TELAAH DOKUMEN AKREDITASI KLINIK = SA

Bab I. Kepemimpinan dan Manajemen Klinik (KMK)

No Dokumen √
Persyaratan Umum Klinik
1.1.1.1 Dokumen bukti analisis kebutuhan pendirian
1.1.1.2 Dokume bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam pendirian Klinik
1.1.1.3 Dokumen bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
1.1.1.4 Dokumen bukti Izin operasional Klinik
Persyaratan Bangunan dan Ruangan
1.1.2.1 -
1.1.2.2 -
1.1.2.3 -
1.1.3.1 -
1.1.3.2 Denah Klinik
1.1.3.3 -
Persyaratan Prasarana Klinik
1.1.4.1 -
1.1.4.2 Dokumen jadwal pemeliharaan prasarana;
Dokumen bukti pelaksanaan pemeliharaan prasarana
1.1.4.3 Dokumen bukti pelaksanaan monitoring (pemeliharaan prasarana Klinik);
Dokumen hasil monitoring (kartu monitoring)
1.1.4.4 Dokumen bukti monitoring (fungsi prasarana Klinik)
1.1.4.5 Dokumen bukti tindak lanjut monitoring
Persyaratan Peralatan Klinik
1.1.5.1 Dokumen daftar inventaris peralatan medis dan non medis
1.1.5.2 Dokumen jadwal pemeliharaan; bukti pelaksanaan pemeliharaan
1.1.5.3 Dokumen bukti pelaksanaan monitoring (pemeliharaan alat medis & non medis); hasil
monitoring
1.1.5.4 Dokumen bukti pelaksanaan monitoring (pemeliharaan alat medis & non medis); hasil
monitoring
1.1.5.5 Dokumen bukti tindak lanjut (hasil monitoring)
1.1.5.6 Dokumen daftar alat yang perlu dikalibrasi, jadual dan bukti pelaksanaan kalibrasi
1.1.5.7 Dokumen bukti ijin peralatan yang memerlukan izin (contoh : Ro, Incenerator, IPAL)
Ketenagaan Klinik
1.2.1.1 Dokumen profil kepegawaian PJ Klinik : PJ Klinik adalah Tenaga Medis (dokter/dokter gigi)
1.2.1.2 Dokumen persyaratan kompetensi PJ Klinik
1.2.1.3 Dokumen uraian tugas PJ Klinik
1.2.1.4 Dokumen profil kepegawaian dan persyaratan PJ Klinik
1.2.2.1 Dokumen bukti analisis kebutuhan tenaga
1.2.2.2 Dokumen persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga yang ada
1.2.2.3 Dokumen hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap persyaratan, rencana
pemenuhan kebutuhan dan tindak lanjut
1.2.2.4 Dokumen uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada
1.2.2.5 Dokumen bukti surat izin tenaga medis, keperawatan, tenaga kesehatan lainnya (SIKP, SIPB,
STR, dll)
(tambahan cari metode agar tidak terlambat mengurus dan memperpanjang surat izin tenaga
medis & tenaga kesehatan lainnya)
Tata Kelola Klinik
1.3.1.1 Dokumen SO Klinik yg ditetapkan dengan SK Pemilik
1.3.1.2 Dokumen SK Pimpinan Klinik tentang penetapan Penanggung Jawab tiap jabatan yg ada pada
struktur
1.3.1.3 Dokumen SOP Komunikasi dan Koordinasi antar jabatan dalam struktur organisasi

ss
pg. 1
1.3.2.1 Dokumen Uraian Tugas, tanggung jawab dan kewenangan yg terkait dgn SO Klinik
1.3.2.2 Dokumen Uraian Tugas, tanggung jawab, kewenangan dan peran Pimpinan Klinik, PJ Klinik,
pemangku jabatan dan karyawan dalam penyelenggaraan klinik (dipahami)
1.3.2.3 Dokumen bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas
1.3.3.1 Dokumen bukti evaluasi terhadap SO (Struktur Organisasi) Klinik
1.3.3.2. Dokumen bukti tindak lanjut kajian SO dengan perubahan/penyempurnaan SO
1.3.4.1 Dokumen persyaratan/standar kompetensi Pimpinan Klinik, PJ Klinik, pemangku jabatan dan
pelaksanaan kegiatan pelayanan
(Dokumen eksternal : Permenkes No 9 th 2014 ttg Klinik)
1.3.4.2 Dokumen pola ketenagaan, pemetaan kompetensi, rencana pengembangan kompetensi
pengelola dan karyawan
1.3.4.3 Dokumen pola ketenagaan disusun berdasarkan kebutuhan pemetaan kompetensi
1.3.4.4 Dokumen kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di Klinik yang update
1.3.4.5 Dokumen bukti pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi (sertifikat pelatihan, dsb)
1.3.4.6 Dokumen bukti evaluasi dan tindak lanjut penerapan hasil pelatihan thd pengelola &
pelaksana pelatihan
1.3.5.1 Dokumen SK Pimpinan Klinik tentang kewajiban mengikuti program orientasi bagi Pimpinan
Klinik, PJ Klinik, pemangku jabatan & pelaksana yg baru
1.3.5.2 Dokumen kerangka acuan program orientasi; Dokumen kurikulum program orientasi; bukti
pelaksanaan kegiatan orientasi
1.3.5.3 Dokumen SOP untuk mengikuti seminar dan kesempatan meninjau pelaksanaan di tempat lain
Pengelolaan Klinik
1.3.6.1 Dokumen SK Pimpinan Klinik tentang visi, misi, tujuan & tata nilai Klinik
1.3.6.2 Dokumen SOP tentang komunikasi visi, misi, tujuan dan tata nilai Klinik
1.3.6.3 Dokumen SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuan Klinik;
Dokumen bukti pelaksanaan peninjauan ulang tata nilai dan tujuan penyelenggaraan program
dan pelayanan yg relevan dengan kebutuhan & harapan pengguna Klinik
1.3.6.4 Dokumen SOP tentang penilaian kinerja Klinik yg mencerminkan kesesuaian terhadap visi misi,
tujuan & tata nilai Klinik
1.3.7.1 Dokumen bukti-bukti pelaksanaan pengarahan yang dilakukan Pimpinan Klinik kepada
Pemangku Jabatan dan pelaksana, baik melalui rapat pertemuan maupun kegiatan konsultatif
1.3.7.2 Dokumen SOP penilaian kinerja pelayanan. Dokumen bukti penilaian kinerja pelayanan
1.3.7.3 Struktur organisasi tiap pemangku jabatan
1.3.7.4 Dokumen SOP pencatatan dan pelaporan: Dokumen pencatatan dan pelaporan
1.3.8.1 Dokumen Rencana operasional Klinik sesuai visi, misi dan tujuan Klinik
Notulen rapat : Pimpinan Klinik menjelaskan kembali tentang visi, misi dan tujuan Klinik
1.3.8.2 Dokumen Rencana Operasional Klinik disusun berdasarkan penilaian kinerja pelayanan
1.3.8.3 Dokumen Rencana Operasional Klinik memuat rencana kegiatan dan penganggaran untuk
meningkatkan kinerja pelayanan.
1.3.9.1 Dokumen hasil rapat yang membahas identifikasi dan peran pihak-pihak terkait dalam
penyelenggaraan pelayanan Klinik
1.3.9.2 Dokumen uraian tugas dan peran dari masing-masing pihak terkait
1.3.9.3 Dokumen bukti pelaksanaan komunikasi dan koordinasi dengan pihak-pihak terkait
1.3.9.4 Dokumen bukti pelaksanaan evaluasi peran pihak terkait dan tindak lanjut dalam
penyelenggaraan pelayanan klinis Klinik
1.3.10.1 Dokumen Panduan (manual) mutu Klinik
1.3.10.2 Dokumen pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan pelayanan Klinik
1.3.10.3 Dokumen SOP pelaksanaan kegiatan pelayanan sesuai kebutuhan.
1.3.10.4 Dokumen SOP pengendalian dokumen
Dokumen SOP pengendalian rekaman pelaksanaan kegiatan
1.3.10.5 Dokumen panduan penyusunan pedoman, panduan dan SOP
1.3.11.1 Dokumen SK Pimpinan Klinik tentang komunikasi internal di semua tingkat manajemen
(komunikasi internal dapat dilakukan melalui pertemuan-pertemuan, kegiatan konsultasi
maupun koordinasi)

