DAFTAR TETAP

PUSKESMAS SUKARAMI

TAHUN 2013

Laporan Keuangan Pokok BLUD Puskesmas Sukarami Palembang

LAPORAN KEUANGAN TRIWULAN IV
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

PUSKESMAS SUKARAMI
TAHUN 2013
 LAPORAN PENERIMAAN BLUD TRIWULAN III TAHUN 2013
PUSKESMAS SUKARAME

No. URAIAN JULI AGUSTUS SEPTEMBER JUMLAH

I JASA PELAYANAN
1. Jamkesmas Rp 7,448,000 Rp - Rp 1,639,000 Rp 9,087,000
2. Jamsoskes Rp 13,918,500 Rp - Rp - Rp 13,918,500
3. Jampersal Rp - Rp - Rp - Rp -
4. ASKES Rp 6,125,280 Rp 6,117,720 Rp 6,116,040 Rp 18,359,040
5. Umum / Bayar Rp 24,000 Rp 16,000 Rp 4,000 Rp 44,000
6. Pemeriksaan Haji Rp - Rp - Rp - Rp -

II. HIBAH
- BOK Rp - Rp - Rp 17,500,000 Rp 17,500,000

III. LAIN-LAIN
1. Bunga Bank Rp 12,348 Rp 17,051 Rp 2,108 Rp 31,507
2. Pajak (PPh & PPN) Rp - Rp - Rp - Rp -

JUMLAH Rp 27,528,128 Rp 6,150,771 Rp 25,261,148 Rp 58,940,047

Mengetahui, Palembang, 2013

Kepala Puskesmas Sukarame Bendahara Penerima

drg. Purnamawati RIZKI NAFI'AH, AMF

NIP 196809071999032001 NIP 198602072009032001
 DINAS KESEHATAN KOTA PALEMBANG PROVINSI SUMATERA SELATAN
BLUD PUSKESMAS SUKARAMI

LAPORAN PENDAPATAN BLUD PUSKESMAS SUKARAMI

TRIWULAN III TAHUN 2013

REALISASI REALISASI
REALISASI
ANGGARAN S/D S/D LEBIH
NO. URAIAN TRIWULAN
DALAM DPA TRIWULAN TRIWULAN (KURANG)
INI
LALU INI
1 2 3 4 5 6 = (4 + 5) 7 = (3 - 6)
I Pendapatan Jasa Layanan
1. Jamkesmas Rp 15,554,000 Rp - Rp 7,497,000 Rp 7,497,000 Rp 8,057,000
2. Jamsoskes Rp 59,203,500 Rp 34,336,000 Rp 19,258,000 Rp 53,594,000 Rp 5,609,500
3. Jampersal Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
4. Umum Rp 268,000 Rp 224,000 Rp 44,000 Rp 268,000 Rp -
5. Askes Rp 55,030,920 Rp 36,671,880 Rp 18,359,040 Rp 55,030,920 Rp -
6. Pemeriksaan Haji
II Pendapatan Hibah
BOK Rp 52,500,000 Rp 17,500,000 Rp 35,000,000 Rp 52,500,000 Rp -
III Pendapatan Lain-Lain
- Bunga Bank Rp 354,579 Rp 323,072 Rp 31,507 Rp 354,579 Rp -
- Pajak (PPh & PPN) Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
Jumlah Rp 182,556,420 Rp 89,054,952 Rp 80,158,040 Rp 168,889,920 Rp 13,666,500

Palembang, Oktober 2013

Mengetahui,
Penanggung Jawab PPK-BLUD Pimpinan BLUD Puskesmas Sukarame

dr.Hj.Letizia,M.Kes drg. Purnamawati

Nip.196402141991032002 NIP 196809071999032001

 DINAS KESEHATAN KOTA PALEMBANG PROVINSI SUMATERA SELATAN
BLUD PUSKESMAS SUKARAME

LAPORAN PENGELUARAN BIAYA BLUD PUSKESMAS SUKARAME

TRIWULAN III TAHUN 2013

REALISASI
REALISASI
S/D REALISASI S/D LEBIH
NO. URAIAN ANGGARAN TRIWULAN
TRIWULAN TRIWULAN INI (KURANG)
INI
LALU
1 2 3 4 5 6 = (4 + 5) 7 (3 - 6)
A BIAYA OPERASIONAL

