Lampiran 1.

Instrumen Audit
Nama unit yang diaudit : Unit Pelayanan Farmasi
Tim Audit Internal : 1. Sargita
Waktu Pelaksanaan : ……- …… Mei 2022
Instrumen Audit:
N Kriteria Audit Daftar Pertanyaan Observasi Dokumen/rekam Fakta Temuan Audit Rekomendasi
o kegiatan Lapangan audit

1. SPO Apakah petugas farmasi

Pemberian memanggil nama pasien
saat memberikan obat?
Informasi
Penggunaan Apakah Petugas farmasi
sidah melakukan
Obat
reidentifikasi pasien ?

Apakah petugas farmasi

sudah menyampaikan
kepada pasien tentang
nama,jumlah,jenis dan
kegunaan masing-
masing obat?

Apakah petugas sudah

memberikan informasi
tentang efek samping
obat?

Apakah petugas sudah

memberikan informasi
tentang tata cara
penyimpanan obat?

Apakah petugas
memberikan kesempatan
pasien untuk bertanya
terkait terapi obat?

Apakah petugas sudah Lakukan Lihat pencatatn

melakukan pencatatan observasi di buku PIO
informasi obat yang
diberikan dan minta paraf
pasien /keluarganya?
Nama unit yang diaudit: Unit Pelayanan Farmasi
Tim Audit Internal : 1. Sargita
Waktu Pelaksanaan : ……- …… Mei 2022
Instrumen Audit:
Checklist untuk menghitung compliance rate suatu prosedur

No Kegiatan sesuai dengan SPO Ya Tidak Tidak Berlaku

1 Apakah petugas farmasi memanggil nama pasien saat memberikan obat?

2 Apakah Petugas farmasi sidah melakukan reidentifikasi pasien ?

3 Apakah petugas farmasi sudah menyampaikan kepada pasien tentang

nama,jumlah,jenis dan kegunaan masing-masing obat?

4 Apakah petugas sudah memberikan informasi tentang efek samping obat?

5 Apakah petugas sudah memberikan informasi tentang tata cara penyimpanan

obat?

6 Apakah petugas memberikan kesempatan pasien untuk bertanya terkait terapi

obat?

7 Apakah petugas sudah melakukan pencatatan informasi obat yang diberikan

dan minta paraf pasien /keluarganya?

Total:

Tingkat Kepatuhan ( Compliance Rate ) Jumlah Ya dibagi dengan

Jumlah (Ya + Tidak) x 100%