ss
pg. 2
1.3.11.2 Dokumen SOP komunikasi internal
1.3.11.3 Dokumen dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal untuk koordinasi, membahas
pelaksanaan & permasalahan dlm pelaksanaan program kegiatan Klinik
1.3.11.4 Dokumen bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi internal
1.3.11.5 Dokumen bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal
1.3.12.1 Dokumen bukti dilakukan kajian dampak negatif kegiatan Klinik terhadap lingkungan
1.3.12.2 Dokumen SK Pimpinan Klinik tentang penerapan manajemen risiko
Dokumen panduan manajemen risiko
Dokumen hasil pelaksanaan manajemen risiko : identifikasi risiko, analisis risiko, pencegahan
risiko
1.3.12.3 Dokumen hasil kajian dan tindak lanjut terhadap gangguan/dampak negatif thd lingkungan dan
pencegahannya
1.3.13.1 Dokumen SK mekanisme monitoring Pimpinan Klinik dan Pemangku Jabatan untuk menjamin
pelaksana akan melaksanakan kegiatan sesuai rencana operasional
1.3.13.2 Dokumen SK Penetapan indikator prioritas untuk monitoring dan menilai proses pelaksanaan
dan pencapaian hasil kinerja pelayanan
1.3.13.3 Dokumen SOP monitoring, analisis terhadap hasil monitoring dan tindak lanjut monitoring oleh
Pimpinan dan Pemangku Jabatan
1.3.13.4 Dokumen Revisi rencana operasional pelaksanaan program berdasarkan hasil monitoring dan
bila ada perubahan kebijakan
1.3.14.1 Dokumen SOP penilaian kinerja oleh Pimpinan dan Penanggung Jawab Klinik
1.3.14.2 Dokumen Kebijakan Perencanaan Klinik & Penilaian Kinerja menyebutkan fokus penilaian
kinerja adalah untuk meningkatkan kinerja pelayanan
1.3.14.3 Dokumen Kebijakan perencanaan Klinik dan penilaian kinerja menyebutkan Indikator-Indikator
yang ditetapkan untuk penilaian kinerja
1.3.14.4
1.3.14.5 Dokumen Kebijakan perencanaan Klnik dan penilaian kinerja menyebutkan Indikator-Indikator
yang ditetapkan untuk penilaian kinerja
Pengelolaan Keuangan
1.3.15.1
1.3.15.2 Dokumen SK Pimpinan Klinik tentang pengelola keuangan, uraian tugas dan tanggung jawab
1.3.15.3 Dokumen panduan peggunaan anggaran
Dokumen Eksternal : Pedoman Pengelolaan Keuangan MPKU (sesuai dengan dana yg tersedia
di Klinik misalnya subsidi persyarikatan, donator, JKN dll)
1.3.15.4 Dokumen panduan pembukuan anggaran
1.3.15.5 Dokumen SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan Klinik
1.3.15.6 Dokumen hasil audit penilaian kinerja pengelola keuangan Klinik
1.3.16.1 Dokumen SK dan uraian tugas, tanggung jawab pengelola keuangan
1.3.16.2 Dokumen SK dan uraian tugas, tanggung jawab pengelola keuangan
1.3.16.3 Dokumen panduan pengelolaaan keuangan
Dokumen rencana anggaran
Dokumen proses pengelolaan keuangan
Dokumen Eksternal : Pedoman pengelolaan keuangan program dari MPKU
1.3.16.4 Dokumen laporan dan pertanggung jawaban keuangan
Dokumen Eksternal : Pedoman pengelolaan keuangan program dari MPKU
1.3.16.5 Dokumen bukti pelaksanaan dan tindak lanjut dari audit pengelolaan keuangan
Pengelolaan Data dan Informasi
1.3.17.1 Dokumen SK Pimpinan Klinik tentang data dan informasi apa saja yg harus ada di Klinik
(minimal : demografi; budaya & kebiasaan masyarakat; pola penyakit terbanyak; surveilans
epidemiologi; evaluasi & pencapaian kinerja pelayanan; evaluasi & pencapaian kinerja; data &
informasi lain yg ditetapkan MPKU dan Dinkes Kabupaten)
Dokumen SK pengelola informasi dengan uraian tugas dan tanggung jawab
1.3.17.2 Dokumen SOP pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving (pencarian kembali) data
1.3.17.3 Dokumen SOP analisis data untuk diproses menjadi informasi

