KERTAS KERJA AUDIT

Unit Kerja : Instalasi Farmasi

tanggal audit :
standar audit: Instrument akrediatsi SNARS 1.1

NO STANDAR AUDIT SASARAN AUDIT

1 apakah ada pedoman pengorganisasian unit farmasi ?

PKPO 1.0.0.1 apakah ada komite/tim farmasi dan terapi
2 diseertaidengan pedoman kerjanya?
3 PKPO 1.0.0.2 apakah ada bukti ijin (STRA dan SIPA) semua apoteker?
PKPO 1.0.0.3 apakah ada bukti pelaksanaan kajian manajemen
4 pelayanan kefarmasian selama 12 bulan terakhir?
5 PKPO 1.0.0.4 apakah ada formularium/MIMS di semua layanan?
PKPO 1.0.0.5 apakah ada bukti pelaksanaan laporan kesalahan
6 penggunaan obat sesuai perundang-undangan?
PKPO 1.0.0.6 apakah ada bukti tindak lanjut terhadap kesalahan
7 penggunaan obat?

apakah ada dokumen pembentukan organisasi

PKPO 2.0.0.1 penyusun formularium (komite/timfarmasi dan
8 terapi)dan ketetapannya?
apakah ada bukti laporan kejadian KTD,efek samping
9 dan medication error?
PKPO 2.0.0.2
apakah ada bukti rapat komite untuk evaluasi obat
10 baru?

PKPO 2.0.0.3 apakah ada bukti monitoring tentang kepatuhan

11 terhadap formularium, persediaan dan penggunaannya?

PKPO 2.1.0.1 apakah ada regulasi pengadaan sediaan farmasi, alkes

12 dan BMHP??
PKPO 2.1.0.2 apakah ada bukti tentang manajemen rantaiu distribusi
13 sesuai perundang-undangan?
PKPO 2.1.0.3 apakah ada bukti tentang pengadaan obat berdasarkan
14 kontrak?

15 PKPO 2.1.1.1 apakah ada pedoman pengadaan bila stok kosong?

PKPO 2.1.1.2 apakah ada bukti pelaksanaan pemberitahuan kepada
16 staf medis dan saran subtitusinya bila stok kosong?
17 PKPO 2.1.1.3 apakah ada catatan setiap kejadian stok kosong?
 PKPO 3.0.0.1 apakah ada pedoman pengaturan penyimpanan sediaan
18 farmasi, alkes dan BMHP?
apakah ada bukti obat dan zat kimia yang digunakan
PKPO 3.0.0.2 diberi label (isi/nama Obat, tgl kadaluarsa, dan
19 peringatan khusus?
PKPO 3.0.0.3 apakah ada dokumen monitoring suhu ruangan dan
20 suhu lemari pendingin?

PKPO 3.0.0.4 apakah ada dokumen supervisi apoteker untuk

21 memastikan penyimpanan obat dilakukan dengan baik?
PKPO 3.0.0.5 apakah ada dokumen kartu stok,laporan stok opname,
22 sistem teknologi informasi persediaan obat?

PKPO 3.1.0.1 apakah ada pedoman pengaturan bahan

23 berbahaya/narkotika/psikotropika
PKPO 3.1.0.2 apakah ada bukti penyimpanan bahan berbahaya yang
24 baik dan benar?
PKPO 3.1.0.3 apakah ada bukti penyimpanan narkotika psikotropika
25 yang baik dan benar?
PKPO 3.1.0.4 apakah ada bukti laporan dan pencatatan penggunaan
26 narkotika psikotropika?
27
PKPO 3.2.0.1 apakah ada regulasi larangan penyimpanan elektrolit
28 konsentrat di luar instalasi/depo farmasi?
PKPO 3.2.0.2 apakah ada bukti penyimpanan elektrolit konsentrat
29 yang baik dan benar?
PKPO 3.2.0.3 apakah ada pelabelan high alert pada elektrolit
30 konsentrat?

