dokumen elemen penilaian bab 1

keterangan
no ep dokumen
ada tidak ket
sk jenis jenis layanan yang ada
1 1.1.1.1 di puskesmas v
2 1.1.1.2 brosur liflet layanan v

sk komunikasi external/
sk komunikasi dengan komunikasi dengan
3 1.1.1.3 masyarakat pengguna
4 1.1.1.4 dokumen smd 2.3.8.1
analisis hasil smd jadwal
ruk rup pkm yang tunjukan hasil
5 1.1.1.5 usulan masyarakat
( Visi, Misi,fungsi, tupoksi yg daftar hadir keranggka
6 1.1.1.6 diselaraskan) acuan materi , RTL ,
7
 dokumen elemen penilaian bab 2
keterangan
no ep dokumen
ada tidak
1 2.1.1.1 Analisis Pendirian puskesmas v
2 2.1.1.2 DPHL v
3 2.1.1.3 Analisis Pendirian puskesmas v
4 2.1.1.4 izin pendirian pkm v
5 2.1.2.1 fisik pkm permanen v
6 2.1.2.2 bangun terpisah ya
7 2.1.2.3 analisis lingkungan sehat pkm v
8 2.1.3.1 alur pelayanan V
jadwal pelayanan v
analisis lingkungan sehat pkm v
ruang asi dan tbc belum ada v
9 2.1.3.2 denah puskesmas v
10 2.1.3.3 label ruang tunggu disabilitas v
label ruang tunggu lansia v
label ruang tunggu anak v
label ruang tunggu pasca imunisasi v
ram untuk disabilitas v
jalur kursi roda v

11 2.1.4.1 ceklis pemeliharan ruangan, listrik, air bersih

V

12 2.1.4.2 jadwal pemeliharaan V

ceklis pemeliharaan ruangan V

13 2.1.4.3 monitoring pemeliharaan pkm v

14 2.1.4.4 monitoring pemeliharaan pkm v

15 2.1.4.5 rtl monitoring pemeliharaan v

16 2.1.5.1 daftar infentaris peralatan medis non medis

v tiap ruangan

17 2.1.5.2 SPO pemeliharan alat, v

Jadwal PEMELIHARAN ALAT v
, RTL PEMELIHARAAN ALAT v
Kerangka acuan kerja pemeliharaan
v
alat

18 2.1.5.3 Jadwal, daftar tilik, fungsi, v

pemeliharan
19 2.1.5.4 Jadwal, daftar tilik, fungsi, fungsi v
bunti tindak lanjut hasil monitoring
20 2.1.5.5 v
pemeliharan alat

21 2.1.5.6 Buatkan jadwal, dan bukti v

pelaksanaan kalibrasi
22 2.1.5.7 izin alkes yg perlu v
23 2.2.1.1 profil kapus v
24 2.2.1.2 kompetansi kapus v
25 2.2.1.3 uraian tupoksi kapus v
26 2.2.1.4 pemenuhan syarat kapus, sertifikat2 v

27 2.2.2.1 analisis kebutuhan pegawai v

28 2.2.2.2 persyaratan kompetensi tiap pegawai v

lengkapi sipp, sib, str semua pegawai v

surat serah terima petugas gizi v

rencana pemenuhan kebutuhan dan
29 2.2.2.3 v
kompetensi pegawai
30 2.2.2.4 tupoksi tiap petugas v

31 2.2.2.5 persyaratan dan perijinan v lengkapi

32 2.3.1.1 srtuktur organisasi yg di ttd dinas v

33 2.3.1.2 sk penanggung jawab program v

34 2.3.1.3 sop komunikasi dan koordinasi + alur v

35 2.3.2.1 tupoksi tiap program v

36 2.3.2.2 notulen sosialisasi tupoksi dan sop v
37 2.3.2.3 evaluasi ueaian tugas v
38 2.3.3.1 evaluasi struktur organisasi pkm v
RTL usulan kedinas ttg struktur
39 2.3.3.2 v
organisai

