Self Assessment BAB 4

NO EP JUDUL
BAB I
Analisis pendirian klinik yang mempertimbangkan tata ruang daerah
1 1.1.1.1
dan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan kesehatan
2 1.1.1.2 Pendirian klinik mempertimbangkan tata ruang daerah
Pendirian klinik mempertimbangkan rasio jumlah penduduk dan
3 1.1.1.3
ketersediaan pelayanan kesehatan
4 1.1.1.4 Klinik memiliki perijinan yang berlaku
5 1.1.2.1 Klinik diselenggarakan di atas bangunan yang permanen.
Klinik tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang
6 1.1.2.2
lain.
7 1.1.2.3 Bangunan Klinik memenuhi persyaratan lingkungan yang sehat.
8 1.1.2.3 Bangunan Klinik memenuhi persyaratan lingkungan yang sehat.
Ketersediaan ruangan memenuhi persyaratan minimal dan

9 1.1.3.1
kebutuhan pelayanan
Ketersediaan ruangan memenuhi persyaratan minimal dan
10 1.1.3.1
kebutuhan pelayanan
11 1.1.3.2 Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan kenyamanan
12 1.1.3.3 Kepedulian pada pasien yang memerlukan bantuan khusus
13 1.1.3.3 Kepedulian pada pasien yang memerlukan bantuan khusus
14 1.1.4.1 Tersedia prasarana klinik sesuai kebutuhan
15 1.1.4.1 Tersedia prasarana klinik sesuai kebutuhan
16 1.1.4.2 Pemeliharaan yang terjadwal terhadap prasarana klinik
19 1.1.4.3 Monitoring terhadap pemeliharaan prasarana klinik
20 1.1.4.4 Monitoring terhadap fungsi prasana klinik yang ada
21 1.1.4.5 Tindak lanjut terhadap hasil monitoring
Peralatan medis dan non medis sesuai jenis pelayanan yang
22 1.1.5.1
disediakan
Peralatan medis dan non medis sesuai jenis pelayanan yang
23 1.1.5.1
disediakan
Pemeliharaan yang terjadual terhadap peralatan medis dan non
24 1.1.5.2
medis
25 1.1.5.2
medis
26 1.1.5.2
medis
Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan peralatan medis dan
27 1.1.5.3
non medis monitoring terhadap pemeliharaan peralatan medis dan
Dilakukan
28 1.1.5.3
non medis monitoring terhadap fungsi peralatan medis dan non
Dilakukan
29 1.1.5.4
medis.
30 1.1.5.5 Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
Dilakukan kalibrasi untuk perlatan medis dan non medis yang perlu
31 1.1.5.6
dikalibrasi
Peralatan medis dan non medis yang memerlukan ijin memiliki ijin
32 1.1.5.7
yang berlaku
33 1.2.1.1 Penanggung jawab Klinik adalah dokter atau dokter gigi
34 1.2.1.2 Persyaratan kompetensi penanggung jawab Klinik Soragan 100 C
35 1.2.1.2 Penunjukan penanggung jawab klinik Soragan 100 C
36 1.2.1.3 Ada kejelasan uraian tugas penanggung jawab Klinik
Terdapat bukti pemenuhan persyaratan penanggung jawab sesuai
37 1.2.1.4
dengan
Analisisyang ditetapkan.
kebutuhan tenaga sesuai dengan kebutuhan dan pelayanan
38 1.2.2.1
yang disediakan
39 1.2.2.2 Persyaratan Kompetensi Tiap Jenis Tenaga Klinik
Upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga sesuai dengan yang
40 1.2.2.3
dipersyaratkan
Upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga sesuai dengan yang
41 1.2.2.3
dipersyaratkan
42 1.2.2.4 Uraian tugas untuk setiap tenaga yang bekerja pada Klinik
43 1.2.2.5 Perijinan untuk tenga medis dan keperawatan dipenuhi
44 1.3.1.1 Penunjukan Tim Mutu Klinik Soragan 100 C
45 1.3.1.1 Penetapan Struktur Organisasi Klinik Soragan 100 C
Penanggung Jawab Jabatan Pada Struktur Organisasi Klinik
46 1.3.1.2
Soragan 100alur
Ditetapkan C komunikasi dan koordinasi antar jabatan yang ada
47 1.3.1.3
pada struktur.
Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi antar jabatan yang ada
48 1.3.1.3
pada struktur.
Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi antar jabatan yang ada
49 1.3.1.3
pada struktur.
Uraian tugas, tanggung jawab dan kewenangan yang berkait dengan
51 1.3.2.1
struktur organisasi Klinik
Pimpinan Klinik, Pemangku jabatan, dan karyawan memahami

52 1.3.2.2 tugas, tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan kegiatan
pelayanan di Klinik
Pimpinan Klinik, Pemangku jabatan, dan karyawan memahami
53 1.3.2.2 tugas, tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan kegiatan
pelayanan di Klinik
54 1.3.2.3 Evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas.
55 1.3.3.1 Kajian terhadap struktur organisasi Klinik secara periodik
56 1.3.3.1 Kajian terhadap struktur organisasi Klinik secara periodik
57 1.3.3.2 Kajian ditindak lanjuti dengan perubahan/penyempurnaan struktur

Kejelasan persyaratan/standar kompetensi sebagai Pimpinan Klinik,
58 1.3.4.1
Pemangku jabatan, dan pelaksana
Rencana pengembangan pengelola kegiatan pelayanan.
dan karyawan sesuai dengan
59 1.3.4.2
standar kompetensi.
60 1.3.4.3 Pola ketenagaan yang disusun berdasarkan kebutuhan.
Pemeliharaan catatan/dokumen sesuai dengan kompetensi,
61 1.3.4.4
pendidikan,
Dokumen buktipelatihan, keterampilan
kompetensi dan hasildan pengalaman. pengelola dan
pengembangan
62 1.3.4.5
pelaksana pelayanan hasil pelatihan terhadap pengelola dan
Evaluasi penerapan
63 1.3.4.6
pelaksana pelayanan.
Kewajiban Orientasi Bagi Penanggung Jawab Klinik, Penanggung
64 1.3.5.1 Kegiatan
Jawab Bagian, danatau
orientasi pelatihan
pelaksana bagi karyawan
kegiatan baru
baru klinik baik Pimpinan
Soragan 100 C
65 1.3.5.2 Klinik,
Kegiatan orientasi atau pelatihan bagi karyawan baru baikdan
Pemangku jabatan, maupun pelaksana pelayanan Pimpinan
66 1.3.5.2 tersedia
Klinik,
Kegiatan kurikulum
Pemangku sesuai
orientasi jabatan,
atau program.
maupun
pelatihan pelaksana
bagi karyawanpelayanan
baru baikdan
Pimpinan
67 1.3.5.2 tersedia
Klinik, kurikulum
Pemangku sesuai
jabatan,program.
maupun pelaksana pelayanan
Kesempatan bagi Pimpinan Klinik, Pemangku jabatan, maupun dan
68 1.3.5.3 tersedia
pelaksanakurikulum
Kesempatan kegiatan sesuai program.
untuk mengikuti
bagi Pimpinan seminar atau
Klinik, Pemangku kesempatan
jabatan, maupununtuk
69 1.3.5.3 meninjau pelaksanaan di tempat lain.
pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau kesempatan untuk
meninjau pelaksanaan di tempat lain.
70 1.3.6.1 Visi Misi Tujuan dan Tata Nilai Soragan 100 C
Mekanisme untuk mengkomunikasikan tata nilai dan tujuan Klinik
73 1.3.6.2
kepada pelaksana
Mekanisme untuk pelayanan, dan pengguna
mengkomunikasikan tata pelayanan
nilai dan tujuan Klinik
74 1.3.6.2
kepada pelaksana pelayanan, dan pengguna pelayanan
Mekanisme untuk mengkomunikasikan tata nilai dan tujuan Klinik
75 1.3.6.2 Mekanisme untuk pelayanan,
meninjau ulang tata nilai dan tujuan , serta
kepada pelaksana dan pengguna pelayanan
76 1.3.6.3 menjamin bahwa
Mekanisme untuktata nilai dan
meninjau tujuan
ulang tata relevan
nilai dandengan
tujuan kebutuhan
, serta
77 1.3.6.3 dan harapan
Mekanisme pengguna
menjamin bahwa
untuktata pelayanan
nilai dan
meninjau tujuan
ulang tata relevan
nilai dandengan
tujuan kebutuhan
, serta
menjamin pengguna
bahwa pelayanan
tata nilai dan tujuan relevan dengan kebutuhan
Penilaian pengguna
Kinerja Pada pelayanan
Klinik Soragan 100 C
80 1.3.6.4 Penilaian Kinerja Pada Klinik Soragan 100 C
84 1.3.7.1 Pengarahan Penanggung Jawab Klinik Soragan 100 C
89 1.3.7.2 Monitoring Dan Evaluasi Kinerja
94 1.3.7.3 Struktur organisasi yang efektif.
95 1.3.7.4 Pencatatan dan Pelaporan
Rencana operasional Klinik yang disusun sesuai dengan visi, misi,
98 1.3.8.1
dan tujuanoperasional
Rencana Klinik Klinik yang disusun sesuai dengan visi, misi,
99 1.3.8.1
dan tujuanoperasional
Rencana Klinik disusun berdasarkan hasil penilaian kinerja
100 1.3.8.2
pelayanan
Rencana operasional disusun berdasarkan hasil penilaian kinerja
101 1.3.8.2
pelayanan
Rencana operasional tersebut memuat rencana kegiatan dan
102 1.3.8.3
penganggaran
Rencana untuk meningkatkan
operasional tersebut memuat kinerja pelayanan.
rencana kegiatan dan
103 1.3.8.3
penganggaran untuk meningkatkan kinerja pelayanan.
Pihak Pihak Terkait dan Peran masing -masing Penaggung Jawab
104 1.3.9.1
Klinik Soragan 100 C
105 1.3.9.2 Peran dari masing-masing pihak ditetapkan
106 1.3.9.2 Peran dari masing-masing pihak ditetapkan
107 1.3.9.3 Komunikasi dan koordinasi dengan pihak-pihak terkait
108 1.3.9.3 Komunikasi dan koordinasi dengan pihak-pihak terkait
Monitoring Dan Evaluasi Kinerja dengan Pihak ke Tiga
109 1.3.9.4
penanggung Jawab Klinik Soragan 100 C
110 1.3.10.1 Panduan mutu klinik
111 1.3.10.2 Pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan pelayanan
112 1.3.10.2 Pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan pelayanan
113 1.3.10.3 Prosedur pelaksanaan kegiatan pelayanan sesuai kebutuhan
114 1.3.10.4 Pengendalian Dokumen Dan Rekaman Pelaksanaan Kegiatan
118 1.3.10.5 Panduan yang jelas untuk menyusun pedoman dan prosedur
124 1.3.11.1 Komunikasi Internal
125 1.3.11.2 Prosedur komunikasi
Komunikasi internal. untuk koordinasi dan membahas
internal dilakukan
126 1.3.11.3 pelaksanaan dan permasalahan dalam pelaksanaan program kegiatan
127 1.3.11.4 klinik
Komunikasi internal dilaksanakan dan didokumentasikan
Tindak lanjut yang nyata terhadap rekomendasi hasil komunikasi
128 1.3.11.5
internal
129 1.3.12.1 Kajian Dampak Kegiatan Pelayanan Terhadap Lingkungan
130 1.3.12.2 Managemen Resiko diKlinik Soragan 100 C
Evaluasi dan tindak lanjut terhadap gangguan/dampak negatif

131 1.3.12.3
terhadap lingkungan, untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.

132 1.3.12.3

133 1.3.12.3
Mekanisme monitoring yang dilakukan oleh Pimpinan dan
134 1.3.13.1 Pemangku
Mekanismejabatan untukyang
monitoring menjamin bahwa
dilakukan olehpelaksana
Pimpinanakan
dan
135 1.3.13.1 melaksanakan
Pemangku kegiatan
jabatan untuksesuai dengan
menjamin perencanaan
bahwa operasional
pelaksana
Mekanisme monitoring yang dilakukan oleh Pimpinan dan akan
Pemangku kegiatan
Mekanismejabatan untuksesuai
monitoring dengan
menjamin
yang perencanaan
bahwa
dilakukan operasional
olehpelaksana
Pimpinanakan
dan
137 1.3.13.1 melaksanakan kegiatan sesuai dengan perencanaan
Pemangku jabatan untuk menjamin bahwa pelaksana akan operasional
138 1.3.13.2 melaksanakan kegiatan
Penetapan indikator
Mekanisme untuk sesuaiuntuk
prioritas
melaksanakan dengan perencanaan
monitoring
monitoring danoperasional
menilai kinerja
penyelenggaraan
139 1.3.13.3 pelayanan dan
Mekanisme tindaklanjutnya
untuk melaksanakan baik oleh Pimpinan
monitoring Pimpinan
penyelenggaraan
140 1.3.13.3 maupun
Mekanismepemangku
pelayanan danuntuk jabatan
tindaklanjutnya
melaksanakan baik oleh Pimpinan
monitoring Pimpinan
penyelenggaraan
141 1.3.13.3 maupun pemangku jabatan
pelayanan dan tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Pimpinan
Mekanisme untuk melakukan
maupun pemangku jabatan revisi rencana operasional diklinik
142 1.3.13.4
Soragan 100 C
Mekanisme untuk melakukan revisi rencana operasional diklinik
143 1.3.13.4
Soragan
Mekanisme100untuk
C melakukan penilaian kinerja pelayanan yang
144 1.3.14.1
dilakukan
Mekanismeoleh Pimpinan
untuk dan penilaian
melakukan pemangkukinerja
jabatanpelayanan yang
145 1.3.14.1
dilakukan
untuk dan penilaian
146 1.3.14.1
dilakukan
untuk dan penilaian
147 1.3.14.1
dilakukankinerja
Penilaian oleh Pimpinan danuntuk
difokuskan pemangku jabatan kinerja
meningkatkan
148 1.3.14.2
pelaksanaan program dan kegiatan pelayanan
Pimpinan menetapkan tahapan pencapaian indikator untuk
149 1.3.14.3
mengukur kinerja
Pimpinan Kliniktahapan
menetapkan sesuai pencapaian
dengan target yang ditetapkan
indikator untuk
150 1.3.14.3 Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan oleh pimpinan dan
mengukur kinerja Klinik sesuai dengan target yang ditetapkan
151 1.3.14.4 pemangku jabatan untuk mengetahui kemajuan pelaksanaan
152 1.3.14.5 Pimpinan
program Klinik
kegiatan.
Tindak lanjut mengikutsertakan
terhadap pemangku
hasil penilaian jabatan dan pelaksana
kinerja Klinik
dalam pengelolaan anggaran Klinik mulai dari perencanaan
153 1.3.15.1
anggaran, penggunaan anggaran maupun monitoring penggunaan
154 1.3.15.2 Penunjukan
anggaran pengelolaan keuangan
Kejelasan mekanisme penggunaan anggaran dalam pelaksanaan
155 1.3.15.3
program dan kegiatan
156 1.3.15.4 Kejelasan pembukuan
Audit penilaian kinerja pengelolaan keuangan diklinik Soragan 100
158 1.3.15.5
C
Audit penilaian kinerja pengelolaan keuangan diklinik Soragan 100
159 1.3.15.5
C
160 1.3.15.6 Hasil audit/penilaian kinerja keuangan
161 1.3.16.1 Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
162 1.3.16.2 Uraian tugas keuangan
Pengelolaan dan tanggung jawab
sesuai pengelola
dengan standar,keuangan.
peraturan yang
163 1.3.16.3 berlaku dan rencana anggaran yang disusun sesuai
Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar, peraturan dengan rencana
yang
164 1.3.16.3 operasional
berlaku dan rencana anggaran yang disusun sesuai dengan rencana
Laporan dan Pertanggung jawaban keuangan dilaksanakan sesuai
operasional
165 1.3.16.4
ketentuan yang berlaku
166 1.3.16.5 Audit terhadap pengelolaan keuangan dan hasilnya ditindak lanjuti
167 1.3.17.1 Ketersediaan data dan informasi klinik
168 1.3.17.1 Ketersediaan data dan informasi klinik
Prosedur pengumpulan, penyimpanan, dan retriving (pencarian
169 1.3.17.2
kembali)
Prosedur data
pengumpulan, penyimpanan, dan retriving (pencarian
170 1.3.17.2
kembali) data
171 1.3.17.3 Prosedur analisis data untuk diproses menjadi informasi
Prosedur pelaporan dan distribusi informasi kepada pihak-pihak
172 1.3.17.4
yang membutuhkan dan berhak memperoleh informasi
173 1.3.17.5 Evaluasi dan tindak lanjut terhadap pengelolaan data dan informasi
Hak dan kewajiban sasaran program dan pasien pengguna layanan
174 1.4.1.1
diklinik
Hak danSoragan 100sasaran
kewajiban C program dan pasien pengguna layanan
175 1.4.1.1
diklinik Soragan 100 C
Sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-pihak yang terkait tentang
176 1.4.1.2
hak dan kewajiban
Sosialisasi pengguna pelayanan
kepada masyarakat dan pihak-pihak yang terkait tentang
177 1.4.1.2
hak dan kewajiban
Kebijakan pengguna
dan prosedur pelayanan mencerminkan
pemyelenggaraan
178 1.4.1.3
pemenuhan
Peraturan terhadap
internal hak dandalam
pegawai kewajiban pengguna
pelayanan pelayanan.
diklinik Soragan 100
179 1.4.2.1
C
Peraturan internal pegawai dalam pelayanan diklinik Soragan 100
180 1.4.2.1
C
Aturan tersebut sesuai dengan visi, misi, tata nilai, dan tujuan
181 1.4.2.2
Klinik.
182 1.5.1.1 Pentapan pengelola kontrak kerja pihak ketiga
183 1.5.1.2 Penyelenggaraan kontrak dengan pihak ketiga
184 1.5.1.2 Penyelenggaraan kontrak dengan pihak ketiga
185 1.5.1.2 Dalam dokumen kontrak/perjanjian
Penyelenggaraan kontrak dengan pihakkerjaketiga
sama ada kejelasan,
186 1.5.1.2 kegiatan yang harus dilakukan, peran dan
Penyelenggaraan kontrak dengan pihak ketiga tanggung jawab masing-
masing pihak, personil yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi,
187 1.5.1.3
indikator
Indikator dan
dan standar
standar kinerja, masapihak
kinerja pada berlakunya
ketiga kontrak/perjanjian
dalam melaksanakan
188 1.5.2.1 kerja
Indikator dan standar kinerja pada pihak ketiga dalamtermasuk
sama,
kegiatan. proses kalau terjadi perbedaan pendapat, bila
melaksanakan
189 1.5.2.1 terjadi pemutusan hubungan kerja
kegiatan.
Monitoring dan evaluasi oleh pengelola pelayanan terhadap pihak
190 1.5.2.2
ketiga berdasarkan indikator dan standar kinerja,
191 1.5.2.3 Tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan evaluasi
192 1.6.1.1 Penanggung jawab pengelola barang diklinik Soragan 100 C
193 1.6.1.1 Penanggung jawab pengelola barang diklinik Soragan 100 C
194 1.6.1.2 Daftar inventaris sarana dan peralatan yang digunakan di Klini
195 1.6.1.3 Program kerja pemeliharaan sarana dan peralatan
197 1.6.1.4 Pemeliharaan sarana dan peralatan sesuai program kerja
198 1.6.1.4 Pemeliharaan sarana dan peralatan sesuai program kerja
199 1.6.1.5 Penyimpanan barang
200 1.6.1.5 Penyimpanan barang
201 1.6.1.6 Program kerja kebersihan lingkungan di klinik
203 1.6.1.7 Pelaksanaan kebersihan lingkungan sesuai dengan program kerja.
Program kerja perawatan kendaraan, baik roda empat maupun roda
207 1.6.1.8
dua.
208 1.6.1.8
dua.
209 1.6.1.8
dua.
210 1.6.1.8
dua.
211 1.6.1.9 Pemeliharaan kendaraan sesuai program kerja
212 1.6.1.10 Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.
JENIS KETERANGAN
Bukti
Bukti
Bukti
Bukti
Pengamatan
Pengamatan
Pengamatan
Bukti hasil evaluasi (jika
ada)
ada)
Pengamatan
5
Pengamatan 10
ada)
Pengamatan
Bukti hasil evaluasi
Pengamatan
Rencana dan Jadwal
pemeliharaan
Bukti
Pengamatan
Bukti
Bukti
Bukti
Bukti daftar inventaris
Pengamatan
Jadwal pemeliharaan
Bukti
Simulasi
Bukti
Pengamatan
Bukti
Bukti
Bukti jadwal dan
pelaksanaan kalibrasi
Bukti
Bukti Dokumen Profil
SK
Pengamatan
Regulasi
Bukti Dokumen Profil
Bukti
SK
Bukti Wawancara
Wawancara
Regulasi
Bukti
Regulasi
Regulasi
SK
SK
SOP
Pengamatan
Regulasi
Bukti pelaksanaan
sosialisasi uraian tugas
Wawancara
Bukti
Bukti
Bukti analisis,
penyusunan strategi dan
rencana peningkatan
mutu 5
Bukti
SK
Bukti
Regulasi
Bukti 0
Bukti
Bukti
SK
Kerangka acuan
Bukti
Wawancara 0
Bukti Sertifikat 0
Wawancara 0
SK
Bukti
Wawancara
SOP
Bukti
Wawancara
SOP
Bukti
Wawancara
Regulasi
SOP
Panduan 0
Bukti
Wawancara
Regulasi
SOP
Panduan
Bukti
Wawancara
Regulasi
SOP
Panduan
Bukti
Wawancara
SK, Butki
Panduan
SOP
Bukti
Rencana Operasional
Wawancara
Rencana Operasional
Wawancara
Rencana Operasional
Wawancara
Bukti
SK
Bukti
Bukti
Wawancara
Bukti
Panduan
Pedoman
Panduan
SOP
Regulasi
Pedoman
SOP Pengendalian
dokumen
SOP Pengendalian
rekaman
Panduan
Kerangka acuan
SOP
Bukti Pelaksanaan
penyusunan pedoman
Bukti Pelaksanaan SOP
Wawancara
Regulasi
SOP
Bukti
Bukti
Bukti
Bukti
Regulasi
Bukti hasil kajian dan

