Ceklis Pemantauan

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS
KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DTP BEBER
Jl. JenderalSudirman No. 53 Desa Beber KM 13 Cirebon Telp. 0232-8895252
Hotline SMS : 087713313312E-mail: pkmbeber@yahoo.comSitus Web : www.pkmbeber.cirebonkab.go.id. Kode Pos:
CEKLIS PEMANTAUAN AIR
Bulan :…………………………
Pemantauan
Kondisi
Meteran Kran wastafel Sambungan pipa

Ruangan
baik rusak Baik rusak Baik rusak Baik rusak
Bp
Laboratorium
Kamar mandi pasien
BP gigi
MTBS
P2P
R. Perawatan
IGD
Poned
R.kapus
Kamar mandi kary.
Kamar mandi atas
KIA
Mushola
Mengetahui
KepalaPuskesmasBeber Pelaksana
Drs. Haeria SKM.MKM Ade Nidia Feriyani

NIP. 196412131988031006 NIP. 196409051988031009
DINAS KESEHATAN
CEKLIS PEMANTAUAN VENTILASI
Bulan : …………………………
Pemantauan
Kondisi
Fisik Kebersihan Pencahayaan Sirkulasi

Ruangan
Bp
Laboratorium
Gudang obat
Loket obat
MTBS
P2P
R. Perawatan
IGD
Poned
R.kapus
Bp.lansia
KIA
R. progremer
R. Bendahara
R. TU
Aula atas
BP. Gigi
R. Imunisasi
R. Pojok URO
R. Promkes
R. Mutu
Dapur
Mengetahui

NIP. 196412131988031006 NIP. 196409051988031009
DINAS KESEHATAN
CEKLIS PEMANTAUAN OKSIGEN
Bulan : …………………………
Pemantauan
Kondisi
Kondisi Fisik Regulator Selang Tabung air

Ruangan
IGD
PONED
Ambulance
Mengetahui

NIP. 196412131988031006 NIP. 196409051988031009

DINAS KESEHATAN
CEKLIS PEMANTAUAN GAS ELPIJI
Bulan : …………………………
Pemantauan
Kondisi
Fisik Bau kebocoran Selang Regulator

Ruangan gas
Dapur
PONED
Mengetahui

NIP. 196412131988031006 NIP. 196409051988031009
DINAS KESEHATAN
CEKLIS PEMANTAUAN LISTRIK
Bulan : ………………………
Pemantauan
Kondisi
Meteran stopkontak Lampu Kabel

Ruangan
Pendaftaran
R. tunggu
BP
R. Obat
Gudang obat
Lab
KIA
MTBS
R.P2P
Bp lansia
R.gigi
Kamar mandi kary
Kamar mandi pasien
R. Kapus
Aula
R. TU
R. bendahara
R. progremer
Kamar mandi atas
R. Imunisasi
R. Promkes
IGD
R. Perawatan
PONED
Teras
Dapur
Mushola
R. Mutu
Mengetahui

NIP. 196412131988031006 NIP. 196409051988031009
DINAS KESEHATAN
CEKLIS PEMANTAUAN PEMELIHARAAN

DAN STERILISASI INSTRUMEN
Bulan : …………………………
Pemantuan
Pemisahan
Pemisahan Pemisahan Pemisahan peralatan yang
peralatan yang peralatan yang peralatan yang membutuhkan sterilisasi
bersih dan kotor membutuhkan membutuhkan persyaratan khusus
sterilisasi perawatan khusus untuk peletakannya
Ruangan dilakukan tidak Dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan Tidak Dilakukan rusak
KIA
PONED
IGD
RANAP
GIGI
LAB
Mengetahui

NIP. 196412131988031006 NIP. 196409051988031009
DINAS KESEHATAN
CEKLIS PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK
Bulan :…………………………
Pemantauan
Kondisi
Langit-langit dinding lantai atap

Ruangan
Bp
Laboratorium
Kamar mandi pasien
BP gigi
MTBS
P2P
R.Usila
R. Perawatan
IGD
Poned
R.kapus
Kamar mandi kary.
Kamar mandi atas
KIA
Ruang obat
Gudang obat
R. TU
R.Bendahara
Aula
R. imunisasi
R. Tim Mutu
R. Programer
R. Promkes
Mushola
Dapur
R. Pojok URO
Teras
Pemantauan Tanah (longsor tidak) keretakan