ss
pg. 3
1.3.17.4 Dokumen SOP pelaporan dan distribusi informasi kepada pihak yg membutuhkan dan berhak
memperoleh informasi
1.3.17.5 Dokumen bukti evaluasi dan tindak lanjut pengelolaan data dan informasi
Hak dan Kewajiban pengguna pelayanana
1.4.1.1 Dokumen SK tentang hak & kewajiban sasaran pasien pengguna pelayanan Klinik.
Brosur, leaflet, poster, media informasi lainnya tentang hak dan kewajiban pasien/pengguna jasa
Klinik.
1.4.1.2 Dokumen Brosur, leaflet, poster, media informasi lainnya tentang hak dan kewajiban
pasien/pengguna jasa Klinik
1.4.1.3 Dokumen SK untuk pemenuhan hak dan kewajiban pengguna Klinik
Dokumen SOP untuk pemenuhan hak dan kewajiban pengguna Klinik
1.4.2.1 Dokumen SK Pimpinan Klinik dan kesepakatan tentang peraturan internal yg berisi peraturan
bagi karyawan dalam pelaksanaan upaya dan kegiatan pelayanan di Klinik
1.4.2.2 Dokumen peraturan internal (code of conduct) sesuai visi, misi, tata nilai dan tujuan Klinik
Kontrak Pihak Ke Tiga
1.5.1.1 Dokumen SK tentang penyelenggaraan kontrak / perjanjian kerja sama dengan pihak ke tiga
Dokumen SK Penetapan Pengelola Kontrak Kerja
1.5.1.2 Dokumen SK tentang penyelenggaraan kontrak / perjanjian kerja sama dengan pihak ke tiga
Dokumen SK Penetapan Pengelola Kontrak Kerja
1.5.1.3 Dokumen kontrak / perjanjian kerjasama dengan pihak ke tiga memuat: 1). kegiatan yg harus
dilakukan; 2). peran & tanggung jawab masing-masing pihak; 3). personil yg melaksanakan
kegiatan; 4). Kualifikasi; 5). Indikator & standar kinerja; 6). masa berlaku; 7). Bila terjadi
perbedaan pendapat & PHK
1.5.2.1 Kejelasan indikator dan standar kinerja dalam dokumen kontrak atau perjanjian kerjasama
1.5.2.2 Dokumen bukti pelaksanaan monitoring pengelola kepada pihak ke tiga berdasar kontrak atau
perjanjian kerja sama
1.5.2.3 Dokumen bukti tindak lanjut hasil monitoring
Pemeliharaan Sarana dan Prasarana
1.6.1.1 Dokumen SK dan uraian tugas serta tanggungjawab pengelola barang, sarana & prasarana
1.6.1.2 Dokumen daftar inventaris sarana, prasarana dan peralatan medis & non medis
1.6.1.3 Dokumen program pemeliharaan (jadwal pemeliharaan) sarana, prasarana, peralatan medis &
non medis
Dokumen bukti pelaksanaan program pemeliharaan (daftar pelaksanaan)
1.6.1.4
1.6.1.5 Dokumen Eksternal : Peraturan tentang pengelolaan barang & bahan berbahaya
1.6.1.6 Dokumen SK PJ kebersihan lingkungan Klinik
Dokumen program kerja kebersihan lingkungan Klinik
1.6.1.7
1.6.1.8 Dokumen SK PJ Kendaraan
Dokumen program kerja perawatan kendaraan roda empat & roda dua
1.6.1.9
1.6.1.10 Dokumen R/R barang inventaris

Bab II. Layanan Klinis yg Berorientasi Pasiem (LKBP)

NO Dokumen √
Proses Pendaftaran Pasien
2.1.1.1 Dokumen SOP Pendaftaran
2.1.1.2 Dokumen bagan alur pendaftaran
2.1.1.3 Dokumen SOP Pendaftaran
2.1.1.4
2.1.1.5 Dokumen SOP untuk menilai kepuasan pelanggan, form survei pasien
2.1.1.6 Dokumen Hasil survei dan tindak lanjut survei
2.1.1.7 Dokumen SOP identifikasi pasien

ss
pg. 4
2.1.2.1 Dokumen Media informasi di tempat pendaftaran
2.1.2.2 Dokumen Hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di tempat pendaftaran
2.1.2.3 Dokumen SOP penyampaian informasi, ketersediaan informasi lain
2.1.2.4
2.1.2.5 Dokumen Ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan, MOU dengan tempat rujukan
2.1.2.6 Dokumen MOU dengan tempat rujukan
2.1.3.1 Dokumen Informasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga. Dokumen eksternal : UU No.
36/2009 tentang Kesehatan, UU No. 44/2009 tentang Rumah Sakit
2.1.3.2
2.1.3.3 Dokumen Bukti penyampaian informasi tetang hak dan kewajiban pasien kepada pasien dan
petugas
2.1.3.4 Dokumen Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, dan kesesuaian terhadap
persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan, pelatihan yang diikuti
2.1.3.5 Dokumen Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran
2.1.3.6 Dokumen SOP pendaftaran
2.1.3.7 Dokumen SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit-unit penunjang
terkait (misal SOP rapat antar unit kerja, SOP transfer pasien)
2.1.3.8 Dokumen Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik kepada pasien (misal brosur, leaflet,
poster) maupun karyawan (misal melalui rapat)
2.1.4.1 Dokumen SOP alur pelayanan pasien
2.1.4.2 Dokumen SOP alur pelayanan pasien
2.1.4.3 Dokumen Brosur, papan pengumuman tentang jenis dan jadwal pelayanan
2.1.4.4 Dokumen Perjanjian kerja sama dengan sarana kesehatan untuk rujukan klinis, rujukan
diganostik, dan rujukan konsultatif, bukti pelaksanaan rujukan
2.1.5.1 Dokumen Hasil identifikasi hambatan bahasa, budaya, bahasa, kebiasaan dan penghalang lain
2.1.5.2 Dokumen Bukti adanya upaya tindak lanjut untuk mengatasi hambatan dalam pelayanan
2.1.5.3
Pengkajian
2.2.1.1 Dokumen SOP pengkajian awal klinis
2.2.1.2 Dokumen Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang
memberikan pelayanan klinis
2.2.1.3 Dokumen SOP pelayanan medis, SOP asuhan keperawatan. Dokumen Eksternal : Standar
profesi pelayanan medis, Standar asuhan keperawatan
2.2.1.4 Dokumen SOP pelayanan medis
2.2.2.1 Dokumen SOP dan formulir kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus diperoleh
selama proses pengkajian (tim pelayanan klinis perlu menetapkan informasi apa saja yang perlu
dicantumkan dalam rekam medis pasien). Dokumen Ekternal : Peraturan tentang Rekam Medis
2.2.2.2 Dokumen SOP dan formulir kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus diperoleh
selama proses pengkajian
2.2.2.3
2.2.3.1 Dokumen SOP Triase. Dokumen Eksternal : Pedoman Triase
2.2.3.2 Dokumen Kerangka acuan pelatihan petugas unit gawat darurat, bukti pelaksanaan
2.2.3.3
2.2.3.4 Dokumen SOP rujukan pasien emergensi (yang memuat proses stabilisasi, dan memastikan
kesiapan tempat rujukan untuk menerima rujukan)
Keputusan Layanan Klinis
2.3.1.1 Dokumen Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang
memberikan pelayanan klinis.
2.3.1.2 Dokumen ketersediaan tim interprofesi bila dibutuhkan (termasuk pelaksanaan perawatan
kesehatan masyarakat/home care)
2.3.1.3 Dokumen SOP pendelegasian wewenang
2.3.1.4 Dokumen Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan pemenuhannya untuk tenaga
profesional yang belum memenuhi persyaratan kompetensi, bukti mengikuti pelatihan : sertifikat,
kerangka acuan pelatihan

