Rumah: Rencana Sakit Daerah Kanjuruhan Kabupaten

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KANJURUHAN
RENCANA BISN IS ANGGARAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KANJURUHAN
KABUPATEN MALANG
TAHUN 201.9
TAHUN 2AL9
I(T.TA PENG.E.NT.F,R
Dengan ditetapkannya RSUD Kanjuruhan

sebagai Satuan Kerja perangkat
Daerah (SKPD) yang menerapkan Pola Pengelolaan
Badan Layanan Umum Daerah
(PPK BLUD) dengan Keputusan Bupati
Malang Nomor 180t232tKEpt421013/2009
Tentang Penetapan RSUD Kanjuruhan sebagai
satuan Kerja perangkat Daerah (sKpD)
yang menerapkan Pola Pengelolaan
Badan Layanan Umum Daerah (ppK-BLuD)
dengan
status Badan Layanan Umum Daerah (BLUD) penuh,
maka daram penyerengg araan
pelayanan RSUD Kanjuruhan dilaksanakan pengerolaan
dengan Keuangan sebagaimana
diamanatkan Undang-undang Nomor 1 tahun
2004 bahwa satuan Kerja perangkat
Daerah (sKPD) atau Unit Kerja pada sKPD yang
memiliki spesifikasi teknis dibidang
layanan uimum, diberikan fleksibilitas dalam pola pengelolaan
keuangannya datam bentuk
Badan Layanan Umum Daerah (BLUD) serta
berpedoman pada peraturan pemerintah
Rl
Nomor 74 tahun 2012 dan Peraturan Menteri Dalam
Negeri Nomor 61 Tahun 2007
Tentang Pedoman Tehnis pengeroraan Keuangan
Badan Layanan Umum Daerah.
Memperhatikan har tersebut, maka sebagai
sarah satu pedoman pokok
pengelolaan kegiatan dan keuangan RSUD
Kanjuruhan tahun 2019, disusun Rencana
Bisnis Anggaran (RBA) RSUD Kanjuruhan Tahun
Anggaran 2019.
Rencana Bisnis Anggaran ini dimaksudkan bisa
menjadi acuan tefinis
pelaksanaan Keuangan dan Pengadaan
Barang dan Jasa dalam kurun waktu Tahun
Anggaran 2019
Kepanjen, 2
Pem-EifiSTingkat I
NtP. 19661 204 1gg2o3 1 004
DJI,TTAR ISI
ii
PROGRAM STANDARISASI PELAYANAN KESEHATAN
1. Kegiatan Evaluasi dan Pengembangan Standar Pelayanan Kesehatan

1.1. Belanja Pegawai
z HonorariumTimPengadaanBarangDanJasa. . .......1
/ Honorarium Pengelolaan Keuangan dan Asset Daerah . . . . . ... . 1
'). Honorarium Panitia Pelaksanaan Kegiatan ....,.,.,......,.,... ..................2
', Honorarium Pegawai Honorer / Tidak Tetap .............2
2.1, Belanja Barang dan Jasa
, Kerrng)
Belanja Alat Listrik Dan Elektronrk (Lampu Prjar, Batlery . . . 6
p Belanja Perangko, Materaidan Benda Pos Lainnya . . . . ...... . ..7

r BelanlaPeralatanKebersihandanBahanPembersih .... ...8
/ BelanlaPengisianTabungPemadamKebakaran . ... ...........9
'/ Belanja Perlengkapan Rumah Tangga (PRT, DAP Alkes)..... . ..... . .......................I
''> Radiologi
Belanja Bahan Film dan Procesing Film . 36
/ Belanja Bahan Kesehatan Habis Pakai ... .. . . ...... 36
/ Belanla Telepon
- Belanla Atr 46
- Belanla Lrstrrk 46
/ Belanja Sertifikasi (Akreditasi dan lSO, Kalibrasi, Perijinan) . . 46
Akreditasi dan ISO . .46

Kalibrasi .. 46
Perijinan 4B
Belanja Jasa Transaksi Keuangan 4B
'F Belanja Jasa Pemberitaan di Mass Media
/ Belanja Jasa Pembuangan Limbah.
- Belanla Premr Asuransi

I Belanja Jasa service 49
Belanja Penggantian Suku Cadang
/ Belanja Bahan Bakar Mnyak/Gas dan Pelumas
Belanja Surat Tanda Nomor Kendaraan . .
Belanla Cetak .50

Belanla Penggandaan ..55
'/ Belanja Sewa Rumah/Gedung/Gudang/Parkir ...... ... 55
Belanja Sewa Sarana Mobilitas Darat.,.,. . . .,.. .. . . 55
Belanja Sewa Meja Kursi...,... . . .
..... ..... .55
/ Belanja Sewa Tenda.. ........55
BelanlaMakanandanMinumanRapat. ..... .56

BelanlaMakandanMinumKegiatan . . . ..56
Belanja Makanan dan Minuman Pasien .. 56
Belanja Sewa Seragam Untuk Kegiatan/Event Khusus . 60

/ BelanjaPerjalananDinasDalamDaerah ........60
Belanja Perjalanan DinasLuarDaerah ... ........60
Belanja Kursus-Kursus SingkaVPelatihan ........ .. .. ... .... 61
,/
, Belanja Pemeliharaan Peralatan dan Mesin. . . . . ..... 63
Pemeliharaan
PemeliharaanMebelair ....67
Pemeliharaan Alat kantor 67
Pemeliharaan Instalasi Limbah . . .67
Pemeliharaan Peralatan Penunjang .....67
Belanla Pemeliharaan Gedung dan Bangunan ...68
Belanja Jasa Rujukan Parsial ..68

r Belanja Jasa Narasumber/Tenaga Ahli/lnstrutur/Pelatih 68
Tenaga Ahli/lnstruktur/Narasumber (BLUD). . . . . . ... 68
Tenaga Ahli/lnstruktur/Narasumber (SIMARS). . . .
Tenaga Ahli/lnstruktur/Narasumber (Rujukan Medis). . .. . ... 69
Tenaga Ahli/lnstruktur/Narasumber (Akuntan Publik)

'/ Belanja Jasa Dekorasi/Dokumentasi dan Publikasi (Promosi Kesehatan) 69
2.3. Belanja Modal

69
', Belanja Modal Peralatan dan Mesin (Pengadaan Pompa IPAL) . . 69
/ Belanla Modal Peralatan dan Mesin (Pengadaan Meter Atr) 69
. Belanla Modal Peralatan dan Mesrn (Pengadaan |\4esrn Foto Copy) 70
, Belanla Modal Peralatan dan Mesin (Pengadaan Mebelatr) 70
Belanja Modal Peralatan dan Mesin (Pengadaan Vacum Cleaner) 70
, Belanja Modal Peralatan dan Mesin (Pengadaan Alat Pendingin) 70
Belanla Modal Peralatan dan Mesin (Pengadaan Alat Dapur) 71
, Belanja Modal Peralatan dan Mesin (Pengadaan Alat Kantor Lainnya) 71
iii
Belanja Modal Peralatan dan Mesrn (Pengadaan Alat Rumah Tangga Lainnya/ Home Use) 71
",
Kebakaran)
Belanja Modal Peralatan dan Mesin (Pengadaan Alat pemadam ........ .72
Belanja ModalPeralatan dan Mesin (Pengadaan PersonalKomputer) ... .. .. ... .72
Belanla Modal Peralatan dan Mesin (Pengadaan Alat Komunikasi Telephone) .. 73

Belanja Modal Peralatan dan Mesin (Pengadaan Alat KomunikasrSosial) ........ .. 74
'a
Belanja ModalPeralatan dan Mesin (Belanja ModalPengadaan Alat Kedokteran Umum) . . . 74
Belanja Modal Peralatan dan Mesin (Pengadaan Alat Perlindungan) . ... .. . . . .. ........ ........., . .. .77
ir
1 02j.02 URUSAN PEMERINTAH WAJIB PELAYANAN DASAR KESEHATAN
1 0210202 RUMAH SAKIT IJ|\,4UM DAERAH KANJURUHAN KEPANJEN
1.02.1.020214 PROGRAMSTANDARISASIPELEYANANKESEHATAN
1,02.1 02,02.14.01 EVALUASI DAN PENGEMBANGAN STANDAR PELAYANAN KESEHAIAN
BELANJA
5.2 BELANJA LANGSUNG
5 21 Belanja PEawai
5 2 1 01 Honorarium PNS
, 5 2 1.01 02 Honorartum Trm Pengadaan Barang dan Jasa
Honorarium Tim oan Jasa
HARGA
HARGA TOTAL TRI -
UNIT NAMA BARANG SPESIFIKASI VOL SATUAN SATUAN
(Rp ) BULAN
(Rp )
BAGIAN HONORARIUM TIM PENGADAAN BARANG HONORARIU[/ TIN/ PENGADAAN 1 TAHUN 120 000 00c 120 000 00( t-tv
KEUANGAN DAN JASA BARANG DAN JASA
5.2.1.01 03 Honorartum Pengelolaan Keuangan dan asset Daerah

1 onoraflum
HARGA
HARGA TOTAL TRI
UNIT NAIVA BARANG SPESIFIKASI vor SAIUAN SATUAN
(Rp BULAN
)
(Rp )
HONORARIUIV PENGGUNA TAHUN 8 820 000 8 820 00( t-tv

BAGIAN HONORARIUM PENGGUNA ANGGARAN 1
KEUANGAN ANGGARAN
-2 Honorarium Pembuat Komitmen,4

HARGA
HARGA TOTAL TRI-
NAMA BARANG SPESI F IKASI VOL SATUAN SATUAN
UNIT (Rp ) BULAN
(Rp )
IONORARIUM PEJABAT PEIVBUAT TAHUN 30 000 00t 30 000 000 t-tv

BAGIAN HONORARIUIV PEJABAT PEIVBUAT 1
KOIVIITMEN UNTUK 4 ORANG (OMITMEN, UNTUK 4 ORANG

KEUANGAN
-3. Honoranum Penatausahaan

HARGA
HARGA TOTAL TRI ,
SPESIFIKASI VOL SATIJAN SATUAN
UNIT NAMA BARANG (Rp ) BULAN
(Rp )
HONORARIUM PEJABAT PENATAUSAHAAN HONQRARIUIV PEJABAT 1 TAH L.,IN / 560 00c 7 560 00( t-tv
BAGIAN
KEUANGAN KEUANGAN PENATAUSAHAAN KFUANGAN
Pelaksana Akuntansi
HARGA
HARGA TOTAL TRI .
SPESIFIKASI VOL SATUAN SATUAN
(Rp )
TAHUN 6 930 00c 6.930 000 t-tv

3AGIAN {ONORARIU[/ PEJABAT PELAKSANA HONORARIUM PEJABAT 1
(EUANGAN AKUNTANSI PELAKSANA AKUNTANSI
-5 Honorarium Bendahara
HARGA
HARGA TOTAL TRI-
(Rp )
TAHUN 6.930 000 6 930 000 t-tv

IONORARIUIV BENDAHARA PENGELUARAN HONORARIUM BENDAHARA 1
3AGIAN
(EUANGAN PENGELUARAN
-6. Honoranum Bendahara Penerimaan

HARGA
HARGA TOTAL TRI-
NAMA BARANG SPE SIF ]KAS vot SATUAN SATUAN
(Rp BULAN
UNIT )
(Rp t
TAHUN 6 930 00( 6 930 000 r-tv

{ONORARIU N/ BENDAHARA PEN ERI IVAAN HONORARIUM BENDAHARA 1
3AGIAN
(EUANGAN PENERII\,1AAN
-7. Honorarium Pembantu Bendahara G

F]ARGA
HARGA TOTAL TRI -
SPESIF IKASI VOL SATUAN SATUAN
UN IT NAIVA BARANG (Rp ) BULAN
(Rp )
TAHUN 5 040 000 5 040 00c t-tv

dONORARIUM PEMBANTU BENDAHARA HONORARIUI\,4 PE[/BANTU 1
BAGIAN
PENGELUARAN (GAJI) BENDAHARA PENGELUARAN
KEUANGAN
Honorarium Pembantu Bendahara 2

HARGA TRI-
HARGA TOTAL
SPESIFIKASI VOL SATIJAN SATUAN BULAN
NAMA BARANG (RP )
UNIT
(Rp )
TAHUN 0 080 000 1 0 080 000 I-IV

HONORARIUI\1 PtI\IUAN I U l 1
BAGIAN HONORARIUIV PE[/BANTU BENDAHHARA

PENGELUARAN 2 ORANG (KASIR) BENDAHHARA PENGELUARAN
KEUANGAN
ORANG (KASIR)
PaBe 1
-9. Honorarium Pembantu Bendahara Penerimaan (
HARGA
UNIT NAMA BARANG SPESIFIKASI VOL
HARGA TOTAL TRI-
SATUAN SATUAN
(Rp ) BU LAN
(Rp )
BAGIAN HONORARIUIV PE[/BANTU BENDAHARA HONORARIU|\il PEMBANTU TAHUN 5 040 00( 5 040 000 t-tv
KEUANGAN PENERilvAAN (KAStR) BENDAHARA PENERIMAAN
(KASTR)
10. Honorarium
HARGA
UNIT NAMA BARANG SPESIFIKASI HARGA TOTAL TRI ,
VOL SATUAN SATUAN
(Rp ) BULAN
(Rp )
BAGIAN HONORARIU[/ PENGURUS BARANG HONORARIUIM PENGURTJS l TAHUN 4 200 000 4 200 00( t-lv
KEUANGAN BARANG
H0noraflum AS
HARGA
UNIT NAIVA BARANG SPESIFIKASI
HARGA TOTAL TRI-
VOL SATUAN SATUAN
(Rp ) BULAN
(Rp.)
BAGIAN HONORARIUM PETUGAS PENYIMPAN IONORARIUM PETUGAS TAHUN
1 4 200.00( 4 200 000 r-tv
KEUANGAN BARANG )ENYIMPAN BARANG
-12. Honorarium Ketua Dewan
HARGA
UNIT NAN/A BARANG HARGA TOTAL TRI .
(Rp ) BULAN
(Rp )
BAGIAN HONORARIUt\/ KETUA DEWAN PENGAWAS HONORARIUIV KETUA DEWAN TAHUN
l B 820 00c 8 820 00( t-tv
KEUANGAN PENGAWAS
'13. Honorarium
Dewan 2
HARGA
UNIT NA[/A BARANG HARGA TOTAL TRI -
(Rp ) BULAN
(Rp )
BAG IAN IONORARIUIV ANGGOTA DEWAN HONORARIUM ANGGOTA DEWAN TAHU N / 560 0rr0l i 560 000 t-lv
KEUANGAN )ENGAWAS 2 ORANG PENGAWAS, 2 ORANG
I
5.2.1.01.04 HonorariumPelaksanaanKeoiatan
-1 F0n0ranum Pelaksana Teknis 2
HARGA
HARGA TOTAL TRI -
(Rp ) BULAN
(Rp )
BAGIAN HONORARUM PEJABAT PELAKSANA TEKNIS IONORARUM PEJABAT 1 TAHUN 9 380 00( 9 380.000 I-IV
KEUANGAN KEGIATAN (PPTK) 2 ORANG ]ELAKSANA TEKNIS KEGIATAN
IPPTK), 2 ORANG
-2 Staf Pelaksana Keqiatan, 10
HARGA
HARGA TOTAL TRI-
UNIT NAN/A BARANG SPESIFIKASI VOL SATUAN SATUAN
(Rp ) BULAN
(Rp )
BAGIAN HONORARIUM PETAKSANA KEGIATAN HONORARIUM PELAKSANA 1 TAHUN 26 000 00c 26 000 00c r-tv
KEUANGAN STAFF 1O ORANG KEGIATAN
STAFF 1O ORANG
5.2.1.01 05 Honorarium Pelayanan Medis

5.2 1 01 05 Honorarium Pelaksanaan Keqratan Pelavanan Medis
F0noranum Pelaksanaan l\4edrs
HARGA
HARGA TOTAL TRI .
UNIT NAI'/A BARANG SPESIFIKASI VOL SATUAN SATUAN
(Rp ) BULAN
(Rp )
BAGIAN HONORARIUM PELAKSANAAN KEGIATAN TONORARIUM PELAKSANAAN 1 TAHUN 38 280 000 000 38 280 000 00( r-lv
KEUANGAN PELAYANAN MEDIS (EGIATAN PELAYANAN MEDIS
52 1.02 Honorarium Non PNS

5.2 1.0201 01 Honorarium PEawar Honorer/Tidak Tetap
n0n0ranum Honorer/l rdak
HARGA
HARGA TOTAL TRI-
UNIT NAMA BARANG SPESIF IKASI vor SATUAN SATUAN
(Rp ) BULAN
(Rp )
BAGIAN PTT HONOR PTT .I TAHUN 6 300 000 00( 6 300 000 00( t-tv
Page 2
02. Honoranum Pengelolaan Keuangan Dan Aset
-1. Honorarium Pembantu Bendahara
HARGA
UNIT NAMA BARANG
HARGA TOTAL TRI .
(Rp ) BULAN
(Rp )
3AGIAN {ONORARIUM PEIVBANTU BENDAHARA HONORARIUM PEMBANTU 1 IAHUN 1 0 080 00c 10 080 000 t-tv
(EUANGAN BENDAHARA
Honorarrum Pembantu
HARGA
HARGA TOTAL TRI .
(Rp.) BULAN
(Rp )
BAGIAN HONORARIUM PEMBANTU PENGURUS -IONORARIUM PEMBANTU 1 TAHUN 3 000 00c 3 000 00c t-tv
KEUANGAN BARANG ,ENGURUS BARANG
03 Honorarrum Tam Pengadaan Barang dan Jasa
Honoranum Pok adaan
HARGA
HARGA TOTAL TRI .
(Rp ) BULAN
(Rp )
BAGIAN HONORARIUM POKJA PENGADAAN HONORARIUt\/ POKJA PENGADAAN 1 TAHUN 5 000 000 5 000 00c t-tv
KEUANGAN
02 Honorarrum Pemenksa Bar 0an Jasa
HARGA
HARGA TOTAT TRI .
UNIT NAMA BARANG SPESIFIKASI vot SATUAN SATUAN
(Rp ) BULAN
(Rp )
BAGIAN HONORARIUM PEMERIKSA BARANG DAN iONORARIU[/ PEMERIKSA 1 TAHUN 5 000 00c 5 000 00c t-tv
KEUANGAN JASA 3ARANG DAN JASA
04 Honorarium Pelaksana Kegiatan

-Honorarium Pelaksana
HARGA
HARGA TOTAL TRI -
(Rp ) BULAN
(Rp )
3AGIAN IONORARII]N/ PELAKSANA KEGIATAN. HONORARIUM PELAKSANA l TAHUN 10 000 00c 10 000 00c r-tv
(EUANGAN IONOR NON PNS KEGIATAN-HONOR NON PNS
5.2.1.03 Uang Lembur

