PUSKESMAS ………………..

KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

KRITERIA 1.1.1

EP a SK Penetapan Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai Puskesmas

EP b SK Penetapan Jenis-Jenis Pelayanan

Hasil Identifikasi dan Analisis yang Mendasari Penetapan Jenis-Jenis Pelayanan

EP c Rencana Lima Tahunan Puskesmas berdasarkan Rencana Strategis

Bukti Pertemuan Penyusunan bersama Lintas Program dan Lintas Sektor (Daftar

Hadir dan Notula yang disertai Foto)

EP d RUK tahun n (dan n+1)

Rencana Lima Tahunan Puskesmas

Hasil Analisis Kebutuhan dan Harapan Masyarakat

Hasil Analisis Data Kinerja

Bukti Pertemuan Penyusunan RUK bersama Lintas Program dan Lintas Sektor

(Daftar Hadir dan Notula yang disertai Foto)

EP e RPK Tahunan

Bukti Pertemuan Penyusunan RPK Tahunanbersama Lintas Program dan Lintas

Sektor (Daftar Hadir dan Notula yang disertai Foto)

EP f RPK Bulanan

Bukti Pertemuan Penyusunan RPK Bulanan bersama Lintas Program dan Lintas

Sektor (Daftar Hadir dan Notula yang disertai Foto)

EP g Hasil Revisi Rencana Lima Tahunan dan RPK

Bukti Penyusunan Revisi Perencanaan

 PUSKESMAS KEDUNG I

KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

KRITERIA 1.1.2

EP a SK Penetapan Hak dan Kewajiban Pasien

EP b SK Media Komunikasi dan Koordinasi

Bukti Sosialisasi Hak dan Kewajiban Pasien

Bukti Sosialisasi Jenis-Jenis Pelayanan Puskesmas

Bukti Hasil Evaluasi Kepatuhan Petugas dalam Implementasi Hak dan Kewajiban
EP c
Pasien

Bukti Evaluasi Hasil Sosialisasi Jenis-Jenis Pelayanan Puskesmas

Bukti Hasil Tindak Lanjut

EP d SK Pengelolaan Umpan Balik dari Pengguna Layanan

SOP Pengelolaan Umpan Balik dari Pengguna Layanan

SOP Pengukuran Kepuasan Pasien

SOP Penanganan Aduan/Keluhan dari Pengguna Layanan

Bukti Umpan Balik Pengguna Layanan Yang Diperoleh Secara Berkala

Bukti Pengukuran Kepuasan Pasien dan Tindak Lanjutnya

Bukti Penanganan Aduan/Keluhan dari Penggunan Layanan dan Tindak

Lanjutnya
 PUSKESMAS KEDUNG I

KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

KRITERIA 1.2.1

EP a SK tentang Penetapan Penanggung Jawab dan Koordinator Pelayanan

EP b SK tentang Penetapan Kode Etik Perilaku Pegawai Puskesmas

Hasil Evaluasi Pelaksanaa Kode Etik Perilaku Pegawai

Bukti Tindak Lanjut Hasil Evaluasi Pelaksanaan Kode Etik Perilaku

EP c SK tentang Pendelegasian Wewenang Manajerial

SOP tentang Pendelegasian Wewenang Manajerial

Surat Pendelegasian Wewenang Manajerial (Jika Terdapat Pendelegasian)