rencana pemenuhan kebutuhan dan

40 2.3.4.1 kompetensi penanggungjawab v
progran dan kapus

pemetaan kompetansi, rencana

41 2.3.4.2 pengembangan kompetensi kapus v
penanggungjawab program

42 2.3.4.3 pola ketenagaan sesuai kompetensi v

43 2.3.4.4 kelengkapan file v lengkapi

sertifikat2 pelatihan pengembangan
44 2.3.4.5 v
kompetensi
45 2.3.4.6 rtl hasil pelatihan v
46 2.3.5.1 SOP orientasi pegawai baru v
47 2.3.5.2 kerangka acuan program orientasi v
bukti kegiatan orientasi v
48 2.3.5.3 sop mengikuti seminar v
sk visi misi, tujuan dan tata nilai
49 2.3.6.1 v
puskesmas
sop tentang komunikasi visi misi
50 2.3.6.2 v
tatanilai dan tujuan puskesmas
 sop peninjauan kembali sk visi misi,
51 2.3.6.3 v
tujuan dan tata nilai puskesmas

bukti peninjauan ulang vivi misi v

sop penilaian kinerja kesesuaian dgn
52 2.3.6.4 visi misi, tujuan dan tata nilai v
puskesmas
sop komunikasi kapus kepada
53 2.3.7.1 v
karyawan
54 2.3.7.2 sop penilaian kinerja karyawan v
55 2.3.7.3 struktur organisasi tiap program v
56 2.3.7.4 sop pencatatan dan pela[poran v
57 2.3.8.1 sop smd v
sop mmd v

usulan pengembangan pkm ke dinas v

58 2.3.8.2 sop pemberdayaan masyarakat v

jadwal smd mmd v
rtl v
sop kominikasi dengan sasaran
59 2.3.8.3 v
program

60 2.3.9.1 sop kajian ankuntabilitas setiap v

pimpinan program oleh kapus
61 2.3.9.2 sk pendelegasian wewnang v
sop pendelegasian wewenang v
sop umpan balik dari pelaksana
62 2.3.9.3 v
kepada penanggungjawab
63 2.3.10.1 hasil lokmin linsek lin prog v

64 2.3.10.2 v
tupoksi masing2 linsek
65 2.3.10.3 sop kumunikasi linsek v
jadwal v
rtl v
66 2.3.10.4 evaluasi peran pihak terkait v

67 2.3.11.1 pedoman manual mutu, pedoman v

pelayanan mutu puskesmas, kerangka
acuan pelaksanaan program

68 2.3.11.2 pedoman panduan kerja masing v

masing program

69 2.3.11.3 sop pelaksanaan kegiatan masing v

masing
70 2.3.11.4 sk pengendalian dokumen v
sop pengendalian dokumen v
pedoman pengendalian dokumen v
71 2.3.11.5 panduan penyusunan pedoman v

v
kerangka acuan penyusunan dokumen
 sop penyusunan dokumen v
72 2.3.12.1 sk komunikasi internal v
73 2.3.12.2 sop komunikasi internal v

74 2.3.12.3 dikumen pelaksanaan komunikasi v

internal

75 2.3.12.4 dikumen pelaksanaan komunikasi v

internal
76 2.3.12.5 rtl komunikasi internal v

77 2.3.13.1 analisis dampak lingkungan kegiatan v

pkm
78 2.3.13.2 sk penerapan manajemen resiko v
panduan manajemen resiko v

v
hasil pelaksanaan manajemen resiko
identifikasi resiko v
analisis resiko v
pencegahan resiko v
79 2.3.13.3 hasil kajian dan rtk dampak risiko v

identifikasi jaringan dan jejaring

80 2.3.14.1 fasilitas pelayanan kesehatan yang ada v
di wilayah kerja

81 2.3.14.2 jadwal pembinaan jejaring dan v

penanggungjawabnya

82 2.3.14.3 v
rekam kegiatan pembinaan jejaring
83 2.3.14.4 rtl pembinaan jejaring v
84 2.3.14.5 dokumenyasi pembinaan v

85 2.3.15.1 v
perencanaan penggunaan anggaran
86 2.3.15.2 sk pengelola keuangan v

87 2.3.15.3 v
pedoman penggunaan anggaran
88 2.3.15.4 panduan pembukuan anggaran v

89 2.3.15.5 sop audit penilaian kinerja pengelola v

keuangan
90 2.3.15.6 hasil audit pengelola keuangan v
91 2.3.16.1 sk pengelola keuangan v

92 2.3.16.2 uraian tugas dan tanggungjawab

pengelola keuangan v

panduan pengelolaan keuangan,

93 2.3.16.3 dokumen perencanaan anggaran, v
dokumen proses pengelolaan
anggaran

94 2.3.16.4 dokumen laporan dan v

pertanggungjawaban keuangan

95 2.3.16.5 v
bunti dan tindak lanjut audit keuangan
 96 2.3.17.1 sk tentang data dan informasi apa saja v
yg harus ada di puskesmas