1 BIAYA LAYANAN (80%)

a. Biaya Pelayanan (60%) Rp 60,924,830 Rp 28,770,658 Rp 24,177,230 Rp 52,947,888 Rp 7,976,942
b. Biaya Operasional Layanan (40%) Rp 87,866,554 Rp 48,107,935 Rp 16,008,484 Rp 64,116,419 Rp 23,750,135

2 BIAYA UMUM & ADMINISTRASI (20%)

a. Biaya Administrasi Kantor (37,5%) Rp 14,769,505 Rp 7,782,696 Rp 5,179,613 Rp 12,962,309 Rp 1,807,196
b. Biaya SDM (37,5) Rp 9,519,505 Rp - Rp 409,650 Rp 409,650 Rp 9,109,855
c. Biaya Pembinaan (17,5%) Rp 4,442,436 Rp 1,213,450 Rp 1,423,505 Rp 2,636,955 Rp 1,805,481
d. TIM BLUD (7,5%) Rp 1,903,901 Rp - Rp 81,930 Rp 81,930 Rp 1,821,971

B BIAYA NON OPERASIONAL

- By. Administrasi & Pajak Bunga Bank Rp 131,792 Rp 41,759 Rp 90,033 Rp 131,792 Rp -
- Setoran Pajak (PPh & PPn) Rp 2,997,898 Rp 2,294,198 Rp 703,700 Rp 2,997,898 Rp -
Jumlah Rp 182,556,420 Rp 88,210,696 Rp 48,074,145 Rp 136,284,841 Rp 46,271,579

