LEMBAR KLAIM/PERTANGGUNG JAWABAN DANA PROGRAM JAMINAN PERSALINAN

FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

Kepada Yth : PUSKESMAS/FASKES
Ketua Tim Pengelola Jaminan Persalinan No. PKS
Kab. Polewali Mandar BULAN/TAHUN KLAIM

Dengan Hormat,
Bersama ini kami ajukan klaim/pertanggung jawaban dana program persalinan atas pelayanan yang telah kami berikandengan perincian sebagai berikut :
JENIS PELAYANAN
ANC Persalinan PNC

Tarif Persalinan Total Tarif

NO Nama Pasien Tarif
Total Persalinan dengan Persalinan
Tarif Total Tarif Tarif Tindakan Total Tarif
tarif Normal / Tindakan Pra dengan Tindakan dengan
K1 K2 K3 K4 ANC Persalinan Persalinan Pra Tindakan Pra KF 1 KF 2 KF 3 KF 4
ANC tgl persalinan Rujukan Tindakan Emergensi Tindakan
Normal (Rp) Normal (Rp) Rujukan (Rp) Rujukan (Rp)
(Rp) Emergensi Dasar Dasar Emergensi
(Rp)
(Rp) Dasar (Rp)

1 Lestari/Burhan 1/2/2014 600,000

2 Nuraisya/Ahsat 2/2/2014 600,000
3 Dina/Firdaus 5/2/2014 600,000
4 pitriani/sangkuriang 6/2/2014 600,000
5 Nurmawati/mu'ding 9/2/2014 600,000
6 Rahmaniah/Ruslan 12/2/2014 600,000
7 Rosdiana/Ansar 20/2/2014 600,000
8 Harlia/Jalal 22/2/2014 600,000
9 Kenia/Mahamuddin 22/2/2014 125,000
10 Nursia/Mahmuddin 23/2/2014 600,000
11 Badiaria/Ali Nahnung 24/2/2014 600,000
12 Nurmansyah/Mastur 28/2/2014
6,000,000 125000
Terlampir bersama ini kami sampaikan bukti-bukti penunjang yang sah untuk menjadi pertimbangan (copy identitas/kartu/Register Kohor/Partograf)
Demikian kami sampaikan, untuk realisasinya diucapkan terima kasih.

Disetujui Oleh
Tim Verifikasi Jampersal Kabupaten Polman Ketua Tim Pengelola Jampersal dan Jamkesmas
 LEMBAR KLAIM/PERTANGGUNG JAWABAN DANA PROGRAM JAMINAN PERSALINAN
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Kepada Yth : PUSKESMAS/FASKES
Ketua Tim Pengelola Jaminan Persalinan No. PKS
Kab. Polewali Mandar BULAN/TAHUN KLAIM

Dengan Hormat,
Bersama ini kami ajukan klaim/pertanggung jawaban dana program persalinan atas pelayanan yang telah kami berikandengan perincian sebagai berikut :
JENIS PELAYANAN
ANC Persalinan PNC

Tarif Persalinan Total Tarif

NO Nama Pasien Tarif
Total Persalinan dengan Persalinan
Tarif Total Tarif Tarif Tindakan Total Tarif
tarif Normal / Tindakan Pra dengan Tindakan dengan
K1 K2 K3 K4 ANC Persalinan Persalinan Pra Tindakan Pra KF 1 KF 2 KF 3 KF 4
ANC tgl persalinan Rujukan Tindakan Emergensi Tindakan
Normal (Rp) Normal (Rp) Rujukan (Rp) Rujukan (Rp)
(Rp) Emergensi Dasar Dasar Emergensi
(Rp)
(Rp) Dasar (Rp)

1 Rahmania/Sudirman 14/1/2014 600,000

2 Rahmawati/Lukman 21/1/2014 600,000
3 Fatmawati/Ahmad 25/1/2014 600,000
4 Aisyah/Udin 29/1/2014 600,000
5
6
7
8
9
10
11
12
2,400,000 0
Terlampir bersama ini kami sampaikan bukti-bukti penunjang yang sah untuk menjadi pertimbangan (copy identitas/kartu/Register Kohor/Partograf)
Demikian kami sampaikan, untuk realisasinya diucapkan terima kasih.

Disetujui Oleh
Tim Verifikasi Jampersal Kabupaten Polman Ketua Tim Pengelola Jampersal dan Jamkesmas
AS/FASKES : BATUPANGA
:
AHUN KLAIM : FEBRUARI 2014

PNC

Total
Tarif Tarif
Total (Rp)
PNC
(Rp) PNC
(Rp)

600,000
600,000
660,000
600,000
600,000
600,000
600,000
600,000
125,000
600,000
600,000

6,185,000

Kami yang mengajukan Klaim

Kepala UPTD Puskesmas Batupanga
 H. S U Y U T I , S K M
NIP . 19661231198602 1 065

AS/FASKES : BATUPANGA
:
AHUN KLAIM : FEBRUARI 2014

PNC

Total
Tarif Tarif
Total (Rp)
PNC
(Rp) PNC
(Rp)

600,000
600,000
660,000
600,000

2,460,000

Kami yang mengajukan Klaim

Kepala UPTD Puskesmas Batupanga
H. S U Y U T I , S K M
NIP . 19661231198602 1 065
 REKAPAN RAWAT INAP/PERSALINAN PKM BATUPANGA
KECAMATAN LUYO KABUPATEN POLEWALI MANDAR
BULAN JANUARI 2014
Jenis pelayanan
Penanganan
perd. pasca
keguguran , Pelay pra
tgl jml hari Pelay pasca
NO NAMA IBU/SUAMI No Identitas Alamat Diagnosa Paket persalinan rujukan pd
persalinan rawat persalinan persalinan(
pervaginam komplikasi
manual
norma dgn tind Kebidanan &
Plac)
emergensi Neonatal
dasar
1 Rahmania/Sudirman760410711286014Tosondeng Inpartu 14-1-2014 2 hr
2 Rahmawati/Lukman760410461289000Lambague Inpartu 21-1-2014 2 hr
3 Fatmawati/Ahmad 760410550495000Batupanga Inpartu 25-1-2014 2 hr
4 Aisah/Udin 760410450292000Baru Inpartu 29-1-2014 2 hr

6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Jumlah
Batupanga,
Mengetahui
Ka UPTD PKM Batupanga Pengelola,

