Form Self Assessment Toko Obat

I.DATA DASAR
Nama Toko Obat
Alamat
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi
Nomor Induk Berusaha (NIB)
Nama Pemilik NIB
Surat Izin Toko Obat Nomor
Surat Izin Toko Obat Berlaku
sampai tanggal
Nama Tenaga Teknis
Kefarmasian Pemegang Surat Izin
Toko Obat
Nomor HP/whatsapp
Email
Nomor Fax
Tenaga Teknis Kefarmasian (TTK)
Jumlah Tenaga Teknis Kefarmasian (TTK) Orang
Masa praktik sebagai Tenaga Teknis Kefarmasian di tahun
Toko Obat tersebut
Jumlah Tenaga Teknis Kefarmasian (TTK) yang Orang
mempunyai SIPTTK dan STRTTK masih berlaku
Jumlah Tenaga Non kefarmasian Orang
STRTTK Nomor
STRTTK Berlaku sampai tanggal
SIPTTK Nomor
SIPTTK Berlaku sampai tanggal
Jam Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian
Tenaga Teknis Kefarmasian Penanggung Jawab s/d
(Pukul)
Rata-rata kunjungan perhari dalam 1 bulan terakhir Orang

II.DATA UMUM (Lokasi)

Lokasi Toko Obat sesuai dengan Surat Izin Toko  Ya  Tidak
Obat
Toko Obat mudah di akses oleh masyarakat  Ya  Tidak
BAB II DATA UMUM (BANGUNAN)
Bangunan Toko Obat Permanen  Ya  Tidak
Bangunan Toko Obat rapi, bersih tidak pengap dan  Ya  Tidak
tidak berbau
Pencahayaan Toko Obat memadai  Ya  Tidak
Toko Obat memiliki papan nama Toko Obat  Ya  Tidak
Toko Obat memiliki papan nama yang terlihat  Ya  Tidak
secara jelas dan mudah terbaca, dipasang di dinding
bagian depan Toko Obat atau terpasang di tepi jalan

BAB II DATA UMUM (Sarana dan Prasarana)

Toko Obat memiliki Ruang Pelayanan Obat,
dengan ketentuan :

Tersedia peralatan untuk melakukan pelayanan obat  Ya  Tidak

bebas terbatas dan obat bebas

Tempat display informasi obat  Ya  Tidak

Toko Obat memiliki Ruang Penyimpanan Sediaan

Farmasi dengan ketentuan :

Tersedia rak/ lemari obat yang dapat menjamin  Ya  Tidak

keamanan dan mutu obat

Tersedia pengukur suhu ruangan  Ya  Tidak

Tersedia kartu monitor suhu ruangan  Ya  Tidak

Tersedia lemari atau rak terpisah untuk menyimpan  Ya  Tidak

obat rusak dan atau kadaluarsa

Terdapat pencatatan stok obat manual/elektronik  Ya  Tidak

Toko Obat memiliki Ruang penyimpanan dokumen

dengan ketentuan :

Tersedia blanko surat pesanan (SP)  Ya  Tidak

Tersedia blanko kartu stok obat  Ya  Tidak

Tersedia blanko faktur dan blanko nota penjualan  Ya  Tidak

Tersedia dokumentasi surat pesanan  Ya  Tidak

Tersedia catatan penyerahan obat  Ya  Tidak

Tersedia Formulir Monitoring efek samping obat  Ya  Tidak

Tersedia buku referensi (hardcopy) dan atau  Ya  Tidak

(softcopy) (buku kumpulan peraturan perundang-
undangan terkait penyelenggaraan pelayanan
 kefarmasian dan buku lainnya)
Toko Obat dilengkapi dengan prasarana meliputi :  Ya  Tidak
Instalasi air bersih (sumber air tersedia)
Alat Pemadam Api Ringan (APAR) yang masih  Ya  Tidak
berlaku/tidak kedaluarsa
Penerangan yang cukup terang sehingga menjamin  Ya  Tidak
pelaksanaan pelayanan kefarmasian
Ventilasi memenuhi persyaratan higiene  Ya  Tidak