Halaman depan
Halaman belakang
Mengetahui

NIP. 196412131988031006 NIP. 196409051988031009
DINAS KESEHATAN
INVENTARISASI BAHAN DAN BERACUN

DI BAGIAN FARMASI
1. Alkohol
2. Lisol
3. EtilKlorid
4. Glass Ionomer
DINAS KESEHATAN

DI BAGIAN POLI GIGI
1. Alkohol
2. EtilKlorid
3. Glass Ionomer
4. Lidocain + Epineprin
5. Povidon
DINAS KESEHATAN

DI BAGIAN INSTALASI GAWAT DARURAT
1. Alkohol
2. EtilKlorid
3. Lidocain
4. Povidon
5. RanitidinInj
6. Phenobarbital Inj
7. Diazepam Inj
8. DexametasonInj
9. DiphenhidraminInj
10. Gentamicin inj
11. Serum Anti Tetanus (ATS)
12. AntarinInj
13. PrimperanInj
DINAS KESEHATAN

DI BAGIAN PONED
1. Alkohol
2. Lidocain
3. Povidon
4. Clorin
5. MgSo4
6. Phenobarbital Inj
7. Diazepam Inj
8. MetilergometrinMaleatInj
9. OxytosinInj
10. FitomenadionInj
11. KalsiumGluconasInj
DINAS KESEHATAN
PEMANTAUAN PELAKSANAAN PROSEDUR

PENANGANAN LIMBAH BERBAHAYA
Bulan :
LABORATORIUM
N
URAIAN KEGIATAN YA TIDAK
O
1 Apakahdisetiap unit layanantersediatempatsampah?
2 Apakah sampahdibuangsetiaphari?
3 Apakah sampahdipisahantaramedis& non medis ?
Apakah
4
limbahcairinfeksiusterpisahdenganpembuanganlimbahcairrumahtangga?
Jumlah
Compliance rate
PetugasPemanatau
NIP.
DINAS KESEHATAN
PENILAIAN KINERJA PETUGAS PELAYANAN KLINIS

Bulan :
Unit :
NO URAIAN YA TIDAK
1 Apakahpemeriksaan vital sign dilakukan ?
2 Apakah pemeriksaanfisikdilakukansesuai SPO ?
Apakahpemeriksaanlaboratorium yang
3
dimintasesuaiindikasiklinis ?
Apakahpenjelasanpetugasmengenaipenyakit yang
4
dideritadimengertiolehpasien?
Apakahdilakukan inform consent
5
sebelumdilakukantindakanmedis ?
Apakahtindakanmedis (Imunisasi, Pencabutan Gigi,
Pembedahan Minor, PemasanganInfus, PertolonganPartus,
6
PemasanganAlatKontrasepsi) yang dilakukansesuaidengan
SPO
Apakahpemberiandanpenuliusanresepsesuaidengandiagnosa
7
yang ditegakkan ?
Jumlah
Compliance rate
KoordinatorPelayananKlinis
dr. Eli Toyibah

NIP. 19771004
200701 200 4
DINAS KESEHATAN
PENILAIAN KINERJA PETUGAS PELAYANAN KLINIS

DARI DOKUMENTASI PELAYANAN KLINIS
Bulan :
Unit :
NO URAIAN YA TIDAK
1 ApakahpetugasmenulisTanggalwaktupemeriksaanpada RM ?
2 Apakah petugasmenulishasilAnamnesapada RM ?
3 Apakahpetugasmenulispemeriksaanfisikpada RM ?
4 ApakahpetugasmenulisDiagnosapada RM
5 ApakahpetugasmenulisTerapi / TindakanpadaRM ?
6 ApakahpetugasmenandatanganiRM ?
Apakahpetugasmenulissemuahasilpemeriksaan di
7
bukuregister ?
Jumlah
Compliance rate
KoordinatorPelayananKlinis
dr. Eli Toyibah

NIP. 19771004 200701 200 4
DINAS KESEHATAN
Hotline SMS :087713313312E-mail: pkmbeber@yahoo.comSitus Web : www.pkmbeber.cirebonkab.go.id. KodePos: 45172
PEMANTAUAN BERKALA PELAKSANAAN PROSEDUR

PEMELIHARAAN DAN STERILISASI INSTRUMEN
Bulan :
POLI GIGI
NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK
1 Apakahalat bersih dan kotor dipisahkan ?
2 Apakah ada pemisahan alat sesuai jenis ( Logam, Kaca, Karet,

Keramik ) ?
3 Apakah alat dicuci terlebih dahulu ?
4 Apakah alat dikeringkan terlebih dahulu sebelum disterilkan ?
5 Apakah alat yang telah disterilkan diambil menggunakan

Korentang ?
tangan ?
Jumlah
Compliance rate
PetugasPemanatau
NIP.
DINAS KESEHATAN

Bulan :
LABORATORIUM

Keramik ) ?

