Penilaian Internal Audit Checklist

PENILAIAN INTERNAL AUDIT CHECKLI
Hasil
Klausul
Kode
ISO : 9001 No. Uraian Pertanyaan Tidak Sesuai
Dokumen Sesuai
2015
Temuan Saran
Petunjuk Pengisian :
*) Berilah tanda centrang pada item yang anda pilih
**) Bila hasil penilaian 1/2 dari elemen penilain maka hasil penilaian dianggap tidak sesuai
RNAL AUDIT CHECKLIST
Batas
Rincian Temuan Akar Masalah Tindakan Perbaikan/ Pencegahan Waktu PIC
Perbaikan
Tanggal audit :
Dibuat Oleh Diketahui oleh
Auditor 1 Auditor 2
(___________________) (___________________)
Nama & Tanda Tangan Nama & Tanda Tangan Nama & Tanda Tangan
Verifikasi
Status Keterangan
Tanggal
Tutup Dilanjutkan
Diketahui oleh
Auditee Atasan
Nama & Tanda Tangan Nama & Tanda Tangan

R2/F/QMR/009
10.16/00
PENILAIAN INTERNAL AUDIT CH
VK, K.BAYI
Hasil
Klausul
Kode
ISO : 9001 No. Uraian Pertanyaan Tidak Sesuai Rincian Temuan
Dokumen Sesuai
2015
Temuan Saran
PMKP 6.1 1 Identifikasi risiko unit, perencanaan,
implementasi, dan evaluasinya (laporan FMEA)
2 Identifikasi peluang (yang akan ber impact baik

untuk rumah sakit)
3 Perencanaan untuk menindaklanjuti resiko dan

peluang yang telah diidentifkasi
PMKP 6.2 1 Sasaran mutu : Pencapaian, action plan untuk

yang tidak tercapai?
KPS 7.1 1 SDM : Ketenagaan, sertifikat kompetensi
(Perawat dan Dokter)
APK 8.1 1 Penjadwalan pasien (jelaskan prosesnya)
2 Jadwal Dinas terkait dengan kompetensi
APK, 8.2 1 Jadwal pasien

HPK
2 Pelaksanaan pemberian penjelasan dan rencana

tindakan yang akan dilakukan
3 Proses pasien atau keluarga menyetujui atau
menolak tindakan kedokteran
4 Cek status pasien yang sudah dilakukan

tindakan
PPI, 8.5 1 Pemantauan suhu ruangan, kulkas

MPO
2 Pemantauan obat-obatan di ruangan
APK 8.6 1 Alur proses kamar bersalin

MFK, 8.7 1 Pemantauan kalibrasi alat-alat
PPI,
MPO
2 Kontroling obat-obatan yang mendekati

kadaluarsa
PMKP 10.2 1 Bila ada tindakan sedang berlangsung timbul / ada

masalah bagaimana tindakan yang dilakukan?
2 Identifikasi, analisa dan tindak lanjut

ketidaksesuaian yang terjadi (Correction,
Corrective Action dan Verifikasi efektivitas
tindakan)
SKP 4.3 1 Apakah terdapat regulasi terkait dengan proses

identifikasi pasien?
5.5.2 Elemen Penilaian

1. Kebijakan
2. Panduan
3. Standar Prosedur Operasional "Identifikasi

Pasien di setiap prosedur tindakan"
4. Standar Prosedur Operasional "Pemasangan

Gelang"
5. Standar Prosedur Operasional "Pelepasan

Gelang"
4.3 2 Apakah terdapat regulasi terkait dengan proses
komunikasi dan edukasi efektif antar praktisi
kesehatan?
1. Kebijakan (Komunikasi via Telp antar

praktisi)
2. Panduan Komunukasi Efektif Anatra Profesi
3. Standar Prosedur Operasional (Komunikasi

via Telp antar praktisi)
4. Daftar kode
alphabet
5. Daftar No Telp/HP a. Dokter
b. Perawat
4.3 3 Apakah terdapat regulasi terkait dengan

Pengelolaan Obat - Obatan HIGH ALERT dan
LASA?

1. Kebijakan
2. Panduan
3. Standar Prosedur Operasional "Penyimpanan

Obat High Alert/ Lasa"
4. Standar Prosedur Operasional "Pemberian

Obat Konstentrat Tinggi"
4. Daftar Obat- Obatan HIGH ALERT dan

LASA yang diperbolehkan disimpan
di ICU

Pengelolaan Pasien Operasi

1. Kebijakan
2. Panduan Penandaan Lokasi Operasi
3. Standar Prosedur Operasional Penandaan

Lokasi Operasi
4.3 5 Apakah terdapat regulasi terkait dengan Hand

Hygiene

1. Kebijakan
2. Panduan
3. Standar Prosedur Operasional
4 Bukti implementasi hand hygiene telah

dilaksanakan

Pengelolaan dan Pencegahan Pasien Risiko
Jatuh?

1. Kebijakan
2. Panduan
4. Kancing risiko jatuh (kuning)
PMKP 4.4 1 Perlihatkan program kerja unit tahun 2022
8 Elemen Penilaian
1. Program Pemantauan Indikator Mutu dan
Keselamatan Pasien
2. Program Pengendalian Infeksi di ruangan
3. Program Diklat Karyawan (Daftar pelatihan 1

tahun kedepan "2022")
4. Program Manajemen Risiko
AP 4.3 1 Apakah terdapat

regulasi terkait
dengan asesmen
pasien rawat inap
Kebidanan?

1 Kebijakan
2 Panduan
3 Standar Prosedur Operasional Penerimaan

Pasien Kebidanan

pengelolaan nyeri

1. Kebijakan
2. Panduan
4. Formulir pengkajian nyeri

permintaan pemeriksaan penunjang pasien

1. Standar Prosedur Operasional "Permintaan
Pemeriksaan Penunjang"
2. Standar Prosedur Operasional "Pengambilan

Spesimen Darah"
Spesimen Urin"

Spesimen Feses"
4.3 4 Apakah terdapat regulasi pelaporan hasil kritis?

1. Kebijakan

APK 4.3 1 Apakah terdapat regulasi terkait dengan
pemindahan pasien dalam rumah sakit

1. Kebijakan
2. Panduan
4. Formulir pemindahan pasien antar ruang

4.3 2 Apakah terdapat regulasi terkait dengan kriteria
pasien masuk pelayanan maternitas?

1. Rawat Inap "Maternitas"
2. Rawat Masuk Intensif
3. Rawat Keluar Intensif

pemindahan pasien antar rumah sakit

1. Kebijakan
2. Panduan
3. Standar Prosedur Operasional pemindahan

pasien antar rumah sakit
4. Standar Prosedur Operasional "Tatalaksana

Permintaan Ambulan"
5. Formulir pemindahan pasien antar rumah

sakit
4.3 4 Apakah terdapat regulasi terkait penundaan
pelayanan

1. Kebijakan
2. Standar Prosedur Operasional "Penundaan

Pelayanan"
3. Formulir Penundaan Pelayanan
6.2.1 5 Apakah terdapat regulasi terkait dengan

hambatan dalam pelayanan "contoh : hambatan
bahasa"

1. Kebijakan
2. Panduan

pengelolaan pasien pulang?

1. Kebijakan
2. Panduan Perencanaan Pasien Pulang
3. Standar Prosedur Operasional "Persiapan

Pasien Pulang"
4. Standar Prosedur Operasional "Pasien

Pulang"
5. Formulir Perencanaan Pasien Pulang
MPO 4.3 1 Apakah terdapat regulasi terkait penyimpanan

obat?

1. Kebijakan
2. Standar Prosedur Operasional "Penyimpanan

Obat farmasi"
PP 4.3 1 Perlihatkan regulasi unit kerja VK-KB

1. Pedoman Pelayanan
2. Pedoman Pengorganisasian
3. Daftar Induk Catatan Mutu "Standar Prosedur
Operasional"
4. Standar Prosedur Operasional Pelayanan VK-

KB
5. Daftar Induk Catatan Mutu "Formulir"
6. Formulir yang digunakan di unit pelayanan

pelayanan resusitasi?
1. Kebijakan
2. Panduan

pengelolaan produk darah?

1. Kebijakan
2. Standar Prosedur Operasional Permintaan

Darah Ke Bank Darah
3. Standar Prosedur Operasional Transfusi

Darah
4. Standar Prosedur Operasional Pembuangan

Sisa Produk Darah
5. Formulir Daftar Cek Pre Pemberian Transfusi

pengelolaan pasien penyakit menular?

1. Kebijakan
2. Standar Prosedur Operasional Permintaan

Pengelolaan Pasien Penyakit Menular
3. Formulir Pengkajian Pasien dengan Daya

Imun Menurun
4. Formulir Pengkajian Pasien Penyakit Menular

pengelolaan pasien dengan kebutuhan restrain?

1. Kebijakan
2. Panduan Pasien Restrain
3. Standar Prosedur Operasional Pengelolaan

Pasien dengan Kebutuhan Restrain?
4. Formulir Pengkajian Pasien Restrain

5. Alat- alat untuk pasien dengan kebutuhan
Restrain

Penolakan Resusitasi?

1. Kebijakan
2. Panduan DNR
3. Standar Prosedur Operasional Penolakan

Tindakan Resusitasi
4. Formulir Penolakan Tindakan Resusitasi
4.3 7 Apakah terdapat regulasi terkait serah terima

bayi ke pasien atau keluarga?

1. Kebijakan
2. Standar Prosedur Operasional Serah Terima

Bayi
4. Formulir Penolakan Serah Terima Bayi

HPK 4.3 1 Apakah terdapat regulasi terkait Hak Pasien dan
Keluarga?

1. Kebijakan
2. Panduan Hak dan Kewajiban Pasien
4.3 2 Apakah terdapat regulasi terkait pasien dengan

permintaan second opinion?

1. Kebijakan
2. Standar Prosedur Operasional "Tatalaksana
Permintaan Second Opinion"
3. Formulir Second Opinion (Permintaan

Pendapat Medis Kedua)
4.3 3 Apakah terdapat regulasi terkait komunikasi dan

edukasi efektif terhadap pasien dan atau
keluarga?

1. Kebijakan
2. Panduan Komunikasi dan Edukasi Efektif

2. Standar Prosedur Operasional "Komunikasi
dan Edukasi Efektif"
3. Formulir Informasi/ Edukasi Pasien dan

Keluarga Terintegrasi
4.3 4 Apakah terdapat regulasi terkait persetujuan

tindakan kedokteran?

1. Kebijakan
2. Panduan "Persetujuan Tindakan Kedokteran"

3. Standar Prosedur Operasional "Persetujuan
Tindakan Kedokteran"
4. Formulir Penolakan Tindakan Kedokteran
5. Formulir Persetujuan Tindakan Kedokteran
6. Daftar Tindakan yang memerlukan

Persetujuan Tindakan Kedokteran
4.3 5 Apakah terdapat regulasi terkait pasien yang

menolak untuk melanjutkan pengobatan dan
atau menolak mengkonsumsi obat tertentu?

1. Kebijakan "Penolakan Pengobatan"
2. Standar Prosedur Operasional "Penolakan

Pengobatan"
3. Standar Prosedur Operasional "Pulang Atas

Permintaan Sendiri"
4. Formulir Penolakan untuk mengkonsumsi

obat tertentu
5. Formulir Pulang Atas Permintaan Sendiri

4.3 6 Apakah terdapat regulasi terkait pengelolaan
pasien komplain?

5.5.2 1. Kebijakan
2. Panduan "Pengelolaan Komplain "
3. Standar Prosedur Operasional "Pengelolaan

Komplain"
4. Laporan komplain 6 bulan terakhir

4.3 7 Apakah terdapat regulasi terkait pasien dengan
pengelolaan barang milik pasien yang tidak
mampu melaksanakan tanggung jawabnya?

1. Kebijakan
2. Standar Prosedur Operasional "Penitipan

Barang Milik Pasien"
3. Formulir Penitipan Barang Milik Pasien
4.3 8 Apakah terdapat regulasi terkait kebutuhan

privasi pasien?

1. Kebijakan
2. Standar Prosedur Operasional "Pengelolaan

Pasien dengan Kebutuhan Privasi"
3. Formulir Permohonan Privasi Pasien
KPS 7.1.2 1 Perlihatkan pola ketenagaan VK-KB
Elemen Penilaian
Terdapat pola ketenagaan pasien rawat VK-KB
SDM

Terdapat SPO Permintaan Karyawan Baru
Terdapat SPO Cuti Karyawan
Terdapat SPO Mutasi Karyawan
K3RS 4.3 1 Apakah terdapat regulasi terkait K3 RS

8.2.3 Terdapat SPO Pelaporan Bahaya atau Gangguan
Terdapat SPO Pelaporan Kecelakaan Kerja
Terdapat SPO Pengelolaan Bahaya Kebakaran
Terdapat SPO Penggunaan Spilkit
Terdapat SPO Penemuan Barang Milik Pasien

MDGs 4.3 1 Apakah terdapat regulasi terkait PONEK

Kebijakan pelayanan ponek
Panduan Penyelenggaraan Ponek
Panduan Rawat Gabung
Panduan IMD
Standar Operasional Tatalaksana Rawat Gabung
Standar Operasional Tatalaksana IMD
Standar Operasional Tatalaksana ASI Ekslusif
8.1 2 Apakah terdapat Program Pelaksanaan PONEK

Terdapat Program Ponek
Terdapat Rincian Kerja Anggaran Ponek
Terdapat Laporan Pelaksanaan Program Ponek
MDGs 5.3 1 Upaya apa yang dilakukan dirumah sakit ini

dalam mensukseskan program Ponek
Elemen Penilaian
Auditee dapat menjelaskan terkait program
rawat gabung
Auditee dapat menjelaskan terkait program IMD

Auditee dapat menjelaskan terkait program ASI
Ekslusif
SKP 7.2 1 Bagaimana proses identifikasi pasien

dilakukan ? (Random minimal 2 auditee)
Elemen Penilaian
auditee bisa menjelaskan tentang proses
identifikasi pasien
7.2 2 Pada saat kapan proses identifikasi pasien

dilakukan?
Elemen Penilaian
auditee bisa menjelaskan tentang kapan proses
identifikasi pasien dilakukan
7.2 3 Bagaimana mekanisme pelaporan terkait status
pasien ke DPJP melalui komunikasi via Telp?
(Random minimal 2 auditee)
Contoh Kasus :
Pasien (Hanna Ny.) umur 25 tahun masuk dari

IGD untuk tindakan persalinan, saat pembukaan
3 pasien mengeluhkan rasa sakit dibagian tulang
belakang, nyeri yang dialami setelah dilakukan
pengkajian berada pada level 5 (DPJP : Dr.
Stella)
Perintah dari dokter
Berikan Torasic 30 mg , drip dalam NaCl 0.9 %

100cc selama 1 jam
Elemen Penilaian
1. auditee menggunakan metode S-BAR saat

melaporkan kondisi pasien
2. auditee menggunakan metode T-BAK saat

menerima perintah dari DPJP
3. auditee menggunakan stempel S-BAR/ T-

BAK setelah menulis perintah
7.2 4 Bagaimana tatalaksana pemberian obat dengan

konsentrat tinggi ke pasien?
Elemen Penilaian
auditee bisa menjelaskan tentang mekanisme
double check?
7.2 5 Kapan pelaksanaan Hand Hygienewajib

dilakukan?
Elemen Penilaian
auditee bisa menjelaskan tentang 5 moment
Audite dapat menjawab waktu yang dibutuhkan

untuk pelaksanaan cuci tangan
7.2 6 Minta auditee untuk memperagakan proses cuci

tangan dengan air yang mengalir (Random
minimal 2 auditee)
Elemen Penilaian
auditee bisa memperagakan teknik 6 cuci
tangan yang benar
7.2 7 Jelaskan tatalaksana upaya pencegahan pasien

risiko jatuh? (random minimal 2 auditee)
Elemen Penilaian
1. auditee menjelaskan terkait dengan asesmen
risiko jatuh
2. auditee menjelaskan terkait edukasi pasien

risiko jatuh ke pasien/ keluarga
7.2 8 Jelaskan hal apa yang anda lakukan bila

menemukan pasien jatuh?
Contoh : pasien ditemukan jatuh dikamar
mandi kondisi pasien tidak sadarkan diri dan
tidak ada nafas
Elemen Penilaian
auditee bisa menjelaskan tentang sistem bantuan
hidup dasar
7.2 9 Bagaimana sistem pelaporan bila terjadi insiden

terkait keselamatan pasien
Elemen Penilaian
auditee bisa menjelaskan sistem pelaporan bila
terjadi insiden terkait keselamatan pasien
7.2 10 Jelaskan apa yang anda ketahui tentang sasaran

keselamatan pasien RS. Mitra Keluarga Depok?
(Random 2 auditee)
Elemen Penilaian
auditee bisa menjelaskan 6 sasaran keselamatan
pasien
K3RS 6.1 & 7.4 1 Apakah terdapat tim pengelolaan bencana di

unit kerja anda?
7.4 2 Sebutkan kode darurat yang anda dirumah sakit

ini yang anda ketahui
Elemen Penilaian
auditee bisa menyebutkan kode darurat yang
anda dirumah sakit ini yang anda ketahui
6.1 3 Sebutkan hal apa yang dilakukan bila terjadi

insiden penculikan bayi (Random 2 auditee)
Elemen Penilaian
auditee bisa menyebutkan tindakan yang
dilakukan bila terjadi insiden penculikan bayi

terkait kecelakaan kerja? Contoh : Insiden
tertusuk jarum
Elemen Penilaian
dilakukan bila terjadi kecelakaan kerja
AP 7.2 1 Tindakan apa yang anda lakukan bila terdapat

pasien nyeri?
Contoh : (minta auditee untuk mengambil
Formulir Pengkajian Nyeri anak)
Pasien (Luffy An.) umur 3 hari selalu menangis
keras dan terus menerus dengan kondisi gelisah,
pernafasan pasien tidak normal dan pergelangan
tangan dan kaki terasa kaku (DPJP : Dr. Amel)
Elemen Penilaian
auditee bisa menjelaskan pengelolaan terkait
pasien tersebut tersebut
auditee bisa melakukan pengkajian nyeri

terhadap pasien tersebut
HPK 7.2 1 Bagaimana pengelolaan pasien atau keluarga

pasien yang menolak untuk melanjutkan
pengobatan (pulang atas permintaan sendiri)
serta menolak untuk mengkonsumsi obat
tertentu?
Contoh : Pasien meminta untuk menghentikan
pengobatan pasien atau keluarga dan meminta
untuk dipulangkan, saat akan pulang pasien
menolak untuk menebus obat di instalasi
Farmasi RSMKKG?
Elemen Penilaian
auditee bisa menjelaskan terkait bagaimana
proses pengelolaan pasien yang menolak untuk
mengkonsumsi obat tertentu?
8.2.1 2 Apa yang anda lakukan bila terdapat permintaan
kebutuhan privasi?
Contoh : Pasien hanya boleh dibesuk oleh
ibunya saja
Elemen Penilaian
auditee bisa menjelaskan terkait pengelolaan
pasien dengan kebutuhan privasi dengan
menunjukkan formulir permohonan kebutuhan
privasi
9.1.2 2 Tindakan apa yang dilakukan bila pasien atau

