RENCANA KEGIATAN PUSKESMAS SIDORE

DANA JAMPERSAL KABUPATEN KEDIRI

TAHUN ANGGARAN 2011 (BULAN APRIL-DESEM

perhitungan Biaya jumlah Biaya PEN

NO URAIAN
Volume Satuan (Rp) (Rp) Apr Mei Jun
1 2 3 4 5 9 10 11
BELANJA PEGAWAI
1 Jaspel ka pusk
~ dr. Dian Novitasari
2 Jaspel bidan
~ Eka susanti
~ Dotik Sukismi
~ Mudah yanah
~ Suminem
~ Raendah hariyani
3 Jaspel perawat
~ Suyatno
~ Yhunariati
~ Erni marlina

BELANJA BARANG JASA

1 Tissue kotak paseo 50 bj 7,800 390,000
Kacamata safety (gogle) 4 bh 64,000 320,000
Sepatu boat 5 bh 127,000 635,000
Masker 5 box 305,000 1,525,000
Tabung reaksi 5 bh 76,000 380,000
Cairan RL 30 bh 29,000 870,000
Infus set dws 30 bh 83,000 249,000
Jarum Jahit 5 box 394,000 1,970,000
Benang jahit 5 box 407,000 2,035,000
Kapas 10 bh 95,000 950,000
Baiclin 5 lt 210,000 1,050,000
Umbilical klem 3 box 70,000 210,000
Kasa kotak 5 BOX 18,000 90,000
Kendil 112 bh 5,000 560,000
Kresek besar 50 pak 18,000 918,000
Underpad 15 box 50,000 750,000
Handschun 5 box 50,000 250,000
 JUMLAH 13,152,000 - - -

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Pare

drg. TRI RAHAYU ENIK D

Nip. 19620115 198701 2 003
USKESMAS SIDOREJO
BUPATEN KEDIRI
AN APRIL-DESEMBER 2011)

PENJADWALAN
JUMLAH
Jul Agust Sep Okt Nop Des
12 13 14 15 16 17 18

390,000
320,000
635,000
1,525,000
380,000
870,000
249,000
1,970,000
2,035,000
950,000
1,050,000
210,000
90,000
560,000
918,000
750,000
250,000
- - 13,152,000 - - -

Pare, 23 Mei 2011

Perencana PAK

MINTIK ERFIATI, S.Sos

NIP. 19630626 198409 2 001
 RENCANA KEGIATAN PUSKESMAS BLABAK
DANA JAMKESMAS DAN JAMKESDA KABUPATEN KEDIRI
TAHUN ANGGARAN 2011 (BULAN APRIL-DESEMBER 2011)

perhitungan Biaya jumlah Biaya PENJADWALAN

NO URAIAN Volume Satuan (Rp) (Rp) JUMLAH
Apr Mei Jun Jul Agust Sep Okt Nop Des
1 2 3 4 5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Belanja Pegawai

Belanja Barang & Jasa

ATK
transport konsultasi 9 75,000 635,000 635,000
rak buku 4 210,000 840,000 840,000
1 ~ Staples 6 10,000 60,000 60,000
2 ~ Isi Staples 16 15,000 240,000 240,000
~ spidol snowman permanen 4 40,000 160,000 160,000
~ karbon 4 40,000 160,000 160,000
~ buku folio 20 15,000 300,000 300,000
~ odner 30 15,000 450,000 450,000
~ map 60 12,000 720,000 720,000
~ map snail 20 6,000 120,000 120,000
~ plong 12 46,000 552,000 552,000
~ tip-ex 12 4,000 48,000 48,000
~ buku tulis 20 3,500 70,000 70,000
~ pigura 20 10,000 200,000 200,000
Taplak meja besar 12 50,000 600,000 600,000
map pasien untuk loket 600 3,000 1,800,000 1,800,000
Habis Pakai - -
~ pengharum ruang 10 10,000 100,000 100,000
~ keset karet 10 30,000 300,000 300,000
~ keset handuk 10 20,000 200,000 200,000
~ sabun pencuci tangan 2 18,000 36,000 36,000
JUMLAH 10 7,591,000 - - - - - 7,591,000 - - -

