PUSKESMAS BENER

NO
1 NAMA
2 NIP
3 PANGKAT/GOL. RUANG
4 JABATAN

5 UNIT KERJA
HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA ATASAN YANG
NO.
DIINTERVENSI
(1) (2)
A. UTAMA
1 Tercapainya Pelayanan kesehatan yang Menyediakan
layanan kesehatan sesuai standar
B. TAMBAHAN
1

PERILAKU KERJA
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, setia k
Negara Kesatuan
- Menjaga Republik
nama baik sesamaIndonesia serta pemerintahan
ASN, Pimpinan, yang
Instansi, dan sah
Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
6

- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

Pegawai Yang Dinilai

(DWI WIDAYANTI, A.Md.Keb)

(19850415 201704 2 006)

Jumlah laporan rekapitulasi data hasil pencapaian indikator

LKPJ dan LPPD
 SASARAN KI
B
PENDEKATAN HASI

PEGAWAI YANG DINILAI

DWI WIDAYANTI, A.Md.Keb
19850415 201704 2 006
Pengatur TK I, II/d
Bidan Pelaksana/Terampil

PUSKESMAS BENER

RENCANA HASIL KERJA

(3)

Terselesaikannya kegiatan asuhan pada kelas ibu hamil telah terlaksana dengan baik

Terselesaikannya asuhan kala I persalinan fisiologis

Terselesaikannya asuhan kala II persalinan fisiologis

Terselesaikannya asuhan kala III persalinan fisiologis

Terselesaikannya asuhan kala IV persalinan fisiologis

Terselesaikannya asuhan kala IV persalinan fisiologis

Terselesaikannya asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai 3 hari pasca persalinan ( KFI )

Terselesaikannya asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28 pasca persalinan ( KF 2 )

Terselesaikannya asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29- 42 pasca persalinan (KF 3)

Terselesaikannya tabulasi sasaran pada individu ( WUS/PUS/ keluarga berencana/ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyususi/ bayi da

Terselesikannya pendataan sasaran pada individu ( WUS/PUS/ keluarga berencana/ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyususi/ bayi d

Terselesaikannya pengkajian pada ibu hamil fisiologis

Terselesaikannya pengkajian pada ibu nifas

Terselesaikannya pengkajian pada ibu nifas

Terselesaikannya tindakan pencegahan infeksi

Terselesaikannya Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan ibu pada individu/keluarga sesuai dengan kebutu

Terselesaikannya pemberian imunisasi dasar lengkap rutin sesuai program pemerintah

Terselesaikannya pemberian vitamin/suplemen pada klien/asuhan kebidanan kasus fisiologis

Terselesaikannya informed choice dan/atau inform consent

Terselesaikannya asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai kesimpulan

Terselesaikannya pengkajian pada ibu bersalin fisiologis

Terselesaikannya pengkajian pada ibu bersalin fisiologis

Terselesaikannnya asuhan bayi baru lahir normal

Terselesaikannya fasilitas Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada persalinan normal

Terselesaikannya pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral dan kondom

Terselesaikannya anamnesa dan pemeriksaan pada klien MTBS

Terselesaikannnya Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan anak pada individu/keluarga sesuai kebutuhan

Terselesaikannya anamnesa dan pemeriksaan pada klien MTBM

Terselesaikannya asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam-48 jam pasca kelahiran ( KN I )

Terselesaikannya asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam-48 jam pasca kelahiran ( KN I )

Terslesaikannya asuhan pelayanan neonatal pada HARI KE3-7 pasca kelahiran ( KN 2 )

Terselesaikannya asuhan pelayanan neonatal pada HARI KE 8-28 pasca kelahiran ( KN 3 )

Terselesaikannya Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan reproduksi perempuan dan Keluarga Berencana (
individu/keluarga sesuai kebutuhan

Terselesaikannya pelayanan Keluarga Berencana (KB) suntik

Terselesaikannya pelaksanaan kegiatan survey mawas diri ( SMD ) atau Survey mawas diri ( SMD )

Terslesaikannya tugas jaga shift malam (ditempat/Rumah Sakit/on call /sepi klien)

Terselesaikannya kegiatan lokakarya mini bulanan dan tribulanan

 Terselesaikannya kegiatan lokakarya mini bulanan dan tribulanan

Terselesaikannya pelayanan kebidanan di posyandu / posbindu/ kampung KB atau tempat lain sesuai penugasan

syarakat
lkan

ggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi

negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien
tan

awab tantangan yang selalu berubah

aik

kangnya

sif

ng-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, setia kepada

pemerintahan yang
n, Instansi, dan sah
Negara

ubahan
ativitas
ak untuk berkontribusi
hasilkan nilai tambah
berdaya untuk tujuan bersama

Pegawai Yang Dinilai

WI WIDAYANTI, A.Md.Keb)
19850415 201704 2 006)

Jumlah hasil evaluasi pelaksanaan Renja Jumlah Laporan

data
akuntabilitas
keuangan akhir
 SASARAN KINERJA PEGAWAI
BIDAN
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF

PERIODE PENILAIAN:
NO
1 NAMA
2 NIP
3 PANGKAT/GOL. RUANG
4 JABATAN

5 UNIT KERJA

RENCANA HASIL KERJA ASPEK

(3) (4)

elah terlaksana dengan baik Kuantitas

Kualitas

Waktu

Kuantitas

Kualitas

Waktu

Kuantitas

Kualitas

Waktu

Kuantitas

Kualitas

Waktu

Kuantitas
 Kualitas

Waktu

Kuantitas
mpai 3 hari pasca persalinan ( KFI )
Kualitas

Waktu

Kuantitas
-28 pasca persalinan ( KF 2 )
Kualitas

Waktu

Kuantitas
9- 42 pasca persalinan (KF 3)
Kualitas

Waktu

PUS/ keluarga berencana/ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyususi/ bayi dan balita ) Kuantitas

Kualitas

Waktu

/PUS/ keluarga berencana/ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyususi/ bayi dan balita ) Kuantitas

Kualitas

Waktu

Kuantitas

Kualitas

Waktu

Kuantitas
 Kualitas

Waktu

Kuantitas

Kualitas

Waktu

) tentang kesehatan ibu pada individu/keluarga sesuai dengan kebutuhan Kuantitas

Kualitas

Waktu

tin sesuai program pemerintah Kuantitas

Kualitas

Waktu

n/asuhan kebidanan kasus fisiologis Kuantitas

Kualitas

Waktu

ent Kuantitas

Kualitas

Waktu

ai kesimpulan Kuantitas

Kualitas

Waktu

Kuantitas
 Kualitas

Waktu

Kuantitas

Kualitas

Waktu

da persalinan normal Kuantitas

Kualitas

Waktu

al dan kondom Kuantitas

Kualitas

Waktu

n MTBS Kuantitas

Kualitas

Waktu

E) tentang kesehatan anak pada individu/keluarga sesuai kebutuhan Kuantitas

Kualitas

Waktu

n MTBM Kuantitas

Kualitas

Waktu

-48 jam pasca kelahiran ( KN I ) Kuantitas

-48 jam pasca kelahiran ( KN I )

Kualitas

Waktu

E3-7 pasca kelahiran ( KN 2 ) Kuantitas

Kualitas

Waktu

KE 8-28 pasca kelahiran ( KN 3 ) Kuantitas

Kualitas

Waktu

tentang kesehatan reproduksi perempuan dan Keluarga Berencana (KB) suntik pada Kuantitas

Kualitas

Waktu

ntik Kuantitas

Kualitas

Waktu

ri ( SMD ) atau Survey mawas diri ( SMD ) Kuantitas

Kualitas

Waktu

h Sakit/on call /sepi klien) Kuantitas

Kualitas

Waktu

ibulanan Kuantitas
ibulanan

Kualitas

Waktu

sbindu/ kampung KB atau tempat lain sesuai penugasan Kuantitas

Kualitas

Waktu

Kuantitas
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Kualitas
Waktu

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

-Terbuka terhadap masukan dari orang lain.
-Selalu belajar dari kesalahan untuk perbaikan kinerja selanjutnya

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

-Berani berterus terang dan mengakui kesalahan

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

-Aktif mengikuti kegiatan pengembangan kompetensi yang diadakan
internal maupun eksternal
-Aktif membagikan informasi kepada Pegawai lainnya yang sifatnya

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

-Membangun komunikasi yang lebih terbuka dan menjaga hubungan baik
dengan stakeholder
-Siap menawarkan bantuan tanpa harus diminta terlebih dahulu

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

-Mengimplementasikan perkembangan teknologi untuk memperbaiki metode dan proses kerja.
-Mengimplementasikan perkembangan teknologi untuk memperbaiki metode dan proses kerja.

