Monitoring dan Evaluasi Pelayanan Kefarmasian

I. LEGALITAS Instalasi Farmasi Rumah Sakit

No Kontrol/Pertanyaan Keterangan
1 Surat Izin Rumah Sakit masih berlaku Lampirkan surat izin operasional Rumah Sakit
YA
2 Lokasi Instalasi Farmasi Rumah Sakit Sesuai dengan Izin Rumah Sakit
YA
Instalasi Farmasi Rumah Sakit Penanggung Jawab memiliki SIPA sesuai
3 nama Izin Rumah Sakit dan sesuai dengan Surat Keputusan Direktur
Rumah Sakit sebagai penanggung jawab Instalasi Farmasi Rumah Sakit
Instalasi Farmasi Rumah Sakit Penanggung Jawab memiliki SIPA yang
4 Lampirkan SIPA an. Rumah sakit
masih berlaku
NILAI

II. SUMBER DAYA MANUSIA

No Kontrol/Pertanyaan Keterangan

1 Apakah selama jam pelayanan kefarmasian terdapat Tenaga Farmasi

Semua tenaga kefarmasian yang bertugas memiliki Surat Tanda Registrasi

2 Lampirkan rekapan data Apoteker dan TTK serta data SIP
dan Surat Izin Praktik yang masih berlaku
Apoteker menggunakan baju praktik dan tanda pengenal dengan keadaan
3
rapi dan bersih

Apoteker mengikuti pelatihan, seminar, workshop, pendidikan

4
berkelanjutan atau mandiri tentang kefarmasian

5 Apoteker selalu hadir sesuai dengan jam praktik

NILAI

III. SARANA DAN PRASARANA

No Kontrol/Pertanyaan Keterangan
Instalasi Farmasi Rumah Sakit teridentifikasi jelas sebagai Instalasi
1
Farmasi Rumah Sakit, bukan merupakan bisnis lain
Instalasi Farmasi Rumah Sakit memiliki papan nama Instalasi Farmasi
3 Lampirkan foto papan nama IFRS
Rumah Sakit
Instalasi Farmasi Rumah Sakit memiliki papan nama praktik Apoteker
4 Lampirkan foto papan praktek apoteker
sesuai ketentuan
Instalasi Farmasi Rumah Sakit memiliki Ruang pendaftaran/penerimaan
5
resep

6 Instalasi Farmasi Rumah Sakit memiliki Ruang pelayanan resep/peracikan

7 Instalasi Farmasi Rumah Sakit memiliki Ruang penyerahan sediaan

farmasi
Instalasi Farmasi Rumah Sakit memiliki Ruang Konseling yang menjaga
8 Lampirkan Foto Ruang konseling obat
privasi pasien dan nyaman
Instalasi Farmasi Rumah Sakit memiliki Ruang Penyimpanan Sediaan
9 Farmasi
Instalasi Farmasi Rumah Sakit memiliki Ruang administrasi dan / tempat
10 penyimpanan data
11 Apakah kerapihan dan kebersihan bangunan dijaga serta dipelihara ?
12 Apakah ventilasi dan penerangan diruangan memadai ?
13 Apakah memiliki perlengkapan untuk higiene dan sanitasi ?
Apakah memiliki tempat khusus penyimpanan narkotika dan psikotropika
14 Lampirkan Foto Lemari Narkotika dan Psikotropika (luar dan dalam)
sesuai dengan ketentuan ?
Apakah memiliki timbangan gram (gr) dan ditera secara berkala (cek
15 Lampirkan Foto Timbangan gram dan miligram dan bukti teranya
buktinya)
2
No Kontrol/Pertanyaan Keterangan
Apakah memiliki timbangan miligram (mg) dan ditera secara berkala (cek
16 Lampirkan Foto Timbangan gram dan miligram dan bukti teranya
buktinya)
Apakah memiliki tempat penyimpanan obat yang memadai sesuai dengan
17
kriteria penyimpanan obat ?