 PUSKESMAS KEDUNG I

KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

KRITERIA 1.2.2

EP a Pedoman Tata Naskah Puskesmas

EP b SK, Pedoman/panduan, SOP, kerangka acuan kegiatan KMP

SK, Pedoman/panduan, SOP, kerangka acuan kegiatan UKM

SK, Pedoman/panduan, SOP, kerangka acuan kegiatan UKP, Kefarmasian, dan

Laboratorium

EP c SOP Tentang Pengendalian Dokumen

SOP Tentang Penataan Dokumen

SOP Tentang Distribusi Dokumen

Bukti Pengendalian dan Distribusi Dokumen : Bukti Penomoran, Regulasi

Internal, Rekapitulasi Distribusi Dokumen, Bukti Distribusi Dokumen

 PUSKESMAS KEDUNG I

KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

KRITERIA 1.2.3

EP a SK Indikator Kinerja Pembinaan Jaringan Pelayanan dan Jejaring Puskesmas

EP b Daftar Identifikasi Jaringan Pelayanan Dan Jejaring Puskesmas

EP c KAK Pembinaan Terhadap Jaringan Pelayanan Dan Jejaring Puskesmas

Jadwal Pembinaan Jaringan Pelayanan Dan Jejearing Puskesmas

Laporan Pelaksanaan Pembinaan Terhadap Jaringan Dan Jejaring Puskesmas

Hasil Evaluasi Terhadap Indikator Kinerja Pembinaan Jaringan Pelayanan Dan

EP d
Jejaring Puskesmas

Bukti Hasil Tindak Lanjut

 PUSKESMAS KEDUNG I

KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

KRITERIA 1.2.4

SK Pengumpulan, Penyimpanan, dan Analisis Data serta Pelaporan Distribusi

EP a
Informasi

SOP Pengumpulan dan Penyimpanan Laporan

SOP Analisis Data

SOP Pelaporan dan Distribusi Informasi

Bukti Pengumpulan, Analisi Data, Pelapoan dan Distribusi Informasi

EP b Bukti Evaluasi Penyelenggaraan Sistem Informasi

Bukti Hasil Tindak Lanjut

EP c Bukti Pencapaian Kinerja Puskesmas Sesuai Dengan Sistem Informasi

 PUSKESMAS KEDUNG I

KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

KRITERIA 1.2.5

EP a SOP Pelaporan dan Penyelesaian Dilema Etik

EP b Bukti Pelaporan Dilema Etik

EP c Bukti Dukung Puskemas Dalam Penanganan/Penyelesaian Dilema Etik

 PUSKESMAS KEDUNG I

KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

KRITERIA 1.3.1

EP a Bukti Analisis Jabatan

Bukti Analisis Beban Kerja

Bukti Pelaksanaan Kegiatan Analisis (Daftar Hadir dan Notula yang disertai Foto)

EP b Dokumen Peta Jabatan, Uraian Jabatan, dan Dokumen Kebutuhan Tenaga

EP c Bukti Upaya Pemenuhan Tenaga

EP d Surat Permohonan Kredensial dan Rekredensial

Surat Penugasan Klinis yang Merujuk pada Penetapan Kewenangan Klinis

Bukti Tindak Lanjut dari Hasil Kredensial dan Rekredensial

 PUSKESMAS KEDUNG I

KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

KRITERIA 1.3.2

EP a SK Penetapan Uraian Tugas Pegawai

EP b SK Penetapan Indikator Pegawai

EP c SOP Penilaian Kinerja Pegawai

Hasil Penilaian Kinerja Pegawai

Bukti Tindak Lanjut Terhadap Penialain Kinerja Pegawai

EP d SK Penetapan Indikator Kepuasan Pegawai

SOP Survei Kepuasan Pegawai

EP e KAK Survei Kepuasan Pegawai

Jadwal Pelaksanaan Survei Kepuasan Pegawai

Instrumen Survei Kepuasan Pegawai

Bukti Pengumpulan Data dan Analisis Hasil Survei Kepuasan Pegawai

Bukti Upaya Perbaikan

 PUSKESMAS KEDUNG I

KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

KRITERIA 1.3.3

EP a Bukti Informasi Peluang Peningkatan Kompetensi Pegawai

EP b RUK kegiatan Peningkatan Kompetensi Pegawai

Ep c SOP Penerapan Hasil Kompetensi Pegawai

Bukti Pelaksanaan Kegiatan Peningkatan Kompetensi Pegawai

Hasil Evaluasi Terhadap Peningkatan Kompetensi yang diikuti Pegawai

 PUSKESMAS KEDUNG I

KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

KRITERIA 1.3.4

EP a SK Kelengkapan Isi Dokumen Pegawai

SOP Pengumpulan Dokumen Kepegawaian

Dokumen Kepegawaian

EP b Bukti Evaluasi Terhadap Kelengkapan dan Pemutakhiran Data Pegawai

Bukti Tindak Lanjut Terhadap Hasil Evaluasi Kelengkapal dan Pemutakhiran

Data Pegawai
 PUSKESMAS KEDUNG I

KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

KRITERIA 1.3.5

EP a KAK Orientasi Pegawai

Bukti Pelaksanaan Kegiatan Orientasi Pegawai

Ep b Bukti Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan Orientasi Pegawai

Bukti Tindak Lanjut terhadap Hasil Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan Orientasi