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

- Aktif berpartisipasi dan berkontribusi sesuai keahliannya pada project unit kerja
 1 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022
PEJABAT PENILAI KINERJA

/GOL. RUANG

JA

INDIKATOR KINERJA INDIVIDU

(5)

Jumlah kegiatan kelas bumil

Prosentse keakuratan kegaitan kelas bumil

Proses kegaitan kelas bumil

Jumlah asukan kala I persalina fisiologis

Prosentase keakuratan asukan kala I persalina fisiologis

Proses asukan kala I persalina fisiologis

Jumlah asukan kala II persalina fisiologis

Prosentase keakuratan asukan kala II persalina fisiologis

Proses asukan kala II persalina fisiologis

Jumlah asukan kala III persalina fisiologis

Prosentase keakuratan asukan kala III persalina fisiologis

Proses asukan kala III persalina fisiologis

Jumlah asukan kala IV persalina fisiologis

Prosentase keakuratan asukan kala IV persalina fisiologis

Proses asukan kala IV persalina fisiologis

Jumlah KF I

Prosentase keakuratan KF I

Proses KF I

Jumlah KF 2

Prosentase keakuratan KF 2

Proses KF 2

Jumlah KF 3

Prosestase keakuratan KF 3

Proses KF 3

Jumlah tabulasi sasaran pada individu ( WUS/PUS/ keluarga berencana/ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyususi/ bayi dan
balita )
Prosentase keakuratan tabulasi sasaran pada individu ( WUS/PUS/ keluarga berencana/ibu hamil/ ibu nifas/ibu
menyususi/ bayi dan balita )
Proses tabulasi sasaran pada individu ( WUS/PUS/ keluarga berencana/ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyususi/ bayi dan
balita )
Jumlah pendataan sasaran pada individu ( WUS/PUS/ keluarga berencana/ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyususi/ bayi
dan balita )
Prosentase keauratan pendataan sasaran pada individu ( WUS/PUS/ keluarga berencana/ibu hamil/ ibu nifas/ibu
menyususi/ bayi dan balita )
Proses pendataan sasaran pada individu ( WUS/PUS/ keluarga berencana/ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyususi/ bayi
dan balita )
Jumlah pengkajian pada ibu hamil fisiologiis

Prosentase keakuaratan pengajian pada bumil fisiologis

Proses pengkajian pada bumil fisiologis

Jumlah pengkajian ibu nifas

Prosentase keakuratan pengkajian ibu nifas

Proses pengkajian ibu nifas

Jumlah tindakan pencegahan infeksi

Prosentase keakuratan tindakan pencegahan infeksi

Proses tindakan pencegahan infeksi

Jumlah KIE ttg kesehatan ibu pada individu sesuai kebutuhan

Prosentase keakuratan KIE ttg kesehatan ibu pada individu sesuai kebutuhan

Proses KIE ttg kesehatan ibu pada individu sesuai kebutuhan

Jumlah pemberian imunisasi dasar lengkap rutin sesuai program pemerintah

Prosentase keakuratan pemberian imunisasi dasar lengkap rutin sesuai program pemerintah

Proses pemberian imunisasi dasar lengkap rutin sesuai program pemerintah

Jumlah pemberian vitamin pada klien kasus fisiologis

Prosentase keakuratan pemberian vitamin pada klien kasus fisiologis

Proses pemberian vitamin pada klien kasus fisiologis

Jumlah pemberian fasilitas informed choice dan/atau inform consent

Prosentase keakuratan pemberian fasilitas informed choice dan/atau inform consent

Proses pemberian fasilitas informed choice dan/atau inform consent

Jumlah asuhan kebidanan kasus fisiologis

Prosentase keakuratan asuhan kebidanan kasus fisiologis

Proses asuhan kebidanan kasus fisiologis

Jumlah pengkajian bulin fisiologis

Prosentase keakuratan pengkajian bulin fisiologis

Proses pengkajian bulin fisiologis

Jumlah asuhan bayi lahir normal

prosetase keakuratan asuhan bayi lahir normal

Proses asuhan bayi lahir normal

Jumlah fasilitasi IMD

Prosentase keakuratan IMD

Proses fasilitasi IMD

Jumlah pelayanan KB kondom dan oral

Prosentase keakuratan pelayanan KB kondom dan oral

Proses pelayanan KB kondom dan oral

Jumlah pemeriksaan MTBS

Prosentase keakuratan MTBS

Proses Pemeriksaan MTBS

Jumlah KIE tttg kesehatan anak pada individu/keluarga sesuai kebutuhan

Prosentase keakuratan KIE tttg kesehatan anak pada individu/keluarga sesuai kebutuhan

Proses KIE tttg kesehatan anak pada individu/keluarga sesuai kebutuhan

Jumlah pemeriksaan MTBM

Prosentase keakuratan MTBM

Proses Pemeriksaan MTBM

Jumalah asuhan KN I
Prosesntae keakuratan KN I

Proses KN 1

Jumlah asuhan KN 2

Prosentase keakuratan KN 2

Proses asuhan KN 2

Jumla asuhan KN 3

Prosentase keakuratan KN 3

Proses asuhan KN 3

Jumlah pemberian KIE tentang kesehatan reproduksi

Prosentase keakuratan KIE tentang kesehatan reproduksi

Proses KIE tentang kesehatan reproduksi

Jumlah KB suntik

Prosentase keakuratan KB suntik

Proses KB suntik

Jumlah pelaksanaan kegiatan survey mawas diri ( SMD ) atau Survey mawas diri ( SMD )

Prosentase keakuratan pelaksanaan kegiatan survey mawas diri ( SMD ) atau Survey mawas diri ( SMD )

Proses pelaksanaan kegiatan survey mawas diri ( SMD ) atau Survey mawas diri ( SMD )

Julmah tugas jaga malam on call

Prosentase keakuratan tugas jaga malam on call

Proses tugas jaga malam on call

Jumlah kegiatan lokakarya mini bulanan dan tribulanan

 Prosentase keakuratan kegiatan lokakarya mini bulanan dan tribulanan

Proses kegiatan lokakarya mini bulanan dan tribulanan

Jumlah pelayanan kebidanan di posyandu / posbindu/ kampung KB atau tempat lain sesuai penugasan

prosetase keakuratan pelayanan kebidanan di posyandu / posbindu/ kampung KB atau tempat lain sesuai penugasan

Proses pelayanan kebidanan di posyandu / posbindu/ kampung KB atau tempat lain sesuai penugasan

ses kerja.
ses kerja.