Apakah tempat penyimpanan obat dalam keadaan rapih dan bersih serta
18
tidak diisi barang - barang lain yang dapat menyebabkan kontaminasi ?
Apakah memiliki lemari pendingin untuk obat dan dilengkapi dengan alat
19 Lampirkan foto Lemari pendingin dan termohigrometer
pemantau suhu ?

Apakah memiliki lemari pendingin untuk vaksin (jika Instalasi Farmasi

20 Lampirkan foto Lemari pendingin untuk Vaksin dan termohigrometer
Rumah Sakit melayani vaksin) dan dilengkapi dengan alat pemantau
suhu?
Apakah memiliki Alat Pemadam Api Ringan (APAR) yang masih
21 Lampirkan foto APAR dan bukti label masa berlakunya
berlaku/tidak kadaluarsa
22 Apakah memiliki wadah pengemas dan pembungkus obat
23 Apakah memiliki etiket obat (putih dan biru) Lampirkan Foto Etiket Putih dan Biru

24 Apakah memiliki peralatan meracik obat

25 Apakah memiliki tempat untuk mendisplai informasi obat Lampirkan foto tempat display informasi obat (lefalet, brosur dll)

Apakah memiliki kumpulan peraturan perundang-undangan yang Lampirkan foto kumpulan Buku peraturan dan perundangan kefarmasian
26 yang berlaku terkait Rumah Sakit
berhubungan dengan Instalasi Farmasi Rumah Sakit / kefarmasian

27 Apakah memiliki buku standar kefarmasian (Farmakope, MIMS/ ISO, dsb) Lampirkan foto Buku FI, MIMS/ISO dsb

Apakah memiliki dokumen pelayanan farmasi klinik sesuai dengan

28 Lampirkan foto tempat display informasi obat (lefalet, brosur dll)
Standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit
Apakah memiliki pendingin ruangan (AC) dengan maintenance yang
29
terjadwal
Apakah memiliki pengukur suhu dan kelembaban (termohigrometer),
30 Lampirkan foto termohigrometer dan suhunya
digital atau analog
31 Apakah ruang penyimpanan obat dikontrol pada suhu 25o C
Apakah memiliki kartu monitor suhu dan dilakukan pencatatan dengan
32 Lampirkan foto kartu monitoring suhu ruangan
teratur

lemari narkotika / psikotropika / prekursor farmasi dalam keadaan yang

33
bersih dari barang selain narkotika/psikotropika / prekursor farmasi
34 Apakah memiliki Surat Pesanan (SP) Lampirkan Foto SP

35 Apakah memiliki salinan resep Lampirkan Foto salinan resep

36 Apakah memiliki nota penjualan / Struk penjualan

37 Apakah memiliki buku pencatatan obat narkotika Lampirkan foto buku pencatatan narkotika
Instalasi Farmasi Rumah Sakit dilengkapi dengan prasarana instalasi air
38
bersih

Instalasi Farmasi Rumah Sakit dilengkapi dengan prasarana Pest Control

39 Apabila dengan pihak ke 3 tulis nama pihak ke-3nya
secara mandiri, dengan alat, atau kerjasama dengan pihak ketiga
Instalasi Farmasi Rumah Sakit dilengkapi dengan prasarana Listrik yang
40
cukup (PLN/Generator)
Instalasi Farmasi Rumah Sakit dilengkapi dengan prasarana Lampu
41
emergensi
NILAI

IV. PENGELOLAAN OBAT DAN BAHAN MEDIS HABIS PAKAI

No Kontrol/Pertanyaan Keterangan
1 Instalasi Farmasi Rumah Sakit memiliki SOP Perencanaan Tulis no. SOPnya