5 2 1.03 01 Uang Lembur PNS
embur PNS
HARGA
HARGA TOTAL TRI
IJNIT NAMA BARANG SPESIFIKASI VOL SATUAN SAIUAN
(Rp ) BULAN
(Rp )
SUBAG UIVUI\4 LEN/BUR CUII BERSAMA PEGAWAI GOL 20c JAI\4 16 000 3 200 00( l-tv
SUBAG UIV1UI\,4 LEI\IIBUR CUTI BERSAMA PEGAWAI GOL 2 10c JAM 16 000 1 600 00( t-tv
SUBAG UMUM LEI\4BUR CUTI BERSAMA PEGAWAI GOL 3 20c JAM 16 00( 3 200 00( t-tv
SUBAG UMUM LEI/BUR CUTI BERSAMA PEGAWAI GOL 4 20c JA[/ 20 00c 4 000 00c I-IV
SUBAG UMUM LEIVBUR RUTIN PEGAWAI GOL 1/HHL 30c JAIV 4 00c 1 200 00c t-tv
SUBAG UMUM LEMBUR RUTIN PEGAWAI GOL 2 30c JAN/ 6 00( 1 800 00c t-rv
SUBAG UMUM LEMBUR RUTIN PEGAWAI GOL 3 20c JAN/ B 00c 1 600 00c t-tv
SUBAG U[/UM LEMBUR RUTIN PEGAWAI GOL 4 20c JAI\4 10 00c 2 000 00c t-tv
SUBAG UMUM ON CALL GOL 3 DAN 4 10c HARI 8 80C 880 00c t-tv
SUBAG U[/U[/ TRANSPORTASI 10c HARI 11 00c 1 100 00c t-tv

SUBAG U[/U[/ UANG MAKAN 10c JAM 12 50t 1 250 00c t-tv
52 2 Belanla Barang dan Jasa

522 01 Belanja Bahan Pakar Habrs
5.2.201 01 Belanla Alat Tulrs Kantor
Alat Tulrs Kantor
HARGA
HARGA TOTAL TRI-
UNIT SPESIFiKASI vor SATUAN SATUAN
(Rp ) BULAN
(Rp )
AKREDITASI STEMPEL )RMRJ, Uk. P 6 1.2 cm BH 25 00( 225 00l.
IPK STEMPEL \ILAI KRITIS, UK P 8 L:5CM 1 BH 25 00t 325 00C IV
IRJ STEMPEL JROLOGI 1 BH 25 00( 25 00c
IGD STEMPEL JROLOGI 1 BH 25.00( 25 00c -tv

AKREDITASI STEMPEL 32 BH 25 00t 800 00r
AKREDITASI STEIVPEL ALERGI 32 BH 25 000 800 00(
Page 3
v doud
Al-l )00 96c 00q 9r HVNB va lldli\31S )VE NVdWCNltSld

At-l 100 990 L 000 B HVNE at,l 0rntl Nori-ctuo'J x: dl.r- NVdWCNI-l8ld
At-l 108 Bt0 r 001 qr HVN€ twot XOBSIS NVdVvCN:183d
t 000 sr HVN€ 'B
BL' rsvvrirslds vtlsvtd dvt/\Jd0ts NVdVYCN:IU]d
At-l 100 01r
At-l )98 V6a 090 t HVNB 096 tvy0 svr-Elv dvt/\do_ts NVdWCN]IU:d
At-l 100 008 r
' 009 / HVNB 0nz utctoH / 9NrlNVv dv|/\dot_s NVdV)CNttEld
At-l 100 090 z 000 sz HVNS t6 ]ct) sl-]dvls NVdWCN]IU3d
At-l 100 009 L 000 0r HVNg 09t I Nn83|/\ o'lsvl-s NVdVvCNltUld
Al-t 100 089 I 000 0l HVNB B9S c Nnu:|^l N:NV!\U]d UVS]8 A]VIIH IOCIdS NVdWCNllUlc
At-l 100 690 0 000 tl HVNB 6LZ c N|lu3r! ulvv!\cuvo8 |^vltH lvs38 locrds NVdWCN:IU3d
At-l l0g rz9 009 e HVNB 6tr c Nt'lull/\j ]ctv vNUVM locrds NVdVICN:IU]d
At-l 100 018 e 00q rz HVNg 08r c Nn8ly\ )|l.svtd tllv:HttNS NVdWCN]IU3d
At'l i00 0Br 009 t HVNS 0t c Nnulr\ llSNld drllS /SndvH9N:d NVdWCN:IU3d
Ar-l 100 sz8 c 009 r tBr 09s z c Nnultl' ( doc o10i ) NVUVdSNVUI vrlsv'rd NVdWCNI-1U3d
At-l 109 696 I 092 9z rot BI c N|tulr l tmtilg0) CNnCCNVI NVEYVId NVdW9NltUld
AI-l 109 rc6 e 009 lz HVNS LV' C NIIU]T\] (yrtyrtgt) tilvrrg ,, z uvs:B NVB)vtd NVdW9NllUld
At-l 000 999 t 00q Br t HVNB 0e sdItHd ( 6ett00-0t6 ) 00t I c31re01 Ssnor,l NVdWCN]IU]d
At-l 000 9zl 009 I HVNB Zt, sdl-ltHd 8Z l|SNld NVdV'CN]-IU]d
At-l 009 9zz J09 F]VN€ -tHd vyt!\ t/\c 0t sruvecNld NVdWCNI-tUtd
S sd
At-l 000 Ozt s 000 0z HViIE 992 sdnrHd vvtl svslB rtNco NVdWCN3IU]d
At-l OO9 CBZ 009 tt I-8 6 SdlllHc 00108 ) uvsl8 lvNrôd r{lt NVdWCN]IU]d
Ar-l 008 0l ncl 0 HVNB al ro)nrc svr_ul) rltr NVdV)CNl-tUtd
Ar-t 008 266 6r 896 I 88l 09e e SdlllHc L0l V9TVH I]8VI NVdVyCNltStd
AI-t c00 s09 090 s )vd 00t sdllrHd LttVCIVH'I]BVI NVdVvCNI-tU3d
At-l c00 09t r 009 t )vd 00e sdItHd dnl NVdVvCNI-lEld
At-l 300 00r zL 009 I E8t OOZ Z sdntHd N]l VyEld/Ullnd svtu3y NVdVvCNlltSd
At-l 300 Llt zl 0q6 t yvd 09n z IHCVlIH (or oru )rrc:v s:ldvrs rs NVdVtCNI'tuld
At-l 100 ozl 0 000 0t ruu BL V SAH SVII]) NVdWCN]IU:d
Ar-l )09 269 I 009 1.9 l,\lU 66 VNUVM UE' OI SAH SV18I) NVdWCNllUlc
At-l 100 00t Bt 000 rt lr8 00t I xtcNnl/\l on"toj ue 0i sAH svl-u3) NVdWCNllUSc
Ar-l 109 ilg c OOZ 89 UBI e9 xlcNnni orvlnB svlul) NVdWCNllUlc
At-l 001 tBt coc It )vd xl0N n,1l cNVrl9 rltv> NVdillCNllUlc
09t zl ot (txur tz ) ldvl tt8oc tsv'tos
At-l 000 61r r HViIg I
two NVdWCNllUlc
Al-l 000 000 c 000 0z rou 0qr cut (r.rrur8t),,2 uvslE cNtNlB tsvtos NVdWCNllU3c
At-l 000 zgt 098 t to8 0(l 3!f tc)1 ro8 l|cry cNrNtE tsvrosl NVdVlCNllUlc
At-t 000 261 000 zz HVNB 9e U])UV!^J 9NV]N ISI NVdWCN:-tUld
At-l 091 gss I BtB HVNB 9|t uvsSB u:l1nc tsl NVdVYCN]IU]d
At-l 300 9r0 z 009 sr 'I HVNB ztt VNU]1 CNVO]S CNIINNE NVdWCNlrStd
Ar I EZ8 tBE 9 160 69 HVNB B0r VNU:I] uldlt) Nlt/\n)oc NVdVYCN]1U]d
IrB rBt Z ZBt BI HVNB aal uldns tvslS tt1lnc NVdV)CNl'rUld
Al I )04 6Lz 00q t HVNB Z9 sncor snnl n)nB NVdV)O N ]I8]d
At-l 100 002 0 000 0r HVNB 0(,t sncor OIUVMY N)NB NVdVYCN]IU]d
At-l 100 001 1 000 0z HVNB SBC 0nor n)n8 NVdVYCN]IU]d
At-l )00 006 z 009 tr HVNE 002 IHCVN rsrctdxt nynE NVdWCNltSld
Al-l 100 966 0 000 0 HVNS ztt, , l,\0 Nrodr0S NVdVY9N:IU3d
At-t l0 r Ble 096 6 )vd BO IHCVN 99t/CNnCCNVI d|l) l:CNt8 NVdVYCN]IU]d
At-l )02 6zv 008 I yvd ,1 t\e /0t/llcl) dny u30Nr8 NVdWCN]II:d
AI-l )00 999 001 c )vd 0Br OgZ/UVS]B dII) 8]CNIE NVdWCN:I8]d
At-l 990 Br r 60t r vvd OOZ ,' UVS]B dII! E:CNIB NVdVYCN]IU]d
AI-t 009 66e 09E I HVNB 'B
Z1 lns f,BV 9NNC9NVI IVU]I.Vg NVdVv9Nttttd
At-l 000 209 r 09r t HVNS 09c OCOUE (f,ev) rrcry rvrlrvg NVdil9NlrSld
At-l 100 919 r 9/0 6 HVNB 89f sdItHd ( cev ) uvs:e rvutlvg NVdilrCNttuld
At-l lgf 169 6 ZB' II HVNB BEB 0t'0M (tv ) lNr-rwtv-tcl) tvuSIV€ NVdWCN]IU:d
Ar-l )11 Ltg 6 9C9 I HVNB 9tt t ( zv ) :ttrvyrv lc:y tvu:lvE NVdWCNllUlc
At-t 100 929 z 009 zf vvd atz lrct) dotdrîb NVdW9Nltttc
At-l 000 001 I OO9 BZ tvd 002 uvslS dotdf\v NVdWCNI-183c
At-l 000 91 100 91 HB I !\c 91X0€ CUVOB :.LIHM 0>
At-l 000 00e 100 9l t8 b r/!c 9/x0! CUVOE ]IIHM (9NNTNVI) TUI
At-l 000 000 100 91 H8 v /\c 9/X0S CUVOB ]lIHM (nuva) lur
Al-l 000 91 100 91 H€ I r\3 9/X0! CUVOE ]lIHM XC:t/\ EVHIS
At-l 000 00t )00 00r H8 I r^tJ 09zx zal OEVOS ]lIHM s8l
At-l 000 012 )00 06 HB !\ txt I,\VOJO]E]]S ISV]IC]U)V
At-l 000 000 000 0 H8 l0r VISNV-] vvl ly\vN cNnrvt ISVlIO]U)V
At-l 000 091 r 000 90 IOU lq cNtNn) v|d ISVIIO]UYV
At-t c00 910 r 000 9z H8 ;q I]IYOC dIS NVC V/!VN lldr\il.l_s ISVIIO]U)V
( du)
NV]N8 ( du)
- tul IVI.Ol VCUVH
NVNlVS NVNlVS toA rsvvlislds llNn
VCUVH
HARGA
UNIT HARGA TOTAL TRI -
(Rp ) BULAN
(Rp )
]ERLENGKAPAN 3ATERAT KOIAK ( I VOL ) 96 BUAH 25 500 2 448 000 -tv
PERLENGKAPAN 3INDER KLIP / 111 PAK
50 8 /50 437 50(
PERLENGKAPAN BUKU AGENDA FOLIO ( Keluar- Masuk )
'10
BUAH 20 000 200 00(
PERLENGKAPAN BUKU REGISTER 1? BUAH /1 000 B52 00t
PERTENGKAPAN DISPENSER TAPE BUAH
f) 54 000 324 00(
PERLENGKAPAN KERTAS HVS 70 GR LOKAL SINAR 1 500 RIM 80 925
53 950 00C
PERLENGKAPAN rsr STAPLES BESAR (2416) UTICON PAK 760 00c
BCl 9 500
PERLENGKAPAN ISI ULANG BOARD MAKER UTICON 24 BUAH 22 000 528 00C
)ERLENGKAPAN ISOLASI BENING KECIL ROLL BESAR 12IVIV GERI\IAN 101 ROtL 6 250 631 25C
]ERLENGKAPAN SOLASI TANGGUNG 24 MM GUERRA 114 ROLL 10 000 1 140 00c
PERTENGKAPAN ORBON HITAM GERIVAN 500 LBR 725 00C
1 450 r-tv
PERLENGKAPAN KERTAS PUYER BERLOGO 16 000 LBR 1 210 19 360 000 r-tv
PERLENGKAPAN KERTAS CONTINOUS 3 PLAY (9'/".2X11.2\wi BROCO 5 BOX 577 500 2 887 500 l-tv
PERLENGKAPAN KERTAS CONTINOUS 3 PLAY (9% X1 1 2) UTICON 93 BOX 458 659 42 655 287 t-tv
PERLENGKAPAN KERTAS CONTTNOUS 2 PLAY (9,5X1 1) :OKAL s2 BOX 282 50A 25 990 00C t-tv
PERLENGKAPAN KERTAS FAX ]IVRON 12 ROL 27 500 330 00( l-tv
PERLENGKAPAN KWITANSI BESAR 24 BUAH 10 000 240 00c t-tv
PERLENGKAPAN CDNER KECIL TEKA SINAR 60 BUAH 41 500 2 490 00c t-rv
DERLENGKAPAN DENSIT BLUE RED SINAR 24 BUAH 4 750 1 14 00( t-tv
DERLENGKAPAN )ERFORATOR
1',] BUAH 31 000 341 000 t-tv
)ERLENGKAPAN SPIDOL TRANSPARAN OPF 4B BUAH 27 500 1 320 000 I-IV
]ERLENGKAPAN STAPLES BESAR 15 BUAH 105 000 1 575 000 r-tv
PERLENGKAPAN THERMAT PAPER BOXBO 100 ROLt 26 000 2 600 000 t-tv
PERLENGKAPAN PAPAN STATUS qA
BIJAH 3/ 500 2 025 000 t-tv
PERLENGKAPAN TINTA STE[/PEL 60 BUAH 11 500 690 00( -tv
PERLENGKAPAN TINTA TRODAT .A BUAH 49 950 1 19B r-tv
BOC
PERLENGKAPAN PLAKBAN TANGGUNG WARNA 50x60 30 BUAH 16 000 480 00c t-tv
DERLENGKAPAN LEM POVINAt TANGGUNG OSRAM 36 BUAH 8 500 306 00c r-rv
]ERLENGKAPAN :LASDH BG PI ILiPS 30 BUAH 1 32 500 3 975 00C t-tv
]ERLENGKAPAN :LASDH 16G PH ILIPS 17 BUAH 143 000 2 431 00C r-tv
]ERLENGKAPAN (ERTAS PRINTER ROt FARI\4AS| ( 75 X 65 mn STANLEE
920 ROLL 13 500 12 420.00A t-tv
PERLENGKAPAN TINTA IVESIN CETAK Z TYPE S_ 4251 RISO IN PHILIPS 24 BUAH 632 500 15 180 000 r-tv
PERLENGKAPAN CATRIDGE 802 HITAM PH ILIPS AE
PAK 182 500 8 212 500 t-tv
PERLENGKAPAN CATRIDGE CANON BTACK INK PG- 81O SUERA 90 BUAH 365 000 32 850 000 l-tv
PERLENGKAPAN TIPE EX KERTAS / JOYKO 216 BUAH 2110968 r-tv
9 773
PERLENGKAPAN INTA MESIN FT KOPI IVP 25OO TONER GESTE DN ER 1A
BUAH 862 500 1 2 0i5 00c t-tv
PERLENGKAPAN CATRIDGE CANON COLOUR THILIPS
CL.B11 30 BUAH 435 000 13 050 00c l-tv
PERLENGKAPAN CATRIDGE BO2 WARNA ]H ILIPS
5 BIJAH 1 82 500 91 2 50C r-tv
PERLENGKAPAN GETANG PASIEN DEWASA BLUE CATRIDGE 20 ROLL 1 653 000 33 060 00c t-lv
)ERLENGKAPAN GELANG PASIEN DEWASA PINK CATRIDGE 20 ROLL 1 653 000 33 060 00( t-tv
]ERLENGKAPAN rrTA PRTNTER LO 590 (7753)
B5 BIJAH 87 500 7 437 50C t-tv
TERLENGKAPAN IIBBON CATRIDGE EPSON ERC 3BB B3 BUAH B/ 5CO / 262 500 t-tv
)ERLENGKAPAN ]ITA PRINTER IQ 21BO 5 BUAH 220 400 1 100 000 r,tv
PERLENGKAPAN ERTAS FOIO I PAK 89 5OC 805 500 ,tv
PERLENGKAPAN GELANG PASIEN DEWASA KUNING 1 000 BUAH 4 500 4 500 000 t-tv
PERLENGKAPAN GELANG PASIEN DEWASA IUERAH 1 000 BUAH 4.500 4 500 00( r-tv
PERLENGKAPAN GELANG PASIEN BAYI BLUE CATRIDE 5 400 PCS 4 525 24.435.00t t-tv
PERLENGKAPAN GELANG PASIEN BAYI PINK CATRIDE / 800 PCS 4 525 35 295 00C t-tv
PERLENGKAPAN TINTA EPSON t SERIES.BLACK ( T664 1 ) 6 BUAH 1 55 000 930 00c t-tv
PERLENGKAPAN IINTA IVESIN FC CANON 2 BUAH 982 000 1 964 0001 t-tv
PERLENGKAPAN POST IT 5 X 7,5 CM 192 BUAH 15 000 2 SBo o0ol t-tv
PERLENGKAPAN TINTA HITAT/ CANON B5 BUAH 95 000 8 075 0001 t-tv
PERLENGKAPAN IBBON EPSON LO 590.7755 2A BUAH 35 000 700 0001 t-tv
PERLENGKAPAN ANON BLACK INK CATRIDGE CL- /45 s 35 BUAH 23s 000 B 225 0001 l-tv
PERLENGKAPAN 3ANON COLOUR INK CATRIDGE CL'746 s 35 BUAH 2/8 500 I 747 5001 I
PERLENGKAPAN sr STEPLES BESAR ( 23/B ) 30 BUAH 15 500 46s 0001 t-tv

DERLENGKAPAN IBBON CATRIDGE EPSON LO 310 ( 24 PIN ) 5 BUAH 88 500 442 s00l I
]ERLENGKAPAN (ALKULATOR 14 DIGIT BUAH 121 404 242 8081 I
trERLENGKAPAN ]ANON NPG 51 5 BUAH 982 000 4 910 0001 r-lv

5.2.2.01.02 BelanjaDokumen/Administrasi
-Belanla Dokumeni Administrasr
HARGA
UNT Nama Barang HARGA TOTAT TRI-
SPESIF i KASI VOL SAI I.]AN SATIJAN
(Rp ) BULAN
(Rp )
UMU|\/ DOKUIVEN/ ADIVIN ISTRASI 1 TAHUN 5 000 000 5 000 000 r-tv
52 2.01.03 Belanja Alat Listrik Dan Elektronik (Umum RS dan IKO)