tindak lanjut
Bukti dokumentasi
kejadian
Wawancara
SK
SOP
Panduan
Bukti
SK
SK
Bukti
Wawancara
Regulasi
Bukti
SK
Panduan
SOP
Bukti
Bukti
SK
Bukti
Bukti
Bukti
Bukti
SK
Panduan
Panduan
Bukti
SOP
Bukti
Bukti
SK
SK
Panduan
Bukti
Bukti
Bukti
SK
Wawancara
Panduan
SOP
SOP
SOP
Bukti
SK
Simulasi
Bukti
Simulasi
Regulasi
SK
Bukti
Bukti
SK
SK
Panduan
SOP
Bukti
Pengamatan
Bukti
Pengamatan
Bukti
Bukti
SK
Regulasi
Bukti
Regulasi
Bukti
Bukti
Pengamatan
Bukti
Pengamatan
Regulasi Program Kerja
Pengamatan
Bukti
Pengamatan
Wawancara
Simulasi
Regulasi
Pengamatan
Wawancara
Simulasi
Bukti
Bukti
PENO TGL
NO EP JUDUL MORA BERLA JENIS
N KU
BAB II
001/
213 2.1.1.1 Pelayanan klinis klinik Soragan 100 C KEP/K/ 1-Sep-19 SK
IX/2019
001/
214 2.1.1.1 Pelayanan klinis klinik Soragan 100 C KEP/K/ 1-Sep-19 SOP
IX/2019
001/
215 2.1.1.1 Pelayanan klinis klinik Soragan 100 C KEP/K/ 1-Sep-19 Pedoman
IX/2019
216 2.1.1.2
Bagan alur pendaftaran Bukti
217 2.1.1.2
Bagan alur pendaftaran Pengamatan
218 2.1.1.3
Petugas mengetahui dan mengikuti prosedur alur pendaftaran Bukti
219 2.1.1.3
Petugas mengetahui dan mengikuti prosedur alur pendaftaran Pengamatan
220 2.1.1.3
Petugas mengetahui dan mengikuti prosedur alur pendaftaran Wawancara
221 2.1.1.4
Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur yang ditetapkan Pengamatan, Wawancara
Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan puas terhadap proses
222 2.1.1.5 Pedoman
pendaftaran.
Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan puas terhadap proses
223 2.1.1.5 Bukti
pendaftaran.
224 2.1.1.6 Tindak lanjut jika pelanggan tidak puas Bukti
225 2.1.1.7 Keselamatan pelanggan terjamin di tempat pendaftaran. SOP
226 2.1.1.7 Keselamatan pelanggan terjamin di tempat pendaftaran. Pengamatan
227 2.1.1.7 Keselamatan pelanggan terjamin di tempat pendaftaran. Wawancara
228 2.1.1.7 Keselamatan pelanggan terjamin di tempat pendaftaran. Simulasi
229 2.1.2.1 Media informasi tentang pendaftaran di tempat pendaftaran Bukti
230 2.1.2.1 Media informasi tentang pendaftaran di tempat pendaftaran Pengamatan
Semua pihak yang membutuhkan informasi pendaftaran
231 2.1.2.2 Bukti
memperoleh
Semua pihak informasi sesuai dengan
yang membutuhkan yang dibutuhkan
informasi pendaftaran
232 2.1.2.2 Wawancara
memperoleh informasi sesuai dengan yang dibutuhkan
Pelanggan dapat memperoleh informasi lain tentang sarana
pelayanan, antaramemperoleh
Pelanggan dapat lain tarif, jenis pelayanan,
informasi lain rujukan, ketersediaan
tentang sarana
233 2.1.2.3 SOP
tempat tidurdapat
pelayanan,
Pelanggan untuk
antara Klinik
lain tarif,perawatan/rawat
memperoleh jenis laininap
pelayanan,
informasi dan informasi
rujukan,
tentang lain
ketersediaan
sarana
234 2.1.2.3 yang dibutuhkan Bukti
tempat tidurdapat
pelayanan,
Pelanggan untuk
antara Klinik
lain tarif,perawatan/rawat
memperoleh jenis laininap
pelayanan,
informasi dan informasi
rujukan,
tentang lain
ketersediaan
sarana
235 2.1.2.3 yang dibutuhkan Pengamatan
tempat tidurantara
pelayanan, untuklain
Klinik
tarif,perawatan/rawat
jenis pelayanan,inap dan informasi
rujukan, lain
ketersediaan
236 2.1.2.3 yang dibutuhkan Wawancara
tempat
Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang dibutuhkan ketika lain
tidur untuk Klinik perawatan/rawat inap dan informasi
237 2.1.2.4 yang dibutuhkan Bukti
meminta
Pelanggan informasi
mendapatkepada petugas
tanggapan sesuai yang dibutuhkan ketika
238 2.1.2.4 Pengamatan
meminta informasi kepada petugas
239 2.1.2.5 Informasi tentang kerjasama dengan fasilitas rujukan lain Pengamatan
240 2.1.2.6 Informasi
Hak tentang bentuk
dan kewajiban kerjasama diinformasikan
pasien/keluarga dengan fasilitasselama
rujukanproses
lain Pengamatan
241 2.1.3.1 pendaftaran dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh pasien Bukti
Hak dan kewajiban pasien/keluarga diperhatikan oleh petugas
dan/keluarga
242 2.1.3.2 Bukti
selama
Hak danproses pendaftaran
kewajiban pasien/keluarga diperhatikan oleh petugas
selama proses pendaftaran
Hak dan kewajiban pasien/keluarga diperhatikan oleh petugas
selama
Hak danproses pendaftaran
kewajiban pasien/keluarga diperhatikan oleh petugas
245 2.1.3.2 Simulasi
selama agar
Upaya proses pendaftaran dan petugas memahami hak dan
pasien/keluarga
246 2.1.3.3 Bukti
kewajiban masing-masing
Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang terlatih dengan
247 2.1.3.4 Bukti
memperhatikan
Pendaftaran hak-hakoleh
dilakukan pasien/ keluarga
petugas pasien dengan
yang terlatih
memperhatikan
Pendaftaran hak-hakoleh
dilakukan pasien/ keluarga
petugas pasien dengan
yang terlatih
memperhatikan hak-hak pasien/ keluarga pasien
250 2.1.3.5 Kriteria petugas yang bertugas di ruang pendaftaran Regulasi
Petugas tersebut bekerja dengan efisien, ramah, dan responsif
251 2.1.3.6 Observasi
terhadap kebutuhan pelanggan
252 2.1.3.7 Koordinasi dalam pelayanan klinis klinik Soragan 100 C Pedoman
253 2.1.3.7 Koordinasi dalam pelayanan klinis klinik Soragan 100 C SOP
254 2.1.3.7 Koordinasi dalam pelayanan klinis klinik Soragan 100 C Bukti
255 2.1.3.7 Koordinasi dalam pelayanan klinis klinik Soragan 100 C Pengamatan
Upaya Klinik memenuhi hak dan kewajiban pasien/keluarga, dan
256 2.1.3.8 Bukti
petugas dalammemenuhi
Upaya Klinik proses pemberian
hak danpelayanan
kewajibandipasien/keluarga,
Klinik dan
petugas dalam proses pemberian pelayanan di Klinik
258 2.1.4.1 Tahapan dan prosedur pelayanan klinis yang dipahami oleh petugas SOP
259 2.1.4.1 Tahapan dan prosedur pelayanan klinis yang dipahami oleh petugas Bukti
260 2.1.4.1 Tahapan dan prosedur pelayanan klinis yang dipahami oleh petugas Wawancara
pasien/keluarga memperoleh informasi dan paham terhadap tahapan
261 2.1.4.2 Bukti
dan prosedur pelayanan klinis
pasien/keluarga memperoleh informasi dan paham terhadap tahapan
dan prosedur pelayanan klinis
263 2.1.4.3 Daftar jenis pelayanan di Klinik berserta jadwal pelayanan Bukti
Kerjasama dengan sarana kesehatan lain untuk menjamin
Regulasi Perjanjian
264 2.1.4.4 kelangsungan pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan diagnostik,
Kerjasama
dan rujuakn konsultatif)
Kerjasama dengan sarana kesehatan lain untuk menjamin
265 2.1.4.4 kelangsungan pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan diagnostik, Bukti
dan rujuakn konsultatif)
Kewajiban mengidentifikasi hambtan budaya,bahasa,kebiasaan,dan
266 2.1.5.1 Bukti
hambatan lain dalam pelayanan
Upaya tindak lanjut untuk mengatasi atau membatasi hambatan
267 2.1.5.2 Bukti
pada waktu pasien membutuhkan pelayanan di Klinik
Bukti analisis,
penyusunan strategi dan
268 2.1.5.3 Dilaksanakan upaya tindak lanjut
rencana peningkatan
Prosedur pengkajian awal yang paripurna (meliputi mutu
269 2.1.5.3 Dilaksanakan upaya tindak
anamesis/alloanamnesis, lanjut
pemeriksan fisik dan pemeriksaan Pengamatan
270 2.2.1.1 penunjang serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi berbagai SOP
Proses kajian
kebutuhan dandilakukan oleh tenaga
harapan pasien yang kompeten
dan keluarga untuk
pasien mencakup
271 2.2.1.2 Regulasi
melakukan
Proses
pelayanan kajian
kajian dilakukan
medis, oleh medis
penunjang tenagadan
yang kompeten untuk
keperawatan
272 2.2.1.2 Bukti
melakukan kajian
Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada standar profesi dan
273 2.2.1.3 SOP Pelayanan medis
standar asuhan
274 2.2.1.3 SOP asuhan keperawatan
standar asuhan
standar asuhan
standar asuhan
Prosedur pengkajian yang ada menjamin tidak terjadi pengulangan
yang tidakpengkajian
Prosedur perlu yang ada menjamin tidak terjadi pengulangan
278 2.2.1.4 SOP
yang tidak perlu
Prosedur pengkajian yang ada menjamin tidak terjadi pengulangan
yang tidak perlu
280 2.2.2.1 Infortmasi yang harus ada di dalam Rekam Medis Regulasi
281 2.2.2.1 Infortmasi yang harus ada di dalam Rekam Medis Bukti
282 2.2.2.1 Pengelolaan pelayanan Rekam Medis Regulasi
283 2.2.2.1 Pengelolaan pelayanan Rekam Medis Bukti
Informasi meliputi informasi yang dibutuhkan untuk kajian medis,
284 2.2.2.2 SOP
kajian keperawatan,
Informasi dan kajian
meliputi informasi laindibutuhkan
yang yang diperlukan
untuk kajian medis,
kajian keperawatan,
Koordinasi dan kajian
dan komunikasi lain yang
tentang diperlukan
informasi kajian kepada
petugas/unitdan
Koordinasi terkait
komunikasi tentang informasi kajian kepada
287 2.2.2.3 Panduan
petugas/unit terkait
Koordinasi dan komunikasi tentang informasi kajian kepada
288 2.2.2.3 SOP
petugas/unitdan
Koordinasi terkait
petugas/unitdan
Koordinasi terkait
petugas/unit terkait
291 2.3.2.3 Pemelihraan sarana dan peralatan di klinik Soragan 100 C
Petugas Gawat Darurat Klinik melaksanakan proses triase untuk
292 2.2.3.1 Pedoman/SOP
memprioritaskan pasienKlinik
Petugas Gawat Darurat denganmelaksanakan
kebutuhan emergensi.
proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan emergensi.
Petugas Gawat Darurat Klinik melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasienKlinik
Petugas Gawat Darurat denganmelaksanakan
kebutuhan emergensi.
proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan emergensi.
296 2.2.3.2 Petugas tersebut dilatih menggunakan kriteria triase Bukti
297 2.2.3.3 Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi kebutuhan. Pengamatan
298 2.2.3.3 Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi kebutuhan. Wawancara
299 2.2.3.3 Pasien diprioritaskan
Pasien emergensi atas dasar
diperiksa urgensistabil
dan dibuat kebutuhan.
terlebih dahulu sesuai Simulasi
300 2.2.3.4 kemampuan Klinik sebelum dirujuk ke pelayanan
Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil terlebih yang mempunyai
dahulu sesuai SOP
301 2.2.3.4 kemampuan
kemampuan lebih
Klinik tinggi
sebelum dirujuk ke pelayanan yang mempunyai
Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil terlebih dahulu sesuai Pengamatan
302 2.2.3.4 kemampuan
kemampuan lebih
Kliniktinggi
sebelum dirujuk ke pelayanan yang mempunyai Wawancara
Kajian
kemampuan lebiholeh
dilakukan tenaga kesehatan yang profesional dan
tinggi
303 2.3.1.1 Bukti
kompeten
Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan yang profesional dan
kompeten
305 2.3.1.2 Tim interprofesi di klinik Soragan 100 C SK
306 2.3.1.2 Tim interprofesi di klinik Soragan 100 C SOP
307 2.3.1.2 Tim interprofesi di klinik Soragan 100 C Bukti
308 2.3.1.2 Tim interprofesi di klinik Soragan 100 C Wawancara
Terdapat kejelasan proses pendelegasian wewenang secara tertulis
309 2.3.1.3 Petugas SOP
(apabila yang diberi
petugas tidakkewenangan telah mengikuti pelatihan yang
sesuai kewenangannya)
310 2.3.1.4 memadai,
Petugas apabila
yang tidak
diberi tersedia tenaga
kewenangan kesehatan pelatihan
telah mengikuti profesional yang
yang Regulasi
311 2.3.1.4 memenuhiapabila
memadai, persyaratan
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional yang Bukti
Tersedia
memenuhi peralatan dan tempat pemeriksaan yang memadai untuk
persyaratan
312 2.3.2.1 Bukti
melakukan pengkajian awal pasien secara paripurna
313 2.3.2.2 Jaminan kualitas terhadap peralatan di tempat pelayanan SOP Pemeliharaan Alat
314 2.3.2.2 Jaminan kualitas terhadap peralatan di tempat pelayanan SOP Sterilisasi
315 2.3.2.2 Jaminan kualitas terhadap peralatan di tempat pelayanan Jadwal Pemeliharaan
Bukti Pemeliharan dan
316 2.3.2.2 Jaminan kualitas terhadap peralatan di tempat pelayanan
Peralatan dan sarana pelayanan yang digunakan menjamin pengecekan
317 2.3.2.3 SOP, Bukti
keamanan pasien dan petugas
318 2.4.1.1 Penyusunan rencana pelayanan medis Regulasi
SOP Penyusunan
319 2.4.1.1 Penyusunan rencana pelayanan medis
Rencana layanan medis
SOP Penyusunan
320 2.4.1.1 Penyusunan
Setiap petugasrencana pelayanan
yang terkait dalammedis
pelayanan klinis mengetahui Rencana Layanan
321 2.4.1.2 kebijakan dan prosedur tersebut serta
Setiap petugas yang terkait dalam pelayananmenerapkan
klinisdalam
mengetahui Terpadu (jika tim)
Bukti Sosialisasi
322 2.4.1.2 penyusunan rencana terapi dan/atau rencana layanan
kebijakan dan prosedur tersebut serta menerapkan dalam terpadu Wawancara
323 2.4.1.3 penyusunan rencanaSoragan
Audit klinis Klinik terapi dan/atau
100 C rencana layanan terpadu Regulasi
324 2.4.1.3 Audit klinis Klinik Soragan 100 C Panduan
325 2.4.1.3 Audit klinis Klinik Soragan 100 C SOP
326 2.4.1.3 Audit klinis Klinik Soragan 100 C Bukti
Tindak lanjut jika terjadi ketidaksesuaian antara rencana layanan
327 2.4.1.4 Bukti
dengan kebijakan dan prosedur
328 2.4.1.5 Evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil tindak lanjut. Bukti
329 2.4.2.1 Melibatkan pasien dalam penyusunan rencana pelayanan klinis Pengamatan
330 2.4.2.1 Melibatkan pasien dalam penyusunan rencana pelayanan klinis Wawancara
Rencana layanan disusun untuk setiap pasien dengan kejelasan
331 2.4.2.2 Bukti
tujuan
Rencanayang ingin disusun
layanan dicapai untuk setiap pasien dengan kejelasan
332 2.4.2.2 Penyusunan rencana layanan tersebut mempertimbangkan Pengamatan
tujuan yang ingin dicapai
333 2.4.2.3 kebutuhan biologis, psikologis,
Penyusunan rencana layanan tersebut sosial,mempertimbangkan
spiritual dan tata nilai budaya Regulasi
334 2.4.2.3 pasien
kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya Bukti
335 2.4.2.4 pasien
Hak untuk memilih tenaga kesehatan SK
336 2.4.2.4 Hak untuk memilih tenaga kesehatan Wawancara
Layanan dilakukan secara paripurna untuk mencapai hasil yang
337 2.4.3.1 SOP
diinginkan
Layanan oleh tenaga
dilakukan kesehatan
secara danuntuk
paripurna pasien/keluarga pasien
mencapai hasil yang
338 2.4.3.1 Bukti
diinginkan oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga
Layanan dilakukan secara paripurna untuk mencapai hasil yang pasien
diinginkan oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien
340 2.4.3.2 Rencana layanan tersebut disusun dengan tahapan waktu yang jelas Bukti
341 2.4.3.2 Rencana layanan tersebut disusun dengan tahapan waktu yang jelas Pengamatan
Rencana layanan tersebut dilaksanakan dengan mempertimbangkan
342 2.4.3.3 Bukti
efisiensi pemanfaatan
Risiko yang sumberpada
mungkin terjadi dayapasien
manusiadipertimbangkan sejak
343 2.4.3.4 Bukti
awal dalam menyusun rencana layanan
Risiko yang mungkin terjadi pada pasien dipertimbangkan sejak
awal dalam menyusun rencana layanan
345 2.4.3.5 Efek samping dan risiko pengobatan diinformasikan Bukti
346 2.4.3.5 Efek samping dan risiko pengobatan diinformasikan Pengamatan
347 2.4.3.6 Rencana layanan tersebut didokumentasikan dalam rekam medis Bukti
Rencana layanan yang disusun juga memuat pendidikan/penyuluhan
348 2.4.3.7 Bukti
pasien.
Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi mengenai tindakan
349 2.4.4.1 Bukti
medis/pengobatan
Pasien/keluarga tertentu
pasien yang berisiko
memperoleh yang akan
informasi dilakukan
mengenai tindakan
medis/pengobatan
Pasien/keluarga tertentu
pasien yang berisiko
memperoleh yang akan
informasi dilakukan
mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan dilakukan
Tersedia formulir persetujuan tindakan medis/pengobatan tertentu
