
- untuk gigi pemanen depan 0 7,500 - 7,500 - Rp -
- untuk satu gigi graham kesatu 0 10,000 - 10,000 - Rp -
- untuk satu gigi graham kedua 0 10,000 - 10,000 - Rp -
- Untuk satu gigi dedelapan/graham ketiga 0 20,000 - 20,000 - Rp -
- Tambahan Fuji 0 15,000 - 15,000 - Rp -
-
9 Pemeriksaan Penunjang diagnostic -
a. Darah rutin -
1. Pemeriksaan Haemoglobin 0 5,000 - 5,000 - Rp -
2. Pemeriksaan Leukosit 0 5,000 - 5,000 - Rp -
3. Pemeriksaan differential count darah 0 5,000 - 5,000 - Rp -
4. Pemeriksaan eritrosit 0 5,000 - 5,000 - Rp -
5. Pemeriksaan Hematokrit 0 7,500 - 7,500 - Rp -
6. Pemeriksaan trombosit 0 7,500 - 7,500 - Rp -
b. Rhesus 0 5,000 - 5,000 - Rp -
c. Urine rutin 0 5,000 - 5,000 - Rp -
d. Tinja 0 5,000 - 5,000 - Rp -
e. Dahak 0 5,000 - 5,000 - Rp -
f. Malaria 0 5,000 - 5,000 - Rp -
g. Golongan darah 0 10,000 - 10,000 - Rp -
h. Tes kehamilan 0 15,000 - 15,000 - Rp -
i. Reduksi urine untuk penyakit diabetes 0 5,000 - 5,000 - Rp -
j. Protein urin 0 5,000 - 5,000 - Rp -
Jumlah - - Rp -

uang tersebut diterima pada tanggal.................

Mengetahui Diterima Oleh,

Pimpinan Puskesmas Plaju Bendahara Penerima
Dr.Hj.Rita Agustia, M,Kes Rahayu, AMKL
NIP. 195908141987012001 NIP. 197510291995032002

ket : warna kuning yang dientry

 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN KOTA PALEMBANG
PUSKESMAS PLAJU
SURAT TANDA SETOR
STS NO Bank :
KODE REKENING : No. Rek :
HARAP DITERIMA UANG SEBESAR..............................
(dengan huruf) ............................................................................................RUPIAH

Dengan rincian penerimaan sebagai berikut : Bulan : April 2014

KARCIS KLAIM JAMSOSKES KARCIS KLAIM UMUM
No Tanggal Karcis No. Karcis Jamsoskes No. Karcis Umum Total
Jumlah Karcis Unit Cost Jumlah Uang Jumlah Karcis Unit Cost Jumlah Uang
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 6/12/2014 Rawat Jalan tanpa karcis tanpa karcis 0 4,000 - 4,000 - Rp -
-
2 Jahitan Luka luar penjahitan 0 5,000 - 5,000 - Rp -
-
3 Jahitan Luka dalam penjahitan 0 10,000 - 10,000 - Rp -
-
4 Tindik daun telinga 0 10,000 - 10,000 - Rp -
-
5 Ultrasonografi -
- Pakai Gambar 0 30,000 - 30,000 - Rp -
- Tanpa Gambar 0 20,000 - 20,000 - Rp -
-
6 Keur Kesehatan Umum 0 5,000 - 5,000 - Rp -
-
7 Konsulatsi dokter spesialis 0 20,000 - 20,000 - Rp -
-
8 Pencabutan Gigi -
- Untuk Satu gigi Sulung 0 5,000 - 5,000 - Rp -
- untuk gigi pemanen depan 0 7,500 - 7,500 - Rp -
- untuk satu gigi graham kesatu 0 10,000 - 10,000 - Rp -
- untuk satu gigi graham kedua 0 10,000 - 10,000 - Rp -
- Untuk satu gigi dedelapan/graham ketiga 0 20,000 - 20,000 - Rp -
- Tambahan Fuji 0 15,000 - 15,000 - Rp -
-
9 Pemeriksaan Penunjang diagnostic -
a. Darah rutin -
1. Pemeriksaan Haemoglobin 0 5,000 - 5,000 - Rp -
2. Pemeriksaan Leukosit 0 5,000 - 5,000 - Rp -
3. Pemeriksaan differential count darah 0 5,000 - 5,000 - Rp -
4. Pemeriksaan eritrosit 0 5,000 - 5,000 - Rp -
5. Pemeriksaan Hematokrit 0 7,500 - 7,500 - Rp -
6. Pemeriksaan trombosit 0 7,500 - 7,500 - Rp -
b. Rhesus 0 5,000 - 5,000 - Rp -
c. Urine rutin 0 5,000 - 5,000 - Rp -
d. Tinja 0 5,000 - 5,000 - Rp -
e. Dahak 0 5,000 - 5,000 - Rp -
f. Malaria 0 5,000 - 5,000 - Rp -
g. Golongan darah 0 10,000 - 10,000 - Rp -
h. Tes kehamilan 0 15,000 - 15,000 - Rp -
i. Reduksi urine untuk penyakit diabetes 0 5,000 - 5,000 - Rp -
j. Protein urin 0 5,000 - 5,000 - Rp -
Jumlah - - Rp -

uang tersebut diterima pada tanggal.................