Mengetahui Pare, 23 Mei 2011

Kepala UPTD Puskesmas BLABAK Perencana PAK

dr.budi setyono Ety Endrawati

NIP. 19620321 198902 1 001 NIP. 19741118 2006042007
 RINGKASAN RENCANA KERJA PERUBAHAN ANGGARAN Formulir
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
Kabupaten Kediri
JAMKESMAS
Tahun Anggaran 2012
Urusan Pemerintahan : 1.02.KESEHATAN
Organisasi : 1.02.01. DINAS KESEHATAN
Sub Unit Organisasi : 1.02.01. 01. DINAS KESEHATAN
RINCIAN RENCANA PELAKSANAAN ANGGARAN PENDAPATAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
Kode
Uraian Tarif / Harga JUMLAH ( Rp. )
Rekening Volume Satuan
1 2 3

4 PENDAPATAN
4 1 PENDAPATAN ASLI DAERAH
4 1 2 Hasil Retribusi Daerah
4 1 2 01 Retribusi Jasa Umum
4 1 2 01 01 - Rawat jalan 2,135 1,000 2,135,000.00
- Rawat inap kl
- Rawat kunjungan kl
- Tindakan medik th
- sederhana : 10 7,500 75,000.00
- Corpus alienum 9 8,000 72,000.00
- Pencabutan IUD 21 25,000 525,000.00
- Pencabutan implan 7 20,000 140,000.00
- Tindik 30 2,500 75,000.00
- Cabut gigi 27 3,000 81,000.00
- tumpatan 27 1,500 40,500.00
- tes hamil 19 15,000 285,000.00
- albumin 54 3,000 162,000.00
- sputum BTA 55 5,000 275,000.00
- Follow up 5 5,000 25,000.00

- Pengujian kesehatan 25 1 2,500 62,500.00

- Pelayanan mobil ambulans
- Pelayanan lain-lain th
- Pemeriksaan penunjang diagnosa 1
- PELAYANAN UGD kasus
- RAWAT INAP th
- AMBULANCE th
- JAMPERSAL
- JAMKESMAS 3,953,000.00
- JAMKESDA
4 1 2 02 Retribusi Jasa Usaha
4 1 2 02 01 Retribusi Pemakaian Kekayaan Daerah
- Retribusi rumah dinas I
- Retribusi rumah dinas II
- Retribusi rumah dinas III
- Retribusi rumah dinas IV
RENCANA PENDAPATAN PER TRIWULAN

Triwulan I Rp -
Triwulan II Rp -
Triwulan III Rp -
Triwulan IV Rp -
Rp -

Kediri,

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN KEDIRI

dr. ADI LAKSONO, MMRS.

NIP. 19621112 198903 1 002
 PERUBAHAN ANGGARAN
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
KABUPATEN KEDIRI
TAHUN ANGGARAN 2011

Urusan Pemerintahan : 1.02.1.02 URUSAN WAJIB KESEHATAN

Organisasi : 1.02.1. 02.01 DINAS KESEHATAN
Program : JAMPERSAL
Kegiatan : PERSALINAN, ANC, PNC
Lokasi kegiatan :
Jumlah Sebelum PAK : Rp.
Jumlah Sesudah PAK : Rp.
Jumlah Tahun n+1 :-

Indikator & Tolak Ukur Kinerja Belanja Langsung

Indikator Tolak Ukur Kinerja Sebelum PAK Tolak Ukur Kinerja Sesudah PAK Target K
Masukan Jumlah dana
Keluaran
Hasil

Kelompok Sasaran
RINCIAN ANGGARAN BELANJA LANGSUNG
MENURUT PROGRAM DAN PER KEGIATAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH

RINCIAN PERHITUNGAN
Sebelum Perubahan Sesudah Perubahan
Kode Rekening Uraian Rincian Penghitungan Rincian Penghitungan
Jumlah
Vol Satuan Harga Satuan Vol Satuan

5 BELANJA DAERAH
5 2 BELANJA LANGSUNG
5 2 1 Belanja Pegawai

5 2 2 Belanja Barang dan Jasa

Tissue kotak
paseo 50 bj 7,800 390,000

Kacamata safety
(gogle) 5 bh 64,000 320,000

Sepatu boat 5 bh 127,000 635,000

Masker 5 box 305,000 1,525,000
Tabung reaksi 5 bh 76,000 380,000
Cairan RL 30 bh 29,000 870,000
Infus set dws 30 bh 83,000 249,000
Jarum Jahit 5 box 394,000 1,970,000
Benang jahit 5 box 407,000 2,035,000
Kapas 10 bh 95,000 950,000
Baiclin 5 lt 210,000 1,050,000
 Umbilical klem 3 box 70,000 210,000
Kasa kotak 5 box 18,000 90,000
Kendil 112 bh 5,000 560,000
Kresek besar 50 pak 18,000 918,000
Underpad 15 box 50,000 750,000
Handschun 5 box 50,000 250,000