yang berisiko
Tersedia formulir persetujuan tindakan medis/pengobatan tertentu
353 2.4.4.2 002/ Bukti
yang berisiko
354 2.4.4.3 Informed consent KEP/K/
002/ 1-Sep-19 Regulasi
355 2.4.4.3 Informed consent IX/2019
KEP/K/
002/ 1-Sep-19 Pedoman
356 2.4.4.3 Informed consent 001/
IX/2019
KEP/K/ 21-Sep-19 SOP
KEP/
IX/2019
357 2.4.4.4 Dokumentasi informed consent 003/ Oktober Bukti
K/X/
358 2.4.4.5 Evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan informed consent. KEP/K/
004/ 2019
1-Sep-19 Bukti
2019
359 2.5.1.1 Rujukan pasien IX/2019
KEP/K/
004/ 1-Sep-19 Regulasi
KEP/K/
004/ 1-Sep-19 SOP
KEP/K/ 1-Sep-19 Pedoman
Proses rujukan dilakukan berdasarkan kebutuhan pasien untuk IX/2019
362 2.5.1.2 Bukti
menjamin kelangsungan
Proses rujukan dilakukan layanan
berdasarkan kebutuhan pasien untuk
menjamin kelangsungan layanan
Proses rujukan dilakukan berdasarkan kebutuhan pasien untuk
menjamin kelangsungan layanan
365 2.5.1.3 Prosedur
Komunikasi mempersiapkan pasien/
dengan fasilitas keluarga
kesehatan pasien
yang untuk
menjadi dirujuk
tujuan rujukan SOP
366 2.5.1.4 untuk memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk menerima Bukti
Informasi
rujukan. tentang rujukan disampaikan dengan cara yang mudah
dipahami oleh
Informasi pasien/keluarga
tentang pasien dengan cara yang mudah
rujukan disampaikan
dipahami oleh
Informasi pasien/keluarga
mencakup pasiensarana tujuan rujukan, dan
alasan rujukan,
369 2.5.2.2 SOP
kapan rujukan
Informasi harus dilakukan
mencakup alasan rujukan, sarana tujuan rujukan, dan
370 2.5.2.2 Bukti
kapan rujukan harus dilakukan
Informasi mencakup alasan rujukan, sarana tujuan rujukan, dan
kapan rujukan
Informasi harus dilakukan
mencakup alasan rujukan, sarana tujuan rujukan, dan
kapan rujukan harus dilakukan
Kerjasama dengan fasilitas kesehatan lain untuk menjamin
373 2.5.2.3 Bukti
kelangsungan
Informasi klinisasuhan
pasien atau resume klinis pasien dikirim ke fasilitas
374 2.5.3.1 Bukti
kesehatan penerima rujukan bersama pasien.
375 2.5.3.2 Resume klinis memuat kondisi pasien. Bukti
Resume klinis memuat prosedur dan tindakan-tindakan lain yang
376 2.5.3.3 Bukti
telah
Resumedilakukan
klinis memuat kebutuhan pasien akan pelayanan lebih
lanjut
Resume klinis memuat kebutuhan pasien akan pelayanan lebih
378 2.5.3.4 Panduan
lanjut
Resume klinis memuat kebutuhan pasien akan pelayanan lebih
379 2.5.3.4 Bukti
lanjut
Selama proses rujukan secara langsung semua pasien selalu
dimonitor
Selama oleh rujukan
proses staf yangsecara
kompeten
langsung semua pasien selalu
381 2.5.4.1 Panduan
dimonitor
Selama oleh rujukan
kompeten
382 2.5.4.1 Bukti
dimonitor
Selama oleh rujukan
kompeten
dimonitor oleh staf yang kompeten
Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai dengan kondisi
pasien.
385 2.5.4.2 Panduan
pasien.
386 2.5.4.2 Bukti
pasien.
pasien.
388 2.6.1.1 Pedoman dan prosedur pelayanan klinis Panduan
389 2.6.1.1 Pedoman dan prosedur pelayanan klinis SOP klinis
Penyusunan dan penerapan rencana layanan mengacu pada
390 2.6.1.2 Bukti
pedoman dan prosedursesuai
Layanan dilaksanakan yang berlaku
dengan pedoman dan prosedur yang
391 2.6.1.3 Bukti
berlaku
Layanan dilaksanakan sesuai dengan pedoman dan prosedur yang
berlaku
393 2.6.1.4 Layanan diberikan sesuai dengan rencana layanan Bukti
394 2.6.1.4 Layanan diberikan sesuai dengan rencana layanan Pengamatan
395 2.6.1.5 Layanan yang diberikan kepada pasien didokumentasikan Bukti
Perubahan rencana layanan dilakukan berdasarkan perkembangan
396 2.6.1.6 Bukti
pasien.
397 2.6.1.7 Perubahan tersebut
Jika diperlukan dicatatmedis,
tindakan dalampasien/keluarga
rekam medis pasien memperoleh Bukti
398 2.6.1.8 informasi sebelum memberikan persetujuan mengenai tindakan Bukti
Kasus-kasus gawat darurat
yang akan dilakukan dan/atau berisiko
yang dituangkan dalam tinggi yang
informed biasa
consent.
399 2.6.2.1 Bukti
terjadi diidentifikasi
Kebijakan dan prosedur penanganan pasien gawat darurat
(emergensi)
Kebijakan dan prosedur penanganan pasien gawat darurat
401 2.6.2.2 SOP
(emergensi)
402 2.6.2.3 Kebijakan dan prosedur penanganan pasien berisiko tinggi Regulasi
403 2.6.2.3 Kebijakan dan prosedur penanganan pasien berisiko tinggi SOP
Kerjasama dengan sarana kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
404 2.6.2.4 Bukti
pelayanan gawat darurat 24 jam
405 2.6.2.5 Kewaspadaan universal Regulasi
406 2.6.2.5 Kewaspadaan universal Panduan
407 2.6.2.5 Kewaspadaan universal SOP
Pemberian obat dan atau pemberian cairan intra vena di klinik
Soragan
Pemberian 100 c dan atau pemberian cairan intra vena di klinik
obat
409 2.6.3.1 Panduan
Soragan
Pemberian 100 c dan atau pemberian cairan intra vena di klinik
obat
410 2.6.3.1 SOP
Soragan 100 c
411 2.6.3.2 Obat/cairan intravena diberikan sesuai kebijakan dan prosedur Pengamatan
412 2.6.3.2 Obat/cairan intravena diberikan sesuai kebijakan dan prosedur Wawancara
Ditetapkan indikator untuk memantau dan menilai pelaksanaan
413 2.6.4.1 SK
layanan klinis.
Pemantauan dan penilaian terhadap layanan klinis dilakukan secara
414 2.6.4.2 Bukti
kuantitatif maupun
Pemantauan kualitatif
dan penilaian terhadap layanan klinis dilakukan secara
kuantitatif maupun kualitatif
Tersedia data yang dibutuhkan untuk mengetahui pencapaian tujuan
416 2.6.4.3 Bukti
dan hasil pelaksanaan layanan klinis
417 2.6.4.4 Analisis terhadap indikator yang dikumpulkan Bukti
Tindak lanjut terhadap hasil analisis tersebut untuk perbaikan
418 2.6.4.5 Bukti
layanan klinis
419 2.6.5.1 Identifikasi dan penanganan keluhan Regulasi
420 2.6.5.1 Identifikasi dan penanganan keluhan Panduan
421 2.6.5.1 Identifikasi dan penanganan keluhan SOP
422 2.6.5.2 Analisis dan tindak lanjut penanganan keluhan Regulasi
423 2.6.5.2 Analisis dan tindak lanjut penanganan keluhan Panduan
424 2.6.5.2 Analisis dan tindak lanjut penanganan keluhan SOP
425 2.6.5.3 Keluhan pasien/keluarga pasien ditindaklanjuti Bukti
Dokumentasi tentang keluhan dan tindak lanjut keluhan
426 2.6.5.4 Bukti
pasien/keluarga pasien. upaya menghindari pengulangan yang
Kebijakan dan prosedur
427 2.6.6.1 SK
tidak perlu dan
Kebijakan dalam pelaksanaan
prosedur pelayanan pengulangan yang
upaya menghindari
428 2.6.6.1 SOP
tidak perlu dan
Kebijakan dalam pelaksanaan
prosedur pelayanan pengulangan yang
upaya menghindari
tidak perlu dalam pelaksanaan pelayanan
430 2.6.6.2 Layanan klinis yang menjamin kesinambungan layanan SK
431 2.6.6.2 Layanan klinis yang menjamin kesinambungan layanan Pedoman
432 2.6.6.2 Layanan klinis yang menjamin kesinambungan layanan SOP
433 2.6.6.2 Layanan klinis
Layanan klinis dan
yangpelayanan
menjaminpenunjang
kesinambungan layanan
yang dibutuhkan Wawancara
434 2.6.6.3 dipadukanklinis
Layanan dengan
danbaik, sehingga
pelayanan tidak terjadi
penunjang yang pengulangan
dibutuhkan yang Bukti
435 2.6.6.3 tidak perlu.
dipadukan dengan baik, sehingga tidak terjadi pengulangan yang Wawancara
Hak
tidakpasien
perlu. menolak atau tidak melanjutkan pengobatan diklinik
Soragan 100menolak
Hak pasien C atau tidak melanjutkan pengobatan diklinik
437 2.6.7.1 Panduan
Soragan 100 C
Hak pasien menolak atau tidak melanjutkan pengobatan diklinik
438 2.6.7.1 SOP
Soragan 100menolak
439 2.6.7.1 Bukti
Soragan 100 C
Hak pasien menolak atau tidak melanjutkan pengobatan diklinik
Soragan 100menolak
Soragan 100 C
Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan
442 2.6.7.2 Bukti
keluarganya tentang
Petugas pemberi konsekuensi
pelayanan dari keputusan
memberitahukan mereka.
pasien dan
keluarganya
Petugas tentang
pemberi konsekuensi
pelayanan dari keputusan
memberitahukan mereka.
pasien dan
444 2.6.7.2 Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan Simulasi
keluarganya tentang konsekuensi dari keputusan mereka.
445 2.6.7.3 keluarganya
Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dandengan
tentang tanggung jawab mereka berkaitan Bukti
446 2.6.7.3 keputusan
keluarganyatersebut.
tentang
Petugas pemberi tanggung
pelayanan jawab mereka berkaitan
memberitahukan pasien dandengan Wawancara
447 2.6.7.3 keputusan tersebut.
keluarganya tentang tanggung jawab mereka berkaitan dengan Simulasi
keputusan tersebut.
Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan
448 2.6.7.4 keluarganya
Petugas pemberitentang tersedianya
pelayanan alternatif pelayanan
memberitahukan dan
pasien dan Bukti
449 2.6.7.4 pengobatan.
keluarganya
Petugas pemberitentang tersedianya
pelayanan alternatif pelayanan
memberitahukan dan
pasien dan Wawancara
keluarganya tentang tersedianya alternatif pelayanan dan Simulasi
Jenis dan pelaksanaan anestesi di klinik Soragan 100 C Bukti
Tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan melakukan
452 2.7.1.2 Bukti
anestesi lokalanestesi
Pelaksanaan dikliniklokal
soragan
dan 100 c dipandu dengan kebijakan dan
sedasi
453 2.7.1.3 SOP
prosedur
Pelaksanaanyang jelas lokal dan sedasi dipandu dengan kebijakan dan
anestesi
454 2.7.1.3 SK Jenis Sedasi
prosedur
Pelaksanaanyang jelas lokal dan sedasi dipandu dengan kebijakan dan
anestesi SK Persyaratan Tenaga
455 2.7.1.3
prosedur
Monitoring yang jelasfisiologi pasien lama pemberian anestesi lokal
status Kesehatan
456 2.7.1.4 Bukti
dan sedasi status fisiologi pasien lama pemberian anestesi lokal
Monitoring
dan sedasi status fisiologi pasien lama pemberian anestesi lokal
Monitoring
dan sedasilokal dan sedasi, teknik anestesi lokal dan sedasi ditulis
Anestesi
459 2.7.1.5 Bukti
dalam
Dokterrekam medisgigi
atau dokter pasien
yang akan melakukan pembedahan minor
460 2.7.2.1 Bukti
melakukan
Dokter ataukajian
doktersebelum
gigi yangmelaksanakan
akan melakukan pembedahan
pembedahan minor
461 2.7.2.2 Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan Bukti
merencanakan asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.minor
462 2.7.2.3 menjelaskan risiko, manfaat, komplikasi potensial,
Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan dan alternatif
minor Bukti
463 2.7.2.3 kepada pasien/keluarga pasien
menjelaskan risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan alternatif Wawancara
Sebelum melakukan tindakan
kepada pasien/keluarga pasienharus mendapatkan persetujuan dari
464 2.7.2.4 Bukti
pasien/keluarga pasien
465 2.7.2.5 Pembedahan dilakukan berdasarkan prosedur yang ditetapkan SOP
466 2.7.2.6 Laporan/catatan operasi dituliskan dalam rekam medis Bukti
Status fisiologi pasien dimonitor terus menerus selama dan segera
467 2.7.2.7 Bukti
setelah pembedahan dan dituliskan dalam rekam medis
468 2.8.1.1 Pendidikan penyuluhan pada pasien Regulasi/Pedoman
469 2.8.1.1 Pendidikan penyuluhan
Pedoman/materi pada kesehatan
penyuluhan pasien mencakup informasi Bukti
470 2.8.1.2 mengenaimetode
Tersedia penyakit,danpenggunaan obat, peralatan medik,
media penyuluhan/pendidikan aspek etika
kesehatan bagi Bukti
471 2.8.1.3 di Klinik
pasien dandan PHBS.
keluarga dengan memperhatikan kondisi
Tersedia metode dan media penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi Bukti
472 2.8.1.3 sasaran/penerima
pasien
Tersediadan keluarga
metode informasi
dan dengan (misal bagi yangkondisi
memperhatikan tidak bisa
media penyuluhan/pendidikan membaca
kesehatan bagi Wawancara
473 2.8.1.3 sasaran/penerima
pasien dan keluarga informasi
dengan (misal bagi
memperhatikanyang tidak
kondisi bisa
Tersedia metode dan media penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi membaca Pengamatan
474 2.8.1.3 Dilakukan
pasien penilaian
sasaran/penerima
dan keluarga terhadap
informasi
dengan efektivitas
(misal penyampaian
bagi yang
memperhatikan tidak bisa informasi
kondisi membaca Simulasi
kepada pasien/keluarga pasien agar mereka dapat berperan
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang tidak bisa membaca aktif
475 2.8.1.4 Bukti
dalam proses
Makanan ataulayanan dan memahami
nutrisi yang sesuai untukkonsekuensi layanan
pasien tersedia yang
secara
476 2.9.1.1 diberikan Bukti
reguler
Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien tersedia secara
reguler
Sebelum makanan diberikan pada pasien, makanan telah dipesan
478 2.9.1.2 SOP
dan dicatat
Sebelum untuk semua
makanan pasien
diberikan rawat
pada inap.makanan telah dipesan
pasien,
479 2.9.1.2 Bukti
dan dicatat untuk semua pasien rawat inap.
Pemesanan makanan didasarkan atas status gizi dan kebutuhan
480 2.9.1.3 Bukti
pasien
Bila disediakan variasi pilihan makanan, maka makanan yang
481 2.9.1.4 Bukti
diberikan konsisten
Diberikan edukasi pada dengan kondisi
keluarga dan kebutuhan
tentang pembatasan pasien
diit pasien,
482 2.9.1.5 Bukti
bila keluarga
Diberikan ikut menyediakan
edukasi pada keluargamakanan bagi pasien. diit pasien,
tentang pembatasan
bila keluarga ikut menyediakan
Makanan disiapkan dengan cara yang baku makanan bagi pasien. risiko
mengurangi
484 2.9.2.1 SOP
kontaminasi dan pembusukan
Makanan disiapkan dengan cara yang baku mengurangi risiko
Makanan disimpan dengan cara yang baku mengurangi risiko
Distribusi makanan secara tepat waktu, dan memenuhi permintaan
487 2.9.2.3 Bukti
dan/atau kebutuhan khusus
Distribusi makanan secara tepat waktu, dan memenuhi permintaan
dan/atau kebutuhan
Pasien yang khusus
pada kajian awal berada pada risiko nutrisi, mendapat
489 2.9.3.1 Bukti
terapi gizi.
Suatu proses kerjasama dipakai untuk merencanakan, memberikan
490 2.9.3.2 SOP
dan
Suatumemonitor pemberian
proses kerjasama asuhan
dipakai untukgizi merencanakan, memberikan
491 2.9.3.2 Bukti
dan memonitor pemberian asuhan gizi
492 2.9.3.3 Respons pasien terhadap asuhan gizi dimonitor Bukti
493 2.9.3.4 Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat dalam rekam medis Bukti
494 2.10.1.1 Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak lanjut pasien SOP
495 2.10.1.2 Penanggung jawab dalam pelaksanaan proses pemulangan Regulasi
496 2.10.1.3 dan/tindak
Kriteria yanglanjut tersebutuntuk menetapkan saat pemulangan
digunakan Regulasi
497 2.10.1.4 dan/tindak
Tindak lanjutlanjut pasienumpan balik pada pasien yang dirujuk
terhadap SOP
498 2.10.1.4 kembali sesuaiterhadap
Tindak lanjut dengan umpan
prosedur yangpada
balik berlaku,
pasiendan rekomendasi
yang dirujuk dari Bukti
499 2.10.1.5 sarana
kembali kesehatan
Prosedursesuai rujukan
dan alternatif yang
dengan prosedur
penangananmerujuk
yang bagi balik.
berlaku,
pasiendan rekomendasi
yang memerlukan dari SOP
500 2.10.1.5 sarana
tindak
Prosedurkesehatan
lanjut
danrujukan rujukan
alternatif akan yang
penangananmerujuk
tetapi tidakbagi balik.
mungkin dilakukan
pasien yang memerlukan Bukti
501 2.10.2.1 tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak mungkin
1Informasi yang dibutuhkan mengenai tindak lanjut layanan dilakukan Bukti
502 2.10.2.2 diberikanmengetahui
Petugas oleh petugas kepada
bahwa pasien/keluarga
informasi pasien pada
yang disampaikan saat
dipahami Bukti
503 2.10.2.3 pemulangan atau
oleh pasien/keluarga
Evaluasi jika
periodik terhadap dilakukan rujukan ke sarana kesehatan
pasienprosedur pelaksanaan penyampaian yang SOP