Mengetahui Diterima Oleh,

Pimpinan Puskesmas Plaju Bendahara Penerima
Dr.Hj.Rita Agustia, M,Kes Rahayu, AMKL
NIP. 195908141987012001 NIP. 197510291995032002

ket : warna kuning yang dientry

 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN KOTA PALEMBANG
PUSKESMAS PLAJU
SURAT TANDA SETOR
STS NO Bank :
KODE REKENING : No. Rek :
HARAP DITERIMA UANG SEBESAR..............................
(dengan huruf) ............................................................................................RUPIAH

Dengan rincian penerimaan sebagai berikut : Bulan : April 2014

KARCIS KLAIM JAMSOSKES KARCIS KLAIM UMUM
No Tanggal Karcis No. Karcis Jamsoskes No. Karcis Umum Total
Jumlah Karcis Unit Cost Jumlah Uang Jumlah Karcis Unit Cost Jumlah Uang
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 6/12/2014 Rawat Jalan tanpa karcis tanpa karcis 0 4,000 - 4,000 - Rp -
-
2 Jahitan Luka luar penjahitan 0 5,000 - 5,000 - Rp -
-
3 Jahitan Luka dalam penjahitan 0 10,000 - 10,000 - Rp -
-
4 Tindik daun telinga 0 10,000 - 10,000 - Rp -
-
5 Ultrasonografi -
- Pakai Gambar 0 30,000 - 30,000 - Rp -
- Tanpa Gambar 0 20,000 - 20,000 - Rp -
-
6 Keur Kesehatan Umum 0 5,000 - 5,000 - Rp -
-
7 Konsulatsi dokter spesialis 0 20,000 - 20,000 - Rp -
-
8 Pencabutan Gigi -
- Untuk Satu gigi Sulung 0 5,000 - 5,000 - Rp -
- untuk gigi pemanen depan 0 7,500 - 7,500 - Rp -
- untuk satu gigi graham kesatu 0 10,000 - 10,000 - Rp -
- untuk satu gigi graham kedua 0 10,000 - 10,000 - Rp -
- Untuk satu gigi dedelapan/graham ketiga 0 20,000 - 20,000 - Rp -
- Tambahan Fuji 0 15,000 - 15,000 - Rp -
-
9 Pemeriksaan Penunjang diagnostic -
a. Darah rutin -
1. Pemeriksaan Haemoglobin 0 5,000 - 5,000 - Rp -
2. Pemeriksaan Leukosit 0 5,000 - 5,000 - Rp -
3. Pemeriksaan differential count darah 0 5,000 - 5,000 - Rp -
4. Pemeriksaan eritrosit 0 5,000 - 5,000 - Rp -
5. Pemeriksaan Hematokrit 0 7,500 - 7,500 - Rp -
6. Pemeriksaan trombosit 0 7,500 - 7,500 - Rp -
b. Rhesus 0 5,000 - 5,000 - Rp -
c. Urine rutin 0 5,000 - 5,000 - Rp -
d. Tinja 0 5,000 - 5,000 - Rp -
e. Dahak 0 5,000 - 5,000 - Rp -
f. Malaria 0 5,000 - 5,000 - Rp -
g. Golongan darah 0 10,000 - 10,000 - Rp -
h. Tes kehamilan 0 15,000 - 15,000 - Rp -
i. Reduksi urine untuk penyakit diabetes 0 5,000 - 5,000 - Rp -
j. Protein urin 0 5,000 - 5,000 - Rp -
Jumlah - - Rp -

uang tersebut diterima pada tanggal.................

Mengetahui Diterima Oleh,

Pimpinan Puskesmas Plaju Bendahara Penerima
Dr.Hj.Rita Agustia, M,Kes Rahayu, AMKL
NIP. 195908141987012001 NIP. 197510291995032002

ket : warna kuning yang dientry

 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN KOTA PALEMBANG
PUSKESMAS PLAJU
SURAT TANDA SETOR
STS NO Bank :
KODE REKENING : No. Rek :
HARAP DITERIMA UANG SEBESAR..............................
(dengan huruf) ............................................................................................RUPIAH

Dengan rincian penerimaan sebagai berikut : Bulan : April 2014

KARCIS KLAIM JAMSOSKES KARCIS KLAIM UMUM
No Tanggal Karcis No. Karcis Jamsoskes No. Karcis Umum Total
Jumlah Karcis Unit Cost Jumlah Uang Jumlah Karcis Unit Cost Jumlah Uang
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 6/12/2014 Rawat Jalan tanpa karcis tanpa karcis 0 4,000 - 4,000 - Rp -
-
2 Jahitan Luka luar penjahitan 0 5,000 - 5,000 - Rp -
-
3 Jahitan Luka dalam penjahitan 0 10,000 - 10,000 - Rp -
-
4 Tindik daun telinga 0 10,000 - 10,000 - Rp -
-
5 Ultrasonografi -
- Pakai Gambar 0 30,000 - 30,000 - Rp -
- Tanpa Gambar 0 20,000 - 20,000 - Rp -
-
6 Keur Kesehatan Umum 0 5,000 - 5,000 - Rp -
-
7 Konsulatsi dokter spesialis 0 20,000 - 20,000 - Rp -
-
8 Pencabutan Gigi -
- Untuk Satu gigi Sulung 0 5,000 - 5,000 - Rp -
- untuk gigi pemanen depan 0 7,500 - 7,500 - Rp -
- untuk satu gigi graham kesatu 0 10,000 - 10,000 - Rp -
- untuk satu gigi graham kedua 0 10,000 - 10,000 - Rp -
- Untuk satu gigi dedelapan/graham ketiga 0 20,000 - 20,000 - Rp -
- Tambahan Fuji 0 15,000 - 15,000 - Rp -
-
9 Pemeriksaan Penunjang diagnostic -
a. Darah rutin -
1. Pemeriksaan Haemoglobin 0 5,000 - 5,000 - Rp -
2. Pemeriksaan Leukosit 0 5,000 - 5,000 - Rp -
3. Pemeriksaan differential count darah 0 5,000 - 5,000 - Rp -
4. Pemeriksaan eritrosit 0 5,000 - 5,000 - Rp -
5. Pemeriksaan Hematokrit 0 7,500 - 7,500 - Rp -
6. Pemeriksaan trombosit 0 7,500 - 7,500 - Rp -
b. Rhesus 0 5,000 - 5,000 - Rp -
c. Urine rutin 0 5,000 - 5,000 - Rp -
d. Tinja 0 5,000 - 5,000 - Rp -
e. Dahak 0 5,000 - 5,000 - Rp -
f. Malaria 0 5,000 - 5,000 - Rp -
g. Golongan darah 0 10,000 - 10,000 - Rp -
h. Tes kehamilan 0 15,000 - 15,000 - Rp -
i. Reduksi urine untuk penyakit diabetes 0 5,000 - 5,000 - Rp -
j. Protein urin 0 5,000 - 5,000 - Rp -
Jumlah - - Rp -

