REKAPITULASI PENGAJUAN KLAIM DANA PELAYANAN KEBIDANAN DAN NEONATAL PUSKESMAS

PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL ( JKN ) DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

Nama Faskes : Puskesmas Bongas Bulan Pelayanan : MARET

Alamat : Bongas Tahun : 2018
JENIS PELAYANAN
ANC PERSALINAN PNC

PERSALIN PELAYAN TARIF

AN TARIF PELAYANAN
AN KB
NO NAMA PASIEN ALAMAT PASIEN NO KARTU JKN TARIF PERVAGI PERSALINAN TINDA TARIF PASCA KB PASCA TOTAL
TARIF
TARIF ANC TOTAL ANC PERSALIN NAM DG PERVAGINA TINDAKAN TINDAKAN KAN TINDAK Kunj Kunj Kunj TARIF TOTAL PERSALIN PERSALINAN
K1 K2 K3 K4 NORMAL AN TINDAKA M DG PASCA PRA AN PRA unga ung unga PNC Rp. 15.000 /
(Rp) (Rp) PASCA PNC (Rp) AN
NORMAL N TINDAKAN PERSALINAN PERSALINAN RUJUK RUJUKA n 1 an 2 n 3 (Rp) Rp. 100.000
(Rp) EMERGE EMERGENSI AN N (Rp)
NSI DASAR
DASAR

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1 SARIDAH MARGAMULYA 472106518 1-Mar 25,000 100,000 100,000

2 ERIYAH KERTAJAYA 473261409 1-Mar 25,000 100,000 100,000
3 TARINAH KERTAJAYA 472871305 9/5/2017 11/23/2017 2/6/2017 13-Mar 25,000 100,000 100,000
4 MAR'ATUS SOLIHA SIDAMULYA 472540768 8/29/2017 11/2/2017 12/19/2017 14-Mar 25,000 100,000 100,000
5 CASMEN MARGAMULYA 472648623 2-Mar 25,000 100,000 100,000
6 UCI SELAWATI KERTAJAYA 472922122 8-Mar 25,000 100,000 100,000
7 ROYATI ARJASARI 473142881 9-Mar 25,000 100,000 100,000
8 WIWIN WINANTI MARGAMULYA 2436058089 13-Mar 25,000 100,000 100,000
9 RUSMI RUSYANTI MARGAMULYA 472621836 23-Mar 25,000 100,000 100,000

TOTAL 25,000 900,000 900,000

Terlampir bersama ini kami sampaikan pula bukti-bukti penunjang yang sah untuk menjadi pertimbangan(copy identitas/kartu ibu/patograf)
Demikian kami sampaikan, untuk realisasinya diucapkan terimakasih
Kami yang mengajukan klaim
Kepala Puskesmas Bongas

Dr. dr. H. Rosyid M. Nur, M. MARS

NIP. 19690911 201412 1 001
Kolom 1 : diisi nomor urut kolom 13 : diisi tgl pelayanan
Kolom 2 : diisi nama ibu hamil kolom 14 : jelas
kolom 3 : diisi alamat ibu hamil kolom 15 : diisi tgl pelayanan kolom 24 : diisi tgl pemlayanan KB
kolom 4 : diisi Nomor kartu Jamkesmas Kolom 16 : jelas kolom 25 : diisi Rp. Sesuai Pelayanan yg diberikan
kolom 5 sd 8 : diisi tgl pelayanan ANC sesuai buku KIA kolom 17 : diisi tgl pemberian pelayanan tindakan pra rujukan suntik Rp. 15.000 / Implant, IUD Rp. 100.000
kolom 9 : jelas kolom 18 : jelas kolom 26 : disi total kolom 10 + kolom 13 + 15 + 17 + 23 +25
kolom 10 : diisi jml Rp. Total kolom 5 sd kolom8 kolom 19 sd 22 : diisi tgl pelayanan PNC sesuai buku KIA dan Pedoman KIA atau sesuai total pelayanan yg diberikan.
kolom 11 : disi tgl pelayanan persalinan kolom 23 : jelas
kolom 12 : jelas : diisi jml Rp. Total kolom 17 sd 20
 REKAPITULASI PENGAJUAN KLAIM DANA PELAYANAN KEBIDANAN DAN NEONATAL PUSKESMAS
PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL ( JKN ) DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

Nama Faskes : Puskesmas Bongas Bulan Pelayanan : MARET

Alamat : Bongas Tahun : 2018
JENIS PELAYANAN
ANC PERSALINAN PNC

PERSALIN TARIF
AN TARIF PELAYANAN PELAYANAN
PERVAGI PERSALINAN TINDA TARIF KB PASCA
NO NAMA PASIEN ALAMAT PASIEN NO KARTU JKN TARIF KB PASCA TOTAL
TOTAL TARIF NAM DG PERVAGINA TINDAKAN KAN TINDAK PERSALINAN
TARIF TINDAKAN Kunjunga Kunjunga Kunjunga TARIF PNC TOTAL PNC PERSALINAN Rp. 15.000 /
K1 K2 K3 K4 ANC NORMAL PERSALINAN TINDAKA M DG PASCA PRA AN PRA
ANC (Rp) (Rp) NORMAL (Rp) N TINDAKAN PERSALINAN PASCA RUJUK RUJUKA n 1 n 2 n 3 (Rp) (Rp) Rp. 100.000
PERSALINAN
EMERGE EMERGENSI AN N (Rp)
NSI DASAR
DASAR

