Program Perbaikan Strateg

No Standar/Kriteria/Elemen Penilaian Langkah Pemenuhan EP

Rentang nilai dievaluasi dan direvisi Melakukan evaluasi rentang nilai

1 8.1.6.4 berkala seperlunya setahun sekali

Terdapat bukti dokumentasi

dilakukannya pemantapan mutu
2 8.1.7.7 internal dan eksternal Melakukan PMI dan PME

Petugas laboratorium melaporkan

kegiatan pelaksanaan program
keselamatan kepada pengelola
program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali
3 8.1.8.3 dan bila terjadi insiden keselamatan
Dilakukan identifikasi, analisis dan
tindak lanjut risiko keselamatan di
4 8.1.8.5 laboratorium
Mendokumentasikan pelaporan
program keselamatan & pelaporan
insiden yang terjadi di Laboratorium
Melaksanakan manajemen risiko di
unit laboratorium dan
dokumentasikan

Staf laboratorium diberikan orientasi Melaksanakan program orientasi

untuk prosedur dan praktik prosedur & praktik keselamatan
5 8.1.8.6 keselamatan/keamanan kerja keamanan kerja dokumentasikan

Staf laboratorium mendapat

pelatihan/pendidikan untuk prosedur
baru dan penggunaan bahan
berbahaya yang baru, maupun Melakukan pendidikan & pelatihan
6 8.1.8.7 peralatan yang baru. bagi staf laboratorium

Membuat SK Kepala Puskesmas

tentang penetapan penanggung
Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab pelayanan obat sesuai regulasi
7 8.2.1.3 jawab yang berlaku

Tersedia pelayanan obat-obatan

selama tujuh hari dalam seminggu Membuat SK Kepala Puskesmas
dan 24 jam pada Puskesmas yang tentang kebijakan pelayanan obat 24
8 8.2.1.5 memberikan pelayanan gawat darurat jam
 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Melaksanakan evaluasi ketersediaan
ketersediaan obat dibandingkan obat dan tindak lanjutnya
9 8.2.1.7 dengan formularium didokumentasikan

Apabila persyaratan petugas yang

diberi kewenangan dalam penyediaan Melaksanakan bimtek bagi petugas
obat tidak dapat dipenuhi, petugas yang diberi kewenangan tetapi belum
10 8.2.2.3 tersebut mendapat pelatihan khusus memenuhi syarat

Tersedia kebijakan dan proses

peresepan, pemesanan, dan Melaksanakan Sosialisasi kebijakan
11 8.2.2.4 pengelolaan obat dan SOP bagi petugas farmasi

Petugas memberikan penjelasan

tentang kemungkinan terjadi efek Mensosialisasikan ulang tentang SOP
samping obat atau efek yang tidak pemberian informasi efek samping
12 8.2.3.5 diharapkan obat

Melakukan proses pemberian informi

Petugas menjelaskan petunjuk kepada pasien tentang penyimpanan
13 8.2.3.6 tentang penyimpanan obat di rumah obt di rumah

Kejadian efek samping obat dan KTD Melaksanakan tindak lanjut kejadian
14 8.2.4.4 ditindaklanjuti dan didokumentasikan efek samping obat dan KTD

Informasi pelaporan kesalahan

pemberian obat dan KNC digunakan
untuk memperbaiki proses Mendokumentasikan hasil perbaikan
15 8.2.5.4 pengelolaan dan pelayanan obat. dari laporan yang ada

Obat emergensi tersedia pada unit-

unit dimana akan diperlukan atau
dapat terakses segera untuk
memenuhi kebutuhan yang bersifat Membuat daftar obat emergensi
16 8.2.6.1 emergensi sesuai dengan regulasi yang ada

Ada kebijakan yang menetapkan

bagaimana obat emergensi disimpan,
dijaga dan dilindungi dari kehilangan Memperbaiki segel pada box obat
17 8.2.6.2 atau pencurian emergensi
 Obat emergensi dimonitor dan diganti
secara tepat waktu sesuai kebijakan Melaksanakan monitoring dan tindak
Puskesmas setelah digunakan atau lanjut hasil monitoring penyediaan
18 8.2.6.3 bila kedaluwarsa atau rusak obat emergensi

Kondisi fisik lingkungan Puskesmas Menyusun jadwal pemantauan

19 8.5.1.1 dipantau secara rutin. lingkungan fisik dan dokumentasikan

Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi,

gas dan sistem lain yang digunakan Mendokumentasikan pelaksanaan
dipantau secara periodik oleh petugas pemantauan dan tindak lanjut hasil
20 8.5.1.2 yang diberi tanggung jawab pemantauan

Ditetapkan petugas yang bertanggung Membuat SK Kepala Puskesmas

jawab dalam perencanaan dan tentang penetapan petugas
pelaksanaan program untuk penanggung jawab pengelolaan
21 8.5.3.2 menjamin lingkungan fisik yang aman lingkungan fisik Puskesmas

Program tersebut mencakup

perencanaan, pelaksanaan,
pendidikan dan pelatihan petugas, Melakukan evaluasi pelaksanaan
22 8.5.3.3 pemantauan, dan evaluasi program dan dokumentasikan

Dilakukan monitoring, evaluasi dan

tindak lanjut terhadap pelaksanaan Melakukan monitoring evaluasi dan
23 8.5.3.4 program tersebut. tindak lanjutnya didokumentasikan

Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat Melaksanakan proses sterilisasi alat

24 8.6.1.2 yang perlu disterilkan sesuai dengan SOP yang ada

Melaksanakan pemantauan berkala

prosedur pemeliharaan amp
Dilakukan pemantauan terhadap sterilisasi instrumen
25 8.6.1.3 pelaksanaan prosedur secara berkala dokumentasikan

Apabila memperoleh bantuan

peralatan, persyaratan-persyaratan
fisik, tehnis, maupun petugas yang Meyusun SOP penanganan bantuan
berkaitan dengan operasionalisasi alat peralatan dan laksanakan
26 8.6.1.4 tersebut dapat dipenuhi dokumentasikan
 Ditetapkan Penanggung jawab Melaksanakan penetapan petugas
pengelola alat ukur dan dilakukan penanggung jawab pengelolaan
kalibrasi atau yang sejenis secara peralatan amp kalibrasi
27 8.6.2.2 teratur, dan ada buktinya dokumentasikan

Membuat SOP kontrol peralatan

Ada sistem untuk kontrol peralatan, testing dan perawatan secara rutin
28 8.6.2.3 testing, dan perawatan secara rutin untuk peraltan yang digunakn
Melaksanakan pemantauan sesuai
Hasil pemantauan tersebut dengan SOP yang ada
29 8.6.2.4 didokumentasikan dokumentasikan

Ditetapkan kebijakan dan prosedur Melaksanakan penggantian amp

penggantian dan perbaikan alat yang perbaiakan alat yang rusak sesuai
rusak agar tidak mengganggu kebijakan dn prosedur
30 8.6.2.5 pelayanan dokumentasikan

Ada cara menilai kualifikasi tenaga Melakukan penilaian kualifikasi

untuk memberikan pelayanan yang tenaga untuk memberikn pelayanan
31 8.7.1.2 sesuai dengan kewenangan yang sesuai dengan kewenangan

Dilakukan proses kredensial yang Melaksanakan prosedur kredensial

32 8.7.1.3 mencakup sertifikasi dan lisensi sesuai SOP dan dokumentasikan

Melakukan pemetaan kompetensi

Ada upaya untuk meningkatkan tenaga klinis rencana peningkatan
kompetensi tenaga klinis agar sesuai dan bukti pelaksanaan peningkatan
33 8.7.1.4 persyaratan dan kualifikasi kompetensi

Dilakukan evaluasi kinerja tenaga Melaksanakan proses evaluasi kinerja

kesehatan yang memberikan tenaga kesehatan secara berkala
34 8.7.2.1 pelayanan klinis secara berkala dokumentasikan