H. SUYUTI, SKM SUMIYATI S,S.ST

Nip: 19661231 198602 1 065 Nip : 19730723 199302 2 003
 REKAPAN RAWAT INAP/PERSALINAN PKM BATUPANGA
KECAMATAN LUYO KABUPATEN POLEWALI MANDAR
BULAN JANUARI 2014
Penanganan Jenis pelayanan
perd. pasca
keguguran , Pelay pra
tgl jml hari Pelay pasca
NO NAMA IBU/SUAMI No Identitas Alamat Diagnosa Paket persalinan rujukan pd
persalinan rawat persalinan persalinan(
pervaginam komplikasi
manual
norma dgn tind Kebidanan &
Plac)
emergensi Neonatal
dasar
1 Lestari/Burhan 760410600994000Bonra Inpartu 1/2/2014 2 hr
2 Nurasia/Ahsat 760410521091000Bonra Inpartu 2/2/2014 2 hr
3 Dina/Firdaus 760410560892000Patto-patto Inpartu 5/2/2014 2 hr
4 Pitriani/Sangkuriang760410640296000Puccadi Inpartu 6/2/2014 2 hr
5 Nurmawati/Mu'ding760410580787000Mambu Timur Inpartu 9/2/2014 2 hr
6 Rahmaniah/Ruslan 760410460787000Kalimbua TimuInpartu 12/2/2014 2 hr
7 Rosdiana/Ansar 760410650589000Malise 20/2/2014 2 hr
8 Harlia/Jalal 760410700477000Talepo 22/2/2014 2 hr
9 Kenia/Mahmuddin 760410711293008Tosondeng 20/2/2014 2 hr
10 Nursia/Mahmuddin 760410711286014Baru 23/2/2014 2 hr
11 Badaria/Ali Nahnun 760410490682000Mambu 24/2/2014 2 hr
12 Nurmansyah/Matkur760410651296000Baru 27/2/2014 2 hr

Jumlah
Batupanga,
Mengetahui
Ka UPTD PKM Batupanga Pengelola,

H. SUYUTI, SKM SUMIYATI S,S.ST

Nip: 19661231 198602 1 065 Nip : 19730723 199302 2 003
REKAPAN PERSALINAN BPJS PUSKESMAS BATUPANGA
KECAMATAN LUYO KABUPATEN POLEWALI MANDAR
BULAN MARET 2014
Jenis pelayanan
perd. pasca
keguguran , Pelay pra
tgl jml hari Pelay pasca
Paket persalinan rujukan pd
NO NAMA IBU/SUAMI No Identitas Alamat Diagnosa persalinan(
persalinan rawat persalinan pervaginam komplikasi
manual
norma dgn tind Kebidanan &
Plac)
emergensi Neonatal
dasar
1 Masnah/Tahir 0000962263822 leteang inpartu 1/3/2014 2 hr
2 ani/Aco Kalibi 0000962166633 Taroe inpartu 1/3/2014 2 hr
3 Masita/Aco 0000962206154 Taroe inpartu 2/3/2014 2 hr
4 Yusriani/Widianto 0000963987287 Lemo Baru inpartu 4/3/2014 2 hr
5 Maryam/Asrianto 0000962223491 Mambu Timur inpartu 5/3/2014 2 hr
6 Nurbiah/Gusman 0000962673412 Kakkangan inpartu 6/3/2014 2 hr
7 Ratih /Ridwan 0000963309791 Pepalang inpartu 11/3/2014 2 hr
8 Sinira/Karman 0000963059073 Baru inpartu 21/3/2014 2 hr
9 Mariama/Jufri 0000963335913 Mambu inpartu 21/3/2014 2 hr
10 Nursiah/Kisman 0000962515966 Mambu inpartu 22/3/2014 2 hr
11 Jirana/Iksan 0000962952502 Malise inpartu 27/3/2014 2 hr
12 Nurlina/Sadir 0000961118065 Malise inpartu 28/3/2014 2 hr
13 Widyawati/Suardi 0000165523781 Puppalawo inpartu 28/3/2014 2 hr
14 Maskia/Didi Sanjaya0000962463306 Mapilli inpartu 29/3/2014 2 hr
15 Sinta/Supriadi 0000962836986 Pallembongan inpartu 29/3/2014 2 hr
Jumlah
Batupanga,
Mengetahui
Ka UPTD PKM Batupanga Pengelola,

H. SUYUTI, SKM SUMIYATI S,S.ST

Nip: 19661231 198602 1 065 Nip : 19730723 199302 2 003

REKAPAN RAWAT INAP/PERSALINAN PKM BATUPANGA

KECAMATAN LUYO KABUPATEN POLEWALI MANDAR
BULAN JANUARI 2014
Jenis pelayanan
perd. pasca
keguguran , Pelay pra
tgl jml hari persalinan Pelay pasca
NO NAMA IBU/SUAMI No Identitas Alamat Diagnosa Paket rujukan pd
persalinan rawat persalinan pervaginam persalinan(
komplikasi
dgn tind manual
norma Kebidanan &
emergensi Plac)
Neonatal
dasar
1 St Aminah 0000963081459 Luyo Partus Lama 20/3/2014
2 Samaria 0001284456802 Leteang Sungsang 24/3/2014
3 Hasni 00009963464218 Luyo Preeklampsi 26/3/2014

Jumlah
Batupanga,
Mengetahui
Ka UPTD PKM Batupanga Pengelola,
H. SUYUTI, SKM SUMIYATI S,S.ST
Nip: 19661231 198602 1 065 Nip : 19730723 199302 2 003

REKAPAN PERSALINAN SKTM PUSKESMAS BATUPANGA

KECAMATAN LUYO KABUPATEN POLEWALI MANDAR
BULAN JANUARI 2014

Jenis pelayanan
perd. pasca
keguguran , Pelay pra
tgl jml hari persalinan Pelay pasca
NO NAMA IBU/SUAMI No Identitas Alamat Diagnosa Paket rujukan pd
persalinan rawat persalinan pervaginam persalinan(
komplikasi
dgn tind manual
norma Kebidanan &
emergensi Plac)
Neonatal
dasar
1 Nurhayati/Abd Rah 760410550292000Luyo Inpartu 4/3/2014 2 hr
2 Masrah/Taslim 760410490787000Taroe 7/3/2014 2 hr
3 Siti Hidayanti/Ridw 760410460880001MambuBarat 12/3/2014 2 hr
4 Erni/Udhi 760410560990002Lena 14/3/2014 2 hr
5 Hasriani/Hermadi 760410711283012Pepalang 24/3/2014 2 hr
6 Nuryanti/Arpil 760410055048300Tosondeng 28/3/2014 2 hr