uang tersebut diterima pada tanggal.................

Mengetahui Diterima Oleh,

Pimpinan Puskesmas Plaju Bendahara Penerima
Dr.Hj.Rita Agustia, M,Kes Rahayu, AMKL
NIP. 195908141987012001 NIP. 197510291995032002

ket : warna kuning yang dientry

 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN KOTA PALEMBANG
PUSKESMAS PLAJU
SURAT TANDA SETOR
STS NO Bank :
KODE REKENING : No. Rek :
HARAP DITERIMA UANG SEBESAR..............................
(dengan huruf) ............................................................................................RUPIAH

Dengan rincian penerimaan sebagai berikut : Bulan : April 2014

KARCIS KLAIM JAMSOSKES KARCIS KLAIM UMUM
No Tanggal Karcis No. Karcis Jamsoskes No. Karcis Umum Total
Jumlah Karcis Unit Cost Jumlah Uang Jumlah Karcis Unit Cost Jumlah Uang
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 6/12/2014 Rawat Jalan tanpa karcis tanpa karcis 0 4,000 - 4,000 - Rp -
-
2 Jahitan Luka luar penjahitan 0 5,000 - 5,000 - Rp -
-
3 Jahitan Luka dalam penjahitan 0 10,000 - 10,000 - Rp -
-
4 Tindik daun telinga 0 10,000 - 10,000 - Rp -
-
5 Ultrasonografi -
- Pakai Gambar 0 30,000 - 30,000 - Rp -
- Tanpa Gambar 0 20,000 - 20,000 - Rp -
-
6 Keur Kesehatan Umum 0 5,000 - 5,000 - Rp -
-
7 Konsulatsi dokter spesialis 0 20,000 - 20,000 - Rp -
-
8 Pencabutan Gigi -
- Untuk Satu gigi Sulung 0 5,000 - 5,000 - Rp -
- untuk gigi pemanen depan 0 7,500 - 7,500 - Rp -
- untuk satu gigi graham kesatu 0 10,000 - 10,000 - Rp -
- untuk satu gigi graham kedua 0 10,000 - 10,000 - Rp -
- Untuk satu gigi dedelapan/graham ketiga 0 20,000 - 20,000 - Rp -
- Tambahan Fuji 0 15,000 - 15,000 - Rp -
-
9 Pemeriksaan Penunjang diagnostic -
a. Darah rutin -
1. Pemeriksaan Haemoglobin 0 5,000 - 5,000 - Rp -
2. Pemeriksaan Leukosit 0 5,000 - 5,000 - Rp -
3. Pemeriksaan differential count darah 0 5,000 - 5,000 - Rp -
4. Pemeriksaan eritrosit 0 5,000 - 5,000 - Rp -
5. Pemeriksaan Hematokrit 0 7,500 - 7,500 - Rp -
6. Pemeriksaan trombosit 0 7,500 - 7,500 - Rp -
b. Rhesus 0 5,000 - 5,000 - Rp -
c. Urine rutin 0 5,000 - 5,000 - Rp -
d. Tinja 0 5,000 - 5,000 - Rp -
e. Dahak 0 5,000 - 5,000 - Rp -
f. Malaria 0 5,000 - 5,000 - Rp -
g. Golongan darah 0 10,000 - 10,000 - Rp -
h. Tes kehamilan 0 15,000 - 15,000 - Rp -
i. Reduksi urine untuk penyakit diabetes 0 5,000 - 5,000 - Rp -
j. Protein urin 0 5,000 - 5,000 - Rp -
Jumlah - - Rp -

uang tersebut diterima pada tanggal.................

