NOTULEN UKP (BAB 7,8,9)

NAMA KEGIATAN : SELF ASSESMENT UKP

TANGGAL : 10 Maret 2017

HasilKegiatan

Self assessmentdilakukanuntukmenilaikesiapan UKP (BAB 7,8,9)

Bab 7

Alurpendaftarandisampaikanpertamasebelumloketbuka (sosialisasi) atau di

videokanmaupundinarasikanuntukpenyampaian yang keduadanketiga
REKAM MEDIS: 1 CASE/1BERKAS (koordinasike ADMEN)
Untuksosialisasihakdankewajiban, jam bukapelayanansertapelayanan yang
adamenggunakanbrosur/poster
Kaji banding untuk file-file/status rekammedis
Membuat table RTL. Analisamasalah yang adaditemukan di PKM
Nota dinasterkait SDM, Ruangan, Simpus(-) danalat yang rusak

BAB 8

Semua SOP sudahadanamumbelum di TTD dandiberipenomeran

SK Ka PKM belumada

BAB 9

Menyiapkan SOP Dan SK Serta DokumenTerkait

Form untukpetugaspelayananklinissetelahmemberikanedukasi (Form Terintegrasi)
Rapat/kajianuntukmembahasapa yang akansegeradipersiapkan
Format untuk SOP dan SK diseragamkandandikoordinasikanke ADMEN
Segeraadakanrapatuntukmembahaspembentukan TIM Mutu yang bertugasmemonitoring

NAMA KEGIATAN : SELF ASSESMENT UKP

TANGGAL : 13Maret 2017

HasilKegiatan

MembahasSkoring Self Assementuntuk BAB 7,8,9

Membuat time table untukmasing-masing BAB (Terlampir)
Bab 9 membahasdokumen-dokumentelusursepertidibawahini

DOKUMEN YANG HARUS DILENGKAPI

KRITER Tenagaklinisberperanaktifdalam proses
IA 9.1.1. peningkatanmutulayananklinisdanupayakeselamatanpasien

1. Buktipertemuandenganagendanya.
9.1.1. EP 2. Buktikegiatanperbaikanmutu di tiap-tiap unit pelayananklinis.
1 3. SK kepalapuskesmas yang
mewajibkansemuapraktisiklinisberperanaktifdalamupayapeningkatanmutumulai
dariperencanaanpelaksanaan, monitorindanevaluasi.

9.1.1. EP 1. HasilPertemuanuntukmenyusundanmemilihprioritasindikatormutuklinis di
2 Puskesmas.
2. SK penetapan indicator-indikatormutu/kinerjaklinis

9.1.1. EP
1. Hasilpengumpulan data, buktianalisis,
3
2. pelaporanberkalaindikatormutuklinis

9.1.1. EP
1. Buktiidentifikasi , dokumentasidanpelaporankasus KTD, KTC, KPC, KNC,
4
analisisdantindaklanjutnya

9.1.1. EP
1. Buktiidentifikasi, dokumentasidanpelaporankasus KTD, KTC, KPC, KNC.
5

9.1.1. EP
1. SK penanganan KTD, KTC, KPC, KNC
6
2. SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC
9.1.1. EP
7 1. Buktianalisadantindaklanjut KTD, KTC, KPC, KNC
 1. PanduanManajemenrisikoklinis, Buktiidentifikasirisiko, analisis,
9.1.1. EP dantindaklanjutrisikopelayananklinis (minimal dilakukan FMEA
8 untuksatukasus),
2. SK tentangpenerapanmanajemenrisikoklinis

9.1.1. EP
9 1. Buktianalisisdaanupayameminimalknarisiko.

9.1.1. EP 1. BuktianalisisdanTindaklanjutterhadapinsidenkeselamatanpasien, dan

10 monitoring sertaevaluasiterhadaptindaklanjut yang dilakukan,
2. Program mutuklinisdankeselamatanpasien

KRITER Tenagaklinisberperanpentingdalammemperbaikiperilakudalampemberianpelaya
IA 9.1.2. nan

1. Pedomanpelaksanaanevaluasimandiriataurekan (self evaluation, peer review)

9.1.2. EP terhadapperilakupetugasklinis,
1
2. Buktipelaksanaanevaluasiperilakupetugasdalampelayananklinis,
buktipelaksanaanevaluasi, dantindaklanjut

9.1.2. EP 1. SK tentangtatanilaibudayamutudankeselamatanpasien,
2 2. DokumentasiPelaksanaanpelayanan yang
memperhatikanbudayamutudankeselamatanpasien