lain
informasiperiodik
tersebutterhadap prosedur pelaksanaan penyampaian
504 2.10.2.3 Evaluasi Bukti
505 2.10.3.1 informasi tersebut
Identifikasi kebutuhan dan pilihan pasien (misalnya kebutuhan Regulasi
506 2.10.3.1 transportasi,kebutuhan
Identifikasi petugas kompeten
dan pilihanyang mendampingi,
pasien (misalnya sarana medis
kebutuhan SOP
507 2.10.3.1 dan keluarga
Identifikasi yang
transportasi,kebutuhan menemani)
petugas kompeten selama
dan pilihanyang proses rujukan.
mendampingi,
pasien (misalnya sarana medis
kebutuhan Panduan
transportasi, yang
petugas menemani)
kompeten selama
yang proses rujukan.
mendampingi,
Identifikasi kebutuhan dan pilihan pasien (misalnya kebutuhan sarana medis Bukti
transportasi,
Apabila yang
petugas
tersedia menemani)
lebih dari satuselama
kompeten yang proses
saranamendampingi,rujukan.
yang dapat sarana medis
menyediakan Bukti
pelayanan
Apabila yang
rujukan
tersedia menemani)
tersebut,
lebih dari satu selama
sarana proses
pasien/keluarga rujukan.
pasien
yang dapat diberi informasi
menyediakan Wawancara
511 2.10.3.3 yang memadai
pelayanan
Kriteria rujukan dan
rujukan diberi kesempatan
tersebut,
dilakukan sesuai denganuntuk
pasien/keluarga SOPmemilih
pasien sarana
diberi
rujukan informasi Regulasi
pelayanan yang diinginkan
yang memadai dan diberi kesempatan untuk memilih sarana
pelayanan yang diinginkan
512 2.10.3.3 Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan SOP rujukan Panduan
513 2.10.3.3 Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan SOP rujukan SOP
514 2.10.3.3 Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan SOP rujukan Bukti
515 2.10.3.4 Persetujuan rujukan dari pasien/keluarga pasien Bukti
5
10
5
0
0
0
0
NO EP JUDUL JENIS
BAB III
516 3.1.1.1 Jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan di SK
516 3.1.1.1 Klinik
Jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan di SOP
516 3.1.1.1 Klinik
Jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan di Brosur
Klinikdan jumlah petugas kesehatan yang kompeten sesuai
Jenis
517 3.1.1.2 kebutuhan dan jam buka pelayanan Bukti
Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh analis/petugas yang
280 3.1.1.3 terlatih dan berpengalaman Regulasi
Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh analis/petugas yang
280 3.1.1.3 terlatih dan berpengalaman Bukti
Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas
281 3.1.1.4 yang terlatih dan berpengalaman Wawancara
282 3.1.2.1
Pelayanan laboratorium Regulasi
282 3.1.2.1
Pelayanan laboratorium SOP
282 3.1.2.1
Pelayanan laboratorium Panduan 5
283 Prosedur pemeriksaan laboratorium
3.1.2.2 SOP 10
284 Pemantauan secara berkala terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
3.1.2.3 Bukti
Evaluasi terhadap ketepatan waktu penyerahan hasil pemeriksaan
285 3.1.2.4 laboratorium Bukti
Tersedia kebijakan dan prosedur pemeriksaan di luar jam kerja
286 3.1.2.5 (pada Klinik rawat inap atau pada Klinik yang menyediakan Regulasi
pelayanan di luar jam kerja)
Tersedia kebijakan dan prosedur pemeriksaan di luar jam kerja
286 3.1.2.5 (pada Klinik rawat inap atau pada Klinik yang menyediakan SOP
pelayanan di luar jam kerja)
Kebijakan dan prosedur untuk pemeriksaan yang berisiko tinggi
287 3.1.2.6 (misalnya spesimen sputum, darah dan lainnya) Regulasi
Kebijakan dan prosedur untuk pemeriksaan yang berisiko tinggi
287 3.1.2.6 (misalnya spesimen sputum, darah dan lainnya) SOP
Prosedur kesehatan dan keselamatan kerja, dan alat pelindung diri
288 3.1.2.7 bagi petugas laboratorium Regulasi
288 3.1.2.7 Prosedur kesehatan dan keselamatan kerja, dan alat pelindung diri SOP
288 3.1.2.7 bagi petugas
Prosedur laboratorium
kesehatan dan keselamatan kerja, dan alat pelindung diri
Bukti
289 3.1.2.8 bagi petugas laboratorium
Pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung diri dan Bukti
290 3.1.2.9 pelaksanaan prosedur kesehatan
Prosedur pengelolaan dan keselamatan
bahan berbahaya kerja
dan beracun, dan limbah
SOP
291 3.1.2.10 medis hasil pemeriksaan laboratorium
Prosedur pengelolaan reagen di laboratorium SOP
292 3.1.2.11 Pemantauan dan tindak lanjut terhadap pengelolaan limbah medis SOP
292 3.1.2.11 apakah sesuaidan
Pemantauan dengan
tindakprosedur
lanjut terhadap pengelolaan limbah medis
Bukti
Pemantauan dengan
tindakprosedur
Wawancara
Pemantauan dengan
tindakprosedur
Simulasi
293 3.1.3.1 apakah sesuai
Pimpinan Klinik dengan prosedurwaktu yang diharapkan untuk laporan
menetapkan Regulasi
294 3.1.3.2 hasil pemeriksaan.
Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan yang urgen/gawat Bukti
295 3.1.3.3 darurat diukur.
Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka waktu guna Bukti
296 3.1.4.1 memenuhi kebutuhan
Metode kolaboratif pasien untuk mengembangkan prosedur
digunakan SOP
296 3.1.4.1 untuk
Metode pelaporan
kolaboratif hasil yang kritis
digunakan dan mengembangkan
untuk pemeriksaan diagnostik
prosedur
Bukti
297 3.1.4.2 untuk pelaporan hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang kritis untuk setiap tes Panduan/SOP
298 3.1.4.3 Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa dan kepada siapa hasil Panduan/SOP
299 3.1.4.4 yang kritistersebut
Prosedur dari pemeriksaan
menetapkandiagnostik
apa yang harus
dicatatdilaporkan
di dalam rekam
Panduan/SOP
300 3.1.4.5 medis pasien
Proses dimonitor untuk memenuhi ketentuan dan dimodifikasi Bukti
301 3.1.5.1 berdasarkan hasil monitoring
Reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia Regulasi
302 3.1.5.2 Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan ada proses untuk Regulasi
303 3.1.5.3 menyatakan
Semua reagensiajika reagen
disimpantidak
dantersedia
didistribusi sesuai pedoman dari
SOP
303 3.1.5.3 produsen
Semua atau instruksi
reagensia penyimpanan
disimpan dan distribusi
dan didistribusi yang adadari
sesuai pedoman pada
Pengamatan
304 3.1.5.4 kemasan
produsen atau
Pedoman instruksi
tertulis penyimpananuntuk
yang dilaksanakan dan distribusi yang ada
mengevaluasi pada
semua
Panduan
304 3.1.5.4 kemasan
reagensia tertulis
Pedoman agar memberikan hasil yang
yang dilaksanakan akurat
untuk dan presisi semua
mengevaluasi Bukti
305 3.1.5.5 reagensia
Semua agar memberikan
reagensia dan larutanhasil yang
diberi akurat
label dan
secara presisi dan akurat
lengkap Bukti
306 3.1.6.1 Pimpinan Klinik menetapkan nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap Regulasi
307 3.1.6.2 pemeriksaan
Rentang nilaiyang dilaksanakan
rujukan ini harus disertakan dalam catatan klinis pada Bukti
308 3.1.6.3 waktu hasil pemeriksaan
Pemeriksaan yang dilakukan dilaporkan
oleh laboratorium luar harus Regulasi
308 3.1.6.3 mencantumkan rentang nilai
Pemeriksaan yang dilakukan oleh laboratorium luar harus Bukti
309 3.1.6.4 mencantumkan rentang nilai
Rentang nilai dievaluasi dan direvisi berkala seperlunya Bukti
310 3.1.7.1 Kebijakan dan prosedur pengendalian mutu pelayanan laboratorium Regulasi/Panduan
310 3.1.7.1 Kebijakan dan prosedur pengendalian mutu pelayanan laboratorium SOP
Kalibrasi atau validasi instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh
311 3.1.7.2 pihak yang kompeten sesuai prosedur Bukti
Bukti dokumentasi dilakukannya kalibrasi atau validasi, dan masih
312 3.1.7.3 berlaku Bukti
313 3.1.7.4 Apabila ditemukan penyimpangan dilakukan tindakan perbaikan Bukti
Pemantapan mutu eksternal terhadap pelayanan laboratorium oleh
314 3.1.7.5 pihak yang kompeten Bukti
Mekanisme rujukan spesimen dan pasien bila pemeriksaan
315 3.1.7.6 laboratorium tidak dilakukan di Klinik, dan Klinik memastikan SOP
bahwa pelayanan tersebut diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
Mekanisme rujukan spesimen dan pasien bila pemeriksaan Bukti analisis,
laboratorium tidak dilakukan di Klinik, dan Klinik memastikan penyusunan strategi dan
315 3.1.7.6
bahwa pelayanan tersebut diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien rencana peningkatan 5
mutu
315 3.1.7.6 Mekanisme rujukan spesimen dan pasien bila pemeriksaan Wawancara
316 3.1.7.7 laboratorium tidak dilakukan di Klinik, dan Klinik memastikan
Bukti dokumentasi dilakukannya pemantapan mutu internal dan Bukti
317 3.1.8.1 bahwa pelayanan
eksternal tersebut diberikan sesuai dengan
Terdapat program keselamatan/keamanan laboratorium yang kebutuhan pasien Kerangka acuan
317 3.1.8.1 mengatur risiko keselamatan yang potensial di laboratorium
Terdapat program keselamatan/keamanan laboratorium yang dan di Bukti
318 3.1.8.2 area lain yang
mengatur
Program risiko
ini mendapat
keselamatan
adalah bagian pelayanan
yang
dari laboratorium.
potensial
program di laboratorium
keselamatan di klinikdan di Regulasi 0
area lainlaboratorium
yang mendapat pelayanankegiatan
laboratorium. SOP Pelaporan Program
319 3.1.8.3 Petugas melaporkan pelaksanaan program
Keselamatan
319 3.1.8.3 keselamatan kepada pengelola
Petugas laboratorium melaporkan program keselamatan
kegiatan pelaksanaandi Klinik
program SOP Pelaporan Insiden
319 3.1.8.3 sekurang-kurangnya
keselamatan
Petugas laboratorium setahun
kepada pengelola sekali
melaporkan dan bila
program
kegiatan terjadi insiden
keselamatan
pelaksanaandi Klinik
program Bukti
keselamatan
sekurang-kurangnya
keselamatan kepada setahun
pengelola sekali dan bila
program terjadi insiden
keselamatan di Klinik
320 3.1.8.4 Kebijakan dan prosedur tertulis tentang penanganan dan Regulasi
keselamatan
sekurang-kurangnya
pembuangan setahun sekali dan bila terjadi insiden
320 3.1.8.4 Kebijakan danbahan berbahaya
prosedur tertulis tentang penanganan dan SOP
keselamatan
pembuangananalisis
bahan berbahaya
321 3.1.8.5 Identifikasi, dan tindak lanjut risiko keselamatan di Bukti 0
322 3.1.8.6 laboratorium
Staf laboratorium diberikan orientasi untuk prosedur dan praktik Bukti 0
323 3.1.8.7 keselamatan/keamanan
Staf laboratorium mendapat kerjapelatihan/pendidikan untuk prosedur Bukti 0
324 3.2.1.1 baru dan penggunaan bahan berbahaya yang baru,
Metode yang digunakan untuk menilai dan mengendalikan maupun peralatan Regulasi
324 3.2.1.1 yang baru.
penyediaan dan penggunaan obat
Metode yang digunakan untuk menilai dan mengendalikan SOP
325 3.2.1.2 penyediaan dan penggunaan obat
Prosedur penyediaan dan penggunaan obat SOP
326 3.2.1.3 Pihak yang bertanggung jawab SK
327 3.2.1.4 Kebijakan dan prosedur yang menjamin ketersediaan obat-obat yang Regulasi
327 3.2.1.4 seharusnya
Kebijakan danadaprosedur yang menjamin ketersediaan obat-obat yang SOP
328 3.2.1.5 seharusnya ada
Pelayanan obat-obatan selama tujuh hari dalam seminggu dan 24 Regulasi
328 3.2.1.5 jam pada Klinik yang memberikan pelayanan gawat darurat
Pelayanan obat-obatan selama tujuh hari dalam seminggu dan 24 SOP
329 3.2.1.6 jam pada Klinik yang memberikan
Daftar formularium obat di Klinik pelayanan gawat darurat Bukti
330 3.2.1.7 Evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat dibandingkan dengan Bukti
331 3.2.1.8 formularium
Evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian peresepan dengan Bukti
332 3.2.2.1 formularium.
Ketentuan petugas yang berhak memberikan resep Regulasi 0
333 3.2.2.2 Ketentuan petugas yang menyediakan obat dengan persyaratan yang Regulasi
334 3.2.2.3 jelas
Apabila persyaratan petugas yang diberi kewenangan dalam Regulasi
335 3.2.2.4 penyediaan
Kebijakan danobatproses
tidak peresepan,
dapat dipenuhi, petugasdan
pemesanan, tersebut mendapat
pengelolaan obat Regulasi
335 3.2.2.4 pelatihan khusus
Kebijakan dan proses peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat SOP
336 3.2.2.5 Prosedur untuk menjaga tidak terjadinya pemberian obat yang Regulasi
336 3.2.2.5 kedaluwarsa kepada pasien
Prosedur untuk menjaga tidak terjadinya pemberian obat yang SOP
3.2.2.6 kedaluwarsa kepada pasien
Pengawasan terhadap penggunaan dan pengelolaan obat secara Bukti
3.2.2.7 teratur
Ketentuan siapa yang berhak menuliskan resep untuk obat-obat Regulasi
3.2.2.7 tertentu (misal psikotropika dan narkotika)
Ketentuan siapa yang berhak menuliskan resep untuk obat-obat SOP
306 3.2.2.8 tertentu (misal psikotropika dan narkotika)
Kebijakan dan prosedur penggunaan obat-obatan pasien rawat inap, Regulasi
306 3.2.2.8 yang dibawa
Kebijakan dansendiri olehpenggunaan
prosedur pasien/ keluarga pasien pasien rawat inap, SOP
obat-obatan
307 3.2.2.9 yang dibawa obat-obatan
Penggunaan sendiri oleh psikotropika/narkotika
pasien/ keluarga pasiendan obat-obatan SOP
307 3.2.2.9 lain yang berbahaya diawasi dan dikendalikan secara ketat
Penggunaan obat-obatan psikotropika/narkotika dan obat-obatan Bukti
307 3.2.2.9 lain yang berbahaya diawasi dan dikendalikan secara ketat
Penggunaan obat-obatan psikotropika/narkotika dan obat-obatan Pengamatan
308 3.2.3.1 lain yang berbahaya
Persyaratan diawasi
penyimpanan dan dikendalikan secara ketat
obat Regulasi
308 3.2.3.1 Persyaratan penyimpanan obat SOP
309 3.2.3.2 Penyimpanan dilakukan sesuai dengan persyaratan Pengamatan
310 3.2.3.3 Pemberian obat kepada pasien disertai dengan label obat yang jelas Bukti
279 3.2.3.4 (mencakup obat
Pemberian nama, dosis,dengan
disertai cara pemakaian
informasiobat dan frekuensi
penggunaan obat yang Pengamatan
280 3.2.3.5 penggunaannya)
memadaimemberikan
Petugas dengan bahasa yang dapat
penjelasan dimengerti
tentang oleh pasien/keluarga
kemungkinan terjadi efek Pengamatan
281 3.2.3.6 pasien
samping obat atau efek yang tidak diharapkan
Petugas menjelaskan petunjuk tentang penyimpanan obat di rumah Pengamatan
282 3.2.3.7 Kebijakan dan prosedur penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak Regulasi
282 3.2.3.7 Kebijakan dan prosedur penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak SOP
282 3.2.3.7 Kebijakan dan prosedur penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak Panduan
283 3.2.3.8 Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai kebijakan dan prosedur. Regulasi
283 3.2.3.8 Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai kebijakan dan prosedur. SOP
284 3.2.4.1 Prosedur pelaporan efek samping obat SOP
285 3.2.4.2 Efek samping obat didokumentasikan dalam rekam medis Bukti
286 3.2.4.3 Kebijakan dan prosedur untuk mencatat, memantau, dan Regulasi
286 3.2.4.3 melaporkan
Kebijakan dan bilaprosedur
terjadi efek
untuksamping penggunaan
mencatat, memantau, obat
dandan KTD, SOP
287 3.2.4.4 termasuk
melaporkan kesalahan
Kejadian efek bila
sampingpemberian
terjadi obat
efek dan obat
samping
KTDpenggunaan obatdan
ditindaklanjuti dan KTD, Bukti
288 3.2.5.1 termasuk kesalahan
didokumentasikan pemberian obat
Prosedur untuk mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan SOP
289 3.2.5.2 pemberian pemberian
Kesalahan obat dan KNC obat dan KNC dilaporkan tepat waktu Bukti
290 3.2.5.3 menggunakan
Ditetapkan prosedur
petugas baku yang bertanggung jawab mengambil
kesehatan SK
291 3.2.5.4 tindakan untuk
Informasi pelaporan
pelaporan diidentifikasi
kesalahan pemberian obat dan KNC digunakan Bukti
292 3.2.6.1 untukemergensi
Obat memperbaiki proses