Mengetahui Diterima Oleh,

Pimpinan Puskesmas Plaju Bendahara Penerima
Dr.Hj.Rita Agustia, M,Kes Rahayu, AMKL
NIP. 195908141987012001 NIP. 197510291995032002

ket : warna kuning yang dientry

 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN KOTA PALEMBANG
PUSKESMAS PLAJU
SURAT TANDA SETOR
STS NO Bank :
KODE REKENING : No. Rek :
HARAP DITERIMA UANG SEBESAR..............................
(dengan huruf) ............................................................................................RUPIAH

Dengan rincian penerimaan sebagai berikut : Bulan : April 2014

KARCIS KLAIM JAMSOSKES KARCIS KLAIM UMUM
No Tanggal Karcis No. Karcis Jamsoskes No. Karcis Umum Total
Jumlah Karcis Unit Cost Jumlah Uang Jumlah Karcis Unit Cost Jumlah Uang
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 6/12/2014 Rawat Jalan tanpa karcis tanpa karcis 0 4,000 - 4,000 - Rp -
-
2 Jahitan Luka luar penjahitan 0 5,000 - 5,000 - Rp -
-
3 Jahitan Luka dalam penjahitan 0 10,000 - 10,000 - Rp -
-
4 Tindik daun telinga 0 10,000 - 10,000 - Rp -
-
5 Ultrasonografi -
- Pakai Gambar 0 30,000 - 30,000 - Rp -
- Tanpa Gambar 0 20,000 - 20,000 - Rp -
-
6 Keur Kesehatan Umum 0 5,000 - 5,000 - Rp -
-
7 Konsulatsi dokter spesialis 0 20,000 - 20,000 - Rp -
-
8 Pencabutan Gigi -
- Untuk Satu gigi Sulung 0 5,000 - 5,000 - Rp -
- untuk gigi pemanen depan 0 7,500 - 7,500 - Rp -
- untuk satu gigi graham kesatu 0 10,000 - 10,000 - Rp -
- untuk satu gigi graham kedua 0 10,000 - 10,000 - Rp -
- Untuk satu gigi dedelapan/graham ketiga 0 20,000 - 20,000 - Rp -
- Tambahan Fuji 0 15,000 - 15,000 - Rp -
-
9 Pemeriksaan Penunjang diagnostic -
a. Darah rutin -
1. Pemeriksaan Haemoglobin 0 5,000 - 5,000 - Rp -
2. Pemeriksaan Leukosit 0 5,000 - 5,000 - Rp -
3. Pemeriksaan differential count darah 0 5,000 - 5,000 - Rp -
4. Pemeriksaan eritrosit 0 5,000 - 5,000 - Rp -
5. Pemeriksaan Hematokrit 0 7,500 - 7,500 - Rp -
6. Pemeriksaan trombosit 0 7,500 - 7,500 - Rp -
b. Rhesus 0 5,000 - 5,000 - Rp -
c. Urine rutin 0 5,000 - 5,000 - Rp -
d. Tinja 0 5,000 - 5,000 - Rp -
e. Dahak 0 5,000 - 5,000 - Rp -
f. Malaria 0 5,000 - 5,000 - Rp -
g. Golongan darah 0 10,000 - 10,000 - Rp -
h. Tes kehamilan 0 15,000 - 15,000 - Rp -
i. Reduksi urine untuk penyakit diabetes 0 5,000 - 5,000 - Rp -
j. Protein urin 0 5,000 - 5,000 - Rp -
Jumlah - - Rp -

uang tersebut diterima pada tanggal.................

Mengetahui Diterima Oleh,

Pimpinan Puskesmas Plaju Bendahara Penerima
Dr.Hj.Rita Agustia, M,Kes Rahayu, AMKL
NIP. 195908141987012001 NIP. 197510291995032002

ket : warna kuning yang dientry

 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN KOTA PALEMBANG
PUSKESMAS PLAJU
SURAT TANDA SETOR
STS NO Bank :
KODE REKENING : No. Rek :
HARAP DITERIMA UANG SEBESAR..............................
(dengan huruf) ............................................................................................RUPIAH

Dengan rincian penerimaan sebagai berikut : Bulan : April 2014

KARCIS KLAIM JAMSOSKES KARCIS KLAIM UMUM
No Tanggal Karcis No. Karcis Jamsoskes No. Karcis Umum Total
Jumlah Karcis Unit Cost Jumlah Uang Jumlah Karcis Unit Cost Jumlah Uang
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 6/12/2014 Rawat Jalan tanpa karcis tanpa karcis 0 4,000 - 4,000 - Rp -
-
2 Jahitan Luka luar penjahitan 0 5,000 - 5,000 - Rp -
-
3 Jahitan Luka dalam penjahitan 0 10,000 - 10,000 - Rp -
-
4 Tindik daun telinga 0 10,000 - 10,000 - Rp -
-
5 Ultrasonografi -
- Pakai Gambar 0 30,000 - 30,000 - Rp -
- Tanpa Gambar 0 20,000 - 20,000 - Rp -
-
6 Keur Kesehatan Umum 0 5,000 - 5,000 - Rp -
-
7 Konsulatsi dokter spesialis 0 20,000 - 20,000 - Rp -
-
8 Pencabutan Gigi -
- Untuk Satu gigi Sulung 0 5,000 - 5,000 - Rp -
- untuk gigi pemanen depan 0 7,500 - 7,500 - Rp -
- untuk satu gigi graham kesatu 0 10,000 - 10,000 - Rp -
- untuk satu gigi graham kedua 0 10,000 - 10,000 - Rp -
- Untuk satu gigi dedelapan/graham ketiga 0 20,000 - 20,000 - Rp -
- Tambahan Fuji 0 15,000 - 15,000 - Rp -
-
9 Pemeriksaan Penunjang diagnostic -
a. Darah rutin -
1. Pemeriksaan Haemoglobin 0 5,000 - 5,000 - Rp -
2. Pemeriksaan Leukosit 0 5,000 - 5,000 - Rp -
3. Pemeriksaan differential count darah 0 5,000 - 5,000 - Rp -
4. Pemeriksaan eritrosit 0 5,000 - 5,000 - Rp -
5. Pemeriksaan Hematokrit 0 7,500 - 7,500 - Rp -
6. Pemeriksaan trombosit 0 7,500 - 7,500 - Rp -
b. Rhesus 0 5,000 - 5,000 - Rp -
c. Urine rutin 0 5,000 - 5,000 - Rp -
d. Tinja 0 5,000 - 5,000 - Rp -
e. Dahak 0 5,000 - 5,000 - Rp -
f. Malaria 0 5,000 - 5,000 - Rp -
g. Golongan darah 0 10,000 - 10,000 - Rp -
h. Tes kehamilan 0 15,000 - 15,000 - Rp -
i. Reduksi urine untuk penyakit diabetes 0 5,000 - 5,000 - Rp -
j. Protein urin 0 5,000 - 5,000 - Rp -
Jumlah - - Rp -

uang tersebut diterima pada tanggal.................

