DINAS KESEHATAN KOTA PADANGSIDIMPUAN

UPT.PUSKESMAS PIJORKOLING
Jl.H.T.Rizal Nurdin Km.7 Pal-IV Pijorkoling
PADANGSIDIMPUAN
KodePos 22733

INSTRUMENT AUDIT INTERNAL

Nama unit yang diaudit : FARMASI

Auditor : 1. Sapianum
2. Devi Yunani
3. Nikma Hairani
Waktu pelaksanaan : 12 April 2018

No Kriteria Daftar Fakta Ob Temuan Rekomendasi

audit Pertanyaan Lapangan ser Audit Audit
va
si
1. SOP dan Apakah ada Ada Tidak ada
Standar pedoman SOP temuan
akreditas penilaian,
pengendalian
penyediaan
dan
penggunaan
obat di
manajemen
farmasi?
2. Apakah ada Ada Tidak ada
SOP tentang temuan
penyediaan
dan
penggunaan
obat?
3. Apakah ada Ada Tidak ada
SK temuan
penanggungja
wab pelayanan
obat?
4. Apakah ada Ada Tidak ada
SK dan SOP temuan
tentang
penyediaan
obat yang
menjamin
ketersediaan
obat?
5. Apakah ada Ada Tidak ada
SK tentang temuan
pelayanan
obat 24 jam?
6. Apakah Ada Tidak ada
tersedia temuan
Formularium
obat di
puskesmas?
7. Apakah Tidak Ya Tidak ada Petugas
petugas dokumentasi disarankan
farmasi ketersediaan membuat
melakukan obat terhadap dokumentasi
evaluasi formularium. ketersediaan
ketersediaan obat terrhadap
obat terhadap formularium
formularium?
8. Apakah Tidak Ya Tidak ada Petugas
petugas dokumentasi disarankan
farmasi telah farmasi melakukan
melakukan melakukan evaluasi
evaluasi evaluasi sesuai
sesuai sesuai peresepan
peresepan peresepan dengan
dengan dengan formularium
formularium? formularium
9. Apakah ada Ada Tidak ada
SK tentang temuan
persyaratan
petugas yang
berhak
 memberi
resep?
10 Apakah ada Ada Tidak ada
SK tentang temuan
persyaratan
petugas yang
berhak
menyediakan
resep obat?
11 Apakah ada Ada Tidak ada
SK tentang temuan
pelatihan
petugas yang
berwenang
menyediakan
obat?
12 Apakah ada Ada Tidak ada
SK dan SOP temuan
peresepan,
pemesanan
dan
pengelolaan
obat?
13 Apakah Ada Petugas
petugas disarankan
farmasi telah memiliki bukti
melaksanakan telah
prosedur melaksanakan
sesuai dengan prosedur
SOP menjaga pemberian
tidak terjadi obat
pemberian kadaluarsa
obat pelaksanaan
kadaluarsa, FIFO dan
pelaksanaan FEFO
FIFO dan
FEFO kartu
rendah?
14 Apakah Dinas Tidak Tidak ada Petugas
 Kesehatan bukti Dinas disarankan
Kota pernah Kesehatan memiliki bukti
melaksanakan melaksanakan pengawasan
pengawasan pengawasan terhadap
terhadap terhadap penggunaan
penggunaan penggunaan obat dan
dan dan pengelolaan
pengelolaan pengelolaan yang dilakukan
obat? obat Dinas
Kesehatan.
15 Apakah ada Ada Tidak ada
SK dan SOP temuan
tentang
peresepan
Psikotropika
dan Narkotika?
16 Apakah ada Ada Tidak ada
SK dan SOP temuan
tentang
rekonsiliasi
obat?
17 Apakah telah Ada Tidak ada
dilakukan temuan
pengawasan
dan
pengendalian
secara ketat
terhadap obat
Psikotropika/
Narkotika?
18 Apakah Ya Ya Tidak ada
penyimpanan temuan
obat sesuai
dengan SOP?