ss
pg. 5
2.3.2.1 Dokumen Persyaratan peralatan klinis di Klinik, Daftar inventaris peralatan klinis di Klinik.
Dokumen Eksternal : Standar peralatan klinis di Klinik
2.3.2.2 Dokumen SOP pemeliharaan peralatan, SOP sterilisasi peralatan yang perlu disterilisasi, jadwal
pemeliharaan alat
2.3.2.3 Dokumen SOP pemeliharaan sarana (gedung), jadwal pelaksanaan, SOP sterilisasi peralatan
yang perlu disterilkan.
Rencana Layanan Klinis
2.4.1.1 Dokumen Kebijakan dan SOP penyusunan rencana layanan medis. SOP penyusunan rencana
layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara tim.
2.4.1.2
2.4.1.3 Dokumen Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/rencana asuhan
2.4.1.4 Dokumen Hasil evaluasi. Dokumen Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
2.4.1.5 Dokumen Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut
2.4.2.1
2.4.2.2
2.4.2.3
2.4.2.4 Dokumen SK Pimpinan Klinik tentang hak dan kewajiban pasien yang di dalamnya memuat hak
untuk memilih tenaga kesehatan jika dimungkinkan (informed choice)
2.4.3.1 Dokumen Bukti Kajian (SOAP) oleh masing-masing anggota tim terhadap kondisi pasien
2.4.3.2 Dokumen Bukti Kajian (SOAP) oleh masing-masing anggota tim terhadap kondisi pasien (lihat
pentahapan waktu yang direncanakan)
2.4.3.3 Dokumen Bukti pelaksanaan rencana layanan yang didokumentasikan dalam rekam medis
2.4.3.4 Dokumen Bukti dalam SOAP jika ada asesmen risiko klinis yang mungkin terjadi selama
pelayanan
2.4.3.5 Dokumen Bukti pemberian informasi tentang efek samping dan risiko pengobatan
2.4.3.6 Dokumen Bukti pendokumentasian rencana layanan dalam rekam medis
2.4.3.7 Dokumen Bukti dilakukan pendidikan/penyuluhan pasien dan dituliskan dalam rekam medis
2.4.4.1
2.4.4.2 Dokumen formulir informed concent
2.4.4.3 Dokumen SOP informed concent
2.4.4.4 Dokumen pendokukmentasian informed concent dalam Rekam Medis
2.4.4.5 Dokumen evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan informed concent
Rencana Rujukan
2.5.1.1 Dokumen SOP rujukan
2.5.1.2 Dokumen Bukti pelaksanaan rujukan sesuai dengan kebutuhan pasien, lihat juga kelengkapan
resume klinis pasien pada saat rujukan (buktikan pada waktu melakukan telusur rekam medis
tertutup maupun terbuka)
2.5.1.3 Dokumen SOP persiapan pasien/keluarga pasien untuk dirujuk
2.5.1.4 Dokumen Bukti komunikasi dengan fasilitas kesehatan (klinik ?) yang menjadi tujuan rujukan
2.5.2.1 Dokumen Bukti penyampaian informasi tentang rujukan pada pasien/keluarga
2.5.2.2 Dokumen Dalam catatan pada rekam medis mencakup informasi tentang alasan rujukan, tujuan
rujukan, dan kapan rujukan harus dilakukan
2.5.2.3 Dokumen Perjanjian Kerja Sama dengan fasilitas kesehatan rujukan
2.5.3.1 Dokumen Bukti adanya Resume klinis pasien yang dirujuk
2.5.3.2 Dokumen Resume klinis pasien yang dirujuk: lihat isi resume apakah memuat kondisi pasien
2.5.3.3 Dokumen Resume klinis pasien yang dirujuk: apakah memuat prosedur atau tindakan klinis
yang dilakukan termasuk pengobatan yang diberikan
2.5.3.4 Dokumen Resume klinis pasien yang dirujuk: apakah memuat kebutuhan tindak lanjut
2.5.4.1 Dokumen Bukti monitoring kondisi pasien selama rujukan
2.5.4.2 Dokumen Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan monitoring dan bukti
pelaksanaannya
Pelaksanan Pelayanan
2.6.1.1 Dokumen Pedoman pelayanan klinis dan/atau SOP pelayanan klinis. Dokumen Eksternal :
Pedoman pelayanan klinis dari organisasi profesi

ss
pg. 6
2.6.1.2
2.6.1.3 Dokumen bukti pelaksanaan dilihat pada saat telusur rekam medis
2.6.1.4 Dokumen bukti pelaksanaan dilihat pada saat telusur rekam medis
2.6.1.5 Dokumen bukti pendokumentasian layanan dilihat pada saat telusur rekam medis
2.6.1.6 Dokumen bukti pendokumentasian perubahan rencana dilihat pada saat telusur rekam medis
2.6.1.7 Dokumen bukti pendokumentasian perubahan dilihat pada saat telusur rekam medis
2.6.1.8 Dokumen bukti pelaksanaan informed consent
2.6.2.1 Dokumen Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang biasa ditangani
2.6.2.2 Dokumen Kebijakan dan SOP penanganan pasien gawat darurat
2.6.2.3 Dokumen Kebijakan dan SOP penanganan pasien berisiko tinggi
2.6.2.4 Dokumen MOU kerjasama
2.6.2.5 Dokumen Panduan, SOP Kewaspadaan Universal. Dokumen Eksternal : Panduan
Kewaspadaan Universal
2.6.3.1 Dokumen SK Pimpinan Klinik dan SOP penggunaan dan pemberian darah / produk darah
2.6.3.2 Dokumen Rekam medis pasien: pencatatan pemberian darah / produk darah
2.6.4.1 Dokumen Daftar indikator klinis yang digunakan untuk pemantauan dan evaluasi layanan klinis
2.6.4.2
2.6.4.3 Dokumen Data hasil monitoring dan evaluasi
2.6.4.4 Dokumen Data analisis hasil monitoring dan evaluasi
2.6.4.5 Dokumen Data tindak lanjut
2.6.5.1 Dokumen SK dan SOP identifikasi dan penanganan keluhan
2.6.5.2 Dokumen SOP tindak lanjut/ penanganan keluhan
2.6.5.3 Dokumen Hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut
2.6.5.4 Dokumen Dokumentasi hasil identifikasi, analisis, dan tindak lanjut keluhan
2.6.6.1 Dokumen SK Pimpinan Klinik yang mewajibkan penulisan lengkap dalam rekam medis : semua
pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan dan pengobatan yang diberikan pada pasien dan
kewajban perawat dan petugas kesehatan lain untuk mengingatkan pada dokter jika terjadi
pengulangan yang tidak perlu. Dalam Dokumen SOP layanan klinis memuat jika terjadi
pengulangan pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan, atau pemberian obat, petugas
kesehatan wajib memberitahu kepada dokter yang bersangkutan.
2.6.6.2 Dokumen SK Pimpinan Klinik dan SOP layanan klinis yang menjamin kesinambungan layanan
2.6.6.3
2.6.7.1 Dokumen SK Pimpinan Klinik tentang hak dan kewajiban pasien yang didalamnya memuat hak
untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan. SOP tentang penolakan pasien untuk
menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
2.6.7.2
2.6.7.3
2.6.7.4
Pelayanan anestesi, sedasi, dan pembedahan
2.7.1.1 Dokumen SK tentang jenis-jenis sedasi/anaestesi lokal yang dapat dilakukan di Klinik
2.7.1.2 Dokumen SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan melakukan
sedasi/anestesi lokal
2.7.1.3 Dokumen SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di Klinik
2.7.1.4 Dokumen Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal
dan sedasi
2.7.1.5
2.7.2.1 Dokumen Catatan pada rekam medis yang membuktikan pelaksanaan kajian sebelum
dilakukan pembedahan (asesmen pra bedah)
2.7.2.2 Dokumen Bukti SOAP pembedahan minor dan rencana asuhan pembedahaan
2.7.2.3 Dokumen Bukti penyampaian informasi/edukasi pada pasien/keluarga sebelum pembedahan
2.7.2.4 Dokumen SOP informed consent
2.7.2.5 Dokumen SOP tindakan pembedahan, dan prosesnya dicatat dalam rekam medis
2.7.2.6 Dokumen Bukti pencatatan laporan operasi dalam rekam medis