Mengetahui Diterima Oleh,

Pimpinan Puskesmas Plaju Bendahara Penerima
Dr.Hj.Rita Agustia, M,Kes Rahayu, AMKL
NIP. 195908141987012001 NIP. 197510291995032002

ket : warna kuning yang dientry

 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN KOTA PALEMBANG
PUSKESMAS PLAJU
SURAT TANDA SETOR
STS NO Bank :
KODE REKENING : No. Rek :
HARAP DITERIMA UANG SEBESAR..............................
(dengan huruf) ............................................................................................RUPIAH

Dengan rincian penerimaan sebagai berikut : Bulan : April 2014

KARCIS KLAIM JAMSOSKES KARCIS KLAIM UMUM
No Tanggal Karcis No. Karcis Jamsoskes No. Karcis Umum Total
Jumlah Karcis Unit Cost Jumlah Uang Jumlah Karcis Unit Cost Jumlah Uang
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 6/12/2014 Rawat Jalan tanpa karcis tanpa karcis 0 4,000 - 4,000 - Rp -
-
2 Jahitan Luka luar penjahitan 0 5,000 - 5,000 - Rp -
-
3 Jahitan Luka dalam penjahitan 0 10,000 - 10,000 - Rp -
-
4 Tindik daun telinga 0 10,000 - 10,000 - Rp -
-
5 Ultrasonografi -
- Pakai Gambar 0 30,000 - 30,000 - Rp -
- Tanpa Gambar 0 20,000 - 20,000 - Rp -
-
6 Keur Kesehatan Umum 0 5,000 - 5,000 - Rp -
-
7 Konsulatsi dokter spesialis 0 20,000 - 20,000 - Rp -
-
8 Pencabutan Gigi -
- Untuk Satu gigi Sulung 0 5,000 - 5,000 - Rp -
- untuk gigi pemanen depan 0 7,500 - 7,500 - Rp -
- untuk satu gigi graham kesatu 0 10,000 - 10,000 - Rp -
- untuk satu gigi graham kedua 0 10,000 - 10,000 - Rp -
- Untuk satu gigi dedelapan/graham ketiga 0 20,000 - 20,000 - Rp -
- Tambahan Fuji 0 15,000 - 15,000 - Rp -
-
9 Pemeriksaan Penunjang diagnostic -
a. Darah rutin -
1. Pemeriksaan Haemoglobin 0 5,000 - 5,000 - Rp -
2. Pemeriksaan Leukosit 0 5,000 - 5,000 - Rp -
3. Pemeriksaan differential count darah 0 5,000 - 5,000 - Rp -
4. Pemeriksaan eritrosit 0 5,000 - 5,000 - Rp -
5. Pemeriksaan Hematokrit 0 7,500 - 7,500 - Rp -
6. Pemeriksaan trombosit 0 7,500 - 7,500 - Rp -
b. Rhesus 0 5,000 - 5,000 - Rp -
c. Urine rutin 0 5,000 - 5,000 - Rp -
d. Tinja 0 5,000 - 5,000 - Rp -
e. Dahak 0 5,000 - 5,000 - Rp -
f. Malaria 0 5,000 - 5,000 - Rp -
g. Golongan darah 0 10,000 - 10,000 - Rp -
h. Tes kehamilan 0 15,000 - 15,000 - Rp -
i. Reduksi urine untuk penyakit diabetes 0 5,000 - 5,000 - Rp -
j. Protein urin 0 5,000 - 5,000 - Rp -
Jumlah - - Rp -

uang tersebut diterima pada tanggal.................

Mengetahui Diterima Oleh,

Pimpinan Puskesmas Plaju Bendahara Penerima
Dr.Hj.Rita Agustia, M,Kes Rahayu, AMKL
NIP. 195908141987012001 NIP. 197510291995032002

ket : warna kuning yang dientry

 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN KOTA PALEMBANG
PUSKESMAS PLAJU
SURAT TANDA SETOR
STS NO Bank :
KODE REKENING : No. Rek :
HARAP DITERIMA UANG SEBESAR..............................
(dengan huruf) ............................................................................................RUPIAH