Jumlah
Batupanga,
Mengetahui
Ka UPTD PKM Batupanga Pengelola,
H. SUYUTI, SKM SUMIYATI S,S.ST
Nip: 19661231 198602 1 065 Nip : 19730723 199302 2 003
REKAPAN PERSALINAN BPJS PUSKESMAS BATUPANGA
KECAMATAN LUYO KABUPATEN POLEWALI MANDAR
BULAN MEI 2014
Jenis pelayanan
perd. pasca
keguguran , Pelay pra
tgl jml hari persalinan Pelay pasca
NO NAMA IBU/SUAMI No Identitas Alamat Diagnosa Paket rujukan pd
persalinan rawat persalinan pervaginam persalinan(
komplikasi
dgn tind manual
norma Kebidanan &
emergensi Plac)
Neonatal
dasar
1 Huslianti 000 Puccadi inpartu 1/5/2014 1 hr
2 Tati 0000963640372 Daala Timur inpartu 5/5/2014 1 hr
3 Bahariah 0001305669611 Puccadi inpartu 7/5/2014 1 hr
4 Nurintan 0000962684728 Sambaliwali inpartu 8/5/2014 1 hr
5 Suriani 0001306386718 Mapilli Brt inpartu 9/5/2014 1 hr
6 Suriani S 0000962610445 Mapilli Brt inpartu 10/5/2014 1 hr
7 Nurhayati 0000963930262 Tenggelang inpartu 11/5/2014 1 hr
8 Rahmatia 0000963344158 Tosondeng inpartu 12/5/2014 1 hr
9 Nita Darmayanti,S. 0000211553324 Mapilli Brt inpartu 18/5/2014 1 hr
10 Sitti Isah 0000962123106 Sambaliwali inpartu 21/5/2014 1 hr
11 Sinar 0000962091821 Mapilli Brt inpartu 23/5/2014 1 hr
12 Hasnah 0000962843049 Beroangin inpartu 23/5/2014 1 hr
13 Fitri 0000963345609 Luyo inpartu 26/5/2014 1 hr
14 Darmilasari 0000963293973 Mambu inpartu 27/5/2014 1 hr
15 Sa'ba 0001076340284 Kalimbua Timuinpartu 28/5/2014 1 hr
Jumlah
Batupanga,
Mengetahui
Ka UPTD PKM Batupanga Pengelola,
H. SUYUTI, SKM SUMIYATI S,S.ST
Nip: 19661231 198602 1 065 Nip : 19730723 199302 2 003

REKAPAN PERSALINAN BPJS PUSKESMAS BATUPANGA

KECAMATAN LUYO KABUPATEN POLEWALI MANDAR
BULAN MEI 2014

Jenis pelayanan
perd. pasca
keguguran , Pelay pra
tgl jml hari persalinan Pelay pasca
NO NAMA IBU/SUAMI No Identitas Alamat Diagnosa Paket rujukan pd
persalinan rawat persalinan pervaginam persalinan(
komplikasi
dgn tind manual
norma Kebidanan &
emergensi Plac)
Neonatal
dasar
16 Munira 0001076336627 Mambu Timur Inpartu 28/5/2014 1 hr
17 Sinar 0000963731474 Mambu Inpartu 30/5/2014 1 hr
Abortus
18 Mastura 0000963343258 Kalimbua Batat Iminens 19/5/2014
19 Marni 0001306386718 Batupanga KPD 20/5/2014
20 A.Nurulwati 0001288460968 Mambu Timur KPD 23/5/2014

Jumlah
Batupanga,
Mengetahui
Mengetahui
Ka UPTD PKM Batupanga Pengelola,

H. SUYUTI, SKM SUMIYATI S,S.ST

Nip: 19661231 198602 1 065 Nip : 19730723 199302 2 003
REKAPAN PERSALINAN BPJS PUSKESMAS BATUPANGA
KECAMATAN LUYO KABUPATEN POLEWALI MANDAR
BULAN JUNI 2014
Penanganan Jenis pelayanan
perd. pasca
keguguran , Pelay pra
tgl jml hari persalinan Pelay pasca
NO NAMA IBU/SUAMI No Identitas Alamat Diagnosa Paket rujukan pd
persalinan rawat persalinan pervaginam persalinan(
komplikasi
dgn tind manual
norma Kebidanan &
emergensi Plac)
Neonatal
dasar
1 Herna 0001298509795 Mapilli Brt inpartu 1/6/2014 1 hr
2 Hartati 0000962906949 Talepo inpartu 2/6/2014 1 hr
3 Sarifah 0001252750421 Taroe inpartu 3/6/2014 1 hr
4 Harni 0000963867172 Malise inpartu 4/6/2014 1 hr
5 Rosdiana 0000962795147 Mapilli Brt inpartu 5/6/2014 1 hr
6 Sanawiah 0000963743084 Mambu Barat inpartu 8/6/2014 1 hr
7 Santi 0000962440942 Mapilli Brt inpartu 8/6/2014 1 hr
8 Janong 0000962424055 Batupanga Daainpartu 9/6/2014 1 hr
9 Masliah 0001302571023 Puccadi inpartu 9/6/2014 1 hr
10 Husni 0000962345722 Puttapi inpartu 10/6/2014 1 hr
11 Anti 0000962515675 Lambague inpartu 11/6/2014 1 hr
12 Jabi 0000962424122 Lambepanda inpartu 12/6/2014 1 hr
13 Faida 0000962977285 Tabbasala inpartu 12/6/2014 1 hr
14 Wahida 0001274215937 Malunda inpartu 16/6/2014 1 hr
15 Rina Ayuni 0001297280711 Baru inpartu 16/6/2014 1 hr
Jumlah
 Batupanga,
Mengetahui
Ka UPTD PKM Batupanga Pengelola,

H. SUYUTI, SKM SUMIYATI S,S.ST

Nip: 19661231 198602 1 065 Nip : 19730723 199302 2 003
REKAPAN PERSALINAN BPJS PUSKESMAS BATUPANGA
KECAMATAN LUYO KABUPATEN POLEWALI MANDAR
BULAN JUNI 2014
Penanganan Jenis pelayanan
perd. pasca
keguguran , Pelay pra
tgl jml hari persalinan Pelay pasca
NO NAMA IBU/SUAMI No Identitas Alamat Diagnosa Paket rujukan pd
persalinan rawat persalinan pervaginam persalinan(
komplikasi
dgn tind manual
norma Kebidanan &
emergensi Plac)
Neonatal
dasar
16 Hasaniah 0000962767012 Mapilli Brt inpartu 16/6/2014 1 hr
17 Marni 0000962676257 Mambu inpartu 17/6/2014 1 hr
18 Irma 0000963142953 Mambu Timur inpartu 17/6/2014 1 hr
19 Irmawati 0000962763636 Kottar inpartu 16/6/2014 1 hr
20 Hauwa 0000961796327 Baru inpartu 18/6/2014 1 hr
21 Nurbaya 0001309975762 Malise inpartu 18/6/2014 1 hr
22 Raodah 0000963459707 Luyo inpartu 20/6/2014 1 hr
23 Surianti 0000963317439 Pulliwa inpartu 20/6/2014 1 hr
24 Sabrianti 0000962705057 Batupanga Daainpartu 20/6/2014 1 hr
25 Nurhaena 0000963243988 Mambu inpartu 21/6/2014 1 hr
26 Darmira 0001316639147 Tenggelang inpartu 21/6/2014 1 hr
27 Rafiah 0000961551384 Lambepanda inpartu 22/6/2014 1 hr
28 Nahira 0000962954853 Pepalang inpartu 23/6/2014 1 hr
29 Sama 0000962374318 Lagusi inpartu 25/6/2014 1 hr
30 Nurbaya 0001322535295 Batupanga Daainpartu 28/6/2014 1 hr
 Jumlah
Batupanga,
Mengetahui
Ka UPTD PKM Batupanga Pengelola,