97 2.3.17.2 sop pengumpulan, penyimpanan,dan v

retrieving (pencarian kembali) data
98 2.3.17.3 sop analisis data v

99 2.3.17.4 v
sop pelaporan dan distribusi informasi

100 2.3.17.5 evaluasi dan rtl pengelolaan data dan v

informasi

101 2.4.1.1 sk hak dan kewajiaban pengguna v

puskesmas

102 2.4.1.2 brosur liflet poster hak dan kewajiban v

pasen

103 2.4.1.3 sk untuk memenuhi han dan v

kewajiban pengguna
sop memenuhi hak dan kewajiban v
104 2.4.2.1 sk peraturan internal v
105 2.4.2.2 peraturan internal v

106 2.5.1.1 sk penyelenggaraan kontrak dengan v

pihak ketiga

107 2.5.1.2 dokumen kontrak dengan pihak ketiga v

dengan kejelasan hak dan kewajiban
Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian
Kerja Sama ada kejelasan, kegiatan
yang harus dilakukan, peran dan
tanggung jawab masing-masing
pihak, personil yang melaksanakan
kegiatan, kualifikasi, indikator dan
108 2.5.1.3 standar kinerja, masa berlakunya v
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama,
proses kalau terjadi perbedaan
pendapat, termasuk bila terjadi
pemutusan hubungan kerja.

kejelasan indikator dan standar kinerja

109 2.5.2.1 yang dituangkan dalam kontrak atau v
perjanjian kerja sama

110 2.5.2.2 monitoring dan evaluasi dengan pihak v

ketiga
111 2.5.2.3 bunti monitoring v

112 2.6.1.1 sk dan uraian tugas penanggung jawab

pengelola barang v

113 2.6.1.2 daftar infentaris sarana dan peralatan

puskesmas v

114 2.6.1.3 sop pemeliharan sarana dan peralatan

puskesmas
 jadwal penmeliharan
rtl pemeliharaan
115 2.6.1.4 sop dan jadwal pemeliharaan

116 2.6.1.5 gudang yang memadai untuk v

penyimpanan barang

sk penanggung jawab kebersihan

117 2.6.1.6 lingkungan puskesmas, program v
kebersihan lingkungan
118 2.6.1.7 jadwal dan rtl v

119 2.6.1.8 v
sk penanggung jawab kendaran dinas

120 2.6.1.9 v
pemeliharan kendaran program kerja

121 2.6.1.20 pencatatan dan pelaporan barang v

kendaraan dinas
aian bab 2
keterangan
ket
print
di lemari kapus
print
ktu/kapus
pembenahan
pembenahan
kesling pak erwan
mutu
perbaiki/belum jelas
kesling pak erwan
perencanaan pembuatan ruang tb
pembenahan

mutu, notulen atau ceklis

pemeliharaan ruangan
sk. Pemeliharaan lingkungan pkm di
kesling pak erwan
rtl
buat inventaris ruangan sesuai
permenkes 75 lengkapi

tera alat, bisa dilakuakn internal,

kelompokan yg sama akurkeun, yg
terbaik yg acuan, termasuk jam,
semuanya, jam tangan, terutama
poned
monitoting/ masukan di jadwal audit
internal masing2 pokja

monitoring

jadwal kalibrasi/ daftar alat yg harus

dikalibrasi/ ekternal
inin usg dll. Konsul ke bu pat
kapus
kapus
kapus
kapus

bikin

bikin

surat permohonan pelatihan

sk dan tupoksi
bikin rekomendasi dan sipp dari
dinas, kesling, lab, asisten farmasi,
untuk gizi harus ada pembekalan
dari dinas, ada surat penyerahan
dari petugas gizinya
ktu/kapus
lengkapi dan perbaiki KTU