Dengan rincian penerimaan sebagai berikut : Bulan : April 2014

KARCIS KLAIM JAMSOSKES KARCIS KLAIM UMUM
No Tanggal Karcis No. Karcis Jamsoskes No. Karcis Umum Total
Jumlah Karcis Unit Cost Jumlah Uang Jumlah Karcis Unit Cost Jumlah Uang
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 6/12/2014 Rawat Jalan tanpa karcis tanpa karcis 0 4,000 - 4,000 - Rp -
-
2 Jahitan Luka luar penjahitan 0 5,000 - 5,000 - Rp -
-
3 Jahitan Luka dalam penjahitan 0 10,000 - 10,000 - Rp -
-
4 Tindik daun telinga 0 10,000 - 10,000 - Rp -
-
5 Ultrasonografi -
- Pakai Gambar 0 30,000 - 30,000 - Rp -
- Tanpa Gambar 0 20,000 - 20,000 - Rp -
-
6 Keur Kesehatan Umum 0 5,000 - 5,000 - Rp -
-
7 Konsulatsi dokter spesialis 0 20,000 - 20,000 - Rp -
-
8 Pencabutan Gigi -
- Untuk Satu gigi Sulung 0 5,000 - 5,000 - Rp -
- untuk gigi pemanen depan 0 7,500 - 7,500 - Rp -
- untuk satu gigi graham kesatu 0 10,000 - 10,000 - Rp -
- untuk satu gigi graham kedua 0 10,000 - 10,000 - Rp -
- Untuk satu gigi dedelapan/graham ketiga 0 20,000 - 20,000 - Rp -
- Tambahan Fuji 0 15,000 - 15,000 - Rp -
-
9 Pemeriksaan Penunjang diagnostic -
a. Darah rutin -
1. Pemeriksaan Haemoglobin 0 5,000 - 5,000 - Rp -
2. Pemeriksaan Leukosit 0 5,000 - 5,000 - Rp -
3. Pemeriksaan differential count darah 0 5,000 - 5,000 - Rp -
4. Pemeriksaan eritrosit 0 5,000 - 5,000 - Rp -
5. Pemeriksaan Hematokrit 0 7,500 - 7,500 - Rp -
6. Pemeriksaan trombosit 0 7,500 - 7,500 - Rp -
b. Rhesus 0 5,000 - 5,000 - Rp -
c. Urine rutin 0 5,000 - 5,000 - Rp -
d. Tinja 0 5,000 - 5,000 - Rp -
e. Dahak 0 5,000 - 5,000 - Rp -
f. Malaria 0 5,000 - 5,000 - Rp -
g. Golongan darah 0 10,000 - 10,000 - Rp -
h. Tes kehamilan 0 15,000 - 15,000 - Rp -
i. Reduksi urine untuk penyakit diabetes 0 5,000 - 5,000 - Rp -
j. Protein urin 0 5,000 - 5,000 - Rp -
Jumlah - - Rp -

uang tersebut diterima pada tanggal.................

Mengetahui Diterima Oleh,

Pimpinan Puskesmas Plaju Bendahara Penerima
Dr.Hj.Rita Agustia, M,Kes Rahayu, AMKL
NIP. 195908141987012001 NIP. 197510291995032002

ket : warna kuning yang dientry

 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN KOTA PALEMBANG
PUSKESMAS PLAJU
SURAT TANDA SETOR
STS NO Bank :
KODE REKENING : No. Rek :
HARAP DITERIMA UANG SEBESAR..............................
(dengan huruf) ............................................................................................RUPIAH

Dengan rincian penerimaan sebagai berikut : Bulan : April 2014

KARCIS KLAIM JAMSOSKES KARCIS KLAIM UMUM
No Tanggal Karcis No. Karcis Jamsoskes No. Karcis Umum Total
Jumlah Karcis Unit Cost Jumlah Uang Jumlah Karcis Unit Cost Jumlah Uang
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 6/12/2014 Rawat Jalan tanpa karcis tanpa karcis 0 4,000 - 4,000 - Rp -
-
2 Jahitan Luka luar penjahitan 0 5,000 - 5,000 - Rp -
-
3 Jahitan Luka dalam penjahitan 0 10,000 - 10,000 - Rp -
-
4 Tindik daun telinga 0 10,000 - 10,000 - Rp -
-
5 Ultrasonografi -
- Pakai Gambar 0 30,000 - 30,000 - Rp -
- Tanpa Gambar 0 20,000 - 20,000 - Rp -
-
6 Keur Kesehatan Umum 0 5,000 - 5,000 - Rp -
-
7 Konsulatsi dokter spesialis 0 20,000 - 20,000 - Rp -
-
8 Pencabutan Gigi -
- Untuk Satu gigi Sulung 0 5,000 - 5,000 - Rp -
- untuk gigi pemanen depan 0 7,500 - 7,500 - Rp -
- untuk satu gigi graham kesatu 0 10,000 - 10,000 - Rp -
- untuk satu gigi graham kedua 0 10,000 - 10,000 - Rp -
- Untuk satu gigi dedelapan/graham ketiga 0 20,000 - 20,000 - Rp -
- Tambahan Fuji 0 15,000 - 15,000 - Rp -
-
9 Pemeriksaan Penunjang diagnostic -
a. Darah rutin -
1. Pemeriksaan Haemoglobin 0 5,000 - 5,000 - Rp -
2. Pemeriksaan Leukosit 0 5,000 - 5,000 - Rp -
3. Pemeriksaan differential count darah 0 5,000 - 5,000 - Rp -
4. Pemeriksaan eritrosit 0 5,000 - 5,000 - Rp -
5. Pemeriksaan Hematokrit 0 7,500 - 7,500 - Rp -
6. Pemeriksaan trombosit 0 7,500 - 7,500 - Rp -
b. Rhesus 0 5,000 - 5,000 - Rp -
c. Urine rutin 0 5,000 - 5,000 - Rp -
d. Tinja 0 5,000 - 5,000 - Rp -
e. Dahak 0 5,000 - 5,000 - Rp -
f. Malaria 0 5,000 - 5,000 - Rp -
g. Golongan darah 0 10,000 - 10,000 - Rp -
h. Tes kehamilan 0 15,000 - 15,000 - Rp -
i. Reduksi urine untuk penyakit diabetes 0 5,000 - 5,000 - Rp -
j. Protein urin 0 5,000 - 5,000 - Rp -
Jumlah - - Rp -

uang tersebut diterima pada tanggal.................