kelaurga pasien menyampaikan keluhan
terhadap pelayanan yang diberikan? (kondisi
pasien atau keluarga pasien emosi (marah -
marah)
Elemen Penilaian
auditee bisa menjelaskan terkait pengelolaan
pasien komplain
PP 6.1 & 7.4 1 Bagaimana pengelolaan perlindungan pasien
dengan risiko kekerasan fisik dirumah sakit ini?
Contoh : pada saat pasien dirawat di Perina
terjadi kekerasan fisik terhadap pasien oleh
orang tua pasien, pada saat kejadian security
terdekat sedang tidak ada ditempat terdekat
nurse station, kebetulan saat kejadian anda
mendegarkan pasien meminta berteriak sambil
menangis langkah apa yang anda lakukan?
(Random cek 2 auditee)
Elemen Penilaian
dilakukan terkait insiden tersebut
8.2.1 2 Tindakan apa yang anda lakukan bila terdapat

pasien yang tidak kooperatif (cenderung
menyerang )
Elemen Penilaian
PJ Shift bisa menjelaskan pengelolaan terkait
pasien tersebut tersebut
8.2.1 3 Bagaimana pengelolaan pasien/ keluarga pasien
yang menolak dilakukan resusitasi?
Contoh : Saudara pasien (saudara jauh)
meminta petugas rumah sakit untuk menolak
dilakukan resusitasi terhadap pasien A
Elemen Penilaian
proses pengelolaan pasien/ keluarga pasien yang
menolak untuk dilakukan resusitasi terhadap
pasien?
KPS 7.1.2 1 Sebutkan uraian tugas anda ? (minimal 2

auditee)
Elemen Penilaian
auditee mengetahui kewenangan klinisnya

PPI 7.1.4 1 Bagaimana pengelolaan limbah medis dirumah
sakit ini?
Elemen Penilaian
pengelolaan limbah medis di rumah sakit?
7.2 2 Sebutkan Etika Batuk (Random Cek minimal 2

auditee
Elemen Penilaian
auditee bisa menyebutkan Etika Batuk
7.1.4 3 Periksa tempat pembuangan sampah
Elemen Penilaian
Pembuangan sampah infeksius sesuai dengan
tempatnya dan tidak penuh
Pembuangan sampah benda tajam sesuai dengan

tempatnya dan tidak penuh
PMKP 6.2 1 Cek pengisian indikator mutu telah dilakukan

sesuai dengan bulan terakhir
Elemen Penilaian
1. Profil indikator mutu
2. Sensus harian pemantauan indikator mutu dan

keselamatan pasien
3. Pemantauan indikator mutu dan keselamatan
pasien (bulanan)
4. Dokumentasi indikator mutu dan keselamatan

pasien
5. Bukti sosialisasi pencapaian indikator mutu,

angka infeksi, insiden kecelakaan kerja
6.1 2 Perlihatkan proses manajemen risiko yang

terdapat diunit ini? daftar risiko unit tahun 2022
10.1 Elemen Penilaian

1. Terdapat daftar risiko unit tahun 2022
2. Terdapat upaya penurunan dampak risiko
terhadap daftar risiko yang telah dibuat (FMEA)
KPS 7.1.2 1 Perlihatkan daftar karyawan ruangan
Elemen Penilaian
Terdapat klasifikasi jumlah karyawan, contoh :
madya... orang, senior..... orang,dll
7.2 2 Perlihatkan daftar pelatihan karyawan periode

2022
Elemen Penilaian
Terdapat jadwal pelatihan auditee berdasarkan
klasifikasi karyawan (wajib diikuti)
Terdapat perencanaan pelatihan karyawan
periode tahun 2022
Jumlah pelaksanaan pelatihan terlaksana sesuai

perencanaan
MPO 8.8.2 1 Perlihatkan daftar obat ruangan?
Elemen Penilaian
Terdapat daftar obat ruangan
8.2.3 2 Periksa obat- obatan didalam kulkas
Elemen Penilaian
Obat- Obatan didalam kulkas memiliki label
identitas pasien
MFK 8.2 1 Perlihatkan dokumentasi terkait pengelolaan alat

medis (random : periksa minimal 2 alat medis)
Elemen Penilaian
Terdapat daftar inventaris alat medis tahun 2022
Terdapat bukti pemeliharaan alat medis
Terdapat bukti uji fungsi alat medis

Terdapat bukti kalibarasi alat medis
7.1.4 2 Perlihatkan dokumentasi pemantauan suhu
Elemen Penilaian
Terdapat pemantauan suhu ruangan
Terdapat pemantauan suhu kulkas "Grafik"
8.6 3 Periksa tanggal kalibrasi alat medis
Elemen Penilaian
Alat medis terkalibrasi
Petunjuk Pengisian : Tanggal audit :

*) Berilah tanda centrang pada item yang anda pilih Dibuat Oleh
**) Bila hasil penilaian 1/2 dari elemen penilain maka hasil penilaian dianggap tidak sesuai Auditor 1
(___________________)
Nama & Tanda Tangan
TERNAL AUDIT CHECKLIST
Verifikasi
Batas
Akar Masalah Tindakan Perbaikan/ Pencegahan Waktu PIC Status Keterangan
Perbaikan Tanggal
Tutup Dilanjutkan
Auditor 2 Auditee Atasan
(___________________) (___________________) (___________________)

R2/F/QMR/009
10.16/00
PENILAIAN INTERNAL AUDIT CHE
MAINTENANCE
Hasil
Klausul
Kode
Dokumen Sesuai
2015
Temuan Saran
implementasi, dan evaluasinya (laporan
FMEA)
Ö
2 Identifikasi peluang (yang akan ber

impact baik untuk rumah sakit)
Ö
3 Perencanaan untuk menindaklanjuti

resiko dan peluang yang telah
diidentifkasi
Ö
PMKP 6.2 1 Sasaran mutu : Pencapaian, action plan

untuk yang tidak tercapai?
Ö
KPS 7.1 1 SDM : Ketenagaan, sertifikat
APK 2 Jadwal Dinas terkait dengan

kompetensi
Ö
SKP 4.3 1 Apakah terdapat regulasi terkait dengan

Hand Hygiene
Ö

1. Kebijakan
2. Panduan
Ö
4 Bukti implementasi hand hygiene

telah dilaksanakan
Ö
PMKP 4.4 1 Perlihatkan program kerja unit tahun

2022
Ö
8 Elemen Penilaian
1. Program Pemantauan Indikator Mutu
dan Keselamatan Pasien
Ö
2. Program Predictive, Preventif

maintenance
Ö
3. Program Diklat Karyawan (Daftar
pelatihan 1 tahun kedepan "2022")
Ö
PP 4.3 1 Perlihatkan regulasi Unit Maintenance

Ö
3. Kebijakan
3. Daftar Induk Catatan Mutu "Standar

Prosedur Operasional"
Ö
PP 4.3 1 Apakah terdapat regulasi bila terjadi

kegagalan listrik atau air?
Ö

1. Kebijakan
Ö
2. Standar Prosedur Operasional bila
terjadi kegagalan listrik
Ö
3. Standar Prosedur Operasional bila

terjadi kegagalan air
Ö
KPS 4.3 1 Apakah terdapat regulasi terkait

pengelolaan SDM
Ö

Terdapat SPO Permintaan Karyawan
Baru
Ö
Ö

Terdapat SPO Pelaporan Bahaya atau
Gangguan
Ö
Terdapat SPO Pelaporan Kecelakaan

Kerja
Ö
Terdapat SPO Pengelolaan Bahaya

Kebakaran
Ö
Terdapat SPO Penanganan Tumpahan
Bahan Berbahaya
Ö
Terdapat SPO Penemuan Barang Milik

Pasien
Ö
MFK 4.3 1 Apakah terdapat regulasi pengelolaan

perawatan mesin yang ada dirumah
sakit
Ö

Terdapat SPO Pemeriksaan Penel
Utama
Ö
Terdapat SPO Pemeriksaan Mesin

Genset
Ö
Terdapat SPO Pemeriksaan Gas Medis
4.3 2 Apakah terdapat regulasi tentang

perawatan sistem proteksi kebakaran
Ö

1. Panduan
2. Kebijakan

"Pemerisakaan Sistem Proteksi
Kebakaran"
Ö
4. Laporan "Pemerisakaan Sistem
Proteksi Kebakaran"
Ö

pengelolaan peralatan medis
Ö

1. Panduan
2. Kebijakan

"Pengadaan Alat Medis"
Ö
"Inventarisasi Alat Medis"
Ö

"Perbaikan Alat Medis"
Ö

"Kalibrasi Alat Medis"
Ö
4.3 4 Apakah terdapat regulasi terkait

peminjaman dan mutasi alat medis
Ö

Standar Prosedur Operasional
"Peminjaman Alat Medis"
Ö
Standar Prosedur Operasional "Mutasi
Alat Medis"
Ö

sistem/ manajemen utilitas
Ö

1. Panduan
2. Kebijakan

"Pemerisakaan Sistem Proteksi
Kebakaran"
Ö
4. Laporan "Pemerisakaan Sistem
Proteksi Kebakaran"
Ö
SKP 7.2 1 Kapan pelaksanaan Hand

Hygienewajib dilakukan?
Ö
Elemen Penilaian
auditee bisa menjelaskan tentang 5
moment
Ö
Audite dapat menjawab waktu yang

dibutuhkan untuk pelaksanaan cuci
tangan
Ö
7.2 2 Minta auditee untuk memperagakan

proses cuci tangan dengan air yang
mengalir (Random minimal 2 auditee)
Ö
Elemen Penilaian
auditee bisa memperagakan teknik 6
cuci tangan yang benar
Ö
7.2 3 Jelaskan tatalaksana upaya pencegahan

pasien risiko jatuh? (random minimal 2
auditee)
Ö
Elemen Penilaian
1. auditee menjelaskan terkait dengan
asesmen risiko jatuh
Ö
2. auditee menjelaskan terkait edukasi

pasien risiko jatuh ke pasien/ keluarga
Ö

Ö
Contoh : pasien ditemukan jatuh
dikamar mandi kondisi pasien tidak
sadarkan diri dan tidak ada nafas
Ö
Elemen Penilaian
auditee bisa menjelaskan tentang sistem
bantuan hidup dasar
Ö
5 Bagaimana sistem pelaporan bila terjadi

insiden terkait keselamatan pasien
Ö
Elemen Penilaian
auditee bisa menjelaskan sistem
pelaporan bila terjadi insiden terkait
keselamatan pasien
Ö
6 Jelaskan apa yang anda ketahui tentang

sasaran keselamatan pasien RS. Mitra
Keluarga Kelapa Depok? (Random 2
auditee) Ö
Elemen Penilaian
auditee bisa menjelaskan 6 sasaran
keselamatan pasien
Ö
K3RS 7.4 1 Sebutkan kode darurat yang anda

dirumah sakit ini yang anda ketahui
Ö
Elemen Penilaian
auditee bisa menyebutkan kode darurat
yang anda dirumah sakit ini yang anda
ketahui
Ö
6.1 2 Sebutkan hal apa yang dilakukan bila

terjadi bahaya kebakaran? (Random 2
auditee)
Ö
Elemen Penilaian
auditee bisa menyebutkan tindakan
yang dilakukan bila terjadi kebakaran
Ö
7.4 3 Bagaimana sistem pelaporan bila terjadi
insiden terkait kecelakaan kerja?
Contoh : Tertusuk benda tajam
Ö
Elemen Penilaian
yang dilakukan bila terjadi kecelakaan
kerja
Ö
KPS 7.1.2 1 Sebutkan uraian tugas anda ? (minimal

2 auditee)
Ö
Elemen Penilaian
auditee bisa menyebutkan uraian tugas
auditee dengan benar (referensi :
Pedoman pengorganisasian)
Ö
PPI 7.2 1 Sebutkan Etika Batuk (Random Cek

minimal 2 auditee)
Ö
Elemen Penilaian
7.2 2 Periksa tempat pembuangan sampah
Elemen Penilaian
Pembuangan sampah non infeksius
sesuai dengan tempatnya dan tidak
penuh
Ö
PMKP 6.2 1 Cek pengisian indikator mutu telah

dilakukan sesuai dengan bulan terakhir
Ö
Elemen Penilaian
Ö
2. Sensus harian pemantauan indikator
mutu dan keselamatan pasien
Ö
3. Pemantauan indikator mutu dan

keselamatan pasien (bulanan)
Ö
4. Dokumentasi indikator mutu dan

keselamatan pasien
Ö
5. Bukti sosialisasi pencapaian

indikator mutu, angka infeksi, insiden
kecelakaan kerja
Ö
6.1 2 Perlihatkan proses manajemen risiko

yang terdapat diunit ini? daftar risiko
unit tahun 2022
Ö

1. Terdapat daftar risiko unit tahun
2022
Ö
2. Terdapat upaya penurunan dampak

risiko terhadap daftar risiko yang telah
dibuat (FMEA)
Ö
Elemen Penilaian
Terdapat daftar karyawan
7.2 2 Perlihatkan daftar pelatihan karyawan

periode 2022
Ö
Elemen Penilaian
Terdapat jadwal pelatihan karyawan
(wajib diikuti)
Ö
Terdapat perencanaan pelatihan

karyawan periode tahun 2022
Ö
Jumlah pelaksanaan pelatihan

terlaksana sesuai perencanaan
Ö
MFK 4.3 1 Perlihatkan daftar perundang- undangan

terkait fasilitas rumah sakit
Ö

Terdapat daftar perundang - undangan
rumah sakit
Ö
4.4 2 Perlihatkan laporan pemeriksaan
fasilitas rumah sakit terkait
Ö
Elemen Penilaian
Terdapat laporan pemeriksaan genset
Terdapat laporan pemeriksaan air
Terdapat laporan pemeriksaan gas

medis
Ö
Terdapat laporan pemerikaan penangkal

petir
Ö
6.1 3 Perlihatkan daftar area yang berisiko
mengalami gangguan listrik
Ö
Elemen Penilaian
Terdapat daftar area yang berisiko
mengalami gangguan listrik
Ö
7.1.5 4 Perlihatkan laporan uji coba sumber

alternatif
Ö
Elemen Penilaian
Terdapat laporan uji coba sumber air
minum alternatif
Ö
Terdapat laporan uji coba sumber listrik

alternatif
Ö
7.1.3 5 Perlihatkan dokumentasi terkait
pengelolaan alat medis (random :
periksa minimal 2 alat medis)
Ö
Elemen Penilaian
Terdapat daftar inventaris alat medis
tahun 2022
Ö
7.1.3 6 Perlihatkan APD maintenance
Elemen Penilaian
Terdapat APD di ruang genset
Petunjuk Pengisian : Tanggal audit : 23 April 2022

Heni Damayanti, SKM

Nama & Tanda Tangan
INTERNAL AUDIT CHECKLIST
Verifikasi
Batas
Perbaikan Tanggal
Tutup Dilanjutkan
Dinda F. Jantika, SKM Falaqi Nurlita Ayuningtyas, S. Psi

R2/F/QMR/009
10.16/00
PENILAIAN INTERNAL AUDIT CHEC
HRD dan DIKLAT
Hasil
Klausul
Kode
Dokumen Sesuai
2015
Temuan Saran
PMKP 6.1 1 Manajemen Risiko terkait
penyelenggaraan pelatihan
2 Identifikasi resiko dan peluang

diidentifkasi
PMKP 6.2 1 Sasaran mutu / Indikator Mutu

2 Perencanaan untuk pencapaian sasaran
mutu
KPS 8 7.1 1 Identifikasi kebutuhan pelatihan

internal dan eksternal
2 Identifikasi kompetensi→ Matriks

kompetensi
3 Jadwal pelatihan (rencana 1 tahun) →

Lihat aktualnya
4 Pengajuan pelatihan dan evaluasinya

KPS 1, 7.2 1 Struktur organisasi → Uraian tugas dan
KPS 6.1 standar kompetensi
2 Penilaian Kinerja sesuai dengan uraian

tugas dan standar kompetensi
3 Evaluasi efektivitas dari pelatihan yang

dilakukan, apakah langsung diupdate?
(di matriks kompetensi)
KPS 6 7.3 1 Biodata karyawan disesuaikan dengan

yang ada di unit (Kompetensi,
pelatihan, dll)
KPS 8 7.4 1 Jadwal pelatihan, Daftar hadir, Materi

pelatihan
PMKP 9.1.3 1 Analisa dan Evaluasi Indikator mutu
2 Analisa dan Evaluasi FMEA
KPS 8 10.2 1 kapan pelaksanaan Hand Hygiene

wajib dilakukan?

2022
8 Elemen Penilaian
2. Program Retensi Karyawan
3. Program Diklat Karyawan
PP 4.3 1 Perlihatkan regulasi unit kerja instalasi

HRD & GA

2. Pedoman Pengorganisasian HRD
3. Daftar Induk Catatan Mutu "SPO"
4. Standar Prosedur Operasional HRD
KPS 7.1.2 1 Apakah terdapat pola ketenagaan HRD
Elemen Penilaian
Terdapat pola ketenagaan HRD
4.3 2 Apakah terdapat pola ketenagaan
Rumah Sakit

Terdapat MPPS tahun 2022
Terdapat pola ketenagaan Rumah Sakit
Terdapat Pengorganisasian RS

Penerimaan Karyawan

1. Kebijakan Penerimaan Karyawan
2. Panduan Penerimaan Karyanan
3. SPO Permintaan Karyawan Baru
4. SPO Seleksi Calon Karyawan
5. Panduan Kredensial Medis

6. SPO Kredensial Medis
7. Panduan Kredensial Keperawatan
8. SPO Kredensial Keperawatan
9. Panduan Kredensial Nakes
10. SPO Kredensial Nakes

Orientasi Karyawan Baru

1. Kebijakan Orientasi Baru
2. Panduan Orientasi
3. SPO Orientasi Karyawan
4. SPO Evaluasi Karyawan Masa

Percobaan
Pengembangan SDM

1. Kebijakan Diklat
2. Panduan Diklat
3. Program Diklat Karyawan tahun

kedepan "2022"
3. SPO Pelatihan Karyawan

penilaian kinerja karyawan

Terdapat SPO Penilaian Kinerja
Karyawan

pengelolaan SDM lainnya

Terdapat SPO Promosi Karyawan

Terdapat SPO Demosi Karyawan
6.1 8 Apakah terdapat program retensi

karyawan
Elemen Penilaian
Terdapat program retensi karyawan

8.2.3 Terdapat SPO Pelaporan Bahaya atau
Gangguan

Kerja

Kebakaran

Pasien
PMKP 4.3 1 Apakah terdapat regulasi terkait

penilaian supplier & subcon?