-Belanja Alat Listrik Dan Elektronik (Umum RS dan tKO)
HARGA
UNIT Nama Barang HARGA TOTAL TRI-
(Rp ) BULAN
(Rp )
IPS AVOMETER HELES 4 BUAH 600 000 2 400 00c t-tv
PS 3ATERAT ALKATNE (AAA) A3 BUAH I 600 76 800 t-tv
PS 34TERAI BESAR BUAH 10 200 81 600 r-tv
PS 3ATERAI KECIL ABC BUAH 4 800 38 400 t-tv
PS 3ATERAI KECIL AA ALKALIN B BUAH 9 600 /6 800 t-tv
IPS BATERAI TANGGUNG ABC B BUAH 6 000 48 00( r-tv
IPS BEL RUANGAN 5 BUAH 600 000 3 000 00( r-lv
IPS CLEANER WD-40 BUAH
6 78 000 468 00( t,tv
IPS ONTACT CTEANER PHILIPS BUAH
6 60 000 360 00c t-tv
IPS ITTING PIJAR IEMPEL KOIAK BROCO 30 BI]AH 1B 000 540 00c t-tv
PS :ITTING TL
SUI 50 BUAH 9 000 450 00( t-lv
IPS FIZER 6 MM 6 PAC r-lv
1B 000 1 0B 00c
IPS FIZER B MI\4 PAC
6 24 000 144 000 t-tv
IPS FREON R-22 3l\4 4 GLN 2 400 000 I 600 000 t-lv
IPS ISOLASI LISTRIK KERTAS I'IACHI 15 BUAH 4 200 63 000 t-rv
IPS ISOLASI LISTRIK PLASTIK HITAM 3rv 20 BUAH 9 000 180 000
IPS ISOLASI TAHAN PANAS \ACHI 15 BUAH 15 000 225 00C IV
IPS JEK TV KUNINGAN 12 BUAH 18 000 216 00(
IPS (ABEL ENGKEL NYA 1X1,5 =OCUS ROL 240 000 480 00c IV
IPS (ABEL ENGKEL NYA,1X2,5 FOCUS ROL 360 000 720.00c
PS (ABEL KONEKTOR ROt I 000 45 000
PS (ABELNYI\42X15 ETERNA ROL /20 000 1 440 000
PS GBELNYM2X2,5 ETERNA ROr 960 000 2 880 000 t-tv
IPS KABEL ROL 1O IV 1 ROL /5 000 /5 000 I,IV
,15
IPS KABEL ROL M 1
ROL 100 000 100 000 !v
IPS KABEL IIE 15 CIV rRc 5 PAK 12 000 60 00( t-tv
IPS KABEL TIE 20 CM RRC PAK
5 1 80 000 900 00t t-tv
IPS KAP LAMPU TAMAN BULAT/KOTAK LOKAT 6 BUAH 1 20 000 i20 00c r-tv
IPS (LE[/ PAKU 4 [/M II\4UNDEX 6 PAK 12 000 i2 00c t-tv
IPS (LEI\4 PAKU 6 N,lM IN4UNDEX PAK
o t2 000 72 A0( r-tv
IPS KLEM PAKU 9 [4I\4 IIVUNDEX PAK 12.000 72 00c t-tv
IPS KONTAKTOR B BUAH 360 000 2 BB0 00c r-tv
IPS KONTAKTOR AUTOMATIC GENSET 1OO KVA 1 BUAH 18 000 000 18 000 000 I-IV
IPS LAI4PU NYAMUK TL 18 W HITACHI 24 BUAH 90.000 2 160 000 l-tv
IPS LAMPU PIJAR BENING 1OO WATT PHILIPS 50 BUAH I 450 000 t-tv
000
IPS LAMPU PIJAR BENING 25 WATT DHILIPS BUAH
50 4 800 240 000 r-tv
IPS LAI/PU PIJAR BENING 40 WATT ]H ILIPS 50 BUAH 6 600 330 00c t-tv
IPS LAI\,{PU PIJAR BENING 5 WATT )H ILIPS 20 BUAH 3 600 72 00c r-tv
IPS LAMPU PIJAR 60 WATT BO BUAH 4 800 384 00C t-tv
IPS LAIMPU SL 11 WATT )HILIPS BUAH 2 592 r-tv
BO 32 400 00C
IPS LAt\,'lPU SL 1B WATT )H ILIPS
BO BUAH 42 000 3 360 00c t-rv
IPS -AMPU SL 23 WATT PH ILIPS BO BUAH 60 000 4 800 00t r-tv
PS -AIVPU TL 1B WATT PHITIPS B( BUAH 1B 000 1 440 00c i,tv
PS .AIVPU Tt 36 WATT PHILIPS B( BUAH 24 000 1 920 00c r-tv
PS VCB 1 PHASE 1O A IVERLIN G 1 BUAH /2 000 720 000 t-rv
,16
PS \,1C8 1 PHASE A MERLIN G 1 EUAH 2 000 /20 000 t-tv
PS VCBlPHASE2A MERLIN G 6l BUAH 72 004 432 000 r-tv
PS IVCBlPHASE6A IMERLIN G 6l BUAH 72 000 432 000 l-tv
PS I\4CB 1 PHASE 25 A IVERLIN G Bl BUAH 72 000 576 000 t-tv
IPS MCB 1 PHASE 20 A IVERLIN G Bl BUAH 72 000 576.000 t-tv
IPS MCB 3 PHASE 16 A IVERLIN G 2l BUAH 240 000 480 0001 t-tv
IPS MCB 3 PHASE 20 A MERLIN G 2 BUAH 240 000 480 0001 t-tv
IPS IVCB 3 PHASE 32A IVERLIN G )l BUAH 360 000 720 0001 t-tv
IPS REL MCB A
BTJAH 30 000 120 o00l t-tv
IPS RIG A
BUAH 30 000 120 0001 t-tv
IPS RUMAH MCB ISI 2 ,OKAL 4 BUAH 6 000 24 0001 t-tv
Page 6
HARGA
UNIT Nama Barang HARGA TOTAL TRI -
(Rp ) BULAN
(Rp )
IPS SAKLAR ON/OFF .OKAL BUAH
1 6 000 60 00(
IPS SAKLAR TANAI\4 ENGKEL SERI 1i BUAH 18 000 180 00(
IPS SAKLAR TANAN/ GANDA BUAH
1i 24 000 240 00(
IPS SEKERING KACA 1 A 1l BUAH -tv
1.200 12 00c
PS SEKERING KACA 1O A BUAH
11 1 800 18 00c
IPS SEKERING MCA 16 A 1( BUAH 1 440 14 40|
IPS SEKERING KACA 5 A BUAH
1( 1 320 13 20(
IPS SENTER BESAR CHARGER BUAH 300 00c
1( 30 000
IPS STARTER /FSU SINAR 50 BUAH 3 000 1 50 00c
IPS STEKER KOIVBINASI UTICON 10 BUAH 24 000 240 00(
PS SIEKERiJEK r.tTtcoN 10 BUAH 9 000 90 00c
PS STOP KONTAK IS 3 3ERMAN 10 BUAH 18 000 1 80 000 t-tv
IPS STOP KONTAK ISI 4 ]UERRA 10 BUAH 21 000 210 000 r-tv
PS STOP KONTAK ISI 5 3ERIVAN BUAH
10 24 000 240 000 t-tv
PS STOP KONTAK PUTAR/TUTUP '10
BUAH 36 000 360 000 r-tv
PS STOP KONTAK TANAM BROCO BUAH
1 24 000 240 00c t-tv
PS IEE PUTIH BESAR UTICON 1 BUAH 15 000 150 00c t-tv
IPS rEN/PAT SEKERING KECIL LOKAL BUAH
4 3 600 14 40C t-tv
IPS TII\,,IER HOUR OMRON 1 BUAH 480 000 480 000 t-tv
IPS TRAFO 1O WATT BUAH 240 000 t-tv
30 000
IPS TRAFO 20 WATT SINAR 12 BUAH 36 000 432 000 t-tv
rPs TRAFO 40 WATT SINAR 12 BUAH 48 000 576 000 t-tv
IPS UPS lOOO VA RE[/INGTONS BUAH
1 3 600 000 3 600 00( I.IV
IPS (LEM KABEL 16IMIV 2 EUAH 108 00c 216 00( l-tv
PS \4CCB 3 PHASE 1OO A BOX
1 600 000 600 00t t-tv
IPS RCP 3 PHASE BUAH
1 1 800 000 1 800 00r r-tv
IPS BATERAI KOTAK 1 BUAH 12 000 1 20 00t l-lv
IPS BOOSTER I\4ASDA BBOO 4 BUAH 180 000 /20 00c t-rv
IPS BOSTEL IVAKITA 4 EUAH 48 000 1 92 00( t-tv
IPS BOX PANET s0x60 2 BUAH /80 000 1 560 00c r-tv
IPS LATVPU [/TKROSKOP (tPK) CSRAI\I BUAH r-tv
1 360 1 00 360.1 0C
IPS LAN4PU HALOGEN 12 V/20 W PHILIPS )HILIPS A
BUAH 120 100 480 400 t-tv
IPS LAIV1PU HALOGEN 12 V/50 W ]H ILIPS 1 BUAH 30 100 30 100 r-tv
IPS LAIVPU HALOGEN 12 V/55 W STAN LEE A
BUAH 60 100 240 404 t-lv
PS -AMPU HALOGEN 15 V/150 W ]H ILIPS
3 BUAH 300 100 900 30( r-tv
PS )H ILIPS
-AIVPU HALOGEN 220 V/50 W 5 BUAH 60 100 300 50( r-tv
PS -AIVPU HALOGEN 24 V/40 W GUERA BUAH 360 100 1 440 40C t-tv
PS -AMPU HEAD LAMP 6,2 V/5 W DOS 90 00 180.20C r-tv
rJ -AIMPU LARYNGOSCOPE BUAH 300 00 1 500 50c l-tv
IPS tAl\,lPU IJV 220Vt30W PHILIPS BUAH 300 00 1 50C 500 t-tv
IPS LAI\,IPU I-]ALOGEN 17 V/95 W PHIL.IPS BUAH 300 100 600 200 t-rv
IPS LAMPU FOTOTERAPHY 220 V / 18 WATT PH ILIPS BUAH 240 100 480 200 t,tv
IPS LAMPU HALOGEN 22,8 V/40 W FAROIVED BUAH 300 00 600 200 r-tv
IPS LAI/PU INFRA FILL22O V/150 W DHILIPS BUAH 480 200
244 00
IPS LAMPU 24 V 50 W GUERA '-tv
BUAH 960 00 1 920 200 t-tv
IPS BODY HARNEST (SABUK PENGAIVAN) 1 SET 2 000 000 2 000 000 t-tv
IPS SQIIENCFS PHASF BUAH 2 000 000 2 000 r-tv
IPS ANG AIVPERE 25OO A BUAH 2 000 00c 2 000 r-lv
5 2.2.01 04 Belanla Perangko, lvaterai dan Benda Pos Lainnya

Materai dan Benda Pos
HARGA
HARGA TOTAL TRI .
UNIT NAMA BARANG SPESI F IKASI VOL SATUAN SATUAN
(Rp ) BULAN
(Rp )
KEUANGAN IVATERAI 30OO 500 LEMBAR 3 000 1 500 00c
SUBAG UI\4UIV IVATERAi 3OOO 0( LEIVBAR 3 000 300 00c
SUBAG UMUM MATERAI 6000 0t LEfu4BAR 6 000 600 00( t-tv
SUBAG UMUM PERANGKO 3OOO 0( LE[,1BAR 3 000 300 00c
SUBAG UMUM PERANGKO 6000 0c tE[/BAR 6 000 600 00c t-tv
KEUANGAN MATERAI 6OOO 1 00( LEMBAR 6 000 6 000 00c t-rv
PERLENGKAPAN MATERAI 6OOO 10( LEl\/BAR 6 000 600 00c t-tv
Page 7
5220105 Belanja Peralatan Kebersihan dan Bahan Pembersih
'Belania Peralatan Kebersihan dan Bahan Pembersih
HARGA
UNIT NAIVA BARANG
HARGA TOTAL TRI-
(Rp ) BULAN
(Rp )
:AR|\/ASI SPILKIT 1 SEl 2 /00 00c 2 /00 000
PERLENGKAPAN IBAGUS BALL WARNA ?94 BKS 25 000 7 350 000 t-v
PERLENGKAPAN BAYCLIN 1 LTR 264 8TL 1i 600 4 646 400
PERLENGKAPAN BAYCLIN GALON 222 GLN 62 350 13 841 /00
PERLENGKAPAN PENGHARUIV RIJANG BAYFRESH SPRAY 408 BTL 26 500 10 812 00t
PERLENGKAPAN BAYGON SPRAY 408 BTL 45 500 18 564 00(
PERLENGKAPAN BOTOL SPRAY 1t
BTL 20 000 1 480 00c
PERLENGKAPAN BUSA (SPON) CUCr PTRTNG 264 BUAH 7 000 1 848 00C
PERLENGKAPAN OOTTON BUDS 20 BKS 15 400 308.00c t-v
PERLENGKAPAN GAYUNG PLASTIK 6 BUAH 20 000 1 20 00c
PERLENGKAPAN IT ELEKTRIK 12 BUAH 25 000 300 00c
)ERLENGKAPAN IT ISI ULANG 6 PAK 16 200 97 204
PERLENGKAPAN KAIN PEL BO BUAH 35 000 2 800 00c
PERLENGKAPAN KANEBO (LAP MOBTL) 56 BUAH BB 435 4 952 360
PERLENGKAPAN KAPUR BARUS 1/4 KG 100 BKS 30 250 3 025 000
PERLENGKAPAN KAWAT GOSOK 228 BUAH 5 000 1 140 000
PERLENGKAPAN KESET KARPET '1
10 BUAH 47 200 5 192 000
PERLENGKAPAN KOREK API 72 PAK 1 000 72 000
PERLENGKAPAN KRESEK BESAR HITAM 1 020 PAK 32 600 33 252 00C
PERLENGKAPAN KRESEK KECIL 100 PAK 67 260 6 /26 00C
DERLENGKAPAN (RESEK BESAR KUNING BB5 PAK 32 600 2B 851 00(
)ERLENGKAPAN (RESEK SANGAT KECIL 420 BENDEL 45 950 19 299 00C
)ERLENGKAPAN GNTONG KRESEK UK 75 X 85 HITAIV] 6 PAK 93 400 560 400
)ERLENGKAPAN (RESEK TANGGUNG 160 PAK 82 OBO 13 132 800
]ERLENGKAPAN GNTONG KRESEK UK 75 X 85 KUNING 14 PAK 93 400 1 30i 600
PERLENGKAPAN \,,IASKER KAIN 50 BUAH 33.350 1 667 500
PERLENGKAPAN PENGHARUIV RUANG ( STELA ) 982 BUAH 15 500 15 221 00(
PERLENGKAPAN PLASTIK KLIP 1O X 7 CIV 1 250 PAK 5 000 6 250 00(
PERLENGKAPAN PLASTIKKLIPBX5C[/ 150 PAK 3 750 562 50C
PERLENGKAPAN PLASTIK 1 KG 160 PAK 30 000 4 800 00c t-v
PERLENGKAPAN RINSO 1 KG 184 BUAH 27 000 4 968 00C
PERLENGKAPAN DLASTIK ,] ONS
800 PAK 8 750 7 000 00c
DERLENGKAPAN )LASTIK 1/4 KG
960 PAK 10 6/5 10 248 00(
)ERLENGKAPAN )LASTIK 1/2 KG
540 PAK 15 500 B 3/0 00c
PERLENGKAPAN SARUNG TANGAN KARET PANJANG 110 PSG 45 000 4 950 00c
PERLENGKAPAN SABUN LIFEBOY 376 BUAH 3 500 1 316 00C
PERLENGKAPAN SABUN TANGAN CAIR ( YUR| BOTOL ) 115 BTL 21 250 2 443.75C
PERLENGKAPAN SABUN WINGS 390 BKS 3 250 1 267 500
PERLEf.IGKAPAN SABUN TANGAN CArR SACHE (YURt) 1 200 SACHE 21 250 25 500 000
PERLENGKAPAN SHAMPO IVOBIL 35 BUAH 19 800 693 000 t-v
PERLENGKAPAN SIKAT CUCI 9B BTJAH / 500 /35 000
PERLENGKAPAN SIKAT SKAL 30 BI.]AF] 22 500 6/5 00r l-v
PERLENGKAPAN SUNLIGHT 450 ML 672 BKS 11 500 7 72800C
EERLENGKAPAN TISSU KOTAK 466 KOTAK 13 000 6 058 00c
)ERLENGKAPAN ISSU GULUNG 960 ROL 3 500 3 360 000 t-v
)ERLENGKAPAN vll\4 15 BKS 12 500 187 500
]ERLENGKAPAN SW SOFT 151 DIRIGEN 450 000 67 950 000
)ERLENGKAPAN SIKAT WC BULAT 6 Bt-IAH 36 500 219 000
]ERLENGKAPAN HAND TOWL/TISSU TAHAN AIR 8 000 PAK 13 900 111 200000 t-v
]ERLENGKAPAN SABUN CREAM (GlZl)12 Kg 12 KALENG 146 280 1 755 360
)ERLENGKAPAN B'KLEEN DET (@2 5 KG) 120 PAK 1 /5 000 21 000 000
PERLENGKAPAN B',KLEEN SR (@ 30KG) 75 CAN 2 /00 000 202 500 000
PERLENGKAPAN KANTONG KRESEK TEBAL 100x80 (HITAM) 165 BUAH 300 000 49 500 0001 t-v
PERLENGKAPAN KANTONG KRESEK TEBAL 100x80 (KUNING) 87 BUAH 300 000 26 100 0001
PERLFNGKAPAN SAFETY BOX 12,5 LTR 750 BOX 42 500 31 8/5 0001
PE RLE NGKAPAN SAFETY BOX 5 LTR 300 BOX 30 000 9 000 0001
PERLENGKAPAN PLASTIK 30 X 50 100 L F.I,lBAR 3 r50 3/5 0001
PERLENGKAPAN LASTIK 3 KG 10 PAK 15 20C 152 0001

PERLENGKAPAN KRESEK EESAR MERAH 5 PAK 37 620 1BB 1001
ERLENGKAPAN SUIVA NOVA 16 BOX 9/0 000 15 520 0001
PERLENGKAPAN RAFIA PLASTIK 2 ROLL 19 500 39 0001

ISL BESAR 1F 8H
TEIMPAT SAI\4PAH 250 000 6 250 0o0l
ISL TEIVPAT SAIVPAH SEDANG BH 170 000 4 25o oool
Page 8
HARGA
UNIT NAMA BARANG
HARGA TOTAL TRI-
(Rp ) BULAN
(Rp )
ISL TEMPAI SAIVPAH KECIT 25 Bl-l 1 30 000 3 250 00t
]ERLENGKAPAN (ESEI Sl,i|VBU 10 BH 47 204 472 00t
)ERLENGKAPAN SABUN CREAIV (GlZl )@ 20 kg 1 KALENG 241 500 241 50C
]ERLENGKAPAN SABUN CREAM (GlZl )@ 3 kg ,1
KALENG 31 625 31 62a

PERLENGKAPAN (ANTONG JENAZAH 12 PAK 160 000 1 920 00c
PERLENGKAPAN SABUN MANDI CAIR 20 BH 11 000 220 00(
PERLENGKAPAN PARFUM JENAZAH 15 BH 75 000 1 125 00C
5 2 2 01 06 Belanja Bahan Bakar Minyak/Gas

Bahan Bakar lVinyak/Gas
HARGA
UNIT NAN/A BARANG
HARGA TOTAL TRI .
(Rp ) BULAN
(Rp )
NSTALASI GIZI 3AS LPG VOLUME 50 KG 280 BUAH 850 238 000 00c t-tv
INSTALASI GIZI GAS tPG VOLUt\IE 12 KG 255 BUAH 1AE 36 9/5 l-tv
00(
5.2 2 01 07 Belanja Pengisian Tabung Pemadam Kebakaran

