LAPORAN CONIM SS (SUGGESTION SYSTEM)

MITRA KELUARGA ......................

BULAN ............................
TAHUN .......................

No. Nama Pembuat Unit / Instalasi / Bagian Departemen Tema / Judul / Ide Kondisi Awal / Permasalahan Yang Biaya Yang
CONIM SS Sebelum Perbaikan Ada Diperlukan Untuk
Perbaikan

1 Budi Ns.A Keperawatan ABCDE XYZ QPO XYZ

2 Wati Farmasi Medis & Penunjang Medis FGHIJ WVU TSR WVU

3 Iwan Sales & Marketing Marketing & Customer KLMNO TSR WVU TSR

4 Tono Maintenance Operation Support PQRST QPO XYZ QPO

..................., .............. 2019

Dibuat Oleh, Mengetahui,
QMR Mitra Keluarga ...................... Direktur Mitra Keluarga ................................

......................................... ..................................................
 Kerugian Yang Terkait Dengan Kondisi Baru / Perbaikan Keuntungan / Bukti Foto Sebelum Bukti Foto Setelah Tanggal
Timbul Setelah Perbaikan Dampak Perbaikan Perbaikan Perbaikan Diberikan ke QMR
(Jika ada) (Jika ada)

Waktu yang hilang SKP 2 QPO XYZ QPO Tidak Ada Tidak Ada 02 Januari 2019

Biaya yang terbuang 5 R TSR WVU TSR 02 Januari 2019

Pelayanan yang Kenyamanan

WVU TSR WVU Tidak Ada Tidak Ada 03 Januari 2019
terganggu Berkerja
Nama baik RS
SKP 6 XYZ QPO XYZ Tidak Ada Tidak Ada 04 Januari 2019
ternoda
 Ide Terbaik Keterangan
Dibulan ini
(Bisa Lebih dari 1)

Ide Terbaik

-
LAPORAN CONIM SS (SUGGESTION SYSTEM)
MITRA KELUARGA ......................
BULAN ............................
TAHUN .......................

No. Nama Pembuat Unit / Instalasi / Bagian Departemen Tema / Judul / Ide Kondisi Awal / Permasalahan Yang Biaya Yang
CONIM SS Sebelum Perbaikan Ada Diperlukan Untuk
Perbaikan

1 Budi Ns.A Keperawatan ABCDE XYZ QPO XYZ

2 Wati Farmasi Medis & Penunjang Medis FGHIJ WVU TSR WVU

3 Iwan Sales & Marketing Marketing & Customer KLMNO TSR WVU TSR

4 Tono Maintenance Operation Support PQRST QPO XYZ QPO

..................., .............. 2019

Dibuat Oleh, Mengetahui,
QMR Mitra Keluarga ...................... Direktur Mitra Keluarga ................................

......................................... ..................................................
 Kerugian Yang Terkait Dengan Kondisi Baru / Perbaikan Keuntungan / Bukti Foto Sebelum Bukti Foto Setelah Tanggal
Timbul Setelah Perbaikan Dampak Perbaikan Perbaikan Perbaikan Diberikan ke QMR
(Jika ada) (Jika ada)

Waktu yang hilang SKP 2 QPO XYZ QPO Tidak Ada Tidak Ada 02 Januari 2019

Biaya yang terbuang 5 R TSR WVU TSR 02 Januari 2019

Pelayanan yang Kenyamanan

WVU TSR WVU Tidak Ada Tidak Ada 03 Januari 2019
terganggu Berkerja
Nama baik RS
SKP 6 XYZ QPO XYZ Tidak Ada Tidak Ada 04 Januari 2019
ternoda
 Ide Terbaik Keterangan
Dibulan ini
(Bisa Lebih dari 1)

Ide Terbaik

-
LAPORAN CONIM SS (SUGGESTION SYSTEM)
MITRA KELUARGA ......................
BULAN ............................
TAHUN .......................

No. Nama Pembuat Unit / Instalasi / Bagian Departemen Tema / Judul / Ide Kondisi Awal / Permasalahan Yang Biaya Yang
CONIM SS Sebelum Perbaikan Ada Diperlukan Untuk
Perbaikan

1 Budi Ns.A Keperawatan ABCDE XYZ QPO XYZ

2 Wati Farmasi Medis & Penunjang Medis FGHIJ WVU TSR WVU

3 Iwan Sales & Marketing Marketing & Customer KLMNO TSR WVU TSR

4 Tono Maintenance Operation Support PQRST QPO XYZ QPO

..................., .............. 2019

Dibuat Oleh, Mengetahui,
QMR Mitra Keluarga ...................... Direktur Mitra Keluarga ................................