H. SUYUTI, SKM SUMIYATI S,S.ST

Nip: 19661231 198602 1 065 Nip : 19730723 199302 2 003
REKAPAN PERSALINAN BPJS PUSKESMAS BATUPANGA
KECAMATAN LUYO KABUPATEN POLEWALI MANDAR
BULAN JUNI 2014
Penanganan Jenis pelayanan
perd. pasca
keguguran , Pelay pra
tgl jml hari persalinan Pelay pasca
NO NAMA IBU/SUAMI No Identitas Alamat Diagnosa Paket rujukan pd
persalinan rawat persalinan pervaginam persalinan(
komplikasi
dgn tind manual
norma Kebidanan &
emergensi Plac)
Neonatal
dasar
31 Nursipa 0001288337095 Galung inpartu 30/6/2014 1 hr
32 Tatti 0000962042894 Kalimbua TimuAbortus inkomplit 28/6/2014
 Jumlah
Batupanga,
Mengetahui
Ka UPTD PKM Batupanga Pengelola,

H. SUYUTI, SKM SUMIYATI S,S.ST

Nip: 19661231 198602 1 065 Nip : 19730723 199302 2 003
REKAPAN PERSALINAN BPJS PUSKESMAS BATUPANGA
KECAMATAN LUYO KABUPATEN POLEWALI MANDAR
BULAN JULI 2014
Penanganan
perd. pasca Jenis pelayanan
keguguran ,
persalinan Pelay pra
tgl jml hari Pelay pasca
NO NAMA IBU/SUAMI No Identitas Alamat Diagnosa Paket pervaginam rujukan pd
persalinan rawat persalinan persalinan(
dgn tind komplikasi
manual
norma emergensi Kebidanan &
Plac)
dasar Neonatal
1 Fatimah/Ade Putra 0001298593585 Malise inpartu 1/7/2014 1 hr
2 Hasmirah/Anto 0000962433725 Kakkangang inpartu 2/7/2014 1 hr
3 Dahlia/Sumarling 0000967325523 Puccadi inpartu 2/7/2014 1 hr
4 Syamsia/Abd Salam0000962389517 inpartu 3/7/2014 1 hr
5 Sia/Husain 0000962150826 Karingngi inpartu 3/7/2014 1 hr
6 Pirah/Samad 0000960962679 Lambepanda inpartu 5/7/2014 1 hr
7 Sahara/Ha'ding 0000963349334 inpartu 5/7/2014 1 hr
8 Nurbaeti/Bais 0000206649505 Suruang inpartu 7/7/2014 1 hr
9 Mastura/Samsuddin0000962640516 Puccadi inpartu 7/7/2014 1 hr
10 Fatimah/Syahril 0000962659697 Mambu inpartu 10/7/2014 1 hr
11 St Amina/Saparuddi0000961001313 Pussui Brt inpartu 11/7/2014 1 hr
12 Kasmawati/Bakkar 0000963275714 Tennggelang inpartu 11/7/2014 1 hr
13 Sundari/Suaib 0000963081303 Tososndeng inpartu 13/7/2014 1 hr
14 Ratna/harianto 0001076401664 Rappang inpartu 14/7/2014 1 hr
 15 Jahariah/Saparuddin0001322535295 Pariangan inpartu 14/7/2014
Jumlah
Batupanga,
Mengetahui
Ka UPTD PKM Batupanga Pengelola,

H. SUYUTI, SKM SUMIYATI S,S.ST

Nip: 19661231 198602 1 065 Nip : 19730723 199302 2 003

REKAPAN PERSALINAN BPJS PUSKESMAS BATUPANGA

KECAMATAN LUYO KABUPATEN POLEWALI MANDAR
BULAN JULI 2014

Penanganan Jenis pelayanan

perd. pasca
keguguran , Pelay pra
tgl jml hari Pelay pasca
NO NAMA IBU/SUAMI No Identitas Alamat Diagnosa Paket persalinan rujukan pd
persalinan rawat persalinan persalinan(
pervaginam komplikasi
manual
norma dgn tind Kebidanan &
Plac)
emergensi Neonatal
dasar
16 Marda/Vial Supratna0000962804193 inpartu 17/7/2014 1 hr
17 Lisma/Jupri 0000962039542 inpartu 18/7/2014 1 hr
18 Dina Mariana/Nurm 0000962171177 Pariangan inpartu 19/7/2014 1 hr
19 Manda/Syamsi 0001315396809 Salubolong inpartu 22/7/2014 1 hr
20 Dahariana/Jamaludd0000963294322 inpartu 25/7/2014 1 hr
21 Sarifa Aeni/Sahiran 0001385793077 Pepalang inpartu 28/7/2014 1 hr
22 Rahmatia/Najamudd0001387167895 Mapilli Barat inpartu 28/7/2014 1 hr
23 Nadira 0000962814734 20/7/2014 1 hr
24 Syamsia 0000962630166 30/7/2014 1 hr
25
 Jumlah
Batupanga,
Mengetahui
Ka UPTD PKM Batupanga Pengelola,

H. SUYUTI, SKM SUMIYATI S,S.ST

Nip: 19661231 198602 1 065 Nip : 19730723 199302 2 003
REKAPAN PERSALINAN BPJS PUSKESMAS BATUPANGA
KECAMATAN LUYO KABUPATEN POLEWALI MANDAR
BULAN OKTOBER 2014

Jenis pelayanan
keguguran ,
persalinan Pelay pra
tgl jml hari Pelay pasca
NO NAMA IBU/SUAMI No Identitas Alamat Diagnosa Paket pervaginam rujukan pd
persalinan rawat persalinan persalinan(
dgn tind komplikasi
manual
norma emergensi Kebidanan &
Plac)
dasar Neonatal
1 Mukarramah 0000963018718 Balatau Inpartu 1/10/2014 1 hr
2 Harmania 0001076334849 Bonra Mapilli Inpartu 1/10/2014 1 hr
3 Nurhalima 0001429313826 Baru Inpartu 2/10/2014 1 hr
4 Nursadana 0000963150693 Kamp Baru Inpartu 3/10/2014 1 hr
5 Mardiah 0001421377457 Mapilli Barat Inpartu 6/10/2014 1 hr
6 Husnah 0001424655077 Kp Baru Inpartu 8/10/2014 1 hr
7 Barna 0000962726501 Kakkangan Inpartu 9/10/2014 1 hr
8 Nahara 0000962201687 Lena Inpartu 10/10/2014 1 hr
9 Jamalia 0001441883114 Pepalang Inpartu 12/10/2014 1 hr
10 Sumarni 0001320027614 Malise Inpartu 15/10/2014 1 hr
11 Hasbiah 0000963015669 Campalagian Inpartu 16/10/2014 1 hr
12 Fitriani 0000961704393 Baru Inpartu 16/10/2014 1 hr
 13 Rusdiana 0000962427341 Baru Inpartu 17/10/2014 1 hr
14 Surianti 0001474954029 Mambu Inpartu 18/10/2014 1 hr
15 Arni 0000962525452 London Inpartu 18/10/2014 1 hr
Jumlah
Batupanga,
Mengetahui
Ka UPTD PKM Batupanga Pengelola,