8.4 Terdapat SPO Penilaian Supplier &
Subcon

Elemen Penilaian
moment

tangan

Elemen Penilaian

menemukan karyawan jatuh?
Contoh : karyawan ditemukan jatuh

sadarkan diri dan kondisi ada nafas
Elemen Penilaian
auditee bisa menjelaskan terkait
pertolongan karyawan jatuh
7.2 4 Jelaskan apa yang anda ketahui tentang

Keluarga Depok? (Random 2 auditee)
Elemen Penilaian
keselamatan pasien
K3RS 7.4 1 Bagaimana sistem pelaporan bila terjadi

insiden terkait kecelakaan kerja
Elemen Penilaian
kecelakaan kerja
7.4 2 Sebutkan kode darurat yang anda

Elemen Penilaian
ketahui
auditee)
Elemen Penilaian
KPS 7.1.2 1 Sebutkan uraian tugas anda ?
Elemen Penilaian
7.1.5 2 Bagaiman proses pengukuran kepuasan

karyawan di rumah sakit ini?
Elemen Penilaian
Auditee dapat menunjukkan dokumen
pengukuran kepuasan karyawan

minimal 2 auditee
Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
Pembuangan sampah tidak penuh
Elemen Penilaian



keselamatan pasien
indikator mutu

unit tahun 2022


dibuat (FMEA)
8.4 4 Perlihatkan laporan penilaian supplier

& subcontrakror tahun 2016
Elemen Penilaian
Terdapat daftar supplier
Terdapat hasil penilaian supplier
Terdapat daftar subkontraktor
Terdapat hasil penilaian subkontraktor
KPS 7.1.2 1 Perlihatkan daftar karyawan rumah sakit
Elemen Penilaian
Terdapat klasifikasi jumlah karyawan rs
7.1.5 2 Perlihatkan laporan karyawan keluar

dan masuk tahun 2022
Elemen Penilaian
Terdapat laporan karyawan keluar
masuk tahun 2022
Terdapat analisa jumlah departeman

yang jumlah

periode 2022
Elemen Penilaian
(wajib diikuti)



(___________________)
Nama & Tanda Tangan
NTERNAL AUDIT CHECKLIST
Verifikasi
Batas
Perbaikan Tanggal
Tutup Dilanjutkan
(___________________) (___________________) (___________________)

R2/F/QMR/009
10.16/00
RUANG PERAWATAN
Hasil
Klausul
Kode
Dokumen Sesuai
2015
Temuan Saran
FMEA)


diidentifkasi

kompetensi (Perawat dan Dokter)
APK 8.1 1 Penjadwalan pasien (jelaskan

prosesnya)
2 Jadwal Dinas terkait dengan

kompetensi

HPK
2 Pelaksanaan pemberian penjelasan dan

rencana tindakan yang akan dilakukan
3 Proses pasien atau keluarga menyetujui
atau menolak tindakan kedokteran

tindakan
PPI, 8.5 Pemantauan suhu ruangan, kulkas

MPO

PPI,
MPO
MPO

kadaluarsa
PMKP 10.2 1 Bila ada tindakan sedang berlangsung

timbul / ada masalah bagaimana
tindakan yang dilakukan?

ketidaksesuaian yang terjadi
(Correction, Corrective Action dan
Verifikasi efektivitas tindakan)

proses identifikasi pasien?

1. Kebijakan
2. Panduan

"Identifikasi Pasien di setiap prosedur
tindakan"

"Pemasangan Gelang"

"Pelepasan Gelang"

proses komunikasi dan edukasi efektif
antar praktisi kesehatan?

1. Kebijakan (Komunikasi via Telp
antar praktisi)
2. Panduan Komunukasi Efektif Anatra

Profesi

(Komunikasi via Telp antar praktisi)
4. Daftar kode alphabet

b. Perawat

Pengelolaan Obat - Obatan HIGH
ALERT dan LASA?

1. Kebijakan
2. Panduan

"Penyimpanan Obat High Alert/ Lasa"
"Pemberian Obat Konstentrat Tinggi"
5. Daftar Obat- Obatan HIGH ALERT

dan LASA yang diperbolehkan
disimpan di ICU


1. Kebijakan

Penandaan Lokasi Operasi

Hand Hygiene

1. Kebijakan
2. Panduan

telah dilaksanakan

Pengelolaan dan Pencegahan Pasien
Risiko Jatuh?

1. Kebijakan
2. Panduan


2022
8 Elemen Penilaian
2. Program Pengendalian Infeksi di

ruangan

AP 4.3 1 Apakah terdapat regulasi terkait dengan

asesmen pasien rawat inap?

1 Kebijakan
2 Panduan
3 Standar Prosedur Operasional

Penerimaan Pasien Rawat Inap
pengelolaan nyeri

1. Kebijakan
2. Panduan

pengelolaan pasien tahap akhir

1. Kebijakan
2. Panduan
4. Formulir pengkajian pasien tahap

akhir kehidupan
permintaan pemeriksaan penunjang
pasien

"Permintaan Pemeriksaan Penunjang"

"Pengambilan Spesimen Darah"

"Pengambilan Spesimen Urin"

"Pengambilan Spesimen Feses"
4.3 5 Apakah terdapat regulasi pelaporan
hasil kritis?

1. Kebijakan


1. Kebijakan
2. Panduan
4. Formulir pemindahan pasien antar

ruang

kriteria pasien masuk rawat inap?

1. Rawat Inap
2. Rawat Intensif


1. Kebijakan
2. Panduan

"Tatalaksana Permintaan Ambulan"

rumah sakit

penundaan pelayanan

1. Kebijakan

"Penundaan Pelayanan"

hambatan dalam pelayanan "contoh :
hambatan bahasa"

1. Kebijakan
2. Panduan


1. Kebijakan

"Persiapan Pasien Pulang"

"Pasien Pulang"
MPO 4.3 1 Apakah terdapat regulasi terkait

penyimpanan obat?

1. Kebijakan

"Penyimpanan Obat farmasi"

rawat inap



Pelayanan Rawat Inap
5. Daftar Induk Catatan Mutu

"Formulir"
6. Formulir yang digunakan di unit
pelayanan


1. Kebijakan
2. Panduan


1. Kebijakan

Permintaan Darah Ke Bank Darah

Transfusi Darah

Pembuangan Sisa Produk Darah
5. Formulir Daftar Cek Pre Pemberian
Transfusi


1. Kebijakan

Permintaan Pengelolaan Pasien
Penyakit Menular
3. Formulir Pengkajian Pasien dengan

Daya Imun Menurun
4. Formulir Pengkajian Pasien Penyakit
Menular

pengelolaan pasien dengan kebutuhan
restrain?

1. Kebijakan

Pengelolaan Pasien dengan Kebutuhan
Restrain?
5. Alat- alat untuk pasien dengan

kebutuhan Restrain


1. Kebijakan
2. Panduan DNR
Penolakan Tindakan Resusitasi
4. Formulir Penolakan Tindakan

Resusitasi
HPK 4.3 1 Apakah terdapat regulasi terkait Hak

Pasien dan Keluarga?

1. Kebijakan

4.3 2 Apakah terdapat regulasi terkait pasien
dengan permintaan second opinion?

1. Kebijakan

"Tatalaksana Permintaan Second
Opinion"
3. Formulir Second Opinion

(Permintaan Pendapat Medis Kedua)

komunikasi dan edukasi efektif
terhadap pasien dan atau keluarga?

1. Kebijakan
2. Panduan Komunikasi dan Edukasi

Efektif

"Komunikasi dan Edukasi Efektif"
3. Formulir Komunikasi dan Edukasi

Harian

persetujuan tindakan kedokteran?

1. Kebijakan
2. Panduan "Persetujuan Tindakan

Kedokteran"

"Persetujuan Tindakan Kedokteran"

Kedokteran
5. Formulir Persetujuan Tindakan

Kedokteran

yang menolak untuk melanjutkan
pengobatan dan atau menolak


"Penolakan Pengobatan"

"Pulang Atas Permintaan Sendiri"
4. Formulir Penolakan untuk
mengkonsumsi obat tertentu
5. Formulir Pulang Atas Permintaan

Sendiri

pengelolaan pasien komplain?

5.5.2 1. Kebijakan

"Pengelolaan Komplain"

dengan pengelolaan barang milik pasien
yang tidak mampu melaksanakan
tanggung jawabnya?

1. Kebijakan

"Penitipan Barang Milik Pasien"
3. Formulir Penitipan Barang Milik
Pasien

kebutuhan privasi pasien?

1. Kebijakan

"Pengelolaan Pasien dengan Kebutuhan
Privasi"

KPS 7.1.2 1 Perlihatkan pola ketenagaan instalasi
rawat inap
Elemen Penilaian
Terdapat pola ketenagaan pasien rawat
inap

pengelolaan SDM

Baru


Gangguan

Kerja

Kebakaran
Bahan Berbahaya

Pasien

dilakukan ? (Random minimal 2
auditee)
Elemen Penilaian
identifikasi pasien
7.2 2 Pada saat kapan proses identifikasi

pasien dilakukan?
Elemen Penilaian
auditee bisa menjelaskan tentang kapan
proses identifikasi pasien dilakukan
7.2 3 Bagaimana mekanisme pelaporan

terkait status pasien ke DPJP melalui
komunikasi via Telp? (Random
minimal 2 auditee)
Contoh Kasus :
Pasien (Gunawan Tn.) umur 35 tahun

masuk rawat inap 2 hari yang lalu
dengan diagnosa dispepsia, pasien
mengeluhkan rasa nyeri dibagian dada
sebelah kanan (mengalami nyeri hebat
"Skala 8") pada saat dirawat inap hari
ke 2, rasa nyeri dirasakan oleh pasien
seperti terbakar dan terus menerus, rasa
nyeri ini baru pertama kali dirasakan
oleh pasien (DPJP : Dr. Ivan)
Berikan Torasic 30 mg, drip dalam

NaCl 0.9 % 100cc selama 1 jam
Elemen Penilaian
1. auditee menggunakan metode S-
BAR saat melaporkan kondisi pasien
2. auditee menggunakan metode T-

BAK saat menerima perintah dari DPJP
3. auditee menggunakan stempel S-

BAR/ T-BAK setelah menulis perintah
7.2 4 Bagaimana tatalaksana pemberian obat
dengan konsentrat tinggi ke pasien?
Elemen Penilaian
auditee bisa menjelaskan tentang
mekanisme double check?
7.2 5 Kapan pelaksanaan Formuilir

Penandaan Lokasi Operasi dilakukan?
Elemen Penilaian
auditee bisa menjelaskan tentang kasus
yang memerlukanPenandaan Lokasi
Operasi ?
7.2 6 Kapan pelaksanaan Hand

Elemen Penilaian
moment

tangan

Elemen Penilaian

auditee)
Elemen Penilaian



Elemen Penilaian
bantuan hidup dasar
Elemen Penilaian
keselamatan pasien

Elemen Penilaian
keselamatan pasien
K3RS 6.1 & 7.4 1 Apakah terdapat tim pengelolaan

bencana di unit kerja anda?
Elemen Penilaian
ketahui

auditee)
Elemen Penilaian

Contoh : Insiden tertusuk jarum
Elemen Penilaian
kerja
AP 7.2 1 Tindakan apa yang anda lakukan bila

terdapat pasien nyeri?
Contoh : (minta auditee untuk
mengambil Formulir Pengkajian Nyeri
Dewasa)
Pasien Tn. Amir, tanggal lahir 28
Februari 1963 dengan diagnosa
dispepsia mengeluhkan rasa nyeri
dibagian pergelagan tangan (tempat
dipasang infus) seperti tertusuk- tusuk
setiap obat di injeksi kedalam infus,
rasa nyeri dikeluhkan pasien setelah 2
hari sejak pasien dirawat di rumah sakit
(sekarang sudah hari ke 4), intensitas
nyeri sangat mengganggu pasien dan
belum dilakukan pengobatan atau
tindak lanjut terhadap nyeri yang
dikeluhkan , tn. amir masih dapat diajak
berkomunikasi
Elemen Penilaian
auditee bisa menjelaskan pengelolaan
terkait pasien tersebut tersebut
auditee bisa melakukan pengkajian

nyeri terhadap pasien tersebut
HPK 7.2 1 Bagaimana pengelolaan pasien yang

menolak untuk melanjutkan pengobatan
(pulang atas permintaan sendiri) serta
menolak untuk mengkonsumsi obat
tertentu?
Contoh : Pasien meminta untuk
menghentikan pengobatan pasien dan
meminta untuk dipulangkan, saat akan
pulang pasien menolak untuk menebus
obat di instalasi Farmasi RSMKKG?
Elemen Penilaian
bagaimana proses pengelolaan pasien
yang menolak untuk mengkonsumsi
obat tertentu?
8.2.1 2 Apa yang anda lakukan bila terdapat
permintaan kebutuhan privasi?
Contoh : Pasien hanya boleh dibesuk
oleh istrinya saja
Elemen Penilaian
privasi dengan menunjukkan formulir
permohonan kebutuhan privasi
9.1.2 3 Tindakan apa yang dilakukan bila

pasien atau kelaurga pasien
menyampaikan keluhan terhadap
pelayanan yang diberikan? (kondisi
pasien atau keluarga pasien emosi
(marah -marah)
Elemen Penilaian
pengelolaan pasien komplain
PP 6.1 & 7.4 1 Bagaimana pengelolaan perlindungan
pasien dengan risiko kekerasan fisik
dirumah sakit ini?
Contoh : pada saat pasien dirawat di
ICU (korban tawuran) terjadi kekerasan
fisik terhadap pasien oleh salah satu
penyusup, pada saat kejadian security
terdekat sedang tidak ada ditempat
terdekat nurse station, kebetulan saat
kejadian anda mendegarkan pasien
meminta pertolongan langkah apa yang
anda lakukan? (Random cek 2 auditee)
Elemen Penilaian
yang dilakukan terkait insiden tersebut
8.2.1 2 Tindakan apa yang anda lakukan bila

terdapat pasien yang tidak kooperatif
(cenderung menyerang )
Elemen Penilaian
PJ Shift bisa menjelaskan pengelolaan
8.2.1 3 Bagaimana pengelolaan pasien/

keluarga pasien yang menolak
dilakukan resusitasi?
meminta petugas rumah sakit untuk
menolak dilakukan resusitasi terhadap
pasien A
Elemen Penilaian
bagaimana proses pengelolaan pasien/
keluarga pasien yang menolak untuk
dilakukan resusitasi terhadap pasien?

2 auditee)
Elemen Penilaian
auditee mengetahui kewenangan
klinisnya
PPI 7.1.4 1 Bagaimana pengelolaan limbah medis

dirumah sakit ini?
Elemen Penilaian
bagaimana pengelolaan limbah medis di
rumah sakit?
7.2 2 Sebutkan Etika Batuk (Random Cek

minimal 2 auditee
Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
Pembuangan sampah infeksius sesuai
dengan tempatnya dan tidak penuh
Pembuangan sampah benda tajam

penuh

Elemen Penilaian


keselamatan pasien

kecelakaan kerja

unit tahun 2022

2022

dibuat (FMEA)
Elemen Penilaian
Terdapat klasifikasi jumlah karyawan,
contoh : madya... orang, senior.....
orang,dll

periode 2022
Elemen Penilaian
berdasarkan klasifikasi perawat (wajib
diikuti)


Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
Obat- Obatan didalam kulkas memiliki
label identitas pasien
MFK 8.2 1 Perlihatkan dokumentasi terkait

Elemen Penilaian
tahun 2022

7.1.4 2 Perlihatkan dokumentasi pemantauan

suhu
Elemen Penilaian
Terdapat pemantauan suhu kulkas

"Grafik"
Elemen Penilaian

(___________________)
Nama & Tanda Tangan
Verifikasi
Batas
Perbaikan Tanggal
Tutup Dilanjutkan
(___________________)
R2/F/QMR/009
10.16/00
MEDICAL RECORD
Hasil
Klausul
Kode
Dokumen Sesuai
2015
Temuan Saran
FMEA)


diidentifkasi

PPI, 8.5 Pemantauan suhu ruangan

MPO

PPI,
MPO

Hand Hygiene

1. Kebijakan
2. Panduan

telah dilaksanakan

2022
Elemen Penilaian
4. Program Retensi Rekam Medis
MKI 4.3 1 Apakah terdapat regulasi terkait

pengelola rekam medis

1. Kebijakan
2. Pedoman Pelayanan Panitia Rekam
Medis
3. Pedoman Pengorganisasian Panitia

Rekam Medis
4. Program Kerja Panitia Rekam Medis

Peminjaman Rekam Medis

1. Kebijakan "orang yang berhak
mengakses rekam medis"
2. SPO Peminjaman Rekam Medis
3. Laporan Peminjaman Rekam Medis

permintaan data medis pasien

1. Kebijakan
2. SPO Pelepasan Informasi Medis

Pasien
3. Laporan permintaan data medis
pasien
4.3 4 Apakah terdapat regulasi terkait sistem

retensi rekam medis

1. Kebijakan
2. SPO Pengelolaan Retensi Rekam

Medis
4.3 5 Apakah terdapat stardar kode

diagnostik, simbol dan singkatan yang
digunakan di rumah sakit ini?

1. Panduan ICD 10
2. Panduan Singkatan & Simbol

perlindungan rekam medis pasien dari
kehilangan atau kerusakan

1. Kebijakan
2. SPO Perlindungan rekam medis

pasien dari kehilangan atau kerusakan
hambatan bahasa"

1. Kebijakan
2. Panduan
PP 4.3 1 Perlihatkan regulasi unit kerja Rekam

Medis


Pelayanan Rekam Medis
HPK 4.3 1 Apakah terdapat regulasi terkait


5.5.2 1. Kebijakan

KPS 7.1.2 1 Perlihatkan pola ketenagaan Rekam

Medis
Elemen Penilaian
Terdapat pola ketenagaan Rekam Medis

pengelolaan SDM

Baru

Gangguan
Kerja

Kebakaran

Pasien

Elemen Penilaian
moment
tangan

Elemen Penilaian

auditee)
Elemen Penilaian


Elemen Penilaian
bantuan hidup dasar

Elemen Penilaian
keselamatan pasien

Elemen Penilaian
keselamatan pasien


Elemen Penilaian
ketahui

auditee)
Elemen Penilaian

Contoh : Insiden tertusuk benda tajam
Elemen Penilaian
kerja
2 auditee)
Elemen Penilaian

minimal 2 auditee
Elemen Penilaian
Elemen Penilaian

penuh

Elemen Penilaian


keselamatan pasien

kecelakaan kerja

unit tahun 2022

2022
dibuat (FMEA)
MKI 8.2.3 1 Perlihatkan laporan populasi RS Mitra

Keluarga Depok
Elemen Penilaian
1. Laporan populasi penyakit terbesar
tahun 2015
2. Laporan populasi pasien berdasarkan

jenis kelamin tahun 2015
8.2.3 2 Perlihatkan data desiminasi (laporan

data rumah sakit yang harus dilaporkan
ke luar rumah sakit/ instansi pemerintah
Elemen Penilaian
Terdapat laporan desiminasi
5.1.1 3 Perlihatkan bukti pelatihan manajemen

informasi rekam medis
Elemen Penilaian
Terdapat bukti pelatihan manajemen
informasi rekam medis
5.3 4 Perlihatkan bukti review kepatuhan

profesi dalam pengisian rekam medis
oleh panitia rekam medis
Elemen Penilaian
Terdapat bukti review rekam medis
oleh panitia rekam medis
Elemen Penilaian
orang,dll

periode 2022
Elemen Penilaian
(wajib diikuti)


(___________________)
Nama & Tanda Tangan
Verifikasi
Batas
Perbaikan Tanggal
Tutup Dilanjutkan
(___________________) (___________________) (___________________)

R2/F/QMR/009
10.16/00
PENILAIAN INTERNAL AUDIT CHECKLIST
KEUANGAN
Hasil
Klausul
Kode
Dokumen
2015 Sesuai
Temuan Saran
PMKP 6.1 1 Identifikasi risiko unit, perencanaan, implementasi,
dan evaluasinya (laporan FMEA)
2 Identifikasi peluang (yang akan ber impact baik

untuk rumah sakit)
3 Perencanaan untuk menindaklanjuti resiko dan

peluang yang telah diidentifkasi
PMKP 6.2 1 Sasaran mutu : Pencapaian, action plan untuk yang

tidak tercapai?
SKP 4.3 1 Apakah terdapat regulasi terkait dengan Hand

Hygiene

1. Kebijakan
2. Panduan

4 Bukti implementasi hand hygiene telah
dilaksanakan
PMKP 4.4 1 Perlihatkan program kerja unit tahun 2022
8 Elemen Penilaian
1. Program Pemantauan Indikator Mutu dan
Keselamatan Pasien
2. Program Diklat Karyawan (Daftar pelatihan 1

tahun kedepan "2022")

APK 4.3 1 Apakah terdapat regulasi terkait dengan hambatan
dalam pelayanan "contoh : hambatan bahasa"

1. Kebijakan
2. Panduan
PP 4.3 1 Perlihatkan regulasi unit kerja instalasi Keuangan

3. Standar Prosedur Operasional Keuangan
TKP 4.3 1 Apakah terdapat regulasi terkait pengelolaan

perusahaan yang menunggak pembayaran?

