PANGKALAN TNI AU ATANG SENDJAJA

KLINIK ATANG SENDJAJA

SELF ASSESMENT
BAB I

No EP Dokumen Keterangan
1 2 3 4
Bukti analisis kebutuhan pendirian klinik, Bukti
pertimbangan tata ruang daerah dalam pendirian
1 1.1.1.1-3 Sedang di Revisi
klinik, Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk
dan ketersediaan pelayanan.
2 1.1.1.4 Bukti Izin operasional klinik, IMB Berupa Fotokopi

3 1.1.2.1 Bangunan Klinik (Denah) Revisi

Hasil evaluasi persyaratan minimal ketersediaan
4 1.1.3.1
ruangan
SK Kepedulian pada pasien yang memerlukan
5 1.1.3.3
bantuan khusus
SPO kepedulian pd pasien yang memerlukan
6 1.1.3.3
bantuan khusus
Bukti evaluasi dan tindaklanjut terhadap kondisi
7 1.1.4.1 prasaran klinik apakah sesuai dg kebutuhan Sedang di Revisi
pelayanan
8 1.1.4.2 Rencana dan jadwal pemeliharaan

9 1.1.4.2 Bukti pelaksanaan pemeliharaan

10 1.1.4.3 Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring Baru berupa form

11 1.1.5.1 Daftar inventaris peralatan medis dan non medis Tinggal diketik

12 1.1.5.2 Jadwal dan pelaksanaan pemeliharaan

Profil kepegawaian PJ Klinik yg menunjukan
13 1.2.1.1
bahwa kaklin adalah seorang dokter
14 1.2.1.2 SK tentang persyaratan kompetensi PJ Klinik

15 1.2.1.3 Uraian tugas PJ Klinik

Dokumen profil kepegawaian dan persyaratan PJ
16 1.2.1.4
klinik
17 1.2.2.1 Bukti analisis kebutuhan tenaga
No EP Dokumen Keterangan
1 2 3 4
18 1.2.2.4 Uraian tugas utk tiap pegawai
Kelengkapan surat izin sesuai yang dipersyaratkan
19 1.2.2.5 Sebagian belum
dan dimasukan kedalam file kepegawaian
SK Struktur organisasi klinik yg ditetapkan oleh
20 1.3.1.1
Pemilik
21 1.3.2.1 Uraian jabatan tiap PJ

22 1.3.2.2 Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas Form

23 1.3.2.3 Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas

Bukti pertemuan dan hasil kajian terhadap struktur
24 1.3.3.1
organisasi klinik
25 1.3.3.2 Bukti tindaklanjut kajian struktur organisasi
Persyaratan kompetensi para pimpinan klinik, PJ
26 1.3.4.1
dan Pelaksanan kegiatan
27 1.3.4.2 Rencana pengambangan kompetensi
SK Pimpnan klinik ttg kewajiban mengikuti
28 1.3.5.1 program orientasi bagi pimpinan klinik, PJ program
dan pelaksana kegiatan baru
29 1.3.5.2 KAK Program orientasi
SK Pimpinan klinik ttg Visi, Misi, tujuan dan tata
30 1.3.6.1
nilai klinik
Bukti pelaksanaan slokakarya pembahasan visi
31 1.3.6.1 Foto
misi tujuan dan tata nilai klinik
SPO tentang sosilasisasi visi misi tujuan dan tata
32 1.3.6.2
nilai klinik
SPO tentang peninjauan kembali tata nilai dan
33 1.3.6.3
tujuan klinik
34 1.3.6.4 SK tentang penilaian kinerja tahunan

35 1.3.6.4 Panduan ttg penilaian kinerja tahunan

36 1.3.10.5 SK tentang pedoman penyusunan Takah

37 1.3.10.5 Pedoman penyusunan takah Sedang dibuat

38 Checklist monitoring pemeliharaan ruangan

No EP Dokumen Keterangan
1 2 3 4
SK pimpinan klinik ttg hak dan kewajiban pasien
39 1.4.1.1
dan penggunan pelayanan klinik
SK tentang kewajiban memenuhi hak dan
40 1.4.1.2
kewajiban pengguna pelayanan
SPO utk memenuhi hak dan kewajiban penggunan
41 1.4.1.3
pelayanan
SK Kepala fasyankes dan kesepakatan ttg aturan
42 1.4.2.1
perilaku dalam pemberi pelayanan
43 1.5.1.1 SK Penetapan pengelola kontrak kerja

44 1.5.1.2 SK ttg penyelenggaraan kontrak pihak ketiga

SK, Penunjukan, Uraian tugas pengelola barang
45 1.6.1.1
medis
SK , Penunjukan, uraian tugas pengelola barang
46 1.6.1.1
non medis
SK ttg penyimpanan barang termasuk bahan
47 1.6.1.5
berbahaya
SPO ttg penyimpanan barang termasuk barang
48 1.6.1.5
berbahaya