H. SUYUTI, SKM SUMIYATI S,S.ST

Nip: 19661231 198602 1 065 Nip : 19730723 199302 2 003

REKAPAN PERSALINAN BPJS PUSKESMAS BATUPANGA

KECAMATAN LUYO KABUPATEN POLEWALI MANDAR
BULAN OKTOBER 2014

tgl jml hari dgn tind Pelay Jenis

pascapelayanan
NO NAMA IBU/SUAMI No Identitas Alamat Diagnosa Paket rujukan pd
persalinan rawat persalinan emergensi persalinan(
komplikasi
dasar manual
norma Kebidanan &
16 Mesrawati 0000963206908 Balatau Inpartu 20/10/2014 1 hr Plac)
17 Darmawati 0001449312142 Bonra Mapilli Inpartu 21/10/2014 1 hr
18 Diana 0000962164596 Pallembongan Inpartu 25/10/2014 1 hr
19 Bicci 0000962613639 Kamp Baru Inpartu 31/10/2014 1 hr
20 Kamaria 0000962831452 Batupanga DaaPlac Previa 11/10/2014
21 Rahmayanti 0000962060826 Mapilli Barat Demam tinggi 28/10/2014
Herni 0000962764817 Batupanga DaaAbortus incompli 9/10/2014
Rusdiana 0000962183395 Pussui Barat KPD 14/10/2014
Sabintang 0001448493288 Pussui Perdarahan 16/10/2014
Nurlina 0001076749176 Kalukku Partus Lama 25/10/2014
 Jumlah
Batupanga,
Mengetahui
Ka UPTD PKM Batupanga Pengelola,

H. SUYUTI, SKM SUMIYATI S,S.ST

Nip: 19661231 198602 1 065 Nip : 19730723 199302 2 003

REKAPAN PERSALINAN BPJS PUSKESMAS BATUPANGA

KECAMATAN LUYO KABUPATEN POLEWALI MANDAR
BULAN NOPEMBER 2014

tgl jml hari dgn tind Pelay Jenis

pascapelayanan
NO NAMA IBU/SUAMI No Identitas Alamat Diagnosa Paket rujukan pd
persalinan rawat persalinan emergensi persalinan(
komplikasi
dasar manual
norma Kebidanan &
1 Ati/Usman 0000962770206 Salujerre Inpartu 2/11/2014 1 hr Plac)
2 Harlia/Basri 0000962171515 Leppo Inpartu 4/11/2014 1 hr
3 Nurfitriani/Rahmat 0000962561092 Lamimmisan Inpartu 4/11/2014 1 hr
4 Halbiah/Abd Rauf 0001443623657 Pariangan Inpartu 6/11/2014 1 hr
5 Hasmiah/Waris 0001075341893 Salujerre Inpartu 8/11/2014 1 hr
6 Mardawati/Syukur 0001477390702 Malise Inpartu 9/11/2014 1 hr
7 Nurma/Umar 0000963216606 Pepalang Inpartu 10/11/2014 1 hr
8 Rita/Ramli 0000963353957 Tosondeng Inpartu 12/11/2014 1 hr
9 Haiah/Suardi 0001076337729 Balatau Inpartu 12/11/2014 1 hr
10 Nurbawati/Bahar 0001266201999 Lena Inpartu 16/11/2014 1 hr
11 Nurlina/Baharuddin 0000963274768 Taroe Inpartu 17/11/2014 1 hr
12 Nurhalima/Herman 0001451641533 Malise Inpartu 17/11/2014 1 hr
13 Icci/KacoBolong 0000961035142 Puttapi Inpartu 18/11/2014 1 hr
 14 Nurbiah/Bahar 0001478183501 Malise Inpartu 26/11/2014 1 hr
15 Santalia/Abdullah 0001076339158 Mambu Inpartu 27/11/2014 1 hr
Jumlah
Batupanga,
Mengetahui
Ka UPTD PKM Batupanga Pengelola,

H. SUYUTI, SKM SUMIYATI S,S.ST

Nip: 19661231 198602 1 065 Nip : 19730723 199302 2 003

REKAPAN PERSALINAN BPJS PUSKESMAS BATUPANGA

KECAMATAN LUYO KABUPATEN POLEWALI MANDAR
BULAN NOPEMBER 2014

tgl jml hari dgn tind Pelay Jenis

pascapelayanan
NO NAMA IBU/SUAMI No Identitas Alamat Diagnosa Paket rujukan pd
persalinan rawat persalinan emergensi persalinan(
komplikasi
dasar manual
norma Kebidanan &
15 Nurhayati/Ahmad 0001452195628 Baru Inpartu 27/11/2014 1 hr Plac)
17 Hadijah/Kadir 0001298021848 Puttapi Inpartu 28/11/2014 1 hr
18 Mardiana/Pangki 0001444823019 Pepalang Inpartu 28/11/2014 1 hr
19 Nurhaeda/Masmudi0000963403975 Kanusuang Inpartu 28/11/2014 1 hr
20 Murniati/Jamiruddin0000962386874 Puttapi Inpartu 30/11/2014 1 hr
21 Magfira/Taqansyah 0001441874046 Mambu Inpartu 30/11/2014 1 hr
 Jumlah
Batupanga,
Mengetahui
Ka UPTD PKM Batupanga Pengelola,

H. SUYUTI, SKM SUMIYATI S,S.ST

Nip: 19661231 198602 1 065 Nip : 19730723 199302 2 003

REKAPAN PERSALINAN BPJS PUSKESMAS BATUPANGA

KECAMATAN LUYO KABUPATEN POLEWALI MANDAR
BULAN DESEMBER 2014

perd. pasca Jenis pelayanan

keguguran , Pelay pra
tgl jml hari persalinan Pelay pasca
NO NAMA IBU/SUAMI No Identitas Alamat Diagnosa Paket rujukan pd
persalinan rawat persalinan pervaginam persalinan(
komplikasi
dgn tind manual
norma Kebidanan &
emergensi Plac)
Neonatal
dasar
1 Jubaria/Samsul Ala 0000962840349 Mapilli Barat Inpartu 1/12/2014 1 hr
2 Ernawati/Samsul 0001786775229 Mapilli Barat Inpartu 2/12/2014 1 hr
3 Ecce/Ahmad 0000964061098 Sambaliwali Inpartu 11/12/2014 1 hr
4 Sana/Hamal 0000961030012 Lagusi Inpartu 17/12/2014 1 hr
5 Masni/Silahuddin 0001075341893 Pallis Inpartu 18/12/2014 1 hr
6 Rukia/Bahar 0000963277525 PappasilumbanInpartu 22/12/2014 1 hr
7 Nurmaida/Jafar 0000963216606 Baru Inpartu 24/12/2014 1 hr
 8 Nahida/Irfan 0000963091179 Tosondeng Inpartu 23/12/2014 1 hr
9 Darmina/Rustam 0000963227463 Lena Inpartu 24/12/2014 1 hr
10 Risna Evayanti 0000961102776 Tinambung Inpartu 25/12/2014 1 hr
11 Asni/Akbar Efendi 0001476473624 Mapilli Barat Inpartu 22/12/2014 1 hr
12 St Madina/Udin 000096283016 Sambaliwali Inpartu 25/12/2014 1 hr