Mengetahui Diterima Oleh,

Pimpinan Puskesmas Plaju Bendahara Penerima
Dr.Hj.Rita Agustia, M,Kes Rahayu, AMKL
NIP. 195908141987012001 NIP. 197510291995032002

ket : warna kuning yang dientry

 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN KOTA PALEMBANG
PUSKESMAS PLAJU
SURAT TANDA SETOR
STS NO Bank :
KODE REKENING : No. Rek :
HARAP DITERIMA UANG SEBESAR..............................
(dengan huruf) ............................................................................................RUPIAH

Dengan rincian penerimaan sebagai berikut : Bulan : April 2014

KARCIS KLAIM JAMSOSKES KARCIS KLAIM UMUM
No Tanggal Karcis No. Karcis Jamsoskes No. Karcis Umum Total
Jumlah Karcis Unit Cost Jumlah Uang Jumlah Karcis Unit Cost Jumlah Uang
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 6/12/2014 Rawat Jalan tanpa karcis tanpa karcis 0 4,000 - 4,000 - Rp -
-
2 Jahitan Luka luar penjahitan 0 5,000 - 5,000 - Rp -
-
3 Jahitan Luka dalam penjahitan 0 10,000 - 10,000 - Rp -
-
4 Tindik daun telinga 0 10,000 - 10,000 - Rp -
-
5 Ultrasonografi -
- Pakai Gambar 0 30,000 - 30,000 - Rp -
- Tanpa Gambar 0 20,000 - 20,000 - Rp -
-
6 Keur Kesehatan Umum 0 5,000 - 5,000 - Rp -
-
7 Konsulatsi dokter spesialis 0 20,000 - 20,000 - Rp -
-
8 Pencabutan Gigi -
- Untuk Satu gigi Sulung 0 5,000 - 5,000 - Rp -
- untuk gigi pemanen depan 0 7,500 - 7,500 - Rp -
- untuk satu gigi graham kesatu 0 10,000 - 10,000 - Rp -
- untuk satu gigi graham kedua 0 10,000 - 10,000 - Rp -
- Untuk satu gigi dedelapan/graham ketiga 0 20,000 - 20,000 - Rp -
- Tambahan Fuji 0 15,000 - 15,000 - Rp -
-
9 Pemeriksaan Penunjang diagnostic -
a. Darah rutin -
1. Pemeriksaan Haemoglobin 0 5,000 - 5,000 - Rp -
2. Pemeriksaan Leukosit 0 5,000 - 5,000 - Rp -
3. Pemeriksaan differential count darah 0 5,000 - 5,000 - Rp -
4. Pemeriksaan eritrosit 0 5,000 - 5,000 - Rp -
5. Pemeriksaan Hematokrit 0 7,500 - 7,500 - Rp -
6. Pemeriksaan trombosit 0 7,500 - 7,500 - Rp -
b. Rhesus 0 5,000 - 5,000 - Rp -
c. Urine rutin 0 5,000 - 5,000 - Rp -
d. Tinja 0 5,000 - 5,000 - Rp -
e. Dahak 0 5,000 - 5,000 - Rp -
f. Malaria 0 5,000 - 5,000 - Rp -
g. Golongan darah 0 10,000 - 10,000 - Rp -
h. Tes kehamilan 0 15,000 - 15,000 - Rp -
i. Reduksi urine untuk penyakit diabetes 0 5,000 - 5,000 - Rp -
j. Protein urin 0 5,000 - 5,000 - Rp -
Jumlah - - Rp -

uang tersebut diterima pada tanggal.................

Mengetahui Diterima Oleh,

Pimpinan Puskesmas Plaju Bendahara Penerima
Dr.Hj.Rita Agustia, M,Kes Rahayu, AMKL
NIP. 195908141987012001 NIP. 197510291995032002

ket : warna kuning yang dientry

 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN KOTA PALEMBANG
PUSKESMAS PLAJU
SURAT TANDA SETOR
STS NO Bank :
KODE REKENING : No. Rek :
HARAP DITERIMA UANG SEBESAR..............................
(dengan huruf) ............................................................................................RUPIAH

