INSTRUMEN AUDIT

Nama Unit yang Diaudit : Unit Pelayanan Farmasi

Auditor :
Waktu Pelaksanaan :
Instrumen Audit :

Fakta Lapangan
No Kriteria / Temuan Audit
Daftar Pertanyaan Hasil Obervasi dan Wawancara Rekomendasi Audit
. Audit Tidak
Ada
ada
1. 8.2.1 Apakah tersedia prosedur penilaian
dan pengendalian penyediaan dan
penggunaan obat
Apakah tersedia SK penanggung
jawab pelayanan obat
Apakah tersedia daftar formularium
obat PKM
Apakah tersedia bukti hasil evaluasi
dan tindak lanjut ketersediaan obat
terhadap formularium
Apakah tersedia bukti hasil evaluasi
dan tindak lanjut kesesuaian
peresepan dengan formularium
2. 8.2.2 Apakah sudah terlaksananya
prosedur untuk menjaga tidak
terjadinya pemberian obat
kadaluwarsa kepada pasien
(penataan obat dengan sistem FIFO
dan FEFO)/adanya kartu
stok/kendali
Apakah ada bukti pelaksanaan
 pengawasan oleh Dinas kesehatan
kab/kota
Apakah tersedia prosedur
peresepan psikotropika dan
narkotika
Apakah ada prosedur penggunaan
obat yg dibawa sendiri oleh
pasien/keluarga
3. 8.2.3 Apakah pelaksanaan penyimpanan
obat sudah sesuai dengan prosedur
Apakah tersedia prosedur pelabelan
obat
Apakah tersedia prosedur
pemberian informasi penggunaan
obat dan efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan,
termasuk penjelasan penyimpanan
obat dirumah
Apakah tersedia bukti penanganan
obat kadaluwarsa (inventarisasi dan
pemusnahan,atau pengembalian ke
gudang farmasi)
4. 8.2.4 Apakah tersedia prosedur untuk
mencatat, memantau, dan
melaporkan bila terjadi efek
samping obat dan KTD, termasuk
kesalahan pemberian obat
5. 8.2.5 Apakah sudah terlaksana pelaporan
kesalahan pemberian obat dan KNC
sesuai waktu yang ditentukan
Apakah tersedia laporan dan bukti
perbaikan pengelolaan pelayanan
 obat jika terjadi kesalahan
pemberian obat dan KNC
6. 8.2.6 Apakah sudah terlaksana
monitoring dan tindak lanjut
penyediaan obat emergensi di
setiap unit pelayanan klinis
puskesmas KKI
7. 8.7.1 Apakah tersedia pola ketenagaan
dan persyaratan kompetensi tenaga
yang memberi pelayanan klinis