5 2 3 Belanja Modal

- Bend Pembantu Pengel 5

JUMLAH BELANJA LANGSUNG 13,152,000

Rencana Penarikan per Triwulan

Triwulan I Rp -
Triwulan II Rp -
Triwulan III Rp -
Triwulan IV Rp -
JUMLAH Rp -

NAMA NIP JABATAN

 FORMULIR
PAK-SKPD 2.2.1

Target Kinerja

G
ERANGKAT DAERAH

AN PERHITUNGAN
Sesudah Perubahan
ncian Penghitungan
Selisih
Jumlah
Harga Satuan
 - Rp -

Kediri,
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN KEDIRI

dr. ADI LAKSONO, MMRS.

NIP. 19621112 198903 1 002

TAN TANDA TANGAN

 PERUBAHAN ANGGARAN FORMULIR
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH PAK-SKPD 2.2.1

KABUPATEN KEDIRI
TAHUN ANGGARAN 2011

Urusan Pemerintahan : 1.02.1.02 URUSAN WAJIB KESEHATAN

Organisasi : 1.02.1. 02.01 DINAS KESEHATAN
Program : JAMKESMAS DAN JAMKESDA
Kegiatan : Rawat jalan & tindakan medis
Lokasi kegiatan :
Jumlah Sebelum PAK : Rp.
Jumlah Sesudah PAK : Rp.
Jumlah Tahun n+1 :-

Indikator & Tolak Ukur Kinerja Belanja Langsung

Indikator Tolak Ukur Kinerja Sebelum PAK Tolak Ukur Kinerja Sesudah PAK Target Kinerja
Masukan Jumlah dana
Keluaran
Hasil

Kelompok Sasaran
RINCIAN ANGGARAN BELANJA LANGSUNG
MENURUT PROGRAM DAN PER KEGIATAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH

RINCIAN PERHITUNGAN
Sebelum Perubahan Sesudah Perubahan
Kode Rekening Uraian Rincian Penghitungan Rincian Penghitungan
Selisih
Jumlah Harga Jumlah
Vol Satuan Harga Satuan Vol Satuan
Satuan
5 BELANJA DAERAH
5 2 BELANJA LANGSUNG
5 2 1 Belanja Pegawai

5 2 2 Belanja Barang dan Jasa

- transport konsul jps+setor spj 9 75,000 635,000
~ Rak buku 4 210,000 840,000
~ ATK
~ Staples 6 buah 10,000 60,000
~ Isi Staples 16 buah 15,000 240,000
~ spidol snowman permanen 4 buah 40,000 160,000
~ karbon 4 buah 40,000 160,000
~ buku folio 20 buah 15,000 300,000
~ odner 30 buah 15,000 450,000
~ map 60 pak 12,000 720,000
~ map snail 20 buah 6,000 120,000
~ plong 12 buah 46,000 552,000
~ tip-ex 12 buah 4,000 48,000
~ buku tulis 20 buah 3,500 70,000
~ pigura 20 buah 10,000 200,000
~ Taplak meja besar 12 buah 50,000 600,000
~ map pasien untuk loket 600 buah 3,000 1,800,000
~ Habis Pakai
~ pengharum ruang 10 buah 10,000 100,000
~ keset karet 10 buah 30,000 300,000
~ keset handuk 10 buah 20,000 200,000
~ sabun pencuci tangan 2 buah 18,000 36,000
5 2 3 Belanja Modal
- Bend Pembantu Pengel 5

JUMLAH BELANJA LANGSUNG - 7,591,000

Kediri,
Rencana Penarikan per Triwulan KEPALA DINAS KESEHATAN
Triwulan I Rp - KABUPATEN KEDIRI
Triwulan II Rp -
Triwulan III Rp -
Triwulan IV Rp - dr. ADI LAKSONO, MMRS.
JUMLAH Rp - NIP. 19621112 198903 1 002

NAMA NIP JABATAN TANDA TANGAN