Prasarana listrik yang cukup (PLN/Generator)  Ya  Tidak

Tersedia Tempat sampah  Ya  Tidak

Tersedia toilet / kamar mandi  Ya  Tidak

II.DATA UMUM (Ketenagaan)
Surat Izin Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian  Ya  Tidak
Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian  Ya  Tidak
Semua Tenaga Kefarmasian memiliki Surat Tanda  Ya  Tidak
Registrasi (STR) dan Surat Izin praktik (SIP)
II.DATA UMUM (Pengelolaan Obat dan Bahan Medis Habis Pakai (BMHP))
Toko Obat memiliki terdapat SOP pengelolaan obat,
Alkes, dan BMHP meliputi :

SOP Perencanaan  Ya  Tidak

SOP Pengadaan  Ya  Tidak

SOP Penerimaan  Ya  Tidak

SOP Penyimpanan  Ya  Tidak

SOP Pengendalian  Ya  Tidak

SOP Pencatatan dan pelaporan  Ya  Tidak

Pengadaan berasal dari sumber resmi, dibuktikan  Ya  Tidak

dengan arsip Salinan Surat Pesanan (SP) obat ke PBF
dan faktur

Penyimpanan obat memenuhi ketentuan meliputi:

Tempat penyimpanan obat tidak dipergunakan

untuk penyimpanan barang lainnya yang  Ya  Tidak
menyebabkan kontaminasi

Sistem penyimpanan dilakukan dengan

memperhatikan bentuk sediaan  Ya  Tidak

Penyimpanan obat disusun secara alfabetis

 Ya  Tidak
Obat kedaluwarsa atau rusak diinventarisir dan
 disimpan terpisah  Ya  Tidak

Pengeluaran Obat memakai sistem FEFO (First Expire

First Out) dan FIFO (First In First Out)  Ya  Tidak

Dokumentasi sesuai ketentuan meliputi :

Semua dokumen (faktur, SP, nota penjualan)  Ya  Tidak

diarsipkan perhari, perbulan, dan perTahun.

Seluruh dokumen pencatatan, dokumen  Ya  Tidak

penerimaan, dokumen penyaluran, dan/atau
dokumen penyerahan termasuk surat pesanan
disimpan secara terpisah paling singkat 3 (tiga)
Tahun

Apakah terdapat sarana penyimpanan dokumentasi  Ya  Tidak

secara elektronik (komputer,laptop, hardisk atau
cloud storage)

Pengendalian obat kedaluwarsa atau rusak

dilakukan sesuai ketentuan meliputi :

Obat kedaluwarsa atau rusak dimusnahkan sesuai  Ya  Tidak

dengan jenis dan bentuk sediaan.

Pemusnahan obat kedaluwarsa atau rusak  Ya  Tidak

terdokumentasi.

Pemusnahan Resep dilakukan oleh Tenaga Teknis  Ya  Tidak

Kefarmasian disaksikan oleh sekurang-kurangnya
petugas lain di Toko Obat dengan cara dibakar yang
dibuktikan dengan Berita Acara Pemusnahan Resep

Terdapat kartu stok yang diisi secara rutin  Ya  Tidak

Pengisian kartu stok dilakukan secara :  Manual

 Elektronik
II.DATA UMUM (Evaluasi Mutu Pelayanan Kefarmasian)
Audit Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan,dan Bahan  Ya  Tidak
Medis Habis Pakai lainnya (stock opname) setiap
bulan

Mengukur kepuasan pasien, dilakukan dengan  Ya  Tidak

angket atau wawancara langsung.

Tersedia Daftar SPO yang selalu di update berkala  Ya  Tidak

Melakukan Pelaporan Pelayanan Kefarmasian  Ya  Tidak

melalui Link Google form

Toko obat tidak melayani dan menyerahkan obat  Ya  Tidak

keras, psikotropika, narkotika dan alat kesehatan di
luar yang diatur dalam peraturan perundang-
undangan
Toko Obat tidak menerima dan atau melayani resep  Ya  Tidak
dokter dan atau dokter gigi
Toko obat tidak meracik obat dan atau mengemas  Ya  Tidak
kembali obat
Toko obat tidak melakukan kegiatan  Ya  Tidak
distribusi/penyaluran obat
Toko obat tidak melayani dan menyerahkan obat  Ya  Tidak
dalam jumlah besar di luar kewajaran

Mengetahui,
Tenaga Teknis Kefarmasian
Penanggung Jawab

(_______________________)