tersedia pengelolaan
pada dan pelayanan
unit-unit dimana obat.
akan diperlukan atau Pengamatan
293 3.2.6.2 dapat terakses
Kebijakan yangsegera untuk memenuhi
menetapkan bagaimanakebutuhan yang bersifat
obat emergensi disimpan, Regulasi
293 3.2.6.2 emergensi
dijaga dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian
Kebijakan yang menetapkan bagaimana obat emergensi disimpan, SOP
294 3.2.6.3 dijaga dan dilindungi
Obat emergensi dari kehilangan
dimonitor dan digantiatau pencurian
secara tepat waktu sesuai Bukti
295 3.3.1.1 kebijakan Klinik setelah digunakan atau bila kedaluwarsa
Pelayanan radiodiagnostik memenuhi standar nasional, undang- atau rusak Bukti
296 3.3.1.2 undang
Pelayanandanradiodiagnostik
peraturan yangdilakukan
berlaku. secara adekuat, teratur, dan Regulasi, SOP, Bukti
nyaman Kerangka acuan/panduan,
297 3.3.2.1 Programuntuk memenuhi
keamanan radiasikebutuhan pasien.risiko keamanan dan
yang mengatur
SOP, Bukti
298 3.3.2.2 antisipasi bahaya yang
Program keamanan bisa terjadi
merupakan di dalam
bagian atau di luar
dari program unit kerjadi
keselamatan Bukti
299 3.3.2.3 Klinik,
Kebijakandandanwajib dilaporkan
prosedur sekurang-kurangnya
tertulis yang mengatur dansekali setahun
memenuhi Regulasi, SOP
300 3.3.2.4 atau bila
standar
Kebijakan ada kejadian
terkait, undang-undang
dan prosedur tertulis dan
yangperaturan
mengaturyang berlaku. dan
penanganan SK, SOP
301 3.3.2.5 pembuangan
Risiko keamanan bahan infeksius
radiasi yangdan berbahaya.diimbangi dengan
diidentifikasi SOP, Bukti
302 3.3.2.6 prosedurpemberi
Petugas atau peralatan khusus
pelayanan untuk mengurangi
radiodiagnostik diberi risiko (seperti
orientasi tentang Kerangka acuan, Bukti
303 3.3.2.7 apron
Petugastimah,
prosedurpemberi badge
dan praktik radiasi dan
keselamatan
pelayanan yang sejenis)
radiodiagnostik mendapat pendidikan Bukti
304 3.3.3.1 untuk prosedur
Ditetapkan baruyang
petugas dan bahan berbahaya
melakukan pemeriksaan diagnostik SK
305 3.3.3.2 Petugas yang kompeten dan pengalaman yang memadai Bukti
Petugas pemeriksaan
yang kompeten danradiodiagnostik
pengalaman yang memadai Bukti
3.3.3.4 menginterpretasi
Petugas hasil pemeriksaan.
yang kompeten yang memadai, memverifikasi dan Bukti
3.3.3.5 membuat laporan hasil pemeriksaan
Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat untuk memenuhi Bukti
3.3.4.1 kebutuhan pasienmenetapkan tentang harapan waktu pelaporan hasil
Pimpinan Klinik SK
3.3.4.2 pemeriksaan.
Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan diukur, dimonitor, Bukti
3.3.4.3 dan
Hasilditindak lanjutiradiologi dilaporkan dalam kerangka waktu
pemeriksaan Bukti
untuk memenuhi kebutuhan pasien
3.3.5.1 Program pemeliharaan peralatan radiologi dan dilaksanakan Rencana Program, Bukti
3.3.5.2 Program termasuk inventarisasi peralatan Regulasi, Bukti
3.3.5.3 Program termasuk inspeksi dan testing peralatan Regulasi, Bukti
3.3.5.4 Program termasuk kalibrasi dan perawatan peralatan Regulasi, Bukti
3.3.5.5 Program termasuk monitoring dan tindak lanjut Regulasi, Bukti
3.3.5.6 Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua testing, perawatan dan Bukti
3.4.1.1 kalibrasi
Terdapat peralatan
standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi lain SK
3.4.1.1 yang konsisten
Terdapat dan sistematis
standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi lain Bukti
3.4.1.2 yang konsisten
Terdapat dan sistematis
standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi SK
3.4.1.3 yang disusun
Dilakukan oleh Klinik
pembakuan (minimal 10 besaryang
singkatan-singkatan penyakit)
digunakan dalam Regulasi
3.4.2.1 pelayanan sesuai
Ditetapkan dengan
kebijakan danstandar
prosedurnasional atau lokal
akses petugas terhadap Regulasi
3.4.2.1 informasi medis
Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses petugas terhadap SOP
Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses petugas terhadap Pedoman
Akses petugas terhadap informasi yang dibutuhkan dilaksanakan Regulasi
3.4.2.3 sesuai
Akses dengan
petugas tugas dan informasi
terhadap tanggung dilaksanakan
jawab sesuai dengan Pengamatan
3.4.2.3 kebijakan dan prosedur
Akses petugas terhadap informasi dilaksanakan sesuai dengan Wawancara
3.4.2.4 kebijakan dan prosedur
Hak untuk mengakses informasi tersebut mempertimbangkan Regulasi
3.4.3.1 tingkat kerahasiaan dan keamanan informasi
Klinik mempunyai rekam medis bagi setiap pasien dengan metoda Regulasi
3.4.3.1 identifikasi yang baku
Klinik mempunyai rekam medis bagi setiap pasien dengan metoda Pengamatan
Klinik mempunyai rekam medis bagi setiap pasien dengan metoda Wawancara
Sistem pengkodean, penyimpanan, dan dokumentasi memudahkan Regulasi
3.4.3.3 petugas
Ada kebijakan dan prosedurrekam
untuk menemukan pasien tepat
penyimpanan waktu
berkas maupun
rekam medisuntuk Regulasi
3.4.3.3 mencatat
dengan
Ada pelayanan
kejelasan
kebijakan yang
danmasa
prosedurdiberikan
retensi kepada pasien
sesuai peraturan
penyimpanan perundangan
berkas rekam medis yang SOP
3.4.4.1 berlaku.
dengan
Isi rekamkejelasan masa retensi
medis mencakup sesuai peraturan
diagnosis, perundangan
pengobatan, yang Regulasi
hasil pengobatan,
3.4.4.1 berlaku.
danrekam
Isi kontinuitas
medisasuhan yangdiagnosis,
mencakup diberikanpengobatan, hasil pengobatan, Bukti
3.4.4.2 dan kontinuitas
Dilakukan asuhan
penilaian danyang diberikan
tindak lanjut kelengkapan dan ketepatan isi Bukti
3.4.4.3 rekam
Tersediamedis
prosedur menjaga kerahasiaan rekam medis SOP
3.5.1.1 Pemantauan lingkungan fisik di Klinik Soragan 100 c Jadwal pemantauan
3.5.1.1 Pemantauan lingkungan fisik di Klinik Soragan 100 c SOP
3.5.1.1 Pemantauan lingkungan fisik di Klinik Soragan 100 c Bukti
3.5.1.2 Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan sistem lain yang Jadwal pemantauan
3.5.1.2 digunakan dipantau secara periodik oleh petugas yang diberi
Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan sistem lain yang SOP
tanggung jawab
digunakan dipantau secara periodik oleh petugas yang diberi
tanggung jawab
3.5.1.2 Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan sistem lain yang Bukti
3.5.1.3 digunakan dipantau
Tersedia sarana secara
untuk periodikmasalah
menangani oleh petugas yangapabila
listrik/api diberi terjadi Program pelatihan
3.5.1.3 tanggung
kebakaran jawab untuk menangani masalah listrik/api apabila terjadi
Tersedia sarana SOP
3.5.1.3 kebakaran
Tersedia sarana untuk menangani masalah listrik/api apabila terjadi Bukti
3.5.1.4 kebakaran
Pemantauan pemeliharaan dan perbaikan sarana dan peralatan SK
3.5.1.4 Pemantauan pemeliharaan dan perbaikan sarana dan peralatan SOP
3.5.1.5 Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan alat dilakukan Jadwal pemeliharaan
3.5.1.5 sesuai dengan
Inspeksi, prosedurpemeliharaan,
pemantauan, dan jadwal yang danditetapkan
perbaikan alat dilakukan Bukti
3.5.1.6 sesuai dengan
Dilakukan prosedur dan
dokumentasi jadwal yang
pelaksanaan, ditetapkan
hasil dan tindak lanjut Bukti
Inventarisasi pengelolaan penyimpanan
inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan perbaikandan penggunaan bahan
yang telah
3.5.2.1 SK
berbahaya
Inventarisasi
dilakukan. pengelolaan penyimpanan dan penggunaan bahan
3.5.2.1 Panduan
berbahaya
Inventarisasi pengelolaan penyimpanan dan penggunaan bahan
3.5.2.1 SOP
berbahaya
3.5.2.2 Pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya SK
3.5.2.2 Pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya Panduan
3.5.2.2 Pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya SOP
3.5.2.3 Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap Bukti
3.5.2.3 pelaksanaan kebijakan dan
Dilakukan pemantauan, prosedur
evaluasi danpenanganan
tindak lanjutbahan berbahaya
terhadap Pemantauan
tindak lanjutbahan berbahaya
terhadap Bukti
tindak lanjutlimbah
terhadapberbahaya Pemantauan
3.5.3.1 pelaksanaan
Ada rencana kebijakan dan prosedur
program untuk menjamin penanganan
lingkunganlimbah berbahaya
fisik yang aman Regulasi
3.5.3.2 Penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan fisik klinik SK
3.5.3.3 Program tersebut mencakup perencanaan, pelaksanaan, pendidikan Rencana program
3.5.3.4 dan pelatihan
Dilakukan petugas, pemantauan,
monitoring, evaluasi dan dantindakevaluasi
lanjut terhadap Bukti
3.6.1.1 pelaksanaankebijakan
Ditetapkan program dan
tersebut.
prosedur untuk memisahkan alat yang Regulasi
bersih dan alat yang kotor, alat yanguntuk
memerlukan sterilisasi, alat SOP memisahkan alat
3.6.1.1 Ditetapkan kebijakan dan prosedur memisahkan alat yang
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta bersih dan kotor
3.6.1.1 bersih dan alat
Ditetapkan yang kotor,
kebijakan alat yanguntuk
dan prosedur memerlukan sterilisasi,
memisahkan alat
alat yang SOP sterilisasi alat
SOP penanganan
alat-alat
yang yang
bersihmembutuhkan
dan alat membutuhkan
yang perawatan
kotor, persyaratan
alat lebih khusus untuk
lanjutmemisahkan
yanguntuk (tidak siap
memerlukan peletakannya
pakai),
sterilisasi, serta
alat
3.6.1.1 Ditetapkan kebijakan dan prosedur alat yang yang butuh perawatan
SOP penyimpanan alat
alat-alat
yang yang
bersihmembutuhkan
dan alat membutuhkan
yang perawatan
kotor, persyaratan
alat lebih khusus untuk
lanjutmemisahkan
yanguntuk (tidak siap
memerlukan peletakannya
pakai),
sterilisasi, serta
alat khusus
3.6.1.1 Ditetapkan kebijakan dan prosedur alat yang yang butuh perawatan
alat-alat
yang
bersih yang
membutuhkanmembutuhkan
danprosedur
alat yang perawatan persyaratan
kotor, alat lebih lanjutkhusus
yang memerlukan untuk peletakannya
(tidakdisterilkan
siap pakai),alat
sterilisasi, serta khusus
3.6.1.2 Tersedia sterilisasi alat-alat yang perlu Regulasi
alat-alat
yang yang
membutuhkanmembutuhkan
perawatan persyaratan
lebih lanjut khusus untuk peletakannya
(tidakdisterilkan
siap pakai), serta
3.6.1.2 Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang perlu Panduan
alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya
3.6.1.2 Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan SOP
3.6.1.3 Dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan prosedur secara Bukti
berkala
3.6.1.3 Dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan prosedur secara Pengamatan
3.6.1.3 berkala
Dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan prosedur secara Wawancara
3.6.1.4 berkala
Apabila memperoleh bantuan peralatan, persyaratan-persyaratan SOP
3.6.1.4 fisik,
Apabilatehnis, maupun petugas
memperoleh bantuan yang berkaitan
peralatan, dengan
persyaratan-persyaratan Bukti
3.6.2.1 operasionalisasi
fisik,
Dilakukan alat
tehnis,inventarisasitersebut
maupun petugas dapat dipenuhi
yangyang
peralatan berkaitan
ada didengan
Klinik Bukti
3.6.2.2 operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi
Ditetapkan Penanggung jawab pengelola alat ukur dan dilakukan SK
3.6.2.3 kalibrasi
Ada sistem atauuntuk
yangkontrol
sejenis peralatan,
secara teratur, dandan
testing, adaperawatan
buktinya secara Jadwal pemeliharaan
3.6.2.3 rutin
Ada sistem untuk kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara SOP
3.6.2.4 rutin
Hasil pemantauan tersebut didokumentasikan Bukti
3.6.2.5 Ditetapkan kebijakan dan prosedur penggantian dan perbaikan alat Regulasi
yang rusak agar tidak dan
mengganggu pelayanan dan perbaikan alat SOP Penggantian alat
3.6.2.5 Ditetapkan kebijakan prosedur penggantian
rusak
3.6.2.5 yang rusak agar
Ditetapkan tidak dan
kebijakan mengganggu pelayanan dan perbaikan alat
prosedur penggantian SOP Perbaikan alat rusak
3.7.1.1 yangpenghitungan
Ada rusak agar tidak mengganggu
kebutuhan tenagapelayanan
klinis di Klinik dengan Regulasi
3.7.1.1 persyaratan kompetensi dan kualifikasi.
Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis di Klinik dengan Bukti
3.7.1.2 persyaratan
Ada cara menilaikompetensi dan kualifikasi.
kualifikasi tenaga untuk memberikan pelayanan Regulasi
3.7.1.2 yang sesuai dengan kewenangan
Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk memberikan pelayanan Panduan
3.7.1.2 yang sesuaimenilai
Ada cara dengankualifikasi
kewenangan tenaga untuk memberikan pelayanan SOP
3.7.1.3 yang sesuai dengan kewenangan
Dilakukan proses kredensial yang mencakup sertifikasi dan lisensi Bukti
3.7.1.4 Ada upaya untuk meningkatkan kompetensi tenaga klinis agar Regulasi
3.7.1.4 sesuai persyaratan
Ada upaya dan kualifikasikompetensi tenaga klinis agar
untuk meningkatkan Bukti
3.7.2.1 sesuai persyaratan
Dilakukan evaluasidan kualifikasi
kinerja tenaga kesehatan yang memberikan SOP
3.7.2.1 pelayanan klinis secara berkala
Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan yang memberikan Bukti
3.7.2.2 pelayanan
Dilakukan klinis secara
analisis berkalalanjut terhadap hasil evaluasi
dan tindak Bukti
3.7.2.3 Tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis berperan aktif Bukti
3.7.2.3 dalam meningkatkan
Tenaga kesehatan yang mutu pelayananpelayanan
memberikan klinis klinis berperan aktif Wawancara
3.7.3.1 dalam meningkatkan
Tersedia mutu pelayanan
informasi mengenai peluang klinis
pendidikan dan pelatihan bagi Bukti
3.7.3.2 tenaga
Ada kesehatan
dukungan dariyang memberikan
manajemen pelayanan
Klinik klinis
bagi tenaga kesehatan untuk Bukti
3.7.3.3 memanfaatkan
Jika ada tenagapeluang
kesehatan tersebut
yang mengikuti pendidikan atau Bukti
3.7.3.4 pelatihan,
Dilakukan pendokumentasianpenerapan
dilakukan evaluasi pelaksanaan hasil pelatihan
kegiatan di tempatdan
pendidikan Bukti
3.7.4.1 kerja.
pelatihan
Setiap tenagayangkesehatan
dilakukanyang olehmemberikan
tenaga kesehatan.
pelayanan klinis Regulasi
3.7.4.2 mempunyai uraian tugas dan wewenang
Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi yang didokumentasikan
persyaratan SK
3.7.4.3 dengan
untuk jelas
menjalankan kewenangan dalam pelayanan
Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi kewenangan khusus, klinis, ditetapkan Regulasi
petugas kesehatan
dilakukan penilaiandengan
terhadappersyaratan tertentu
pengetahuan danuntuk diberi yang
keterampilan
kewenangan
terkait dengankhusus
kewenangan khusus yang diberikan
3.7.4.3 Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi kewenangan khusus, Bukti
3.7.4.4 dilakukan
Dilakukanpenilaian terhadap
evaluasi dan tindakpengetahuan danpelaksanaan
lanjut terhadap keterampilan yang
uraian Bukti
terkaitdan
tugas dengan kewenangan
wewenang khusus
bagi setiap yangkesehatan
tenaga diberikan
NO EP JUDUL JENIS KETERANGAN
BAB IV
Peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi
1 4.1.1.1 SK √
mutu layanan klinis dan upaya
peningkatan keselamatan pasien
2 4.1.1.1 Notulensi √
3 4.1.1.1 Wawancara
Indikator dan standar mutu klinis
4.1.1.2 untuk monitoring dan penilaian mutu SK √
klinis
Pengumpulan data, analisis, dan
2 4.1.1.3 pelaporan mutu klinis dilakukan Bukti √
secara berkala
Pimpinan Klinik bersama tenaga
klinis melakukan evaluasi dan tindak
3 4.1.1.4 Bukti √
lanjut terhadap hasil monitoring dan
penilaian mutu klinis.
Identifikasi dan dokumentasi