Pemadam Kebakaran
HARGA
UNIT NAIVA BARANG
HARGA TOTAL TRI-
SPESIFIKASI VOL SATUAN SAIUAN
(Rp ) BULAN
(Rp )
IPS ISI ULANG TABUNG APAR 3kg 63 BH 900 000 56 700 00( t-tv
5 2.2 01 0B Belanja Pengisian Tabung Gas
HARGA
UNIT NAMA BARANG SPESIFIKASI
HARGA TOTAL TRI-
VOL SATUAN SATUAN
(Rp ) BULAN
(Rp )
FARIVASI oxYGEN TVEDtCAL 1 t/3 (rMR) 11 TABUNG 28 BOO 3 16B 00C t,tv
FARMASI NTTROUS OXrDE (N20) 1 KG 4 283 999 64 259 991 r.tv
FARIVASI OXYGEN [/EDICAL 6 M3 2 500 TABUNG 84 240 210 600 72A l-tv
F-ARMASI cxYGEN TVEDICAL 6 [/3 (MR) 100 IABUNG 64 944 6 494 400 r-rv
:ARIVASI VGL OXYGEN 137IV3 340 TABUNG 1 584 000 53B 560 000 r-tv
:ARMASI ]RYSTAL STERILANT SA-120 B TABUNG 5 BB0 000 47 040 000 t-tv
:AR[/ASI TABUNG 02 KECIL 1 m3 10 ABUNG 3 000 00c 30 000 00c t,tv
5 2.2 01.09 Belania Cenderamata/Souvenir, Vandle, Piala, Binqkisan dan Bentuk Penqharqaan Lajn
Souvenir Pasien dan Tamu
HARGA
UNIT NAIVA BARANG
HARGA TOTAL TRI-
(Rp ) BULAN
(Rp )
GAJAH[/ADA SOUVENIR 70c SUAH 36 000 25 200 000 r-tv

HASANUDIN SOUVENIR 20c SETEL 50 000 1 0 000 000 l-tv
EI/PUTANTULAR SOUVENIR KLS I 20c )AKET 36 000 7 200 000 r-tv
,1C )AKE T
UI\/UM SOUVENIR TAI\,1U 750 000 / 500 000 t-tv
PPI SOUVENIR PPI (GELAS MUG) 75C 3UAH 18 000 1 3 500 000 t-tv
52201 11 Belanja Rumah Tangga

5 01 11 BelanJa apan Rumah RS (PRT DAP Alked
HARGA
HARGA TOTAL TRI-
UN IT NAMA BARANG SPE SIF IKASI VOL SATUAN SATUAN
(Rp ) BULAN
(Rp )
qIRLANGGA (ORDEN SILVER COATING WARNA CREAN/ UK 2,5 I\4X 2.7 [/ 2 182
24 BUAH 52 38/ 200
AKREDITASI ROMPI CODE BLUE 10 BUAH 300 00c 3 000 000
ANASTESI 3AJU PASIEN KATUN 200 BUAH 1 50 00( 30 000 000
ANASTESI 3AJU PETUGAS KATUN 100 BUAH 275 00C 27 500 000
ANASTESI BANTAL DONAT STANDAR 6 BUAH 81 675 490 050
ANASTESI BANTAL K UKURAN 20-30 6 BUAH 400 00c 2 400 000
ANASTESI BANTAL UKURAN 40-30 6 BUAH 400 00( 2 400 000
ANASTESI KORDEN PANJANG UK. P,3 T. 1.5 1 BUAH 1 500 00c 1 500 000
ANASTESI SANDAL SETOP,BAHAN KARET TERTUTUP UK. 41-44 KARET i5 00c

10 PASANG 750 000 I
Page 9
HARGA
UNIT NAIVA BARANG HARGA TOTAL TRI-
SPESIFIMSI VOL SATUAN SATUAN
(Rp ) BU LAN
(Rp )
ANASTESI SELI[/U LOREK STANDAR 100 000
50 BUAH 5 000 000
ANASTESI DUK TUBANG BO X BO CM KATUN 20 85 000
BUAH 1 700 000 I
ANASTESI DUK TANPA LUBANG 1OO X 1OO KATUN 30 BUAH 50 000 1 500 000 I
ANASTESI RESTRAIN TANGAN STANDAR 10 BUAH 125 235 1 252 350 I
ANASTESI RESTRAIN KAKI STANDAR BUAH 125 235

10 1 252350 I
3RAWIJAYA JAM DINDING Mirado 2 BUAH 181 500 363 000 I
BRAWIJAYA KELAI/BU BAYI lOOCIVXl 5OCIV Fitrasi '15

METER 50 000 750 000 I
BRAWIJAYA KORDEN 134ClVX205Cl\4X2 Silver coating hilau 2 I\4ETER 1 500 000 3 000 000 I
BRAWIJAYA KORDEN 1 3BCMX14OCIVX14 Silver coating hijau 14 METER 1 500 00( 21 000 000 I
BRAWIJAYA KORDEN 1 5OCIVXl 5OCMX2() Silver coating hrlau 2A I/ETER 1 500 00t 30 000 000 I
BRAWIJAYA KORDEN 83CIVX13OCN4X3 Silver coatrnq h TER 1 500 00c

laLt J IVE 4 500 000 I
BRAW]JAYA OVER LAKEN Plastrk pliprl . Standar BUAH 53 /6:

5 268 B1 5 I
BRAWIJAYA SARUNG BANTAL BAYI HIJAU (atun, Hilau,standar 35 00c

10 BUAH 350 000 I
BRAWIJAYA SARUNG BANTAL DEWASA HIJAU Katun, Hijau,standar '10

BUAH 69 5/5 695 750 I
3RAWIJAYA SARUNG GULING BAYI HIJAU Katun, Hijau,standar 10 BUAH 35 00c 350 000 I
3RAWIJAYA SARUNG GULING DEWASA HIJAU Katun, Hrjau,standar 10 BUAH 69 575 695 750 I
3RAWIJAYA SPREI HIJAU Katun, Hijau,standar BUAH u1754

10 2 117 500 I
3RAWIJAYA STIK LAKEN HIJAU Katun, HiJau,standar 10 BUAH 132 825 1 328 250 I
BRAWIJAYA GUTING DEWASA Dacron, standar 10 BUAH 90 000 900 000 I
CUT NYA'DIEN BAJU PERAWAT (PINK) stan0ar 17 PCS 50 000

1 2 550 000 I
CUT NYA'DIEN BEDONG BAYI UK 120 X 1OO OIV karn katun 50 PCS 25 00( 1 2s0 000
CUT NYA'DIEN KORDEN SKETSEL 3 KAKI 200cm x 65 cm 6 PCS 75 00c 450 000 il
CUT NYA'DIEN NESTING BAYI gambar terlampir PCS
10 175 00( 1 /50 000
OUT NYA'DIEN SARUNG BANTAL standar 2 PCS 69 575 139 150
]UT NYA'DIEN SELIIVUT BAYI 100 cm x 100 cm 10 PCS 1 50 00( 1 500 000
CUT NYA'DIEN SPREI katun uk stdr tt pasren dewasa 4 PCS 211 /50 84l 000 ll
DIPONEGORO BAJU DAN SARUNG OPERASI DEWASA KATUN , STANDAR 50 BUAH 250 000 12 500 000
DIPONEGORO SARUNG BANTAL KATUN PUTIH STANDAR 50 BUAH 69 575 3 478 /50 tl
DIPONEGORO SELI[/UT LOREK STANDAR /5 BTJAH 82 542 6 187 650
DIPONEGORO SPREI (ATUN PUTIH STANDAR 50 EUAH 211 75( 10 587 500
DIPONEGORO RESTRAI N STANDAR / BUAH 200 00c 800 000
DIPONEGORO BANTAL BUNGKUS OSCAR TANDAR OSCAR 20 BUAH 156 00C 3 120 000 ll
DIPONEGORO PENUTUP TEIVPAT TIDUR PLASTIK TLASTIK, STANDAR
4B BUAH 53 763 2 580 624
DIPONEGORO SCORTPLASTIK PLASTIK, STANDAR 2 BUAH 100 00c 200 000 lt
]IPONEGORO SEPATU BOOT UKURAN L 2 BUAH 250 00c s00 000 tl
]IPONEGORO (ACA IVATA GOOGLE STANDAR 2 BUAH 50 00c 1 00 000
:N/PUTANTULAR 3AJU OPERASI ANAK KATUN 6 BUAH 192 50C 1 155 000
:MPUTANTULAR VITELA ANAK STANDAR 6 BUAH 21 5 683 1 294 098 tl
MPUTANTULAR SARUNG BANTAL KATUN STANDAR 30 BUAH 69 575 2087 250
IVPUTANTULAR SARUNG OPERASI ANAK KATUN. STANDAR 6 BUAH 1 48 500 891 000
EMPUTANTUTAR SELIIVUT LOREK STANDAR 12 BUAH 82 502 990 024 II
EMPUTANTULAR PERLAK SSCAR 15 BUAH 121 750 1 826 250 tl
EIVPUTANTULAR SPREI (ATUN WARNA PUTIH 30 BUAH 211 750 6 352 500
EMPUTANTULAR OVERLAKEN PLASTIK 1mx2m 30 BUAH 53 76: 1 612 890
EMPUTANTULAR BANTAL DACRON STANDAR STANDAR 30 BUAH 81 675 2 450 250
EIVPUTANTULAR SULING DACRON STANDAR 30 BUAH 90 00( 2 700 000 il
:IVPUTANTULAR STIK LAKEN HIJAU KATUN WARNA HIJAU 30 BUAH 132 Bza 3 984 750 tl
AIRLANGGA ORDEN SILVER COATING WARNA CREAIV UK 2.5I\4 X 2 / IV 24 BUAH 2 182 800 52 387 200
FARMASI iETAKAN KAPSUL STANDAR 2 BUAH 1 35 000 270 000 ll
FARMASI CETAKAN KAPSUL OO STANDAR 1 BUAH 55 000 55 000
FAR[/ASI CETAKAN KAPSUL OO STANDAR 1 BUAH 55 000 55 000
FARIVASI KACA N/EJA HITAM uK. 60 x 100 cM 1 BUAH 60 000 60 000 li
FARIVASI KERANJANG OBAT PLASTIK PLASTIK UK 30 X 12 X 10 12 000
50 BUAH 600 000
LIONSTAR
FARIVASI KERANJANG OBAT PLASTIK PLASTIK UK. 26X16X12 Ct\/ 22 004
30 BUAH 660 000
LIONSTAR
FARMASI KERANJANG OBAT PLASTIK PLASTIK UK 2OX,13X/ CM 11 000
20 BUAH 220 000
LIONSTAR
ARI'/ASl KUNCI EIVERGENCY 2OC[/ DENGAN NOIVER SERI 1 000 BUAH 1 50t 1 500 000
ARIVASI lVORTlR OBAT * STAMPER DIAMETER 12 CM 1 BUAH 40 00( 40 000 il
ARMASI |\4ORTlR OBAT * STAMPER DIAMETER 16 CIU 1 BUAH 38 00( 38 000 il
ARMASI SEALER PUYER HAND BOD 1 BIJAH 2 600 00( 2 600,000 ll
ATAHILAH BAJU * SARUNG OPERASI Katun/warna putih 30 BUAH 250 00( 7 500 000 il
ATAHILAH BANTAT DAKRON BUNGKUS OSCAR Dacron standarl 30 BUAH 1 56 00t 4 680 000
ATAHILAH JAI\4 DINDING mirado/ bulal 10 BUAH r81 5001 1 815 000
Page 1.0
HARGA
UNIT NAMA BARANG HARGA TOTAL TRI .
(Rp ) BULAN
(Rp )
FATAHILAH SARUNG BANTAT Katun,/warna hilau 70 x 50 cm 30 BUAH 69 5/: 2 087 2s0
FATAHILAH SELIIVUT Tebai warna hryau 30 BAUH 244 904 | 347 120 tl
FATAHILAH SPREI Katun/warna hijau 250 x 175 cm 30 BUAH 211 /5C 6 352 500
trATAHILAH KORDEN PARASIT SILVER COATING Lebar 190 x trnggr 200 warna hrlau 1 600 00(
telor asrn abu2 12 BUAH 19 200 000
:ATAHILAH (ORDEN PARAS]T SILVER COAT1NG Lebar /0 x

1 trnqqi 200 warna hijau 1 600 00c
5 BUAH B 000 000 li
telor asrn abU2
:ATAHILAH (ORDEN PARASIT SILVER COATING lebar 100 x tinggi 200 warna hijau 1 000 000
telor asin abu2 6 BUAH 6 000 000 tl
FATAHILAH KORDEN PARASIT SILVER COATING Lebar 150 x panjang 200 warna hilau 1 500 000
telor asin abu2 6 BUAH 9 000 000
FATAHILAH SELINiIUT 02 Katun/ warna putih 30 BUAH 55 000 1 650 000 ill
GAJAHIVADA BAJU TINDAKAN PERAWAT KATUN, HIJAU TOSKA to STEL 00 00( 1 600 000
1 ill
GAJAHMADA BAJU * SARUNG OPRASI 15 BUAH 250 00c 3 750 000 ill
GAJAHMADA BANTAL DAKRON BUNGKUS OSCAR DACRON STANDARI 25 BUAH 156 00( 3 900 000 ill
GAJAHIVADA SARUNG BANTAL KATUN PUTIH /OX5O Ct\/ 25 BUAH 69 5/5 1 739 375 ill
GAJAHMADA SPREI KAIN KATUN PUTIH 27OX2OOCM 25 BUAH 211 75C s 293 750 ill
3ERIATRI )ERLAK 0scar 1 BUAH 120 17 120 175 ill
GERIATRI SARUNG BANTAL katun putih BUAH 69 575
1 69 575 lrl
GERIATRI SELII\,IUT bulu warna brru 1 BUAH 244 904 244 904 ill
GERIATR SPRE I katun warna pulih BI]AH 211 /50
1 211 750 ill
Gtzl BAJI.J KERJA AHLI GIZI KATUN WARNA 14 ORANG 210 000 2 940 000 lil
GIZI BAJU KERJA TRANSPORTER KATUN. WARNA HIJAU IOSCA 10 ORANG 210 00( 2 100 000 ill
Gtzl CETEIVEK KATUN. WARNA ORANGE 25 BI]AH 1 90 00t 4 /50 000
Gtzl CELEMEK TINDAKAN SEI\4I OSCAR WARNA IVERAH BATA 6 BUAH 50 00( 300 000 ill
GIZI SERBET MAKAN KATUN 12 BUAH 5 00c 60 000 ltl
GIZI SEPATU PLASTIK TERUTUP IVERK NEW ERA 20 PASANG 50 00c 1 000 000 ill
FIASANUDIN 3AJU SARUNG OPERASI PASIEN DEWASA HIJAU TOSCA katun 250 00(
4 BUAH 1 000 000 ill
IASANUDIN 3AJU SARUNG OPERASI PASIEN ANAK HIJAU TOSCA katun 2 BUAH 250 00( 500 000 ltl
IASANUDIN 3ANTAL DEWASA DACRON standar 10 BUAH 81 675 816 750 ill
IASANUDIN 3ED COVER/ SELIMUT TEBAL HIJAU TOSKA 10 BUAH 420 000 4 200 000 ill
TASANUDIN GULING DEWASA Cacron standar 10 BUAH 90 000 ilt
900 000
HASANUDIN PERLAK OSCAR oscar 250X140 10 BUAH 20 000 1 200 000
1 ill
HASANUDIN SARUNG BANTAL DEWASA KATUN P 70 CM X L 50 CM HIJAU 69 575
TOSKA MOTIF 20 BUAH 1 391 500 ill
HASANUDIN SARUNG GULING DEWASA KATUN P 1OO CN/ X 75 CIV HIJATJ 67 575
TOSKA IVOTIF 2A BUAH 1 351 500
HASANUDIN SPREI UKURAN P 250 CI\I } L 1/5 CI\,4 211 /50

KATUN WARNA HIJAU TOSKA 20 8r.lAf] 4 235 000 ill
.IASANUDIN STIKLAKEN KATUN P 1./5 CIV X L 1OO CIV 1 35 00(

HIJAU TOSKA IVOTIF. 2A BUAH 2 700 000 ill
BS cLAS MEJA MAYO (HIJAU) FAIVATEX 50 137.758 6 BB7 900 ill

IBS 3AJU TTNDAKAN DOKTER (KUNTNG) OXFORD 150 275 000 41.250 000 ill
IBS BAJU TINDAKAN PERAWAT (BIRU) OXFORD 150 275 000 41 250 000 ill
IBS cELEMEK (OSCAR) BIRU OSCAR 50 190 000 9 500 000 ill
IBS DUK BESAR LUBANG (HIJAU) FAIVATEX 200 45 540 9 108 000 ill
IBS DUK BESAR TAK LUBANG (HIJAU) FAIVATEX 200 3i 950 / 590 000 ill
IBS DUK KECrL (HTJAU) FAMATEX 200 34 50( 6 900 000 ill
IBS JAM DINDING SEIKO 6 181 50( 1 089 000 ill
IBS JAS OPERAST (HTJAU) FAMATEX 200 250 00( 50 000.000 ill
IBS PLASTIK ROLt PLASTIK 10 ROr 660 00( 6 600 000 IV
IBS SANDAT TERTUTUP PLASTIK UK. 40-44 50 66 19i 3 309 600
IBS SELIMUT LOREK STANDAR 50 B0 50( 4 025 000
rcu ANAK REL KORDEN (awat 100 BUAH 56! 56 900
ICU BAJU DAN CETANA TINDAKAN PERAWAT rvarna hrJau botol katun 14 STEL 283 86( 3 974 124
rcu BAJU OPERASI * SARUNG PASIEN DEWASA ?21 244
(alun warna pulrn 3 BUAH 663 /47
CU BAJI.i PASIEN jesain sama dengan di lCl) 160 0001