......................................... ..................................................
 Kerugian Yang Terkait Dengan Kondisi Baru / Perbaikan Keuntungan / Bukti Foto Sebelum Bukti Foto Setelah Tanggal
Timbul Setelah Perbaikan Dampak Perbaikan Perbaikan Perbaikan Diberikan ke QMR
(Jika ada) (Jika ada)

Waktu yang hilang SKP 2 QPO XYZ QPO Tidak Ada Tidak Ada 02 Januari 2019

Biaya yang terbuang 5 R TSR WVU TSR 02 Januari 2019

Pelayanan yang Kenyamanan

WVU TSR WVU Tidak Ada Tidak Ada 03 Januari 2019
terganggu Berkerja
Nama baik RS
SKP 6 XYZ QPO XYZ Tidak Ada Tidak Ada 04 Januari 2019
ternoda
 Ide Terbaik Keterangan
Dibulan ini
(Bisa Lebih dari 1)

Ide Terbaik

-
LAPORAN CONIM SS (SUGGESTION SYSTEM)
MITRA KELUARGA ......................
BULAN ............................
TAHUN .......................

No. Nama Pembuat Unit / Instalasi / Bagian Departemen Tema / Judul / Ide Kondisi Awal / Permasalahan Yang Biaya Yang
CONIM SS Sebelum Perbaikan Ada Diperlukan Untuk
Perbaikan

1 Budi Ns.A Keperawatan ABCDE XYZ QPO XYZ

2 Wati Farmasi Medis & Penunjang Medis FGHIJ WVU TSR WVU

3 Iwan Sales & Marketing Marketing & Customer KLMNO TSR WVU TSR

4 Tono Maintenance Operation Support PQRST QPO XYZ QPO

..................., .............. 2019

Dibuat Oleh, Mengetahui,
QMR Mitra Keluarga ...................... Direktur Mitra Keluarga ................................

......................................... ..................................................
 Kerugian Yang Terkait Dengan Kondisi Baru / Perbaikan Keuntungan / Bukti Foto Sebelum Bukti Foto Setelah Tanggal
Timbul Setelah Perbaikan Dampak Perbaikan Perbaikan Perbaikan Diberikan ke QMR
(Jika ada) (Jika ada)

Waktu yang hilang SKP 2 QPO XYZ QPO Tidak Ada Tidak Ada 02 Januari 2019

Biaya yang terbuang 5 R TSR WVU TSR 02 Januari 2019

Pelayanan yang Kenyamanan

WVU TSR WVU Tidak Ada Tidak Ada 03 Januari 2019
terganggu Berkerja
Nama baik RS
SKP 6 XYZ QPO XYZ Tidak Ada Tidak Ada 04 Januari 2019
ternoda
 Ide Terbaik Keterangan
Dibulan ini
(Bisa Lebih dari 1)

Ide Terbaik

-
LAPORAN CONIM SS (SUGGESTION SYSTEM)
MITRA KELUARGA ......................
BULAN ............................
TAHUN .......................

No. Nama Pembuat Unit / Instalasi / Bagian Departemen Tema / Judul / Ide Kondisi Awal / Permasalahan Yang Biaya Yang
CONIM SS Sebelum Perbaikan Ada Diperlukan Untuk
Perbaikan

1 Budi Ns.A Keperawatan ABCDE XYZ QPO XYZ

2 Wati Farmasi Medis & Penunjang Medis FGHIJ WVU TSR WVU

3 Iwan Sales & Marketing Marketing & Customer KLMNO TSR WVU TSR

4 Tono Maintenance Operation Support PQRST QPO XYZ QPO

..................., .............. 2019

Dibuat Oleh, Mengetahui,
QMR Mitra Keluarga ...................... Direktur Mitra Keluarga ................................

......................................... ..................................................
 Kerugian Yang Terkait Dengan Kondisi Baru / Perbaikan Keuntungan / Bukti Foto Sebelum Bukti Foto Setelah Tanggal
Timbul Setelah Perbaikan Dampak Perbaikan Perbaikan Perbaikan Diberikan ke QMR
(Jika ada) (Jika ada)

Waktu yang hilang SKP 2 QPO XYZ QPO Tidak Ada Tidak Ada 02 Januari 2019

Biaya yang terbuang 5 R TSR WVU TSR 02 Januari 2019

Pelayanan yang Kenyamanan

WVU TSR WVU Tidak Ada Tidak Ada 03 Januari 2019
terganggu Berkerja
Nama baik RS
SKP 6 XYZ QPO XYZ Tidak Ada Tidak Ada 04 Januari 2019
ternoda
 Ide Terbaik Keterangan
Dibulan ini
(Bisa Lebih dari 1)

Ide Terbaik

-
LAPORAN CONIM SS (SUGGESTION SYSTEM)
MITRA KELUARGA ......................
BULAN ............................
TAHUN .......................