9.1.2. EP
1. Buktiketerlibatanpraktisiklinisdalammenyusun indicator
3
perilakupetugasklinis

Sumberdayauntukpeningkatanmutulayananklinisdankeselamatanpasiendisediak
KRITER
an,
IA 9.1.3.
upayapeningkatanmutulayananklinisdankeselamatanpasientersebutdilaksanakan

9.1.3. EP 1.
1 DokumenRencanapeningkatanmutudankeselamatanpasiendengankejelasanaloka
sidankepastianketersediaansumberdaya

9.1.3. EP
1. Program peningkatanmutuklinisdankeselamatanpasien,
2
2. BuktiPelaksanaan, Buktievaluasi, dantindaklanjut
9.1.3. EP
1. BuktiPelaksanaan, evaluasi, tindaklanjut program
3
peningkatanmutuklinisdankeselamatanpasien
Fungsidan proses layananklinis yang
KRITER
utamadiidentifikasidandiprioritaskandalamupayaperbaikanmutulayananklinisda
IA 9.2.1.
nmenjaminkeselamatan.

9.2.1. EP 1. SK areaprirotiasdenganmempertimbangkan 3 H + 1 P, .
1 2. Buktipenghitungandengankriteria 3 H + 1 P untukmenentukan area prirotias,
3. Hasilidentifikasipemilihan area prioritas

9.2.1. EP 1. Dokumentasipenggalangankomitmen,
2 2. Dokumentasipelaksanaansosialisasitentangmutuklinisdankeselamatanpasien
yang dilaksanakansecara periodic
9.2.1. EP
3 1. BuktiSosialisasidanpelatihanpeningkatanmutuklinisdankeselamatanpasien

9.2.1. EP
1. Buktipelaksanaanpertemuanpemilihan area prioritas,
4
2. KeputusanKepalaPuskesmastetnang area prirotias

9.2.1. EP
1. Dokumen Program mutuklinisdankeselamatanpasien
5

9.2.1. EP 1.
6 Buktipelaksanaankegiatanperbaikanmutuklinisdankeselamatanpasiensesuaideng
an program yang disusun, danpelaksanaan PDCA di tiap-tiap unit pelayanan

9.2.1. EP 1. Buktievaluasiterhadappelaksanaan program

7 mutuklinisdankeselamatanpasien, danevaluasiterhadappelaksanaan PDCA di
tiap unit pelayanan

KRITER
Ada pembakuanstandarlayananklinis yang disusunberdasarkanacuan yang jelas.
IA 9.2.2.

9.2.2. EP
1. SOP klinis (medis, keperawatan, kebidanan, farmasi, gizi, dsb),
1
2. DokumentasiPertemuan-pertemuanpenyusunan sop klinis
9.2.2. EP
2 1. Dokumenreferensi yang menjadiacuanpembuatan SOP

9.2.2. EP
3 1. SOP klinis (medis, keperawatan, kebidanan, farmasi, gizi, dsb
9.2.2. EP
1. SOP tentangprosedurpenyusunanlayananklinis.
4

9.2.2. EP
1. Dokumentasi Proses penyusunanstandar
5
2. SOP layananklinis, mengacupadaprosedurpenyusunan

KRITER
Pengukuranmenggunakaninstrumen-instrumen yang
IA 9.3.1.
efektifuntukmengukurmutulayananklinisdansasarankeselamatanpasien

1. DokumentasiPenyusunanindiaktormutulayananklinisdalam forum
9.3.1. EP
minilokakarya,
1
2. SK tentangindikatormutulayananklinis,
3. Buktipertemuanpenyusunanindiaktor
9.3.1. EP
2 1. SK tentangsasaran-sasarankeselamatanpasien

1. Buktipengukuranmutulayananklinis yang mencakupaspekpenilaianpasien,

9.3.1. EP
pelayananpenunjang diagnosis, penggunaanobatantibiotika,
3
danpengendalianinfeksinosokomial,
2. Bukti monitoring dantindaklanjutpengukuranmutulayananklinis

9.3.1. EP
1. Buktipengukuransasarankeselamatanpasien,
4
2. Bukti monitoring dantindaklanjutpengukuranmutulayananklinis

KRITER
IA 9.3.2. Target mutulayananklinisdansasarankeselamatanpasienditetapkandengantepat

9.3.2. EP
1. SK Penetapan target yang
1
akandicapaidaritiapindikatormutuklinisdankeselamatanpasien

9.3.2. EP
1. SK penentapan indicator mutudengan target yang jelas
2

9.3.2. EP 1. Buktiketerlibatantenaga-
3 tenagapemberilayananklinisdalammenetapkantingkatpencapaianmutuklinisuntu
kpelayanan yang prioritasakandiperbaiki