terhadap Kejadian Tidak Diharapkan
(KTD), Kejadian Tidak Cedera
4 4.1.1.5 Bukti √
(KTC), Kondisi Potensial Cedera
(KPC), maupun Kejadian Nyaris
Cedera (KNC).
Kebijakan dan prosedur penanganan

5 4.1.1.6 KTD, KTC, KPC, KNC, dan risiko SK √
dalam pelayanan klinis.
Kebijakan dan prosedur penanganan
5 4.1.1.6 KTD, KTC, KPC, KNC, dan risiko SOP √
dalam pelayanan klinis.
Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC

6 4.1.1.7 Bukti √
dilakukan analisis dan tindak lanjut.
Risiko-risiko yang mungkin terjadi

7 4.1.1.8 dalam pelayanan klinis diidentifikasi, Bukti
dianalisis dan ditindaklanjuti.
Analisis risiko dan upaya-upaya
8 4.1.1.9 untuk meminimalkan risiko Bukti √
pelayanan klinis
Berdasarkan hasil analisis risiko,

adanya kejadian KTD, KTC, KPC,
dan KNC, upaya peningkatan
9 4.1.1.10 Bukti
keselamatan pasien direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi, dan
ditindaklanjuti
Dilakukan evaluasi dan perbaikan

perilaku dalam pelayanan klinis oleh
tenaga klinis dalam pelayanan klinis
10 4.1.2.1 Pedoman
yang mencerminkan budaya
keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.

perilaku dalam pelayanan klinis oleh
tenaga klinis dalam pelayanan klinis
10 4.1.2.1 Bukti
yang mencerminkan budaya
yang berkelanjutan.
Budaya mutu dan keselamatan pasien
11 4.1.2.2 Regulasi √
diterapkan dalam pelayanan klinis
11 4.1.2.2 Observasi √
diterapkan dalam pelayanan klinis
11 4.1.2.2 Wawancara √
Keterlibatan
diterapkan dalamtenaga klinis dalam
pelayanan klinis
Budaya
kegiatanmutu dan keselamatan
peningkatan mutu yang pasien
11 4.1.2.2 Simulasi √
diterapkan
ditunjukkan
Dialokasikan dalam
dalam pelayanan
sumber penyusunan klinis
daya yang
12 4.1.2.3 Bukti √
indikator
cukup untuk
untuk
Program/kegiatan menilai
kegiatan perilakumutu
perbaikan
peningkatan mutu
13 4.1.3.1 dalam pemberian Rencana Program √
layanan
layanan klinis
Program/kegiatan danpelayanan
klinis dan keselamatan
peningkatan
klinis
upaya keselamatan
mutu
14 4.1.3.2 dan ide-ide
pasien. perbaikan Regulasi
pasien
layanan yang
klinisdisusun dan
dan keselamatan
14 4.1.3.2 Program/kegiatan
direncanakan oleh tersebut
tenaga klinis. Notulensi √
pasien yang fungsi
Identifikasi disusun dandan
proses
15 4.1.3.3 dilaksanakan
direncanakan sesuai
oleh rencana,
tenaga klinis. Bukti Pelaksanaan √
pelayanan
dievaluasi,yang
Identifikasi fungsi
dan prioritas untuk
dan proses
ditindak lanjuti
16 4.2.1.1 Regulasi √
diperbaiki
pelayanan dengan
Identifikasiyang
fungsi kriteria
prioritas
dan yang
untuk
proses
16 4.2.1.1 ditetapkan
Dokumentasi tentang komitmen Bukti Perhitungan √
diperbaiki
pelayanan yangdengan kriteria
prioritas yang dan
untuk
16 4.2.1.1 pemahaman
ditetapkan terhadap peningkatan Wawancara
diperbaiki
Setiap tenagadengan
klinis kriteria
dan yang
manajemen
17 4.2.1.2 mutu dan keselamatan secara
ditetapkan Bukti dokumentasi √
memahami
Setiap tenagapentingnya
berkesinambungan danpeningkatan
manajemen Bukti Sosialisasi dan
klinisditingkatkan
18 4.2.1.3
mutu
dalamdan
memahami keselamatan
pentingnya dalam
organisasi layanan pelatihan
peningkatan
18 4.2.1.3 Kepala
klinis Klinik bersama dengan Wawancara
mutu dan keselamatan dalam layanan
19 4.2.1.4 tenaga
klinis klinis
Kepala Klinikmenetapkan
bersama denganpelayanan Regulasi √
19 4.2.1.4 prioritasklinis
tenaga yangmenetapkan
akan diperbaiki
pelayanan Bukti keterlibatan
prioritas yang akan diperbaiki
Kepala Klinik bersama dengan
tenaga
Kepalaklinis
Klinikmenyusun rencana
bersama dengan
20 4.2.1.5 Regulasi
perbaikan
tenaga
Kepalaklinis pelayanan
Klinik menyusun
bersama prioritas yang
rencana
dengan
20 4.2.1.5 ditetapkan dengan sasaran yang jelas Bukti Keterlibatan √
perbaikan
tenaga pelayanan
klinis prioritas
melaksanakan yang
kegiatan Bukti pelaksanaan kegiatan
21 4.2.1.6 ditetapkan dengan pelaksanaan
sasaran yang √
perbaikan
Evaluasi pelayanan
terhadap
Standar/prosedur layanan sesuaijelas perbaikan mutu
klinisklinis
22 4.2.1.7 dengan rencana Bukti evaluasi √
kegiatan
disusun perbaikan
dan dibakukan
Standar/prosedur pelayanan
layanan klinis
didasarkan
klinis
23 4.2.2.1 SOP klinis √
atas prioritas
disusun fungsi dandidasarkan
dan dibakukan proses
23 4.2.2.1 pelayanan Notulensi √
atas prioritas
Standar fungsi
tersebut dan proses
disusun berdasarkan
24 4.2.2.2 pelayanan Bukti Referensi √
acuan
Dokumenyangyang
jelasmenjadi acuan dalam
25 4.2.2.3 Bukti Referensi √
penyusunan standar
Prosedur penyusunan
26 4.2.2.4 SOP √
standar/prosedur layanan klinislayanan Bukti proses penyusunan
Penyusunan standar/prosedur
27 4.2.2.5
klinis sesuai standar/prosedur
Penyusunan dengan prosedur layanan standar
klinis sesuai
Indikator dengan
mutu layananprosedur
klinis yang
28 4.3.1.1 SK √
telah disepakati
Indikator bersamaklinis yang
mutu layanan
28 4.3.1.1 Sasaran-sasaran
Pengukuran mutu keselamatan
layanan klinispasien Notulensi √
telah disepakati bersama
29 4.3.1.2 sebagaimana
mencakup aspek tertulis dalampasien,
penilaian Pokok SK √
Pengukuran
Pikiran. terhadap indikator- Bukti Pengukuran mutu
30 4.3.1.3 pelayanan penunjang diagnosis, Bukti Pengukuran terhadap √
indikator keselamatan pasien dan layanan klinis
31 4.3.1.4 penggunaan
Penetapan obat
target antibiotika,
mutu layanan klinis indikator-indikator √
sebagaimana
pengendalian tertulis
infeksi dalam Pokok
nosokomial
32 4.3.2.1 dan keselamatan pasien yang akan keselamatan
SK pasien √
Pikiran
dicapaitersebut ditetapkan dengan
Target
mempertimbangkan pencapaian mutu
klinis sebelumnya, pencapaian
33 4.3.2.2 Bukti Pertemuan √
optimal pada sarana kesehatan yang
serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
Target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu
klinis sebelumnya, pencapaian
optimal pada sarana kesehatan yang
serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
Proses penetapan target tersebut
34 4.3.2.3 melibatkan tenaga profesi kesehatan Bukti penetapan target √
yang terkait
Data mutu layanan klinis dan
Bukti pengumpulan data
35 4.3.3.1 keselamatan pasien dikumpulkan √
mutu
secara periodik
35 4.3.3.1 keselamatan pasien dikumpulkan Simulasi
secara periodik
36 4.3.3.2 keselamatan pasien Bukti dokumentasi √
didokumentasikan
keselamatan pasien dianalisis untuk Bukti analisis, penyusunan
37 4.3.3.3 menentukan rencana dan langkah- strategi dan rencana √
langkah perbaikan mutu layanan peningkatan mutu
klinis dan keselamatan pasien
Kejelasan siapa yang bertanggung
Penetapan penanggung
jawab untuk peningkatan mutu
38 4.4.1.1 Tim peningkatan layanan klinis jawab mutu klinis dan √
layanan klinis danmutu
keselamatan SK dan Uraian tugas,
39 4.4.1.2 dan
Tim keselamatan
peningkatan pasien
pasien yang klinis keselamatan pasien
mutu layanan √
program kerja
Bukti-bukti tim
pelaksanaan
39 4.4.1.2 berfungsi denganpasien
dan keselamatan baik yang Uraian tugas dan tanggung √
Kejelasan
Rencana
berfungsidan uraian tugas
program
dengan dan tanggung kegiatan tim mutu
baik peningkatan
40 4.4.1.3 jawab masing-masing √
jawab
mutu
Rencana timdan program
layanan klinis dan keselamatan Bukti-bukti
peningkatan
41 4.4.1.4 Regulasitim pelaksanaan
anggota
pasien
mutu yang dilaksanakan sesuai
Rencana dan program peningkatan program peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan
41 4.4.1.4 dengan rencana yangdandisusun √
pasien yang
mutu layanan dilaksanakan
klinis sesuai
keselamatan klinis dan keselamatan
41 4.4.1.4 Data monitoring
denganyangrencana mutu layanan
yang disusun klinis Simulasi
pasien
pasien
Analisis dan dilaksanakan
diambil sesuai
kesimpulan
42 4.4.2.1 dan keselamatan
dengan rencana yangdikumpulkan
disusun secara Bukti pengumpulan data √
untuk
teraturmenetapkan masalah mutu monitoring
Bukti analisismutu/kinerja
terhadap
42 4.4.2.2 √
layanan klinis dan masalah pelayanan
masalah klinis
mutu dan dan
klinis
42 4.4.2.3 Analisis penyebab
Program-program
keselamatan pasien masalah
perbaikan mutu Bukti analisispasien
penyebab √
Rencana perbaikan mutu layanan keselamatan
keselamatan pasien
43 4.4.2.4 yang masalah
Rencana program perbaikan
klinisdituangkan
dan keselamatandalampasien
rencana √
perbaikan mutu mutu klinis dan keselamatan
44 4.4.2.5 disusun
Kejelasan dengan jawab untuk Pertimbangan-perteimbangan
mempertimbangkan
Penanggung pasien
√
peluang keberhasilan,
kegiatandan dalam menyusun program
Kejelasan Penanggung jawab untuk Kejelasan
perbaikan
mutu klinis
penanggung
dan
jawab
keselamatan
√
46 4.4.2.7 ketersediaan
Tindak
yang lanjut sumber
direncanakanterhadap daya
memantau pelaksanaan kegiatan hasil untuk
SK tiap kegiatan program √
pemantauan
Petugas
perbaikan upayapeningkatan
mencatat mutu pasien
peningkatansetelah peningkatan mutu klinis dan
47 4.4.2.8 Evaluasi terhadap hasil penilaian Bukti temuan
keselamatan audit
pasien
layanan kliniskegiatan
pelaksanaan dan keselamatan
peningkatan
48 4.4.3.1 dengan
pasien menggunakan indikator- Bukti dokumentasi √
mutu layanan klinis dan keselamatan pelaksanaan kegiatan
49 4.4.3.2 indikator
Hasil mutu layanan
pasienperbaikan ditindakklinis dan
lanjuti untuk bukti pelaksanaan evaluasi
peningkatan mutupelayanan
klinis dan
√
50 4.4.3.3 Pendokumentasian
keselamatan pasien terhadap
perubahan standar/proseduruntuk menilai penilaian
bukti tindakkinerja
lanjut terhadap
keselamatan
mutu klinis pasien
dan keselamatan
51 4.4.3.4
keseluruhan
adanya perbaikan
Kebijakan
pelayanan. upaya
dan peningkatan
prosedur distribusi hasil penilaian
bukti dokumentasi kinerja pasien √
layanan
informasi
Kebijakan klinis
dan dan keselamatan
dankomunikasi
prosedur hasil-hasil pelayanan
distribusi pelaksanaan klinis dan
kegiatan
52 4.4.4.1 pasien SK
keselamatan pasien dalam √
peningkatan
informasi
Kebijakan danmutu
dan layanan
komunikasi
prosedur klinis
distribusidan
hasil-hasil peningkatan mutu klinis dan
52 4.4.4.1 Proses dan
keselamatan hasil
pasienkegiatan Panduan
keselamatan pasien
peningkatan
informasi
peningkatan mutu
danmutu layanan
komunikasi klinis dan
layanan hasil-hasil
klinis dan SOP Distribusi hasil
52 4.4.4.1 keselamatan pasien √
peningkatan
keselamatan pasienlayanan
mutu klinis dan
disosialisasikan
53 4.4.4.2 keselamatan pasienpelaksanaan Bukti pelaksanaan sosialiasiasi √
dan dikomunikasikan
Evaluasi terhadap kepada semua
54 4.4.4.3 Pelaporan
petugas hasil
kesehatan peningkatan mutu
yang memberikan Bukti pelaksanaan evaluasi
sosialisasi dan komunikasi tersebut terhadap kegiatanhasil
sosialisasi
55 4.4.4.4 layanan
pelayanan klinis dan keselamatan
klinis Bukti pelaporan
pasien ke Pimpinan Klinik peningkatan mutu kepada
Pimpinan Klinik
LAMPIRAN
SK PENETAPAN
INDIKATOR
10
Notulensi 1 Sept
2019, Lembar
monitoring
SK PENETAPAN
INDIKATOR
10
PENILAIAN
10
EVALUASI
PENILAIAN MUTU
LAYANAN KLINIS
10
BLANKO
IDENTIFIKASI
INSIDEN DI
SETIAP RUANGAN
10
SK PAYUNG
10
SOP
PENANGANAN
KTD, KPC, KNC
ANALISIS DAN
EVALUASI KPD,
KPC, KNC 5
FMEA (REVISI)
10
BLANKO
REGISTER RISIKO
PADA PANDUAN
MANAJEMEN
RISIKO 10
MONITORING
EVALUASI
(BELUM DIBUAT)
(KURANG
DAFTAR ISI)
10
Notulensi 10
(KURANG
5
DAFTAR ISI)
Oktober 10
10
SK PMKP 10
(TAMBAHAN
September 10
SOSIALISASI
5
ATLS ACLS DI
NOTULENSI)
SK 10
PDCA (BELUM
FMEA (REVISI) 5
FIX), Bukti
5
pelaksanaan kegiatan
Bukti pelaksanaan
PMKP 10
kegiatan PMKP
BAB 2 10
10
PROSES PRINTING 5
PROSESSOP PRINTING 5
PENYUSUNAN
Perbaiki notulensi, 10
LAYANAN
SOP digantiKLINIS
daftar 5
tilik
SK PAYUNG 10
SK PAYUNG
10
(PMKP)
BUKTI
10
MONITORING
10
SK PAYUNG 10
Notulensi dan berita

