PANGKALAN TNI AU ATANG SENDJAJA

KLINIK ATANG SENDJAJA

SELF ASSESMENT
BAB I

Penilaian
Presentase
No EP Dokumen Tanggal
% KET
Paraf Paraf
1 2 3 4 5 6 7 8
Bukti analisis
kebutuhan pendirian
klinik, Bukti
pertimbangan tata
1.1.1.1- ruang daerah dalam
1
3 pendirian klinik, Bukti
pertimbangan rasio
jumlah penduduk dan
ketersediaan
pelayanan.
Bukti Izin operasional
2 1.1.1.4
klinik, IMB
Bangunan Klinik
3 1.1.2.1
(Denah)
Lokasi Klinik terpisah
dari tempat Tinggal
4 1.1.2.2
(Denah klinik dan
Lingkungan)
5 1.1.2.3 Denah bangunan
Hasil Evaluasi
pemenuhan
6 1.1.3.1
persyaratan minimal
ketersediaan ruangan
Pengamatan Ruangan
7 1.1.3.2
dan akses
Hasil analisi kebutuhan
prasaran klinik sesuai
dengan kebutuhan
SK kepedulian pada
pasien yang
8 1.1.3.3 memerlukan bantuan
khusus
SOP kepedulian pada
pasien yang
memerlukan bantuan
khusus
Bukti evaluasi dan
tindak lanjut terhadap
kondisi prasarana klinik
9 1.1.4.1
apakah sudah sesuia
dengan kebutuhan
pelayanan
Bukti pelaksanaan
10 1.1.4.2
pemeliharaan
Bukti pelaksanaan
11 1.1.4.3 monitoring, hasil
monitoring
Bukti monitoring fungsi
12 1.1.4.4
prasarana
Bukti tindak lanjut
13 1.1.4.5
monitoring
 Penilaian
No EP Dokumen Tanggal Presentase KET
%
Paraf Paraf
1 2 3 4 5 6 7 8