1. Kebijakan
2. Standar Prosedur Operasional "Penagihan Pasien
Rawat Inap"
KPS 7.1.2 1 Perlihatkan pola ketenagaan Keuangan
Elemen Penilaian
Terdapat pola ketenagaan keuangan
4.3 2 Apakah terdapat regulasi terkait pengelolaan SDM


8.2.3 Terdapat SPO Pelaporan Bahaya atau Gangguan

SKP 7.2 1 Kapan pelaksanaan Hand Hygien wajib dilakukan?
Elemen Penilaian
Auditee bisa menjelaskan tentang 5 moment


tangan dengan air yang mengalir (Random minimal
2 auditee)
Elemen Penilaian
auditee bisa memperagakan teknik 6 cuci tangan
yang benar
7.2 3 Jelaskan hal apa yang anda lakukan bila menemukan

pasien jatuh?
Contoh : pasien ditemukan jatuh dikamar mandi

kondisi pasien tidak sadarkan diri dan tidak ada nafas
Elemen Penilaian
hidup dasar

Elemen Penilaian
K3RS 7.4 1 Sebutkan kode darurat yang anda dirumah sakit ini
yang anda ketahui
Elemen Penilaian
auditee bisa menyebutkan kode darurat yang anda
6.1 2 Sebutkan hal apa yang dilakukan bila terjadi bahaya

kebakaran? (Random 2 auditee)
Elemen Penilaian
auditee bisa menyebutkan tindakan yang dilakukan
bila terjadi kebakaran
terkait kecelakaan kerja? Contoh : Tertusuk benda
tajam
Elemen Penilaian
bila terjadi kecelakaan kerja
PP 6.1 1 Bagaimana proses pengelolaan perusahaan yang

menunggak pembayaran?

7.4 Auditee bisa menjelaskan terkait pengelolaan pasien
yang menunggak pembayaran
KPS 7.1.2 1 Sebutkan uraian tugas anda ? (minimal 2 auditee)
Elemen Penilaian
auditee bisa menyebutkan uraian tugas auditee
dengan benar (referensi : Pedoman
pengorganisasian)
PPI 7.2 1 Sebutkan Etika Batuk (Random Cek minimal 2

auditee
Elemen Penilaian
7.2 2 Periksa tempat pembuangan sampah
Elemen Penilaian
Tempat pembuangan sampah benda tajam sesuai
PMKP 6.2 1 Cek pengisian indikator mutu telah dilakukan sesuai
dengan bulan terakhir
Elemen Penilaian
2. Sensus harian pemantauan indikator mutu dan

keselamatan pasien
3. Pemantauan indikator mutu dan keselamatan

pasien (bulanan)
4. Dokumentasi indikator mutu dan keselamatan

pasien
5. Bukti sosialisasi pencapaian indikator mutu, angka
infeksi, insiden kecelakaan kerja
6.1 2 Perlihatkan proses manajemen risiko yang terdapat

diunit ini? daftar risiko unit tahun 2022

2. Terdapat upaya penurunan dampak risiko terhadap

daftar risiko yang telah dibuat (FMEA)
Elemen Penilaian
7.2 2 Perlihatkan daftar pelatihan karyawan periode 2022
Elemen Penilaian
Terdapat jadwal pelatihan karyawan (wajib diikuti)
Terdapat perencanaan pelatihan karyawan periode

tahun 2022

perencanaan
Elemen Penilaian
7.2 2 Perlihatkan daftar pelatihan karyawan periode 2022
Elemen Penilaian
Terdapat jadwal pelatihan karyawan berdasarkan
klasifikasi auditee (wajib diikuti)
Terdapat perencanaan pelatihan karyawan periode

tahun 2022

perencanaan

(___________________)
Nama & Tanda Tangan
ILAIAN INTERNAL AUDIT CHECKLIST
Verifikasi
Batas Waktu
Akar Masalah Tindakan Perbaikan/ Pencegahan PIC Status Keterangan
Perbaikan
Tanggal
Tutup Dilanjutkan
(___________________) (___________________) (___________________)

R2/F/QMR/009
10.16/00
INSTALASI GAWAT DARURAT
Hasil
Klausul
Kode
Dokumen Sesuai
2015
Temuan Saran
FMEA)


diidentifkasi

APK, HPK 8.2 1 Pelaksanaan pemberian penjelasan dan



tindakan

MPO
APK 8.6 1 Alur proses IGD

PPI,
MPO

kadaluarsa



1. Kebijakan
2. Panduan

tindakan"
"Pemasangan Gelang"

"Pelepasan Gelang"


antar praktisi)

Profesi
b. auditee

ALERT dan LASA?

1. Kebijakan
2. Panduan



disimpan
di instalasi rawat inap

1. Kebijakan


Hand Hygiene

1. Kebijakan
2. Panduan

telah dilaksanakan

Risiko Jatuh?

1. Kebijakan
2. Panduan

2022
8 Elemen Penilaian

ruangan


asesmen pasien ?

1 Kebijakan
2 Panduan

Penerimaan Pasien Gawat Darurat

pengelolaan nyeri

1. Kebijakan
2. Panduan

pasien



APK 4.3 1 Apakah terdapat regulasi terkait

skrining pasien

1. Kebijakan
2. Panduan

TRIASE

1. Kebijakan
2. Panduan
4. Formulir TRIASE

penundaan pelayanan

1. Kebijakan


dengan kebutuhan observasi

1. Kebijakan

"Observasi Pasien"


1. Kebijakan
2. Panduan

ruang
kriteria pasien masuk rawat inap, rawat
intensif, dan pasien pulang?

1. Rawat Inap
2. Rawat Intensif
3. Pasien Pulang


1. Kebijakan
2. Panduan
3. Kriterian merujuk pasien


rumah sakit

hambatan bahasa"

1. Kebijakan
2. Panduan


1. Kebijakan

"Pasien Pulang"

pengelolaan Ambulan?

1. Kebijakan
2. Panduan Operasional Ambulan

"Pengelolaan Ambulan"

"Pemeliharaan Ambulan"
5. Bukti pemeliharaan Ambulan

penunjukan DPJP?

1. Kebijakan
2. Panduan DPJP

"Penunjukan DPJP"
4. Formulir Penunjukan DPJP
4.3 12 Apakah terdapat regulasi terkait apabila

pasien menolak untuk tindakan
tertentu?

8.2.1 1. Kebijakan

"Penolakan/ penundaan tindakan"

"Penolakan Konsultasi"
4. Formulir Penunjukan Penolakan/

penundaan tindakan Tindakan
5 Formulir Penunjukan Penolakan

Konsultasi
penyimpanan obat?

1. Kebijakan

PP 4.3 1 Perlihatkan regulasi unit kerja IGD



Pelayanan IGD

"Formulir"

pelayanan

1. Kebijakan
2. Panduan


1. Kebijakan


Transfusi Darah


Transfusi

1. Kebijakan

Penyakit Menular

Daya Imun Menurun

Menular
restrain?

1. Kebijakan

Restrain?

kebutuhan Restrain


1. Kebijakan
2. Panduan DNR

Resusitasi


1. Kebijakan


1. Kebijakan

Opinion"



1. Kebijakan
Efektif


Harian


1. Kebijakan
Kedokteran"


Kedokteran

Kedokteran





Sendiri


5.5.2 1. Kebijakan


tanggung jawabnya?

1. Kebijakan


Pasien
KPS 7.1.2 1 Perlihatkan pola ketenagaan IGD
Elemen Penilaian
Terdapat pola ketenagaan IGD

pengelolaan SDM

Baru


Gangguan

Kerja
Terdapat SPO Pengunaan Spilkit

Kebakaran

Pasien

auditee)
Elemen Penilaian
identifikasi pasien

pasien dilakukan?
Elemen Penilaian

minimal 2 auditee)
Contoh Kasus :

oleh pasien (DPJP : Dr. Amel)

Elemen Penilaian


Elemen Penilaian

Elemen Penilaian
Operasi ?

Elemen Penilaian
moment

tangan

Elemen Penilaian
Audite dapat melakukan teknik 6
langkah cuci tangan dengan benar

auditee)
Elemen Penilaian



Elemen Penilaian
bantuan hidup dasar
Elemen Penilaian
keselamatan pasien

Elemen Penilaian
keselamatan pasien

Elemen Penilaian
ketahui

auditee)
Elemen Penilaian

Elemen Penilaian
kerja

Dewasa)
berkomunikasi
Elemen Penilaian

HPK 7.2 1 Bagaimana pengelolaan pasien yang

menolak untuk melanjutkan pengobatan
(pulang atas permintaan sendiri) serta
menolak untuk mengkonsumsi obat
tertentu?
menghentikan pengobatan pasien dan
meminta untuk dipulangkan, saat akan
pulang pasien menolak untuk menebus
obat di instalasi Farmasi RSMKKG?
Elemen Penilaian
obat tertentu?
(marah -marah)
Elemen Penilaian

dirumah sakit ini?
rawat inap (korban tawuran) terjadi
kekerasan fisik terhadap pasien oleh
salah satu penyusup, pada saat kejadian
security terdekat sedang tidak ada
ditempat terdekat nurse station,
kebetulan saat kejadian anda
mendegarkan pasien meminta
pertolongan langkah apa yang anda
lakukan? (Random cek 2 auditee)
Elemen Penilaian

Elemen Penilaian

pasien A
Elemen Penilaian

2 auditee)
Elemen Penilaian
klinisnya

dirumah sakit ini?
Elemen Penilaian
rumah sakit?
minimal 2 auditee
Elemen Penilaian
Elemen Penilaian

penuh
Elemen Penilaian



keselamatan pasien
kecelakaan kerja

unit tahun 2022

2022

dibuat (FMEA)
Elemen Penilaian
orang,dll

periode 2022
Elemen Penilaian
Terdapat jadwal pelatihan auditee
berdasarkan klasifikasi auditee (wajib
diikuti)
Terdapat perencanaan pelatihan auditee

periode tahun 2022

Elemen Penilaian

Elemen Penilaian
tahun 2022


(___________________)
Nama & Tanda Tangan
Verifikasi
Batas
Perbaikan Tanggal
Tutup Dilanjutkan
(___________________) (___________________) (___________________)

R2/F/QMR/009
10.16/00
LABORATORIUM
Hasil
Klausul
Kode
Dokumen Sesuai
2015
Temuan Saran
FMEA)


diidentifkasi

AP 5.2 7.1 1 SDM : Ketenagaan, sertifikat
kompetensi (Analys)
2 Penetapan petugas yang melaksanakan

pemeriksaan laboratorium, dan staf
yang mengarahkan atau mensupervisi
pelaksanaan pemeriksaan laboratorium
3 Rincian kewenangan klinis
AP 5.3 8.1 1 Jadwal dinas (petugas sampling,

Analys), jadwal pemeriksaan
2 Penetapan waktu selesainya laporan

hasil pemeriksaan
SKP 2 3 Pemantauan ketepatan waktu laporan
hasil pemeriksaan yang urgen / gawat
darurat
AP 5 8.2 1 Permintaan pemeriksaan dari dalam

rumah sakit, Pemeriksaan dari luar, dan
pemeriksaan rujukan
2 Pemilihan pelayanan laboratorium

diluar rumah sakit berdasarkan reputasi
yang baik dan yang memenuhi undang-
undang dan peraturan.
(Kebijakan, daftar & MOU pelayanan
laboratorium yang dirujuk)
AP 5.4 8.5 1 Pemantauan suhu ruangan, kulkas

tempat penyimpanan reagen, dan kulkas
penyimpanan produk darah
2 Pelaksanaan program pengelolaan
peralatan laboratorium dan bukti
pelaksanaannya
AP 5.6 8.6 1 Alur proses pemeriksaan laboratorium
2 Kesesuaian waktu permintaan (mulai

dari jam permintaan sampai jam acc
hasil pemeriksaan)
3 Siapa yang berkompeten untuk

melakukan acc hasil pemeriksaan
4 Telusur hasil pemeriksaan

AP 5.6 8.7 1 Pemantauan kalibrasi alat-alat
2 Penyimpanan darah (FEFO?),

pemakaian reagen pemeriksaan
(FEFO?)
3 Adanya prosedur pengiriman,

penyimpanan dan pengawetan
spesimen.

AP 5.1 10.2 1 Identifikasi bila ada insiden/kejadian
yang tidak diharapkan, analisa dan
tindak lanjut yang dilakukan


1. Kebijakan
2. Panduan

tindakan"
proses komunikasi efektif antar praktisi
kesehatan?

antar praktisi)

Profesi


b. Petugas
Laboratorium

Hand Hygiene

1. Kebijakan
2. Panduan

telah dilaksanakan

Risiko Jatuh?

1. Kebijakan
2. Panduan

2022
8 Elemen Penilaian

ruangan

4. Program Kontrol Mutu Laboratorium
5. Program Keselamatan/ Keamanan

Laboratorium
6. Program Pengelolaan Peralatan

Laboratorium
8. Laporan Pelaksanaan Program Kerja

tahun 2015
AP 4.3 1 Apakah terdapat regulasi pelaporan
hasil kritis?

1. Kebijakan
2. SK Penetapan Nilai Kritis

reagensia esensial dan bahan lainnya

1. Kebijakan
2. SK Penetapan Daftar Reagensia

esensial dan bahan lainnya

Pengelolaan Reagen bila tidak tersedia

Permintaan Pemeriksaan Laboratorium

1. Kebijakan
Permintaan Pemeriksaan Laboratorium
4.3 4 Apakah terdapat kriteria nilai / rentang

nilai rujukan pemeriksaan

1. Terdapat kriteria nilai/ rentang nilai
rujukan pemeriksaan
2. Terdapat Standar Prosedur

Operasional Rujukan Pemeriksaan ke
Laboratorium Luar

penundaan pelayanan

1. Kebijakan


hambatan bahasa"

1. Kebijakan
2. Panduan

laboratorium

3. Kebijakan Instalasi Laboratorium

Pelayanan Laboratorium

"Formulir"

pelayanan

1. Kebijakan

Permintaan Darah



1. Kebijakan


1. Kebijakan

Efektif

Harian


5.5.2 1. Kebijakan


Laboratorium
Elemen Penilaian
Terdapat pola ketenagaan Instalasi
Laboratorium

pengelolaan SDM

Baru

Gangguan
Kerja

Kebakaran

Pasien

Pengelolaan B3

Kebijakan
Panduan Pengelolaan B3
SPO Penyimpanan B3
SPO Pembuangan limbah B3
SPO Penanganan Tumpahan Bahan

Berbahaya

auditee)
Elemen Penilaian
identifikasi pasien

pasien dilakukan?
Elemen Penilaian

minimal 2 auditee)
Contoh Kasus :
(pasien rawat jalan), melakukan
pemeriksaan laboratorium hematologi
dengan hasil pemeriksaan menunjukkan
hasil hemoglobin < 7.0 g/dl
Elemen Penilaian
auditee dapat menjelaskan terkait
pelaporan nilai kritis

Elemen Penilaian
moment

tangan
Elemen Penilaian

auditee)
Elemen Penilaian


Elemen Penilaian
bantuan hidup dasar

Elemen Penilaian
keselamatan pasien
Elemen Penilaian
keselamatan pasien


Elemen Penilaian
ketahui
auditee)
Elemen Penilaian

Elemen Penilaian
kerja
8.2.2 5 Periksa label B3 pada lemari

penyimpanan B3
Elemen Penilaian
Terdapat label pada penyimpanan B3
HPK 9.1.2 2 Tindakan apa yang dilakukan bila

(marah -marah)
Elemen Penilaian
PP 8.2.1 1 Tindakan apa yang anda lakukan bila

Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
klinisnya

minimal 2 auditee
Elemen Penilaian
Elemen Penilaian

penuh

Elemen Penilaian


keselamatan pasien

kecelakaan kerja

unit tahun 2022

2022

dibuat (FMEA)
Elemen Penilaian
orang,dll

periode 2022
Elemen Penilaian
diikuti)

periode tahun 2022


Elemen Penilaian
tahun 2022

suhu
Elemen Penilaian
"Grafik"
Elemen Penilaian

(___________________)
Nama & Tanda Tangan
Verifikasi
Batas
Perbaikan Tanggal
Tutup Dilanjutkan
(___________________) (___________________) (___________________)

R2/F/QMR/009
10.16/00
REHAB CENTER
Hasil Verifikasi
Klausul Batas
Kode
ISO : 9001 No. Uraian Pertanyaan Tidak Sesuai Rincian Temuan Akar Masalah Tindakan Perbaikan/ Pencegahan Waktu PIC Status
Dokumen Sesuai Tanggal
2015 Perbaikan
Temuan Saran Tutup Dilanjutkan
implementasi, dan evaluasinya
(laporan FMEA)


diidentifkasi
PMKP 6.2 1 Sasaran mutu : Pencapaian, action

plan untuk yang tidak tercapai?

kompetensi

prosesnya)

kompetensi

HPK
2 Pelaksanaan pemberian penjelasan
dan rencana tindakan yang akan
dilakukan
3 Proses pasien atau keluarga

menyetujui atau menolak tindakan
kedokteran
4 Cek status pasien yang sudah

dilakukan tindakan

MPO
APK 8.6 1 Alur proses Rehab Medik

PPI,
MPO
2 Kontroling obat-obatan yang

mendekati kadaluarsa

SKP 4.3 1 Apakah terdapat regulasi terkait

dengan proses identifikasi pasien?

1. Kebijakan
2. Panduan

tindakan"

dengan proses komunikasi efektif

antar praktisi)
2. Panduan Komunukasi Efektif

Anatra Profesi

b. Petugas
Rehab

dengan Hand Hygiene

1. Kebijakan
2. Panduan

dengan Pengelolaan dan Pencegahan
Pasien Risiko Jatuh?

1. Kebijakan
2. Panduan

2022
8 Elemen Penilaian
1. Program Pemantauan Indikator
Mutu dan Keselamatan Pasien

AP 4.3 1 Apakah terdapat regulasi terkait

dengan penerimaan pasien
rehabilitasi?

Penerimaan Pasien Rehab

penundaan pelayanan

1. Kebijakan


dengan hambatan dalam pelayanan
"contoh : hambatan bahasa"

1. Kebijakan
2. Panduan
PP 4.3 1 Perlihatkan regulasi Instalasi kerja

Rehab Center


Pelayanan Rehab Center


1. Kebijakan


1. Kebijakan

Efektif

Harian


5.5.2 1. Kebijakan

KPS 7.1.2 1 Perlihatkan pola ketenagaan Rehab

Center
Elemen Penilaian
Terdapat pola ketenagaan Rehab
Center

pengelolaan SDM

Baru
K3RS 4.3 1 Apakah terdapat regulasi terkait K3

RS

Gangguan

Kerja

Kebakaran
Terdapat SPO Penemuan Barang

Milik Pasien

auditee)
Elemen Penilaian
proses identifikasi pasien

pasien dilakukan?
Elemen Penilaian
kapan proses identifikasi pasien
dilakukan

Elemen Penilaian
moment

tangan

mengalir (Random minimal 2
auditee)
Elemen Penilaian
7.2 5 Jelaskan tatalaksana upaya

pencegahan pasien risiko jatuh?
(random minimal 2 auditee)
Elemen Penilaian

7.2 6 Jelaskan hal apa yang anda lakukan

bila menemukan pasien jatuh?