2 Instalasi Farmasi Rumah Sakit memiliki SOP Pengadaan Tulis no. SOPnya

3 Instalasi Farmasi Rumah Sakit memiliki SOP Penerimaan Tulis no. SOPnya

4 Instalasi Farmasi Rumah Sakit memiliki SOP Penyimpanan Tulis no. SOPnya

5 Instalasi Farmasi Rumah Sakit memiliki SOP Pemusnahan resep Tulis no. SOPnya

3
No Kontrol/Pertanyaan Keterangan

6 Instalasi Farmasi Rumah Sakit memiliki SOP Pemusnahan obat Tulis no. SOPnya

7 Instalasi Farmasi Rumah Sakit memiliki SOP Pengendalian Tulis no. SOPnya

8 Instalasi Farmasi Rumah Sakit memiliki SOP Pencatatan dan pelaporan Tulis no. SOPnya

Pengadaan berasal dari sumber resmi, dibuktikan dengan arsip Salinan

9 Lampirkan contoh SP obat ke PBF
Surat Pesanan (SP) obat ke PBF dan faktur

Apakah surat pesanan ditandatangani oleh Apoteker penanggung jawab,

10
mencantumkan nama jelas dan No. SIPA, ditandatangani dan distempel ?
Semua dokumen (faktur, SP, nota penjualan) diarsipkan perhari, Lampirkan Faktur dan SP obat serta bagaimana pengarsipan SP dan
11 perbulan, faktur obat
dan pertahun.
Apakah tenaga kefarmasian menandatangani faktur pembelian pada saat
12
barang diterima
Apakah setiap penerimaan barang dilakukan pemeriksaan meliputi nomor
13 izin edar, no. bets, tanggal kadaluarsa, kebenaran kemasan, mutu produk
secara fisik
Apakah setiap penerimaan barang dicatat pada kartu stok dan atau
14
catatan penerimaan (manual atau elektronik)
Terdapat kartu stok yang diisi secara rutin dan lengkap (nama obat,
15 tanggal, tanggal kadaluwarsa, jumlah pemasukan, jumlah pengeluaran, lampirkan foto kartu stok yang sudah diisi (manual/elektronik)
nomor batch, dan sisa persediaan), manual/elektronik
Pengeluaran Obat memakai sistem FEFO (First Expire First Out) dan FIFO
16
(First In First Out)

Apakah obat disimpan pada kondisi sesuai dengan yang tercantum dalam
17
kemasan obat serta terpisah dari komoditi lainnya
Apakah Vaksin/CCP disimpan pada tempat yang sesuai dengan
18 persyaratan penandaan dan dilakukan pencatatan monitoring suhu Lampirkan foto pencatatan monitoring suhu penyimpanan vaksin/CCP
minimal 3 kali sehari
Apakah penyimpanan vaksin dilengkapi dengan generator otomatis yang
berfungsi dengan baik ? Atau apakah mempunyai petugas yang dapat
19
menjamin generator yang tidak otomatis berfungsi dengan baik selama
24 jam
20 Semua obat high alert dicantumkan stiker Lampirkan foto penyimpanan obat Higt Alert

21 Semua obat lasa disimpan terpisah dan diberi stiker Lampirkan foto penyimpanan obat LASA
Sistem penyimpanan dilakukan dengan memperhatikan bentuk sediaan
22
dan atau alfabetis serta kelas terapi obat

Apakah obat kadaluarsa/rusak/mengalami kontaminasi dan yang akan Jika ada obat ED/rusak, lampirkan foto obat yang telah dipisahkan dan
23 diinventarisir
dimusnahkan diinventarisir, dipisahkan penyimpanannya dan terkunci
Apakah resep diarsipkan berdasarkan nomor urut dan tanggal
24 Lampirkan foto resep yang diarsipkan pertanggal/perbulan
pengeluaran
Semua resep diarsipkan selama 5 tahun (diarsipkan perhari, perbulan,
25 dan
pertahun)
Apakah obat - obat yang disalurkan adalah obat - obat yang mempunyai
26
izin edar
Apakah setelah menerima informasi recall dari distributor, Instalasi
27 Farmasi Rumah Sakit segera menghentikan penjualan dan Jika ada recall, lampirkan foto bukti dokumen recall
mengembalikan ke distributor disertai dengan faktur pembelian