Daftar inventaris
14 1.1.5.1 peralatan medis dan
non medis
Jadwal dan
15 1.1.5.2 pelaksanaan
pemeliharaan
Bukti pelaksanaan
monitoring ,hasil
16 1.1.5.3
monitoring dan tindak
lanjut
Bukti pelaksaan
17 1.1.5.4 monitoring fungsi, hasil
monitoring
Bukti tindak lanjut
18 1.1.5.5 terhadap hasil
monitoring
Daftar peralatan yang
19 1.1.5.6
perlu dikalibrasi
Bukti izin peralatan
20 1.1.5.7
yang memerlukan izin
Profil kepegawaian PJ
Klinik yg menunjukan
21 1.2.1.1
bahwa kaklin adalah
seorang dokter
SK tentang persyaratan
14 1.2.1.2
kompetensi PJ Klinik
15 1.2.1.3 Uraian tugas PJ Klinik
Dokumen profil
16 1.2.1.4 kepegawaian dan
persyaratan PJ klinik
Bukti analisis
17 1.2.2.1
kebutuhan tenaga
SK tentang persyaratan
kompetensi untuk tiap
18 1.2.2.2 jenis tenaga yang ada,
uraian jabatan
Pola ketenagaan
Hasil evaluasi
pemenuhan kebutuhan
tenaga terhadap
19 1.2.2.3
persyaratan, rencana
pemenuhan kebutuhan
dan tindak lanjut
Uraian tugas untuk tiap
20 1.2.2.4
tenaga yang ada
Kelengkapan surat izin
sesuai yang
21 1.2.2.5 dipersyaratakan dan
dimasukan kedalam file
kepegawaian
SK Stuktur organisasi
22 1.3.1.1
Klinik
SK kepala Klinik
tentang penetapan
23 1.3.1.2
penangung jawab tiap
jabatan pada stuktur
 Penilaian
EP Dokumen KET
No Tanggal Presentase
Paraf Paraf
%
1 2 3 4 5 6 7 8
Lampiran SK Kepala
Klinik tentang
penetapan penangung
jawab
- alur pertangung
jawbaan dal pelaporan
24
1.3.1.3 - mekanisme
pengarahan
-komunikasi dan
kordinasi antar posisi
dalam struktur
SOP alur komunikasi
dan kordinasi
Uraian jabatan mulai
dari kepala klinik para
25 1.3.2.1
penangung jawab
pelaksana kegiatan
Bukti pelaksanaan
26 1.3.2.2
sosialisasi uraian tugas
Bukti Evaluasi
27 1.3.2.3 terhadappelaksaan
uraian tugas
Bukti pertemuan dan
28 1.3.3.1 hasil kajian terhadap
stuktur organisasi klinik
Bukti tindak lanjut
29 1.3.3.2
kajian terhadap struktur
Persyaratan
kompetensi para
pimpinan klinik
penangung jawab dan
30 1.3.4.1 pelaksana kegiatan
yang merupakan
bagian dari uraian
tugas atau dituangkan
dalam SK Kepala Klinik
Rencana
31 1.3.4.2 pengembangan
kompetensi
Pola ketenagaan,
32 1.3.4.3
pemetaan kompetensi
Kelengkapan file
kepegawaian untuk
33 1.3.4.4
semua pegawai klinik
yang update
Bukti pelaksaan
rencana
34 1.3.4.5
pengembangan
kompetensi
Bukti evaluasi dan
tindak lanjut terhadap
35 1.3.4.6
penerapan hasil
pelatihan
SK pimpinan Klinik
tentang kewajiban
36 1.3.5.1 mengikuti program
orientasi bagi pimpinan
klinik
 Penilaian
EP Dokumen KET
No Tanggal Presentase
Paraf Paraf
%
1 2 3 4 5 6 7 8
Kerangka acuan
37 program orientasi
1.3.5.2
Bukti pelaksaan
program orientasi
Bukti sertifikat
mengikuti seminar,
38 1.3.5.3
pendidikan dan
pelatihan
SK pimpinan klinik
39 1.3.6.1 tentang visi,misi, tujuan
dan tata nilai klinik
SOP tentang sosialisasi
40 1.3.6.2 visi,misi, tujuan da tata
nilai klinik
SOP tentang
41 1.3.6.3 peninjauan kembali tata
nilai dan tujuan klinik
SK tentang penilaian
kinerja (tahunan)
42 1.3.6.4
SOP tentang penilaian
kinerja (tahuan)
SK yang mewajibkan
dilaksankan
pengarahan
43 1.3.7.1 SOP pengarahan oleh
pimpinan
klinik/penangung jab
program
SK monitoring kinerja
dan evaluasi kerja
44 1.3.7.2
SOP monitoring kinerja
dan evaluasi kinerja
SK tentang stuktur
45 1.3.7.3
Organisasi
SK pencatatan dan
pelaporan
46 1.3.7.4
SOP pencatatan dan
pelaporan
Rencana operasional
47 1.3.8.1
tahunan klinik
Bagaimnahasil
penilaian kinerja
48 1.3.8.2 digunakan dalam
penyusunan rencana
operasional
Rencanaoperasional
tahunan klinik yang
49 1.3.8.3
memuat kegiatan dan
rencana anggran
SK tentang
penyelengaraan
kontrak pihak ketiga
50 1.3.9.1
SOP tentang
penyelenggara kontrak
pihak ketiga
 Penilaian
EP Dokumen KET
No Tanggal Presentase
Paraf Paraf
%
1 2 3 4 5 6 7 8
SK penetapan peran
51
1.3.9.2 masing-masing pihak
yang terkait
Bukti pelaksaan
koordinasi, pembinaan
52 1.3.9.3
dan komunikasi dengan
pihak-pihak terkait
SK tentang monitoring
53 1.3.9.4 dan evaluasi kinerja
pihak ketiga
54 1.3.10.1 Panduan mutu klinik
Panduan dan pedoman
55 1.3.10.2
kerja pelayanan
SOP pelaksaan
kegiatan-kegiatan
56 1.3.10.3 pelayanan baik
mnajemen maupun
klinis
SK tentag
pengendalian dokumen
dan rekaman
57 1.3.10.4
SOP pengendalian
dokumen dan
pengendalian rekaman
Panduan penyusunan
58 1.3.10.5
pedoman
SK tentang komunikasi
59 1.3.11.1
internal
SOP komunikasi
60 1.3.11.2
intenal
Dokumentasi
pelaksaan komunikasi
61 1.3.11.3
internal dan bahasan
yang dibahas
Bukti
pendokumentasiaan
62 1.3.11.4
pelaksaan komunikasi
internal
Bukti tindak lanjut
63 1.3.11.5 rekomendasi hasil
komunikasi internal
SK tentang kajian
dampak kegiatan
pelayanan terhadap
lingkungan
64 1.3.12.1 SOP tentang kajian
dampak kegiatan
pelayanan terhadap
lingkungan