32 BUAH 5 120 000
ICU SELIMUT 32 BUAH 2s0 0001 B 000 000
ICU BANTAL DEWASA r rlau A

BUAH 141 s33l 567 732 IV
ICU DUK KECIL LUBANG warna hrlau 2 BUAH 111 320 I 222 640
rcu GUNTING PLESTER standar 1 BUAH 72 3581 72 358 IV
rcu JAM DINDING standar 2 BUAH 181 5001 363 000 IV
rcu SPREI 250X175 CM warna hijau katun BUAH 225 0001 7 200.000
Page 1 1
HARGA
UNIT NAI'/A BARANG SPESIFIMSI
HARGA TOTAL TRI-
VOL SATUAN SATUAN
(Rp ) BULAN
(Rp )
rcu TALI FIXASI TANGAN/ RESTRAIN model sama dengan dr ICU 62 618
8 BUAH 500 944
IGD TALI FIXASI TANGAN/ RESTRAIN WARNA HIJAU ada tulisan IGD 5 BUAH 100 000 500 000 IV
IGD SEPATU BOOT size 27 =2, 2B=3 merk savety Apboots 250 000
AP2006 5 BUAH 1.250 000 IV
IGD KACA MATA GOOGLE google list hitam ringan 5 BUAH 50.00t 250 000
GD SELI[/UT TEBAL STANDAR Bahan katun warna hijau polos ada 250 00t
tulisan IGD besar ditengah 50 BUAH 1 2 500 000
IGD SPREI KAIUN WARNA HIJAU Ada tulisan INSTALASI GAWAT 211 75(
DARURAT besar di tengah 50 BUAH 10 587 500
IGD DUK TIBANG WARNA HIJAU ada tulrsan IGD 100 BUAH 37 950 3 /95 000
IGD BAJU OPERASI DEWASA WARNA HIJAU ada tulisan IGD )q BUAH 1 92.500 4 812 500
IGD TAPLAK MEJA WARNA HIJAU ada IUIisan IGD 10 BUAH 80 000 800 000
IGD LAP DAPUR Bahan katun motif kotak tebal 30 BUAH 10 00( 300 000
IGD SENTER IANGGUNG Lampu swat tactrcal senter energy 72 50(
A
iaving BUAH 290 000
HD 3AJU TINDAKAN PERAWAT ( BIRU TOSKA ) Katun warna htlau toska 2/5 00c
10 PC:; 2 750 000
IHD )UK TAK LOBANG katun UK /0X60 cm 2A BUAIi 34 50C 690 000
IHD SARUNG BANTAL katun 20 BUAH 69 5/5 1 391 500
IHD SPERI KATUN UK 175X250 katun 20 BUAH 211 75C 4 235 000
IKK SKORT PARASIT PARASIT A
165 000 660 000
IKK HANDUK PUTIH JK 3OX2O CM 30 77 000 2 310 000
IKK BAJU TINDAKAN KATUN 5 354 00( 1 770 000
IKK JAS HUJAN STANDAR A
264 00C 1 056 000
KK PENUTUP JENAZAH STANDAR 5 220 00( 1 100 000
IKK KAIN MORI STANDAR ROLL
1B i26 00c 1 3 068 000
IKK KANTONG JENAZAH STANDAR 4 450 00c 1 800 000
IKK l\4ORTlR OBAT + STAMPER UK DIAMETER 15CM 1 40 000 40 000
IMAIV BONJOL SARUNG BANTAL DEWASA KATUN 33 BUAH 69 575 2 295 975
IMAM BONJOL SELII\4UT LOREK STANDAR 33 BUAH 80 500 2 656 500
IMAIV BONJOL SPREI KATUN UK 90 X 2OO CM 211 750
33 BUAH 6 9B/ /50
IMAM BONJOL ANAK REL KORDEN 3000 BUAH 1 000 3 000 000
IIVAM BONJOL SENTER 2 BATRAY IANDAR 1
BI.JAH 30 00( 30 000
IPK BAJU TINDAKAN/JAS LABORATORIUI\4 KATUN 200 cOc
KATUN 20 PCS 4 000 000
PK (OTAK OBAT AKRILIK 10x20 20 BUAH 200 00(: 4 000 000 t-tv
PK (OTAK OBAT AKRILIK 15X26 10 BUAH 200 00c 2 000 000 r-tv
PK (OTAK OBAT AKRILIK 13X16 BUAH
1 200 00( 2 000 000 t-tv
PK (OTAK OBAT AKRILIK 13X20 BUAH
1 200 00c 2 000 000 t-tv
IPK (OTAK OBAT AKRILIK 5X15 2( BUAH 200 00c 4 000 000 r-lv
IRJ DALAM KAIN SKETSEL UK 90'1OO katun warna hrlau 2 300.000 600 000
IRJ DALAM KAIN SKETSEL UK 9O'1OO katun warna hijau 2 300 000 600 000
ISL BAJU KERJA 5 PASANG 1 50 000 750 000
ISL BAJU TAHAN API 2 PASANG 4 000 000 8 000.000
ISL JAS HUJAN 5 BUAH 1B1 500 907 500
ISL KACAI\4ATA GOGLE 2A BUAH 50 000 r 000 000
rst I\lASKER KAIN 200 BUAH 10 00( 2 000 000
ISL SARUNG TANGAN KARET 100 PASANG 20 000 2 000 000
SL SARUNG TANGAN KULIT TAHAN PANAS 5 PASANG 500 00t 2 500 000
SL SEPATU BOOT 24 PASANG 250 00c 6 000 000 IV
ISL BRAND GUNTING SENG CR.MO LURUS
1 95 000
LIGHT DUTY UK.lOINC BUAH 95 00c
ISL CELEMEK BAHAN OSCAR 10 1 00 00( 1 000 000 IV
ISS BENANG jahit WARNA KUNING 6 ROL 2 50C 15 000
ISS BENANG lahit PUTIH 6 ROL 2 500 15 000
ISS BENANG jahrt HIJAU 6 ROL 2 50C 15 000
ISS BENANG jahit BIRU 6 ROL 2 500 5 000
ISS KANCING BAJU KUNING uk.'1CM 1 PAK 10 000 0.000
ISS KANCING BAJU KUNING UK 1,5 CM 1 PAK 10 000 0 000
ISS KANCING BAJU PUTIH uk 1CM 1 PAK 10 00( 0 000
ISS KANCING BAJU PUTIH JK 1,5 CV] 1 PAK 10 000 0 000
ISS KANCING BAJU HIJAU Lk. 1CM 1
PAK 1C 00( 0 000
ISS KANCING BAJU HIJAU JK 1,5 CM 1
PAK 10 00( 0 000
ISS KANCING BAJU BIRU 'lk 1CM 1
PAK 10 00( 0 000
ISS KANCING BAJU EIRU JK 1,5 CM 1 PAK 10 00( 0 000
Page 1.2
HARGA
UNIT NAIVA BARANG HARGA TOTAL TRI
(Rp ) BULAN
(Rp )
rss JARUM JAHIT STANDAR PAK
1 15 00c 1 5.000
ISS SARUNG TANGAN xenle xAner (aret standar
120 PASANG 20 00c 2 400 000
ISS IVASKER KAIN ilan0ar 50 BUAH 38 00( 1 900 000
ISS POUCHES STERILIZATION '10 BUAH 450 00c 4 500 000
SS SKORT PARASIT standar BUAH
12 160 00( 1 920 000
(ABER qLAS TIN/BANGAN PARASIT HIJAU TOSCA T BUAH 1 37 50C 1 3/ 500
(ABER 3AJU OPERASI DAN SARUNG PASIEN KATUN HIJAU APEL .E BUAH 250 000 6 250 000
(ABER 3ANTAL DEWASA DAKRON STANDART 6 BUAH B1 6/5 490 050
KABER CELEMEK LENGAN PANJANG SILVER PARASIT HIJAU 209 000
COATING 6 BUAH 1 254 000
KABER GEDONG BAYI KATUN HIJAU IOSCA 50 BUAH 27 50( 1 375 000
KABER PERLAK STANDAR HIJAU 6 BUAH 120 1/a 721 050
KABER SARUNG BANTAL DEWASA KATUN HIJAU APEL 69 5/5
15 BUAH 1 043 625
(ABER SPRE KATUN HIJAU APEL t3 BUAH 211 750 3 176 250 IV
(ABER ANAK REL KORDEN STANDAR 100 BUAH 569 56 900
PPI BAJU TINDAKAN PERAWAT KATUN UNGU (1 BUAH), HIJAU '175.000
j
TOSCA (3) BUAH 700 000 IV
PPI TAPLAK MEJA UKURAN 1OO CM X 50 C[,1 PEACH 80 00(

2 BUAH 160 000
PPI TAPLAK MEJA UKURAN 50 CM X 50 CM PEACH 80 00c

? BUAH 160 000
PPRA TAPLAK I\,4EJA STANDAR KATUN 64 574

1 64 575
PPRA JAM DINDING STANDAR [/IRADO 1 20 00c 20 000
PPRA TUTUP DISPENSER STANDAR 1 88 50C BB 5OO
RADIOLOGI (AIN SKETSEL 00 00c
2 BUAH 1 200 000
RADIOLOGI (LEI\4
2 BUAH 50 00c 100 000
RADIOLOGI TIRAI RUANG GANTI PASIEN 1 4 500 00c 4 500 000
IADIOLOGI THERMOETER HYGRO[/ETER 2 BTJAH 1 25 00C 250 000
TADIOLOGI SELII\,4UT LOREK 3 BTJAH 82 00c 246 000
RADIOLOGI ]ERLAK
2 BUAH 120 175 240 350
IEHAB BEDIK ]ANDUK 1OOXsO CI\4 WARNA HIJAU 6 BUAH 77 004 462 000
]EHAB BEDIK \4ATRAS GYMNASTlK UK 3OOX12OX5 WARNA HIJAU 2 BUAH 450 000 900 000
SUBBAG REKAM KORDEN VERTICAL BLYEN 1 LEMBAR 750 00( 750 000
MEDIK
SUBBAG U|\/UIV BENDERA IVERAH PUTIH UK 18OX120 CM 3 UNIT 100 00( 300 000
SUBBAG UMUM PTESIR [/ERAH PUTIH POTONG WIRU 50 METER 430 00( 21 500 000
SUBBAG UMUM SPANDUK STANDAR 20 METER B0 00c 1 600 000
REHAB [/EDIK HELM MERAH 1 BUAH 75 00( 75.000
REHAB IVEDIK HELIV KUNING 1 BUAH /5 00c /5 000
REHAB MEDIK HELIV PUTIH 1 BUAH 75 00( /5 000
,]
REHAB MEDIK HELIV BIRU BUAH /5 00c 75 000
PARU .IELM MERAH A
75 000
BUAH 300 000
]ARU rELN/ KUNING A
/5 000
BUAH 300 000
PARIJ HELIV PU TIH 4 EUAH /5 000 300 000
PARU H EtN,l BIRU A
BUAH 75 000 300 000
JANTUNG HELM MERAH 4 BUAH /5 000 300 000
JANTUNG HELM KUNING 4 BUAH /5 000 300 000
JANTUNG HEL[/ PUTIH A
BUAH /5 000 300 000
JANTUNG HELIV BIRU A
BUAH /5 00( 300 000
K3 HELM \4ERAH 1 BUAH /5 00( 7s 000
K3 HELM KUNING 1 BUAH /5 00( 75 000
K3 HELM ]UTIH 75 00c
1 BUAH 75 000
K3 HELI\4 3IRU 1 BUAH 75 00c 75 000
K3 ROMPI K3 UK. XXL VERAH, KAIN PARASIT GUNUNG, 250 00c
5 BUAH 1 250 000
STIKER MENYALA
K3 ROIMPI K3 U|( XL VERAH, KAIN PARASIT GUNUNG 250 00c

5 BIJAH 1 250 000
STIKER N/ENYALA
K3 ROIVPI K3 UK. t VERAH, KAIN PARASIT GUNUNG, 250 00(

5 BUAH 1 250 000
STIKER MENYALA
K3 ROMPI K3 Ul( [/ MERAH, KAIN PARASIT GUNUNG. 250 00c

5 BUAH 1 250 000
STIKER MENYATA
(3 ROIVPI K3 UK S MERAH KAIN PARASIT GUNUNG 250 00c
5 BI.JAH 1 250 000
STIKER IUENYALA
ALKED
3RAWIJAYA TORNIOI.JET 1 BUAH 7t 000 77 000 I
P:oo I I
tI aSed
008 69r lgt tt HB ZL 3C 00, ivv9NVi-rt8 sille UilNINVTNdL\:

000 90r 100 90r NISNI -ll0c )ut|/\1
I NVYVII\ Y0CNIS UV]NINVINd!\:
000 96r 000 961 I]S I N0rdsvy! dvycNlt u01ilnctu uilnlNVLndr!l
I 000 0B 000 0t HB a UVIS NOII ul] Z ylrsvtd llul3 8iln1NVlndml
000 009 000 9z H8 OZ lvls No| vlcNld tvycNVl ytlsv'td 9NnAVC UflNINVlNd|i\]
000 009 300 9z HB 0a SVIS NOI'i ttcNSd rwcNVl )ltsvtd cNnlvc ouoclNodrc
000 00r 100 09 HB Z N:CNTOS yU:t^t 'EllSSlrNrVlS nVStd 0to9lNodrc
000 008 | 100 El r-lB h7 t\3 qtx9LXgZ )n UVIS NOI IITSVId U]NIV.LNO: ouoclNodrc
000 q6t )00 q6 r I]S NOIdSV|/\ dvvcNtt uo1vtnc38
I
ouoclN0drc
000 El 100 91 H8 ,\3 0t t\c vMVt yul/\ tt\ fl I N lli\J l'llV lSNVc oEoclNodrc
000 0rz 000 q0 t NIS NI a r-ro0 yu:r! NVYVIA YOON]S ouoc:Nodrc
000 0B 000 0t HB (, 8V.tS NOtt ult z ytlsv-td l-lulc ouoc:N0dlc
000 z6 r c00 t HB B' lljc qxq yn dn.rn1ul1 ytlsvtd 1vB0 lvdi t_t 0Eo9tNodtc
00r v97, lsL H8 BI cc 00t IWENVIU]8 SV']]C NIO )V N INC
009 lBt )00 9z r NISNI It VANOAN Z dVC )o)cNVnJ Ntc tvAN lnc
000 09 100 09 HB I uvj-s Not'1 ul-r z yll,sv'td llbla NIC )V N ]NC
000 s6 r 000 q6 t t-ls , NOrdsvr4 dVY9N]I UOIilNC]U Nrc )vAN lnc
000 96r 000 96r tls I dwcNlt tolflnclu VAVIIMVIB
000 0s 000 0q HB NSCNnOS yUlnJ
I
t ltt_issltNtvls nvstd VAVIiMVIB
I 000 009 000 qz H8 0a |i\Jc 6txtex00 'uvtsN0n )l0Nld tvycNVl y|]svtd gNnAVc VCCNVIIIV
I 000 00f 100 09 HB a NlcNnos NVSId V9CNVIUIV
I 000 0e6 I 100 08 H8 ,Z I,\C Z tX9 LXgZ'EVISNOII li IO | + Vnn!]fA !tr^,lvl NA^ VECNVIUIV
000 00r 100 00t HB tcOt
I
L
c tnlilNfU\fitv tcNVc VCCNVIUIV
I 000 002 000 00t Nts nr a |oc NWVI^] )lOCN:S vc9NV'tutv
I 000 00r d00 0g HB Z SVIS NOI- ul'r z ytrsild llulc V9CNVIUIV
I
000 0rz
000 96 r
000 q
000 q6 L
t HB
I]S
BV
| |
ltcsx9 ynuv_rsNon
NOtdSv!\
dnlnrull ltlsvtd rvBo lvdtAl-r
dvlcN:r uoiilnclu
VCCNVISIV
VCCNVIUIV
dvc
000 0BZ I 000 0e t !VNB 9q l:_Et\080t Ulll!\O^8t
H l.tl rdd
Al | 000 00e 00'000 0z HVNE 0, llnorNt0l VCVIAHVIVC
At I ooo ool 000 00 r HVNE I
ull3ylouctHolûlll tztc
vs)vu ulllyltsNtll
000 0zr 000 0zr HVNS
tClC
gLt tzg er6 89 XOB .L IIVl U]!SVA nc
091 tr6 9rz 6t
'ltou
va UC O9Z SVdV) nc
Al Bgt Zt 39t Z1 HVNE
ult_sltd cNttNn.J nc
000 000 00 i 000 009 cNo10d 002 l/rcooz@ Nocnts Notlcns 9NVt35 SBI
000 000 I r 000 09 HVNS 000 l'tBtsodstc N0lrSns cNVts SBI
000 t9 000 z0 H8 a lvll9lC SWlny U313li\iOl\UlHl s8l
000 000 01 000 090 HVNS 002 lty tvsulAtNn SBI
000 090 r 000 090 HVNE e eNV03S Nly!n81SNl yv8 U]BVI
ill 000 09 | 000 se HVNE 9 1ln0tNU01 8]BVY
lrl 000 009 000 00 r HVNB I ]Vl1CrC'tv1y38 8tlt|/\O'\ll lgvv
ill 000 00r 000 00r HVI^}B I rvlrcrc u:]stv Et1l,\o^tl 83BVY
lI 000 002 000 00r HVTIB a SWInY Ulllf,lo!'ilUl1 8]BVI
ill 000 00r 000 09 HVNS Z
dn1n1 vdNVl CNtCnC JVUV S IUI
ill 000 082 z )00 0B! HVNB 'rv1|9rc
9
ulltylot JUl-l ldl
ill 000 00e 100 0t HVNE 0t lvllelC lflIVUldli\11 c9r
ill 000 09r 100 0B HVNB (,
swtny tvltct0 uli.t! iot iut1 CC
000 00s 100 cz F]VIg OZ
rlnorNU0l C9
00e B1z ;i969 HVNB h
llnorNUnol ncl
ill qLZ BII gt(,8Ll HVNB t
vuvcn u3I:mot JU31 ncr
lil 096 ece 06r e8 HVNB tvltcr0 ulrlt 0/lu:l n3l
ill 000 0s r 000 09 HVNB 0 lNo vHdtv tvltclc ull]Atot 18l1 IS]TS3NV
000 006 c00 06 HVNS 0t 9NVlN]UOY IS]1S]NV
ll 000 092 100 9z HVNB 0t dnlnl vdNVr |/\3 B tlr:nvtc cNtcnc IS]IS]NV
000 oqz 100 9z HVNg 0l 1ln0rNt01 lofNo8 r4vr{l
tl 000 092 100 9z HVNS 0r 1:n0rNt01 VOVIAHVIVC
lt 000 002 000 09 HVNB h urc0t Jolourerc dn1n1 * gp131-13 HVI''IIHVIVI
000 092 000 9z r scd Z 1H9n Nld uvtntNVlndNl
I 009 zrv 009 6z HVNB 9L dnlnl * SV|,\VAV| lN0N lVNtUn uiln-rNVrndnl
I BZr 90C a,tg 9/ HVNB h
lln0rNUnol 8ilnlNVlndnl
000 0sl -lvt9r0
I 000 0c HVNB s ullly! o!,{811 uv'tnrNVlnd!\:
I 000 00s 000 9z HVns I
aa r:n0rNUn01 ouoc3Nodrc
I 000 00 r 000 qz lrNn I v 1:norNUn0t N3rC )VlN rnC
000 0qi 000 0t lrNn I
q
lvi.rJC Elll!^'l 0!\8:r Nlrc )vAN tn3
( du)
NflNE ( du)
'ruI NVNlVS NVNIVS toA tsilllllslds 9NVUVB V!\VN I]NN
IVIOT V9UVH
VCUVH
HARGA
UN IT NAIVA BARANG SPESI FIKASI
HARGA TOTAL TRI ,
VOL SATUAN SATUAN
(Rp ) BULAN
(Rp )
FATAHILAH REGULAToR LENGKAP luespror.t 1 SET 195.00( 195 000
FATAHILAH CERET PLASTIK 2 LTR ILION STAR 1 BH 50 00c 50 000 il
3AJAH MADA MANGKoK BELING |cep z ruyoruyn 2 LUSIN 1 25 000 250 000
GAJAH MADA SENDoK I/AKAN lue nx ooll 2 LUSIN 1 05.000 210.000 tl
3AJAH [/ADA 3ELASBERTANGKAI lqoo cc BH 14 000 336 000
3AJAH MADA tEGUtAroR LENGKAn lvnsptoN 3 SET 195 000 585 000
GAJAH IVADA GAYUNG PLASTIK TANGKAI PENDEK I|-Ioru sTIn 15 BH 25 00c 375 000
HASANUDIN REGULAToR LENGKAp lrrlnspror,r ,l
SET 1 95 00( 1 95 00C tl
lMANil BONJOL cAyuNG pLASTIK TANGKAT pENDEK lt-toru srnn A
BH 25 00( 100 000
IMAM BONJOL REGULATOR LENGKAP ltr,tRsptOr,t SET
1 195 00( 195 000 tl
(ABER BAKI MELAI/IN luK SEDANG BH
1 58 00c 58 000
(ABER SENDOK TvAKAN lvenrr oo_r- LU SIN 105 000
1 105 000 tl
KABER LTR
cERET PLASTTK 2 ltroru sran I Btl 50 000 s0 000
KABER prsAu STATNLESSTELL
ltrlrRx soLrnce ru 1 BH s0 000 50 000 ll
ANASTESI PIRING MAKAN ISANGO D 20 CIV 24 BH 2/ 0a( 648 000
ANASTESI SENDOK I/AKAN lrileRr< ooLL 2 LUSIN 105 00t 21 0 000 tl
ANASTESI GELAS BERTANGKAI I4OO cc 24 BH 14 00c 336 000
ANASTESI CERET PLASTTK 5 LTR lr_roru sun 2 BH B0 00( 160 000 ll
ANASTESI EGULATOR LENGKAP ltr,tRSprOu BH 195 00C
1 1 95 000 tl
qNASTESI )ANCI ALUMINIUM
IJAWA, D 20 cM 1 BH 60 00c 60 000
BS IERET BUNYI ltunsproru D 22cM 1 BH 1 35 00C 1 35 000
BS REGULATOR LENGKAP [/ASPION 1 SET 195 000 195 000 tl
BS ]ERET PLASTIK LION STAR 1 BH 40 000 40 000
PPI CONTAINER SPILL KIT JK 40X32X25 CrV 40 BH 195 000 / 800 000 ll
PPI CERET PLASTIK 2 LTR -ION STAR 1 BH 40 00t 40 000
PPRA GAYUNG PLASTIK TANGKAI PENDEK LION STAR BH
1 25 00c 25 00c l
IGD TER[/OS NASI VOL 3 tTR, MASPION 1 BH 145 00( 145 000 tl
IGD SAYUNG PLASTIK TANGKAI PENDEK LION STAR A
BH 25 00c 100 000
YANPER SENDOK [/AKAN IVERK DOLL 05 LUSIN ltl
105 000 52 500
FARMASI PIRING IVELAIVIN D. 15 CM 12 BH iI
5 000 60 000
FARI\,4ASI PIRING I4AKAN BELING SANGO, D 20 CM 12 BH 25 000 300 000 ill
FARMASI SENDOK IVAKAN MERK DOLL 2 LU SIN 105 000 210 000 ill
FARI\,4ASI PISAU STAINLESS MERK SOLINGEN 1 BH 50 00( 50 000 lll
ISL KEI/ARANG PLASTIK lrA 50 ct\4 10 BH 90 00t ill
900 000
ISL PISAU STAINLESSTEEL VERK SOLINGEN 5 BH 50 00c ill
250 000
HD SENDOK IVAKAN VlERK DOLL tUSI
l N 1 05 00c 1 05 000 ill
ID REGULATOR LENGKAP MASPION 1 SET 1 95 00( 195 000 ill
IEKA[/ IVEDIK )IRING MAKAN IVERK SANGO, D 20 CIV BH 25 000 300 000 ill
?EKAM MEDIK SENDOK IVAKAN I/ERK DOLL LUSIN 105 000
1
105 000 ill
(EUANGAN ]ERET PLASTIK LION STAR
,1
BH 40 000 40 000 ill

