Lampiran II.

Contoh Format Form Tindakan Koreksi dan Tindakan Perbaikan Hasil Pemeriksaan

FORM TINDAKAN KOREKSI DAN TINDAKAN PERBAIKAN HASIL PEMERIKSAAN DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA

Nama Sarana : Apotek Cibanjaran

Alamat : Jl. Raya Singaparna Cipari Mangkubumi Kota Tasikmalaya
Tanggal Inspeksi : 02 November 2021

No Ketidaksesuaian Root Cause Tindakan Koreksi Tindakan Timeline PIC

Perbaikan
II.c Sarana Prasarana (Diisi penyebab (Tindakan yang (Tindakan yang (Diisi tanggal (Diisi nama
munculnya telah dilakukan telah dilakukan perbaikan) petugas sarana
ketidaksesuaian/alasan untuk mengatasi untuk yang bertanggung
kenapa bisa terjadi) ketidaksesuaian) menghilangkan jawab untuk
penyebab tindakan koreksi
ketidaksesuaian) dan tindakan
perbaikan)
1 Tidak terdapat sistem evaluasi Tidak menyediakan
pelayanan yang diisi pengunjung fasilitas kotak saran
kertas bolpoint
terhadap pelayanan
kefarmasian
2 Tidak menyediakan timbangan Di apotek tidak
obat tersedia timbangan
obat
3 Tidak tersedia wadah pengemas Di ruang racik tidak
dan pembungkus obat ada perkamen atau
kertas puyer, pot
salep, botol plastik
4 Tidak tersedia etiket sesuai Di Apotek tidak
ketentuan ditemukan etiket yang
bertuliskan identitas
apotek sesuai
 ketentuan
5 Tidak tersedia alat racik Di Apotek tidak
tersedia Mortir,
stemper, sendok obat,
Dispenser dll
6 Tidak tersedia wastafel Di ruang racik tidak
tersedia wastafel
untuk pencucian alat
racik
7 Tidak tersedia Ruang PIO Di Apotek tidak
tersedia ruangan
khusus PIO
8 Tidak memiliki Ruangan konseling Di Apotek tidak
menyediakan ruang
khusus konseling obat
9 Tidak tersedia regulasi terkait Tidak meyediakan
farmasi/referensi informasi obat Permenkes NO. 9
Tahun 2017 tentang
Apotek
Permenkes No. 73
Tahun 2016 tentang
Standar Pelayanan
kefarmasian di Apotek
Permenkes No. 14
Tahun
2021tentangStandar
Kegiatan Usaha dan
Prodak pada
Penyelenggaraan
Perizinan berbasis
resiko

10 Tidak meyediakan dokumen Tidak tersedia Form

pelayanan farmasi klinik PIO, Form Konseling
PTO, Form MESO,
 Form Home Care
11 Tidak tersedia pengukur suhu Tidak menyediakan
dan kelembaban ruangan termohigrometer
12 Tidak tersedia kartu monitor suhu Alat pengukur
suhunya pun tidak ada
13 Tidak tersedia Pest Control Tidak di Mou kan
maupun secara
mandiri
14 Tidak tersedia lampu emergensi Tidak tersedia lampu
emergensi
15 Tidak tersedia tempat sampah Tidak tersedia tempat
sampah tertutup
II.d Ketenagaan
1 Apoteker tidak selalu hadir pada Di papan praktek dari
jam praktek jam 08.00-16.00 saat
monev jam 11.00 Wib
APA tidak ditempat
2 Apotek buka diluar jam praktek Apotek buka 08.00-
apoteker 20.00 wib
3 Apoteker tidak menggunakan Tidak tersedia jas
baju praktik dan tanda pengenal praktek dan name tag
saat praktek APA
4 TTK tidak memiliki SIPTTK TTK tidak memproses
SIPTTK
II.e Tidak memiliki SOP pengelolaan Tidak tersedia SOP
obat, Alkes dan BMHP  Perencanaan
 Pengadaan
 Penerimaan
 Penyimpanan
 Pemusnahan
obat
 Pengendalian
 Pencatatan
 dan pelaporan

Pelayanan farmasi klinik tidak Tidak tresedia

terdokumentasi dokumentasi PIO,
Konseling, MESO,
Home care
II.g Tidak melakukan evaluasi mutu Tidak ada dokumen
evaluasi pelayanan kefarmasian stock opname

** Mohon dilampirkan pula bukti-bukti perbaikan yang telah dilakukan, dapat berupa foto/dokumen.

Tasikmalaya, (tanggal surat)

Mengetahui,
Pimpinan/Penanggung Jawab Sarana

(Nama Pemilik/Penanggung Jawab)