Pegadawai
 PUSKESMAS KEDUNG I

KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

KRITERIA 1.3.6

SK Penetapan Koordinator / Tim K3 yang Terintegrasi dengan SK PJ dan

EP a
Koordinator Pelayanan pada Kriteria 1.2.1

SK Penetapan Program K3 yang Terintegrasi dengan SK Jenis Pelayanan pada

Kriteria 1.1.1

Dokume Program K3

Bukti Evaluasi Program K3

RUK dan RPK yang Mencantumkan Kegiatan Pemeriksaan Kesehatan Berkala

EP b
bagi Pegawai

Dokumen Hasil Pemeriksaan Berkala Kesehatan Pegawai

EP c RUK dan RPK yang Mencantumkan Kegiatan Imunisasi bagi Pegawai

Dokumen Analisis Tingkat Risiko Pelayanan

Bukti Pelaksanaan Imunisasi Bagi Pegawai

EP d Bukti Pelaksanaan Konseling Terhadap Pegawai

Bukti Tindak Lanjut Hasil Konseling Terhadap Pegawai

 PUSKESMAS KEDUNG I

KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

KRITERIA 1.4.1

EP a SK Penanggung Jawab MFK yang Terintegrasi dengan SK PJ pada Kriteria 1.2.1

SK Penetapan Program MFK yang Terintegrasi dengan SK Jenis Pelayanan

pada Kriteria 1.1.1

EP c Bukti Identifikasi Area Beresiko pada Keselamatan dan Keamanan

EP d Daftar Ridiko Program MFK

EP e Bukti Evaluasi dari Pelaksanaan MFK

Bukti Hasil Tindak Lnajut dari Pelaksanaan MFK

 PUSKESMAS KEDUNG I

KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

KRITERIA 1.4.2

EP a SOP Identifikasi Pengunjung, Petugas, dan Pekerja Alih Daya

EP b SOP Inspeksi Fasilitas

Bukti Hasil Inspeksi FasilitasSesuai Dengan Regulasi yang Ditetapkan

Puskesmas

EP c Bukti Hasil Simulasi Terhadap Kode Darurat (Merah atau Biru)

EP d Dokumen ICRA Bangunan (jika ada renovasi bangunan)

 PUSKESMAS KEDUNG I

KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

KRITERIA 1.4.3

EP a Daftar Inventarisasi B3 dan Limbah B3

EP b SOP Pengelolaan Limbah B3 di Puskesmas

Bukti Pelaksanaan Program Manajemen B3 dan Limbah B3

EP c Izin IPAL

EP d Bukti Dilakukan Penanganan Awal Oleh Petugas

Bukti Hasil Pelaporan dan Analisis dari Penanganan Paparan B3

Bukti Tindak Lanjut dari Hasil Pelaporan Analisis

 PUSKESMAS KEDUNG I

KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

KRITERIA 1.4.4

EP a Hasil Identifikasi Resiko Bencana di Puskesmas (HVA)