Elemen Penilaian
sistem bantuan hidup dasar
7.2 7 Bagaimana sistem pelaporan bila

terjadi insiden terkait keselamatan
pasien
Elemen Penilaian
keselamatan pasien
7.2 8 Jelaskan apa yang anda ketahui

tentang sasaran keselamatan pasien
RS. Mitra Keluarga Depok? (Random
2 auditee)
Elemen Penilaian
keselamatan pasien

Elemen Penilaian
auditee bisa menyebutkan kode
darurat yang anda dirumah sakit ini
yang anda ketahui

auditee)
Elemen Penilaian

terjadi insiden terkait kecelakaan
kerja? Contoh : Insiden tertusuk jarum
Elemen Penilaian
kerja

(marah -marah)
Elemen Penilaian

(Terapis)
Elemen Penilaian
klinisnya

minimal 2 auditee
Elemen Penilaian
Elemen Penilaian

penuh

dilakukan sesuai dengan bulan
terakhir
Elemen Penilaian



keselamatan pasien

kecelakaan kerja

unit tahun 2022

2022

dibuat (FMEA)
Elemen Penilaian
orang,dll

periode 2022
Elemen Penilaian
diikuti)

auditee periode tahun 2022


Elemen Penilaian
tahun 2022
Terdapat bukti pemeliharaan alat

medis


suhu
Elemen Penilaian

"Grafik"
Elemen Penilaian

*) Berilah tanda centrang pada item yang anda pilih Dibuat Oleh Diketahui oleh
**) Bila hasil penilaian 1/2 dari elemen penilain maka hasil penilaian dianggap tidak sesuai Auditor 1 Auditor 2 Auditee Atasan
(___________________) (___________________) (___________________) (___________________)

Nama & Tanda Tangan Nama & Tanda Tangan Nama & Tanda Tangan Nama & Tanda Tangan
R2/F/QMR/009
10.16/00
Keterangan
Atasan
__________________)
ama & Tanda Tangan
R2/F/QMR/009
10.16/00
INSTALASI FARMASI
Hasil
Klausul
Kode
Dokumen Sesuai
2015
Temuan Saran
FMEA)


diidentifkasi

KPS 7.1 1 SDM : Ketenagaan, Sertifikasi
(Apoteker)
KPS, 8.1 1 Jadwal dinas terkait dengan kegiatan di

MPO 5.1 farmasi dan uraian tugas
SKP 3, 8.2 1 Penyimpanan obat-obat High alert,

MPO 3 Psikotropika dan B3
MPO 2 2 Evaluasi supplier
MPO3 8.5 1 Kesesuaian stok obat

MFK, 2 Kalibrasi timbangan/neraca
PPI
3 Pemantauan suhu ruangan dan suhu

kulkas
MPO 5 8.6 1 Alur proses peresepan
2 Telaah resep
MPO 5.1 3 Kompetensi yang melakukan telaah

resep
4 Telusur resep yang sudah selesai
MPO 3 8.7 1 Stok opname obat-obatan
2 Pemantauan obat-obat kadaluarsa

MPO 7 10.2 1 Laporan KNC, analisa dan tindak
lanjutnya


1. Kebijakan
2. Panduan

tindakan"

antar praktisi)

Profesi


b. Staf Farmasi

ALERT dan LASA?

1. Kebijakan
2. Panduan

dan LASA

Hand Hygiene

1. Kebijakan
2. Panduan

telah dilaksanakan

Risiko Jatuh?

1. Kebijakan
2. Panduan

2022
8 Elemen Penilaian

ruangan


penundaan pelayanan

1. Kebijakan


hambatan bahasa"

1. Kebijakan
2. Panduan

penyimpanan obat?

1. Kebijakan

Pengadaan perbekalan farmasi

1. Kebijakan

pengelolaan bila obat tidak tersedia/
habis

1. Kebijakan

pengamanan perbekalan farmasi dari
kehilangan dan pencurian

"Pengamanan perbekalan farmasi dari
kehilangan dan pencurian"

pengelolaan perbekalan farmasi bila
farmasi tutup atau sediaan terkunci?

"pengelolaan perbekalan farmasi bila
farmasi tutup atau sediaan terkunci"

pengelolaan obat narkotika atau
psikotropika

1. Kebijakan

"pengelolaan obat narkotika atau
psikotropika"

pengelolaan obat emergensi

1. Kebijakan

"pengelolaan obat emergensi"
3. Daftar lokasi penyimpanan obat

emergensi
4. Bukti pencegahan obat emergensi

dari kehilangan dan pencurian
5. Bukti pengantian obat emergensi

"Petugas yang ambil, Petugas yang
mengganti"
penarikan obat kadaluarsa atau obat
ketinggalan zaman

1. Kebijakan

"penarikan obat kadaluarsa atau obat
ketinggalan zaman"

Pemusnahan perbekalan farmasi

1. Kebijakan
"Pemusnahan perbekalan farmasi"

Peresepan, Pemesanan dan Pencatatan
Obat

1. Kebijakan penulisan resep dan
batasan penulisan resep

"Peresepan, Pemesanan dan Pencatatan
Obat"
3. Bukti pelatihan staf terkait untuk

praktik penulisan resep, pemesanan,
dan pencatatan
4. Bukti sosialisasi regulasi ke staf dan
dokter di RS. Mitra Keluarga Depok
5. SK direktur tentang yang berhak

menuliskan resep dan yang berhak
menulis FPO oleh unit serta daftar
orangnya
6. Daftar petugas yang berhak menulis

resep serta contoh spesimen paraf dan
TTD
4.3 11 Apakah terdapat regulasi terkait telaah

resep

1. Kebijakan
2. Panduan Interaksi Obat
3. Standar Prosedur Operasional "telaah

resep"

Pengelolaan obat yang dibawa/
dikonsumsi pasien dari rumah

1. Kebijakan

3. Formulir Rekonsiliasi Obat

distribusi/ penyerahan obat ke pasien

1. Kebijakan
PP 4.3 1 Perlihatkan regulasi instalasi rawat

Farmasi


Pelayanan Rehab Center

1. Kebijakan
4.3 2 Apakah terdapat regulasi komunikasi

dan edukasi efektif terhadap pasien dan
atau keluarga terkait pemberian obat?

1. Kebijakan
Efektif

"Komunikasi dan Edukasi Efektif
Pemberian Obat"


5.5.2 1. Kebijakan


Farmasi
Elemen Penilaian
Terdapat pola ketenagaan instalasi
Farmasi

pengelolaan SDM

Baru

Gangguan
Kerja

Kebakaran

Bahan Berbahaya

Pasien

auditee)
Elemen Penilaian
identifikasi pasien

pasien dilakukan?
Elemen Penilaian

apabila terdapat resep yang tidak
terbaca melalui komunikasi via Telp?
(Random minimal 2 auditee)
Elemen Penilaian
Auditee menggunakan metode S-BAR
dan T-BAK komunikasi Via Telp
7.2 4 Bagaimana tatalaksana penyerahan obat
ke pasien?
Elemen Penilaian
Auditee melakukan teknik kominikasi 5
benar

Elemen Penilaian
moment

tangan
Elemen Penilaian


Elemen Penilaian
bantuan hidup dasar
Elemen Penilaian
keselamatan pasien

Elemen Penilaian
keselamatan pasien

Elemen Penilaian
ketahui

auditee)
Elemen Penilaian

Contoh : Insiden tersayat benda tajam
Elemen Penilaian
kerja

pasien atau kelurga pasien
(marah -marah)
Elemen Penilaian

(Apoteker)
Elemen Penilaian
klinisnya

minimal 2 auditee
Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
penuh

Elemen Penilaian


keselamatan pasien

kecelakaan kerja

unit tahun 2022

2022

dibuat (FMEA)
Elemen Penilaian
contoh : Apoteker... orang, Juru
racik..... orang,dll

periode 2022
Elemen Penilaian
berdasarkan klasifikasi jabatan (wajib
diikuti)

periode tahun 2022
MPO 7.1.1 1 Perlihatkan SK- Pengangkatan Kelapa

Instalasi Farmasi
Elemen Penilaian
Terdapat SK- Pengangkatan Kelapa
Instalasi Farmasi
7.5.1 3 Perlihatkan Daftar Obat RS. Mitra

Keluarga Depok
Elemen Penilaian
Terdapat bukti Review (monitoring dan
evaluasi) atas (dokumentasi) sistem
manajemen obat per tahun (daftar hadir
& notulen)
Terdapat Formularium tahun 2022
7.5.1 4 Perlihatkan bukti bahwa seluruh SPO

Farmasi telah disosialisasi ke staf
Elemen Penilaian
Terdapat daftar hadir dan notulen
sosialisasi perbekalan farmasi
8.7 4 Perlihatkan laporan insiden KNC dan

KTD terkait obat
Elemen Penilaian
Terdapat laporan insiden KNC dan
KTD terkait obat
8.6 2 Periksa tanggal kalibrasi alat kesehatan
(Depo Farmasi lantai 2)
Elemen Penilaian
MFK 7.1.4 1 Perlihatkan dokumentasi pemantauan

suhu
Elemen Penilaian

"Grafik"

(___________________)
Nama & Tanda Tangan
Verifikasi
Batas
Perbaikan Tanggal
Tutup Dilanjutkan
(___________________) (___________________) (___________________)

R2/F/QMR/009
10.16/00
KAMAR OPERASI
Hasil
Klausul
Kode
Dokumen Sesuai
2015
Temuan Saran
FMEA)


diidentifkasi


prosesnya)

kompetensi

HPK


tindakan

MPO
APK 8.6 1 Alur proses Kamar Operasi

PPI,
MPO

kadaluarsa




1. Kebijakan
2. Panduan

tindakan"

"Pemasangan Gelang"

"Pelepasan Gelang"

antar praktisi)

Profesi


b. Perawat

ALERT dan LASA?

1. Kebijakan
2. Panduan


disimpan di OK


1. Kebijakan


Hand Hygiene

1. Kebijakan
2. Panduan

telah dilaksanakan

Risiko Jatuh?

1. Kebijakan
2. Panduan

2022
8 Elemen Penilaian

ruangan

pengelolaan nyeri

1. Kebijakan
2. Panduan


1. Kebijakan
2. Panduan

ruang

kriteria pasien pemindahan pasien
kamar bedah

1. Terdapat kriterian pasien pindah ke
ruang pulih
2. Terdapat kriteria pasien pindah ke

ruang perawatan
penundaan pelayanan

1. Kebijakan


hambatan bahasa"

1. Kebijakan
2. Panduan

penyimpanan obat?

1. Kebijakan

OK

3. Standar Asuhan Kamar Bedah

5. Standar Prosedur Operasional OK

"Formulir"

pelayanan


1. Kebijakan
2. Panduan


1. Kebijakan

Transfusi Darah


Transfusi


1. Kebijakan

Penyakit Menular

restrain?

1. Kebijakan

Restrain?

kebutuhan Restrain


1. Kebijakan
2. Panduan DNR


Resusitasi


1. Kebijakan


1. Kebijakan

Opinion"


1. Kebijakan

Efektif


Harian

1. Kebijakan

Kedokteran"


Kedokteran
Kedokteran



5.5.2 1. Kebijakan


tanggung jawabnya?

1. Kebijakan

Pasien


1. Kebijakan

Privasi"

kamar bedah
Elemen Penilaian
Terdapat pola ketenagaan pasien kamar
bedah

pengelolaan SDM

Baru


Gangguan

Kerja

Kebakaran
Pasien
PAB 4.3 1 Apakah terdapat regulasi terkait

penerimaan pasien operasi

1. Kebijakan penerimaan pasien kamar
bedah
2. SPO Penerimaan Pasien di Kamar

Bedah


1. SPO Pre Operasi
2. SPO Intra Operasi

pemantauan pasien diruang puli

Terdapat SPO pemantauan pasien
diruang pulih
Terdapat dokumentasi pemantauan

pasien diruang pulih
pengelolaan laporan operasi

Terdapat SPO Pelaporan Tindakan
Operasi
4.3 5 Apakah terdapat regulasi terkait pre op

visit

Terdapat SPO Pre Op Visit

auditee)
Elemen Penilaian
identifikasi pasien

pasien dilakukan?
Elemen Penilaian

minimal 2 auditee)
Contoh Kasus :
oleh pasien (DPJP : Dr. Ivan)

Elemen Penilaian


Elemen Penilaian

Elemen Penilaian
Operasi ?

Elemen Penilaian
moment

tangan

Elemen Penilaian
auditee bisa memperagakan teknik cuci
tangan yang benar

auditee)
Elemen Penilaian


Elemen Penilaian
bantuan hidup dasar

Elemen Penilaian
keselamatan pasien

Elemen Penilaian
keselamatan pasien


Elemen Penilaian
ketahui

auditee)
Elemen Penilaian

Elemen Penilaian
kerja
Dewasa)
Sebelum pelaksanaan tindakan operasi
(ruang penerimaan pasien kamar bedah)
tiba - tiba pasien Tn. Amir, tanggal lahir
28 Februari 1963 dengan diagnosa
Appendicitie mengeluhkan rasa nyeri
dibagian perut sebelah kanan daerah
MC.Burne seperti tertusuk- tusuk
dengan intensitas nyeri hilang timbul,
rasa nyeri dikeluhkan pasien sejak 2
hari yang lalu (dirumah), intensitas
berkomunikasi
Elemen Penilaian

(marah -marah)
Elemen Penilaian
dirumah sakit ini?
OK (korban tawuran) terjadi kekerasan
fisik terhadap pasien oleh salah satu
penyusup, pada saat kejadian security
terdekat sedang tidak ada ditempat
terdekat nurse station, kebetulan saat
kejadian anda mendegarkan pasien
meminta pertolongan langkah apa yang
Elemen Penilaian

Elemen Penilaian

pasien A
Elemen Penilaian

2 auditee)
Elemen Penilaian
klinisnya

dirumah sakit ini?
Elemen Penilaian
rumah sakit?

minimal 2 auditee
Elemen Penilaian
Elemen Penilaian

penuh

Elemen Penilaian


keselamatan pasien

kecelakaan kerja

unit tahun 2022

2022

dibuat (FMEA)
4 Apakah terdapat laporan pemantauan

kesesuaian pengumpulan dan analisis
data perbedaan diagnosa pre dan post
operasi
Elemen Penilaian
Terdapat laporan pemantauan
kesesuaian pengumpulan dan analisis
data perbedaan diagnosa pre dan post
operasi
Elemen Penilaian
orang,dll

periode 2022
Elemen Penilaian
diikuti)

periode tahun 2022

Elemen Penilaian
tahun 2022

(___________________)
Nama & Tanda Tangan
Verifikasi
Batas
Perbaikan Tanggal
Tutup Dilanjutkan
(___________________) (___________________) (___________________)

R2/F/QMR/009
10.16/00
GIZI
Hasil
Klausul
Kode
Dokumen Sesuai
2015
Temuan Saran
FMEA)


diidentifkasi

PPI 8.5 Pemantauan suhu ruangan, kulkas
APK 8.6 1 Alur proses Gizi
MFK 8.7 1 Pemantauan kalibrasi alat-alat


1. Kebijakan
2. Panduan

tindakan"


antar praktisi)
Profesi

b. Staf Gizi
Hand Hygiene

1. Kebijakan
2. Panduan

Risiko Jatuh?

1. Kebijakan
2. Panduan

asesmen gizi?

1 Kebijakan
2 Panduan

asesmen gizi

2022
8 Elemen Penilaian

ruangan (APD & Hand Hygiene)

penundaan pelayanan

1. Kebijakan

hambatan bahasa"

1. Kebijakan
2. Panduan

gizi

4. Standar Prosedur Operasional Gizi
4.3 2 Apakah terdapat regulasi pengadaan

bahan makanan?

1. Kebijakan

"Pengadaan Bahan Makanan"
3. Siklus menu makan pasien
4.3 3 Apakah terdapat regulasi pencatatan

dan pemesanan makanan pasien rawat
inap?

1. Kebijakan
"pencatatan dan pemesanan makanan
pasien"
3. Bukti pencatatan dan pemesanan

makanan pasien berdasarkan diit
4.3 4 Apakah terdapat regulasi penyusunan

diit pasien?

1. Kebijakan

"penyusunan diit pasien"
4.3 5 Apakah terdapat regulasi penyimpanan
bahan makanan?

"penyimpanan bahan makanan"
4.3 6 Apakah terdapat regulasi pengolahan

bahan makanan?

"pengolahan bahan makanan"
4.3 7 Apakah terdapat regulasi distribusi

makanan rawat inap?

1. Kebijakan

"distribusi makanan"
3. Terdapat jadwal distribusi makanan

pasien rawat inap
4.3 8 Apakah terdapat regulasi pasien mal

nutirisi?

1. Kebijakan
"Asuhan pasien mal nutiris"

"Konseling Gizi"


1. Kebijakan


1. Kebijakan

Efektif


Harian

5.5.2 1. Kebijakan


gizi
Elemen Penilaian
gizi

pengelolaan SDM

Baru


Gangguan

Kerja

Kebakaran
Bahan Berbahaya

Pasien

auditee)
Elemen Penilaian
identifikasi pasien

pasien dilakukan?
Elemen Penilaian

Elemen Penilaian
moment

tangan

Elemen Penilaian

auditee)
Elemen Penilaian



Elemen Penilaian
keselamatan pasien
8 Jelaskan apa yang anda ketahui tentang

Elemen Penilaian
keselamatan pasien

Elemen Penilaian
ketahui

auditee)
Elemen Penilaian
Contoh : Insiden sayatan pisau
Elemen Penilaian
kerja

(marah -marah)
Elemen Penilaian
KPS 1 Sebutkan uraian tugas anda ? (minimal
2 ahli gizi)
Elemen Penilaian
klinisnya

minimal 2 auditee
Elemen Penilaian
Elemen Penilaian

penuh

Elemen Penilaian


keselamatan pasien

kecelakaan kerja

unit tahun 2022

2022
dibuat (FMEA)
PP 4.4 1 Perlihatkan jadwal pelaksanaan pest

control
8 Elemen Penilaian
Terdapat daftar jadwal pelaksanaan pest
control
2 Perlihatkan laporan penyelenggaraan

makanan
Elemen Penilaian
Terdapat laporan penyelenggaraan
makanan
MFK 7.1.3 1 Perlihatkan dokumentasi terkait
pengelolaan alat gizi (random : periksa
minimal 2 alat medis)
Elemen Penilaian
Terdapat daftar inventaris alat gizi
tahun 2022
Terdapat bukti pemeliharaan alat gizi

suhu
Elemen Penilaian
"office" (terdapat standar suhu ruang)
"dapur" (terdapat standar suhu ruang
dan RH)
Terdapat pemantauan suhu ruang

penyimpanan bahan makanan

"Grafik" (terdapat standar suhu ruang)
Elemen Penilaian
Terdapat klasifikasi jumlah karyawan
dan jadwal dinas bulan berjalan, Ahli
Gizi...orang
periode 2022
Elemen Penilaian
(wajib diikuti)



(___________________)
Nama & Tanda Tangan
Verifikasi
Batas
Perbaikan Tanggal
Tutup Dilanjutkan
(___________________) (___________________) (___________________)

R2/F/QMR/009
10.16/00
RADIOLOGI
Hasil
Klausul
Kode
Dokumen Sesuai
2015
Temuan Saran
FMEA)


diidentifkasi

AP 6.3, 7.1 1 SDM : Ketenagaan, RKK dan
AP 6.5 Kompetensi, STR, SIP
2 Peralatan : Uji fungsi dan kalibrasi
AP 6 8.1 1 Jadwal kegiatan/ jadwal tindakan
2 Contoh permintaan pemeriksaan
AP 6.2 8.2 1 Bagaimana pemeriksaan X-Ray pada

wanita hamil
2 Observasi apakah lampu menyala pada
saat ada tindakan pemeriksaan, apabila
lampu rusak apa yang dilakukan
AP 6.4 8.5 1 Penyampaian hasil pemeriksaan,

apakah ada target waktu yang
ditentukan
2 Pemantauan suhu dan kelembaban

ruangan
3 Kalibrasi alat-alat
AP 6, 8.6 1 Alur proses pemeriksaan Radiologi

AP 6.4
2 Kesesuaian waktu permintaan (mulai
dari jam permintaan sampai jam acc
hasil pemeriksaan)
3 Siapa yang berkompeten untuk

melakukan acc hasil pemeriksaan
4 Telusur hasil pemeriksaan
AP 6.2 8.7 1 Pemantauan TLD? Apakah ada

kompensasi bila sudah melampaui nilai
batas dosis?
PMKP 10.2 1 Laporan Insiden, analisa dan tindak

lanjutnya

1. Kebijakan
2. Panduan

tindakan"


antar praktisi)

Profesi


b. Petugas
Radiologi

Hand Hygiene

1. Kebijakan
2. Panduan

telah dilaksanakan

Risiko Jatuh?