PKPO 3.3.0.1 apakah ada pedoman tentang penyimpanan obat

31 khusus?
PKPO 3.3.0.2 apakah ada bukti penyimpanan produk nutrisi yang baik
32 dan benar?
PKPO 3.3.0.3 apakah ada bukti penyimpanan obat dan bahan
33 radioaktif yang baik dan benar?
PKPO 3.3.0.4 apakah ada bukti penyimpanan obat yang di bawa
34 pasien sebelum ranap yang baik dan benar?
PKPO 3.3.0.5 apakah ada bukti penyimpanan obat program/bantuan
35 pemerintah yang baik dan benar?
PKPO 3.3.0.6 apakah ada bukti penyimpanan obat penelitian yang
36 baik dan benar?
 PKPO 3.4.0.1 apakah ada pedoman pengelolaan obat emergensi
37 diunit layanan?
PKPO 3.4.0.2 apakah ada bukti daftar obat emergensi di setiap
38 tempat penyimpanan?
PKPO 3.4.0.3 apakah ada bukti catatan supervisi penyimpanan obat
39 emergensi?

PKPO 3.5.0.1 apakah ada regulasi penarikan kembali dan

40 pemusnahan sediaan farmasi?
PKPO 3.5.0.2 apakah ada bukti pelaksanaan dan berita acara
41 penarikan obat?
PKPO 3.5.0.3 apakah ada bukti pelaksanaan dan berita acara
42 pemusnahan?

apakah ada bukti pedoman permintaan obat/

PKPO 4.0.0.1 peresepan dan instruksi pengobatan secara
43 benar,lengkap dan terbaca?

PKPO 4.0.0.2 apakah ada bukti permintaan/resep dilakukan oleh staf

44 medis sesuai kewenangan yang diberikan oleh RS?
apakah ada bukti pelaksanaan rekonsiliasi obat oleh
PKPO 4.0.0.3 apoteker pada saat pasien masuk,pindah unit
45 pelayanan, dan sebelum pulang?
PKPO 4.0.0.4 apakah ada bukti catatan riwayat penggunaan obat
46 pasien di RM?

apakah ada pedoman tentang syarat elemen

PKPO 4.1.0.1 kelengkapan resep, dan langkah untuk menghindari
47 kesalahan pengelolaan peresepan?
48 PKPO 4.1.0.2 apakah ada bukti evaluasi thd syarat elemen resep?
PKPo 4.1.0.3 apakah ada bukti pengeloalaan resep yang tidak
49 benar,tidak lengkap, tidak terbaca?
PKPO 4.1.0.4 apakah ada bukti pelaksaan pengelolaan resep khusus
50 ( darurat,standing order, taperring)?

PKPO 4.2.0.1 apakah ada bukti tersedianya staf medis yang kompeten
51 dan berwenang menulis resep?
apakah ada regulasi pembatasan jumlah resep atau
PKPO 4.2.0.2 jumlah pemesanan obat oleh staf medis yang
52 mempunyai kewenangan?
PKPO 4.2.0.3 apakah ada bukti daftar staf medis yang mempunyai
53 kewenangan ada di instalasi farmasi?
 PKPO 4.3.0.1 apakah ada bukti pelaksanaan pencatatan dalam satu
54 daftar di RM obat yang diberikan kepada pasien?
PKPO 4.3.0.2 apakah ada bukti catatan daftar obat lengkap dalam RM
55 pasien?

PKPO 5.0.0.1 apakah ada pedoman tentang penyiapan dan

56 penyerahan obat?
PKPO 5.0.0.2 apakah ada bukti sertifikat pelatihan prinsip penyiapan
57 obat dan teknik aseptik yang dimiliki staf?
PKPO 5.0.0.3 apakah ada bukti pelaksanaan pencampuran obat
58 kemoterapi sesuai dengan praktek profesi?

PKPO 5.0.0.4 apakah ada bukti pencampuran obat intravena,epidural

dan nutrisi parenteral serta pengemasan kembali obat
59 suntik sesuai dengan praktek profesi?

PKPO 5.1.0.1 apakah ada bukti regulasi penetapan keseragaman

60 sistem penyiapan dan penyerahan obat di RS?
61 PKPO 5.1.0.2 apakah ada bukti pelaksanaan pengkajian resep?
apakah ada bukti dilaksanakannya pelabelan obat
PKPO 5.1.0.3 ( identitas pasien, dosis, cara pemakaian, waktu
62 pemberian, tgldisiapkan dan tgl kadaluarsa)?
63 PKPO 5.1.0.4 apakah ada bukti dilaksanakannya verifikasi obat?
PKPO 5.1.0.5 apakah ada bukti penyerahan obat dalam bentuk yang
64 siap diberikan/ Unit dose dispensing?
PKPO 5.1.0.6 apakah ada pengukuran mutu waktu penyiapan obat
65 sejak resep diterima sampai obat siap diserahkan?