Jumlah
Batupanga, 31 Desember 2014
Mengetahui
Ka UPTD PKM Batupanga Pengelola,

H. SUYUTI, SKM SUMIYATI S,S.ST

Nip: 19661231 198602 1 065 Nip : 19730723 199302 2 003

REKAPAN PERSALINAN BPJS PUSKESMAS BATUPANGA

KECAMATAN LUYO KABUPATEN POLEWALI MANDAR
BULAN APRIL 2015

Jenis pelayanan
perd. pasca
keguguran , Pelay pra
tgl jml hari persalinan Pelay pasca
NO NAMA IBU/SUAMI No Identitas Alamat Diagnosa Paket rujukan pd
persalinan rawat persalinan pervaginam persalinan(
komplikasi
dgn tind manual
norma Kebidanan &
emergensi Plac)
Neonatal
dasar
1 Irawati/Salam 0000963752771 Puccadi Inpartu 1/4/2015 1 hr
2 Surianah/Yusuf 0000961363756 Sumarrang Inpartu 2/4/2015 1 hr
3 Irmawati/Mukhlis 0000963865394 Puccadi Inpartu 2/4/2015 1 hr
4 Gusrianti/Nasrul 0000962426248 Mambu Inpartu 3/4/2015 1 hr
5 Satriani/Hermansya0000963255396 Kalimbua Inpartu 14/4/2015 1 hr
 6 Isa Suhaerah 0000962081482 Mapilli Brt Inpartu 15/4/2015 1 hr
7 Mardiana/Sapri 0000963216606 Lena Inpartu 22/4/2015 1 hr
8 Sartika/Sugianto 0001842138955 Mapilli Brt Inpartu 25/4/2015 1 hr
9 Ruhania/Israil 0000962564387 Puccadi Inpartu 25/4/2015 1 hr
10 Nurmi/Ramalang 0000963708985 Puccadi Inpartu 25/4/2015 1 hr
11 Suharti/Pirdaus 0001819551723 Kamp,Baru Inpartu 26/4/2015 1 hr
12 Suriana/Rahmadi 0001838079202 Mapilli Brt Inpartu 27/4/2015 1 hr
13 Dewi Sartika 0000962449964 Lamimmisang Inpartu 28/4/2015
14 Desi/ Nurdin 0000963039936 Pepalang Inpartu 28/4/2015
15 Wahyuni/Zaenal 0001076335198 Mapilli Brt Preeklampsi 4/4/2015
Jumlah
Batupanga, 30 April 2015
Mengetahui
Ka UPTD PKM Batupanga Pengelola,

H. SUYUTI, SKM,M.M Kes. SUMIYATI S,S.ST

Nip: 19661231 198602 1 065 Nip : 19730723 199302 2 003
REKAPAN PERSALINAN BPJS PUSKESMAS BATUPANGA
KECAMATAN LUYO KABUPATEN POLEWALI MANDAR
BULAN APRIL 2015
Jenis pelayanan
perd. pasca
keguguran , Pelay pra
tgl jml hari persalinan Pelay pasca
NO NAMA IBU/SUAMI No Identitas Alamat Diagnosa Paket rujukan pd
persalinan rawat persalinan pervaginam persalinan(
komplikasi
dgn tind manual
norma Kebidanan &
emergensi Plac)
Neonatal
dasar
16 Suriani 0000963042401 Pattopatto His Lemah 12/4/2015 1 hr
17 Hasnah 0000962784459 Mambu KJDR 13/4/2015 1 hr
18 Mariani 0001832011997 Pussui Perdarahan PP 23/4/2015 1 hr
19 Yusriani 0000962232535 Luyo CPD 29/4/2015 1 hr
20 Mardewi 0000962206121 Tenggelang Preeklampsi 29/4/2015 1 hr
 21 Rahma 000184170331 Puccadi Serotinus 30/4/2015 1 hr

Jumlah
Batupanga, 30 April 2015
Mengetahui
Ka UPTD PKM Batupanga Pengelola,

H. SUYUTI, SKM,M.M Kes. SUMIYATI S,S.ST

Nip: 19661231 198602 1 065 Nip : 19730723 199302 2 003

REKAPAN PERSALINAN BPJS PUSKESMAS BATUPANGA

KECAMATAN LUYO KABUPATEN POLEWALI MANDAR
BULAN MEI 2015

Jenis pelayanan
perd. pasca
keguguran , Pelay pra
tgl jml hari persalinan Pelay pasca
NO NAMA IBU/SUAMI No Identitas Alamat Diagnosa Paket rujukan pd
persalinan rawat persalinan pervaginam persalinan(
komplikasi
dgn tind manual
norma Kebidanan &
emergensi Plac)
Neonatal
dasar
1 Junita/Kasman 0001851566973 Talepo Inpartu 1/5/2015 1 hr
2 Nuraeni/Arifuddin 0000963333865 Pepalang Inpartu 1/5/2015 1 hr
3 Kana/Tamrin 0000962477324 Lambague Inpartu 4/5/2015 1 hr
 4 Nurjannah/Amran 0000961749369 Suruang Inpartu 5/5/2015 1 hr
5 Rahmaniah/Rindu 0000962540998 Tosalama Inpartu 6/5/2015 1 hr
6 Fadilah/Irfan 0000963130994 Btp Daala Inpartu 6/5/2015 1 hr
7 Irma/Abd Wahab 0001324125369 Selayar Inpartu 7/5/2015
8 Hasriah/Nawir 0000962787611 S.Tengnge Inpartu 14/5/2015
9 St Nur/Kamaruddin 0000961182189 Tutar Inpartu 17/5/2015
10 Mariati/Nusri 0000963081292 Btp Daala Inpartu 17/5/2015
11 Nurdiana/M.Haris 0000961427349 Btp Daala Inpartu 18/5/2015
12 Hasmi/Herman 0000963265184 Mambu Inpartu 21/5/2015
13 Yeda/Kasipuddin 0000962710536 Mapilli Brt Inpartu 22/5/2015
14 St Amina/Amiruddin0000962560686 Lambague Inpartu 22/5/2015
15 Salmiana/Irfan 0000962412693 Btp Daala Inpartu 22/5/2015
Jumlah
Batupanga, 30 Mei 2015
Mengetahui
Ka UPTD PKM Batupanga Pengelola,