KEUANGAN PIRING IVAKAN IVERK SANGO D. 20 CIV 6 BH 25 000 1 50 000 ilr
KEUANGAN SENDOK I\4AKAN \,4ERK DOLI 05 LU SIN 105 000 52 500 ill
PERENCANA CERET PLASTIK -ION STAR, 2 LTR 1 BH 40 000 40 000 ill
PERENCANA SENDOK IVAKAN MERK DOLL LUSIN 105 000
1
105 000 ill
SUBAG U|\/UI\,4 PIRING MAKAN KECIL SANGO D 20 CM 12 BH 25 000 300 000 ill
SUBAG UMUM 3ELAS BELING BERTANGKAI 400 cc 12 BH 150 169 800 ill
SUBAG UIVUIV SENDOK MAKAN MERK DOLI LUSIN 105 000
1
1 05 000 ill
SUBAG UMUM GARPU BTJAH STENLIS KECIL IVERK DOLL L IJ SIN 50 000
1
50 000 ill
SUBAG UIVUIV BAKI MELAMIN VANDA POIOS. UK 29X41 CM BH 58 000
1
s8 000 ill
rcu CERET PLASTIK ION STAR 2 LIR 1 BH 40 000 40 000 ill
ICU PISAU STAINLESS MERK SOLINGEN l Brr 50 000 50 000 ill
SIRS SENDOK MAKAN VERK DOIL 1 LUSIN 1 n^ nnn lil
1 05 000
SIRS GELAS BELING BERTANGKAI {00 cc 6 BH 14 000 84 000 ill
GIZI CETAKAN KUE LUMPUR / TELUR TEFLON 2 BH 35 000 lll
1
270 000
Gtzl CONTAINER PLASTIK TANPA RODA -ION STAR. UK 38X25X 19 CM 6 BH 125 000 ill
750 000
31Zl OONTAINER PLASTIK TANPA RODA LION STAR. UK 28X20X16 CIV 6 BH /5 000 ltl
I 450 000
)tzl (EIVARANG PTASTIK D 50 C[/ BH
I
5 90 000 450 000 ilr
3tzl (EMARANG PLASTIK D. 40 CIV 5 BH 75 000
I 3/5 000 ill
3tzl TIRING IVAKAN BELING KECIL SANGO, D 20 C[/
I
6 Bll 25 000 1 50 000 ill
3tzl TIRING IVAKAN BELING BESAR SANGO. D 22 CIV BH
I
6 27 000 162 000 ill
3tzl I
3ARINGAN SANTAN STENLIS D. 24 CIV 2 BH 90 000 180 000 ill
3tzl I
SARINGAN TEH PLASTIK D 20 Cl\4 2 BH 20 000 40 00c ill
GIZI IRUS SAYUR BERLUBANG STENLIS D 14 C[/ 6 BH 30 000 180 000 ill
GIZI I
TEIVPAT BUIVBU BERTUTUP .ION STAR, UK 27X19X6 CM 10 BH 48 000 480 000 ill
GIZI I
TATENAN PUTIH .ION STAR, UK 45 X 28 CI\i 1 BH 60 000 60 000 ill
Page 15
HARGA
UN IT NAIVA BARANG HARGA TOTAL TRI-
(Rp ) BULAN
(Rp )
GIZI SARINGAN SUSU STENLIS 19 C[/ I BH 50 000 1 00 000 ill
GIZI TII\4BANGAN BESI (AP 5KG BH 100 000
1
1 00 000 ill
Gtzl WAJAN ALUIVUNIUM KIDANG MAS, D 40 CI\,,I 2 BH 60 000 120 000 lll
Gtzl GAYUNG PLASTIK TANGKAI PENDEK LION STAR 3 BH 25 000 75 000
3tzl SAYUNG PLASTIK TANGKAI PANJANG ION STAR 3 BH 30 000 90 000
Stzl TEGULAIOR KECIL 2 BH 140 000 280 000
GIZI TUIUP SKALT STENLIS 88 BH 50 000
1
1 3 200 000
02
5.2.2 Belanla Bahan/Materrai
52202.01 Belanla Bahan Baku Bangunan
Eahan Baku
HARGA
UNIT NAI\4A BARANG HARGA TOTAL TRI .
(Rp ) BULAN
(Rp )
PS trERBAIKAN KACA
3C BUAH 1 35 000 4 0s0 000 r-tv
PS ]ENGECATAN BAWAH PAGAR
30c M2 23 625 / 087 500 t-tv
PS )ENGECATAN DINDING
40c M2 23 625 9 450 000 t-tv
IPS PENGECATAN KANSTIN 10( [/ 23 625 2 362 s0( t-tv
IPS PENGECATAN KAYU 30c rv2 47 250 14 1 i5 00( t-tv
IPS PENGECATAN PAGAR BESI 10c M2. 47 250 4 725 00( I-IV
IPS PENGECATAN PILAR PAGAR 20c M2_ 47 250 9 450 00( t,rv
IPS PENGECATAN PLAFON 40c M7 47.?_50 18 900 00c
PS DENGECATAN TALANG
400 M2 4/ 250 1 B 900 00( r-tv
IPS ONGKOS TUKANG 3U HARI B/ /50 13 162 50C
IPS ONGKOS PEKERJA 150 HAR 6/ 500 10 125 00C i-tv
IPS ANAK KUNCI PINTU 10t BUAH 13 500 1 350 00c
IPS AQUAPROOF AQUAPROOF BUAH 35 000
1 1 1 350 000 1-tv
IPS BATA IVERAH 00c BUAH 800
1
800 000 t-tv
IPS BENANG BANGUNAN BUAH 4 000
B 32 000 i-lv
IPS BENDRAT 20 KG 3 000 460 00c t-tv
IPS BESI BETON DIAIVETER 1O MM 2A 100 000 2 000 00c r-tv
IPS BESI BETON DIAMETER 8 MM 2A LJ 75 000 1 500.00( t-tv
IPS 3AT BESI AVIAN 5i KG 60 000 3 000 00c t-lv
PS 3AT TEMBOK CATILAC 5t GLN 114 750 5.737 500 r-tv
PS ]ETOK BESAR LOKAL 4 BUAH 20 250 81 000 r-tv
PS ]ETOK KECIT LOKAL 4 BUAH 13 500 54 000 l-tv
PS IAT NO 47331 CATILAC GLN 114 754 918 000 t-rv
IPS DEMPUL BESI ALPHA GLOSS 4 KG 47 250 189 000 I.IV
IPS DOBEL NEPET TOKAL 2C BIJAH 6 750 1 35 000 t-tv
IPS ENGSEL JENDELA 2C BUAH 2,0 250 405 00t t-tv
,PS ENGSEL BESI INTAI 2C BUAH 44 550 891 00t t-tv
IPS ENGSEL PLASTIK RCH 2A BUAH 13 500 270 00t t-tv
IPS TERNIT 1 X 1
200 t12 2A 25A 4 050 00c l-tv
PS IBER GLASS 60 6 M2 675 000 4 0s0 00c t,tv
IPS GEI\,,IBOK BESAR SAKTJRA 20 BUAH 50 000 1 000 00( t-rv
IPS GEMBOK KECIL KUNINGAN 2( BUAH 40 000 r-tv
800 00c
IPS GEIVBOK SEDANG FREDER BUAH 25 000
3C 750 000 t-tv
IPS GERGAJI BESI SAIVPLEK A
BUAH 35 000 140 000 r-tv
IPS GERGAJI KAYU !YE BUAH 135 000 270 000 t-tv
IPS GRENDEL JENDELA 2" (UNINGAN 20 BUAH 15 000 300 00c t-tv
IPS HANDLE PINTU 20 SEI 250 000 5 000,00c I-IV
IPS HANDLE LACI -OKAL 2C BUAH / 500 150 00( l-tv
IPS KACA FILIV 2A tM2 1 35 000 2 700 00c t-tv
IPS KACA JENDELA 2N t\42 210 000 4 200 00( r,tv
IPS KACA MEJA ]OCMXl20CMX5MIV 2A M2 210 000 4 200 00c t-tv
PS (ACA NAKO 5( BUAH 15 000 750 00( t-tv
PS (API2" BUAH 12 500 62 50C r-tv
PS (ENI 3/4'PVC IVASPION 3t BUAH 3 000 90 000 r-tv
PS (ENI PVC 1t2', IVASPION 3t BUAH 3 000 r-tv
90 000
PS (ERAIVIK POLOS 2A x20 10( M2 65 000 6 500 000 t-tv
IPS (ERAMIK DINDING 2Ol25 VANDA GREEN ROIVAN 3C N/2 100 000 3 000 000 r-tv
IPS KERTAS GOSOK NO 1 1 LN/BR 10 000 100 000 l-rv
IPS KERTAS GOSOK NO 2 1 LIVBR / 500 /5 000 t-rv
IPS KUAS 2' 1C BUAH 15 000 1 50 000 r-lv
IPS KUAS 5" 1C BUAH 40 000 400 00( l-tv
Page 16
HARGA
UNIT NAMA BARANG HARGA TOTAL TRI -
(Rp ) BULAN
(Rp )
PS (UNCI ATMARI BESAR 808 1 BUAH 225 00( t-tv
-15!00
IPS KUNCI ALI/ARI KECIL 10 l BUAH 10 000 150 00t
IPS KUNCI INGGRIS 15 WIPRO Bl.rAl-l 21s 000 860 00(
IPS LEM ALTECO BUAH 15 000 60 00( t-rv
IPS LEM PUTIH RAJAWALI DOS 250 000 500 00c -tv
IPS LE|V PVC @ 400 cR '1t BUAH 75 000 750.000 t-tv
IPS LIS KERAMIK 1O X 20 GREEN N4IKASA A
BUAH 350 000 1.400 000 r-tv
IPS METERAN BANGUNAN A
BUAH 35 000 140 000 r-tv
IPS lvrNYAK CAT (THtNER A) 10 LTR 25 000 250 000 t-tv
PS [/TNYAK CAT (THtNER B) 10 LTR 15.000 150 00( -tv
PS SBENG SET SEI 202 500 B10 00c
PS rAKU 3', 2' '1'
1 KG 27 004 405 00( t-tv
IPS ]AKU COR
1 PAK 33 750 506 250 t-tv
IPS PAKU COR 2',1 LOKAL DOS
1 33 /50 337 500 t-tv
IPS PAKU KABEL BOX
1 54 000 540 000 t-tv
IPS PAKU SEKRUP PAK
1C 20 25A 202 500 r,tv
IPS PAPAN BANGLNAN 2/20 X 2 Ni BASIA 1C LI/BR 20 2.50 2.02 50( t-lv
IPS PINTU / JENDELA ? BUAH 1 350 000 2 700 00( t-tv
IPS PIPAAIR2'[/EDIUIV BESI LJ 6/5000-l 1 350 00c l-tv
IPS PIPA PVC 1
4 LJ 54 000 216 00C r-tv
IPS PIPA PVC 1/2-
PIPA PVC 3/4'
IUASPION 4 40 500 162 00C !v
IPS \4ASPION 4 47 250 1 89 00C t-tv
IPS PISAU KERAIVIK
BUAH 1 35 000 81 0 000 t-tv
tPs PLUG 1/2"PVC (DOP DRAT DALAM) \4ASPION 1
BUAH 4 050 16 200 t-tv
PS SEAL TAPE BANGUNAN BESAR 20 ROL 10 125 202 50C l-tv
PS SEAL TAPE BANGUNAN KECIL
2( ROL 6 750 135 00C r-tv
IPS SEMEN 40 KG GRESIK 2( ZAK 75 000 1 500 00c t-tv
IPS SEMEN PUTIH TIGA RODA ZAK 100 000 400 000 t-tv
IPS SLANG PLASTIK 2t IV 40 500 B10 000 t-tv
IPS SLOT AL[/ARI 808 2C BUAH 16 200 324 000 t-tv
IPS TALANG SENG O 60 4C M2 67 500 2 700 000 l-tv
PS IANDON AIR PLASTIK
2 BUAH 1 080 000 2 160 00( r,tv
IPS TERALIS
BUAH 472 500 2 B35 00( HV
IPS TIMBA COR
4 BUAH 20 250 81 OOC t-lv
IPS TRIPLEK 4 LEIVBAR 108 000 432 00C I-IV
IPS TANG CRIPING VAKITA BUAH 405 000 B10 00c l-tv
IPS TOOLKIT SET VAKITA 2 BUAH 6/5 000 1 350 000 r-rv
PS (AWAT JEMURAN
1 N4 2 974 371 250 r-tv
PS ]AKAN LAS LISTRIK BESI
/ DOS 1 35 000 945 0001 -tv
IPS LAS LISTRIK STENLISS
K3 SANBLAST
!l DOS 2/0 000 1 620 00( t-tv
101 IV 100 00c 1 000 000 t-tv
PERENCANA SANBLAST 2l I\4 1 00 0001 200 000 t-tv
201.195 200
522.02.03 BelanjaBahanObafObatan
Bahan Obat-obatan
HARGA
UNIT NAft/A BARANG SPESIFIKASI HARGA TOTAL TRI
VOL SATUAN SATUAN
(Rp ) BULAN
(Rp )
FARMASI ACRAN INJ (REG) SANBE 10t AMPUL 26 162 2 825 539 t-tv
FARI\4ASI AGGRAVAN TAB (REG) FERRON 7 452 TAB / 40t 55 183 550 r-tv
FARMASI ALGANAX 0 5 MG TAB (REG) GUARDIAN TAO
1 339 4 29( 5 745 168 l-tv
FARMASI ALGANAX 1 [/c TAB (REG) GUARDIAN 130 TAB 6 204 804 03t l-tv
FARI\4ASI ALINAMIN F TAB TAKEDA 1 620 TAB 107 1.746 374 t-tv
FARMASi AIOCIAIR ORAI RINSE 60ML (REG) KALBE 2i FLASH 1 0B 900 2 352_ 240 r-tv
FARMASI AIVINORAT IAB TH ICA
E 3 24( TAB 4 /52 15 396 480 l-tv
FARMASI AMOXICILTIN 5OO IVG TAB BERNOFARIV 2 16C TAB 647 1 39/ 0BB
FARIVIASI A|\4OXSAN DRY SYR (REG) SANBE 32. FLASH 27 337 BB5 t25
FARMASI ArvOxsAN 500rvc KAPSUL (REG) SANBE 1 OBC TAB 4 092 4 419 36t
FARI\,4ASI AIVOXSAN FORTE DRY SYR SANBE 1 FLASH 39 99€ 647 93a
FARMASI AMPICILLIN 1 GR INJ PHAPROS 43 VIAL 11 124 480 53e
FARIVIASI ANADIUIV TAB GUARDIAN t. too TAB 7 603 I B68 372
FARMASI ANALSIK TAB (REG) SANBE 54( TAB 1 868 1 008 612
FAR[4ASI ANALTRAM TAB (OOT) LAPI 454 TAB I 405 4 266 10B t-lv
FARMASI ANBACilv rNJ (REG) SANBE 514 VIAL 96 228 49 468 890 t-lv
FARMASI ANTRAIN INJ INTERBAT 648 AMPUL 7 040 4 561 635 t-tv
FARMASI ANIRAIN TAB (REG) INTERBAT 1 188 TAB 1 96( 232871 t-tv
Oô^ 1l
HARGA
UNIT NAIVA BARANG HARGA TOTAL TRI
(Rp ) BULAN
(Rp )
FARIVASI APIALYS DROP tAP] FLASH 47 024 1 523 61C t-tv
FARI\,,IASI APIALYS SYR LAPI 65 FLASH 2 234 62t I-IV
34 484
FARMASI ASAIV TRANEKSAI\4AT 5OO MG TAB BERNOFARI\4 2 160 TAB 1 92a 4 157 05C r-tv
FARMASI ASPILETS BO IVG TAB [/EDIFARIVA 10.800 TAB 7 177 Bgf t-tv
665
FARMASI ATORVASTATIN 2OMG TAB FAHRENHEIT 1 '166 TAB 4 187 84: l-tv
3 59(
FARMASI ATS 15OO INJ BIOFARMA 2t 4 169
AIVPUL 1 93 05C BBC t-tv
FARIVASI BACTODERM 1O GR IKAPHARMINDO TUBE 77 1 261 656 t-tv
1 BBC
FARI\4ASI BAIVGETOL 2OO IVG TAB IVERSI 11 BB( TAB 20 464 488 I-IV
1 723
FARMASI BATUGTN ELTXtR 300M1 (REG) KIMIA FAR[/A FLASH 1 515 850 l-tv
32 46 185
FARMASI BECOM C TAB (REG) SANBE 21e TAB 16?,4 350 698
FARMASI BETASON N CR KII\4IA FARI/A 32 TUBE t) , b0 510 810
FARIVASI BIO ATP TAB PHAROS INDONESIA I 108 IAB 2 54t, 274 B\t
FARMASI BrOcEF rNJ (REG) OTTO J] VIAL 1i5560 1 5 926 80:
FAR[/ASI BroxoN rNJ (REG) OITO g7 VIAL 24 37/ 76C
250 80C
FARIVASI B SOPROTOL 5 [/G TAB HEXPHARI\4 1 620 TAB 312 505 44C
FARMASI BLEDSTOP TAB (REG) CAPRI TAB
648 693 449 064
FARIVASI BORAGINOL N SUPP TAKEDA 54 SUPP 11 .712 632 432 t-tv
FARMASI BRAINACT sOOMG TAB (REG) KATBE I toc TAB 15 048 17 551 987 r-lv
FARIMASI BRALIFEX PLUS TETES MATA, SANBE 258 FTASH 36 77t I 493 082 r-tv
FARI\,1ASI BRALIFEX TETES [/ATA SANBE 104 FLASH 25 60{ 2 655 062 r-lv
FARMASI BRAXTDTN TAB (REG) SANBE 864 TAB 1 351 1 168 99i r-tv
FARI\4ASI BUFECT FoRTE SYR (REG) SANBE 22 FLASH 25 08C 541 728 t-tv
FARt\,'1ASl C CATARLENT MD CENDO 6i STRIP 25 08C 1 625 184 t-tv
FARIVASI C CENFRESH MD CENDO 3i STRIP 28 842. 934 481 r,tv
FARIVASI C HERVIS E OINT CENDO tc TUBE 46 085 /46 569 l-tv
FARMASI C LYTEERS ED 15 [/L CENDO FA(
FLASH 28 215 15 236 100 t-lv
FARMASI C PROTAGENTA MD CENDO 17 SIRIP 44 455 7 681 /3! l-tv
FARIMASI c TiMoL 0,50/0 MD (REG) CENDO 22 STRIP 312i1 67 5.44t t-tv
FARMASI C TROPIN 0.5% ED CENDO 1A
32 FLASH 10€ 457 08: t-tv
FARIVASI C TROPIN 1OlO ED CENDO 22 FLASH /J O/J 338.5BC r-tv
FARIMASI C XITROL E OINT CENDO 22 TUBE 44 98/ 971 /25 t-tv
FARMASI CA GLUCONAS lOOMG INJ ETHICA 13C AMPUT 12 421 1 609 /BB t-rv
FARI\4ASI CATAFLA[/ 50[/c TAB (REG) NOVARTIS I to IAB 6 581 1 421 408 r-tv
FARMASI CEDANTRON BMG INJ (REG) q\
SOHO 3241 AMPUL AA( 17 962 560 t-tv
FARMASI cEFAT 500MG KAPSUL (REG) SANBE 4321 TAB 13 061 5 642 52a r-tv
FARIVASI cEFAT SYR (REG) SANBE 2 FLASH 53.724 1 450 548 t-tv
FARMASI CEFTLA 100MG TAB (REG) LAPI 221 TAB 24 453 5 545 940 l-tv
FARIVASI CEFOTAXIIV 1 GR INJ E DEXA IVEDICA 324 VIAL 513B 1 664 590 I-IV
FARMASI cEPEZET 100 MG TAB (OOT) (REG) IVERSI 4 32C TAB 594 2 566 08( t-tv
FARI\4ASI CEPRAZ tNJ (REG) LAPI 308 VIAL 188 100 57 897 18( t-lv
FAR[,4ASI cERrNr TAB (REG) SANBE 864 TAB 4 198 3 626 72e r-lv
FARMASI cERNEVTT rNJ (REG) KALBE 54 VIAL 204 442 1 1 037 /08 r-tv
FARI\4ASI CHLORAMFECORT H CR KI[/IA FARMA 11 TUBE 14 801 1 59 845 r-tv
FARMASI cHoLTNAR 500 MG TA8 (REG) NOVELL 6 772 TAB 12 1t7 82 457.773 t-tv
FARMASI cHOLTNAR 500MG INJ (REG) NOVETL 54l" AMPUL 65 340 35 283 600 r-rv
FARIVASI CLANEKSI 5OOMG TAB (REG) SANBE 65 TAB 15 12 980 243 r-tv
FAR[/ASI CLANEKST SYR (REG) SANBE 65 FLASH 66 66i 4 319 568 t-tv
FARMASI cLoNEX 500MG INJ (REG) CORSA AMPUL
54 17 556 948.024 r-tv
FARIVASI CO AMOXYCLAV TAB INDOFARIVA 3 370 TAB 6 534 22017 522 r-tv
FARMASI CODEIN 20 MG TAB Kll\4lA FARlvlA 54i TAB 1 59/ 862 488 t-tv
FARIVASI CODEIN 1O I\4G IAB KIIVIA FARIVA 1 OBt TAB 726 /84 080 l-tv
FAR[/ASI CODEIN 15 MG TAB KII\4IA FARI/A TAB 1 233 665 755 t-tv
FARMASI COLISTINE 15JT TAB ACTAVIS 648 TAB / 269 4 710.182 r,lv
FARMASI CONCOR 2,5 IVG TAB E MERCK 4 32C TAB r-lv
/1 3 094 84€
FARMASI coRTTDEX rNJ (REG) SANBE 22 AMPUL 169 21! l-tv
7 834
FAR[/ASI CoRTTDEX TAB (REG) SANBE 1 296 TAB 461 894 r-tv
356
FARIVASI COTRIMOXAZOL 4BO MG TAB BERNOFAR[/ 1 080 TAB 249 4BC t-tv
231
FAR[/ASI CROME TAB FERRON 21t T A
1 980 427 680 !v
FARL,lASI D 4OO/O 25IVL INFUS OISUKA 3B! FLASH 10 81'1 4 203 239 t-tv
FARMASI D 5% INFUS B BRAUN 54 FLASH B 131 439 085 t-rv
,10
FARMASI DACTARIN DIAPER GR JANSENN 11 TUBE 61 80( 667 437 t-tv
FARMASI I
DIFENHIDRAI\4IN INJ PHAPROS I 227 AMPUT 1 98: 449 B05 r-lv
FARI\,4ASI I DISFLATYL TAB PHAROS INDONESIA 1 080 TAB 63: 683 93i t-lv
FARMASI I
DTVASK 10 MG (REG) KALBE I 3 240 TAB 13 444 43 559 20€ I-IV
FARMASI DOXYCYCLINE 1OO IV1G TAB I [,f DOFARt\4A 540 TAB 34 1BB 35( r-tv
Page 18
HARGA
UNIT NAMA BARANG HARGA TOTAL TRI -
SPESIFIKASl VOL SATUAN SATUAN
(Rp ) BULAN
(Rp )
FARMASI DUODERM HYDROAKTIF GEL 15 GR CONVA TECH 22 TUBE /4 550 1 610 286 t-tv
FARMASI EFLAGEN sOrMG TAB (REG) SANBE 3 24C TAB 2 644 B 553 600 t-rv
FARIVASI ELKANA CL SYR (REG) SANBE 32 FTASH 59 i9( 1 937 390 t-tv
FARMASI Erox cR 5 GR (REG) GUARDIAN 5 TUBE 297 950 t-tv
55 1/C
FARI\4ASI EIVLA SALEP ASTRA ZENECA gBC
32 TI.]BE 69 59€ 2 254 t-tv
FARMASI ENERVON C TAB (REG) MEDIFARMA 648 TAB 121 /89 66C t-tv
FAR[4ASI ERYSANEE CHEW 2OO MG TAB (REG) SAI{8E 648 TAB 1 96/ 1 274 48e r-tv
FARMAS ETHIGOBAL 500N/c TAB (REG) qAr
GI,JARDIAN TAB 2 696 1 455 894 ltv
FARI/ASI FARMOTEN 25 MG IAB 1REGl FAHREN HElT 2 16C TAB 321 692 499 I.IV
FARMASI FrBRAI/ED 300[/c TAB (REG) PROIVED 6a TAB 13 200 855 360 t-tv
FARI\4ASI FLA|\4AR 50[/c TAB (REG) SANBE 108 247 342 t-tv
2 294
FARMASI FLAI/AR TIV SANBE 104 FLASH 46 002 4 769 48i t-tv
FARfu,1ASI FLUCONAZOLE TNFUS (E) NOVELL JI FLASH 21 59t 676 444 t-tv
FARMASI FORASI/A TAB (REG) GUARDIAN 486 TAB 1 505 73 1 333 t-tv
FARIVASI FORELAX TAB (REG) GUARDIAN 1 6/4 TAB 5 643 9 446 38' t-tv
FARMASI FORUMEN TETES TELINGA SANBE 6C FLASH 32 076 1 939 956 r-tv
FAR[4ASI FREGO lOMG TAB KALBE 54C TAB 9 280 5 010 984 r-tv
FARMASI FULADIC 2% CR 5 GR GUARDIAN 1) TUBE 48 972 1 586 693 t-tv
FARI\IASI FUROSEIVID 1O MG INJ INDOFARMA 864 AMPUL 2 47( 2133747 t-tv
FAR[/ASI GEMFIBROZIL 3OO MG TAB PHAPROS TAO
1 296 654 849 526 t-tv
FARMASI GENTAIVICIN 40 MG INJ E INDOFAR[/A 540 AMPUL a tt I 2 273 832 l-tv
FARMASI GLAUSETA TAB SANBE 2 /0( TAB s 68! 1 5 360 84C t-tv
FAR[/ASI GRISEOVULVIN 125 I\4G TAB INDOFARN4A 1 29f TAB 3Be 499 885 t-tv
FARMASI HEPTASAN 4I/G TAB CAPRI 3 244 iAB 396
._--J
1 283 040
FARIVASI H DROKORIISON 1% TUBE 5 GR KALBE 32 TUBE 4 5601 14i /38
FARMASI HIDROKORTISON 2,50/" TUBE 5 GR KIIVIA FARI\4A 108 TUBE 3 B4B 415 561
FARMASI HUI\IAN ALBUMIN 20% 1OO IVL KIMIA FARIVA I FLASH 1 056 00c I 123 B4C
FARI\4ASI HYALOP TN/ SANBE 207 FLASH 78 93€ 16 368 16!
FARMASI TMBOoST FORCE TAB (REG)
SOHO 97 TAB 6 970 677 445
FARMASI ilvBoosT TAB (REG) SOHO lor TAB 3.9i1 643 231 t-tv
FARIVASI INERSON OINT INTERBAT 65 TUBE B0 43t 52123501 t-tv
FARMASI TNTERHTST|N TAB (REc) INTERBAT 432 TAB 934 403 4091 l-tv
FARI\4ASI TNTERZTNC SYRUP (REG) NTERBAT
I 70 FLASH 40 291 2 828 84i t-tv
FARMASI ISPRINOL SYR NOVELL 4! FLASH 95 04C 4 618.944 r-lv
FAR[/ASI KALNEX 500 MG tNJ (REG) KALBE 21C AMPUT 16.553 3 575 405 t-tv
FARIVASI KALNEX 500 l\4c TAB (REG) KALBE E/f TAB 3 762 2 031 480 r-tv
FARMASI KALXETIN 1O IvlG TAB KALBE 1621 rAB 4 598 744 876 l-tv
FARMASI KALXETIN 20 MG TAB KALBE 32A TAB / 1C6 2 302 34t t-tv
FARMASI KANDTSTATTN DROP (REG) TVETISKA 54 FLASH 43 890 2 3i0 06t l-tv
FARMASI KCL 25 t\/L INJ OTSUKA 130 AMPUL 3 /1B 48 1 .91C t-tv
FARIVASI KENALOG ORAL BASE BRISIOL 11 TUBE 65 34C 705 672 t-tv
FARIMASI KFTtrqF INI /Qtrr:\
FERRON lto A[/PUL 52 734 11 390 544 r-tv
FARMASI KETESE TAB (REG) FERRON 4 32C IAB B 9/6 38 776 32C r,tv
FARN,IASI KETOCONAZOL SK 1O GR HEXPHAR[/ 54 TUBE 5 599 302 3/0 I-IV
FAR[/ASI KETOROLAC 30 MG INJ HEXPHARI\4 1 296 A[/PUL 3 18( 4 121 321 l,tv
FARMASI KUTOTN 100 MG TAB (REG) IVERSI 9 180 TAB 1 50€ 13 853 26€ t-tv
FARIVASI L BIO SACHET LAPI 32t SACHET B 27e 2 681 554 r-tv
FARMASI LACTO B NOVELL 25! SACHET 7 478 1 937 904 I.IV
FAR[/ASI LAPTBAL 500MG TAB (REG) LAPI 75f TAB 2 633 r 990 850 t-tv
FARMASI LAPTBAL tNJ (REc) LAPI 54 A[/PUL 31 350 1 692 90( t-tv
FARIVASI LAPTXT[/E tNJ (REG) LAPI 194 VIAL 188 100 36.566 64t t-tv
FARMASI LASAL 2MG TAB (REG) LAPI 4 32C TAB 1 50t 6 500 73€ r-tv
FARlvlAsl LASGAN TAB (REG) LAPI 864 TAB 1/ 55€ 15 168 384 i-tv
FARMASI LASjX rNi (REG) SANOFI 108 AIVPIJL 15 402 2 095 404 l-lv
FARIVASI LAS|X TAB (REG) SANOFI 648 TAB 6 092 3 947 77e t-tv
FARMASI TETONAL 25 [/G TAB (REG) OTTO 2 16c. TAB 4 062 960 t-tv
1,881
FARMASI TEVAZIDE TAB PYRIDAIV 907 TAA 4 389 3 981 70 I.IV
FAR[/ASI LEVOCIN TIV SANBE 52 FLASH 4 566 648 l-tv
BB 091
FARIVASI LODIA 2 |\/G TAB SANBE 1 037 TAB 1 221 1 265 933 t,tv
FARMASI MECONEURO 5OO N/G INJ NOVFLL 410 AMPUT 23 /6( 9 /51 104 l-tv
FARIVASI IVECONETJRO 5OO MCG IAB NOVELL 9 180 TAB 2 3/t 21 811.680 I-IV
i
FARMASI rvEFrNAr 500tvc IAB (REG) SAN BF 1 944 TAB 1 61C 3 246 091 r-lv
I
FARNlASI MERLOPAI/ 2 MG tu1ER:il 5 400 TAB T 3 96C 21 384 00( t-rv