ok

ktu/kapus
laksanakan
notulen
notulen

rtl

analisis pegawai

analisis pegawai

analisis pegawai

file pegawai/ daftar lis isi file

lengkapi dan perbaiki KTU

notulen
notulen

audit internal dan survey kepuasan

bukti penilaian kinerja

ukm/ ukp

buatkan sk smd

notulen daftar hadir

kec, desa ffds, kader, polsek, kodim,
kua, minta ke linsek

hasil dan rtl

manual mutu puskesmas

minta ke bagian masing masing

mutu
notulen daftar hadir

rtl

analisis kesling pak erwan

analisis puskesmas

jadwal notulen

rtl
daftar hadir

ruk poa

ktu/kapus
pedoman pengelolaan keuangan bok,
jamkesmas, bpjs

mutu

jadwal, notulen rtl dan hasil

ktu/kapus

bu ade

pedoman pengelolaan keuangan

program dari dinas

pedoman pengelolaan keuangan

program dari dinas

audit keuangan
demografi, capaian program, ......
Laporan tahunan

rtl, jadwal,notulen

kapus

perpres no 70/2012

kapus

sop penilaian kerjasama dengan

pihak ketiga

notulen

notulen

pak hudud

lengkapi daftar infentaris di ruangan

masing2
peraturan tentang pengelolaan
barang dan bahan berbahaya

pak udud, masing2 pemegang

kendaran
dokumen bab 3
keterangan
no ep dokumen
ada tidak ket
1 3.1.1.1 sk penanggung jawab mutu v MINTA MONOR

2 3.1.1.2 uraian tugas dan wewenang tanggiungjawabv penanggungjawab

MINTA MONOR
mutu
pedoman peningkatan mutu notulen pembentukan pedoman
3 3.1.1.3 dan kineja puskesmas v mutu
4 3.1.1.4 sk kebijakan mutu v

komitmet bersama karyawan pernyataan tertulis, spanduk ttd,

5 3.1.1.5 dalam peningkatan mutu v dan foto

rencana tahuan perbaikan

6 3.1.2.1 mutu dan kinerja puskesmas v

7 3.1.2.2 bukti notulenperbaikan mutu v notulen

Pertemuan tinjauan manajemen
membahas umpan balik
pelanggan, keluhan pelanggan,
hasil audit internal, hasil
penilaian kinerja, perubahan
proses penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas, maupun
perubahan kebijakan mutu jika
diperlukan, serta membahas
hasil pertemuan tinjauan
manajemen sebelumnya, dan
rekomendasi untuk perbaikan
sop pertemuan tinjauan
8 3.1.2.3 manajeme v
rtl temuan tinjauan
9 3.1.2.4 manajemem v rtl
10 3.1.3.1 sk dan tupoksi tim mutu V MINTA MONOR
TUPOKSI TIM MUTU V MINTA MONOR

identifikasi pihak terkait dan

peran masing2 dlm
11 3.1.3.2 peningkatan mutu notulen
 notulen atau
catatanpenjaribngan aspirasi
Ide-ide yang disampaikan
oleh pihak-pihak terkait
untuk meningkatkan mutu
dan kinerja Puskesmas
ditindaklanjuti.
12 3.1.3.3 notulen lokmin perbaikan mutu
13 3.1.4.1 laporan kinerja
analisis data kinerja
14 3.1.4.2 sop audit internal
sk tim audit internal
pelatihan tim audit internal
program kerja audit internal
15 3.1.4.3 jadwal audit internal
laporan hasil audit internal
16 3.1.4.4 rtl temuan audit internal
rujukan hasil audit internal
17 3.1.4.5 kepada dinas kesehatan

sop untuk mendapat asupan

pengguna tetanng kinerja
18 3.1.5.1 puskesmas survey kepuasan pelanggan
19 3.1.5.2 bunti mmd mmd
20 3.1.5.3 analisa hasil mmd
sk indi9kator mutu dan kinerja
21 3.1.6.1 puskesmas kapus

data hasil pengumpulan sk kepala dianas kab tentang

indikator mutu dan kinerja indikator mutu dan kienerja
yang dikumpulkan secara puskesmas, sk kepala dinas
periodik kapus kesehatan kab SPM
pelaksanaan peningkatan
22 3.1.6.2 kinerja
23 3.1.6.3 sop tindakan korektif
sop preventif masalah mutu
24 3.1.6.4 dan kinerja
rtl yang tidak sesuai mutu dan
25 3.1.6.5 kinerja
26 3.1.7.1 rencana kajibanding
kerangka acuan kajibanding
27 3.1.7.2 instrumen kajibanding
dokumen pelaksanaan kaji
28 3.1.7.3 banding
29 3.1.7.4 analisis hasil kaji banding
30 3.1.7.5 rtl hasil kaji banding
31 3.1.7.6 pelaksanaan rtl kajibanding notulen
 hasil evaluasi dan tindaklanjut
32 3.1.7.7 kaji banding