1. Kebijakan
2. Panduan


2022
8 Elemen Penilaian

ruangan

4. Program Kontrol Mutu Radiologi
5. Program Keselamatan/ Keamanan

Radiasi
6. Program Pengelolaan Peralatan

Radiologi
8. Laporan Pelaksanaan Program Kerja

tahun 2015
AP 4.3 1 Apakah terdapat regulasi pelaporan
hasil kritis?

1. Kebijakan
2. SK Penetapan Nilai Kritis
4.3 2 Apakah terdapat regulasi terkait X-Ray

dan perbekalan penting lainnya

1. Kebijakan
2. Penetapan X-Ray dan perbekalan

lainnya

Pengelolaan Reagen dan Perbekalan
Penting lainnya

Permintaan Pemeriksaan Radiologi

1. Kebijakan
Permintaan Pemeriksaan Radiologi
4.3 4 Apakah terdapat regulasi apabila rumah

sakit membutuhkan dokter ahli dalam
bidang diagnostik spesialistik dari luar

1. Terdapat daftar ahli dalam bidang
diagnostik spesialistik dari luar
2. Terdapat Standar Prosedur

Operasional Konsulen Ke Radiologi
Luar

penundaan pelayanan

1. Kebijakan


hambatan bahasa"

1. Kebijakan
2. Panduan

Radiologi

Pelayanan Radiologi

restrain?

1. Kebijakan

Restrain?
dan Informasi Tindakan Restrain

kebutuhan Restrain


1. Kebijakan


1. Kebijakan

Opinion"



1. Kebijakan

Efektif


Harian


5.5.2 1. Kebijakan


Radiologi
Elemen Penilaian
Terdapat pola ketenagaan Instalasi
Radiologi

pengelolaan SDM

Baru


Gangguan

Kerja

Kebakaran

Pasien
Pengelolaan B3

Kebijakan
Panduan Pengelolaan B3
SPO Penyimpanan B3
SPO Pembuangan limbah B3

SPO Penanganan Tumpahan Bahan
Berbahaya

auditee)
Elemen Penilaian
identifikasi pasien

pasien dilakukan?
Elemen Penilaian
minimal 2 auditee)
Contoh Kasus :

dari poli Neurologi hari ini City Scan
kontras, pasien sudah pulang kerumah,
setalah hasil City Scan keluar terdapat
hasil pemeriksaan Epidural Hematome,
Perdarahan luas pada temporo parietal
perdarahan meluas dalam kepala pasien
Elemen Penilaian
auditee dapat menjelaskan terkait
pelaporan nilai kritis
Elemen Penilaian
moment

tangan

Elemen Penilaian
auditee)
Elemen Penilaian



Elemen Penilaian
bantuan hidup dasar

Elemen Penilaian
keselamatan pasien

Elemen Penilaian
keselamatan pasien

Elemen Penilaian
ketahui

auditee)
Elemen Penilaian

kerja
8.2.2 5 Periksa label B3 pada lemari

penyimpanan B3
Elemen Penilaian
Terdapat label pada penyimpanan B3
(marah -marah)
Elemen Penilaian

Elemen Penilaian
(Radiografer)
Elemen Penilaian
klinisnya

minimal 2 auditee
Elemen Penilaian
Elemen Penilaian

penuh

Elemen Penilaian


keselamatan pasien

kecelakaan kerja

unit tahun 2022

2022
dibuat (FMEA)
Elemen Penilaian
orang,dll

periode 2022
Elemen Penilaian
diikuti)
auditee periode tahun 2022


Elemen Penilaian
tahun 2022


suhu
Elemen Penilaian
"Grafik"
Elemen Penilaian

(___________________)
Nama & Tanda Tangan
Verifikasi
Batas
Perbaikan Tanggal
Tutup Dilanjutkan
(___________________) (___________________) (___________________)

R2/F/QMR/009
10.16/00
COUNTER RAWAT INAP
Hasil
Klausul
Kode
Dokumen Sesuai
2015
Temuan Saran
FMEA)


diidentifkasi



1. Kebijakan
2. Panduan

tindakan"
"Pemasangan Gelang"

"Pelepasan Gelang"

Hand Hygiene

1. Kebijakan
2. Panduan

telah dilaksanakan
2022
8 Elemen Penilaian


penerimaan pasien rawat inap?

1 Kebijakan
2 Panduan Penerimaan Pasien Rawat

Inap


skrining pasien

Kebijakan
Standar Prosedur Operasional Skrining

Pasien

hambatan bahasa"

1. Kebijakan
2. Panduan

pengelolaan pasien bila ruangan yang
diinginkan tidak tersedia

1. Kebijakan
2. Standar Prosedur Operasional "Titip

Kelas"
PP 4.3 1 Perlihatkan regulasi unit kerja CRI



Pelayanan CRI


1. Kebijakan


1. Kebijakan

Efektif


Harian


4
5.5.2 1. Kebijakan



1. Kebijakan

Privasi"
KPS 7.1.2 1 Perlihatkan pola ketenagaan CRI
Elemen Penilaian
1
Terdapat pola ketenagaan CRI

pengelolaan SDM

Baru

Gangguan

Kerja

Kebakaran
Pasien

auditee)
Elemen Penilaian
identifikasi pasien
auditee bisa memasang gelang sesuai

dengan prosedur

pasien dilakukan?
Elemen Penilaian

Elemen Penilaian
moment

tangan

Elemen Penilaian

auditee)
Elemen Penilaian


Elemen Penilaian
bantuan hidup dasar

Elemen Penilaian
keselamatan pasien

Elemen Penilaian
keselamatan pasien


Elemen Penilaian
ketahui
auditee)
Elemen Penilaian

Elemen Penilaian
kerja
HPK 8.2.1 1 Apa yang anda lakukan bila terdapat

oleh istrinya saja
Elemen Penilaian

(marah -marah)
Elemen Penilaian

2 auditee)
Elemen Penilaian
klinisnya

dirumah sakit ini?
Elemen Penilaian
1

rumah sakit?

minimal 2 auditee
Elemen Penilaian
Elemen Penilaian

penuh
Elemen Penilaian


keselamatan pasien

kecelakaan kerja
unit tahun 2022

2022

dibuat (FMEA)
Elemen Penilaian
1

orang,dll
periode 2022
Elemen Penilaian
(wajib diikuti)

periode tahun 2022


(___________________)
Nama & Tanda Tangan
Verifikasi
Batas
Perbaikan Tanggal
Tutup Dilanjutkan
(___________________) (___________________) (___________________)

R2/F/QMR/009
10.16/00
PERINA
Hasil
Klausul
Kode
Dokumen Sesuai
2015
Temuan Saran
FMEA)


diidentifkasi


prosesnya)

kompetensi

HPK


tindakan

MPO
APK 8.6 1 Alur proses Perina

PPI,
MPO

kadaluarsa




1. Kebijakan
2. Panduan

tindakan"

"Pemasangan Gelang"

"Pelepasan Gelang"

antar praktisi)

Profesi

b. Perawat

ALERT dan LASA?

1. Kebijakan
2. Panduan



disimpan
di ICU


1. Kebijakan


Hand Hygiene

1. Kebijakan
2. Panduan

telah dilaksanakan

Risiko Jatuh?

1. Kebijakan
2. Panduan

2022
8 Elemen Penilaian
ruangan


asesmen pasien rawat inap intensif?

1 Kebijakan
2 Panduan

Penerimaan Pasien Rawat Inap intensif

pengelolaan nyeri

1. Kebijakan
2. Panduan


1. Kebijakan
2. Panduan

akhir kehidupan

pasien




hasil kritis?

1. Kebijakan


1. Kebijakan
2. Panduan

ruang

1. Rawat Inap


1. Kebijakan
2. Panduan



rumah sakit
penundaan pelayanan

1. Kebijakan


hambatan bahasa"

1. Kebijakan
2. Panduan


1. Kebijakan


"Pasien Pulang"

penyimpanan obat?

1. Kebijakan

PP 4.3 1 Perlihatkan regulasi unit kerja intensif


Pelayanan Rawat Inap Intensif

"Formulir"

pelayanan


1. Kebijakan
2. Panduan


1. Kebijakan

Transfusi Darah


Transfusi


1. Kebijakan

Penyakit Menular

Daya Imun Menurun

Menular

restrain?

1. Kebijakan

Restrain?

kebutuhan Restrain

1. Kebijakan
2. Panduan DNR


Resusitasi
pengelolaan pasien dengan alat bantu
hidup dasar?

1. Kebijakan
2. Panduan Pengelolaan Pasien dengan

Alat Bantu Hidup Dasar
3. Standar Prosedur Operasional "

Pemasangan Alat Bantu Hidup Dasar"

"Perawatan Pasien dengan Alat Bantu
Hidup"

1. Kebijakan


1. Kebijakan
Opinion"



1. Kebijakan

Efektif

Harian


1. Kebijakan

Kedokteran"

Kedokteran

Kedokteran







Sendiri

5.5.2 1. Kebijakan


tanggung jawabnya?

1. Kebijakan


Pasien


1. Kebijakan

Privasi"
KPS 7.1.2 1 Perlihatkan pola ketenagaan intensif
Elemen Penilaian
intensif
pengelolaan SDM

Baru


Gangguan

Kerja

Kebakaran

Pasien

auditee)
Elemen Penilaian
identifikasi pasien

pasien dilakukan?
Elemen Penilaian
minimal 2 auditee)
Contoh Kasus :
Pasien (Luffy An.) umur 3 bulan tahun

masuk rawat inap Perina 2 hari yang
lalu dengan diagnosa luka bakar di
bagian pergelangan tangan kanan,
pasien selalu , menggertakkan gigi
menahan sakit, posisi kaki selalu
menendang- nedang dan aktifitas badan
kaku, pasien tidak dapat ditenangkan
(DPJP : Dr. Amel)

Berikan Torasic 0.5 mg/ kg BB, drip
dalam NaCl 0.9 % 100cc selama 1 jam
Elemen Penilaian



Elemen Penilaian

Elemen Penilaian
Operasi ?

Elemen Penilaian
moment
tangan

Elemen Penilaian

auditee)
Elemen Penilaian


Elemen Penilaian
bantuan hidup dasar

Elemen Penilaian
keselamatan pasien

Elemen Penilaian
keselamatan pasien


Elemen Penilaian
ketahui

terjadi insiden ancaman bom (Random
2 auditee)
Elemen Penilaian
yang dilakukan bila terjadi insiden
ancaman bom

Elemen Penilaian
kerja
anak)
(DPJP : Dr. Amel)
Elemen Penilaian

HPK 7.2 1 Bagaimana pengelolaan pasien atau
melanjutkan pengobatan (pulang atas
permintaan sendiri) serta menolak
untuk mengkonsumsi obat tertentu?
menghentikan pengobatan pasien atau
keluarga dan meminta untuk
dipulangkan, saat akan pulang pasien
menolak untuk menebus obat di
instalasi Farmasi RSMKKG?
Elemen Penilaian
obat tertentu?

oleh ibunya saja
Elemen Penilaian
(marah -marah)
Elemen Penilaian
dirumah sakit ini?
Perina terjadi kekerasan fisik terhadap
pasien oleh orang tua pasien, pada saat
kejadian security terdekat sedang tidak
ada ditempat terdekat nurse station,
mendegarkan pasien meminta berteriak
sambil menangis langkah apa yang
Elemen Penilaian

Elemen Penilaian

pasien A
Elemen Penilaian

2 auditee)
Elemen Penilaian
klinisnya

dirumah sakit ini?
Elemen Penilaian
rumah sakit?

minimal 2 auditee
Elemen Penilaian
Elemen Penilaian

penuh

Elemen Penilaian


keselamatan pasien

kecelakaan kerja

unit tahun 2022

2022

dibuat (FMEA)
Elemen Penilaian
orang,dll

periode 2022
Elemen Penilaian
diikuti)

periode tahun 2022

Elemen Penilaian
Elemen Penilaian

Elemen Penilaian
tahun 2022


suhu
Elemen Penilaian

"Grafik"
Elemen Penilaian

(___________________)
Nama & Tanda Tangan
Verifikasi
Batas
Perbaikan Tanggal
Tutup Dilanjutkan
(___________________) (___________________) (___________________)

R2/F/QMR/009
10.16/00
COUNTER INFORMASI
Hasil
Klausul
Kode
Dokumen Sesuai
2015
Temuan Saran
FMEA)


diidentifkasi

MFK 8.7 1 Pemantauan kalibrasi alat-alat

Hand Hygiene

1. Kebijakan
2. Panduan

telah dilaksanakan

hambatan bahasa"

1. Kebijakan
2. Panduan


1. Kebijakan

(IC) pengelolaan pasien komplain?

5.5.2 1. Kebijakan


pengelolaan SDM

Baru

Gangguan
Kerja

Kebakaran

Pasien

Elemen Penilaian
moment
tangan

Elemen Penilaian

auditee)
Elemen Penilaian


Elemen Penilaian
bantuan hidup dasar

Elemen Penilaian
keselamatan pasien

Keluarga Depok?
Elemen Penilaian
keselamatan pasien

Elemen Penilaian
ketahui
auditee)
Elemen Penilaian

Elemen Penilaian
kerja
(IC) pasien atau kelaurga pasien
(marah -marah)
Elemen Penilaian
Auditee bisa menjelaskan terkait
Tidak ada komplain yang belum

ditindak lanjuti (Periode Jan - April
2022)
Terdapat Laporan Komplain Semester 1

9.1.2 2 Bagaimana proses pengukuran
(IC) kepuasan pasien dirumah sakit
Elemen Penilaian
mekanisme pengukuran kepuasan
pelanggan
Terdapat Laporan Kepuasan Penggan

Semester 1

2 auditee)
Elemen Penilaian
minimal 2 auditee
Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
orang,dll

periode 2022
Elemen Penilaian
(wajib diikuti)
Terdapat perencanaan pelatihan periode

tahun 2022


(___________________)
Nama & Tanda Tangan
Verifikasi
Batas
Perbaikan Tanggal
Tutup Dilanjutkan
(___________________) (___________________) (___________________)

R2/F/QMR/009
10.16/00
MARKETING
Hasil
Klausul
Kode
Dokumen Sesuai
2015
Temuan Saran
FMEA)


diidentifkasi


2022
8 Elemen Penilaian


4. Rencana Kerja Anggaran
PP 4.3 1 Perlihatkan regulasi unit kerja

Marketing


Marketing
4.3 2 Apakah terdapat regulasi terkait jalinan

kerjasama dengan perusahaan?

1. Kebijakan
2. SPO Jalinan Kerja Sama
3. Daftar Jalinan Kerja Sama dengan

(Asuransi dan RS Rujukan)
pelaksanaan kegiatan promosi rumah
sakit?

8.4 1. SPO Tatalaksana Kegiatan Promosi
2. Jadwal kegiatan promosi RS. Mitra

Keluarga Depok tahun 2022
MKI 4.1 1 Perlihatkan profil perusahaan "RS.

Mitra Keluarga Depok"
Elemen Penilaian
Terdapat Profil RS. Mitra Keluarga
Depok
TKP 6.3 1 Perlihatkan rencana strategis pemasaran
RS. Mitra Keluarga Depok
Elemen Penilaian
Terdapat rencana strategis permasaran
RS. Mitra Keluarga Depok
KPS 7.1.2 1 Perlihatkan pola ketenagaan Marketing
Elemen Penilaian
Terdapat pola ketenagaan Marketing

pengelolaan SDM

Baru

Gangguan
Kerja

Kebakaran

Pasien

Elemen Penilaian
moment
tangan

Elemen Penilaian

menemukan karyawan jatuh?
Contoh : karyawan ditemukan jatuh

sadarkan diri dan kondisi ada nafas
Elemen Penilaian
pertolongan karyawan jatuh

Elemen Penilaian
keselamatan pasien
K3RS 7.4 1 Bagaimana sistem pelaporan bila terjadi

insiden terkait kecelakaan kerja
Elemen Penilaian
kecelakaan kerja
Elemen Penilaian
ketahui

auditee)
Elemen Penilaian
Elemen Penilaian

minimal 2 auditee
Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
Elemen Penilaian



keselamatan pasien
indikator mutu

unit tahun 2022

2022

dibuat (FMEA)
KPS 7.2 1 Perlihatkan daftar pelatihan karyawan

periode 2022
Elemen Penilaian
(wajib diikuti)



(___________________)
Nama & Tanda Tangan
Verifikasi
Batas
Perbaikan Tanggal
Tutup Dilanjutkan
(___________________) (___________________) (___________________)

R2/F/QMR/009
10.16/00
ICU / IMC
Hasil
Klausul
Kode
Dokumen Sesuai
2015
Temuan Saran
FMEA)


diidentifkasi


prosesnya)

kompetensi

HPK


tindakan

MPO
APK 8.6 1 Alur proses ICU / IMC

PPI,
MPO

kadaluarsa




1. Kebijakan
2. Panduan

tindakan"

"Pemasangan Gelang"

"Pelepasan Gelang"

antar praktisi)

Profesi


b. Perawat

ALERT dan LASA?

1. Kebijakan
2. Panduan


disimpan
di ICU


1. Kebijakan


Hand Hygiene

1. Kebijakan
2. Panduan

telah dilaksanakan

Risiko Jatuh?

1. Kebijakan
2. Panduan

2022
8 Elemen Penilaian

ruangan

asesmen pasien rawat inap intensif?

1 Kebijakan
2 Panduan
Penerimaan Pasien Rawat Inap intensif

pengelolaan nyeri

1. Kebijakan
2. Panduan



1. Kebijakan
2. Panduan

akhir kehidupan

pasien




hasil kritis?

1. Kebijakan


1. Kebijakan
2. Panduan

ruang


1. Rawat Inap


1. Kebijakan
2. Panduan



rumah sakit

penundaan pelayanan

1. Kebijakan


hambatan bahasa"

1. Kebijakan
2. Panduan


1. Kebijakan


"Pasien Pulang"

penyimpanan obat?