acara
10
Notulensi dan berita

acara
10
sama seperti 4314

10
10
dibuat 3 bulanan
5
SK PMKP 10
SK PAYUNG,
Monitoring perilaku 10
Rencana program
layanan klinis 10
bulanan 10
0
sama dengan 4217 10
sama seperti 4.3.3.3 10

Rencana program 0
Rencana program 0
Rencana program 0
SK AUDIT
10
INTERNA
SABTU!
Monitoring 10
Rekapan 3 bulanan 10
FMEA (KURANG
5
TINDAKAN)
10
SK PMKP 10
Notulensi 10
Belum ada evaluasi
Belum ada pelaporan 0
480 580
0.827586
NO EP JUDUL PENOMORAN
BAB I
Pemeliharaan yang terjadual terhadap peralatan medis dan
2 1.1.5.2
non medispengembangan pengelola dan karyawan sesuai
Rencana
3 1.3.4.2
dengan standar kompetensi.
4 1.3.4.3 Pola ketenagaan
Rencana yangKlinik
operasional disusun berdasarkan
yang kebutuhan.
disusun sesuai dengan
5 1.3.8.1 visi, misi, dan tujuan Klinik
Rencana operasional disusun berdasarkan hasil penilaian
6 1.3.8.2 kinerja pelayanan
Rencana operasional tersebut memuat rencana kegiatan dan
7 1.3.8.3
penganggaran untuk meningkatkan kinerja pelayanan.
Program kerja perawatan kendaraan, baik roda empat
10 1.6.1.8
maupun roda dua.
BAB II
11 2.3.2.2 Jaminan kualitas terhadap peralatan di tempat pelayanan
BAB III
Program ini adalah bagian dari program keselamatan di
12 3.1.8.2 klinik
13 3.3.5.1 Program pemeliharaan peralatan radiologi dan dilaksanakan
14 3.3.5.2 Program termasuk inventarisasi peralatan
15 3.3.5.3 Program termasuk inspeksi dan testing peralatan
16 3.3.5.4 Program termasuk kalibrasi dan perawatan peralatan
17 3.3.5.5 Program termasuk monitoring dan tindak lanjut
18 3.5.1.1 Pemantauan lingkungan fisik di Klinik Soragan 100 c
19 3.5.1.2 Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan sistem lain
20 yang digunakan
3.5.1.3 Tersedia dipantau
sarana untuk secara periodik
menangani masalah oleh petugas yang
listrik/api
21 diberi tanggung
apabila terjadi
3.5.1.5 Inspeksi, jawab
kebakaran
pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan alat
22 dilakukan
3.5.3.1 Ada rencanasesuai dengan
program prosedur
untuk dan jadwal
menjamin yang fisik
lingkungan
23 ditetapkan
yang aman
3.5.3.3 Program tersebut mencakup perencanaan, pelaksanaan,
24 3.6.2.3 Ada sistem dan
pendidikan pelatihan
untuk kontrolpetugas, pemantauan,
peralatan, testing, dandanperawatan
evaluasi
secara rutin
Ada upaya untuk meningkatkan kompetensi tenaga klinis
25 agar sesuai persyaratan dan kualifikasi
3.7.1.4
BAB IV
Dialokasikan sumber daya yang cukup untuk kegiatan
perbaikan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan
26 4.1.3.1 pasien.
Program/kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien yang disusun dan direncanakan oleh
27 4.1.3.2 tenaga klinis.
Kepala Klinik bersama dengan tenaga klinis menyusun
rencana perbaikan pelayanan prioritas yang ditetapkan
28 4.2.1.5 dengan sasaran yang jelas
Rencana dan program peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien yang dilaksanakan sesuai dengan
29 4.4.1.4 rencana yang disusun
Program-program perbaikan mutu yang dituangkan dalam
30 4.4.2.4 rencana perbaikan mutu
Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien disusun dengan mempertimbangkan peluang
31 4.4.2.5 keberhasilan, dan ketersediaan sumber daya
Kejelasan Penanggung jawab untuk melaksanakan kegiatan
32 4.4.2.6
perbaikan yang direncanakan
TGL
JENIS KETERANGAN
BERLAKU
BI
Rencana dan Jadwal pemeliharaan
Jadwal dan pelaksanaan
pemeliharaan
Rencana pengembangan
kompetensi
Pola ketenagaan, pemetaan
kompetensi
Rencana operasional tahunan
klinik
Rencana operasional tahunan
klinik
Rencana operasional dan
tahunan
Program pemeliharaan bukti
klinik yang memuat kegiatan dan
pelaksanaan program pemeliharaan
rencana anggaran
Program kerja kebersihan
lingkungan klinik
Program kerja pemeliharaan
II kendaraan
Jadwal Pemeliharaan
III
Program mutu dan Keselamatan
Pasien di Klinik
Rencana Program
Rencana Program
Rencana Program
Rencana Program
Rencana Program
Jadwal pemantauan
Jadwal pemantauan
Program pelatihan
Jadwal pemeliharaan
Rencana program
Rencana program
Jadwal pemeliharaan
Rencana
pengembangan/peningkatan
kompetensi staf klinis
(KURANG
Rencana Program √ DAFTAR ISI) 5
Rencana Program
Rencana Program
Rencana Program
Rencana program perbaikan mutu klinis Rencana
dan keselamatan pasien √ program 10
Pertimbangan-perteimbangan dalam
menyusun program mutu klinis dan
keselamatan pasien Rencana
√ program 10
Kejelasan penanggung jawab untuk tiap
Rencana
√ 10
kegiatan program peningkatan mutu program
klinis dan keselamatan pasien
BAB I
1 1.2.1.3 Kejelasan uraian tugas penanggung jawab Klinik
Uraian tugas untuk setiap tenaga yang bekerja pada
2 1.2.2.4
Klinik
Uraian tugas,
Kegiatan tanggung
orientasi jawab danbagi
atau pelatihan kewenangan
karyawan
3 1.3.2.1
yang berkait dengan struktur organisasi Klinik
baru baik Pimpinan Klinik, Pemangku jabatan,
4 1.3.5.2
maupun pelaksana pelayanan dan tersedia
5 1.3.11.1 Komunikasi Internal
kurikulum sesuai program.
6 1.3.12.2 Managemen Resiko diKlinik Soragan 100 C
Mekanisme untuk melakukan revisi rencana
7 1.3.13.4 Kebijakan
operasionaldan prosedur
diklinik pemyelenggaraan
Soragan 100 C
8 1.4.1.3 mencerminkan pemenuhan terhadap hak dan
Penanggung jawab pengelola
kewajiban pengguna pelayanan.barang diklinik
9 1.6.1.1
Soragan 100 C
BAB II
10 2.1.3.5 Kriteria
Kerjasama petugas yang
dengan bertugas
sarana di ruang
kesehatan lainpendaftaran
untuk
11 2.1.4.4 menjamin kelangsungan pelayanan klinis (rujukan
Proses kajian dilakukan
klinis, rujukan oleh
diagnostik, dantenaga yang
rujuakn kompeten
konsultatif)
12 2.2.1.2
untuk melakukan
Prosedur kajian
pengkajian yang ada menjamin tidak
13 2.2.1.4
terjadi pengulangan yang tidak perlu
14
2.2.2.1 Infortmasi yang harus ada di dalam Rekam Medis
15
2.2.2.1 Pengelolaan pelayanan Rekam Medis
Koordinasi
Petugas yang dan komunikasi
diberi tentang
kewenangan informasi
telah mengikuti
16 2.2.2.3
kajian kepada petugas/unit terkait
pelatihan yang memadai, apabila tidak tersedia
17 2.3.1.4
tenaga kesehatan profesional yang memenuhi
18 2.4.1.1 Penyusunan
persyaratan rencana pelayanan medis
19 2.4.1.3 Audit klinis Klinik
Penyusunan rencanaSoragan
layanan100 C
tersebut
20 2.4.2.3 mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis,
sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien 002/KEP/K/IX/
21 2.4.4.3 Informed consent
2019
22 004/KEP/K/IX/
2.5.1.1 Rujukan pasien 2019
23 Resume klinis memuat kebutuhan pasien akan
2.5.3.4 pelayanan lebih lanjut
24 Selama proses rujukan secara langsung semua
2.5.4.1 pasien selalu dimonitor oleh staf yang kompeten
25 Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai
2.5.4.2 dengan kondisi pasien.
26 Kebijakan dan prosedur penanganan pasien gawat
2.6.2.2 darurat (emergensi)
27 Kebijakan dan prosedur penanganan pasien
2.6.2.3 berisiko tinggi
28 2.6.2.5 Kewaspadaan universal
Pemberian obat dan atau pemberian cairan intra
29 2.6.3.1
vena di klinik Soragan 100 c
30 2.6.5.1 Identifikasi dan penanganan keluhan
31 2.6.5.2 Analisis dan tindak lanjut penanganan keluhan
Hak pasien menolak atau tidak melanjutkan
32 2.6.7.1
pengobatan diklinik Soragan 100 C
Penanggung jawab dalam pelaksanaan proses
33 pemulangan dan/tindak lanjut tersebut
2.10.1.2
Kriteria yang digunakan untuk menetapkan saat
34 pemulangan dan/tindak lanjut pasien
2.10.1.3
Identifikasi kebutuhan dan pilihan pasien (misalnya
kebutuhan transportasi, petugas kompeten yang
35 mendampingi, sarana medis dan keluarga yang
menemani) selama proses rujukan.
2.10.3.1
Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan SOP
36 rujukan
2.10.3.3
BAB III
Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh
37 3.1.1.3 analis/petugas yang terlatih dan berpengalaman
38 3.1.2.1 Pelayanan laboratorium
Tersedia kebijakan dan prosedur pemeriksaan di
luar jam kerja (pada Klinik rawat inap atau pada
39 Klinik yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja)
3.1.2.5
Kebijakan dan prosedur untuk pemeriksaan yang
40 berisiko tinggi (misalnya spesimen sputum, darah
3.1.2.6 dan lainnya)
Prosedur kesehatan dan keselamatan kerja, dan alat
41 pelindung diri bagi petugas laboratorium
3.1.2.7
42 3.1.3.1 Pimpinan Klinik menetapkan waktu yang
diharapkanesensial
Reagensia untuk laporan hasillain
dan bahan pemeriksaan.
yang harus
43 tersedia
3.1.5.1
Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan ada
44 proses untuk menyatakan jika reagen tidak tersedia
3.1.5.2
45 3.1.6.1 Pimpinan Klinik menetapkan nilai/rentang nilai
46 3.1.6.3 rujukan untukyang
Pemeriksaan setiap pemeriksaan
dilakukan yang
oleh laboratorium luar
47 3.1.8.1 dilaksanakan
harus mencantumkan rentang nilai
Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium
Kebijakan danyang mengatur
prosedur risiko
tertulis keselamatan
tentang penanganan
48 yangpembuangan
dan potensial dibahan
laboratorium
berbahaya dan di area lain
3.1.8.4
yang mendapat pelayanan laboratorium.
49 3.2.1.1 Metode yang digunakan untuk menilai dan
mengendalikan penyediaan
Kebijakan dan prosedur yangdan penggunaan obat
menjamin
50 ketersediaan obat-obat yang seharusnya ada
3.2.1.4
Pelayanan obat-obatan selama tujuh hari dalam
51 seminggu dan 24 jam pada Klinik yang
3.2.1.5 memberikan pelayanan gawat darurat
52 3.2.2.1 Ketentuan petugas yang berhak memberikan resep
Ketentuan petugas yang menyediakan obat dengan
53 persyaratan yang jelas
3.2.2.2
Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak dapat
54 dipenuhi, petugas tersebut mendapat pelatihan
khusus
3.2.2.3
Kebijakan dan proses peresepan, pemesanan, dan
55 pengelolaan obat
3.2.2.4
56 3.2.2.5 Prosedur untuk menjaga tidak terjadinya pemberian
obat yang kedaluwarsa
Ketentuan kepadamenuliskan
siapa yang berhak pasien resep
57 untuk obat-obat tertentu (misal psikotropika dan
3.2.2.7 narkotika)
Kebijakan dan prosedur penggunaan obat-obatan
58 pasien rawat inap, yang dibawa sendiri oleh pasien/
3.2.2.8 keluarga pasien
59 3.2.3.1 Persyaratan penyimpanan obat
Kebijakan dan prosedur penanganan obat yang
60 kedaluwarsa/rusak
3.2.3.7
Kebijakan dan prosedur untuk mencatat,
memantau, dan melaporkan bila terjadi efek
61 samping penggunaan obat dan KTD, termasuk
kesalahan pemberian obat
3.2.4.3
Kebijakan yang menetapkan bagaimana obat
62 emergensi disimpan, dijaga dan dilindungi dari
3.2.6.2 kehilangan atau pencurian
63 3.3.1.2 Pelayanan radiodiagnostik dilakukan secara
64 3.3.2.1 adekuat, teratur,
Program keamanandanradiasi
nyaman untuk
yang memenuhi
mengatur risiko
65 3.3.2.3 kebutuhan
keamanan dan
Kebijakan pasien.
dan antisipasi bahayayang
prosedur tertulis yangmengatur
bisa terjadi
dandi
66 3.3.2.6 dalam
Petugasatau
memenuhi di luar unit kerja
standarpelayanan
pemberi terkait, undang-undang
radiodiagnostikdan
diberi
peraturan
Dilakukan yang
orientasi tentangberlaku.
prosedur
pembakuan dan praktik keselamatan
singkatan-singkatan yang
67 digunakan dalam pelayanan sesuai dengan standar
3.4.1.3 nasional atau lokal
Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses petugas
68 terhadap informasi medis
3.4.2.1
Akses petugas terhadap informasi yang dibutuhkan
69 dilaksanakan sesuai dengan tugas dan tanggung
3.4.2.2 jawab
Hak untuk mengakses informasi tersebut
70 mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
3.4.2.4 keamanan informasi
Klinik mempunyai rekam medis bagi setiap pasien
71 dengan metoda identifikasi yang baku
3.4.3.1
Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk
72 menemukan rekam pasien tepat waktu maupun
untuk mencatat pelayanan yang diberikan kepada
pasien
3.4.3.2
Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan berkas
73 rekam medis dengan kejelasan masa retensi sesuai
3.4.3.3 peraturan perundangan yang berlaku.
74 3.4.4.1 Isi rekam medis mencakup diagnosis, pengobatan,
hasil pengobatan,
Ditetapkan dan dan
kebijakan kontinuitas
prosedurasuhan
untuk yang
diberikan
memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor,
alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang
75 membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap
pakai), serta alat-alat yang membutuhkan
persyaratan khusus untuk peletakannya
3.6.1.1
Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang perlu
76 disterilkan
3.6.1.2
77 3.6.2.5 Ditetapkan kebijakan dan prosedur penggantian dan
perbaikan
Ada cara alat yangkualifikasi
menilai rusak agartenaga
tidak mengganggu
untuk
78 pelayanan
memberikan pelayanan yang sesuai dengan
3.7.1.2 kewenangan
79 3.7.1.2 Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk
80 3.7.4.1 memberikan
Setiap tenagapelayanan
kesehatanyang
yangsesuai dengan
memberikan
81 3.7.4.3 kewenangan
pelayanan
Apabila kliniskesehatan
tenaga mempunyai uraiandiberi
tersebut tugas dan
wewenang yang didokumentasikan dengan jelas
kewenangan khusus, dilakukan penilaian terhadap BAB IV
pengetahuan dan keterampilan yang terkait dengan
Budaya mutu dan keselamatan pasien diterapkan
82 4.1.2.2 kewenangan khusus yang diberikan
dalam pelayanan klinis
83 4.4.1.3 Kejelasan uraian tugas dan tanggung jawab tim