EP b Bukti Pelaksanaan Simulasi Tahunan

Bukti Hasil Evaluasai Tahunan

Bukti Pelaksanaan Debriefing setiap Selesai Simulasi

Bukti Rencana Perbaikan Program Manajeman Kedaruratan dan Bencana

EP d
Sesuai Hasil Simulasi

Bukti Hasil Evaluasi Tahunan

 PUSKESMAS KEDUNG I

KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

KRITERIA 1.4.5

Bukti Pelaksanaan Program Manajemen Pengamanan Sesuai Pokok Pikiran

EP a
Kriteria 1.4.1

EP b Bukti Pelaksanaan dan Hasil Inspeksi Pengujian

Bukti Pemeliharaan Alat Deteksi Dini Jalur Evakuasi, serta Keberfungsian Alat

Pemadan Kebakaran

EP c Bukti Pelaksanaan Simulasi

Bukti Evaluasi Tahunan Tehadap Program Manajemen Pengamanan Kebakaran

SK Larangan Merokok bagi Petugas, Pengguna Layanan, dan Pengunjung di

EP d
Area Puskesmas
 PUSKESMAS KEDUNG I

KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

KRITERIA 1.4.6

EP a Bukti Kesesuaian Inventarisasi Alkes Dengan Aspek ASPAK

EP b Bukti Pemenuhan Kompetensi Staf Dalam Mengoperasikan Alat Kesehatan

EP c SOP Pemeliharaan Alat Kesehatan

Jadwal Pemeliharaan Alat Kesehatan

Bukti Pemeliharaan Alat Kesehatan

Bukti Kalibrasi Alat Kesehatan

 PUSKESMAS KEDUNG I

KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

KRITERIA 1.4.7

EP a Daftar Inventarisasi Sistem Utilitas

EP b SOP Pelaksanaan Sistem Utilitas dan Sistem Penunjang Lainnya

Bukti Pelaksanaan Program Manajemen Utilitas

 PUSKESMAS KEDUNG I

KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

KRITERIA 1.4.8

EP a Usulan Peningkatan Kompetensi Tenaga Puskesmas Terkait MFK

Bukti Pelaksanaan Program Pendidikan Manajemen Fasilitas dan Keselamatan

EP b
Petugas

Bukti Evaluasi Program Pendidikan Manajemen Fasilitas dan Keselamatan

EP c
Petugas

Bukti Tindak Lanjut Perbaikan Berdasarkan Hasil Evaluasi

 PUSKESMAS KEDUNG I

KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

KRITERIA 1.5.1

EP a SK Penetapan Pengelola Keuangan

SK Pengelolaan Keuangan

SOP Pengelolaan Keuangan

EP b Laporan Keuangan Bulanan/Triwulan/Semesteran/Tahunan

 PUSKESMAS KEDUNG I

KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

KRITERIA 1.6.1

EP a SK Indikator Kinerja Puskesmas Sesuai Dengan Jenis-Jenis Pelayanan

EP b SK Pengawasan, Pengendalian, Penilaian Kinerja

SOP Pemantauan dan Evaluasi

SOP Supervisi

SOP Lokakarya Mini

SOP Audit Internal

SOP Pertemuan Tinjauan Manajemen

Bukti Pelaksanaan Kegiatan

EP c Bukti Hasil Evaluasi

Bukti Tindak Lanjut

Bukti Hasil Kaji Banding dan Tindak Lanjut

EP d Bukti Hasil Analisis

Bukti Perbaikan Kinerja dari Hasil Pengawasan dan Pengendalian yang

EP e
Diruangkan ke Dalam RPK

Bukti Revisi Perencanaan Kegiatan Bulanan (Revisi RPK Bulanan)

Dokumen PKP
 PUSKESMAS KEDUNG I

KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

KRITERIA 1.6.2

EP a Jadwal Lokmin Bulanan dam Triwulan

Notula Lokmin Bulanan dan Triwulan yang Disertai Foto Kegiatan

Undangan Lokmin Bulanan dan Triwulan

Daftar Hadir Lokmin Bulanan dan Triwulan

Notula Lokmin yang Berisi Pembahasan, Permasalahan, Hambatan, dalam

EP b
Pelaksanaan Kegiatan dan Rekomendasi Tindak Lanjut

Bukti Tindak Lanjut Perbaikan Pelaksana Kegiatan Berdasarkan Rekomendasi

EP c
Hasil Lokmin
 PUSKESMAS KEDUNG I

KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

KRITERIA 1.6.3

EP a SK Tim Audit Internal Berserta Uraian Tugas dan Tanggung Jawab

EP b KAK Audit Internal

Rencana Audit Internal

Bukti Pelaksanaan Audit Internal

Instrumen Audit Internal

EP c Laporan Hasil Audit Internal

Bukti Umpan Balik Hasil Audit Internal

EP d Bukti Pelaksanaan Tindak Lanjut dan Rekomendasi Hasil Audit Internal

EP e Jadwal Pertemuan Tinjauan Manajemen

Undangan Pertemuan Tinjauan Manajemen

Notula Hasil Pertemuan Tinjauan Manajemen

Daftar Hadir Peserta Pertemuan Tinjauan Manajemen

Bukti Pelaksanaan Tindak Lanjut Rekomendasi Hasil Pertemuan Tinjauan

EP f
Manajemen
 PUSKESMAS KEDUNG I

KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

KRITERIA 1.7.1

SK Organisasi Puskesmas yang Dilengkapi Dengan Kejelasan Tugas,

EP a Wewenang, dan Tanggung Jawab Serta Tata Hubungan Kerja dan Persyaratan

Jabatan

EP b SK TPCB beserta Uraian Tugas Tim TPCB

Jadwal Program Pembinaan TPCB

EP c Hasil Self Assesment (SA) Puskesmas

Hasil Analisis Berdasarkan SA Puskesmas Sebagai Bahan Pembinaan

Surat Tugas TPCB

Dokumen Pelaporan Hasil Pembinaan TPCB,

EP d Bukti Penyampaian Laporan Hasil Pembinaan oleh TPCB

Bukti Umpan Balik Laporan Hasil Pembinaan

EP e RUK Puskesmas Rencana Lima Tahunan Puskesmas

RPK Puskesmas

Bukti Hasil Pendampingan Penyusunan RUK

Bukti Pelaksanaan Tindaklanjut Hasil Lokmin dan Pertemuan Tinjauan

EP f
Manajemen Oleh TPCB

EP g Bukti Verifikasi Evaluasi Kinerja Puskesmas

Bukti Umpan Balik Pemantauan dan Evaluasi Kinerja Puskesmas

Bukti Puskesmas Menerima dan Menindaklanjuti Hasil Umpan Balik Hasil

Ep h
Pembinaan

Bukti Puskesmas Menerima dan Menindaklanjuti Hasil Umpan Balik Hasil

Evaluasi Kinerja