H. SUYUTI, SKM,M.M Kes. SUMIYATI S,S.ST

Nip: 19661231 198602 1 065 Nip : 19730723 199302 2 003
REKAPAN PERSALINAN BPJS PUSKESMAS BATUPANGA
KECAMATAN LUYO KABUPATEN POLEWALI MANDAR
BULAN MEI 2015

Penanganan Jenis pelayanan

perd. pasca
keguguran , Pelay pra
tgl jml hari Pelay pasca
NO NAMA IBU/SUAMI No Identitas Alamat Diagnosa Paket persalinan rujukan pd
persalinan rawat persalinan persalinan(
pervaginam komplikasi
manual
norma dgn tind Kebidanan &
Plac)
emergensi Neonatal
dasar
16 Ismawati/Sulaiman 000093211195 Tosalama Inpartu 24/5/2015 1 hr
17 Masdaria/Basri 0000962455678 Mapilli Brt Inpartu 27/5/2015 1 hr
 18 Hadamiah/Hamma 0000963358198 Tosondeng Inpartu 27/5/2015 1 hr
19 Halija/Simun 0001076341959 Btp Daala Inpartu 30/5/2015 1 hr
20 Indah Sari 0000963331299 Kalimbua Serotinus 5/5/2015
21 Hariati 0000962230691 Luyo Preeklampsi 15/5/2015
22 Fatmawati 0001076340824 Lena Trauma Abdome24/5/2015
23 Kuliana 0000962078466 Lena Perdarahan 21/5/2015
24 St Aisyah 0001606850324 Pekkabata Abortus 29/5/2015

Jumlah
Batupanga, 30 Mei 2015
Mengetahui
Ka UPTD PKM Batupanga Pengelola,

H. SUYUTI, SKM,M.M Kes. SUMIYATI S,S.ST

Nip: 19661231 198602 1 065 Nip : 19730723 199302 2 003
an

Penanganan
komplikasi total Tarif
KB Pasca (Rp)
Salin

600,000
600,000
600,000
600,000

2,400,000

9302 2 003
an

Penanganan
komplikasi total Tarif
KB Pasca (Rp)
Salin

600,000
600,000
600,000
600,000
600,000
600,000
600,000
600,000
125,000
600,000
600,000
600,000

6,725,000
9302 2 003

an

Penanganan
komplikasi total Tarif
KB Pasca (Rp)
Salin

600,000
600,000
600,000
600,000
600,000
600,000
600,000
600,000
600,000
600,000
600,000
600,000
600,000
600,000
600,000
9,000,000
9302 2 003

an

Penanganan
komplikasi total Tarif
KB Pasca (Rp)
Salin

125,000

125,000
9302 2 003

an

Penanganan
komplikasi total Tarif
KB Pasca (Rp)
Salin

600,000
600,000
600,000
600,000
600,000
600,000

3,600,000
9302 2 003

an

Penanganan
komplikasi total Tarif
KB Pasca (Rp)
Salin

600,000
600,000
600,000
600,000
600,000
600,000
600,000
600,000
600,000
600,000
600,000
600,000
600,000
600,000
600,000
9,000,000
9302 2 003

an

Penanganan
komplikasi total Tarif
KB Pasca (Rp)
Salin

600,000
600,000

125,000
125,000
125,000

1,575,000
9302 2 003

an

Penanganan
komplikasi total Tarif
KB Pasca (Rp)
Salin

600,000
600,000
600,000
600,000
600,000
600,000
600,000
600,000
600,000
600,000
700,000
600,000
600,000
600,000
600,000
9,100,000
9302 2 003

an

Penanganan
komplikasi total Tarif
KB Pasca (Rp)
Salin

600,000
600,000
600,000
600,000
600,000
600,000
600,000
600,000
600,000
600,000
600,000
600,000
600,000
600,000
600,000
 9,000,000

9302 2 003

an

Penanganan
komplikasi total Tarif
KB Pasca (Rp)
Salin

600,000
125,000
 725,000

9302 2 003

an

Penanganan
komplikasi total Tarif
KB Pasca (Rp)
Salin

600,000
600,000
600,000
600,000
600,000
600,000
600,000
600,000
600,000
600,000
600,000
600,000
600,000
600,000
 600,000
9,000,000

9302 2 003

an

Penanganan
komplikasi total Tarif
KB Pasca (Rp)
Salin

600,000
600,000
600,000
600,000
600,000
600,000
600,000
125,000
125,000
 4,450,000

9302 2 003

an

Penanganan
komplikasi total Tarif
KB Pasca (Rp)
Salin

600,000
600,000
600,000
600,000
600,000
600,000
600,000
600,000
600,000
600,000
600,000
600,000
 600,000
600,000
600,000
9,000,000

9302 2 003

an Penanganan
komplikasi total Tarif
KB Pasca (Rp)
Salin 600,000
600,000
600,000
600,000
125,000
125,000
125,000
125,000
125,000
125,000
 3,150,000

9302 2 003

an Penanganan
komplikasi total Tarif
KB Pasca (Rp)
Salin 600,000
600,000
600,000
600,000
600,000
600,000
600,000
600,000
600,000
600,000
600,000
600,000
600,000
 600,000
600,000
9,000,000

9302 2 003

an Penanganan
komplikasi total Tarif
KB Pasca (Rp)
Salin 600,000
600,000
600,000
600,000
600,000
600,000
 3,600,000

9302 2 003

an

Penanganan
komplikasi total Tarif
KB Pasca (Rp)
Salin

600,000
600,000
600,000
600,000
600,000
600,000
600,000
 600,000
600,000
600,000
600,000
600,000

7,200,000
ember 2014

9302 2 003

an

Penanganan
komplikasi total Tarif
KB Pasca (Rp)
Salin

600,000
600,000
600,000
600,000
600,000
 600,000
600,000
600,000
600,000
600,000
600,000
600,000
600,000
600,000
125,000
8,525,000

9302 2 003

an

Penanganan
komplikasi total Tarif
KB Pasca (Rp)
Salin

125,000
125,000
125,000
125,000
125,000
 125,000

750,000

9302 2 003

an

Penanganan
komplikasi total Tarif
KB Pasca (Rp)
Salin

600,000
600,000
600,000
 600,000
600,000
600,000
600,000
600,000
600,000
600,000
600,000
600,000
600,000
600,000
600,000
9,000,000

9302 2 003

an

Penanganan
komplikasi total Tarif
KB Pasca (Rp)
Salin

600,000
600,000
 600,000
600,000
125,000
125,000
125,000
125,000
125,000

3,025,000

9302 2 003
 REKAPAN ANC,NIFAS DAN KB BPJS PUSKESMAS BATUPANGA
KECAMATAN LUYO KABUPATEN POLEWALI MANDAR
BULAN APRIL 2015

Jenis pelayanan

Tgl Kunujungan Penanganan

NO NAMA IBU/SUAMI No Identitas Alamat Diagnosa Paket
terakhir Paket ANC Pelayanan KB komplikasi KB
Nifas
Pasca Salin