1. Kebijakan
PP 4.3 1 Perlihatkan regulasi unit kerja intensif


Pelayanan Rawat Inap Intensif

"Formulir"

pelayanan


1. Kebijakan
2. Panduan


1. Kebijakan

Transfusi Darah


Transfusi


1. Kebijakan
Penyakit Menular

Daya Imun Menurun

Menular

restrain?

1. Kebijakan

Restrain?

kebutuhan Restrain


1. Kebijakan
2. Panduan DNR


Resusitasi

pengelolaan pasien dengan alat bantu
hidup dasar?

1. Kebijakan
2. Panduan Pengelolaan Pasien dengan

Alat Bantu Hidup Dasar
3. Standar Prosedur Operasional "

Pemasangan Alat Bantu Hidup Dasar"

"Perawatan Pasien dengan Alat Bantu
Hidup"


1. Kebijakan


1. Kebijakan

Opinion"


1. Kebijakan

Efektif

Harian


1. Kebijakan

Kedokteran"

Kedokteran

Kedokteran






Sendiri

5.5.2 1. Kebijakan


tanggung jawabnya?

1. Kebijakan


Pasien


1. Kebijakan

Privasi"
KPS 7.1.2 1 Perlihatkan pola ketenagaan intensif
Elemen Penilaian
intensif
pengelolaan SDM

Baru

Gangguan

Kerja

Kebakaran

Pasien
auditee)
Elemen Penilaian
identifikasi pasien

pasien dilakukan?
Elemen Penilaian

minimal 2 auditee)
Contoh Kasus :

(DPJP : Dr. Amel)
Berikan Torasic 0.5 mg/ kg BB, drip

dalam NaCl 0.9 % 100cc selama 1 jam
Elemen Penilaian



Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
Operasi ?

Elemen Penilaian
moment

tangan
Elemen Penilaian

auditee)
Elemen Penilaian


Elemen Penilaian
bantuan hidup dasar

Elemen Penilaian
keselamatan pasien
Elemen Penilaian
keselamatan pasien


Elemen Penilaian
ketahui
terjadi insiden ancaman bom (Random
2 auditee)
Elemen Penilaian
yang dilakukan bila terjadi insiden
ancaman bom

Elemen Penilaian
kerja
anak)
(DPJP : Dr. Amel)
Elemen Penilaian

HPK 7.2 1 Bagaimana pengelolaan pasien atau
melanjutkan pengobatan (pulang atas
permintaan sendiri) serta menolak
untuk mengkonsumsi obat tertentu?
menghentikan pengobatan pasien atau
keluarga dan meminta untuk
dipulangkan, saat akan pulang pasien
menolak untuk menebus obat di
instalasi Farmasi RSMKKG?
Elemen Penilaian
obat tertentu?

oleh ibunya saja
Elemen Penilaian

(marah -marah)
Elemen Penilaian
dirumah sakit ini?
Perina terjadi kekerasan fisik terhadap
pasien oleh orang tua pasien, pada saat
mendegarkan pasien meminta berteriak
sambil menangis langkah apa yang
Elemen Penilaian
Elemen Penilaian

pasien A
Elemen Penilaian

2 auditee)
Elemen Penilaian
klinisnya

dirumah sakit ini?
Elemen Penilaian
rumah sakit?
minimal 2 auditee
Elemen Penilaian
Elemen Penilaian

penuh
Elemen Penilaian



keselamatan pasien
kecelakaan kerja

unit tahun 2022

2022

dibuat (FMEA)
Elemen Penilaian
orang,dll

periode 2022
Elemen Penilaian
diikuti)

periode tahun 2022

Elemen Penilaian
Elemen Penilaian

Elemen Penilaian
tahun 2022

suhu
Elemen Penilaian

"Grafik"
Elemen Penilaian

(___________________)
Nama & Tanda Tangan
Verifikasi
Batas
Perbaikan Tanggal
Tutup Dilanjutkan
(___________________) (___________________) (___________________)
R2/F/QMR/009
10.16/00
POLIKLINIK
Hasil
Klausul
Kode
Dokumen Sesuai
2015
Temuan Saran
FMEA)


diidentifkasi


prosesnya)

kompetensi
APK, HPK 8.2 1 Jadwal pasien


tindakan
PPI, MPO 8.5 Pemantauan suhu ruangan, kulkas
APK 8.6 1 Alur proses Poliklinik

MFK, PPI, 8.7 1 Pemantauan kalibrasi alat-alat
MPO

kadaluarsa




1. Kebijakan
2. Panduan

tindakan"


antar praktisi)
Profesi

b. Perawat
ALERT dan LASA?

1. Kebijakan
2. Panduan


disimpan di rawat jalan
Hand Hygiene

1. Kebijakan
2. Panduan

telah dilaksanakan
Risiko Jatuh?

1. Kebijakan
2. Panduan
4. Gelang risiko jatuh (kuning)

2022
8 Elemen Penilaian

ruangan


asesmen pasien rawat jalan?

1 Kebijakan
2 Panduan

Penerimaan Pasien Rawat Jalan

pengelolaan nyeri

1. Kebijakan
2. Panduan

pasien





penundaan pelayanan

1. Kebijakan


hambatan bahasa"

1. Kebijakan
2. Panduan

penyimpanan obat?

1. Kebijakan

rawat jalan



Pelayanan Rawat Jalan
"Formulir"

pelayanan


1. Kebijakan


1. Kebijakan

Opinion"



1. Kebijakan

Efektif


Harian


1. Kebijakan

Kedokteran"


Kedokteran

Kedokteran


1. Kebijakan


rawat inap
Elemen Penilaian
inap

pengelolaan SDM

Baru

Gangguan

Kerja
Kebakaran

Bahan Berbahaya

Pasien

auditee)
Elemen Penilaian
identifikasi pasien
pasien dilakukan?
Elemen Penilaian

Elemen Penilaian
moment

tangan
Elemen Penilaian

auditee)
Elemen Penilaian


Elemen Penilaian
bantuan hidup dasar

Elemen Penilaian
keselamatan pasien
Elemen Penilaian
keselamatan pasien


Elemen Penilaian
ketahui
auditee)
Elemen Penilaian

Elemen Penilaian
kerja
Dewasa)
berkomunikasi
Elemen Penilaian

(marah -marah)
Elemen Penilaian

Elemen Penilaian

2 auditee)
Elemen Penilaian
klinisnya

dirumah sakit ini?
Elemen Penilaian
rumah sakit?
minimal 2 auditee
Elemen Penilaian
Elemen Penilaian

penuh
Elemen Penilaian



keselamatan pasien
kecelakaan kerja

unit tahun 2022

2022

dibuat (FMEA)
Elemen Penilaian
orang,dll

periode 2022
Elemen Penilaian
diikuti)

periode tahun 2022

Elemen Penilaian
tahun 2022

suhu
Elemen Penilaian

"Grafik"
Elemen Penilaian

(___________________)
Nama & Tanda Tangan
Verifikasi
Batas
Perbaikan Tanggal
Tutup Dilanjutkan
(___________________) (___________________) (___________________)

R2/F/QMR/009
10.16/00
ENDOSCOPY
Hasil
Klausul
Kode
Dokumen Sesuai
2015
Temuan Saran
FMEA)


diidentifkasi


prosesnya)

kompetensi


tindakan
PPI 8.5 1 Pemantauan suhu ruangan dan kulkas
APK 8.6 1 Alur proses Endoscopy (Ambil contoh

SPO Endoscopy)
HPK 2 Penyampaian Hasil Biopsi / PA?

PPI, MFK 8.7 1 Kontroling untuk obat-obatan agar
tidak kadaluarsa
2 Pemantauan Kalibrasi alat-alat?

timbul/ada masalah bagaimana tindakan
yang dilakukan?



1. Kebijakan
2. Panduan

tindakan"

"Pemasangan Gelang"

"Pelepasan Gelang"

praktisi)
2. Panduan Komunukasi Efektif Antar

Profesi


b. Perawat

ALERT dan LASA?

1. Kebijakan
2. Panduan


disimpan
di Endoskopi

Hand Hygiene

1. Kebijakan
2. Panduan

telah dilaksanakan

Risiko Jatuh?

1. Kebijakan
2. Panduan

2022
8 Elemen Penilaian
ruangan

pelatihan tahun kedepan "2022")


1. Kebijakan
2. Panduan

ruang

penundaan pelayanan

1. Kebijakan

hambatan bahasa"

1. Kebijakan
2. Panduan

penyimpanan obat?

1. Kebijakan


Endoskopi



Endoskopi

"Formulir"
pelayanan


1. Kebijakan
2. Panduan


1. Kebijakan

Penyakit Menular

restrain?

1. Kebijakan

Restrain?

kebutuhan Restrain


1. Kebijakan


1. Kebijakan

Efektif

Harian


1. Kebijakan

Kedokteran"

Kedokteran

Kedokteran



5.5.2 1. Kebijakan


dengan pengelolaan barang milik
pasien yang tidak mampu
melaksanakan tanggung jawabnya?

1. Kebijakan


Pasien

endoskopi
Elemen Penilaian
endoskopi
pengelolaan SDM

Baru

Gangguan

Kerja

Kebakaran

Pasien

auditee)
Elemen Penilaian

pasien dilakukan?
Elemen Penilaian
dilakukan

komunikasi via Telp? (Random minimal
2 auditee)
Contoh Kasus :
seperti terbakar dan terus menerus,
rasa nyeri ini baru pertama kali
dirasakan oleh pasien (DPJP : Dr.
Reinette)
Berikan Torasic 30 mg, drip dalam NaCl

0.9 % 100cc selama 1 jam
Elemen Penilaian



Elemen Penilaian
moment
tangan

Elemen Penilaian
tangan yang benar

auditee)
Elemen Penilaian


Elemen Penilaian
sistem bantuan hidup dasar

Elemen Penilaian
keselamatan pasien

RS. Mitra Keluarga Depok? (Random 2
auditee)
Elemen Penilaian
keselamatan pasien


Elemen Penilaian
yang anda ketahui

auditee)
Elemen Penilaian

Elemen Penilaian
kerja
Dewasa)
Appendicitie mengeluhkan rasa nyeri
dibagian perut sebelah kanan daerah
MC.Burne seperti tertusuk- tusuk, rasa
nyeri dikeluhkan pasien sejak 2 hari
yang lalu (dirumah), intensitas nyeri
sangat mengganggu pasien dan belum
dilakukan pengobatan atau tindak
lanjut terhadap nyeri yang dikeluhkan ,
tn. amir masih dapat diajak
berkomunikasi
Elemen Penilaian

(marah -marah)
Elemen Penilaian

dirumah sakit ini?
Endoskopi (korban tawuran) terjadi
kekerasan fisik terhadap pasien oleh
salah satu penyusup, pada saat
mendegarkan pasien meminta
pertolongan langkah apa yang anda
lakukan?
Elemen Penilaian

Elemen Penilaian

2 auditee)
Elemen Penilaian
klinisnya
dirumah sakit ini?
Elemen Penilaian
bagaimana pengelolaan limbah medis
di rumah sakit?

minimal 2 auditee
Elemen Penilaian
Elemen Penilaian

penuh

Elemen Penilaian


keselamatan pasien

kecelakaan kerja

unit tahun 2022

2022
dibuat (FMEA)
Elemen Penilaian
orang,dll

periode 2016
Elemen Penilaian
diikuti)
periode tahun 2022

Elemen Penilaian

Elemen Penilaian
tahun 2022

medis

(___________________)
Nama & Tanda Tangan
Verifikasi
Batas
Perbaikan Tanggal
Tutup Dilanjutkan
(___________________) (___________________) (___________________)

R2/F/QMR/009
10.16/00
KASIR
Hasil
Klausul
Kode
Dokumen Sesuai
2015
Temuan Saran
FMEA)


diidentifkasi


Hand Hygiene

1. Kebijakan
2. Panduan

telah dilaksanakan

Risiko Jatuh?

1. Kebijakan
2. Panduan

2022
Elemen Penilaian


hambatan bahasa"

1. Kebijakan
2. Panduan


1. Kebijakan


1. Kebijakan


Kasir

3. Standar Prosedur Operasional kasir

PP 4.3 1 Apakah terdapat regulasi terkait
Administrasi Pembayaran Pasien Rawat
Inap?

1. Kebijakan
2. SPO Pembayaran Pasien Rawat Inap
2 Apakah terdapat regulasi terkait

pengelolaan pasien yang menunggak
pembayaran?
Elemen Penilaian
1. Kebijakan
"Penagihan Pasien Rawat Inap"
KPS 7.1.2 1 Perlihatkan pola ketenagaan kasir
Elemen Penilaian
Terdapat pola ketenagaan kasir
2 Apakah terdapat regulasi terkait

pengelolaan SDM
Elemen Penilaian
Baru

Gangguan

Kerja
Kebakaran

Bahan Berbahaya

Pasien

Elemen Penilaian
moment
tangan
2 Minta auditee untuk memperagakan

Elemen Penilaian

auditee)
Elemen Penilaian



Elemen Penilaian
keselamatan pasien
6 Jelaskan apa yang anda ketahui
auditee)
Elemen Penilaian
keselamatan pasien


Elemen Penilaian
yang anda ketahui
3 Sebutkan hal apa yang dilakukan bila
auditee)
Elemen Penilaian

Contoh : Tertusuk benda tajam
HPK 1 Bagaimana proses penyampaian

informasi terkait hak pasien dan
keluarga di rumah sakit ini?
2 Tindakan apa yang dilakukan bila
(marah -marah)
PP 1 Bagaimana proses pengelolaan pasien

yang menunggak pembayaran?
Elemen Penilaian
pengelolaan pasien yang menunggak
pembayaran

2 auditee)
Elemen Penilaian

minimal 2 auditee
Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
penuh

Elemen Penilaian
2. Alasan pemilihan indikator mutu

5. Dilakuan analisa dan tindakan

perbaikan untuk indikator yang tidak
tercapai

keselamatan pasien
6.1 2 Perlihatkan daftar risiko unit tahun

2022
10.1 3 Perlihatkan upaya penurunan dampak

dibuat (FMEA)
Elemen Penilaian

periode 2022
Elemen Penilaian

diikuti)


(___________________)
Nama & Tanda Tangan
Verifikasi
Batas
Perbaikan Tanggal
Tutup Dilanjutkan
(___________________) (___________________) (___________________)

R2/F/QMR/009
10.16/00
COUNTER RAWAT JALAN
Hasil
Klausul
Kode
Dokumen Sesuai
2015
Temuan Saran
FMEA)


diidentifkasi



1. Kebijakan
2. Panduan

tindakan"
"Pemasangan Gelang"

"Pelepasan Gelang"

Hand Hygiene

1. Kebijakan
2. Panduan

telah dilaksanakan

2022
8 Elemen Penilaian


penerimaan pasien rawat Jalan?

1 Kebijakan
2 Panduan Penerimaan Pasien Rawat

Inap

skrining pasien

Kebijakan
Standar Prosedur Operasional Skrining

Pasien

hambatan bahasa"

1. Kebijakan
2. Panduan
PP 4.3 1 Perlihatkan regulasi unit kerja CRJ


Pelayanan CRI


1. Kebijakan


1. Kebijakan

Efektif


Harian

5.5.2 1. Kebijakan



1. Kebijakan

Privasi"
KPS 7.1.2 1 Perlihatkan pola ketenagaan CRJ
Elemen Penilaian
Terdapat pola ketenagaan CRI
pengelolaan SDM

Baru

Gangguan

Kerja

Kebakaran

Pasien

auditee)
Elemen Penilaian
identifikasi pasien
auditee bisa memasang gelang sesuai

dengan prosedur

pasien dilakukan?
Elemen Penilaian

Elemen Penilaian
moment

tangan

Elemen Penilaian

auditee)
Elemen Penilaian



Elemen Penilaian
bantuan hidup dasar
Elemen Penilaian
keselamatan pasien

Elemen Penilaian
keselamatan pasien

Elemen Penilaian
ketahui

auditee)
Elemen Penilaian

Elemen Penilaian
kerja
HPK 8.2.1 1 Apa yang anda lakukan bila terdapat

oleh istrinya saja
Elemen Penilaian

(marah -marah)
Elemen Penilaian

2 auditee)
Elemen Penilaian
klinisnya

dirumah sakit ini?
Elemen Penilaian
rumah sakit?
minimal 2 auditee )
Elemen Penilaian
Elemen Penilaian

penuh
Elemen Penilaian



keselamatan pasien
kecelakaan kerja

unit tahun 2022

2022

dibuat (FMEA)
Elemen Penilaian
orang,dll

periode 2022
Elemen Penilaian
(wajib diikuti)

periode tahun 2022


(___________________)
Nama & Tanda Tangan
Verifikasi
Batas
Perbaikan Tanggal
Tutup Dilanjutkan
(___________________) (___________________) (___________________)

R2/F/QMR/009
10.16/00
IT
Hasil
Klausul
Kode
Dokumen Sesuai
2015
Temuan Saran
FMEA)


diidentifkasi

dengan Hand Hygiene

1. Kebijakan
2. Panduan

telah dilaksanakan
2022
8 Elemen Penilaian
2. Program Perbaikan Perangkat IT

(Predictive, Preventif maintenance)


PP 4.3 1 Perlihatkan regulasi departemen IT

3. Kebijakan

sistem pengelolaan sistem IT?

"Pengadaan Perangakat IT"

"Pengajuan Program IT"

"Monitoring Program IT"

"Perbaikan Perangkat IT"
pengelolaan SDM

Baru

Gangguan

Kerja

Kebakaran

Bahan Berbahaya

Pasien
Elemen Penilaian
moment

tangan

Elemen Penilaian
auditee)
Elemen Penilaian



pasien
Elemen Penilaian
keselamatan pasien

auditee)
Elemen Penilaian
keselamatan pasien

Elemen Penilaian
7.4 auditee bisa menyebutkan kode
yang anda ketahui

auditee)
Elemen Penilaian

kerja? Contoh : Tertusuk benda tajam

2 auditee)
Elemen Penilaian

minimal 2 auditee
Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
Pembuangan sampah non infeksius
penuh
Elemen Penilaian


tercapai

keselamatan pasien
6.1 2 Perlihatkan daftar risiko unit tahun

2022
10.1 3 Perlihatkan upaya penurunan dampak

dibuat (FMEA)
PP 1 Perlihatkan daftar perawatan rutin

perangkat IT
Elemen Penilaian
Terdapat daftar perawatan rutin
perangkat IT
Elemen Penilaian

periode 2022
Elemen Penilaian
(wajib diikuti)

Petunjuk Pengisian :
(___________________)
Nama & Tanda Tangan
Verifikasi
Batas
Perbaikan Tanggal
Tutup Dilanjutkan
(___________________)
R2/F/QMR/009
10.16/00
HEMODIALISA
Hasil
Klausul
Kode
Dokumen Sesuai
2015
Temuan Saran
FMEA)


diidentifkasi
6.2 1 Sasaran mutu : Pencapaian, action plan

7.1 1 SDM : Ketenagaan, Sertifikat
Kompetensi
2 Peralatan : Uji fungsi dan kalibrasi
8.1 1 Penjadwalan pasien
2 Jadwal dinas terkait kompetensi

Proses pasien atau keluarga menyetujui

Cek status pasien yang sudah dilakukan

tindakan
PPI, 8.5 1 Pemantauan suhu ruangan, kulkas

MPO

8.6 1 Telusur rekam medis pasien
PPI, MFK 8.7 1 Kontroling untuk obat-obatan agar

tidak kadaluarsa
2 Pemantauan Kalibrasi alat-alat?

timbul/ada masalah bagaimana tindakan
yang dilakukan?