(tempat, tanggal, bulan, tahun)

Pejabat Penilai Kinerja

(SUDIARTO,SKM.MM)
( 19651020 198702 1 003)
NUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022
PEJABAT PENILAI KINERJA
SUDIARTO,SKM.MM
19651020 198702 1 003
Pembina (IV/a)
Promosi Kesehatan Ahli Madya yang diberi tugas tambahan sebagai Kepala Puskesmas

PUSKESMAS BENER

INDIKATOR KINERJA INDIVIDU

(5)

ah kegiatan kelas bumil

entse keakuratan kegaitan kelas bumil

es kegaitan kelas bumil

ah asukan kala I persalina fisiologis

entase keakuratan asukan kala I persalina fisiologis

es asukan kala I persalina fisiologis

ah asukan kala II persalina fisiologis

entase keakuratan asukan kala II persalina fisiologis

es asukan kala II persalina fisiologis

ah asukan kala III persalina fisiologis

entase keakuratan asukan kala III persalina fisiologis

es asukan kala III persalina fisiologis

ah asukan kala IV persalina fisiologis

entase keakuratan asukan kala IV persalina fisiologis

es asukan kala IV persalina fisiologis

entase keakuratan KF I

entase keakuratan KF 2

ah KF 3

estase keakuratan KF 3

es KF 3

ah tabulasi sasaran pada individu ( WUS/PUS/ keluarga berencana/ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyususi/ bayi dan
a)
entase keakuratan tabulasi sasaran pada individu ( WUS/PUS/ keluarga berencana/ibu hamil/ ibu nifas/ibu
yususi/ bayi dan balita )
es tabulasi sasaran pada individu ( WUS/PUS/ keluarga berencana/ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyususi/ bayi dan
a)
ah pendataan sasaran pada individu ( WUS/PUS/ keluarga berencana/ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyususi/ bayi
balita )
entase keauratan pendataan sasaran pada individu ( WUS/PUS/ keluarga berencana/ibu hamil/ ibu nifas/ibu
yususi/ bayi dan balita )
es pendataan sasaran pada individu ( WUS/PUS/ keluarga berencana/ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyususi/ bayi
balita )
ah pengkajian pada ibu hamil fisiologiis

entase keakuaratan pengajian pada bumil fisiologis

es pengkajian pada bumil fisiologis

ah pengkajian ibu nifas

entase keakuratan pengkajian ibu nifas

es pengkajian ibu nifas

ah tindakan pencegahan infeksi

entase keakuratan tindakan pencegahan infeksi

es tindakan pencegahan infeksi

ah KIE ttg kesehatan ibu pada individu sesuai kebutuhan

entase keakuratan KIE ttg kesehatan ibu pada individu sesuai kebutuhan

es KIE ttg kesehatan ibu pada individu sesuai kebutuhan

ah pemberian imunisasi dasar lengkap rutin sesuai program pemerintah

entase keakuratan pemberian imunisasi dasar lengkap rutin sesuai program pemerintah

es pemberian imunisasi dasar lengkap rutin sesuai program pemerintah

ah pemberian vitamin pada klien kasus fisiologis

entase keakuratan pemberian vitamin pada klien kasus fisiologis

es pemberian vitamin pada klien kasus fisiologis

ah pemberian fasilitas informed choice dan/atau inform consent

entase keakuratan pemberian fasilitas informed choice dan/atau inform consent

es pemberian fasilitas informed choice dan/atau inform consent

ah asuhan kebidanan kasus fisiologis

entase keakuratan asuhan kebidanan kasus fisiologis

es asuhan kebidanan kasus fisiologis

ah pengkajian bulin fisiologis

entase keakuratan pengkajian bulin fisiologis

es pengkajian bulin fisiologis

ah asuhan bayi lahir normal

etase keakuratan asuhan bayi lahir normal

es asuhan bayi lahir normal

ah fasilitasi IMD

entase keakuratan IMD

es fasilitasi IMD

ah pelayanan KB kondom dan oral

entase keakuratan pelayanan KB kondom dan oral

es pelayanan KB kondom dan oral

ah pemeriksaan MTBS

entase keakuratan MTBS

es Pemeriksaan MTBS

ah KIE tttg kesehatan anak pada individu/keluarga sesuai kebutuhan

entase keakuratan KIE tttg kesehatan anak pada individu/keluarga sesuai kebutuhan

es KIE tttg kesehatan anak pada individu/keluarga sesuai kebutuhan

ah pemeriksaan MTBM

entase keakuratan MTBM

es Pemeriksaan MTBM

alah asuhan KN I
esntae keakuratan KN I

es KN 1

ah asuhan KN 2

entase keakuratan KN 2

es asuhan KN 2

a asuhan KN 3

entase keakuratan KN 3

es asuhan KN 3

ah pemberian KIE tentang kesehatan reproduksi

entase keakuratan KIE tentang kesehatan reproduksi

es KIE tentang kesehatan reproduksi

ah KB suntik

entase keakuratan KB suntik

es KB suntik

ah pelaksanaan kegiatan survey mawas diri ( SMD ) atau Survey mawas diri ( SMD )

entase keakuratan pelaksanaan kegiatan survey mawas diri ( SMD ) atau Survey mawas diri ( SMD )

es pelaksanaan kegiatan survey mawas diri ( SMD ) atau Survey mawas diri ( SMD )

ah tugas jaga malam on call

entase keakuratan tugas jaga malam on call

es tugas jaga malam on call

ah kegiatan lokakarya mini bulanan dan tribulanan

entase keakuratan kegiatan lokakarya mini bulanan dan tribulanan

es kegiatan lokakarya mini bulanan dan tribulanan

ah pelayanan kebidanan di posyandu / posbindu/ kampung KB atau tempat lain sesuai penugasan

etase keakuratan pelayanan kebidanan di posyandu / posbindu/ kampung KB atau tempat lain sesuai penugasan

es pelayanan kebidanan di posyandu / posbindu/ kampung KB atau tempat lain sesuai penugasan
(tempat, tanggal, bulan, tahun)
Pejabat Penilai Kinerja

(SUDIARTO,SKM.MM)
( 19651020 198702 1 003)
 MENU

TARGET

(6)

24 Kegiatan

40 Pasien

40 Pasien

40 Pasien

40 Pasien
40 Pasien

51 Pasien

43 Pasien

12 kegiatan

8 Kegiatan

363 Pasien

134 Pasien
567 Pasien

497 Pasien

81 Pasien

497 Pasien

116 Pasien

577 Pasien

40 Pasien
40 Pasien

40 Pasien

52 Pasien

67 Pasien

120 Pasien

53 Pasien

42 Pasien
43 Pasien

42 Pasien

274 Pasien

274 Pasien

3 Kegiatan

72 Kegiatan

12 Kegiatan
84 Kegiatan
 MENU
LAMPIRAN SASARAN KINERJA PEGAWAI

PERIODE PENILAIAN:
PUSKESMAS BENER 1 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022
DUKUNGAN SUMBER DAYA
1 Seperangkat komputer
2 SOP
SKEMA PERTANGGUNGJAWABAN

1 (hasil kerja dilaporkan setiap bulanan, berikut data yang dilaporkan adalah....

KONSEKUENSI
1 apabila memenuhi ekspektasi Pimpinan maka diberi penugasan baru
2 apabila tidak memenuhi ekspektasi Pimpinan maka diberi pengalihan tugas/teguran/pelatihan

(tempat, tanggal, bulan, tahun)

Pegawai yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

(DWI WIDAYANTI, A.Md.Keb) (SUDIARTO,SKM.MM)

(19850415 201704 2 006) ( 19651020 198702 1 003)
 P

PUSKESMAS BENER
NO. PEGAWAI YANG DINILAI
1 NAMA DWI WIDAYANTI, A.Md.Keb
2 NIP 19850415 201704 2 006
3 PANGKAT/GOL. RUANG Pengatur TK I, II/d
4 JABATAN Bidan Pelaksana/Terampil
5 UNIT KERJA PUSKESMAS BENER
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI*
ISTIMEWA
POLA DISTRIBUSI:

HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA
NO. PIMPINAN YANG RENCANA HASIL KERJA
DIINTERVENSI
(1) (2)
A. UTAMA
1 Tercapainya Pelayanan Terselesaikannya kegiatan asuhan pada kelas
kesehatan yang Menyediakan ibu hamil telah terlaksana dengan baik
layanan kesehatan sesuai
standar