No. Nama Pembuat Unit / Instalasi / Bagian Departemen Tema / Judul / Ide Kondisi Awal / Permasalahan Yang Biaya Yang
CONIM SS Sebelum Perbaikan Ada Diperlukan Untuk
Perbaikan

1 Budi Ns.A Keperawatan ABCDE XYZ QPO XYZ

2 Wati Farmasi Medis & Penunjang Medis FGHIJ WVU TSR WVU

3 Iwan Sales & Marketing Marketing & Customer KLMNO TSR WVU TSR

4 Tono Maintenance Operation Support PQRST QPO XYZ QPO

..................., .............. 2019

Dibuat Oleh, Mengetahui,
QMR Mitra Keluarga ...................... Direktur Mitra Keluarga ................................

......................................... ..................................................
 Kerugian Yang Terkait Dengan Kondisi Baru / Perbaikan Keuntungan / Bukti Foto Sebelum Bukti Foto Setelah Tanggal
Timbul Setelah Perbaikan Dampak Perbaikan Perbaikan Perbaikan Diberikan ke QMR
(Jika ada) (Jika ada)

Waktu yang hilang SKP 2 QPO XYZ QPO Tidak Ada Tidak Ada 02 Januari 2019

Biaya yang terbuang 5 R TSR WVU TSR 02 Januari 2019

Pelayanan yang Kenyamanan

WVU TSR WVU Tidak Ada Tidak Ada 03 Januari 2019
terganggu Berkerja
Nama baik RS
SKP 6 XYZ QPO XYZ Tidak Ada Tidak Ada 04 Januari 2019
ternoda
 Ide Terbaik Keterangan
Dibulan ini
(Bisa Lebih dari 1)

Ide Terbaik

-
LAPORAN CONIM SS (SUGGESTION SYSTEM)
MITRA KELUARGA ......................
BULAN ............................
TAHUN .......................

No. Nama Pembuat Unit / Instalasi / Bagian Departemen Tema / Judul / Ide Kondisi Awal / Permasalahan Yang Biaya Yang
CONIM SS Sebelum Perbaikan Ada Diperlukan Untuk
Perbaikan

1 Budi Ns.A Keperawatan ABCDE XYZ QPO XYZ

2 Wati Farmasi Medis & Penunjang Medis FGHIJ WVU TSR WVU

3 Iwan Sales & Marketing Marketing & Customer KLMNO TSR WVU TSR

4 Tono Maintenance Operation Support PQRST QPO XYZ QPO

..................., .............. 2019

Dibuat Oleh, Mengetahui,
QMR Mitra Keluarga ...................... Direktur Mitra Keluarga ................................

......................................... ..................................................
 Kerugian Yang Terkait Dengan Kondisi Baru / Perbaikan Keuntungan / Bukti Foto Sebelum Bukti Foto Setelah Tanggal
Timbul Setelah Perbaikan Dampak Perbaikan Perbaikan Perbaikan Diberikan ke QMR
(Jika ada) (Jika ada)

Waktu yang hilang SKP 2 QPO XYZ QPO Tidak Ada Tidak Ada 02 Januari 2019

Biaya yang terbuang 5 R TSR WVU TSR 02 Januari 2019

Pelayanan yang Kenyamanan

WVU TSR WVU Tidak Ada Tidak Ada 03 Januari 2019
terganggu Berkerja
Nama baik RS
SKP 6 XYZ QPO XYZ Tidak Ada Tidak Ada 04 Januari 2019
ternoda
 Ide Terbaik Keterangan
Dibulan ini
(Bisa Lebih dari 1)

Ide Terbaik

-
LAPORAN CONIM SS (SUGGESTION SYSTEM)
MITRA KELUARGA ......................
BULAN ............................
TAHUN .......................