Dilakukan analisis dan tindak lanjut Melaksanakan analisis hasil evaluasi

35 8.7.2.2 terhadap hasil evaluasi kinerja tenaga kesehatan sesuai SOP

Jika ada tenaga kesehatan yang

mengikuti pendidikan atau pelatihan, Melakukan evaluasi setelah petugas
dilakukan evaluasi penerapan hasil kesehatan mengikuti diklat dan
36 8.7.3.3 pelatihan di tempat kerja. dokumentasikan
 Dilakukan pendokumentasian
pelaksanaan kegiatan pendidikan dan
pelatihan yang dilakukan oleh tenaga Mendokumentasikan hasil mengikuti
37 8.7.3.4 kesehatan. diklat yang diikuti petugas puskesmas

Apabila tenaga kesehatan tersebut

diberi kewenangan khusus, dilakukan
penilaian terhadap pengetahuan dan Melakukan penilaian kepada petugas
keterampilan yang terkait dengan yang diberi kewenangan khusus oleh
38 8.7.4.3 kewenangan khusus yang diberikan tim kredensial dan dokumentasikan

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan uraian tugas
dan wewenang bagi setiap tenaga Melakukan evaluasi dan tinadak
39 8.7.4.4 kesehatan lanjutnya dokumentasikan
gram Perbaikan Strategis Bab VIII
Metode Perbaikan Indikator Pencapaian Waktu Penanggungjawab

pertemuan setahun sekali hasil evaluasi rentang nilai

membahas rentang nilai dan tindak lanjut Dec-20 Milad Yuyun

menetapkan panduan PMI dan

PME yang dilakukan di
puskesmas gedongtengen,
mendokumentasikan hasil hasil PMI dan PME Dec-20 Milad Yuyun

pertemuan 30 menitan, untuk

evaluasi insiden ada atau tidak laporan insiden di lab Dec-20 Milad Yuyun
pertemuan 30 menitan,
membahas manajemen resiko Dokumen manajemen resiko
lab lab Dec-20 Milad Yuyun

dokumentasi program
orientasi prosedur dan
praktek keselamatan lab, di
orientasi prosedur dan praktik buku rapat rutin lab 6 bulan
keselamatan sekali Dec-20 Milad Yuyun

bimtek bagi petugas lab untuk laporan pendidikan dan

prosedur baru atau pelatihan petugas lab untuk
penanganan bahan berbahaya SOP atau bahan berbahaya
baru baru Dec-20 Milad Yuyun

pertemuan 30 menitan untuk review SK penanggung jawab

review SK pelayanan obat Jul-20 Sani Nur Baeti

tidak ada pelayanan 24 jam tidak ada pelayanan 24 jam nihil nihil
pertemuan 30 menitan hasil evaluasi ketersediaan
membahas evaluasi obat, hasil tindak lanjut
ketersediaan obat evaluasi ketersediaan obat Jul-20 Sani Nur Baeti

bimtek bagi cpns baru yang

melayani metadon dan arv dokumentasi bimtek Jul-20 Ria Prihatini

pertemuan 30 menitan untuk dokumentasi sosialisasi

mensosialisasikan kebijakan kebijakan dan SOP bagi
dan SOP bagi petugas farmasi petugas farmasi Jul-20 Sani Nur Baeti

pertemuan 30 menitan, dokumentasi Sosialisasi ulang

sosialisasi sop pemberian tentang SOP pemberian
informasi efek samping obat informasi efek samping obat Dec-20 Sani Nur Baeti

dokumentasi proses
pemberian informasi kepada
praktek langsung kepada pasien tentang penyimpanan
pasien obat di rumah Dec-20 Sani Nur Baeti

pendataan pasien yang

mengalami efek samping obat dokumentasi tindak lanjut
bekerja sama dengan dokter kejadian efek samping obat
dan dokter gigi dan KTD Dec-20 Ria Prihatini

pendokumentasian perbaikan Dokumentasi hasil perbaikan

KTD dan KNC dari KTD/KNC Dec-20 Sani Nur Baeti

pertemuan 30 menitan
membahas review daftar obat
emergensi review daftar obat emergensi Jul-20 Sani Nur Baeti

perbaikan segel box obat segel box obat emergensi

emergensi baru Jul-20 Sani Nur Baeti
 dokumentasi monitoring dan
monitoring harian obat tindak lanjut hasil monitoring
emergensi ruangan penyediaan obat emergensi Dec-20 Ferry

jadwal pemantauan
penyusunan jadwal lingkungan fisik dan
pemantauan lingkungan fisik dokumentasi pemantauan
puskesmas lingkungan fisik Dec-20 Sigit Unggul

pemantauan instalasi listrik, Dokumentasi pelaksanaan

kualitas air, ventilasi gas dan pemantauan dan tindak lanjut
sistem lain hasil pemantauan Jul-21 Sigit Unggul

review SK penanggung jawab

pertemuan 30 menitan lingkungan fisik puskesmas Dec-20 Sigit Unggul

hasil dan dokumentasi

evaluasi pelaksanaan program Jul-21 Sigit Unggul

monitoring dan evaluasi hasil monitoring evaluasi dan

pelaksanaan program tindak lanjutnya Jul-21 Sigit Unggul

review dan sosialisasi SOP

pertemuan 30 menitan sterilisasi Dec-20 Sani Nur Baeti

hasil pemantauan SOP

pertemuan 30 menitan sterilisasi Dec-20 Sani Nur Baeti

review SOP penanganan

pertemuan 30 menitan bantuan peralatan Dec-20 Sani Nur Baeti
 review SK penetapan petugas
penanggung jawab
pengelolaan peralatan
pertemuan 30 menitan &kalibrasi Dec-20 Sani Nur Baeti

pertemuan 30 menitan review SOP kontrol peralatan Dec-20 Sani Nur Baeti

hasil pemantauan SOP kontrol

pertemuan 30 menitan peralatan Dec-20 Sani Nur Baeti

dokumentasi
penggantian/perbaikan alat
pertemuan 30 menitan yang rusak Jul-21 Sani Nur Baeti

hasil penilaian kualifikasi

petugas kepegawaian tenaga untuk memberikan
mengkoordinasi penilaian pelayanan yang sesuai dengan
kualifikasi tenaga kewenangan Jul-21 Yunus Paryanto
pertemuan tim kredensialing
untuk melaksanakan
kredensialing tenaga klinis hasil kredensialing Jul-21 Yunus Paryanto

petugas kepegawaian
mengkoordinasi pemetaan
kompetensi dan dokumentasi
peningkatan kompetensi
pemetaan kompetensi
tenaga klinis rencana
peningkatan dan bukti
pelaksanaan peningkatan
kompetensi Jul-21 Yunus Paryanto

petugas kepegawaian
mengkoordinasi evaluasi hasil evaluasi kinerja tenaga
kinerja tenaga kesehatan kesehatan secara berkala Jul-21 Yunus Paryanto

petugas kepegawaian
mengkoordinasi hasil analisis
evaluasi kinerja tenaga hasil analisis evaluasi kinerja
kesehatan tenaga kesehatan Jul-21 Yunus Paryanto

sosialisasi SOP evaluasi hasil hasil evaluasi setelah petugas

pelatihan kesehatan mengikuti diklat Dec-20 Yunus Paryanto
sosialisasi SOP evaluasi hasil laporan diklat yang diikuti
pelatihan petugas Dec-20 Yunus Paryanto

pertemuan tim kredensialing hasil penilaian kepada

untuk melaksanakan penilaian petugas yang diberi
kepada petugas yang diberi kewenangan khusus oleh tim
kewenangan khusus kredensial Jul-21 Yunus Paryanto

pertemuan tim kredensialing

untuk melaksanakan hasil evaluasi dan tindak
kredensialing tenaga klinis lanjut penilaian Jul-21 Yunus Paryanto
Ket
GEDONG TENGEN

Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis

Ada penetapan jenis jenis pemeriksaan

Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang tersedia ada SOP
laboratorium yang dapat dilakukan di pemeriksaan laboratorium tersedia
KRITERIA 8.1.1. 1 Puskesmas brosur pelayanan laboratorium

Tersedia jenis dan jumlah petugas Ada pola ketenagaan dan persyaratan
kesehatan yang kompeten sesuai kompetensi ada ketentuan jam buka
2 kebutuhan dan jam buka pelayanan pelayanan

Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh

analis/petugas yang terlatih dan Ada persyaratan kompetensi petugas
3 berpengalaman laboratorium

Interpretasi hasil pemeriksaan Pelaksanaan interpretasi hasil

laboratorium dilakukan oleh petugas pemeriksaan oleh dokter sesuai
4 yang terlatih dan berpengalaman persyaratan kompetensi yang ada

Tersedia kebijakan dan prosedur untuk

permintaan pemeriksaan, penerimaan Ada kebijakan amp SOP permintaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan pemeriksaan penerimaan spesimen
KRITERIA 8.1.2. 1 spesimen pengambilan dan penyimpanan spesimen
Tersedia prosedur pemeriksaan
2 laboratorium Ada SOP pemeriksaan laboratorium

Ada SOP pemantauan pelaksanaan

Dilakukan pemantauan secara berkala prosedur pemeriksaan laboratorium ada
3 terhadap pelaksanaan prosedur tersebut proses pemantauan secara berkala

Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan Ada SOP penilaian ketepatan waktu

waktu penyerahan hasil pemeriksaan penyerahan hasil dan sudah dilakukan
4 laboratorium evaluasi dan tindak lanjutnya

Tersedia kebijakan dan prosedur

pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada Ada kebijakan pelayanan laboratorium
Puskesmas yang menyediakan pelayanan diluar jam kerja ada SOP pelayanan
5 di luar jam kerja) diluar jam kerja

Ada kebijakan dan prosedur untuk

pemeriksaan yang berisiko tinggi
(misalnya spesimen sputum, darah dan Ada kebijakan dan SOP pemeriksaan
6 lainnya) laboratorium yang berisiko tinggi
 Tersedia prosedur kesehatan dan Tersedia SOP kesehatan dan keselamatan
keselamatan kerja, dan alat pelindung kerja bagi petugas dan ada APD bagi
7 diri bagi petugas laboratorium petugas

Dilakukan pemantauan terhadap

penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan Tersedia prosedur penggunaan APD SOP
8 keselamatan kerja pemantauan terhadap penggunaan APD

Terdapat SOP pengelolaan bahan

Tersedia prosedur pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, dan limbah
9 medis hasil pemeriksaan laboratorium
Tersedia prosedur pengelolaan reagen di
10 laboratorium
berbahaya amp beracun ada SOP
pengelolaan limbah hasil pemeriksaan
laboratorium
Tersedia SOP pengelolaan reagen

1Dilakukan pemantauan dan tindak

lanjut terhadap pengelolaan limbah Ada SOP pengelolaan limbah hasil
11 medis apakah sesuai dengan prosedur pemeriksaan laboratorium

Ada penetapan waktu penyampaian

Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu laporan hasil laboratrium ada penetapan
yang diharapkan untuk laporan hasil waktu penyampaian laporan laporan
KRITERIA 8.1.3. 1 pemeriksaan. laboratorium untuk pasien urgen

Ketepatan waktu melaporkan hasil Ada SOP pemantauan waktu

pemeriksaan yang urgen/gawat darurat penyampaian hasil pemeriksaan
2 diukur. laboratorium untuk pasien urgen

Hasil pemeriksaan laboratorium

dilaporkan dalam kerangka waktu yang
Hasil laboratorium dilaporkan dalam ada tersedia bukti hasil pemantauan
kerangka waktu guna memenuhi pelaporan hasil pemeriksaan
3 kebutuhan pasien laboratorium

Metode kolaboratif digunakan untuk

mengembangkan prosedur untuk Ada SOP pelaporan hasil pemeriksaan
pelaporan hasil yang kritis dan laboratorium yang kritis dicatat pada
KRITERIA 8.1.4. 1 pemeriksaan diagnostik rekam medis

Ada SOP pelaporan hasil pemeriksaan

Prosedur tersebut menetapkan nilai laboratorium yang kritis ada penetapan
2 ambang kritis untuk setiap tes nilai ambang kritis

Prosedur tersebut menetapkan oleh Pelaksanaan pelaporan hasil

siapa dan kepada siapa hasil yang kritis pemeriksaan laboratorium yang kritis
dari pemeriksaan diagnostik harus sudah sesuai SOP dan dicatat dalam
3 dilaporkan rekam medis
 Prosedur tersebut menetapkan apa yang Pelaporan hasil laboratorium yang kritis
4 dicatat di dalam rekam medis pasien di catat dalam rekam medis

Ada SOP monitoring dilakukan

Proses dimonitor untuk memenuhi monitoring pelaksanaan prosedur
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan penyampaian hasil laboratorium yang
5 hasil monitoring kritis

Ada penetapan tentang jenis reagensia

Ditetapkan reagensia esensial dan bahan esensial dan bahan lain yang harus
KRITERIA 8.1.5. 1 lain yang harus tersedia tersedia

Reagensia esensial dan bahan lain

tersedia, dan ada proses untuk Ada penetapan tentang ketersediaan
2 menyatakan jika reagen tidak tersedia reagensia tersedia buffer stock reagen

Semua reagensia disimpan dan

didistribusi sesuai pedoman dari
produsen atau instruksi penyimpanan Penyimpanan dan distribusi reagen
3 dan distribusi yang ada pada kemasan dilakukan sesuai SOP yang ada

Tersedia pedoman tertulis yang

dilaksanakan untuk mengevaluasi semua Tersedia panduan untuk evaluasi
reagensia agar memberikan hasil yang reagensia evaluasi amp tindak lanjut
4 akurat dan presisi sudah dilakukan
Semua reagensia dan larutan diberi label Semua reagen sudah diberi label sesuai
5 secara lengkap dan akurat SOP yang ada

Kepala Puskesmas menetapkan Terdapat penetapan rentang nilai yang

nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap menjadi rujukan hasil pemeriksaan
KRITERIA 8.1.6. 1 pemeriksaan yang dilaksanakan laboratorium

Rentang nilai rujukan ini harus disertakan

dalam catatan klinis pada waktu hasil Tersedia form laporan hasil pemeriksaan
2 pemeriksaan dilaporkan laboratorium

Pemeriksaan yang dilakukan oleh

laboratorium luar harus mencantumkan Tersedia form laporan hasil pemeriksaan
3 rentang nilai laboratorium

Terdapat SOP evaluasi terhadap rentang

Rentang nilai dievaluasi dan direvisi nilai tetapi belum ada bukti hasil evaluasi
8.1.6.4 berkala seperlunya amp tindak lanjutnya

Tersedia kebijakan dan prosedur

pengendalian mutu pelayanan Terdapat kebijakan amp SOP
KRITERIA 8.1.7. 1 laboratorium pengendalian mutu laboratorium
 Dilakukan kalibrasi atau validasi Ada SOP kalibrasi amp validasi
instrumen/alat ukur tepat waktu dan instrumen dilakukan kalibrasi amp
oleh pihak yang kompeten sesuai validasi tepat waktu sesuai prosedur
2 prosedur yang berlaku

Terdapat bukti dokumentasi

dilakukannya kalibrasi atau validasi, dan Ada bukti kalibrasi validasi peralatan
3 masih berlaku yang masih berlaku
Apabila ditemukan penyimpangan Ada SOP perbaikan dan ada bukti
4 dilakukan tindakan perbaikan pelaksanaan perbaikan