ss
pg. 7
2.7.2.7 Dokumen Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien selama pembedahan dan
setelah pembedahan
2.8.1.1 Dokumen Bukti pelaksanaan pendidikan/penyuluhan pada pasien
2.8.1.2 Dokumen Panduan penyuluhan pada pasien
2.8.1.3 Dokumen Panduan penyuluhan pada pasien. Media penyuluhan
2.8.1.4 Dokumen Hasil evaluasi terhadap efektivitas penyampaian informasi/edukasi pada pasien
Makanan dan Terapi Nutrisi
2.9.1.1 Dokumen SOP pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian makanan pada pasien rawat
inap
2.9.1.2 Dokumen Bukti pemesanan dan pencatatan dilakukan sesuai prosedur
2.9.1.3 Dokumen Bukti pelaksanaan SOAP gizi
2.9.1.4 Dokumen Jika tidak ada variasi pilihan maka EP ini dianggap TDD. Jika ada variasi, maka
harus ada dokumen tentang informasi adanya variasi menu pilihan (informed choice), dan bukti
pelaksanaannya. Pemberian variasi menu juga didasarkan pada hasil SOAP gizi
2.9.1.5 Dokumen Bukti pemberian edukasi tentang pembatasan diit pasien untuk pasien yang
memerlukan pembatasan diit, bila keluarga menyediakan makanan
2.9.2.1 Dokumen SOP penyiapan makanan dan distribusi makanan mencerminkan upaya mengurangi
risiko terhadap kontaminsasi dan pembusukan
2.9.2.2
2.9.2.3 Dokumen Jadual pelaksanaan distribusi makanan, catatan pelaksanaan kegiatan distribusi
makanan
2.9.3.1 Dokumen Bukti pelaksanaan kajian awal pada pasien dengan risiko nutrisi dan pelaksanaannya
2.9.3.2 Dokumen Catatan pada rekam medis yang menunjukkan kerjasama antar profesi yang
menangani dalam perencanaan, pemberian, monitoring pemberian asuhan gizi, misal pada
kasus DM atau hipertensi)
2.9.3.3 Dokumen Bukti catatan dalam rekam medis yang menunjukkan dilakukannya monitorin
pelaksanaan asuhan gizi
2.9.3.4 Dokumen Pencatatan respons pasien terhadap asuhan gizi dalam rekam medis
Pemulangan dan tindak lanjut
2.10.1.1 Dokumen SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien
2.10.1.2 Dokumen SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien
2.10.1.3 Dokumen Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut
2.10.1.4 Dokumen Bukti umpan balik dari sarana kesehatan lain, SOP tindak lanjut terhadap umpan balik
dari sarana kesehatan rujukan yang merujuk balik
2.10.1.5 Dokumen SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin
dilakukan
2.10.2.1 Dokumen Bukti pemberian informasi tentang tindak lanjut layanan ketika pemulangan pasien
atau ketika pasien dirujuk ke faskes yang lain
2.10.2.2 Dokumen Dalam catatan rekam medis tertulis bukti pemahaman pasien/keluarga tentang
edukasi yang diberikan
2.10.2.3 Dokumen Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian informasi pada
pasien/keluarga pasien (misalnya evaluasi ini dilakukan melalui audit rekam medis)
2.10.3.1 Dokumen SOP tranportasi rujukan
2.10.3.2 Dokumen Bukti penyampain informasi tentang pilihan tempat rujukan (informed choice)
2.10.3.3 Dokumen SOP rujukan, kriteria pasien-pasien yang perlu/harus dirujuk
2.10.3.4 Dokumen Bukti pelaksanaan informed consent rujukan

Bab III. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK)

No Dokumen √
Pelayanan Laboratorium (jika tersedia)
3.1.1.1 Dokumen SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang tersedia, SOP pemeriksaan
laboratorium, brosur pelayanan laboratorium. Dokumen Eksternal : Panduan pemeriksaan
laboratorium

ss
pg. 8
3.1.1.2 Dokumen Pola ketenagaan, persyaratan kompetensi, ketentuan jam buka pelayanan
3.1.1.3 Dokumen Persyaratan kompetensi analis/petugas laboratorium
3.1.1.4 Dokumen Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan interpretasi hasil pemeriksaan
laboratorium
3.1.2.1 Dokumen Kebijakan dan SOP permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan
dan penyimpanan spesimen
3.1.2.2 Dokumen SOP pemeriksaan laboratorium
3.1.2.3 Dokumen SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan laboratorium, hasil
pemantauan, tindak lanjut pemantauan
3.1.2.4 Dokumen SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil, hasil evaluasi dan tindak lanjut
hasil evaluasi
3.1.2.5 Dokumen SK dan SOP pelayanan di luar jam kerja
3.1.2.6 Dokumen SOP pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi
3.1.2.7 Dokumen SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas
3.1.2.8 Dokumen SOP penggunaan alat pelindung diri, SOP pemantauan terhadap penggunaan alat
pelindung diri
3.1.2.9 Dokumen SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, SOP pengelolaan limbah hasil
pemeriksaan laboratorium
3.1.2.10 Dokumen SOP pengelolaan reagen
3.1.2.11 Dokumen SOP pengelolaan limbah
3.1.3.1 Dokumen SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium, SK tentang
waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium untuk pasien urgen (cito)
3.1.3.2 Dokumen SOP pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium untuk pasien
urgen/gawat darurat. Hasil pemantauan.
3.1.3.3 Dokumen Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium
3.1.4.1 Dokumen Bukti proses kolaboratif dalam menyusun prosedur pelaporan hasil krtis dan
pemeriksaan diagnostik
3.1.4.2 Dokumen adanya penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes pada prosedur pelaporan hasil
pemeriksaan
3.1.4.3 Dokumen dalam SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis, disebutkan oleh
siapa dan kepada siapa hasil harus dilaporkan
3.1.4.4 Dokumen dalam SOP terseut ditetapkan apa yang dicatat dalam rekam medis pasien
3.1.4.5 Dokumen Bukti hasil montiroing, tindak lanjut monitoring, terhadap penyampaian hasil kritis,
misalnya melalui rapat
3.1.5.1 Dokumen SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia
3.1.5.2 Dokumen SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia (batas buffer stock untuk
melakukan order)
3.1.5.3 Dokumen SOP penyimpanan dan distribusi reagensia
3.1.5.4 Dokumen Panduan tertulis untuk evaluasi reagensia, bukti evaluasi dan tindak lanjut
3.1.5.5 Dokumen Bukti dilakukan pelabelan yang lengkap pada reagensia
3.1.6.1 Dokumen SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan laboratorium
3.1.6.2 Dokumen Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium memuat rentang nilai normal
3.1.6.3 Dokumen Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium luar memuat rentang nilai normal
3.1.6.4 Dokumen Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap rentang nilai, hasil evaluasi dan tindak lanjut
3.1.7.1 Dokumen SK dan SOP pengendalian mutu laboratorium
3.1.7.2 Dokumen SOP Kalibrasi, dan Bukti pelaksanaan kalibrasi dan validasi instrumen
3.1.7.3 Dokumen Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi
3.1.7.4 Dokumen Bukti pelaksanaan perbaikan, bukti pelaksanaan perbaikan
3.1.7.5 Dokumen Bukti pelaksanaan PME, Hasil PME
3.1.7.6 Dokumen SOP rujukan laboratorium
3.1.7.7 Dokumen Bukti pelaksanaan PMI dan PME
3.1.8.1 Dokumen Kerangka acuan program keselamatan/keamanan laboratorium, bukti pelaksanaan
program