TGL
JENIS KETERANGAN
BERLAKU
BAB I
Uraian tugas Penanggung jawab klinik
Uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada
Uraian jabatan: tugas, wewenang, dan
tanggung
Kerangka jawab
acuan
Kebijakan Pimpinan klinik tentang
komunikasiPimpinan
Kebijakan internal. klinik tentang penerapan
pengelolaanuntuk
Kebijakan risikomelakukan
akibat penyelenggaraan
revisi rencana
upaya klinik.
operasional
Kebijakan Panduan
yang manajemen risiko.
Uraian tugas danmenyatakan kewajiban
tanggung jawab pengelola
karyawan klinik untuk memberikan
barang.
BAB II pelayanan dengan memperhatikan hak dan
Persyaratan kompetensi petugas, pola
kewajiban masyarakat/pengguna
ketenagaan, dan sama
Perjanjian kerja pelatihan yang
dengan diikuti
sarana
kesehatan untuk rujukan
Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan,
dan kondisipelayanan
Kebijakan ketenagaan yang memberikan
klinis
pelayanan
Kebijakan klinis
yang menetapkan informasi yang
harus ada pada rekam medis
Kebijakan yang menetapkan informasi yang
harus ada pada rekam medis
Kebijakan tentang informasi kajian kepada
Persyaratan
petugas/unit pelatihan
terkait yang harus diikuti oleh
petugas
Kebijakan penyusunan rencana layanan
Kebijakan audit klinis
Kebijakan pelayanan klinis
1-Sep-19 Kebijakan informed consent
1-Sep-19 Kebijakan rujukan
Kebijakan mengatur isi resume klinis
Kebijakan rujukan
Kebijakan rujukan

Kebijakan kewaspadaan universal
Kebijakan pemberian obat
Kebijakan identifikasi keluhan pasien
Kebijakan analisis dan tindak lanjut
Kebijakan penolakan/tidak melanjutkan
pengobatan
Kebijakan layanan klinis
Kebijakan layanan klinis
Kebijakan rujukan
Kebijakan rujukan
BAB III
Persyaratan kompetensi analis/petugas
laboratorium
Kebijakan pelayanan laboratorium


Kebijakan
Mewajibkanrentang nilaibekerja
lab yang rujukan laboratorium
sama untuk
mencantumkan rentang nilai
Kerangka acuan/rencana program
keselamatan/keamanan laboratorium,

Kebijakan pelayanan farmasi


Kebijakan penanganan obat
Kebijakan pelayanan radodiagnostik

Kerangka acuan
Kebijakan pelayanan radodiagnostik
Kerangka acuan
Keputusan tentang pembakuan singkatan
Kebijakan pengelolaan rekam medis

Ketetapan tentang pemberian hak akses
kepada praktisi kesehatan yang boleh
mengakses

Kebijakan pengelolaan alat
Kebijakan sterilisasi
Kebijakan pemeliharaan alat
Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi
tenaga yang memberi pelayanan klinis
Kebijakan penilaian kualifikasi tenaga

Uraian tugas petugas pemberi pelayanan
klinis dan kewenangan
Kebijakan kredensial klinis
BAB IV
Kebijakan yang menetapkan tata nilai budaya
mutu dan keselamatan pasien √
Uraian tugas dan tanggung jawab masing-

masing anggota tim √
10
10
NO EP JUDUL PENOMORAN TGL BERLAKU
BAB I
Pedoman atau panduan kerja
1 1.3.10.2
penyelenggaraan pelayanan
Pengendalian Dokumen Dan
2 1.3.10.4
Rekaman Pelaksanaan Kegiatan
BAB II
Pelayanan klinis klinik Soragan 100
1 2.1.1.1 C 001/KEP/K/IX/2019 1-Sep-19
Terdapat cara mengetahui bahwa
pelanggan puas terhadap proses
2 2.1.1.5 pendaftaran.
Koordinasi dalam pelayanan klinis
3 2.1.3.7 klinik Soragan 100 C
Petugas Gawat Darurat Klinik
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan
4 2.2.3.1 kebutuhan emergensi.
5 2.4.4.3 Informed consent 002/KEP/K/IX/2019 1-Sep-19
6 2.5.1.1 Rujukan pasien 004/KEP/K/IX/2019 1-Sep-19
Layanan klinis yang menjamin

7 2.6.6.2 kesinambungan layanan
8 2.8.1.1 Pendidikan penyuluhan pada pasien

BAB III
Ditetapkan kebijakan dan prosedur
akses petugas terhadap informasi
9 3.4.2.1 medis
BAB IV
perilaku dalam pelayanan klinis
oleh tenaga klinis dalam pelayanan
10 4.1.2.1
klinis yang mencerminkan budaya
yang berkelanjutan.
JENIS KETERANGAN
Pedoman Penyelenggaraan
Pelayanan
Pedoman Pengendalian
Dokumen dan Rekam Medis
Pedoman Pendaftaran
Pedoman Survey Kepuasan

Pelanggan
Pedoman Koordinasi dalam
Pelayanan Klinis
Pedoman/SOP Triase
Pedoman Informed Consent
Pedoman Rujukan Pasien
Pedoman Layanan Klinis yang
Menjamin Kesinambungan
Layanan
Regulasi/Pedoman Pendidikan
Penyuluhan pada Pasien
Pedoman Pengelolaan Rekam

Medis
Pedoman Peer Review
BAB I
Penilaian Kinerja Pada Klinik Soragan 100
1 1.3.6.4 C
Pengarahan Penanggung Jawab Klinik
2 1.3.7.1 Soragan 100 C

5 1.3.10.1 Panduan mutu klinik
Pedoman atau panduan kerja
6 1.3.10.2 penyelenggaraan pelayanan
Panduan yang jelas untuk menyusun
7 1.3.10.5 pedoman dan prosedur
Mekanisme monitoring yang dilakukan oleh

Pimpinan dan Pemangku jabatan untuk
menjamin bahwa pelaksana akan
melaksanakan kegiatan sesuai dengan
8 1.3.13.1 perencanaan operasional
Mekanisme untuk melakukan penilaian
kinerja pelayanan yang dilakukan oleh
9 1.3.14.1 Pimpinan dan pemangku jabatan
Kejelasan mekanisme penggunaan anggaran

10 1.3.15.3 dalam pelaksanaan program dan kegiatan
Pengelolaan keuangan sesuai dengan

standar, peraturan yang berlaku dan rencana
anggaran yang disusun sesuai dengan
12 1.3.16.3 rencana operasional
Prosedur pengumpulan, penyimpanan, dan

13 1.3.17.2 retriving (pencarian kembali) data
Penyelenggaraan kontrak dengan pihak
14 1.5.1.2 ketiga
BAB II
Koordinasi dan komunikasi tentang

1 2.2.2.3 informasi kajian kepada petugas/unit terkait
2 2.4.1.3 Audit klinis Klinik Soragan 100 C
Resume klinis memuat kebutuhan pasien
3 2.5.3.4 akan pelayanan lebih lanjut
Selama proses rujukan secara langsung
semua pasien selalu dimonitor oleh staf
4 2.5.4.1 yang kompeten
Kompetensi staf yang melakukan monitor
5 2.5.4.2 sesuai dengan kondisi pasien.
6 2.6.1.1 Pedoman dan prosedur pelayanan klinis
7 2.6.2.5 Kewaspadaan universal
Pemberian obat dan atau pemberian cairan
8 2.6.3.1 intra vena di klinik Soragan 100 c
9 2.6.5.1 Identifikasi dan penanganan keluhan

Analisis dan tindak lanjut penanganan
10 2.6.5.2 keluhan
Hak pasien menolak atau tidak melanjutkan

11 2.6.7.1 pengobatan diklinik Soragan 100 C
Identifikasi kebutuhan dan pilihan pasien
(misalnya kebutuhan transportasi, petugas
kompeten yang mendampingi, sarana medis
dan keluarga yang menemani) selama proses
rujukan.
12 2.10.3.1
Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan
13 2.10.3.3 SOP rujukan
BAB III
1 3.1.2.1 Pelayanan laboratorium
Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang
2 3.1.4.2 kritis untuk setiap tes
Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa
dan kepada siapa hasil yang kritis dari
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan
3 3.1.4.3
Prosedur tersebut menetapkan apa yang
4 3.1.4.4 dicatat di dalam rekam medis pasien
Pedoman tertulis yang dilaksanakan untuk
3.1.5.4 mengevaluasi semua reagensia agar
5 memberikan hasil yang akurat dan presisi
Kebijakan dan prosedur pengendalian mutu
6 3.1.7.1 pelayanan laboratorium
Kebijakan dan prosedur penanganan obat
7 3.2.3.7 yang kedaluwarsa/rusak
Program keamanan radiasi yang mengatur
risiko keamanan dan antisipasi bahaya yang
8 3.3.2.1 bisa terjadi di dalam atau di luar unit kerja
Inventarisasi pengelolaan penyimpanan dan

9 3.5.2.1 penggunaan bahan berbahaya
Pengendalian dan pembuangan limbah
10 3.5.2.2 berbahaya
Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang
11 3.6.1.2 perlu disterilkan
Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk
memberikan pelayanan yang sesuai dengan
12 3.7.1.2 kewenangan
BAB IV
Kebijakan dan prosedur distribusi informasi

13 4.4.4.1 dan komunikasi hasil-hasil peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
TGL
JENIS KETERANGAN
BERLAKU
Panduan Penilaian Kerja

Panduan Pengarahan Oleh
Penanggung Jawab Klinik
Panduan Monitoring dan Evaluasi
Kinerja
Panduan Pencatatan dan
Pelaporan
Panduan Mutu Klinik
Panduan kerja penyelenggaraan
pelayanan
Panduan Penyusunan Pedoman
dan Prosedur
Panduan Monitoring Kinerja

Panduan penilaian kinerja
pelayanan yang dilakukan oleh
Pimpinan dan pemangku jabatan
Panduan penggunaan anggaran
dalam pelaksanaan program dan
kegiatan
Panduan pembukuan
Panduan Pengelolaan keuangan

sesuai dengan standar, peraturan
yang berlaku dan rencana
anggaran yang disusun sesuai
dengan rencana operasional
Panduan pengumpulan,
penyimpanan, dan retriving
(pencarian kembali) data
Panduan Penyelenggaraan
kontrak dengan pihak ketiga
Panduan Koordinasi dan

komunikasi tentang informasi
kajian kepada petugas/unit terkait
Panduan Audit klinis
Panduan Resume klinis memuat
kebutuhan pasien akan pelayanan
lebih lanjut
Panduan proses rujukan secara
dimonitor oleh staf yang
kompeten
Panduan
Panduan pelayanan klinis
Panduan Kewaspadaan universal
Panduan Pemberian obat dan atau
pemberian cairan intra vena
Panduan Identifikasi dan
penanganan keluhan
Panduan Analisis dan tindak
lanjut penanganan keluhan
Panduan Hak pasien menolak atau

tidak melanjutkan pengobatan
Panduan identifikasi kebutuhan

dan pilihan pasien selama proses
rujukan
Panduan Kriteria rujukan
Panduan Pelayanan laboratorium

Panduan/SOP menetapkan nilai
ambang kritis untuk setiap tes
Panduan/SOP penetapan oleh
siapa dan kepada siapa hasil yang
kritis dari pemeriksaan diagnostik
harus dilaporkan
Panduan/SOP pencatatan rekam
medis pasien
Panduan evaluasi semua reagensia
agar memberikan hasil yang
akurat dan presisi
Regulasi/Panduan pengendalian
mutu pelayanan laboratorium
Panduan penanganan obat yang
kedaluwarsa/rusak
Kerangka acuan/panduan, SOP,
Bukti
Panduan pengelolaan
penyimpanan dan penggunaan
bahan berbahaya
Panduan Pengendalian dan
pembuangan limbah berbahaya
Panduan prosedur sterilisasi alat-
alat yang perlu disterilkan
Panduan menilai kualifikasi
tenaga untuk memberikan
pelayanan yang sesuai dengan
kewenangan
Panduan distribusi informasi dan

komunikasi hasil-hasil
peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
PEDOMAN
PANDUAN wening
RENCANA PROGRAM
KERANGKA ACUAN KEGIATAN ceni
bukti pertemuan notulensi

bukti sosialiasi notulensi
analisa, monitoring blanko monitoring
rencana program rencana program

Self Assessment BAB 4

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Self Assessment BAB 4

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

NO EP JUDUL

Ketersediaan ruangan memenuhi persyaratan minimal dan

Pimpinan Klinik, Pemangku jabatan, dan karyawan memahami

56 1.3.3.1 Kajian terhadap struktur organisasi Klinik secara periodik

57 1.3.3.2 Kajian ditindak lanjuti dengan perubahan/penyempurnaan struktur

Evaluasi dan tindak lanjut terhadap gangguan/dampak negatif

Evaluasi dan tindak lanjut terhadap gangguan/dampak negatif

Evaluasi dan tindak lanjut terhadap gangguan/dampak negatif

Bukti hasil kajian dan

Identifikasi dan dokumentasi

Kebijakan dan prosedur penanganan

Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC

Risiko-risiko yang mungkin terjadi

Berdasarkan hasil analisis risiko,

Dilakukan evaluasi dan perbaikan

Dilakukan evaluasi dan perbaikan

Notulensi dan berita

Notulensi dan berita

sama seperti 4314

sama seperti 4.3.3.3 10

83 4.4.1.3 Kejelasan uraian tugas dan tanggung jawab tim

1-Sep-19 Kebijakan rujukan

Kebijakan mengatur isi resume klinis

Kebijakan pelayanan klinis

Kebijakan pelayanan klinis

Kebijakan layanan klinis

Kebijakan layanan klinis

Kebijakan pelayanan laboratorium

Kebijakan pelayanan laboratorium

Kebijakan pelayanan laboratorium

Kebijakan pelayanan laboratorium

Kebijakan pelayanan laboratorium

Kebijakan pelayanan farmasi

Kebijakan pelayanan farmasi

Kebijakan pelayanan farmasi

Kebijakan pelayanan farmasi

Kebijakan pelayanan farmasi

Kebijakan pelayanan farmasi

Kebijakan penanganan obat

Kebijakan pelayanan farmasi

Kebijakan pelayanan farmasi

Kebijakan pelayanan radodiagnostik

Kebijakan pengelolaan rekam medis

Kebijakan pengelolaan rekam medis

Kebijakan pengelolaan rekam medis

Kebijakan pengelolaan rekam medis

Kebijakan pengelolaan rekam medis

Kebijakan pengelolaan alat

Kebijakan penilaian kualifikasi tenaga

Uraian tugas dan tanggung jawab masing-

Layanan klinis yang menjamin

8 2.8.1.1 Pendidikan penyuluhan pada pasien

Pedoman Survey Kepuasan

Pedoman Pengelolaan Rekam

3 1.3.7.2 Monitoring Dan Evaluasi Kinerja

4 1.3.7.4 Pencatatan dan Pelaporan

Mekanisme monitoring yang dilakukan oleh

Kejelasan mekanisme penggunaan anggaran

Pengelolaan keuangan sesuai dengan

Prosedur pengumpulan, penyimpanan, dan

Koordinasi dan komunikasi tentang

9 2.6.5.1 Identifikasi dan penanganan keluhan

Hak pasien menolak atau tidak melanjutkan