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1 ROYATI ARJASARI 473142881 700,000 700,000

2 ERIYAH KERTAJAYA 473261409 700,000 700,000
3 UCI SELAWATI KERTAJAYA 472922122 700,000 700,000
4 SARIDAH MARGAMULYA 472106518 700,000 700,000
5 CASMEN MARGAMULYA 472648623 700,000 700,000
6 MAR'ATUS SOLIHA SIDAMULYA 472540768 700,000 700,000
7 TARINAH KERTAJAYA 472871305 700,000 700,000
8 RUSMI RUSYANTI MARGAMULYA 472621836 700,000 700,000
9 WIWIN WINANTI MARGAMULYA 2436058089 700,000 700,000

TOTAL 700,000 6,300,000

Terlampir bersama ini kami sampaikan pula bukti-bukti penunjang yang sah untuk menjadi pertimbangan(copy identitas/kartu ibu/patograf)
Demikian kami sampaikan, untuk realisasinya diucapkan terimakasih
Kami yang mengajukan klaim
Kepala Puskesmas Bongas

Dr. dr. H. Rosyid M. Nur, M. MARS

NIP. 19690911 201412 1 001
Kolom 1 : diisi nomor urut kolom 13 : diisi tgl pelayanan
Kolom 2 : diisi nama ibu hamil kolom 14 : jelas
kolom 3 : diisi alamat ibu hamil kolom 15 : diisi tgl pelayanan kolom 24 : diisi tgl pemlayanan KB
kolom 4 : diisi Nomor kartu Jamkesmas Kolom 16 : jelas kolom 25 : diisi Rp. Sesuai Pelayanan yg diberikan
kolom 5 sd 8 : diisi tgl pelayanan ANC sesuai buku KIA kolom 17 : diisi tgl pemberian pelayanan tindakan pra rujukan suntik Rp. 15.000 / Implant, IUD Rp. 100.000
kolom 9 : jelas kolom 18 : jelas kolom 26 : disi total kolom 10 + kolom 13 + 15 + 17 + 23 +25
kolom 10 : diisi jml Rp. Total kolom 5 sd kolom8 kolom 19 sd 22 : diisi tgl pelayanan PNC sesuai buku KIA dan Pedoman KIA atau sesuai total pelayanan yg diberikan.
kolom 11 : disi tgl pelayanan persalinan kolom 23 : jelas
kolom 12 : jelas : diisi jml Rp. Total kolom 17 sd 20
 REKAPITULASI PENGAJUAN KLAIM DANA PELAYANAN KEBIDANAN DAN NEONATAL PUSKESMAS
PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL ( JKN ) DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

Nama Faskes : Puskesmas Bongas Bulan Pelayanan : MARET

Alamat : Bongas Tahun : 2018
JENIS PELAYANAN
ANC PERSALINAN PNC

PERSALIN TARIF
PELAYAN
AN TARIF AN KB PELAYANAN
TARIF PERVAGI PERSALINAN TINDA TARIF KB PASCA
NO NAMA PASIEN ALAMAT PASIEN NO KARTU JKN TARIF PASCA TOTAL
PERSALIN NAM DG PERVAGINA TINDAKAN KAN TINDAK PERSALIN PERSALINAN
TARIF ANC TOTAL TINDAKAN Kunjungan Kunjun TARIF PNC TOTAL PNC Rp. 15.000 /
K1 K2 K3 K4 NORMAL AN TINDAKA M DG PASCA PRA AN PRA Kunjungan 1 AN
(Rp) ANC (Rp) NORMAL N TINDAKAN PERSALINAN PASCA RUJUK RUJUKA 2 gan 3 (Rp) (Rp) Rp. 100.000
PERSALINAN
(Rp) EMERGE EMERGENSI AN N (Rp)
NSI DASAR
DASAR

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1 ROYATI ARJASARI 473142881 3/11/18 3/14/18 25,000 50,000

2 SARIDAH MARGAMULYA 472106518 3/9/18 3/12/18 25,000 50,000
3 CASMEN MARGAMULYA 472648623 3/6/18 3/9/18 25,000 50,000
4 MAR'ATUS SOLIHA SIDAMULYA 472540768 3/16/18 3/19/18 25,000 50,000
5 TARINAH KERTAJAYA 472871305 3/19/18 3/22/18 25,000 50,000
6 ERIYAH KERTAJAYA 473261409 3/11/18 3/14/18 25,000 50,000
7 UCI SELAWATI KERTAJAYA 472922122 3/4/18 3/7/18 25,000 50,000
8 RUSMI RUSYANTI MARGAMULYA 472621836 27/03 25,000 25,000
9 WIWIN WINANTI MARGAMULYA 2436058089 28/03 25,000 25,000