19 Apakah Ya Ya Tidak ada

pemberian dan temuan
pelebelan obat
sesuai dengan
 SOP?
20 Apakah Ada Tidak ada
petugas temuan
farmasi
memberikan
informasi
penggunaan
obat kepada
pasien sesuai
dengan SOP?
21 Apakah SOP ada SOP ada, Petugas
petugas tetapi bukti disarankan
farmasi penyampaian memiliki bukti
memberikan informasi pemberian
informasi berupa brosur informasi efek
tentang efek tidak ada samping obat
samping obat
sesuai dengan
SOP?
22 Apakah Ya Tidak ada
petugas temuan
memberikan
petunjuk
tentang
penyimpanan
obat dirumah
sesuai dengan
SOP?
23 Apakah ada Ada Tidak ada
SK dan SOP temuan
tentang
penanganan
obat
kadaluarsa/
rusak?
24 Apakah obat Tidak Ya Tidak ada Petugas
kadaluarsa/ bukti SK dan disarankan
rusak telah SOP obat memiliki bukti
dikelola sesuai kadaluarsa SK dan SOP
 kebijakan dan yang dikelola obat
prosedur sesuai dengan kadaluarsa
sebagaimana kebijakan dan yang dikelola
yang telah prosedur sesuai dengan
diatur dalam kebijakan
SK dan SOP prosedur
penanganan
obat
kadaluarsa/
rusak?
25 Apakah telah Ya Tidak ada
dilakukan temuan
pelaporan efek
samping obat?
26 Apakah Ya Tidak ada
dokumentasi temuan
tentang efek
samping obat
telah dibuat
pada rekam
medis?
27 Apakah Tidak Ya Tidak ada Petugas
pencatatan, bukti disarankan
pemantauan, pencatatan, memiliki bukti
pelaporan efek pemantauan, pencatatan,
samping obat pelaporan efek pemantauan,
KTD telah samping obat pelaporan efek
dilaksanakan KTD sesuai samping obat
petugas sesuai SOP KTD sesuai
dengan SOP? SOP
28 Apakah Ada Tidak ada
dilaksanakan temuan
tindak lanjut
terhadap efek
samping obat?

29 Apakah Tersedia Tidak ada

tersedia SOP temuan
tentang
 identifikasi dan
pelaporan
kesalahan
pemberian
obat?
30 Apakah Ya Tidak ada
petugas temuan
membuat
laporan
kesalahan
pemberian
obat tepat
waktu dengan
menggunakan
prosedur
baku?
31 Apakah ada Ada Ada SK Petugas
SK penanggung disarankan
penanggung jawab tindak memiliki SK
jawab tindak lanjut penanggung
lanjut pelaporan jawab tindak
pelaporan? dalam lanjut
perbaikan pelaporan
32 Apakah ada Ada Tidak ada
laporan dan temuan
bukti
perbaikan
untuk
memperbaiki
proses
pengelolaan
dan pelayanan
obat?
33 Apakah obat Tidak Tidak ada obat Petugas
emergensi emergensi disarankan
telah tersedia yang tersedia memiliki SK
dan sesuai sesuai SK dan dan SOP
dengan SK SOP penyediaan
dan SOP penyediaan obat
 penyediaan obat emergensi
obat emergensi
emergensi?
34 Apakah Tidak Tidak ada Petugas
penyimpanan penyimpanan disarankan
obat obat memiliki kulkas
emergensi di emergensi penyimpanan
unit pelayanan seperti kulkas obat
sesuai dengan di unit emergensi di
SOP? pelayanan ruang Farmasi
sesuai SOP
35 Apakah Tidak Ya Tidak ada Petugas
monitoring bukti disarankan
penyediaan monitoring memiliki bukti
obat penyediaan monitoring
emergensi obat penyediaan
telah emergensi obat
dilaksanakan? yang emergensi
dilaksanakan yang
dilaksanakan