Data
KRITER
mutulayananklinisdansasarankeselamatanpasiendikumpulkandandikelolasecara
IA 9.3.3.
efektif
9.3.3.EP
1. Buktipengumpulan data mutulayananklinisdankeselamatanpasiensecara
1
periodic

9.3.3. EP
1. Buktidokumentasipengumpulan data layananklinis
2

9.3.3. EP 1. Buktianalisis,
3 penyusunanstrategidanrencanapeningkatanmutulayananklinisdankeselamatanpa
sien
Jumlah

KRITER Upayapeningkatanmutulayananklinisdankeselamatanpasiendidukungolehtim
IA 9.4.1. yang berfungsidenganbaik

9.4.1. EP 1. SK
1 Penetapanpenanggungjawabmutuklinisdankeselamatanpasiendengankejelasanur
aiantugas
9.4.1. EP
1. SK pembentukantimpeningkatanmutulayananklinisdankeselamatanpasien.
2
2. Uraiantugas, program kerjatim.
9.4.1. EP
1. Dokumenuraiantugasdantanggungjawabmasing-msinganggotatim.
3

1. Rencanadan program
9.4.1. EP
timpeningkatanmutulayananklinisdankeselamatanpasien,
4
2. Buktipelaksanaan program kerja, monitoring, danevaluasi,
3. Buktipelaksanaan program mutuklinisdankeselamatanpasien

KRITER Rencanapeningkatanmutulayananklinisdankeselamatandisusundandilaksanakan
IA 9.4.2. berdasarkanhasilevaluasi

9.4.2. EP
1 1. Buktipengumpulan data indicator mutuklinisdankeselamatanpasien

9.4.2. EP 1. Hasilanalisis, kesimpulan, danrekomendasihasil monitoring

2 mutulayananklinisdankeselamatanpasien
9.4.2. EP
1. Buktianalisismasalahmutuklinis
3

9.4.2. EP
4 1. Rencana program perbaikanmutulayananklinisdankeselamatanpasien

9.4.2. EP
1. Notulenpembahasanpadawaktupenyusunan program: pertimbanganapa yang
5
digunakandalampenyusunan program mutuklinisdankeselamatanpasien

9.4.2. EP 1. Program
6 mutuklinisdankeselamatanpasiendengankejelasankegiatandanpenanggungjawab
masing-masingkegiatan

9.4.2. EP
1. SK tentangpetugas yang
7
berkewajibanmelakukanpemantauanpelaksanaankegiatan

9.4.2. EP 1. Buktipelaksanaan, bukti monitoring, buktianalisisdantindaklanjutterhadap

8 monitoring pelaksanaan program
perbaikanmutulayananklinisdankeselamatanpasien
KRITER Upayapeningkatanmutulayananklinisdankeselamatanpasiendievaluasidandidok
IA 9.4.3. umentasikan

9.4.3. EP 1.
1 Pendokumentasianpelaksanaankegiatanperbaikanmutuklinisdankeselamatanpasi
en

9.4.3. EP 1.
2 Buktievaluasipenilaiandenganmenggunakanindikatormutulayananklinisdankese
lamatanpasien
9.4.3. EP
1. Buktitindaklanjut,
3
buktiperubahanprosedurjikadiperlukanuntukperbaikanlayananklinis

9.4.3. EP 1.
4 BuktiDokumentasikeseluruhanupayapeningkatanmutulayananklinisdankeselam
atanpasien
KRITER Hasilevaluasiupayapeningkatanmutulayananklinisdankeselamatanpasiendikomu
IA 9.4.4. nikasikan
 1. SK
9.4.4. EP penyampaiinformasihasilpeningkatanmutulayananklinisdankeselamatanpasien
1
2. SOP
penyampaiinformasihasilpeningkatanmutulayananklinisdankeselamatanpasien

1. Dokumen/laporankegiatanpeningkatanmutuklinisdankeselamatanpasien,
9.4.4. EP
laporanpemantauandanevaluasikegiatan, danhasil-
2
hasilkegiatanpeningkatanmutuklinisdankeselamatanpasien,
2. Buktisosialisasi

9.4.4. EP
1. Buktipelaksanaanevaluasithdsosialisasidankomunikasihasil-hasil yang
3
dicapaidalampelaksanaan program mutudankeselamatanpasien

9.4.4. EP 1.
4 Dokumenpelaporankegiatanpeningkatanmutulayananklinisdankeselamatanpasie
nkeDinasKesehatanKabupaten/Kota