TOTAL 25,000 375,000

Terlampir bersama ini kami sampaikan pula bukti-bukti penunjang yang sah untuk menjadi pertimbangan(copy identitas/kartu ibu/patograf)
Demikian kami sampaikan, untuk realisasinya diucapkan terimakasih
Kami yang mengajukan klaim
Kepala Puskesmas Bongas

Dr. dr. H. Rosyid M. Nur, M. MARS

NIP. 19690911 201412 1 001
Kolom 1 : diisi nomor urut kolom 13 : diisi tgl pelayanan
Kolom 2 : diisi nama ibu hamil kolom 14 : jelas
kolom 3 : diisi alamat ibu hamil kolom 15 : diisi tgl pelayanan kolom 24 : diisi tgl pemlayanan KB
kolom 4 : diisi Nomor kartu Jamkesmas Kolom 16 : jelas kolom 25 : diisi Rp. Sesuai Pelayanan yg diberikan
kolom 5 sd 8 : diisi tgl pelayanan ANC sesuai buku KIA kolom 17 : diisi tgl pemberian pelayanan tindakan pra rujukan suntik Rp. 15.000 / Implant, IUD Rp. 100.000
kolom 9 : jelas kolom 18 : jelas kolom 26 : disi total kolom 10 + kolom 13 + 15 + 17 + 23 +25
kolom 10 : diisi jml Rp. Total kolom 5 sd kolom8 kolom 19 sd 22 : diisi tgl pelayanan PNC sesuai buku KIA dan Pedoman KIA atau sesuai total pelayanan yg diberikan.
kolom 11 : disi tgl pelayanan persalinan kolom 23 : jelas
kolom 12 : jelas : diisi jml Rp. Total kolom 17 sd 20
 REKAPITULASI PENGAJUAN KLAIM DANA PELAYANAN KEBIDANAN DAN NEONATAL PUSKESMAS
PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL ( JKN ) DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

Nama Faskes : Puskesmas Bongas Bulan Pelayanan : MARET

Alamat : Bongas Tahun : 2018
JENIS PELAYANAN
ANC PERSALINAN PNC

PERSALIN TARIF
PELAYAN
AN TARIF AN KB PELAYANAN
TARIF PERVAGI PERSALINAN TINDA TARIF KB PASCA
NO NAMA PASIEN ALAMAT PASIEN NO KARTU JKN TARIF PASCA TOTAL
PERSALIN NAM DG PERVAGINA TINDAKAN KAN TINDAK PERSALIN PERSALINAN
TARIF ANC TOTAL TINDAKAN Kunjungan Kunjun TARIF PNC TOTAL PNC Rp. 15.000 /
K1 K2 K3 K4 NORMAL AN TINDAKA M DG PASCA PRA AN PRA Kunjungan 1 AN
(Rp) ANC (Rp) NORMAL N TINDAKAN PERSALINAN PASCA RUJUK RUJUKA 2 gan 3 (Rp) (Rp) Rp. 100.000
PERSALINAN
(Rp) EMERGE EMERGENSI AN N (Rp)
NSI DASAR
DASAR

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1
2
3
4
5
6
7
8
9

TOTAL 25,000 375,000

Terlampir bersama ini kami sampaikan pula bukti-bukti penunjang yang sah untuk menjadi pertimbangan(copy identitas/kartu ibu/patograf)
Demikian kami sampaikan, untuk realisasinya diucapkan terimakasih
Kami yang mengajukan klaim
Kepala Puskesmas Bongas

Dr. dr. H. Rosyid M. Nur, M. MARS

NIP. 19690911 201412 1 001
Kolom 1 : diisi nomor urut kolom 13 : diisi tgl pelayanan
Kolom 2 : diisi nama ibu hamil kolom 14 : jelas
kolom 3 : diisi alamat ibu hamil kolom 15 : diisi tgl pelayanan kolom 24 : diisi tgl pemlayanan KB
kolom 4 : diisi Nomor kartu Jamkesmas Kolom 16 : jelas kolom 25 : diisi Rp. Sesuai Pelayanan yg diberikan
kolom 5 sd 8 : diisi tgl pelayanan ANC sesuai buku KIA kolom 17 : diisi tgl pemberian pelayanan tindakan pra rujukan suntik Rp. 15.000 / Implant, IUD Rp. 100.000
kolom 9 : jelas kolom 18 : jelas kolom 26 : disi total kolom 10 + kolom 13 + 15 + 17 + 23 +25
kolom 10 : diisi jml Rp. Total kolom 5 sd kolom8 kolom 19 sd 22 : diisi tgl pelayanan PNC sesuai buku KIA dan Pedoman KIA atau sesuai total pelayanan yg diberikan.
kolom 11 : disi tgl pelayanan persalinan kolom 23 : jelas
kolom 12 : jelas : diisi jml Rp. Total kolom 17 sd 20