Dilakukan pemantapan mutu eksternal Ada penetapan tentang pemantapan

terhadap pelayanan laboratorium oleh mutu eksternal dan ada bukti hasil PME
5 pihak yang kompeten yang dilakukan

Terdapat mekanisme rujukan spesimen

dan pasien bila pemeriksaan
laboratorium tidak dilakukan di
Puskesmas, dan Puskesmas memastikan
bahwa pelayanan tersebut diberikan Pelaksanaan rujukan laboratorium sudah
6 sesuai dengan kebutuhan pasien dilaksanakan sesuai SOP yang ada

Terdapat bukti dokumentasi

dilakukannya pemantapan mutu internal Ada SOP PMI dan PME tetapi tidak ada
8.1.7.7 dan eksternal bukti hasil PMI amp PME

Terdapat program
keselamatan/keamanan laboratorium
yang mengatur risiko keselamatan yang
potensial di laboratorium dan di area
lain yang mendapat pelayanan Terdapat kerangka acuan program
KRITERIA 8.1.8. 1 laboratorium. keselamatan keamanan laboratorium

Ada kerangka acuan program dan

Program ini adalah bagian dari program panduan program keselamatan pasien di
2 keselamatan di Puskesmas puskesmas

Petugas laboratorium melaporkan

kegiatan pelaksanaan program
keselamatan kepada pengelola program
keselamatan di Puskesmas sekurang- Ada SOP pelaporan program keselamatan
kurangnya setahun sekali dan bila terjadi amp pelaporan insiden tetapi belum
8.1.8.3 insiden keselamatan ada bukti laporannya

Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis Terdapat kebijakan amp SOP

tentang penanganan dan pembuangan penanganan dan pembuangan bahan
4 bahan berbahaya berbahaya

Ada SOP penerapan manajemen risiko

Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak tetapi belum ada bukti pelaksanaan
8.1.8.5 lanjut risiko keselamatan di laboratorium manajemen risiko
 Staf laboratorium diberikan orientasi Ada SOP orientasi prosedur amp praktik
untuk prosedur dan praktik keselamatan keamanan kerja tidak ada
8.1.8.6 keselamatan/keamanan kerja bukti pelaksanaan program orientasi

Staf laboratorium mendapat Belum ada pelaksanaan diklat bagi

pelatihan/pendidikan untuk prosedur petugas laboratorium ada SOP pelatihan
baru dan penggunaan bahan berbahaya untuk prosedur baru bahan berbahaya
8.1.8.7 yang baru, maupun peralatan yang baru. amp peralatan baru

Terdapat metode yang digunakan untuk Terdapat SOP penilaian amp

menilai dan mengendalikan penyediaan pengendalian penyediaan amp
KRITERIA 8.2.1. 1 dan penggunaan obat penggunaan obat

Ada SOP penyediaan amp penggunaan

Terdapat kejelasan prosedur penyediaan obat petugas memahami prosedur yang
2 dan penggunaan obat ada

Ada kejelasan siapa yang bertanggung Belum ada penetapan penanggung jawab
8.2.1.3 jawab pelayanan obat

Ada kebijakan dan prosedur yang Terdapat kebijakan dan SOP tentang
menjamin ketersediaan obat-obat yang penyediaan obat yang menjamin
4 seharusnya ada ketersediaan obat

Tersedia pelayanan obat-obatan selama

tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam Ada pelayanan obat 24 jam tetapi tidak
pada Puskesmas yang memberikan ada bukti kebijakan tentang pelayanan
8.2.1.5 pelayanan gawat darurat obat 24 jam tersebut
Tersedia daftar formularium obat Tersedia daftar formularium obat
6 Puskesmas puskesmas

Ada SOP evaluasi ketersediaan obat

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap formularium tidak ada bukti
ketersediaan obat dibandingkan dengan pelaksanaan evaluasi amp tindak
8.2.1.7 formularium lanjutnya

Ada SOP evaluasi kesesuaian peresepan

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut dengan formularium dan ada
kesesuaian peresepan dengan pelaksanaan evaluasi dan tindak
8 formularium. lanjutnya
Terdapat ketentuan petugas yang berhak Ada kebijakan tentang persyaratan
KRITERIA 8.2.2. 1 memberikan resep petugas yang berhak menulis resep

Terdapat ketentuan petugas yang

menyediakan obat dengan persyaratan Ada kebijakan tentang persyaratan
2 yang jelas petugas yang berhak menyediakan obat

Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat
tidak dapat dipenuhi, petugas tersebut
8.2.2.3 mendapat pelatihan khusus
Ada kebijakan tentang pelatihan bagi
petugas yang diberi kewenangan
menyediakan obat tapi belum sesuai
persyaratan belum pernah dilakukan
pelatihan

Tersedia kebijakan dan proses Ada kebijakan amp SOP peresepan

peresepan, pemesanan, dan pengelolaan pemesanan dan pengelolaan obat belum
8.2.2.4 obat semua petugas farmasi memahami

Ada SOP menjaga tidak terjadinya

Terdapat prosedur untuk menjaga tidak pemberian obat kadaluwarsa
terjadinya pemberian obat yang Pelaksanaan FIFO amp FEFO sudah
5 kedaluwarsa kepada pasien dilaksanakan

Dilakukan pengawasan terhadap

penggunaan dan pengelolaan obat oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota secara Ada bukti pelaksanaan pengawasan oleh
6 teratur Dinas Kesehatan

Terdapat ketentuan siapa yang berhak

menuliskan resep untuk obat-obat
tertentu (misal psikotropika dan Ada Kebijakan amp SOP peresepan obat
7 narkotika) psikotropika dan narkotika

Ada kebijakan dan prosedur penggunaan

obat-obatan pasien rawat inap, yang Ada kebijakan amp SOP penggunaan
dibawa sendiri oleh pasien/ keluarga obat yang dibawa sendiri oleh pasien
8 pasien keluarga

Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan Tersedia SOP pengawasan dan
lain yang berbahaya diawasi dan pengendalian penggunaan psikotropika
9 dikendalikan secara ketat amp narkotika

KRITERIA 8.2.3. 1 Terdapat persyaratan penyimpanan obat Tersedia SOP penyimpanan obat
Penyimpanan dilakukan sesuai dengan Pelaksanaan penyimpanan obat sudah
2 persyaratan sesuai dengan SOP yang ada

Pemberian obat kepada pasien disertai

dengan label obat yang jelas (mencakup Terdapat SOP pemberian obat dan
nama, dosis, cara pemakaian obat dan pelabelan pelabelan obat yang diberikan
3 frekuensi penggunaannya) kepada pasien sudah sesuai SOP

Pemberian obat disertai dengan Ada SOP pemberian informasi

informasi penggunaan obat yang penggunaan obat petugas farmasi
memadai dengan bahasa yang dapat memberikan informasi kepada pasien
4 dimengerti oleh pasien/keluarga pasien tentang penggunaan obat dengan jelas
 Tersedia SOP pemberian informasi
tentang efek samping obat namun
Petugas memberikan penjelasan tentang belum semua petugas farmasi
kemungkinan terjadi efek samping obat memberikan penjelasan tentang efek
8.2.3.5 atau efek yang tidak diharapkan samping obat

Ada SOP petunjuk penyimpanan obat di

rumah hsl observasi petugas belum
Petugas menjelaskan petunjuk tentang memberi informasi tentang penyimpanan
8.2.3.6 penyimpanan obat di rumah obat di rumah

Tersedia kebijakan dan prosedur

penanganan obat yang Tersedia kebijakan amp SOP
7 kedaluwarsa/rusak penanganan obat kadaluwarsa

Proses penanganan obat kadaluwarsa

Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai sesuai dengan kebijakan dan SOP yang
8 kebijakan dan prosedur. ada
Tersedia prosedur pelaporan efek Tersedia SOP pelaporan efek samping
KRITERIA 8.2.4. 1 samping obat obat