1. Kebijakan
2. Panduan

tindakan"
dengan proses komunikasi dan edukasi
efektif antar praktisi kesehatan?

praktisi)

Profesi


b. Perawat

dengan Pengelolaan Obat - Obatan
HIGH ALERT dan LASA?

1. Kebijakan
2. Panduan

disimpan di rawat jalan

dengan Hand Hygiene

1. Kebijakan
2. Panduan

telah dilaksanakan


1. Kebijakan
2. Panduan

2022
8 Elemen Penilaian

ruangan

AP 4.3 1 Apakah terdapat regulasi terkait

dengan asesmen pasien HD?

1. Kebijakan

Penerimaan pasien HD "Asesmen
Awal"

dengan pengelolaan nyeri

1. Kebijakan
2. Panduan

dengan permintaan pemeriksaan
penunjang pasien
penundaan pelayanan

1. Kebijakan



1. Kebijakan
2. Panduan

penyimpanan obat?

1. Kebijakan
PP 4.3 1 Perlihatkan regulasi instalasi HD


Pelayanan HD

1. Kebijakan


1. Kebijakan
Efektif


Harian


1. Kebijakan
Kedokteran"


Kedokteran

Kedokteran


1. Kebijakan


HD
Elemen Penilaian
Terdapat pola ketenagaan HD

pengelolaan SDM

Baru


Gangguan

Kerja

Kebakaran
Bahan Berbahaya

Pasien

auditee)
Elemen Penilaian

pasien dilakukan?
Elemen Penilaian
dilakukan


Elemen Penilaian
moment

tangan
Elemen Penilaian

auditee)
Elemen Penilaian


8 Bagaimana sistem pelaporan bila

pasien
Elemen Penilaian
keselamatan pasien

auditee)
Elemen Penilaian
keselamatan pasien
7.2 10 Apakah terdapat champion

keselamatan pasien rumah sakit?
11 Sebutkan tugas- tugas anda sebagai tim

champion keselamatan pasien rumah
sakit?


Elemen Penilaian

yang anda ketahui

auditee)
Elemen Penilaian

Dewasa)
hari yang lalu, intensitas nyeri sangat
mengganggu pasien dan belum
dilakukan pengobatan atau tindak
lanjut terhadap nyeri yang dikeluhkan ,
tn. amir masih dapat diajak
berkomunikasi
Elemen Penilaian


(marah -marah)
PP 1 Tindakan apa yang anda lakukan bila

Elemen Penilaian

2 auditee)
Elemen Penilaian

klinisnya

dirumah sakit ini?
Elemen Penilaian
di rumah sakit?

minimal 2 auditee
Elemen Penilaian
Elemen Penilaian

penuh

Elemen Penilaian



tercapai
keselamatan pasien
2 Perlihatkan daftar risiko unit tahun

2022
3 Perlihatkan upaya penurunan dampak

dibuat (FMEA)
Elemen Penilaian
orang,dll
periode 2022
Elemen Penilaian
diikuti)


MFK 1 Perlihatkan dokumentasi terkait

Elemen Penilaian
8.2 Terdapat daftar inventaris alat medis
tahun 2022
8.2 Terdapat bukti pemeliharaan alat

medis

suhu
Elemen Penilaian

"Grafik"
Elemen Penilaian

(___________________)
Nama & Tanda Tangan
T CHECKLIST
Verifikasi
Batas
Perbaikan Tanggal
Tutup Dilanjutkan
(___________________) (___________________) (___________________)

R2/F/QMR/
009
10.16/00
INSTALASI ANGIOGRAFI
Hasil
Klausul
Kode
Dokumen Sesuai
2015
Temuan Saran
FMEA)


diidentifkasi


prosesnya)

kompetensi

HPK


tindakan

MPO
APK 8.6 1 Alur proses Angiografi

PPI,
MPO

kadaluarsa




1. Kebijakan
2. Panduan

tindakan"

"Pemasangan Gelang"

"Pelepasan Gelang"
dengan proses komunikasi dan edukasi
efektif antar praktisi kesehatan?

praktisi)

Profesi


b. Perawat

dengan Pengelolaan Obat - Obatan
HIGH ALERT dan LASA?

1. Kebijakan
2. Panduan


disimpan
di Endoskopi

dengan Hand Hygiene

1. Kebijakan
2. Panduan

telah dilaksanakan


1. Kebijakan
2. Panduan

2022
8 Elemen Penilaian
ruangan

pelatihan tahun kedepan "2022")

dengan pemindahan pasien dalam
rumah sakit

1. Kebijakan
2. Panduan

ruang

penundaan pelayanan

1. Kebijakan


1. Kebijakan
2. Panduan

penyimpanan obat?

1. Kebijakan


Angiografi


Endoskopi

dengan pelayanan resusitasi?

1. Kebijakan
2. Panduan

dengan pengelolaan pasien penyakit
menular?

1. Kebijakan

Penyakit Menular
Menular

dengan pengelolaan pasien dengan
kebutuhan restrain?

1. Kebijakan

Restrain?

kebutuhan Restrain


1. Kebijakan


1. Kebijakan

Efektif


Harian

1. Kebijakan

Kedokteran"


Kedokteran
Kedokteran



1. Kebijakan


dengan pengelolaan barang milik
pasien yang tidak mampu
melaksanakan tanggung jawabnya?

1. Kebijakan

Pasien

Angiografi
Elemen Penilaian
Angiografi

pengelolaan SDM

Baru

Gangguan

Kerja
Kebakaran

Pasien

auditee)
Elemen Penilaian

pasien dilakukan?
Elemen Penilaian
7.2 auditee bisa menjelaskan tentang
dilakukan

komunikasi via Telp? (Random minimal
2 auditee)
Contoh Kasus :

seperti terbakar dan terus menerus,
rasa nyeri ini baru pertama kali
dirasakan oleh pasien (DPJP : Dr.
Reinette)
Berikan Torasic 30 mg, drip dalam NaCl

0.9 % 100cc selama 1 jam
Elemen Penilaian



Elemen Penilaian

moment

Elemen Penilaian
tangan yang benar

auditee)
Elemen Penilaian


9 Bagaimana sistem pelaporan bila

pasien
Elemen Penilaian
keselamatan pasien

auditee)
Elemen Penilaian
keselamatan pasien
7.2 11 Apakah terdapat champion
keselamatan pasien rumah sakit?
12 Sebutkan tugas- tugas anda sebagai tim

champion keselamatan pasien rumah
sakit?


Elemen Penilaian
yang anda ketahui
auditee)
Elemen Penilaian



(marah -marah)
PPI 1 Tindakan apa yang anda lakukan bila
Elemen Penilaian
2 Bagaimana pengelolaan pasien/

pasien A
Elemen Penilaian
2 auditee)
Elemen Penilaian

klinisnya

dirumah sakit ini?
Elemen Penilaian
di rumah sakit?
minimal 2 auditee
Elemen Penilaian
7.2 auditee bisa menyebutkan Etika Batuk
Elemen Penilaian

penuh
Elemen Penilaian


tercapai

keselamatan pasien
2 Perlihatkan daftar risiko unit tahun

2022
3 Perlihatkan upaya penurunan dampak

dibuat (FMEA)
KPS 1 Perlihatkan daftar karyawan ruangan

Elemen Penilaian

orang,dll
2 Perlihatkan daftar pelatihan karyawan

periode 2022
Elemen Penilaian
diikuti)

periode tahun 2022
MPO 1 Perlihatkan daftar obat ruangan?
Elemen Penilaian
MFK 1 Perlihatkan dokumentasi terkait

Elemen Penilaian
tahun 2022

medis


(___________________)
Nama & Tanda Tangan
Verifikasi
Batas
Perbaikan Tanggal
Tutup Dilanjutkan
(___________________) (___________________) (___________________)

R2/F/QMR/009
10.16/00
QMR
No. Uraian Pertanyaan Hasil
Klausul
Kode
ISO : 9001 Tidak Sesuai Rincian Temuan
Dokumen
2015 Sesuai
Temuan Saran
4.3 1 Apakah terdapat program kerja QMR?
Elemen Penilaian
1. Program Indikator Mutu dan Keselamatan Pasien
2. Program Audit Mutu Internal

3. Program Tinjauan Manajemen
4. Program Peninjauan Dokumen Mutu
4.3 2 Apakah terdapat regulasi terkait tatacara

pengendalian dokumen (Pengajuan/ Perubahan/
Penghapusan)?

1. Kebijakan
2. Panduan
3. Standar Prosedur Operasional Pengendalian
Dokumen
4. Formulir Pengajuan Dokumen Mutu

indikator mutu dan keselamatan pasien?

1. Kebijakan
2. Panduan Indikator Mutu dan Keselamatan Pasien

3. Standar Prosedur Operasional Penetapan Indikator
4. Standar Prosedur Operasional Validasi Indikator

5. Standar Prosedur Operasional Pelaksanaan dan

Evaluasi Indikator Mutu dan Keselamatan Pasien
4.3 4 Apakah terdapat regulasi terkait Audit Mutu

Internal?

1. Kebijakan
2. Standar Prosedur Operasional Audit Mutu Internal
4.3 5 Apakah terdapat regulasi terkait Tinjuan

Manajemen?

1. Kebijakan
2. Standar Prosedur Operasional Tinjauan

Manajemen
4.4 6 Periksa kesesuaian pelaksanaan program dengan

rencana pelaksanaan program QMR
8 Elemen Penilaian
Program terlaksana sesuai dengan perencanaan
Terdapat laporan pelaksanaan masing - masing

program
Terdapat bukti mengetahui laporan pelaksanaan

program dari Direktur
7.5.3 7 Perlihatkan Daftar Induk Catatan Mutu?
Elemen Penilaian
Terdapat Daftar Induk Catatan Mutu Standar
Prosedur Operasional
Terdapat Daftar Induk Catatan Mutu Formulir
7.5.2 8 Periksa kesesuaian revisi dokumen yang terdapat

dalam Daftar Induk Catatan Mutu dengan regulasi
(Random)
Elemen Penilaian
Nomor revisi yang tertera dalam Daftar Induk
Catatan Mutu sama dengan nomor revisi yang tertera
pada dokumen
7.5.2 9 Perlihatkan laporan perubahan dokumen tahun 2022
Elemen Penilaian
Terdapat laporan perubahan dokumen mutu tahun
2022
6.2 10 Perlihatkan laporan pelaksanaan pemantauan
indikator mutu dan keselamatan pasien
Elemen Penilaian
Terdapat SK Penetapan Indikator Mutu dan
Keselamatan Pasien
Terdapat profile indikator mutu dan keselamatan

pasien
Terdapat laporan evaluasi indikator mutu dan

keselamatan pasien dari seluruh unit
Terdapat laporan validasi indikator mutu dan

keselamatan pasien
9.2 11 Perlihatkan laporan pelaksaan audit mutu internal
Elemen Penilaian
Terdapat SK Penunjuakan Tim Auditor
Terdapat jadwal pelaksanaan audit mutu internal
Terdapat checklist audit
Terdapat laporan pelaksanaan audit mutu internal

Terdapat bukti bahwa hasil audit mutu internal telah
diketahui oleh unit yang diaudit
5.1 12 Perlihatkan uraian tugas QMR
Elemen Penilaian
Terdapat uraian tugas QMR
9.3 13 Perlihatkan laporan pelaksaan tinjauan manajemen
Elemen Penilaian
Terdapat undangan pelaksanaan tinjauan manajemen
Terdapat laporan tinjauan manajemen
4.3 1 Apakah terdapat regulasi terkait pengelolaan SDM
Elemen Penilaian

4.3 1 Apakah terdapat regulasi terkait K3 RS

Terdapat SPO Pelaporan Bahaya atau Gangguan
Terdapat SPO Penemuan Barang Milik Pasien

SKP 7.2 1 Kapan pelaksanaan Hand Hygienewajib dilakukan?
Elemen Penilaian
auditee bisa menjelaskan tentang 5 moment


tangan dengan air yang mengalir (Random minimal
2 auditee)
Elemen Penilaian
auditee bisa memperagakan teknik 6 cuci tangan
yang benar
7.2 3 Jelaskan tatalaksana upaya pencegahan pasien risiko
jatuh? (random minimal 2 auditee)
Elemen Penilaian
1. auditee menjelaskan terkait dengan asesmen risiko
jatuh
2. auditee menjelaskan terkait edukasi pasien risiko

jatuh ke pasien/ keluarga
7.2 4 Jelaskan hal apa yang anda lakukan bila menemukan

pasien jatuh?
Contoh : pasien ditemukan jatuh dikamar mandi

kondisi pasien tidak sadarkan diri dan tidak ada
nafas
Elemen Penilaian
hidup dasar

Elemen Penilaian
7.2 6 Jelaskan apa yang anda ketahui tentang sasaran

keselamatan pasien RS. Mitra Keluarga Depok?
Elemen Penilaian
auditee bisa menjelaskan 6 sasaran keselamatan
pasien
K3RS 7.4 1 Sebutkan kode darurat yang anda dirumah sakit ini
yang anda ketahui
Elemen Penilaian
auditee bisa menyebutkan kode darurat yang anda
6.1 2 Sebutkan hal apa yang dilakukan bila terjadi bahaya

kebakaran? (Random 2 auditee)
Elemen Penilaian
bila terjadi kebakaran
3 Bagaimana sistem pelaporan bila terjadi insiden

terkait kecelakaan kerja? Contoh : Insiden tertusuk
benda tajam
Elemen Penilaian
bila terjadi kecelakaan kerja
PPI 7.2 1 Sebutkan Etika Batuk (Random Cek minimal 2

auditee
Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
(___________________)
Nama & Tanda Tangan
AIAN INTERNAL AUDIT CHECKLIST
Verifikasi
Batas Waktu
Akar Masalah Tindakan Perbaikan/ Pencegahan PIC Status Keterangan
Perbaikan
Tanggal
Tutup Dilanjutkan
(___________________) (___________________) (___________________)

R2/F/QMR/009
10.16/00
MANAGEMEN
Hasil
Klausul
Kode
Dokumen Sesuai
2015
Temuan Saran
TKP 4.3 1 Apakah terdapat rencara startegis Mitra
Keluarga Depok?
Elemen Penilaian
Terdapat rencara startegis Mitra
Keluarga Depok
4.3 2 Apakah terdapat program kerja

Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien?
Elemen Penilaian
Terdapat program kerja Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien tahun
2022
4.3 3 Apakah terdapat Pola Ketenangaan

Mitra Keluarga Depok
Elemen Penilaian
Terdapat Pola Ketenangaan Mitra
Keluarga Depok
4.3 4 Apakah terdapat Pedoman Organisasi

Mitra Keluarga Depok
Elemen Penilaian
Terdapat Pedoman Organisasi Mitra
Keluarga Depok
pelaksanaan Audit Mutu Internal?

1. Kebijakan
2. Standar Prosedur Operasional Audit

Mutu Internal

Tinjuan Manajemen?

1. Kebijakan
Tinjauan Manajemen

pengelolaan kontrak?
Elemen Penilaian
1. Kebijakan

Pengelolaan Kontrak Klinis

Pengelolaan Kontrak Manajemen
6.2 8 Perlihatkan laporan pelaksanaan
pemantauan indikator mutu dan
keselamatan pasien
Elemen Penilaian
Terdapat SK Penetapan Indikator Mutu
Terdapat profile indikator mutu dan

keselamatan pasien
Terdapat laporan evaluasi indikator

mutu dan keselamatan pasien dari
seluruh unit
9.2 9 Perlihatkan laporan pelaksaan audit

mutu internal
Elemen Penilaian
Terdapat SK Penunjuakan Tim Auditor
Terdapat jadwal pelaksanaan audit

mutu internal
Terdapat checklist audit
Terdapat laporan pelaksanaan audit

mutu internal
Terdapat bukti bahwa hasil audit mutu

internal telah diketahui oleh unit yang
diaudit
9.3 10 Perlihatkan laporan pelaksaan tinjauan
manajemen
Elemen Penilaian
Terdapat undangan pelaksanaan
tinjauan manajemen
Terdapat laporan tinjauan manajemen

(___________________)
Nama & Tanda Tangan
Verifikasi
Batas
Perbaikan Tanggal
Tutup Dilanjutkan
(___________________) (___________________) (___________________)

R2/F/QMR/009
10.16/00

Penilaian Internal Audit Checklist

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Penilaian Internal Audit Checklist

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PENILAIAN INTERNAL AUDIT CHECKLI

Nama & Tanda Tangan Nama & Tanda Tangan

2 Identifikasi peluang (yang akan ber impact baik

3 Perencanaan untuk menindaklanjuti resiko dan

PMKP 6.2 1 Sasaran mutu : Pencapaian, action plan untuk

APK 8.1 1 Penjadwalan pasien (jelaskan prosesnya)

2 Jadwal Dinas terkait dengan kompetensi

APK, 8.2 1 Jadwal pasien

2 Pelaksanaan pemberian penjelasan dan rencana

4 Cek status pasien yang sudah dilakukan

PPI, 8.5 1 Pemantauan suhu ruangan, kulkas

2 Pemantauan obat-obatan di ruangan

APK 8.6 1 Alur proses kamar bersalin

2 Kontroling obat-obatan yang mendekati

PMKP 10.2 1 Bila ada tindakan sedang berlangsung timbul / ada

2 Identifikasi, analisa dan tindak lanjut

SKP 4.3 1 Apakah terdapat regulasi terkait dengan proses

5.5.2 Elemen Penilaian

3. Standar Prosedur Operasional "Identifikasi

4. Standar Prosedur Operasional "Pemasangan

5. Standar Prosedur Operasional "Pelepasan

5.5.2 Elemen Penilaian

1. Kebijakan (Komunikasi via Telp antar

2. Panduan Komunukasi Efektif Anatra Profesi

3. Standar Prosedur Operasional (Komunikasi

5. Daftar No Telp/HP a. Dokter

4.3 3 Apakah terdapat regulasi terkait dengan

5.5.2 Elemen Penilaian

3. Standar Prosedur Operasional "Penyimpanan

4. Standar Prosedur Operasional "Pemberian

4. Daftar Obat- Obatan HIGH ALERT dan

4.3 4 Apakah terdapat regulasi terkait dengan

5.5.2 Elemen Penilaian

2. Panduan Penandaan Lokasi Operasi

3. Standar Prosedur Operasional Penandaan

4.3 5 Apakah terdapat regulasi terkait dengan Hand

5.5.2 Elemen Penilaian

3. Standar Prosedur Operasional

4 Bukti implementasi hand hygiene telah

4.3 6 Apakah terdapat regulasi terkait dengan

5.5.2 Elemen Penilaian

3. Standar Prosedur Operasional

4. Kancing risiko jatuh (kuning)

PMKP 4.4 1 Perlihatkan program kerja unit tahun 2022

3. Program Diklat Karyawan (Daftar pelatihan 1

4. Program Manajemen Risiko

AP 4.3 1 Apakah terdapat

5.5.2 Elemen Penilaian

3 Standar Prosedur Operasional Penerimaan

4.3 2 Apakah terdapat regulasi terkait dengan

5.5.2 Elemen Penilaian

4. Formulir pengkajian nyeri

4.3 3 Apakah terdapat regulasi terkait dengan

5.5.2 Elemen Penilaian

2. Standar Prosedur Operasional "Pengambilan

4. Standar Prosedur Operasional "Pengambilan

4.3 4 Apakah terdapat regulasi pelaporan hasil kritis?

5.5.2 Elemen Penilaian

2. Standar Prosedur Operasional

5.5.2 Elemen Penilaian

3. Standar Prosedur Operasional

4. Formulir pemindahan pasien antar ruang

5.5.2 Elemen Penilaian