2 Terselesaikannya asuhan kala I persalinan

fisiologis
2 Terselesaikannya asuhan kala I persalinan
fisiologis

Terselesaikannya asuhan kala II persalinan

fisiologis
3

Terselesaikannya asuhan kala III persalinan

fisiologis
4

Terselesaikannya asuhan kala IV persalinan

fisiologis
5

Terselesaikannya asuhan kebidanan masa nifas

6 jam sampai 3 hari pasca persalinan ( KFI )
6

Terselesaikannya asuhan kebidanan masa nifas

hari ke 4-28 pasca persalinan ( KF 2 )
7

Terselesaikannya asuhan kebidanan masa nifas

hari ke 29- 42 pasca persalinan (KF 3)
8

Terselesaikannya tabulasi sasaran pada

individu ( WUS/PUS/ keluarga berencana/ibu
9
hamil/ ibu nifas/ibu menyususi/ bayi dan
balita )
 Terselesaikannya tabulasi sasaran pada
individu ( WUS/PUS/ keluarga berencana/ibu
hamil/ ibu nifas/ibu menyususi/ bayi dan
balita )

Terselesikannya pendataan sasaran pada

individu ( WUS/PUS/ keluarga berencana/ibu
10
hamil/ ibu nifas/ibu menyususi/ bayi dan
balita )

Terselesaikannya pengkajian pada ibu hamil

fisiologis
11

Terselesaikannya pengkajian pada ibu nifas

12

Terselesaikannya tindakan pencegahan infeksi

13

Terselesaikannya Komunikasi Informasi dan

Edukasi (KIE) tentang kesehatan ibu pada
14
individu/keluarga sesuai dengan kebutuhan

Terselesaikannya pemberian imunisasi dasar

lengkap rutin sesuai program pemerintah
15

Terselesaikannya pemberian vitamin/suplemen

pada klien/asuhan kebidanan kasus fisiologis
16
 Terselesaikannya pemberian vitamin/suplemen
pada klien/asuhan kebidanan kasus fisiologis

Terselesaikannya informed choice dan/atau

inform consent
17

Terselesaikannya asuhan kebidanan kasus

fisiologis sesuai kesimpulan
18

Terselesaikannya pengkajian pada ibu bersalin

fisiologis
19

Terselesaikannnya asuhan bayi baru lahir

normal
20

Terselesaikannya fasilitas Inisiasi Menyusu

Dini (IMD) pada persalinan normal
21

Terselesaikannya pelayanan Keluarga

Berencana (KB) oral dan kondom
22

Terselesaikannya anamnesa dan pemeriksaan

pada klien MTBS
23
 Terselesaikannya anamnesa dan pemeriksaan
pada klien MTBS

Terselesaikannnya Komunikasi Informasi dan

Edukasi (KIE) tentang kesehatan anak pada
24
individu/keluarga sesuai kebutuhan

Terselesaikannya anamnesa dan pemeriksaan

pada klien MTBM
25

Terselesaikannya asuhan pelayanan neonatal

pada 6 jam-48 jam pasca kelahiran ( KN I )
26

Terslesaikannya asuhan pelayanan neonatal

pada HARI KE3-7 pasca kelahiran ( KN 2 )
27

Terselesaikannya asuhan pelayanan neonatal

pada HARI KE 8-28 pasca kelahiran ( KN 3 )
28

Terselesaikannya Komunikasi Informasi dan

Edukasi (KIE) tentang kesehatan reproduksi
29
perempuan dan Keluarga Berencana (KB)
suntik pada individu/keluarga sesuai
kebutuhan

Terselesaikannya pelayanan Keluarga

Berencana (KB) suntik
30
 Terselesaikannya pelayanan Keluarga
Berencana (KB) suntik

Terselesaikannya pelaksanaan kegiatan survey

mawas diri ( SMD ) atau Survey mawas diri
31
( SMD )

Terslesaikannya tugas jaga shift malam

(ditempat/Rumah Sakit/on call /sepi klien)
32

Terselesaikannya kegiatan lokakarya mini

bulanan dan tribulanan
33

Terselesaikannya pelayanan kebidanan di

posyandu / posbindu/ kampung KB atau
34
tempat lain sesuai penugasan

B. TAMBAHAN
1 0 #REF!

RATING HASIL KERJA*

SESUAI EKSPEKTASI
PERILAKU KERJA
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
 3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, setia k
Republik
- MenjagaIndonesia
nama baikserta pemerintahan
sesama yang sah
ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama
RATING PERILAKU KERJA*
SESUAI EKSPEKTASI
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI*
BAIK
 EVALUASI KINERJA PEGAWAI
BIDAN
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF

PERIODE: TRIWULAN I/II/III/IV-AKHIR*

PERIODE PENILAIAN: 1 JANUARI SD 31 DESEMBER TAH
DINILAI NO. PEJABA
1 NAMA
2 NIP
3 PANGKAT/GOL. RUANG
4 JABATAN
5 INSTANSI

14

12

10
FREKUENSI PEGAWAI

0
Sangat Kurang/ Butuh Baik Sangat
Kurang Misconduct Perbaikan Baik

REALISASI
ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET BERDASARKAN BUKTI
DUKUNG
(3) (4) (6)