ss
pg. 9
3.1.8.2 Dokumen Kerangka acuan program keselamatan/keamanan laboratorium, dan Panduan
Program Keselamatan Pasien di Klinik
3.1.8.3 Dokumen SOP pelaporan program keselamatan dan pelaporan insiden, bukti laporan
3.1.8.4 Dokumen SK dan SOP tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
3.1.8.5 Dokumen Bukti pelaksanaan manajemen risiko: identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut
risiko
3.1.8.6 Dokumen SOP orientasi prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja, bukti pelaksanaan
program orientasi
3.1.8.7 Dokumen Bukti pelaksanaan pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan berbahaya,
peralatan baru (jika ada)
Pelayanan Obat
3.2.1.1 Dokumen Pedoman/SOP penilaian, pengendalian, penyediaan dan penggunaan obat
3.2.1.2 Dokumen SOP penyediaan dan penggunaan obat
3.2.1.3 Dokumen SK Penanggung jawab pelayanan obat
3.2.1.4 Dokumen SK dan SOP tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat
3.2.1.5 Dokumen SK tentang pelayanan obat 24 jam
3.2.1.6 Dokumen Formularium obat
3.2.1.7 Dokumen Bukti pelaksanaan evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium, hasil evaluasi
dan tindak lanjut
3.2.1.8 Dokumen Bukti pelaksanaan evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium, hasil
evaluasi dan tindak lanjut
3.2.2.1 Dokumen SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi resep
3.2.2.2 Dokumen SK tentang persyaratan petugas yang berhak menyediakan obat
3.2.2.3 Dokumen Bukti pelaksanaan pelatihan bagi petugas yang diberi kewenangan menyediakan
obat jika belum sesuai persyaratan
3.2.2.4 Dokumen SK dan SOP peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat
3.2.2.5 Dokumen SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat kedaluwarsa, pelaksanaan FIFO dan
FEFO, Kartu stok/kendali
3.2.2.6 Dokumen Bukti pelaksanaan pengawasan
3.2.2.7 Dokumen SK dan SOP peresepan psikotropika dan narkotika
3.2.2.8 Dokumen SK dan SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga (rekonsiliasi
obat)
3.2.2.9 Dokumen Bukti pelaksanaan pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika dan
narkotika, antara lain: lemari narkotika terkunci dengan dua kunci, pembatasan siapa yang boleh
meresepkan, dan memberikan). Dokumen eksternal : Pedoman penggunaan psikotropika dan
narkotika
3.2.3.1 Dokumen SOP penyimpanan obat
3.2.3.2
3.2.3.3 Dokumen SOP pemberian obat kepada pasien dan pelabelan
3.2.3.4 Dokumen SOP pemberian informasi penggunaan obat
3.2.3.5 Dokumen Bukti pemberian informasi tentang efek samping obat atau efek yang tidak diharapkan
3.2.3.6 Dokumen Bukti penjelasan tentang petunjuk penyimpanan obat di rumah
3.2.3.7 Dokumen SK dan SOP penanganan obat kedaluwarsa/rusak
3.2.3.8 Dokumen Bukti pelaksanaan penanganan obat kedaluwarsa/rusak
3.2.4.1 Dokumen SOP pelaporan efek samping obat
3.2.4.2
3.2.4.3 Dokumen SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD,
3.2.4.4 Dokumen Bukti pelaksanaan tindak lanjut efek samping obat dan KTD
3.2.5.1 Dokumen SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC
3.2.5.2 Dokumen Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC
3.3.5.3 Dokumen SK Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan
3.3.5.4 Dokumen Laporan dan bukti perbaikan
3.2.6.1 Dokumen SK dan SOP penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja. Daftar obat emergensi di
unit pelayanan

ss
pg. 10
3.2.6.2 Dokumen SK dan SOP penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan
3.2.6.3 Dokumen SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja. Hasil monitoring dan tindak
lanjut
Pelayanan radiodiagnostik (jika tersedia)
3.3.1.1 Dokumen SK dan SOP tentang jenis dan pelaksanaan pelayanan radiodiagnostik. Dokumen
Eksternal Peraturan perundangan tentang pelayanan radiodiagnostik
3.3.1.2 Dokumen SK dan SOP tentang jenis dan pelaksanaan pelayanan radiodiagnostik. Dokumen
Eksternal Peraturan perundangan tentang pelayanan radiodiagnostik
3.3.2.1 Dokumen Kerangka acuan program dan SOP pengamanan radiasi
3.3.2.2 Dokumen Kerangka acuan program dan dokumen program keselamatan di Klinik
3.3.2.3 Dokumen Kebijakan dan SOP tentang pemenuhan standar dan peraturan perundangan
penggunaan peralatan radiodiagnostik. Dokumen Eksternal : Peraturan perundangan tentang
pelayanan radiodiagnostik
3.3.2.4 Dokumen SK dan SOP penangan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya
3.3.2.5 Dokumen SOP manajemen risiko pelayanan radiodiagnostik, SOP penggunaan peralatan
khusus untuk mengurangi risiko radiasi
3.3.2.6 Dokumen SOP program orientasi, pelaksanaan program orientasi, evaluasi dan tindak lanjut
program evaluasi. Bukti pelaksanaan, evaluasi dan tindak lanjut
3.3.2.7 Dokumen SOP pendidikan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya, bukti pelaksanaan,
evaluasi, dan tindak lanjut
3.3.3.1 Dokumen SK penanggung jawab dan petugas pemeriksaan radiodiagnostik
3.3.3.2 Dokumen SK tentang persyaratan penanggung jawab dan petugas pemeriksaan
radiodiagnostik, pola ketenagaan, profil pegawai dan kesesuaian dengan persyaratan
3.3.3.3 Dokumen SK tentang ketentuan petugas yang menginterpretasi hasil pemeriksaan
radiodiagnostik
3.3.3.4 Dokumen SK tentang ketentuan petugas yang memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan radiodiagnostik
3.3.3.5 Dokumen Pola ketenagaan, pemenuhan terhadap pola ketenagaan, tindak lanjut jika tidak
sesuai
3.3.4.1 Dokumen SK tentang waktu pelaporan hasil pemeriksaan
3.3.4.2 Dokumen Bukti pelaksanaan monitoring ketepatan waktu dan tindak lanjut monitoring
3.3.4.3 Dokumen Hasil evaluasi ketepatan waktu penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium
3.3.5.1 Dokumen Program/Kerangka acuan atau panduan program pemeliharan peralatan radiologi
3.3.5.2 Dalam program pemeliharaan ada kegiatan inventarisasi peralatan
3.3.5.3 Dalam program pemeliharaan ada jadwal dan kegiatan inspeksi dan testing
3.3.5.4 Dalam program pemeliharaan ada kegiatan kalibrasi dan perawatan peralatan
3.3.5.5 Dalam program pemeliharaan ada kegiatan monitoring dan tindak lanjut,
3.3.5.6 Dokumen bukti pelaksanaan hasil testing, perawatan, dan kalibrasi peralatan
3.3.6.1 Dokumen SK tentang film, reagensia, dan perbekalan yang harus disediakan
3.3.6.2
3.3.6.3 Dokumen SOP dan Bukti penyimpanan dan distribusi perbekalan
3.3.6.4 Dokumen SOP dan Bukti monitoring ketersediaan perbekalan, hasil monitoring, dan tindak
lanjut
3.3.6.5 Dokumen Bukti Pemberian label pada semua perbekalan
3.3.7.1 Dokumen SK tentang persyaratan penanggung jawab pelayanan radiodiagnostik.
3.3.7.2 Dokumen SK tentang persyaratan pelaksana pelayanan.
3.3.7.3 Dokumen Bukti pengembangan kebijakan dan prosedur, pelaksanaan monitoring, hasil
monitoring dan tindak lanjut
3.3.7.4 Dokumen Bukti monitoring administrasi radiodiagnostik
3.3.7.5 Dokumen Program pengendalian mutu pelayanan radiodiagnostik, bukti pelaksanaan
pengendalian, pelaporan, tindak lanjut
3.3.7.6 Dokumen Hasil pemantauan dan review pelayanan radiologi, tindak lanjut hasil pemantauan
dan review
3.3.8.1 Dokumen Program pengendalian mutu