PKPO 6.0.0.1 apakah ada regulasi staf klinis yang kompeten dan
66 berwenang memberikan obat?
PKPO 6.0.0.2 apakah ada bukti pelaksanaan pemberian obat oleh staf
67 klinis yang berwenang?
apakah ada bukti pelaksanaan pemberian obat sesuai
PKPO 6.0.0.3 pembatasan(obat kemoterapi, radioaktif, obat
68 penelitian)?

PKPO 6.1.0.1 apakah ada bukti regulasi verifikasi sebelum pemberian

69 obat?
PKPO 6.1.0.2 apakah ada bukti pelaksaan verifikasi sebelum obat
70 diberikan?
PKPO 6.1.0.3 apakah ada bukti pelaksanaan double check obat high
71 alert?
 PKPO 6.2.0.1 apakah ada regulasi tentang pengobatan sendiri oleh
72 pasien ( self administration)?
PKPO 6.2.0.2 apakah ada bukti pelaksanaan pengobatan oleh pasien
73 sendiri di RM?
apakah ada bukti edukasi dan monitoring thd pasien
PKPO 6.2.0.3 yang melakukan pemberian obat sendiri ( suntik
74 insulin)?

apakah ada regulasi ttg seleksi pasien,pemantauan,

PKPO 7.0.0.1 pencatatan, dan pelaporan efek obat dan efek samping
75 obat?
PKPO 7.0.0.2 apakah ada bukti pelaksanaan pemantauan terapi obat
76 (PTO)?
PKPO 7.0.0.3 apakah ada bukti monitoring efek samping obat dan
77 pelaporannya?

78 PKPO 7.1.0.1 apakah ada regulasi ttg medication safety?

apakah ada bukti pelaksaan pengumpulan dan
PKPO 7.1.0.2 monitoring seluruh angka kesalahan penggunaan obat
79 (KTD, KTC, sentinel)?
apakah ada bukti laporan instalasi farmasi ke komite
PKPO 7.1.0.3 keselamatan pasien terkait kesalahan penggunaan
80 obat?
apakah ada bukti pelaksanaan tim KMKP menerima
81 laporan kesalahan penggunaan obat?
PKPO 7.1.0.4 apakah ada bukti pelaksanaan investigasi sederhana
82 terkait kesalahan penggunaan obat?
apakah ada bukti pencarian solusi dan tindaklanjut
83 mengenai kesalahan penggunaan obat?
apakah ada dokumen implementasi upaya pencegahan
PKPO 7.1.0.5 dan penurunan kesalahan penggunaan obat (medication
84 error)?
ERTAS KERJA AUDIT
Kerja : Instalasi Farmasi

KETIDAK
TEMUAN (BUKTI SESUAIAN
OBJEKTIF) TERHADAP PENJELASAN REKOMENDASI
STANDAR
 RENCANA AUDIT

Standar/ Instrument
Unit yang diaudit Tujuan Sasaran Audit Kriteria Audit

keseusaian terhadap pengorganisasian insrumen kertas kerja

instrument pelayanan kefarmasian dan akreditasi
akreditasi penggunaan obat di RS SNARS 1.1 audit

kesesuaian proses seleksi

obat dengan benar
kesesuaian proses
pengadaan sediaan
farmasi,alkes dan BMHP
kesesuaian tata laksana
instalasi farmasi pengaturan penyimpanan
sediaan farmasi
kesesuaian regulasi
peresepan,permintaan
obat dan instruksi
pengobatan
kesesuaian penyiapan dan
penyerahan obat

kesesuaian pemantauan
efek dan efek samping obat

Mengetahui,
Kepala SPI

( )
UDIT

Kegiatan Audit Metode Auditor

pemberian surat audit observasi dr. Wa Ode Nelly E,SP.PD

pengecekan instrumen akreditasi wawancara drg. Rizky Amrullah

pengecekan kondisi instalasi

farmasi telaah dokumen

pengecekan kesesuaian antara

instrumen dan kondisi lapangan

pembuatan laporan

Lombok Timur, Juli 2021

Anggota SPI