Semua dokumen yang berhubungan dengan narkotika, psikotropika dan

28
prekursor disimpan terpisah paling singkat 3 (tiga) tahun.
Pemusnahan Obat kadaluarsa selain narkotika dan psikotropika
dilakukan oleh Instalasi Farmasi Rumah Sakit dan disaksikan oleh tenaga
Jika ada, lampirkan foto BAP pemusnahan selain obat Narkotika dan
29 kefarmasian lain yang memiliki surat izin praktik atau surat izin kerja dan
psikotropika
dibuat Berita Acara Pemusnahan (BAP) sesuai dengan ketentuan dan
dilaporkan ke instansi yang berwenang

Pemusnahan Obat kadaluwarsa atau rusak yang mengandung narkotika

atau psikotropika dilakukan oleh Instalasi Farmasi Rumah Sakit dan
Jika ada, lampirkan foto BAP pemusnahan obat Narkotika dan
30 disaksikan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan/atau balai besar psikotropika
atau balai POM setempat serta dibuat Berita Acara Pemusnahan (BAP)
sesuai ketentuan dan dilaporkan ke instansi yang berwenang
 4
No Kontrol/Pertanyaan Keterangan
Pemusnahan Resep dilakukan sesuai ketentuan dan dibuat Berita Acara
31 Jika ada, lampirkan foto BAP pemusnahan resep
Pemusnahan (BAP)
Apakah jumlah obat dalam kartu stok sesuai dengan fisik (obat narkotika,
32
psikotropika, prekursor dan obat lainnya)
33 Melakukan pelaporan narkotika dan psikotropika (SIPNAP) Lampirkan foto bukti print out/email laporan SIPNAP yang terakhir

NILAI

V. PELAYANAN FARMASI KLINIK

No Kontrol/Pertanyaan Keterangan
1 Tersedia SOP Pengkajian dan pelayanan resep Tulis no. SOPnya

2 Tersedia SOP Dispensing (sediaan steril / khusus) Tulis no. SOPnya

3 Tersedia SOP PIO Tulis no. SOPnya

4 Tersedia SOP Konseling Tulis no. SOPnya

5 Tersedia SOP Visite Tulis no. SOPnya

6 Tersedia SOP Pemantauan Terapi Obat Tulis no. SOPnya

7 Tersedia SOP Evaluasi Penggunaan Obat Tulis no. SOPnya

8 Tersedia SOP Monitoring efek samping obat Tulis no. SOPnya

9 Tersedia SOP Pemantauan Kadar Obat dalam Darah Tulis no. SOPnya

Dilakukan pengkajian resep meliputi administrative, farmasetik, klinis

10 Lampirkan foto bukti telaah resep yang sudah diisi
terhadap resep yang dibuktikan dengan paraf petugas.
Setiap ketidaksesuaian dari hasil pengkajian, dilakukan konfirmasi
11
terhadap dokter penulis resep

Apakah semua tahapan pelayanan resep dilakukan dan penyerahan obat

12
disertai dengan pemberian informasi obat
13 Apakah Pelayanan Informasi Obat didokumentasikan Lampirkan foto bukti dokumentasi PIO

14 Menyediakan informasi aktif (brosur, leaflet, majalah dinding, dll) lampirkan foto leaflet, brosur dll

Instalasi Farmasi Rumah Sakit melakukan kegiatan konseling yang

15 Lampirkan foto bukti dokumentasi konselingobat
terdokumentasi.
Instalasi Farmasi Rumah Sakit rutin melakukan PTO sesuai tahapan dan
16
terdokumentasi

17 Instalasi Farmasi Rumah Sakit selalu melaporkan kejadian ESO Jika ada lampirkan foto laporan MESO

18 Apoteker hanya melayani resep saat ada Instalasi Farmasi Rumah Sakit
Apoteker yang melakukan pelayanan swamedikasi (obat non resep) tetap
19
memberikan edukasi kepada pasien
NILAI

Dengan ini menyatakan bahwa Form Self Assessment Monitoring dan Evaluasi Sarana Instalasi Farmasi di Rumah Sakit dibuat sesuai
dengan kondisi sebenarnya

Tangerang,
Mengetahui,
Direktur Rumah Sakit Kepala Instalasi Farmasi RS

(…………………………………..) (…………………………………..)