Efek samping obat didokumentasikan Efek samping obat didokumentasikan

2 dalam rekam medis dalam rekam medis

Tersedia kebijakan dan prosedur untuk

mencatat, memantau, dan melaporkan
bila terjadi efek samping penggunaan Ada kebijakan dan SOP pencatatan
obat dan KTD, termasuk kesalahan pemantauan pelaporan efek samping
3 pemberian obat obat KTD

Ada SOP tindak lanjut efek samping obat

Kejadian efek samping obat dan KTD dan KTD tindak lanjut KTD belum
8.2.4.4 ditindaklanjuti dan didokumentasikan dilaksanakan

Terdapat prosedur untuk

mengidentifikasi dan melaporkan Ada SOP identifikasi amp pelaporan
KRITERIA 8.2.5. 1 kesalahan pemberian obat dan KNC kesalahan pemberian obat dan KNC

Kesalahan pemberian obat dan KNC Pelaksanaan pelaporan kesalahan

dilaporkan tepat waktu menggunakan pemberian obat dan KNC sudah sesuai
2 prosedur baku SOP yang ada

Ditetapkan petugas kesehatan yang Terdapat penetapan petugas kesehatan

bertanggung jawab mengambil tindakan yang jadi penanggung jawab mengambil
3 untuk pelaporan diidentifikasi tindak lanjut terhadap pelaporan

Informasi pelaporan kesalahan

pemberian obat dan KNC digunakan Ada laporan kesalahan pemberian obat
untuk memperbaiki proses pengelolaan dan KNC tetapi belum ada bukti
8.2.5.4 dan pelayanan obat. perbaikan dari hasil laporan tersebut
 Obat emergensi tersedia pada unit-unit Terdapat kebijakan amp SOP
dimana akan diperlukan atau dapat penyediaan obat emergensi tetapi daftar
terakses segera untuk memenuhi obat emergensi tidak sesuai dengan
KRITERIA 8.2.6. 8.2.6.1 kebutuhan yang bersifat emergensi regulasi yang ada

Ada kebijakan yang menetapkan

bagaimana obat emergensi disimpan, Ada SOP penyimpanan obat emergensi di
dijaga dan dilindungi dari kehilangan atau unit pelayanan tetapi box obat
8.2.6.2 pencurian emergensi belum disegel dgn benar

Obat emergensi dimonitor dan diganti

secara tepat waktu sesuai kebijakan Ada SOP monitoring penyediaan obat
Puskesmas setelah digunakan atau bila emergensi belum ada hasil monitoring
8.2.6.3 kedaluwarsa atau rusak amp tindak lanjut

Pelayanan radiodiagnostik memenuhi

standar nasional, undang-undang dan
KRITERIA 8.3.1. 1 peraturan yang berlaku. Tidak tersedia pelayanan radiodiagnostik

Pelayanan radiodiagnostik dilakukan

secara adekuat, teratur, dan nyaman
2 untuk memenuhi kebutuhan pasien. Tidak tersedia pelayanan radiodiagnostik

Terdapat program keamanan radiasi yang

mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di
KRITERIA 8.3.2. 1 luar unit kerja Tidak tersedia pelayanan radiodiagnostik

Program keamanan merupakan bagian

dari program keselamatan di Puskesmas,
dan wajib dilaporkan sekurang-
kurangnya sekali setahun atau bila ada
2 kejadian Tidak tersedia pelayanan radiodiagnostik

Kebijakan dan prosedur tertulis yang

mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang
3 berlaku. Tidak tersedia pelayanan radiodiagnostik

Kebijakan dan prosedur tertulis yang

mengatur penanganan dan pembuangan
4 bahan infeksius dan berbahaya. Tidak tersedia pelayanan radiodiagnostik

Risiko keamanan radiasi yang

diidentifikasi diimbangi dengan prosedur
atau peralatan khusus untuk mengurangi
risiko (seperti apron timah, badge radiasi
5 dan yang sejenis) Tidak tersedia pelayanan radiodiagnostik
 Petugas pemberi pelayanan
radiodiagnostik diberi orientasi tentang
6 prosedur dan praktik keselamatan Tidak tersedia pelayanan radiodiagnostik

Petugas pemberi pelayanan

radiodiagnostik mendapat pendidikan
untuk prosedur baru dan bahan
7 berbahaya Tidak tersedia pelayanan radiodiagnostik
Ditetapkan petugas yang melakukan
KRITERIA 8.3.3. 1 pemeriksaan diagnostik Tidak tersedia pelayanan radiodiagnostik

Tersedia petugas yang kompeten dan

pengalaman yang memadai
melaksanakan pemeriksaan
2 radiodiagnostik Tidak tersedia pelayanan radiodiagnostik

Petugas yang kompeten dan pengalaman

yang memadai menginterpretasi hasil
3 pemeriksaan. Tidak tersedia pelayanan radiodiagnostik

Petugas yang kompeten yang memadai,

memverifikasi dan membuat laporan
4 hasil pemeriksaan Tidak tersedia pelayanan radiodiagnostik

Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat

5 untuk memenuhi kebutuhan pasien Tidak tersedia pelayanan radiodiagnostik

Kepala Puskesmas menetapkan tentang

harapan waktu pelaporan hasil
KRITERIA 8.3.4. 1 pemeriksaan. Tidak tersedia pelayanan radiodiagnostik

Ketepatan waktu pelaporan hasil

pemeriksaan diukur, dimonitor, dan
2 ditindak lanjuti Tidak tersedia pelayanan radiodiagnostik

Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan

dalam kerangka waktu untuk memenuhi
3 kebutuhan pasien Tidak tersedia pelayanan radiodiagnostik

Ada program pemeliharaan peralatan

KRITERIA 8.3.5. 1 radiologi dan dilaksanakan Tidak tersedia pelayanan radiodiagnostik
Program termasuk inventarisasi
2 peralatan Tidak tersedia pelayanan radiodiagnostik
Program termasuk inspeksi dan testing
3 peralatan Tidak tersedia pelayanan radiodiagnostik
Program termasuk kalibrasi dan
4 perawatan peralatan Tidak tersedia pelayanan radiodiagnostik
Program termasuk monitoring dan tindak
5 lanjut Tidak tersedia pelayanan radiodiagnostik
 Ada dokumentasi yang adekuat untuk
semua testing, perawatan dan kalibrasi
6 peralatan Tidak tersedia pelayanan radiodiagnostik
X-ray film, reagensia dan semua
KRITERIA 8.3.6. 1 perbekalan penting ditetapkan Tidak tersedia pelayanan radiodiagnostik
X-ray film, reagensia dan perbekalan
2 penting lain tersedia Tidak tersedia pelayanan radiodiagnostik
Semua perbekalan di simpan dan
3 didistribusi sesuai dengan pedoman Tidak tersedia pelayanan radiodiagnostik
Semua perbekalan dievaluasi secara
4 periodik untuk akurasi dan hasilnya. Tidak tersedia pelayanan radiodiagnostik
Semua perbekalan diberi label secara
5 lengkap dan akurat Tidak tersedia pelayanan radiodiagnostik
Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
KRITERIA 8.3.7. 1 seseorang yang kompeten Tidak tersedia pelayanan radiodiagnostik
Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh
2 petugas yang kompeten. Tidak tersedia pelayanan radiodiagnostik

Penanggung jawab pelayanan radiologi

mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan
3 prosedur, ditetapkan dan dilaksanakan. Tidak tersedia pelayanan radiodiagnostik

Penanggung jawab pelayanan radiologi

melakukan pengawasan administrasi
4 ditetapkan dan dilaksanakan. Tidak tersedia pelayanan radiodiagnostik

Penanggung jawab pelayanan radiologi

mempertahankan program kontrol mutu
5 ditetapkan dan dilaksanakan. Tidak tersedia pelayanan radiodiagnostik

Penanggung jawab pelayanan memantau

dan me-review pelayanan radiologi yang
6 disediakan Tidak tersedia pelayanan radiodiagnostik