Kuantitas Jumlah kegiatan kelas bumil 24 16 kegiatan berdasarkan

penilaian Pimpinan pada
semester 1 dan semester
Kualitas Prosentse keakuratan kegaitan kelas 100% 100%
2 berdasarkan
bumil penilaian Pimpinan
Waktu Proses kegaitan kelas bumil 12 12 Bulan berdasarkan
Penilaian Pimpinan pada
semester 1 dan semester
Kuantitas Jumlah asukan kala I persalina 40 80
2 pasien berdasarkan
fisiologis penilaian Pimpinan pada
semester 1 dan semester
2
Kualitas Prosentase keakuratan asukan kala I 100% 100% berdasarkan
persalina fisiologis penilaian Pimpinan
Waktu Proses asukan kala I persalina 12 12 Bulan berdasarkan
fisiologis Penilaian Pimpinan pada
semester 1 dan semester
Kuantitas Jumlah asukan kala II persalina 40 70
2 pasien berdasarkan
fisiologis penilaian Pimpinan pada
semester 1 dan semester
Kualitas Prosentase keakuratan asukan kala II 100% 100%
2 berdasarkan
persalina fisiologis penilaian Pimpinan
Waktu Proses asukan kala II persalina 12 12 Bulan berdasarkan
fisiologis Penilaian Pimpinan pada
semester 1 dan semester
Kuantitas Jumlah asukan kala III persalina 40 65
2 pasien berdasarkan
fisiologis penilaian Pimpinan pada
semester 1 dan semester
Kualitas Prosentase keakuratan asukan kala III 100% 100%
2 berdasarkan
persalina fisiologis penilaian Pimpinan
Waktu Proses asukan kala III persalina 12 12 Bulan berdasarkan
fisiologis Penilaian Pimpinan pada
semester 1 dan semester
Kuantitas Jumlah asukan kala IV persalina 40 65
2 pasien berdasarkan
fisiologis penilaian Pimpinan pada
semester 1 dan semester
Kualitas Prosentase keakuratan asukan kala IV 100% 100%
2 berdasarkan
persalina fisiologis penilaian Pimpinan
Waktu Proses asukan kala IV persalina 12 12 Bulan berdasarkan
fisiologis Penilaian Pimpinan pada
semester 1 dan semester
Kuantitas Jumlah KF I 40 65
2 pasien berdasarkan
penilaian Pimpinan pada
semester 1 dan semester
Kualitas Prosentase keakuratan KF I 100% 100%
2 berdasarkan
penilaian Pimpinan
Waktu Proses KF I 12 12 Bulan berdasarkan
Penilaian Pimpinan pada
semester 1 dan semester
Kuantitas Jumlah KF 2 51 65
2 pasien berdasarkan
penilaian Pimpinan pada
semester 1 dan semester
Kualitas Prosentase keakuratan KF 2 100% 100%
2 berdasarkan
penilaian Pimpinan
Waktu Proses KF 2 12 12 Bulan berdasarkan
Penilaian Pimpinan pada
semester 1 dan semester
Kuantitas Jumlah KF 3 43 45
2 pasien berdasarkan
penilaian Pimpinan pada
semester 1 dan semester
Kualitas Prosestase keakuratan KF 3 100% 100%
2 berdasarkan
penilaian Pimpinan
Waktu Proses KF 3 12 12 Bulan berdasarkan
Penilaian Pimpinan pada
semester 1 dan semester
Kuantitas Jumlah tabulasi sasaran pada 12 6
2 pasien berdasarkan
individu ( WUS/PUS/ keluarga penilaian Pimpinan pada
berencana/ibu hamil/ ibu nifas/ibu semester 1 dan semester
menyususi/ bayi dan balita ) 2
Kualitas Prosentase keakuratan tabulasi 100% 100% berdasarkan
sasaran pada individu ( WUS/PUS/ penilaian Pimpinan
keluarga berencana/ibu hamil/ ibu
Waktu Proses tabulasi
nifas/ibu sasaranbayi
menyususi/ pada
danindividu 12 12 Bulan berdasarkan
( WUS/PUS/ keluarga berencana/ibu Penilaian Pimpinan pada
hamil/ ibu nifas/ibu menyususi/ bayi semester 1 dan semester
Kuantitas Jumlah
dan balitapendataan
) sasaran pada 12 8
2 pasien berdasarkan
individu ( WUS/PUS/ keluarga penilaian Pimpinan pada
berencana/ibu hamil/ ibu nifas/ibu semester 1 dan semester
Kualitas Prosentase
menyususi/keauratan pendataan
bayi dan balita ) 100% 100%
2 berdasarkan
sasaran pada individu ( WUS/PUS/ penilaian Pimpinan
keluarga berencana/ibu hamil/ ibu
Waktu Proses pendataan
nifas/ibu sasaran
menyususi/ bayipada
dan 12 12 Bulan berdasarkan
individu ( WUS/PUS/ keluarga Penilaian Pimpinan pada
berencana/ibu hamil/ ibu nifas/ibu semester 1 dan semester
Kuantitas Jumlah
menyususi/pengkajian pada
bayi dan ibu) hamil
balita 363 400
2 pasien berdasarkan
fisiologiis penilaian Pimpinan pada
semester 1 dan semester
Kualitas Prosentase keakuaratan pengajian 100% 100%
2 berdasarkan
pada bumil fisiologis penilaian Pimpinan
Waktu Proses pengkajian pada bumil 12 12 Bulan berdasarkan
fisiologis Penilaian Pimpinan pada
semester 1 dan semester
Kuantitas Jumlah pengkajian ibu nifas 134 150 pasien berdasarkan
2
penilaian Pimpinan pada
semester 1 dan semester
Kualitas Prosentase keakuratan pengkajian ibu 100% 100%
2 berdasarkan
nifas penilaian Pimpinan
Waktu Proses pengkajian ibu nifas 12 12 Bulan berdasarkan
Penilaian Pimpinan pada
semester 1 dan semester
Kuantitas Jumlah tindakan pencegahan infeksi 567 550
2 pasien berdasarkan
penilaian Pimpinan pada
semester 1 dan semester
Kualitas Prosentase keakuratan tindakan 100% 100%
2 berdasarkan
pencegahan infeksi penilaian Pimpinan
Waktu Proses tindakan pencegahan infeksi 12 12 Bulan berdasarkan
Penilaian Pimpinan pada
semester 1 dan semester
Kuantitas Jumlah KIE ttg kesehatan ibu pada 497 550
2 pasien berdasarkan
individu sesuai kebutuhan penilaian Pimpinan pada
semester 1 dan semester
Kualitas Prosentase keakuratan KIE ttg 100% 100%
2 berdasarkan
kesehatan ibu pada individu sesuai penilaian Pimpinan
kebutuhan
Waktu Proses KIE ttg kesehatan ibu pada 12 12 Bulan berdasarkan
individu sesuai kebutuhan Penilaian Pimpinan pada
semester 1 dan semester
Kuantitas Jumlah pemberian imunisasi dasar 81 80
2 pasien berdasarkan
lengkap rutin sesuai program penilaian Pimpinan pada
pemerintah semester 1 dan semester
Kualitas Prosentase keakuratan pemberian 100% 100%
2 berdasarkan
imunisasi dasar lengkap rutin sesuai penilaian Pimpinan
program pemerintah
Waktu Proses pemberian imunisasi dasar 12 12 Bulan berdasarkan
lengkap rutin sesuai program Penilaian Pimpinan pada
pemerintah semester 1 dan semester
Kuantitas Jumlah pemberian vitamin pada klien 497 550
2 pasien berdasarkan
kasus fisiologis penilaian Pimpinan pada
semester 1 dan semester
2
Kualitas Prosentase keakuratan pemberian 100% 100% berdasarkan
vitamin pada klien kasus fisiologis penilaian Pimpinan
Waktu Proses pemberian vitamin pada klien 12 12 Bulan berdasarkan
kasus fisiologis Penilaian Pimpinan pada
semester 1 dan semester
Kuantitas Jumlah pemberian fasilitas informed 116 60
2 pasien berdasarkan
choice dan/atau inform consent penilaian Pimpinan pada
semester 1 dan semester
Kualitas Prosentase keakuratan pemberian 100% 100%
2 berdasarkan
fasilitas informed choice dan/atau penilaian Pimpinan
inform consent
Waktu Proses pemberian fasilitas informed 12 12 Bulan berdasarkan
choice dan/atau inform consent Penilaian Pimpinan pada