ss
pg. 11
3.3.8.2 Dokumen Program pengendalian mutu memuat validasi metoda tes
3.3.8.3 Dokumen Program pengendalian mutu memuat pengawasan harian hasil pemeriksaan
3.3.8.4 Dokumen Program pengendalian mutu memuat perbaikan cepat bila ditemukan masalah
3.3.8.5 Dokumen Program pengendalian mutu memuat pendokumentasian kegiatan perbaikan,
langkah perbaikan dan hasil-hasilnya
Manajemen Informasi-Rekam Medis
3.4.1.1 Dokumen SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang digunakan.
Dokumen Eksternal : Klasifikasi diagnosis
3.4.1.2 Dokumen Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi di Klinik. Dokumen Eksternal
: Klasifikasi diagnosis
3.4.1.3 Dokumen Pembakuan singkatan yang digunakan. Dokumen Eksternal : Standar pelayanan
rekam medis
3.4.2.1 Dokumen SK dan SOP tentang akses terhadap rekam medis
3.4.2.2
3.4.2.3 Dokumen Bukti sosialisasi kebijakan dan prosedur akses terhadap rekam medis
3.4.2.4
3.4.3.1 Dokumen SK pelayanan rekam medis dan metode identifikasi
3.4.3.2 Dokumen SK pelayanan rekam medis memuat tentang sistem pengkodean, penyimpanan,
dokumentasi rekam medis
3.4.3.3 Dokumen SK pelayanan rekam medis memuat kebijakan penyimpanan dan masa retensi rekam
medis. SOP penyimpanan rekam medis
3.4.4.1 Dokumen SK tentang isi rekam medis
3.4.4.2 Dokumen Bukti pelaksanaan penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis, hasil dan
tindak lanjutnya
3.4.4.3 Dokumen SOP kerahasiaan rekam medis
Manajemen Keamanan Lingkungan
3.5.1.1 Dokumen Bukti pelaksanaan pemantauan lingkungan fisik Puskesmas: jadwal pelaksanaan dan
bukti pelaksanaan
3.5.1.2 Dokumen Bukti pelaksanaan pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas
dan sistem lain, dan tindak lanjut
3.5.1.3 Dokumen SOP jika terjadi kebakaran, ketersediaan APAR, pelatihan penggunaan APAR,
pelatihan jika terjadi kebakaran
3.5.1.4 Dokumen SK dan SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan
3.5.1.5 Dokumen Bukti pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, perbaikan alat
3.5.1.6 Dokumentasi pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan
3.5.2.1 Dokumen SK dan SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan
berbahaya
3.5.2.2 Dokumen SK dan SOP pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
3.5.2.3 Dokumen Bukti pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan
berbahaya, dan tindak lanjut
3.5.2.4 Dokumen Bukti pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah
berbahaya, dan tindak lanjut
3.5.3.1 Dokumen Rencana program keamanan lingkungan fisik Klinik
3.5.3.2 Dokumen SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan fisik Klinik
3.5.3.3 Dokumen Rencana program keamanan lingkungan fisik Klinik memuat: perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan, dan evaluasi
3.5.3.4 Dokumen Bukti pelaksanaan program, evaluasi, dan tindak lanjut
Manajemen Peralatan
3.6.1.1 Dokumen SK dan SOP memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang memerlukan
sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya
3.6.1.2 Dokumen SOP sterilisasi

ss
pg. 12
3.6.1.3 Dokumen Pelaksanaan pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan
sterilisasi instrumen, SK petugas pemantau, bukti pelaksanaan pemantauan, hasil pemantauan,
tindak lanjut pemantauan
3.6.1.4 Dokumen SOP tentang penanganan bantuan peralatan
3.6.2.1 Dokumen Daftar inventaris peralatan klinis di Klinik
3.6.2.2 Dokumen SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi
3.6.2.3 Dokumen SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin untuk peralatan klinis
yang digunakan
3.6.2.4 Dokumentasi hasil pemantauan
3.6.2.5 Dokumen SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak
Manajemen Sumber Daya Manusia
3.7.1.1 Dokumen Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga yang memberi pelayanan klinis
3.7.1.2 Dokumen SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan
3.7.1.3 Dokumen SOP kredensial, tim kredensial, bukti bukti sertifikasi dan lisensi
3.7.1.4 Dokumen Pemetaan kompetensi, rencana peningkatan kompetensi, bukti pelaksanaan
3.7.2.1 Dokumen SOP penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis, proses evaluasi, hasil
evaluasi dan tindak lanjut
3.7.2.2 Dokumen Bukti analisis, bukti tindak lanjut