No. Nama Pembuat Unit / Instalasi / Bagian Departemen Tema / Judul / Ide Kondisi Awal / Permasalahan Yang Biaya Yang
CONIM SS Sebelum Perbaikan Ada Diperlukan Untuk
Perbaikan

1 Budi Ns.A Keperawatan ABCDE XYZ QPO XYZ

2 Wati Farmasi Medis & Penunjang Medis FGHIJ WVU TSR WVU

3 Iwan Sales & Marketing Marketing & Customer KLMNO TSR WVU TSR

4 Tono Maintenance Operation Support PQRST QPO XYZ QPO

..................., .............. 2019

Dibuat Oleh, Mengetahui,
QMR Mitra Keluarga ...................... Direktur Mitra Keluarga ................................

......................................... ..................................................
 Kerugian Yang Terkait Dengan Kondisi Baru / Perbaikan Keuntungan / Bukti Foto Sebelum Bukti Foto Setelah Tanggal
Timbul Setelah Perbaikan Dampak Perbaikan Perbaikan Perbaikan Diberikan ke QMR
(Jika ada) (Jika ada)

Waktu yang hilang SKP 2 QPO XYZ QPO Tidak Ada Tidak Ada 02 Januari 2019

Biaya yang terbuang 5 R TSR WVU TSR 02 Januari 2019

Pelayanan yang Kenyamanan

WVU TSR WVU Tidak Ada Tidak Ada 03 Januari 2019
terganggu Berkerja
Nama baik RS
SKP 6 XYZ QPO XYZ Tidak Ada Tidak Ada 04 Januari 2019
ternoda
 Ide Terbaik Keterangan
Dibulan ini
(Bisa Lebih dari 1)

Ide Terbaik

-
LAPORAN CONIM SS (SUGGESTION SYSTEM)
MITRA KELUARGA ......................
BULAN ............................
TAHUN .......................

No. Nama Pembuat Unit / Instalasi / Bagian Departemen Tema / Judul / Ide Kondisi Awal / Permasalahan Yang Biaya Yang
CONIM SS Sebelum Perbaikan Ada Diperlukan Untuk
Perbaikan

1 Budi Ns.A Keperawatan ABCDE XYZ QPO XYZ

2 Wati Farmasi Medis & Penunjang Medis FGHIJ WVU TSR WVU

3 Iwan Sales & Marketing Marketing & Customer KLMNO TSR WVU TSR

4 Tono Maintenance Operation Support PQRST QPO XYZ QPO

..................., .............. 2019

Dibuat Oleh, Mengetahui,
QMR Mitra Keluarga ...................... Direktur Mitra Keluarga ................................

......................................... ..................................................
 Kerugian Yang Terkait Dengan Kondisi Baru / Perbaikan Keuntungan / Bukti Foto Sebelum Bukti Foto Setelah Tanggal
Timbul Setelah Perbaikan Dampak Perbaikan Perbaikan Perbaikan Diberikan ke QMR
(Jika ada) (Jika ada)

Waktu yang hilang SKP 2 QPO XYZ QPO Tidak Ada Tidak Ada 02 Januari 2019

Biaya yang terbuang 5 R TSR WVU TSR 02 Januari 2019

Pelayanan yang Kenyamanan

WVU TSR WVU Tidak Ada Tidak Ada 03 Januari 2019
terganggu Berkerja
Nama baik RS
SKP 6 XYZ QPO XYZ Tidak Ada Tidak Ada 04 Januari 2019
ternoda
 Ide Terbaik Keterangan
Dibulan ini
(Bisa Lebih dari 1)

Ide Terbaik

-
LAPORAN CONIM SS (SUGGESTION SYSTEM)
MITRA KELUARGA ......................
BULAN ............................
TAHUN .......................

No. Nama Pembuat Unit / Instalasi / Bagian Departemen Tema / Judul / Ide Kondisi Awal / Permasalahan Yang Biaya Yang
CONIM SS Sebelum Perbaikan Ada Diperlukan Untuk
Perbaikan

1 Budi Ns.A Keperawatan ABCDE XYZ QPO XYZ

2 Wati Farmasi Medis & Penunjang Medis FGHIJ WVU TSR WVU

3 Iwan Sales & Marketing Marketing & Customer KLMNO TSR WVU TSR

4 Tono Maintenance Operation Support PQRST QPO XYZ QPO

..................., .............. 2019

Dibuat Oleh, Mengetahui,
QMR Mitra Keluarga ...................... Direktur Mitra Keluarga ................................