semester 1 dan semester
Kuantitas Jumlah asuhan kebidanan kasus 577 550
2 pasien berdasarkan
fisiologis penilaian Pimpinan pada
semester 1 dan semester
Kualitas Prosentase keakuratan asuhan 100% 100%
2 berdasarkan
kebidanan kasus fisiologis penilaian Pimpinan
Waktu Proses asuhan kebidanan kasus 12 12 Bulan berdasarkan
fisiologis Penilaian Pimpinan pada
semester 1 dan semester
Kuantitas Jumlah pengkajian bulin fisiologis 40 70 pasien berdasarkan
2
penilaian Pimpinan pada
semester 1 dan semester
Kualitas Prosentase keakuratan pengkajian 100% 100%
2 berdasarkan
bulin fisiologis penilaian Pimpinan
Waktu Proses pengkajian bulin fisiologis 12 12 Bulan berdasarkan
Penilaian Pimpinan pada
semester 1 dan semester
Kuantitas Jumlah asuhan bayi lahir normal 40 70
2 pasien berdasarkan
penilaian Pimpinan pada
semester 1 dan semester
Kualitas prosetase keakuratan asuhan bayi 100% 100%
2 berdasarkan
lahir normal penilaian Pimpinan
Waktu Proses asuhan bayi lahir normal 12 12 Bulan berdasarkan
Penilaian Pimpinan pada
semester 1 dan semester
Kuantitas Jumlah fasilitasi IMD 40 65
2 pasien berdasarkan
penilaian Pimpinan pada
semester 1 dan semester
Kualitas Prosentase keakuratan IMD 100% 100%
2 berdasarkan
penilaian Pimpinan
Waktu Proses fasilitasi IMD 12 12 Bulan berdasarkan
Penilaian Pimpinan pada
semester 1 dan semester
Kuantitas Jumlah pelayanan KB kondom dan 52 55
2 pasien berdasarkan
oral penilaian Pimpinan pada
semester 1 dan semester
Kualitas Prosentase keakuratan pelayanan KB 100% 100%
2 berdasarkan
kondom dan oral penilaian Pimpinan
Waktu Proses pelayanan KB kondom dan oral 12 12 Bulan berdasarkan
Penilaian Pimpinan pada
semester 1 dan semester
Kuantitas Jumlah pemeriksaan MTBS 67 3
2 pasien berdasarkan
penilaian Pimpinan pada
semester 1 dan semester
2
Kualitas Prosentase keakuratan MTBS 100% 100% berdasarkan
penilaian Pimpinan
Waktu Proses Pemeriksaan MTBS 12 12 Bulan berdasarkan
Penilaian Pimpinan pada
semester 1 dan semester
Kuantitas Jumlah KIE tttg kesehatan anak pada 120 100
2 pasien berdasarkan
individu/keluarga sesuai kebutuhan penilaian Pimpinan pada
semester 1 dan semester
Kualitas Prosentase keakuratan KIE tttg 100% 100%
2 berdasarkan
kesehatan anak pada penilaian Pimpinan
individu/keluarga sesuai kebutuhan
Waktu Proses KIE tttg kesehatan anak pada 12 12 Bulan berdasarkan
individu/keluarga sesuai kebutuhan Penilaian Pimpinan pada
semester 1 dan semester
Kuantitas Jumlah pemeriksaan MTBM 53 100
2 pasien berdasarkan
penilaian Pimpinan pada
semester 1 dan semester
Kualitas Prosentase keakuratan MTBM 100% 100%
2 berdasarkan
penilaian Pimpinan
Waktu Proses Pemeriksaan MTBM 12 12 Bulan berdasarkan
Penilaian Pimpinan pada
semester 1 dan semester
Kuantitas Jumalah asuhan KN I 42 45 pasien berdasarkan
2
penilaian Pimpinan pada
semester 1 dan semester
Kualitas Prosesntae keakuratan KN I 100% 100%
2 berdasarkan
penilaian Pimpinan
Waktu Proses KN 1 12 12 Bulan berdasarkan
Penilaian Pimpinan pada
semester 1 dan semester
Kuantitas Jumlah asuhan KN 2 43 45
2 pasien berdasarkan
penilaian Pimpinan pada
semester 1 dan semester
Kualitas Prosentase keakuratan KN 2 100% 100%
2 berdasarkan
penilaian Pimpinan
Waktu Proses asuhan KN 2 12 12 Bulan berdasarkan
Penilaian Pimpinan pada
semester 1 dan semester
Kuantitas Jumla asuhan KN 3 42 25
2 pasien berdasarkan
penilaian Pimpinan pada
semester 1 dan semester
Kualitas Prosentase keakuratan KN 3 100% 100%
2 berdasarkan
penilaian Pimpinan
Waktu Proses asuhan KN 3 12 12 Bulan berdasarkan
Penilaian Pimpinan pada
semester 1 dan semester
Kuantitas Jumlah pemberian KIE tentang 274 65
2 berdasarkan penilaian
kesehatan reproduksi Pimpinan pada semester
1 dan semester 2
Kualitas Prosentase keakuratan KIE tentang 100% 100% berdasarkan
kesehatan reproduksi penilaian Pimpinan
Waktu Proses KIE tentang kesehatan 12 12 Bulan berdasarkan
reproduksi Penilaian Pimpinan pada
semester 1 dan semester
Kuantitas Jumlah KB suntik 274 50
2 pasien berdasarkan
penilaian Pimpinan pada
semester 1 dan semester
2
 Kualitas Prosentase keakuratan KB suntik
Waktu Proses KB suntik
Kuantitas Jumlah pelaksanaan kegiatan survey
mawas diri ( SMD ) atau Survey
mawas diri ( SMD )
Kualitas Prosentase keakuratan pelaksanaan
kegiatan survey mawas diri ( SMD )
atau Survey mawas diri ( SMD )
Waktu Proses pelaksanaan kegiatan survey
mawas diri ( SMD ) atau Survey
mawas diri ( SMD )
Kuantitas Julmah tugas jaga malam on call
Kualitas Prosentase keakuratan tugas jaga
malam on call
Waktu Proses tugas jaga malam on call
Kuantitas Jumlah kegiatan lokakarya mini
bulanan dan tribulanan
Kualitas Prosentase keakuratan kegiatan
lokakarya mini bulanan dan
tribulanan
Waktu Proses kegiatan lokakarya mini
bulanan dan tribulanan
Kuantitas Jumlah pelayanan kebidanan di
posyandu / posbindu/ kampung KB
atau tempat lain sesuai penugasan
Kualitas prosetase keakuratan pelayanan
kebidanan di posyandu / posbindu/
kampung KB atau tempat lain sesuai
Waktu Proses pelayanan kebidanan di
penugasan
posyandu / posbindu/ kampung KB
atau tempat lain sesuai penugasan
Kuantitas
Kualitas
Waktu
in dan berintegritas tinggi
gjawab, efektif, dan efisien
100% 100% berdasarkan
penilaian Pimpinan
12 12 Bulan berdasarkan
Penilaian Pimpinan pada
semester 1 dan semester
3 35
2 pasien berdasarkan
penilaian Pimpinan pada
semester 1 dan semester
100% 100%
2 berdasarkan
penilaian Pimpinan
12 12 Bulan berdasarkan
Penilaian Pimpinan pada
semester 1 dan semester
72 70
2 kegiatan berdasarkan
penilaian Pimpinan pada
semester 1 dan semester
100% 100%
2 berdasarkan
penilaian Pimpinan
12 12 Bulan berdasarkan
Penilaian Pimpinan pada
semester 1 dan semester
12 10
2 kegiatan berdasarkan
penilaian Pimpinan pada
semester 1 dan semester
100% 100%
2 berdasarkan
penilaian Pimpinan
12 12 Bulan berdasarkan
Penilaian Pimpinan pada
semester 1 dan semester
84 20
2 kegiatan berdasarkan
penilaian Pimpinan pada
semester 1 dan semester
100% 100%
2 berdasarkan
penilaian Pimpinan
12 12 Bulan berdasarkan
Penilaian Pimpinan pada
semester 1 dan semester
2
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
-Terbuka terhadap masukan dari orang lain.
-Selalu belajar dari kesalahan untuk
perbaikan kinerja selanjutnya
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
-Berani berterus terang dan mengakui
kesalahan
 lu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan:
-Aktif mengikuti kegiatan pengembangan
kompetensi yang diadakan
internal maupun eksternal