SK tentang penerapan
pengelolaan resiko
65 1.3.12.2
akibat penyelenggraan
upaya klinik
 Penilaian
EP Dokumen KET
No Tanggal Presentase
Paraf Paraf
%
1 2 3 4 5 6 7 8
Hasil kajian dan tindak
lanjut terhadap
66 1.3.12.3 gangguan atau damfak
negative terhadap
lingkungan
SK,Panduan,SOP
67 1.3.13.1
monitoring kinerja
SK tentang penerapan
indicator prioritas untuk
68 1.3.13.2
monitoring dan menilai
kinerjanya
SOP tentang
69 1.3.13.3 monitoring dan evaluasi
kinerja pihak ketiga
SK untuk melakukan
70 1.3.13.4 revisi rencana
operasional
SK,Panduan,SOP
71 1.3.14.1
penilaian kinerja
Bukti tindak lanjut
72 1.3.14.2
penilaian
SK tentang indicator-
indikator yang
digunakan untuk
73 1.3.14.3
penilaian kinerja, bukti
pengumpulan data
indicator kinerja
Bukti pelaksaan
monitoring dan
74 1.3.14.4
penilaian kinerja dan
hasilnya
Bukti tindak lanjut
75 1.3.14.5 monitoring dan
penilaian kinerja
Bukti pelaksaan
pertemuan prencanaan
76 1.3.15.1
untuk penyusunan
program dan anggarab
SK pengelolaan
77 1.3.15.2
keuangan
Panduan penggunaan
78 1.3.15.3
anggaran
Panduan pembukuan
anggaran
79 1.3.15.4
Bukti pelaksaan
pembukuan
SOP audit penilaian
80 1.3.15.5 kinerja pengelola
keuangan
Hasil audit kinerja
81 1.3.15.6
keuangan
SK Penetapan
82 1.3.16.1
pengelolaan keuangan
Uraian tugas dan
83 1.3.16.2 tanggung jawab
pengelola keuangan
 Penilaian
EP Dokumen KET
No Tanggal Presentase
Paraf Paraf
%
1 2 3 4 5 6 7 8
Panduan pengelola
keuangan, dokumen
84 1.3.16.3 rencana anggaran
SOP pengelolaan
keuangan
Dokumen laporan dan
85 1.3.16.4
pertangung jawaban
Bukti pelaksanaan dan
86 1.3.16.5 tindak lanjut audit
keuangan
SK pimpina klinik
tentang jenis data dan
87 1.3.17.1
informasi yang perlu
disediakan diklinik
Panduan pengelolaan
data/informasi
SOP pengelolaan data
dan informasi
88 1.3.17.2
SOP pengumpulan,
penyimpanan dan
retrieving

89 1.3.17.3 SOP analisis data

SoP pelaporan dan
90 1.3.17.4
distribusi informasi
Bukti evluasi dan tindak
91 1.3.17.5 lanjut pengelolaan data
dan informasi
SK pimpinan klinik
tentang hak dan
92 1.4.1.1 kewajiban pasien
pengguna pelayanan
klinik
Bukti plekasaan
sosialisasi dan
pemahaman karyawan
93 1.4.1.2
akan hak dan
kewajiban pengguna
pelayanan
SK tentang kewajiban
memenuhi hak dan
kewajiban
94 1.4.1.3 pengunapelayanan
SOP untuk memenuhi
hak dan kewajiban
pengguna pelayanan
SK kepala fanankes
dan kesepakatan
95 1.4.2.1 tentang aturan prilaku
dalam pemberian
pelayanan
Notulen rapat
pembahsan peraturan
internal karawan
96 1.4.2.2
mempertimbangkan
visi, misi tata nilai dan
tujuan klinik
 Penilaian
EP Dokumen KET
No Tanggal Presentase
Paraf Paraf
%
1 2 3 4 5 6 7 8

SK penetapan
97 1.5.1.1 pengelolaan Kontrak
Kerja

SK tentang
penyelenggra kontrak
98 1.5.1.2 pihak ketiga
SOP penyelengara
kontrak pihak ketiga
99 1.5.1.3 Observasi
Kejelasan indicator
100 1.5.2.1 dan standar kinerja
pada dokumen kontrak
Bukti pelaksaan
monitoring dan
101 1.5.2.2
evaluasi kinerja pihak
ketiga
Bukti tindak lanjut hasil
monitoring dan
102 1.5.2.3
evaluasi kinerja pihak
ketiga
SK dan uraia tugas
103 1.6.1.1 dan tangung jawab
pengelola barang
Daftar inventaris
104 1.6.1.2
sarana dan peralatan
Program dan
pemeliharaan dan
105 1.6.1.3
bukti pelaksaan
program pemeliharaan
Bukti pelaksaan
106 1.6.1.4
program pemeliharaan
SK tentang penyimpan
barang termasuk
berbahaya
107 1.6.1.5 SOP tentang
penyimpanan barang
termasuk bahan
berbahaya
Program kerja
108 1.6.1.6 kebersihan lingkungan
klinik
Bukti pelaksaan
109 1.6.1.7 kebersihan lingkungan
klinik
Program kerja
110 1.6.1.8 pemeliharaan
kendaraan
Bukti pelaksaan
111 1.6.1.9
pemelihaarn kendaran
Dokumen pencatatan
112 1.6.1.10 dan pelaporan barang
inventaris