Ada program kontrol mutu untuk

pelayanan radiodiagnostik, dan
KRITERIA 8.3.8. 1 dilaksanakan. Tidak tersedia pelayanan radiodiagnostik
Program kontrol mutu termasuk validasi
2 metode tes. Tidak tersedia pelayanan radiodiagnostik

Program kontrol mutu termasuk

3 pengawasan harian hasil pemeriksaan. Tidak tersedia pelayanan radiodiagnostik

Program kontrol mutu termasuk

perbaikan cepat bila ditemukan
4 kekurangan. Tidak tersedia pelayanan radiodiagnostik
 Program kontrol mutu termasuk
pendokumentasian hasil dan langkah-
5 langkah perbaikan. Tidak tersedia pelayanan radiodiagnostik

Terdapat standarisasi kode klasifikasi

diagnosis dan terminologi lain yang Ada kebijakan tentang standarisasi kode
KRITERIA 8.4.1. 1 konsisten dan sistematis klasifikasi diagnosis amp terminologi

Terdapat standarisasi kode klasifikasi

diagnosis dan terminologi yang disusun
oleh Puskesmas (minimal 10 besar Ada standarisasi kode klasifikasi diagnosis
2 penyakit) amp terminologi di Puskesmas

Dilakukan pembakuan singkatan-

singkatan yang digunakan dalam Terdapat pembakuan singkatan2 yang
pelayanan sesuai dengan standar digunakan dan sesuai dengan standart
3 nasional atau lokal Nasional atau standart lokal yang berlaku

Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses Ada kebijakan amp SOP akses terhadap
KRITERIA 8.4.2. 1 petugas terhadap informasi medis rekam medis

Akses petugas terhadap informasi yang Informasi yang dibutuhkan pasien

dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan dilaksanakan ssuai dengan tupoksi dan
2 tugas dan tanggung jawab tanggung jawab petugas

Akses petugas terhadap informasi Pelaksanaan akses terhadap rekam medis

dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dilakukan sesuai dengan kebijakan dan
3 dan prosedur SOP yang ada

Hak untuk mengakses informasi tersebut Hak akses terhadap nformasi

mempertimbangkan tingkat kerahasiaan mempertimbangkan kerahasiaan dan
4 dan keamanan informasi keamanan data

Puskesmas mempunyai rekam medis Terdapat kebijakan pelayanan rekam

bagi setiap pasien dengan metoda medis dengan metode identifikasi yang
KRITERIA 8.4.3. 1 identifikasi yang baku baku

Sistem pengkodean, penyimpanan, dan

dokumentasi memudahkan petugas
untuk menemukan rekam pasien tepat
waktu maupun untuk mencatat Terdapat kebijakan sistem pengkodean
2 pelayanan yang diberikan kepada pasien penyimpanan dokumentasi rekam medis

Ada kebijakan dan prosedur

penyimpanan berkas rekam medis
dengan kejelasan masa retensi sesuai Terdapat kebijakan dan SOP
3 peraturan perundangan yang berlaku. penympanan rekam medis
 Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan
KRITERIA 8.4.4. 1 kontinuitas asuhan yang diberikan Ada kebijakan tentang isi rekam medis

Dilakukan penilaian dan tindak lanjut Penilaian kelengkapan dan ketepatan isi
kelengkapan dan ketepatan isi rekam rekam medis sudah sesuai dengan SOP
2 medis yang ada
Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan Tersedia SOP menjaga kerahasiaan
3 rekam medis rekam medis

Terdapat SOP pemantauan lingkungan

Kondisi fisik lingkungan Puskesmas fisik Puskesmas jadwal pemantauan
KRITERIA 8.5.1. 8.5.1.1 dipantau secara rutin. rutin belum ada

Terdapat SOP pemeliharaan amp

Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas pemantauan instaasi listrik air ventilasi
dan sistem lain yang digunakan dipantau gas dan sistem lain tidak ada
secara periodik oleh petugas yang diberi dokumentasi pemantauan dan tindak
8.5.1.2 tanggung jawab lanjut

Tersedia sarana untuk menangani Ada SOP jika terjadi kebakaran dan
masalah listrik/api apabila terjadi dilaksanakan pelatihan amp simulasi jika
3 kebakaran terjadi kebakaran

Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi, Terdapat Kebijakan dan SOP pemantauan
pemantauan, pemeliharaan dan pemeliharaan perbaikan sarana amp
4 perbaikan peralatan

Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan,

dan perbaikan alat dilakukan sesuai Tidak ada penetapan jadwal rutin
dengan prosedur dan jadwal yang inspeksi pemantauan pemeliharaan dan
8.5.1.5 ditetapkan perbaikan alat

Dilakukan dokumentasi pelaksanaan,

hasil dan tindak lanjut inspeksi, Tidak ada dokumentasi pelaksnaan
pemantauan, pemeliharaan dan pemantauan pemeliharaan dan
8.5.1.6 perbaikan yang telah dilakukan. perbaikan yang sudah dilakukan

Ditetapkan kebijakan dan prosedur Terdapat kebijakan dan SOP inventarisasi

inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan pengelolaan penyimpanan amp
KRITERIA 8.5.2. 1 dan penggunaan bahan berbahaya penggunaan bahan berbahaya

Ditetapkan kebijakan dan prosedur Terdapat kebijakan dan SOP

pengendalian dan pembuangan limbah pengendalian amp pembuangan limbah
2 berbahaya berbahaya

Dilakukan pemantauan, evaluasi dan Ada SOP pemantauan pelaksanaan

tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan amp prosedur penanganan
kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya dan ada bukti
3 bahan berbahaya pemantauan dan tindak lanjutnya
 Dilakukan pemantauan, evaluasi dan Ada SOP pemantauan pelaksanaan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan amp prosedur penanganan
kebijakan dan prosedur penanganan limbah berbahaya ada bukti
4 limbah berbahaya pemantauan dan tindak lanjutnya

Ada rencana program untuk menjamin Ada rencana program keamanan

KRITERIA 8.5.3. 1 lingkungan fisik yang aman lingkungan fisik puskesmas

Ditetapkan petugas yang bertanggung Ada petugas penanggung jawab

jawab dalam perencanaan dan pengelolaan keamanan lingkungan fisik
pelaksanaan program untuk menjamin Puskesmas tetapi belum ada SK Kepala
8.5.3.2 lingkungan fisik yang aman Puskesmas tentang penetapannya

Program tersebut mencakup

perencanaan, pelaksanaan, pendidikan
dan pelatihan petugas, pemantauan, dan Pelaksanaan program sudah dilakukan
8.5.3.3 evaluasi tetapi belum ada evaluasi kegiatan

Dilakukan monitoring, evaluasi dan Sudah dilakukan monitoring evaluasi

tindak lanjut terhadap pelaksanaan tetapi tindak lanjut hasil monitoring
8.5.3.4 program tersebut. program tersebut belum dilakukan

Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk

memisahkan alat yang bersih dan alat
yang kotor, alat yang memerlukan
sterilisasi, alat yang membutuhkan
perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai),
serta alat-alat yang membutuhkan
KRITERIA 8.6.1. 1 persyaratan khusus untuk peletakannya
Ada kebijakan dan SOP memisahkan alat
yang bersih dan alat yang kotor alat yang
memerlukan sterilisasi alat yang
membutuhkan perawatan leih lanjut
serta alat yang membutuhkan
persyaratan khusus untuk peletakannya

Ada SOP sterilisasi alat tetapi petugas

Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat tidak melaksanakan sesuai dengan
8.6.1.2 yang perlu disterilkan prosedur yang ada

Ada SOP pemantauan berkala

Dilakukan pemantauan terhadap
8.6.1.3 pelaksanaan prosedur secara berkala
pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan
sterilisasi instrumen Terdapat penetapan
petugas pemantau Belum ada bukti
pelaksanaan pemantauan hasil
pemantauan dan tindak lanjutnya