......................................... ..................................................
 Kerugian Yang Terkait Dengan Kondisi Baru / Perbaikan Keuntungan / Bukti Foto Sebelum Bukti Foto Setelah Tanggal
Timbul Setelah Perbaikan Dampak Perbaikan Perbaikan Perbaikan Diberikan ke QMR
(Jika ada) (Jika ada)

Waktu yang hilang SKP 2 QPO XYZ QPO Tidak Ada Tidak Ada 02 Januari 2019

Biaya yang terbuang 5 R TSR WVU TSR 02 Januari 2019

Pelayanan yang Kenyamanan

WVU TSR WVU Tidak Ada Tidak Ada 03 Januari 2019
terganggu Berkerja
Nama baik RS
SKP 6 XYZ QPO XYZ Tidak Ada Tidak Ada 04 Januari 2019
ternoda
 Ide Terbaik Keterangan
Dibulan ini
(Bisa Lebih dari 1)

Ide Terbaik

-
LAPORAN CONIM SS (SUGGESTION SYSTEM)
MITRA KELUARGA ......................
BULAN ............................
TAHUN .......................

No. Nama Pembuat Unit / Instalasi / Bagian Departemen Tema / Judul / Ide Kondisi Awal / Permasalahan Yang Biaya Yang
CONIM SS Sebelum Perbaikan Ada Diperlukan Untuk
Perbaikan

1 Budi Ns.A Keperawatan ABCDE XYZ QPO XYZ

2 Wati Farmasi Medis & Penunjang Medis FGHIJ WVU TSR WVU

3 Iwan Sales & Marketing Marketing & Customer KLMNO TSR WVU TSR

4 Tono Maintenance Operation Support PQRST QPO XYZ QPO

..................., .............. 2019

Dibuat Oleh, Mengetahui,
QMR Mitra Keluarga ...................... Direktur Mitra Keluarga ................................

......................................... ..................................................
 Kerugian Yang Terkait Dengan Kondisi Baru / Perbaikan Keuntungan / Bukti Foto Sebelum Bukti Foto Setelah Tanggal
Timbul Setelah Perbaikan Dampak Perbaikan Perbaikan Perbaikan Diberikan ke QMR
(Jika ada) (Jika ada)

Waktu yang hilang SKP 2 QPO XYZ QPO Tidak Ada Tidak Ada 02 Januari 2019

Biaya yang terbuang 5 R TSR WVU TSR 02 Januari 2019

Pelayanan yang Kenyamanan

WVU TSR WVU Tidak Ada Tidak Ada 03 Januari 2019
terganggu Berkerja
Nama baik RS
SKP 6 XYZ QPO XYZ Tidak Ada Tidak Ada 04 Januari 2019
ternoda
 Ide Terbaik Keterangan
Dibulan ini
(Bisa Lebih dari 1)

Ide Terbaik

-
LAPORAN CONIM SS (SUGGESTION SYSTEM)
MITRA KELUARGA ......................
BULAN ............................
TAHUN .......................

No. Nama Pembuat Unit / Instalasi / Bagian Departemen Tema / Judul / Ide Kondisi Awal / Permasalahan Yang Biaya Yang
CONIM SS Sebelum Perbaikan Ada Diperlukan Untuk
Perbaikan

1 Budi Ns.A Keperawatan ABCDE XYZ QPO XYZ

2 Wati Farmasi Medis & Penunjang Medis FGHIJ WVU TSR WVU

3 Iwan Sales & Marketing Marketing & Customer KLMNO TSR WVU TSR

4 Tono Maintenance Operation Support PQRST QPO XYZ QPO

..................., .............. 2019

Dibuat Oleh, Mengetahui,
QMR Mitra Keluarga ...................... Direktur Mitra Keluarga ................................

......................................... ..................................................
 Kerugian Yang Terkait Dengan Kondisi Baru / Perbaikan Keuntungan / Bukti Foto Sebelum Bukti Foto Setelah Tanggal
Timbul Setelah Perbaikan Dampak Perbaikan Perbaikan Perbaikan Diberikan ke QMR
(Jika ada) (Jika ada)

Waktu yang hilang SKP 2 QPO XYZ QPO Tidak Ada Tidak Ada 02 Januari 2019

Biaya yang terbuang 5 R TSR WVU TSR 02 Januari 2019

Pelayanan yang Kenyamanan

WVU TSR WVU Tidak Ada Tidak Ada 03 Januari 2019
terganggu Berkerja
Nama baik RS
SKP 6 XYZ QPO XYZ Tidak Ada Tidak Ada 04 Januari 2019
ternoda
 Ide Terbaik Keterangan
Dibulan ini
(Bisa Lebih dari 1)

Ide Terbaik