FARMASI MERSIBION 5OOOMG INJ IVERSi EAT
Afu]PUL 5 808 3 136 32C t-tv
FARIVASI [/ERSTBiON 5000[/G TAB (REG) I!{ERSI 6 58[ TAB 2 16t 14 231.052 I.IV
Page L9
HARGA
(Rp ) BULAN
(Rp )
FARMASI MERSTTROPTL 3cR tNJ (REG) IVERSI 605 A|\/PtJt 41 sBC 25 147 584 r-tv
FAR[4ASI IVICONAZOLE CR KIIVIA FARMA TUBE
52 4 290 222 394 l-tv
FARI'IASI MICROLAX GEL PHAROS INDONESIA 65 TUBE 21 533 1 395 306 t-tv
FARMASI MUCOHEXIN TAB SANBE 3 45€ TAB 2 098 483 t-tv
607
FAR|\/ASI rvYoNAL 50 MG TAB (REG) EISAI 21e TAB 2036 427 t-rv
9 428
FARI\4ASI NATACEN MD CENDO 32 FLASH 1 673 405 t-lv
5'1.64[
FARMASI NEULTN s00MG tNJ (REG) FERRON 864 AMPUL 68 44i 59.133 BBB t-tv
FARMASI NEUROSANBE 5000 TAB (REG) SANBE 540 TAB 1 610 92€ r-tv
2 983
FAR[/ASI NEUROSANBE INJ SANBE 324 A[/PUL 2 069 971 t-tv
6 38!
FARMASI NEUROSANBE PLUS TAB (REG) SAN BE TAA
540 1 32C 7 12 80( t-tv
FARIVASI NEUROSANBE TAB (REG) SANBE 2 704 TAB 1 391 3 760 02C t-tv
FARMASI NEURoTAI/ rNJ 3GR (REG) KALBE 108 VIAL 7 448 76C t-tv
68 9/C
FAR[/ASI NORAGES 25OMG SYR |\/EPROFAR|\4 2t FLASH 839 678 t-tv
38 B/4
FARIUASI NORAGES tNJ (REG) IVEPROFARI\4 324 AMPUL 10 471 3 392.572 t-tv
FAR[/ASI NOVALDO rNJ (REG) YARINDO 702 AI,,1PUL 7.128 5 003 856 t-lv
FARIVASI NOVALGTN tNJ (REG) SANOFI iOz AMPUT 14 802 2 391 .973 -tv
FARMASI NOVALGIN SYR SANOFI FLASH
54 53 81 2 906 100 r-tv
FARI/ASI NS 5OO [41 INFUS WIDATRA oo.i FLASH 12 792 73t
7 692
FARIVASI NS 5OO I\41 INFUS B BRAUN 648 FLASH / 550 4 892 65! t-tv
FARI\4ASI NUCRAL SYRUP 100[/L (REG) GUARD]AN 32 FLASH 60 B1{ 1 970 536 ltv
FAR[/ASI oMZ 40 MG INJ (REG) FERRON 596 VIAL 133 518 /9 598 091 l-tv
FARIVASI oPTLAX SYR (REG) OTTO 4 FLASH 58 938 2 546 122 r-tv
FARMASI OXOFERIN SOL PHAROS INDONESIA 22 FLASH 81 510 1 760 616 r-tv
FARIVASI PAI/OL 1 25IVG SUPOSITORIA INTERBAT 1 SUPP 13 068 169.361 t-tv
FARMASI PEHACAIN INJ PHAROS INDONESIA 432 AIVPUL 3 54! 1 533 11 t-tv
FARI\4ASI PEPZOL INJ (REG) MAHAKA[/ 480 VIAL 1 84 BOC 88 615 29€ l-tv
FARMASI PHENYTOIN 1OO l\/G TAB IKAPHARMINDO 2 592 TAB 581 1 505 434 t-tv
FARI\4ASI POVIDON IODINE 30 fVL ONE IV1ED 22 FLASH 6 29€ 1 36.002 r-tv
FARMASI PPC 3 JT IU |\/Eril 10[ VIAL 19 008 2 052 864 t-rv
FARIVASI PREABOR 5[/G TAB CAPRI lOz TAB 4 303 697 1 18 r-rv
FARMASI PRrN/PERAN 5 MG TAB (REG) SOHO 972 TAB 1 003 975 110 r-lv
FARMASI PROCEFA rNJ (REG) PRO[/ED 29a VIAL 174 244 51 372 922 t-lv
FARIVASI PROFAT SYR PROMED 648 FLASH /r924 4/ 900 16( t-tv
FARMASI PROINFARK INJEKSI PF]APROS 108 A[4PUt 15 840 1t10.72( I,lv
FARMASI PROLECIN 5OO[/IG IAB (REG) PROMED 36/ TAB 36 96( 13 31 | 71 l-lv
FAR|\/ASI PROLTC 300MG TAB (REG) SAN BE 2 TAB E02 220 1 948 /94 !v
FARI\4AS] PRORIS SUPP PHAROS INDONESIA 43 SUPP 5 894 254 612 t-rv
FARN4ASI PRORTS SYR (REc) PHAROS INDONESIA 4 FLASH 23 095 997 692 t-tv
FAR[/ASI RAFACORT TAB NULAB t. tol IAB 3 69! i 990 488 t-tv
FARI\,,IASI RAFACORT TAB NULAB 1 728 TAB 3 69! 6 392 390 t-rv
FARMASI REGUMEN TAB CAPRI 810 TAB 4 621 3 742 20C i-lv
FARI\,{ASI RENOSAN INFUS SANBE 9S FLASH 308 748 30 677,201 r-lv
FARMASI RL 5OO IVL INFUS WIDATRA 54( FLASH B 5BC 4 633 200 t-tv
FARMASI ROCER rNJ (REG) OTTO 502 VIAL 1 56 750 78 /19 850 I.IV
FAR[,,1ASI SAGESTAIV TM SANBE 1 FLASH 35 17B 569 884 t-tv
FARI\,1ASI SALOFALK 250 MG TAB DARYA VARIA 1 OBC TAB B 89/ 9 608 54r t-lv
FARIMASI SANGOBION TAB IVERCK 1 62C TAB 1 263 2 446 021 t-lv
FARMASI sANr\4AG TAB (REG) SANBE 1 62( TAB 1 OBi 1 753 48€ t-tv
FAR[/ASI sANrvoL DROP (REG) SANBE 43 FLASH 19 66i 849 65t r-tv
FARMASI SANMOL SYR (REG) SANBE 73 FLASH 14 652 1 076 043 t-tv
FARIVASI SANMOL TAB (REG) SANBE 648 I'AB /01.395 t,tv
1 AB2
FARMASI SIIVARC 2 N/G TAB FAHRENHE IT 1 404 TAB i/0
1 261 1 809 I-IV
FARMASI srzoRrL 2sMG TAB (REG) |\/EPROFARIV 1 OBC TAA 6 254 820 t-tv
5 792
FARMASI SPIRONOLACTON 1OO MG TAB OTTO 2 160 TAB
I 1 367 2 953 216 HV
FARMASI sPoRErK 100rVG TAB (REG) SANBE
I
I 1 166 TAB 24 B2t 28 960 /79 l-lv