Korentang ?
tangan ?
Jumlah
Compliance rate
PetugasPemanatau
NIP.
DINAS KESEHATAN

Bulan :
PERAWATAN & IGD

Keramik ) ?

Korentang ?
tangan ?
Jumlah
Compliance rate
PetugasPemanatau
NIP.
DINAS KESEHATAN

Bulan :
PONED

Keramik ) ?

Korentang ?
tangan ?
Jumlah
Compliance rate
PetugasPemanatau
NIP.
DINAS KESEHATAN

Bulan :
POLI GIGI

Keramik ) ?

Korentang ?
tangan ?
Jumlah
Compliance rate
PetugasPemanatau
NIP.

Ceklis Pemantauan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Ceklis Pemantauan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

CEKLIS PEMANTAUAN AIR

Meteran Kran wastafel Sambungan pipa

Drs. Haeria SKM.MKM Ade Nidia Feriyani

CEKLIS PEMANTAUAN VENTILASI

Fisik Kebersihan Pencahayaan Sirkulasi

Drs. Haeria SKM.MKM Ade Nidia Feriyani

CEKLIS PEMANTAUAN OKSIGEN

Kondisi Fisik Regulator Selang Tabung air

Drs. Haeria SKM.MKM Ade Nidia Feriyani

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

CEKLIS PEMANTAUAN GAS ELPIJI

Fisik Bau kebocoran Selang Regulator

Drs. Haeria SKM.MKM Ade Nidia Feriyani

CEKLIS PEMANTAUAN LISTRIK

Meteran stopkontak Lampu Kabel

Drs. Haeria SKM.MKM Ade Nidia Feriyani

CEKLIS PEMANTAUAN PEMELIHARAAN

Drs. Haeria SKM.MKM Ade Nidia Feriyani

CEKLIS PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK

Langit-langit dinding lantai atap

Pemantauan Tanah (longsor tidak) keretakan

Drs. Haeria SKM.MKM Ade Nidia Feriyani

INVENTARISASI BAHAN DAN BERACUN

INVENTARISASI BAHAN DAN BERACUN

INVENTARISASI BAHAN DAN BERACUN

INVENTARISASI BAHAN DAN BERACUN

PEMANTAUAN PELAKSANAAN PROSEDUR

PENILAIAN KINERJA PETUGAS PELAYANAN KLINIS

dr. Eli Toyibah

PENILAIAN KINERJA PETUGAS PELAYANAN KLINIS

dr. Eli Toyibah

PEMANTAUAN BERKALA PELAKSANAAN PROSEDUR

NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK

1 Apakahalat bersih dan kotor dipisahkan ?

2 Apakah ada pemisahan alat sesuai jenis ( Logam, Kaca, Karet,

5 Apakah alat yang telah disterilkan diambil menggunakan

PEMANTAUAN BERKALA PELAKSANAAN PROSEDUR

NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK

1 Apakahalat bersih dan kotor dipisahkan ?

2 Apakah ada pemisahan alat sesuai jenis ( Logam, Kaca, Karet,

5 Apakah alat yang telah disterilkan diambil menggunakan

PEMANTAUAN BERKALA PELAKSANAAN PROSEDUR

PERAWATAN & IGD

NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK

1 Apakahalat bersih dan kotor dipisahkan ?

2 Apakah ada pemisahan alat sesuai jenis ( Logam, Kaca, Karet,

5 Apakah alat yang telah disterilkan diambil menggunakan

PEMANTAUAN BERKALA PELAKSANAAN PROSEDUR

NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK

1 Apakahalat bersih dan kotor dipisahkan ?

2 Apakah ada pemisahan alat sesuai jenis ( Logam, Kaca, Karet,

5 Apakah alat yang telah disterilkan diambil menggunakan

PEMANTAUAN BERKALA PELAKSANAAN PROSEDUR

NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK

1 Apakahalat bersih dan kotor dipisahkan ?

2 Apakah ada pemisahan alat sesuai jenis ( Logam, Kaca, Karet,

5 Apakah alat yang telah disterilkan diambil menggunakan

Anda mungkin juga menyukai