Palembang, Oktober 2013

Mengetahui,
Penanggung Jawab PPK-BLUD Pimpinan BLUD Puskesmas Sukarame

dr.Hj.Letizia,M.Kes drg. Purnamawati

Nip.196402141991032002 NIP 196809071999032001

 CEKLIST PERTANGGUNGJAWABAN KEUANGAN
PUSKESMAS SUKARAME
TRIWULAN III TAHUN 2013

NO. URAIAN JULI AGUSTUS SEPTEMBER JUMLAH

1. BIAYA PELAYANAN (80%)
1.1. BIAYA OPERASIONAL (40%) Rp 16,008,484
1.1.1 BIAYA PEGAWAI
1.1.1.1. Biaya Transport Petugas Kesehatan Luar Gedung - - - Rp -
1.1.1.2. Biaya Transport Petugas (TKS/SENAM) 500,000 1,000,000 - Rp 1,500,000
1.1.2 BIAYA PEMBELIAN BAHAN HABIS PAKAI
1.1.2.1. Pembelian Bahan untuk Laboratorium/Apotik/Pol 1,520,000 1,435,000 1,959,880 Rp 4,914,880
1.1.2.2. Pembelian alat-alat dan bahan untuk kebersihan 327,000 677,000 432,840 Rp 1,436,840
1.1.2.3. Perbaikkan & Pemeliharaan ringan gedung Pusk 320,000 1,160,575 92,700 Rp 1,573,275
1.1.2.4. Jasa service peralatan penunjang kesehatan - - - Rp -
1.1.2.5. BBM untuk ambulan 180,000 - - Rp 180,000
1..1.2.6. Keindahan dan keamanan lingkungan Puskesma 280,000 260,000 1,590,000 Rp 2,130,000
1.1.3 BIAYA BELANJA BARANG MODAL (diatas Rp.1jt)
1.1.3.1. Pembelian Komputer / Laptop - - - Rp -
1.1.3.2. Pembelian Meja Kursi - - - Rp -
1.1.3.3. Pembelian alat-alat kesehatan - - - Rp -
1.1.3.4. Pembelian lain-lain - 230,000 450,000 Rp 680,000
1.1.4 BIAYA OPERASIONAL LAIN-LAIN
1.1.4.1. Pembayaran Listrik - 1,445,649 - Rp 1,445,649
1.1.4.2. Pembayaran air PAM - - - Rp -
1.1.4.3. Pembayaran Telepon & Internet - - - Rp -
1.1.4.4. Pembelian Makan dan Minum 200,000 - 200,000 Rp 400,000
1.1.4.5. Iklan/Buku/koran/Majalah Dll - - - Rp -
- - -
1.2. JASA LAYANAN (60%) Rp 24,177,230
1.2.1. Jasa medis & Spesialis 6,248,155 9,424,717 5,882,598 Rp 21,555,470
1.2.2. Kompensasi Resiko (Kompres) - - - Rp -
1.2.3. Jasa ANC/PNC - - - Rp -
1.2.3.Biaya Operasional PUSTU ............. - - - Rp -
2. BIAYA UMUM DAN ADMINISTRASI (20%)
2.1. BIAYA PEGAWAI PUSKESMAS / SDM (37,5%) Rp 409,650
2.1.1. Seminar / Kursus (Kesehatan,Pembukuan,kompute - - - Rp -
2.1.2. Jasa Tenaga Ahli (Akuntan/Komputer) - - - Rp -
2.2. BIAYA UMUM ADMINISTRASI (37,5) Rp 5,179,613
2.2.1. Pembelian Alat Tulis Kantor (ATK) 845,000 1,075,000 1,800,987 Rp 3,720,987
2.2.2. Biaya Cetak - - 535,000 Rp 535,000
2.2.3. Biaya Fotocopy/penggandaan 43,000 68,911 402,065 Rp 513,976
2.2.4. Biaya penjilidan - - - Rp -
2.3. BIAYA UMUM ADMINISTRASI LAIN-LAIN (25%)
2.3.1. Tim Pengelola BLUD (7,5%) - - - Rp - Rp 81,930
2.3.2. Pembinaan Tekhnis Dinas Kesehatan 300,000 633,525 298,810 Rp 1,232,335 Rp 1,423,505
3. BIAYA NON OPERASIONAL Rp - Rp 793,733
3.1. Biaya Bunga Bank 6,730 11,133 7,170 Rp 25,033
3.2. Biaya Administrasi Bank 16,000 19,000 30,000 Rp 65,000
3.3. Setoran Pajak (PPN,PPh) 235,850 235,850 232,000 Rp 703,700
3.4. Biaya Non operasional lainnya - - - Rp -
- - -
BIAYA PUSTU - - -
1 516,000 1,248,000 3,698,000 Rp 5,462,000
2 - - - Rp -
dst - - - Rp -
TOTAL 11,537,735 18,924,360 17,612,050 Rp 48,074,145 Rp 48,074,145

Mengetahui, Palembang, Oktober 2013

Pimpinan BLUD Puskesmas Sukarame Bendahara Pengeluaran

drg. Purnamawati RIZKI NAFI'AH, AMF

NIP 196809071999032001 NIP 198602072009032001
 DINAS KESEHATAN KOTA PALEMBANG PROPINSI SUMATERA SELATAN
BLUD PUSKESMAS SUKARAMI

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB (SPTJ)

Sehubungan dengan pengeluaran biaya BLUD Puskesmas SUKARAMI Tahun 2013 sebesar
Rp. 304.179.194,- ( Tiga ratusempat juta seratus tujuh puluh sembilan ribu seratus sembilan
puluh empat rupiah) yang berasal dari pendapatan : Jasa Layanan, Hibah, Hasil Kerjasama dan Pendapatan
lain-lain yang sah, adalah tanggung jawab kami.

Pengeluaran biaya tersebut di atas telah dilaksanakan dan dikelola berdasarkan sistem pengendalian
intern yang memadai dalam kerangka pelaksanaan DPA, dan dibukukan sesuai dengan Standar Akuntansi
yang berlaku pada BLUD dan bukti-bukti pengeluaran ada pada kami.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat untuk mendapatkan pengesahan pengeluaran biaya BLUD
Puskesmas Sukarami

Palembang, Januari 2014

Pimpinan BLUD Puskesmas Sukarami

drg. Purnamawati
NIP 196809071999032001
ama dan Pendapatan