1 Salmawati/M.Coling 0001818879456 Mapilli Barat Nifas

2 Musdalifah/Sahabudduin0001808872683 Wonomulyo Nifas
3 Aida/Hidayat 0001825155988 Baru Nifas
4 Hasmiah/Salim 0000961886665 Tutar Nifas
5 Syuhada/Subri 0000961864165 Baru Nifas
6 Irawati/Salam 0000963752771 Puccadi Nifas
7 Julia/Abidin 0000962452203 Baru Nifas
8 Rasdiana/Aco Bahar 0000962659517 Mapilli Brt Nifas
9 Isa Suhaerah 0000962081482 Mapilli Brt ANC

Jumlah
Batupanga, 30 April 2015
Mengetahui
Ka UPTD PKM Batupanga Pengelola,

H. SUYUTI, SKM,M.M Kes. SUMIYATI S,S.ST

Nip: 19661231 198602 1 065 Nip : 19730723 199302 2 003
 total Tarif
(Rp)

200,000
200,000
200,000
200,000
200,000
200,000
200,000
200,000
100,000

1,700,000
panga, 30 April 2015

IYATI S,S.ST
19730723 199302 2 003
 REKAPAN ANC BPJS PUSKESMAS BATUPANGA
KEC. LUYO KAB. POLEWALI MANDAR
BULAN MEI 2015
tgl kunjungan Besaran Tarif
NO NAMA IBU/SUAMI No Identitas No Tlp Diagnosa
K1 K2 K3 K4 paket

1 Fadlia/Irfan 0000963130994 - ANC 15/9/14 15/11/14 15/2/15 20/4/15 100,000

2 Rahmaniah/rindu 0000962540998 085299966804 ANC 20/9/14 21/1/15 20/2/15 20/4/15 100,000
3 Masdaria/Basri 0000962455678 082292237162 ANC 3/10/2014 12/1/2015 12/3/2015 13/4/15 100,000
4 Hasriah/Nawir 0000962787611 ANC 9/12./14 8/3/2015 8/5/2015 20/5/15 100,000
5 Halija/Simun 0001076341959 ANC 27/11/14 19/1/15 20/4/15 19/5/15 100,000
6 Nurdiana/M.Haris 0000961427349 ANC 28/9/14 8/2/2015 8/4/2015 9/5/2015 100,000
7 Salmiana/Irfan 0000962412693 ANC 8/10/2014 8/1/2015 8/4/2015 8/5/2015 100,000
8 Junita/Kasman 0001851566973 ANC 18/8/14 19/12/14 19/3/15 10/4/2015 100,000
9 St Nur/Kamaruddin 0000961182189 081355782129 ANC 22/10/14 20/2/15 20/4/15 10/5/2015 100,000
10 Kana/Tamrin 0000962477324 085299966804 ANC 28/10/14 2/1/2015 20/2/15 20/4/15 100,000
11 Nurmi/Ramalang 0000963708985 085255437546 ANC 27/9/14 26/12/14 20/3/15 20/4/15 100,000
12 Ruhaniah/Israil 0000962564387 82396514418 ANC 17/8/14 26/10/14 20/3/15 20/4/15 100,000
13 Yeda/Kasipuddin 0000962710536 81842943854 ANC 22/9/14 2/1/2015 13/4/15 12/5/2015 100,000
14 Fitri/Burhan 0000961759877 085340409087 ANC 27/11/14 27/1/15 27/3/15 13/5/15 100,000
Total 1,400,000

Batupanga, 30 Mei 2015

Mengetahui
Ka UPTD PKM Batupanga

H. SUYUTI, SKM,M.M Kes.

Nip: 19661231 198602 1 065
 Jumlah

anga, 30 Mei 2015

etahui
TD PKM Batupanga

YUTI, SKM,M.M Kes.

9661231 198602 1 065
 REKAPAN ANC BPJS PUSKESMAS BATUPANGA
KEC. LUYO KAB. POLEWALI MANDAR
BULAN MEI 2015
tanggal
NO NAMA IBU/SUAMI No Identitas No Tlp Diagnosa kunjungan neonatal Kunjungan Nifas
KN 1 KN2 KN3 KF 1 KF 2 KF 3
1 Rahma/Sudirman 0001841701331 82347199000 Nifas Rsu 3/5/2015 9/5/2015 3/5/2015 9/5/2015 28/5/15
2 Sumiati 0000962616925 085255153472 Nifas Rsu 1/4/2015 7/4/2015 1/4/2015 7/4/2015 26/4/15
3 Raodah/Handani 0001296408701 082347046912 Nifas 23/3/15 25/3/15 1/4/2015 24/3 25/3/15 20/4/2015
4 sukriani/salama 0001076338091 085330819096 Nifas 24/3/15 26/3/15 2/4/2015 25/3/15 26/3/15 2/4/2015
5 ruhania/israil 0000962564387 082396514418 Nifas 25/4/15 27/4/15 4/5/2015 26/4/15 27/4/15 4/4/2015
6 nurmi/ramalang 0000963708985 085255437546 Nifas 25/4/15 27/4/15 4/5/2015 26/4/15 27/4/15 4/5/2015
7 irmawati/mukhlis 0000963865394 085240321390 Nifas 2/4/2015 4/4/2015 11/4/2015 3/4/2015 4/4/2015 11/4/2015
8 suharti/firdaus 0001819551723 085282159922 Nifas 27/4/15 30/4/15 4/5/2015 27/4/15 30/4/15 4/5/2015
9 suriana/rahmadi 0001838079202 085342234653 Nifas 27/4/15 30/4/15 4/5/2015 27/4/15 30/4/15 4/5/2015
10 santalia/abd,rahma0001819167851 081241072024 Nifas 24/4/15 22/4/15 28/4/15 21/4/15 24/4/15 28/4/15
11 sartika/sugianto 0001842138955 081342597418 Nifas 16/4/15 19/4/15 23/4/15 16/4/15 19/4/15 14/5/15
12 wahyuni/zainal 0001076335198 085228365813 Nifas 6/4/2015 9/4/2015 13/4/15 6/4/2015 13/4/15 4/5/2015
13 suhaera/jufri 0000962073281 Nifas 16/4/15 19/4/15 23/4/15 6/4/2015 9/4/2015 4/5/2015
14 satriani/hermansya0000963255396 Nifas 15/4/15 18/4/15 22/4/15 18/4/15 22/4/15 20/5/15
15 mardiana/safri 0001076341228 Nifas 23/4/15 26/4/15 30/4/15 23/4/15 30/4/15 14/5/15

Batupanga, 30 Mei 2015

Mengetahui
Ka UPTD PKM Batupanga

H. SUYUTI, SKM,M.M Kes.

Nip: 19661231 198602 1 065
 Besaran Tarif Jumlah

200,000
200,000
200,000
200,000
200,000
200,000
200,000
200,000
200,000
200,000
200,000
200,000
200,000
200,000
200,000

tupanga, 30 Mei 2015

ngetahui
UPTD PKM Batupanga

SUYUTI, SKM,M.M Kes.

p: 19661231 198602 1 065