Apabila memperoleh bantuan peralatan,

persyaratan-persyaratan fisik, tehnis,
maupun petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut dapat Belum ada SOP penanganan bantuan
8.6.1.4 dipenuhi peralatan
 Dilakukan inventarisasi peralatan yang
KRITERIA 8.6.2. 1 ada di Puskesmas
Ditetapkan Penanggung jawab pengelola
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau
yang sejenis secara teratur, dan ada
8.6.2.2 buktinya
Ada sistem untuk kontrol peralatan,
8.6.2.3 testing, dan perawatan secara rutin
Hasil pemantauan tersebut
8.6.2.4 didokumentasikan
Ditetapkan kebijakan dan prosedur Tersedia kebijakan amp SOP
penggantian dan perbaikan alat yang penggantian amp perbaika alat yang
8.6.2.5 rusak agar tidak mengganggu pelayanan rusak tidak ada bukti pelaksanaan
Ada penghitungan kebutuhan tenaga
klinis di Puskesmas dengan persyaratan
KRITERIA 8.7.1. 1 kompetensi dan kualifikasi.
Ada cara menilai kualifikasi tenaga
untuk memberikan pelayanan yang
8.7.1.2 sesuai dengan kewenangan
Dilakukan proses kredensial yang
8.7.1.3 mencakup sertifikasi dan lisensi
Ada upaya untuk meningkatkan
kompetensi tenaga klinis agar sesuai
8.7.1.4 persyaratan dan kualifikasi
Dilakukan evaluasi kinerja tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan
KRITERIA 8.7.2. 8.7.2.1 klinis secara berkala
Dilakukan analisis dan tindak lanjut
8.7.2.2 terhadap hasil evaluasi
Tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis berperan aktif dalam
3 meningkatkan mutu pelayanan klinis
Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan
KRITERIA 8.7.3. 1 klinis
Terdapat daftar inventaris peralatan
klinis di Puskesmas
Tidak ada penetapan petugas
penanggung jawab pengelolaan
peralatan dan kalibrasi dan belum ada
bukti kalibrasinya
Belum ada SOP kontrol peralatan testing
dan perawatan secara rutin untuk
peralatan yang digunakan
Belum ada bukti pelaksanaan
pemantauan
Terdapat perhitungan pola ketenagaan
Ada SOP penilaian kualifikasi tenaga dan
penetapan kewenangan belum ada bukti
penilaian kualifikasi tenaga
Ada SOP kredensial belum ada bukti
pelaksanaan kredensila
Ada SOP peningkatan kompetensi tenaga
klinis tidak ada bukti peningkatan
kompetensi petugas pemberi pelayanan
klinis
Terdapat SOP penilaian kinerja petugas
pemberi pelayan klinis belum ada proses
evaluasi penilaian dan tindak lanjutnya
Belum ada bukti analisis kinerja dan
tindak lanjutnya
Terdapat kebijakan keterlibatan petugas
pemberi pelayanan klinis dalam
peningktan mutu
Ada bukti penyediaan informasi tentang
peluang pendidikan amp pelatihan
 Ada dukungan dari manajemen
Puskesmas bagi tenaga kesehatan untuk Ada usulan untuk mengikuti diklat
2 memanfaatkan peluang tersebut kepada Dinas Kesehatan

Jika ada tenaga kesehatan yang

mengikuti pendidikan atau pelatihan, Ada SOP evaluasi hasil mengikuti diklat
dilakukan evaluasi penerapan hasil belum dilakukan evaluasi hasil mengikuti
8.7.3.3 pelatihan di tempat kerja. diklat bagi petugas kesehatan

Dilakukan pendokumentasian
pelaksanaan kegiatan pendidikan dan
pelatihan yang dilakukan oleh tenaga Tidak ada bukti sertifikat hasil mengikuti
8.7.3.4 kesehatan. diklat

Setiap tenaga kesehatan yang

memberikan pelayanan klinis
mempunyai uraian tugas dan wewenang Tersedia uraian tugas petugas pemberi
KRITERIA 8.7.4. 1 yang didokumentasikan dengan jelas pelayanan klinis amp kewenangannya

Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang

memenuhi persyaratan untuk
menjalankan kewenangan dalam
pelayanan klinis, ditetapkan petugas Ada kebijakan pemberian kewenangan
kesehatan dengan persyaratan tertentu khusus jika tidak tersedia tenaga
2 untuk diberi kewenangan khusus kesehatan yang memenuhi persyaratan

Apabila tenaga kesehatan tersebut

diberi kewenangan khusus, dilakukan
penilaian terhadap pengetahuan dan Belum ada panilaian oleh tim kredensial
keterampilan yang terkait dengan tentang petugas yang diberi kewenangan
8.7.4.3 kewenangan khusus yang diberikan khusus

Ada SOP evaluasi terhadap uraian tugas

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut amp pemberian kewenangan pada
terhadap pelaksanaan uraian tugas dan petugas pemberi pelayanan klinis belum
8.7.4.4 wewenang bagi setiap tenaga kesehatan ada bukti evaluasi dan tindak lanjutnya
Rekomendasi
Laksanakan evaluasi amp revisi secara Melakukan evaluasi rentang nilai setahun
periodik tentang rentang nilai sekali
Laksanakan PMI dan PME
didokumentasikan Melakukan PMI dan PME

Dokumentasikan pelaporan program Mendokumentasikan pelaporan program

keselamatan amp pelaporan insiden keselamatan & pelaporan insiden yang
yang terjadi di Laboratorium terjadi di Laboratorium

Laksanakan manajemen risiko di unit Melaksanakan manajemen risiko di unit

laboratorium dan dokumentasikan laboratorium dan dokumentasikan
Laksanakan program orientasi prosedur Melaksanakan program orientasi
amp praktik keselamatan keamanan prosedur amp praktik keselamatan
kerja dokumentasikan keamanan kerja dokumentasikan

Lakukan pendidikan amp pelatihan bagi Melakukan pendidikan amp pelatihan

staf laboratorium bagi staf laboratorium

Buat SK Kepala Puskesmas tentang Membuat SK Kepala Puskesmas tentang

penetapan penanggung jawab pelayanan penetapan penanggung jawab pelayanan
obat sesuai regulasi yang berlaku obat sesuai regulasi yang berlaku

Buat SK Kepala Puskesmas tentang Membuat SK Kepala Puskesmas tentang

kebijakan pelayanan obat 24 jam kebijakan pelayanan obat 24 jam

Laksanakan evaluasi ketersediaan obat Melaksanakan evaluasi ketersediaan obat

dan tindak lanjutnya didokumentasikan dan tindak lanjutnya didokumentasikan
Laksanakan pelatihan bagi petugas yang Melaksanakan pelatihan bagi petugas
diberi kewenangan tetapi belum yang diberi kewenangan tetapi belum
memenuhi syarat memenuhi syarat

Laksanakan Sosialisasi kebijakan dan SOP Melaksanakan Sosialisasi kebijakan dan

bagi petugas farmasi SOP bagi petugas farmasi
Sosialisasi ulang tentang SOP pemberian Mensosialisasikan ulang tentang SOP
informasi efek samping obat pemberian informasi efek samping obat

Lakukan proses pemberian informi Melakukan proses pemberian informi

kepada pasien tentang penyimpanan obt kepada pasien tentang penyimpanan obt
di rumah di rumah

Laksanakan tindak lanjut kejadian efek Melaksanakan tindak lanjut kejadian efek
samping obat dan KTD samping obat dan KTD

Dokumentasikan hasil perbaikan dari Mendokumentasikan hasil perbaikan dari

laporan yang ada laporan yang ada
Buat daftar obat emergensi sesuai Membuat daftar obat emergensi sesuai
dengan regulasi yang ada dengan regulasi yang ada