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

-Membangun komunikasi yang lebih terbuka
dan menjaga hubungan baik
dengan stakeholder

Republik Indonesia Tahun 1945, setia kepada Negara Kesatuan Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

-Mengimplementasikan perkembangan
teknologi untuk memperbaiki metode dan
proses kerja.

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

- Aktif berpartisipasi dan berkontribusi sesuai
sama keahliannya pada project unit kerja

(tempat,
Peja

(SU
( 1965
JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022
PEJABAT PENILAI KINERJA
SUDIARTO,SKM.MM
19651020 198702 1 003
Pembina (IV/a)
Promosi Kesehatan Ahli Madya yang diberi tugas tambahan sebagai Kepala Puskesmas
PUSKESMAS BENER

REALISASI
ERDASARKAN BUKTI UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
DUKUNG
(6) (7)

kegiatan berdasarkan Pimpinan: penyelesaian proses sangat cepat, melampaui perkiraan dan
nilaian Pimpinan pada ekspektasi saya. Pertahankan!
mester 1 dan semester
0% berdasarkan
nilaian Pimpinan
Bulan berdasarkan
nilaian Pimpinan pada
mester 1 dan semester
pasien berdasarkan Pimpinan: penyelesaian proses sangat cepat, melampaui perkiraan dan
nilaian Pimpinan pada ekspektasi saya. Pertahankan!
mester 1 dan semester
0% berdasarkan
nilaian Pimpinan
Bulan berdasarkan
nilaian Pimpinan pada
mester 1 dan semester
pasien berdasarkan Pimpinan: penyelesaian proses sangat cepat, melampaui perkiraan dan
nilaian Pimpinan pada ekspektasi saya. Pertahankan!
mester 1 dan semester
0% berdasarkan
nilaian Pimpinan
Bulan berdasarkan
nilaian Pimpinan pada
mester 1 dan semester
pasien berdasarkan Pimpinan: penyelesaian proses sangat cepat, melampaui perkiraan dan
nilaian Pimpinan pada ekspektasi saya. Pertahankan!
mester 1 dan semester
0% berdasarkan
nilaian Pimpinan
Bulan berdasarkan
nilaian Pimpinan pada
mester 1 dan semester
pasien berdasarkan Pimpinan: penyelesaian proses sangat cepat, melampaui perkiraan dan
nilaian Pimpinan pada ekspektasi saya. Pertahankan!
mester 1 dan semester
0% berdasarkan
nilaian Pimpinan
Bulan berdasarkan
nilaian Pimpinan pada
mester 1 dan semester
pasien berdasarkan Pimpinan: penyelesaian proses sangat cepat, melampaui perkiraan dan
nilaian Pimpinan pada ekspektasi saya. Pertahankan!
mester 1 dan semester
0% berdasarkan
nilaian Pimpinan
Bulan berdasarkan
nilaian Pimpinan pada
mester 1 dan semester
pasien berdasarkan Pimpinan: penyelesaian proses sangat cepat, melampaui perkiraan dan
nilaian Pimpinan pada ekspektasi saya. Pertahankan!
mester 1 dan semester
0% berdasarkan
nilaian Pimpinan
Bulan berdasarkan
nilaian Pimpinan pada
mester 1 dan semester
pasien berdasarkan Pimpinan: penyelesaian proses sangat cepat, melampaui perkiraan dan
nilaian Pimpinan pada ekspektasi saya. Pertahankan!
mester 1 dan semester
0% berdasarkan
nilaian Pimpinan
Bulan berdasarkan
nilaian Pimpinan pada
mester 1 dan semester
pasien berdasarkan Pimpinan: penyelesaian proses sangat cepat, melampaui perkiraan dan
nilaian Pimpinan pada ekspektasi saya. Pertahankan!
mester 1 dan semester
 Pimpinan: penyelesaian proses sangat cepat, melampaui perkiraan dan
ekspektasi saya. Pertahankan!
0% berdasarkan
nilaian Pimpinan
Bulan berdasarkan
nilaian Pimpinan pada
mester 1 dan semester
pasien berdasarkan Pimpinan: penyelesaian proses sangat cepat, melampaui perkiraan dan
nilaian Pimpinan pada ekspektasi saya. Pertahankan!
mester 1 dan semester
0% berdasarkan
nilaian Pimpinan
Bulan berdasarkan
nilaian Pimpinan pada
mester 1 dan semester
0 pasien berdasarkan Pimpinan: penyelesaian proses sangat cepat, melampaui perkiraan dan
nilaian Pimpinan pada ekspektasi saya. Pertahankan!
mester 1 dan semester
0% berdasarkan
nilaian Pimpinan
Bulan berdasarkan
nilaian Pimpinan pada
mester 1 dan semester
0 pasien berdasarkan Pimpinan: penyelesaian proses sangat cepat, melampaui perkiraan dan
nilaian Pimpinan pada ekspektasi saya. Pertahankan!
mester 1 dan semester
0% berdasarkan
nilaian Pimpinan
Bulan berdasarkan
nilaian Pimpinan pada
mester 1 dan semester
0 pasien berdasarkan Pimpinan: penyelesaian proses sangat cepat, melampaui perkiraan dan
nilaian Pimpinan pada ekspektasi saya. Pertahankan!
mester 1 dan semester
0% berdasarkan
nilaian Pimpinan
Bulan berdasarkan
nilaian Pimpinan pada
mester 1 dan semester
0 pasien berdasarkan Pimpinan: penyelesaian proses sangat cepat, melampaui perkiraan dan
nilaian Pimpinan pada ekspektasi saya. Pertahankan!
mester 1 dan semester
0% berdasarkan
nilaian Pimpinan
Bulan berdasarkan
nilaian Pimpinan pada
mester 1 dan semester
pasien berdasarkan Pimpinan: penyelesaian proses sangat cepat, melampaui perkiraan dan
nilaian Pimpinan pada ekspektasi saya. Pertahankan!
mester 1 dan semester
0% berdasarkan
nilaian Pimpinan
Bulan berdasarkan
nilaian Pimpinan pada
mester 1 dan semester
0 pasien berdasarkan Pimpinan: penyelesaian proses sangat cepat, melampaui perkiraan dan
nilaian Pimpinan pada ekspektasi saya. Pertahankan!
mester 1 dan semester
 Pimpinan: penyelesaian proses sangat cepat, melampaui perkiraan dan
ekspektasi saya. Pertahankan!
0% berdasarkan
nilaian Pimpinan
Bulan berdasarkan
nilaian Pimpinan pada
mester 1 dan semester
pasien berdasarkan Pimpinan: penyelesaian proses sangat cepat, melampaui perkiraan dan
nilaian Pimpinan pada ekspektasi saya. Pertahankan!
mester 1 dan semester
0% berdasarkan
nilaian Pimpinan
Bulan berdasarkan
nilaian Pimpinan pada
mester 1 dan semester
0 pasien berdasarkan Pimpinan: penyelesaian proses sangat cepat, melampaui perkiraan dan
nilaian Pimpinan pada ekspektasi saya. Pertahankan!
mester 1 dan semester
0% berdasarkan
nilaian Pimpinan
Bulan berdasarkan
nilaian Pimpinan pada
mester 1 dan semester
pasien berdasarkan Pimpinan: penyelesaian proses sangat cepat, melampaui perkiraan dan
nilaian Pimpinan pada ekspektasi saya. Pertahankan!
mester 1 dan semester
0% berdasarkan
nilaian Pimpinan
Bulan berdasarkan
nilaian Pimpinan pada
mester 1 dan semester
pasien berdasarkan Pimpinan: penyelesaian proses sangat cepat, melampaui perkiraan dan
nilaian Pimpinan pada ekspektasi saya. Pertahankan!
mester 1 dan semester
0% berdasarkan
nilaian Pimpinan
Bulan berdasarkan
nilaian Pimpinan pada
mester 1 dan semester
pasien berdasarkan Pimpinan: penyelesaian proses sangat cepat, melampaui perkiraan dan
nilaian Pimpinan pada ekspektasi saya. Pertahankan!
mester 1 dan semester
0% berdasarkan
nilaian Pimpinan
Bulan berdasarkan
nilaian Pimpinan pada
mester 1 dan semester
pasien berdasarkan Pimpinan: penyelesaian proses sangat cepat, melampaui perkiraan dan
nilaian Pimpinan pada ekspektasi saya. Pertahankan!
mester 1 dan semester
0% berdasarkan
nilaian Pimpinan
Bulan berdasarkan
nilaian Pimpinan pada
mester 1 dan semester
pasien berdasarkan Pimpinan: penyelesaian proses sangat cepat, melampaui perkiraan dan
nilaian Pimpinan pada ekspektasi saya. Pertahankan!
mester 1 dan semester
 Pimpinan: penyelesaian proses sangat cepat, melampaui perkiraan dan
ekspektasi saya. Pertahankan!
0% berdasarkan
nilaian Pimpinan
Bulan berdasarkan
nilaian Pimpinan pada
mester 1 dan semester
0 pasien berdasarkan Pimpinan: penyelesaian proses sangat cepat, melampaui perkiraan dan
nilaian Pimpinan pada ekspektasi saya. Pertahankan!
mester 1 dan semester
0% berdasarkan
nilaian Pimpinan
Bulan berdasarkan
nilaian Pimpinan pada
mester 1 dan semester
0 pasien berdasarkan Pimpinan: penyelesaian proses sangat cepat, melampaui perkiraan dan
nilaian Pimpinan pada ekspektasi saya. Pertahankan!
mester 1 dan semester
0% berdasarkan
nilaian Pimpinan
Bulan berdasarkan
nilaian Pimpinan pada
mester 1 dan semester
pasien berdasarkan Pimpinan: penyelesaian proses sangat cepat, melampaui perkiraan dan
nilaian Pimpinan pada ekspektasi saya. Pertahankan!
mester 1 dan semester
0% berdasarkan
nilaian Pimpinan
Bulan berdasarkan
nilaian Pimpinan pada
mester 1 dan semester
pasien berdasarkan Pimpinan: penyelesaian proses sangat cepat, melampaui perkiraan dan
nilaian Pimpinan pada ekspektasi saya. Pertahankan!
mester 1 dan semester
0% berdasarkan
nilaian Pimpinan
Bulan berdasarkan
nilaian Pimpinan pada
mester 1 dan semester
pasien berdasarkan Pimpinan: penyelesaian proses sangat cepat, melampaui perkiraan dan
nilaian Pimpinan pada ekspektasi saya. Pertahankan!
mester 1 dan semester
0% berdasarkan
nilaian Pimpinan
Bulan berdasarkan
nilaian Pimpinan pada
mester 1 dan semester
berdasarkan penilaian Pimpinan: penyelesaian proses sangat cepat, melampaui perkiraan dan
mpinan pada semester ekspektasi saya. Pertahankan!
dan semester 2
0% berdasarkan
nilaian Pimpinan
Bulan berdasarkan
nilaian Pimpinan pada
mester 1 dan semester
pasien berdasarkan Pimpinan: penyelesaian proses sangat cepat, melampaui perkiraan dan
nilaian Pimpinan pada ekspektasi saya. Pertahankan!
mester 1 dan semester
 Pimpinan: penyelesaian proses sangat cepat, melampaui perkiraan dan
ekspektasi saya. Pertahankan!
0% berdasarkan
nilaian Pimpinan
Bulan berdasarkan
nilaian Pimpinan pada
mester 1 dan semester
pasien berdasarkan Pimpinan: penyelesaian proses sangat cepat, melampaui perkiraan dan
nilaian Pimpinan pada ekspektasi saya. Pertahankan!
mester 1 dan semester
0% berdasarkan
nilaian Pimpinan
Bulan berdasarkan
nilaian Pimpinan pada
mester 1 dan semester
kegiatan berdasarkan Pimpinan: penyelesaian proses sangat cepat, melampaui perkiraan dan
nilaian Pimpinan pada ekspektasi saya. Pertahankan!
mester 1 dan semester
0% berdasarkan
nilaian Pimpinan
Bulan berdasarkan
nilaian Pimpinan pada
mester 1 dan semester
kegiatan berdasarkan Pimpinan: penyelesaian proses sangat cepat, melampaui perkiraan dan
nilaian Pimpinan pada ekspektasi saya. Pertahankan!
mester 1 dan semester
0% berdasarkan
nilaian Pimpinan
Bulan berdasarkan
nilaian Pimpinan pada
mester 1 dan semester
kegiatan berdasarkan Pimpinan: penyelesaian proses sangat cepat, melampaui perkiraan dan
nilaian Pimpinan pada ekspektasi saya. Pertahankan!
mester 1 dan semester
0% berdasarkan
nilaian Pimpinan
Bulan berdasarkan
nilaian Pimpinan pada
mester 1 dan semester

UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN BUKTI DUKUNG

pinan: Stakeholder terkait (nama): ketika menjelaskan mudah dipahami dan sabar
ukan dari orang lain. Pimpinan: selalu menanyakan hal apa yang bisa dikembangkan
alahan untuk
jutnya

pinan: Pimpinan: berani berterus terang dan mengakui kesalahan terlihat ketika ada
dan mengakui komplain dari peserta peningkatan yang bersangkutan dengan tanggung jawab
mengakui kesalahan dan segera merespon
dengan cepat komplain tersebut.
pinan: Pimpinan (nama): ketika diberikan tugas dari pimpinan selalu mengupayakan
n pengembangan yang terbaik terlihat dari minimnya kesalahan dan perbaikan tugas yang
kan diserahkan
nal Rekan kerja setingkat (nama): bersedia

pinan: Stakeholder terkait (nama): ketika menerima tamu dari daerah untuk
si yang lebih terbuka konsultasi dilayani dengan baik berdasarkan hasil survey kepuasan
baik Satpam: sering memberikan makanan untuk dibagikan kepada tenaga
keamanan

pinan: Pimpinan: selalu siap kapanpun pimpinan membutuhkan terlihat dari ketika
ada arahan yang mendadak maka yang bersangkutan siap membantu
pimpinan meskipun di luar jam kerja

pinan: Pimpinan (nama): semangat untuk mempelajari hal baru terlihat dari meskipun
perkembangan yang bersangkutan terhitung baru pada unit kerja ini, namun bisa beradaptasi
rbaiki metode dan dengan cepat.

pinan: Pimpinan (nama): selalu melibatkan tim kerja lain di unit nya dan stakeholder
n berkontribusi sesuai terkait ketika melakukan pembahasan proses bisnis aplikasi sehingga semakin
ct unit kerja banyak masukan untuk pengembangan aplikasi

(tempat, tanggal, bulan, tahun)

Pejabat Penilai Kinerja

(SUDIARTO,SKM.MM)
( 19651020 198702 1 003)
MENU
 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI

PERIODE: TRIWULAN I/II/III/IV*

PERIODE PENILAIAN:
PUSKESMAS BENER
1 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022
1. PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA :
NIP :
PANGKAT/GOL. RUANG :
JABATAN :
UNIT KERJA :
2. PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA :
NIP :
PANGKAT/GOL. RUANG :

JABATAN
:
UNIT KERJA :
3. ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA :
NIP :
PANGKAT/GOL. RUANG :
JABATAN :
UNIT KERJA :
4. EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI :
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI :
5. CATATAN/REKOMENDASI

(Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun)

7. Pegawai yang Dinilai

(DWI WIDAYANTI, A.Md.Keb)

(19850415 201704 2 006)
 MENU

DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI

PERIODE: TRIWULAN I/II/III/IV*

PERIODE PENILAIAN:
1 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022

DWI WIDAYANTI, A.Md.Keb

19850415 201704 2 006
Pengatur TK I, II/d
Bidan Pelaksana/Terampil
PUSKESMAS BENER

SUDIARTO,SKM.MM
19651020 198702 1 003
Pembina (IV/a)
Promosi Kesehatan Ahli Madya yang diberi tugas tambahan sebagai
Kepala Puskesmas
PUSKESMAS BENER
ERJA
dr. SUDARMI,M.M
19690220 200212 2 004
Pembina Utama Muda (IV/c)
Kepala Dinas Kesehatan
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PURWOREJO

ISTIMEWA
BAIK

(Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun)

6. Pejabat Penilai Kinerja

(SUDIARTO,SKM.MM)
( 19651020 198702 1 003)
 Hasil Kerja Perilaku Kerja
Di Atas Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Bawah EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Atas EkspektasiSesuai Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Sesuai EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Bawah EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Bawah EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Atas EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Sesuai EkspektasiSesuai Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Bawah EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Bawah EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Bawah EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
 HASIL KERJA

Di Atas KURANG/MISS
BAIK SANGAT BAIK
Ekspektasi CONDUCT

Sesuai KURANG/MISS
BAIK BAIK
Ekspektasi CONDUCT

Di Bawah BUTUH BUTUH

SANGAT KURANG
Ekspektasi PERBAIKAN PERBAIKAN

Di Bawah
Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi
Ekspektasi

Hasil
SANGAT BAIK
BAIK
BUTUH PERBAIKAN
BAIK
BAIK
BUTUH PERBAIKAN
KURANG/MISS CONDUCT
KURANG/MISS CONDUCT
SANGAT KURANG
SANGAT BAIK
BAIK
KURANG/MISS CONDUCT
BAIK
BAIK
KURANG/MISS CONDUCT
BUTUH PERBAIKAN
BUTUH PERBAIKAN
SANGAT KURANG
PERILAKU
KERJA
 ISTIMEWA Istimewa Baik Butuh Perbaikan

KURVA DISTRIBUSI
PREDIKAT KINERJA
Kategori PEGAWAI DENGAN Pola Distribusi Pola Distribusi Pola Distribusi
CAPAIAN KINERJA
ORGANISASI ISTIMEWA

Sangat
0 2 3
Kurang 0
Kurang/
1 3 4
Misconduct 1
Butuh
3 6 10
Perbaikan 3
Baik 7 11 4
7
Sangat
13 2 3
Baik 13
Jumlah 24 24 24 24
Kurang/Missconduct Sangat Kurang

Pola Distribusi Pola Distribusi

2 13

11 7

6 3

3 1

2 0

24 24