3.7.2.3 Dokumen SK tentang keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis dalam peningkatan mutu
klinis
3.7.3.1 Dokumen Bukti penyediaan informasi tentang peluang pendidikan dan pelatihan
3.7.3.2 Dokumen Bentuk-bentuk dukungan manajemen untuk pendidikan dan pelatihan
3.7.3.3 Dokumen SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan, bukti pelaksanaan evaluasi
3.7.3.4 Dokumen Dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
3.7.4.1 Dokumen Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan kewenangan klinis
3.7.4.2 Dokumen SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang
memenuhi persyaratan, bukti pemberian kewenangan khusus pada petugas
3.7.4.3 Dokumen Penilaian oleh tim kredensial ttg kompetensi petugas yang diberi kewenangan
khusus, bukti penilaian
3.7.4.4 Dokumen Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap uraian tugas dan pemberian kewenangan pada
petugas pemberi pelayanan klinis, dan tindak lanjut

Bab IV. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)

No Dokumen √
Tanggung Jawab Tenaga Klinis
4.1.1.1 Dokumen SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien. Dokumen Eksternal : Pedoman Keselamatan Pasien (Rumah Sakit)
4.1.1.2 Dokumen Pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu klinis di Klinik menurut kriteria Klinik
berdasarkan ketersediaan sumber daya yang tersedia dan standar pencapaian
4.1.1.3 Dokumen Hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan berkala indikator mutu klinis
4.1.1.4 Dokumen Bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti analisis, bukti tindak lanjut
4.1.1.5 Dokumen bukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus KTD, KTC, KPC, KNC
4.1.1.6 Dokumen SK dan SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC
4.1.1.7 Dokumen Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC, KNC
4.1.1.8 Dokumen Panduan Manajemen risiko klinis, bukti identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut
risiko pelayanan klinis (minimal dilakukan FMEA untuk satu kasus)
4.1.1.9 Dokumen Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko
4.1.1.10 Dokumen Kerangka acuan, Perencanaan Program keselamatan pasien, Bukti Pelaksanaan,
Bukti evaluasi, dan tindak lanjut
4.1.2.1 Dokumen Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis, bukti
pelaksanaan evaluasi, dan tindak lanjut
4.1.2.2

ss
pg. 13
4.1.2.3 Dokumen Bukti peran aktif tenaga klinis dalam kegiatan peningkatan mutu antara lain: dalam
penyusunan indikator mutu/kinerja klinis, indikator perilaku, kegiatan perbaikan mutu melalui
proses PDSA/PDCA, menyampaikan ide-ide perbaikan dalam pertemuan-pertemuan
4.1.3.1 Dokumen Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan kejelasan alokasi dan
kepastian ketersediaan sumber daya
4.1.3.2 Dokumen Kerangka acuan, Perencanaan Program peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien, Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak lanjut
4.1.3.3 Dokumen Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan, bukti
monitoing, bukti evaluasi dan tindak lanjut
Pemahaman Mutu Layanan Klinis
4.2.1.1 Dokumen Bukti penetapan pelayanan prioritas untuk diperbaiki dengan kriteria pemilihan yang
jelas.
4.2.1.2 Dokumentasi penggalangan komitmen, Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang mutu
klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan secara periodik
4.2.1.3
4.2.1.4 Dokumen Bukti keterlibatan Pimpinan Klinik dan tenaga klinis dalam menetapkan prioritas
pelayanan yang akan diperbaiki
4.2.1.5 Dokumen Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti keterlibatan dalam
penyusunan rencana
4.2.1.6 Dokumen Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti monitoring dalam
pelaksanaan
4.2.1.7 Dokumen Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
4.2.2.1 Dokumen Adanya Panduan Praktik Klinis dan SOP layanan klinis
4.2.2.2 Dokumen SOP-SOP pelayanan klinis yang menunjukkan adanya acuan referensi yang jelas.
Dokumen Eksternal : Acuan yang digunakan untuk menyusun standar dan SOP layanan klinis
4.2.2.3 Dokumen SK tentang penetapan dokumen eksternal yang menjadi acuan dalam penyusunan
standar pelayanan klinis. Dokumen Eksternal : Acuan yang digunakan untuk menyusun standar
dan SOP layanan klinis
4.2.2.4 Dokumen SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis
4.2.2.5 Dokumentasi proses penyusunan Pedoman Praktik Klini/SOP layanan klinis di Klinik
Pengukuran Mutu Layanan Klinis dan Keselamatan Pasien
4.3.1.1 Dokumen SK tentang indikator mutu layanan klinis
4.3.1.2 Dokumen SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien
4.3.1.3 Dokumen Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup aspek penilaian pasien,
pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial, bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis. Dokumen
Eksternal : Dokumen / Panduan sebagai acuan berupa: (1) Pedoman pemeriksaan fisik
diagnostik, (2) Pedoman pemeriksaan penunjang medik, (3) Pedoman pengobatan dasar, (4)
Pedoman Pengobatan rasional, (5) Pedoman PI / UP
4.3.1.4 Dokumen Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti monitoring dan tindak lanjut
pengukuran mutu layanan klinis
4.3.2.1 Dokumen Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan keselamatan
pasien
4.3.2.2 Dokumen Adanya target pencapaian mutu klinis yang rasional di Klinik berdasarkan berbagai
pertimbangan
4.3.2.3 Dokumen Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan klinis dalam menetapkan tingkat
pencapaian mutu klinis untuk pelayanan yang prioritas akan diperbaiki
4.3.3.1 Dokumen Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien secara periodik
4.3.3.2 Dokumen Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis
4.3.3.3 Dokumen Bukti analisis, penyusunan rencana peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Peningkatan Mutu Layanan Klinis dan Keselamatan Pasien
4.4.1.1 Dokumen SK peningatan mutu puskesmas dan keselamatan pasien, memuat kewajiban semua
pihak yang terlibat dalam upaya peningkatan mutu pelayanan klinis

ss
pg. 14
4.4.1.2 Dokumen SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.
Uraian tugas, program kerja tim.
4.4.1.3 Dokumen Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota tim
4.4.1.4 Dokumen Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien,
bukti pelaksanaan program kerja, monitoring, dan evaluasi
4.4.2.1 Dokumen Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang disusun
secara periodik
4.4.2.2 Dokumen Hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
4.4.2.3 Dokumen Bukti analisis penyebab masalah
4.4.2.4 Dokumen Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
berdasarkan analisis masalah mutu/kinerja
4.4.2.5 Dokumen Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
4.4.2.6 Dokumen Ada kejelasan penanggung jawab tiap-tiap kegiatan yang direncanakan dalam
program perbaikan mutu
4.4.2.7 Dokumen SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan pelaksanaan
kegiatan
4.4.2.8 Dokumen Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis dan tindak lanjut terhadap
monitoring pelaksanaan perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
4.4.3.1 Dokumen Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
4.4.3.2 Dokumen Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
4.4.3.3 Dokumen Bukti tindak lanjut, bukti perubahan prosedur jika diperlukan untuk perbaikan layanan
klinis
4.4.3.4 Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
4.4.4.1 Dokumen SK dan SOP penyampaian informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
4.4.4.2 Dokumen laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, laporan
pemantauan dan evaluasi kegiatan, dan hasil-hasil kegiatan peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien
4.4.4.3 Dokumen Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi
proses dan hasil peningkatan mutu dan keselamatan pasien
4.4.4.4 Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ke
MPKU / Dinas Kesehatan Kabupaten

ss
pg. 15