Memperbaiki segel pada box obat

Perbaiki segel pada box obat emergensi emergensi

Laksanakan monitoring dan tindak lanjut Melaksanakan monitoring dan tindak

hasil monitoring penyediaan obat lanjut hasil monitoring penyediaan obat
emergensi emergensi
Susun jadwal pemantauan lingkungan Menyusun jadwal pemantauan
fisik dan dokumentasikan lingkungan fisik dan dokumentasikan

Dokumentasikan pelaksanaan Mendokumentasikan pelaksanaan

pemantauan dan tindak lanjut hasil pemantauan dan tindak lanjut hasil
pemantauan pemantauan

Laksanakan inspeksi pemantauan Melaksanakan inspeksi pemantauan

pemeliharaan dan perbaikan alat sesuai pemeliharaan dan perbaikan alat sesuai
dengan SOP yang ada dengan SOP yang ada

Dokumentasikan pelaksanaan Medokumentasikan pelaksanaan

pemantauan pemeliharaan dan pemantauan pemeliharaan dan
perbaikan peralatan perbaikan peralatan
Buat SK Kepala Puskesmas tentang Membuat SK Kepala Puskesmas tentang
penetapan petugas penanggung jawab penetapan petugas penanggung jawab
pengelolaan lingkungan fisik Puskesmas pengelolaan lingkungan fisik Puskesmas

Lakukan evaluasi pelaksanaan program Melakukan evaluasi pelaksanaan

dan dokumentasikan program dan dokumentasikan

Lakukan monitoring evaluasi dan tindak Melakukan monitoring evaluasi dan

lanjutnya didokumentasikan tindak lanjutnya didokumentasikan

Laksanakan proses sterilisasi alat sesuai Melaksanakan proses sterilisasi alat

dengan SOP yang ada sesuai dengan SOP yang ada

Laksanakan pemantauan berkala Melaksanakan pemantauan berkala

prosedur pemeliharaan amp sterilisasi prosedur pemeliharaan amp sterilisasi
instrumen dokumentasikan instrumen dokumentasikan

Susun SOP penanganan bantuan Meyusun SOP penanganan bantuan

peralatan dan laksanakan peralatan dan laksanakan
dokumentasikan dokumentasikan
Laksanakan penetapan petugas Melaksanakan penetapan petugas
penanggung jawab pengelolaan penanggung jawab pengelolaan
peralatan amp kalibrasi peralatan amp kalibrasi
dokumentasikan dokumentasikan

Buat SOP kontrol peralatan testing dan Membuat SOP kontrol peralatan testing
perawatan secara rutin untuk peraltan dan perawatan secara rutin untuk
yang digunakn peraltan yang digunakn

Laksanakan pemantauan sesuai dengan Melaksanakan pemantauan sesuai

SOP yang ada dokumentasikan dengan SOP yang ada dokumentasikan

Laksanakan penggantian amp Melaksanakan penggantian amp

perbaiakan alat yang rusak sesuai perbaiakan alat yang rusak sesuai
kebijakan dn prosedur dokumentasikan kebijakan dn prosedur dokumentasikan

Lakukan penilaian kualifikasi tenaga Melakukan penilaian kualifikasi tenaga

untuk memberikn pelayanan yang sesuai untuk memberikn pelayanan yang sesuai
dengan kewenangan dengan kewenangan
Laksanakan prosedur kredensial sesuai Melaksanakan prosedur kredensial sesuai
SOP dan dokumentasikan SOP dan dokumentasikan

Lakukan pemetaan kompetensi tenaga Melakukan pemetaan kompetensi tenaga

klinis rencana peningkatan dan bukti klinis rencana peningkatan dan bukti
pelaksanaan peningkatan kompetensi pelaksanaan peningkatan kompetensi

Laksanakan proses evaluasi kinerja Melaksanakan proses evaluasi kinerja

tenaga kesehatan secara berkala tenaga kesehatan secara berkala
dokumentasikan dokumentasikan
Laksanakan analisis hasil evaluasi kinerja Melaksanakan analisis hasil evaluasi
tenaga kesehatan sesuai SOP kinerja tenaga kesehatan sesuai SOP
Lakukan evaluasi setelah petugas Melakukan evaluasi setelah petugas
kesehatan mengikuti diklat dan kesehatan mengikuti diklat dan
dokumentasikan dokumentasikan

Dokumentasikan hasil mengikuti diklat Mendokumentasikan hasil mengikuti

yang diikuti petugas puskesmas diklat yang diikuti petugas puskesmas

Lakukan penilaian kepada petugas yang Melakukan penilaian kepada petugas

diberi kewenangan khusus oleh tim yang diberi kewenangan khusus oleh tim
kredensial dan dokumentasikan kredensial dan dokumentasikan

Lakukan evaluasi dan tinadak lanjutnya Melakukan evaluasi dan tinadak

dokumentasikan lanjutnya dokumentasikan
hasil evaluasi rentang nilai dan tindak
lanjut Dec-20
hasil PMI dan PME Dec-20

laporan insiden di lab Dec-20

Dokumen manajemen resiko lab Dec-20

dokumentasi program orientasi prosedur
dan praktek keselamatan lab Dec-20

laporan pendidikan dan pelatihan

petugas lab untuk SOP atau bahan
berbahaya baru Dec-20

review SK penanggung jawab pelayanan

obat Jul-20

tidak ada pelayanan 24 jam

hasil evaluasi ketersediaan obat, hasil

tindak lanjut evaluasi ketersediaan obat Jul-20
pelatihan bagi cpns baru yang melayani
metadon dan arv Jul-20

dokumentasi sosialisasi kebijakan dan

SOP bagi petugas farmasi Jul-20
dokumentasi Sosialisasi ulang tentang
SOP pemberian informasi efek samping
obat Dec-20

dokumentasi proses pemberian informasi

kepada pasien tentang penyimpanan
obat di rumah Dec-20

dokumentasi tindak lanjut kejadian efek

samping obat dan KTD Dec-20

Dokumentasi hasil perbaikan dari

KTD/KNC Dec-20
review daftar obat emergensi Jul-20

segel box obat emergensi baru Jul-20

dokumentasi monitoring dan tindak

lanjut hasil monitoring penyediaan obat
emergensi Dec-20
 jadwal pemantauan lingkungan fisik dan
dokumentasi pemantauan lingkungan
fisik Dec-20

Dokumentasi pelaksanaan pemantauan

dan tindak lanjut hasil pemantauan Jul-21
review SK penanggung jawab lingkungan
fisik puskesmas Dec-20

hasil dan dokumentasi evaluasi

pelaksanaan program Jul-21

hasil monitoring evaluasi dan tindak

lanjutnya Jul-21

review dan sosialisasi SOP sterilisasi Dec-20

hasil pemantauan SOP sterilisasi Dec-20

review SOP penanganan bantuan

peralatan Dec-20
review SK penetapan petugas
penanggung jawab pengelolaan
peralatan &kalibrasi Dec-20

review SOP kontrol peralatan Dec-20

hasil pemantauan SOPkontrol peralatan Dec-20

dokumentasi penggantian/perbaikan alat

yang rusak Jul-21

hasil penilaian kualifikasi tenaga untuk

memberikan pelayanan yang sesuai
dengan kewenangan Jul-21

hasil kredensialing Jul-21

pemetaan kompetensi tenaga klinis

rencana peningkatan dan bukti
pelaksanaan peningkatan kompetensi Jul-21

hasil evaluasi kinerja tenaga kesehatan

secara berkala Jul-21
hasil analisis evaluasi kinerja tenaga
kesehatan Jul-21
hasil evaluasi setelah petugas kesehatan
mengikuti diklat Dec-20

laporan diklat yang diikuti petugas Dec-20

hasil penilaian kepada petugas yang

diberi kewenangan khusus oleh tim
kredensial Jul-21

hasil evaluasi dan tindak lanjut penilaian Jul-21