Dengan rincian penerimaan sebagai berikut : Bulan : April 2014

KARCIS KLAIM JAMSOSKES KARCIS KLAIM UMUM
No Tanggal Karcis No. Karcis Jamsoskes No. Karcis Umum Total
Jumlah Karcis Unit Cost Jumlah Uang Jumlah Karcis Unit Cost Jumlah Uang
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 6/12/2014 Rawat Jalan tanpa karcis tanpa karcis 0 4,000 - 4,000 - Rp -
-
2 Jahitan Luka luar penjahitan 0 5,000 - 5,000 - Rp -
-
3 Jahitan Luka dalam penjahitan 0 10,000 - 10,000 - Rp -
-
4 Tindik daun telinga 0 10,000 - 10,000 - Rp -
-
5 Ultrasonografi -
- Pakai Gambar 0 30,000 - 30,000 - Rp -
- Tanpa Gambar 0 20,000 - 20,000 - Rp -
-
6 Keur Kesehatan Umum 0 5,000 - 5,000 - Rp -
-
7 Konsulatsi dokter spesialis 0 20,000 - 20,000 - Rp -
-
8 Pencabutan Gigi -
- Untuk Satu gigi Sulung 0 5,000 - 5,000 - Rp -
- untuk gigi pemanen depan 0 7,500 - 7,500 - Rp -
- untuk satu gigi graham kesatu 0 10,000 - 10,000 - Rp -
- untuk satu gigi graham kedua 0 10,000 - 10,000 - Rp -
- Untuk satu gigi dedelapan/graham ketiga 0 20,000 - 20,000 - Rp -
- Tambahan Fuji 0 15,000 - 15,000 - Rp -
-
9 Pemeriksaan Penunjang diagnostic -
a. Darah rutin -
1. Pemeriksaan Haemoglobin 0 5,000 - 5,000 - Rp -
2. Pemeriksaan Leukosit 0 5,000 - 5,000 - Rp -
3. Pemeriksaan differential count darah 0 5,000 - 5,000 - Rp -
4. Pemeriksaan eritrosit 0 5,000 - 5,000 - Rp -
5. Pemeriksaan Hematokrit 0 7,500 - 7,500 - Rp -
6. Pemeriksaan trombosit 0 7,500 - 7,500 - Rp -
b. Rhesus 0 5,000 - 5,000 - Rp -
c. Urine rutin 0 5,000 - 5,000 - Rp -
d. Tinja 0 5,000 - 5,000 - Rp -
e. Dahak 0 5,000 - 5,000 - Rp -
f. Malaria 0 5,000 - 5,000 - Rp -
g. Golongan darah 0 10,000 - 10,000 - Rp -
h. Tes kehamilan 0 15,000 - 15,000 - Rp -
i. Reduksi urine untuk penyakit diabetes 0 5,000 - 5,000 - Rp -
j. Protein urin 0 5,000 - 5,000 - Rp -
Jumlah - - Rp -

uang tersebut diterima pada tanggal.................

Mengetahui Diterima Oleh,

Pimpinan Puskesmas Plaju Bendahara Penerima
Dr.Hj.Rita Agustia, M,Kes Rahayu, AMKL
NIP. 195908141987012001 NIP. 197510291995032002

ket : warna kuning yang dientry

 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN KOTA PALEMBANG
PUSKESMAS PLAJU
SURAT TANDA SETOR
STS NO Bank :
KODE REKENING : No. Rek :
HARAP DITERIMA UANG SEBESAR..............................
(dengan huruf) ............................................................................................RUPIAH

Dengan rincian penerimaan sebagai berikut : Bulan : April 2014

KARCIS KLAIM JAMSOSKES KARCIS KLAIM UMUM
No Tanggal Karcis No. Karcis Jamsoskes No. Karcis Umum Total
Jumlah Karcis Unit Cost Jumlah Uang Jumlah Karcis Unit Cost Jumlah Uang
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 6/12/2014 Rawat Jalan tanpa karcis tanpa karcis 0 4,000 - 4,000 - Rp -
-
2 Jahitan Luka luar penjahitan 0 5,000 - 5,000 - Rp -
-
3 Jahitan Luka dalam penjahitan 0 10,000 - 10,000 - Rp -
-
4 Tindik daun telinga 0 10,000 - 10,000 - Rp -
-
5 Ultrasonografi -
- Pakai Gambar 0 30,000 - 30,000 - Rp -
- Tanpa Gambar 0 20,000 - 20,000 - Rp -
-
6 Keur Kesehatan Umum 0 5,000 - 5,000 - Rp -
-
7 Konsulatsi dokter spesialis 0 20,000 - 20,000 - Rp -
-
8 Pencabutan Gigi -
- Untuk Satu gigi Sulung 0 5,000 - 5,000 - Rp -
- untuk gigi pemanen depan 0 7,500 - 7,500 - Rp -
- untuk satu gigi graham kesatu 0 10,000 - 10,000 - Rp -
- untuk satu gigi graham kedua 0 10,000 - 10,000 - Rp -
- Untuk satu gigi dedelapan/graham ketiga 0 20,000 - 20,000 - Rp -
- Tambahan Fuji 0 15,000 - 15,000 - Rp -
-
9 Pemeriksaan Penunjang diagnostic -
a. Darah rutin -
1. Pemeriksaan Haemoglobin 0 5,000 - 5,000 - Rp -
2. Pemeriksaan Leukosit 0 5,000 - 5,000 - Rp -
3. Pemeriksaan differential count darah 0 5,000 - 5,000 - Rp -
4. Pemeriksaan eritrosit 0 5,000 - 5,000 - Rp -
5. Pemeriksaan Hematokrit 0 7,500 - 7,500 - Rp -
6. Pemeriksaan trombosit 0 7,500 - 7,500 - Rp -
b. Rhesus 0 5,000 - 5,000 - Rp -
c. Urine rutin 0 5,000 - 5,000 - Rp -
d. Tinja 0 5,000 - 5,000 - Rp -
e. Dahak 0 5,000 - 5,000 - Rp -
f. Malaria 0 5,000 - 5,000 - Rp -
g. Golongan darah 0 10,000 - 10,000 - Rp -
h. Tes kehamilan 0 15,000 - 15,000 - Rp -
i. Reduksi urine untuk penyakit diabetes 0 5,000 - 5,000 - Rp -
j. Protein urin 0 5,000 - 5,000 - Rp -
Jumlah - - Rp -

uang tersebut diterima pada tanggal.................

Mengetahui Diterima Oleh,

Pimpinan Puskesmas Plaju Bendahara Penerima
Dr.Hj.Rita Agustia, M,Kes Rahayu, AMKL
NIP. 195908141987012001 NIP. 197510291995032002

ket : warna kuning yang dientry