FAR[/ASI SPORFTIK SYR (REG) SANBE 67 LASH 7 017 944 r-tv
I F 1 04 B0[
FARI\4ASI I
srErAZrNE 5 rVG rAB (REG) PHAROS INDONESIA 4 860 TAB 1 252 6.083 7/ l-tv
FARMASI I
TAXEGRATV rNJ (REG) SANBE I 1/5 VIAL 179 25e 31 362 63C r-tv
FAR[/ASI TENSTLO rNJ (REG) FAHRENHEIT 6t AMPUL 211 20C 1 3.685 760 t-tv
FARMASI TERANOL 30rVG rNJ (REG) GUARDIAN 3B! A[/PUL 47 025 18 283 320 t-tv
FARMASI TETAGAM 250 IU INJ DEM IVEDICA 10[ VIAL 212 16A 22 913 284 t-iv
FARI\4ASI I
THROMBOPHOB GEL NORDMARK WERKE 22 TUBE ffi7A7 1 376 06( t-tv
FARI\IAS] I
TIARYT 2OO MG TAB FAHRENHEIT 3Be TAB 2 860 1.112 131 t-tv
FARIVASI I
TTLTDON SYR (REG) INTERBAT I 16 FLASH 50 490 81 7 93t t-tv
FAR[IASI i
TOM|T rNJ (REG) INTERBAT 594 AIVPUL 12 05t / 162 5/1 t-tv
Page 20
HARGA
UNIT NAMA BARANG SPESIFIKASI
HARGA TOTAL TRI .
VOL SATUAN SATUAN
(Rp ) BULAN
(Rp )
FARMASI TOMrT TAB (REG) INTERBAT 64€ TAB 950 615 859 "tv
FARIVASI ToRAMTNE 30MG tNJ (REG) OTTO 1tf AIVPUL 47 652 6 690 341
FARMASI TREI4ENZA TAB (P) SANBE 5 40C TAB 1 /36 9 373 32(
FAR[4ASI TRIDEX 278 INFUS E SANBE .tv
13( FLASH 18 01[ 2 335 13:
FARMASI TROGYL SYRUP (REG) OTTO 22 FLASH 47 652 1 029 28:
FAR[/ASI TUZALoS TAB (P) SAN 8E 3 BBB TAB 1 082 4 208 371
FARMASI UNALIUM 5MG TAB GUARDIAN 432 TAB 2 844 07
6 584
FARIVlASI UROTRACTIN KAPSUL SANEE 324 TAB 4.092 1 325 808
FARI\4ASI URSOLTC 250[/c TAB (REG) GUARD]AN 583 TAB I 309 5 429 09C
FAR[/ASI UTERGIN O,2OO MG INJ IKAPHARIVINDO 54 AIVPUT 5 544 299 3/€
FARI\,1ASI VALISANBE 2 t\/G SAN BE 4 86( TAB 284 1 379 268 t-lv
FAR[/ASI VALISANBE 5 MG SANBE 5 40C TAB 4/5 2 566 080 r-lv
FARIVASI vERSTLON 6 MG TAB (REG) I\4ERSI TAB
1 1BB 2 03( 2 418 530 t-tv
FARMASI T K 10 I\IG INJ PHAPROS 324 AMPUL 5 5i 1 806 948 t-rv
FARI/ASI VOLTAREN GEL 2OGR NOVARTIS 11 TU BE 91 14: 984 34€ l.lv
FARMASI vROxYr 500MG TAB (REG) PRO[/ED 4 212 TAB 12 32( 51 891 B4C t-tv
FARI/ASI zrNcPRo sYR (REG) CO[/BIPHAR 3t FLASH 42 24C I 368 576 t-tv
FARMASI zrTANtD TAB (REG) NOVETL 2 56( TAB 6 534 16 724 426 r-tv
FARI\,,1ASI ACYCLOVIR CREAM KII\4IA FARMA 54 TUBE 3 s83 193 472 t-tv
FARMASI VALEPT|K SYR 120 ML (REG) OTTO 104 FLASH 94 050 I 751 10t r-tv
FARMASI C TIMOL 0,5% ED 5 ML CENDO 38 FLASH 59 B/g 2 263 40 i-tv
FARMASI ozEN sYR 60 ML (REG) PHAROS INDONESIA FLASH
5 62 /00 338 58( t-tv
FARI/ASI [/ETRONIDAZOL INFUS QUANTUI\4 LABS 259 FLASH 12 001 3 110 l/ 1-tv
FARMASI NEUROTAIV SYR 1OO ML KALBE 1 FLASH 72 732 1 178 25t r,tv
FAR[/ASI TROGYL rNFUS (REG) OTTO 1 FLASH BI 780 1 422 03e t-lv
FARMASI C EYEFRESH [/ILD IVD CENDO 43 STRIP 38 404 1 659 042 t-lv
FARI\4ASI EPINEPHRINE INJ PHAPROS 13C AIVPUL / 300 946 108 l-tv
OMEPRAZOT INJ
FARI\4ASI QUANTUIV] LABS 56! VIAL 24 All 13 665 g8i !v
FARN4ASI NICARDIPINE INJ LANDSON 130 AIVPUT zg rg:l 10 263 46sl l-rv
FARMASI RANTTTDIN tNJ
I
T-:::.:=::- QUANTUNl LABS 540 AI/PI]L I otal r oaa aozl t-lv
ARI\1ASI IUIN INJ BFRNOFARI\,1 I to AMPUL a arsl r oao r rel l-tv
FARI\4ASI TRVELL 300 MG TAB (REG) NOVETL 389 TAB m oool 5 080 838 r-tv
FAR|\/ASI ALDOMER 5 f\/G TAB (REG) IVERSI 1 102 IAB 20 147 22 193 384 r-lv
FARMASI NTCAFER 10 MG rNJ (REG) FERRON 14 AMPUL 1 /9 520 25 204 608 t-tv
FARI\,1ASI CITICHOLIN 5OO MG TAB INDOFARIVA 5 378 TAB 6 336 34 077.54i t-tv
FARMASI H2O2 3o/o 100 ML (B0T0L) ONE MED 73 FLASH 5 16€ 379 52a l-tv
FARMASI I\lEROPENE|\/ 1 GR INJ QUANTU[/ LABS qz sgol
108 VIAL 5 172 79c, l-tv
FARMASI D 1O% INFUS OTSUKA 108 | FTASH 21 252 2 295 2161 t-tv
,I
FARMASI CEFOTAXIM GR INJ )
QUANTUIV LABS r rol VIAL 9 601 n71 7o1l t-tv
FARN/ASI DEXAN/ETHASONE 5MG INJ E BERNOFARM tttl AMPUL 2 306 996 323 i-tv
FARI/ASI ESOFER rNJ (REG) FERRON 216 | VIAL 151 474 32 /17 .52A r-tv
FAR|\4ASI NTG INJ 1O t\/L FERRON 54 AMPUL 64 51a 3 483.810 t-tv
FARMASI BERRY VISION DISPERSIBTE TAB SANBF 540 TAB 2 64( 1 425 600 l-tv
FARMASI IVETHISOPRINOL 5OO IVG TAB LANDSON 173 TAB 4 95( dJl Jou I
l-tv
FARMASI NATTO-10 TAB LAPI 1 29( TAB / 841 10 tol 677 t-tv
FARN/ASI SANBE PLEX DROP SANBE 11 FLASH 21 oral 233 /98 l-rv
FARMASI AToVAR 20 MG TAB (REG) FAHRENHE IT 194 TAB 13 200 2 s66 080 l-tv
FARI\4ASI TRACETATE SYR 2OO I\,11
FAHREN HE IT /5 60( t\4 L 2 409 182 120 40A t-tv
FARMASI cELEBREX 100 MG (REG) PFIZER 421 TAB 12 815 5 398 01i l-tv
FARI/ASI PIRACETAM 8OO MG TAB BERNOFARM 1 080 TAB 694 749 29a l-rv
FARMASI CEFOPERAZONE INJ BERNOFARIV 32 VIAL 30 001 972 031 I.IV
STRONGER NEO MTNOPHAGEN C (SNtVC)
FARMASI 11 518 492 t-tv
INJ DEXA I\4EDICA 9/ AMPUL 118 503
,1,sJT
FARMASI FIBRION IU DEXA IVEDICA A
VIAL 4 765.20A ru rdl 0o4l r-tv
FARMASI TRANSPULMTN BB 10 GR (REG) TRANSFARMA TUBE
22 51.08r 1 103 414 t-rv
FARIVASI MTNOWELL (REG) NOVELL 173 SACHET 22 571 3 900 4421 t-tv
FARMASI LTVAPRO SS TAB (REG) NOVELL 1 836 TAB 10 0321 18 418.7521 l-tv
FARMASI CARBAI/AZEPINE 2OO MG TAB IVERSI t-lv
15 552 TAB tt ol 4 2e2 3331
ARMASI LAFALOS CR 20 GR (REG) SANBE 22 TUBE 15 461 333 96r I.IV
| I
ARMASI AQUABTDEST 1 L (FOR IRRtGAT|ON) SANBE 4( FLASH ra oosl 8/5 033 t-tv
ARMASI cLoTrx 75 MG TAB (REG) FERRON 3 434 TAB r l szol 46 626 101 t-tv
ARI\,IASI AKILEN TT 5 |\/L SANBE 7t FLASH 4 938 454 I,IV
63 509 |
ARMASI DrvALPr EC 250 MG TAB (REG) KALBE 3 564 TAB 2 479 7 409 5561 t-tv
ARI\,4ASI OTILON TT SANBE 65 FLASH :e oso I
z soq qsal .tv
ARMASI DruvAR rNJ 2 ML (REG) GRACIA 75e AMPUL B 2501 0 237 0001 -tv
Page 21
HARGA
UNIT NAI\44 BARANG SPESIFIKASI
HARGA TOTAT TRI .
VOL SATUAN SATUAN
(Rp ) BULAN
(Rp )
FARMASI C VITROLENTA 5 ML CENDO tl I FLASH 41 069 6 209 557 r,tv

FARI/ASI IBUPROFEN 4OO IVG TAB NOVAPHARIN qlz
2 160 TAB 91 2 09! r-tv
FARMASI NI I\,,IODI PIN INFUS 1 OIVG/sOML BERNOFARM 11 FLASH 1 63 350 1 764 18C t.tv
FAR[/ASI C ASTHENOF 5 ML CENDO 108 FLASH 26 334 2 844 072 t-tv
FARMASI CAPTOPRIL 12,5 MG TA8 PHAPROS 1 512 TAB 106 160 665 r-tv
FARIilASI C LUBRICEN 5 ML CENDO 22 F LASI'1 44 629 963 991 l-tv
FARMASI PARACETAI\,,IOL SYR 60 [/L E N,,lERSI 21e FLASH 643 B01 l-tv
2 981
FARI\4ASI AIORVASTATIN 20IVG TAB DEXA IVEDICA 1 037 TAB 954 989 107 t-tv
FARMASI NYSTATTN DROP (REG) PHAPROS 32 FLASH 26 40( 855 360 l-tv
FARI\4ASI ASAM IVEFENAIMAT 5OO l\/G TAB PF]APROS 2 160 TAB 251 54/ 430 l-tv
FARMASI ACYCLOVIR 4OO I\4G TAB HEXPHARI\4 2 704 TAB 498 1.344 62e t-tv
FAR[/ASI ADALAT OROS 30 MG TAB BAYER 26 53€ TAB 4 44C 1 17 818 063 t-tv
FARMASI ALINAIVIN F IAB TAKEDA 64€ TAB 1 0/B 698 550 r-tv
FARI'/ASI ALLOPURINOL,lOO[4G TAB INDOFARMA 3 24c TAB |0 377 136 t-tv
FARMASI ALLOPURINOL 1OO[/G TAB HEXPHARIV T A
14 04( 117 1 649 41( l-tv
FARI\4ASI ATLOPURINOL lOOIVG TAB KIMIA FARMA 5 40C TAB 11 628 54i r-lv
FAR[/ASI ALLOPURINOL 3OO[/G TAB HEXPHAR[/ 17 280 TAB 25i 4 354 56C I-IV
FARMASI ATPRAZOLAM 0,5 MG TAB DEXA IVEDICA 64B TAB /6f 495 681 r-tv
FAR[/ASI AI\4BROXOL TAB INDOFARMA I 720 TAB 172 1 675 907 t-tv
FARI/ASI Ai/IKACIN 250 MG INJ DEXA IVEDICA 22 VIAL /3 181 1 580 /05 t-tv
FARMASI AIVINOFILIN 2OO IVG TAB CORONET 12 96c TAB 224 2 9AB 224 t-tv
FARI\4ASI AMINOFILIN INJ PHAPROS 518 AIVPUL 4 324 2 235.44/ t-tv
FARMASI AIMINOFLUID 5OO IVL OTSUKA 22 FLASH 81 10t 1 751 93 t-lv
FARMASI AMINORAL TA8 ETH ICA 12 096 IAB .1 | 1t 5/ 480 192 t-lv
FARN4ASI AMTTRtPTILTN 25 MG TAB (OOT) YARINDO 5 400 TAB l 211 i6c t-tv
FAR[/ASI A[/rTRrPTtLtN 25 MG TAB (OOT)(E) INDOFARIVA 32 40( TAB 20(. 6 492 961 t-tv
FARMASI AMLODIPIN 1C MG TAB HEXPHARNl B 10t TAB 200 1 623 242 r-tv
FARI\4ASI AI\4LODIPIN 5 I\4G TAB HEXPHAR[4 1 29e TAB 139 180 41 3 t-rv
FARMASI AMOXICILLIN 5OO IVG TAB BERNOFARM B 64C TAB 647 5 588 35i t-tv
FARMASI AMOXICILLIN SYR 60 ML BERNOFARI\4 54 FLASH 4 752 256 60[ t-tv
FARIMASI ANADIUIV TAB GUARDIAN 1 490 TAB 8.297 12 365 72e r-tv
FARMASI ANTASIDA 4OO MG TAB KI[/IA FARMA 4 32( TAB 253 1 091.724 t-tv
FARI\4ASI ANTASIDA SYRUP 60 IML KIIV A FARIVA 21e FLASH 12 533 2 707 214 r-tv
FARMASI ANTIHEMOROID SUPP E KIIVIA FARMA 864 SUPP 3 800 3 283 556 r-tv
FARMASI ANIIHEMOROID SUPP E KIIVIA FARIVA 324 SUPP 3 96( 1.283 040 r-tv
FARIVASI ANTRAIN INJ INTERBAT 15 228 AMPUL 7.04|, 10/ 198 42( r-lv
FARMASI APIDRA SOLOSTAR PEN SANOFI 324 PEN 104 40C 33 825 55: t-tv
FARMASI AQUABIDES 50 IVL IKAPHARN/INDO 5i VIAL 15 048 TBO OBB t-lv
FARIUASI AQUABIDEST 25 IVL OTSUKA 124 41t AIVPUL 29 3 558 298 I,IV
FARMASI ARIXTRA INJ GLAXO qA(
VIAL 2-qB /40 161 319 600 t-lv
FARMAS ASA[/ IVEFENAIVAT 5OO MG TAB BERNOFARI\1 5 076 TAB ?l 1 3BB 3/B t-tv
FARI\,4ASI ASAM IRANEKSAMA] 250 IMG INJ NOVELL 540 AIVPUL 4 250 2 295 21( t,tv
FARMASI ASAN/ TRANEKSAIVAT 5OO MG TAB BERNOFARIVl 10 800 TAB 1 925 2A 785 24t t-tv
FAR[4ASI ASETOSAL 1OO MG TAB PHAPROS 37 800 TAB tou 6 032 925 r,tv
FARMASI ASETOSAT 1OO MG TAB PHAPROS 14 25t TAB 233 3 3?4 75C r,tv
FARMASI ASPILETS BO MG TAB IVEDIFARIVA 1 08( TAB 132 142 560 t-rv
FAR[,4ASI ASTIKA 1OO IVG TAB IKAPHARIVINDO 4 860 TAB 29 1 443 4?,A t-tv
FARMASI ASTIKA 1OO MG TAB IKAPHAR[/INDO 10 800 TAB 291 3 205 31! I.IV
FARIVASI ATROPIN 0.25 IVG INJ ETHICA zta A[ilPUL 1.914 413.424 t-tv
FARMASI ATS 15OO INJ BIOFARMA 22 AMPUL 157 199 35 652 688 t-rv
FARIVASI AVAIVYS 27.5 MCG SPRAY GLAXO 6a FLASH 207 90C 13 47 1 920 t-lv
FARMASI AZITROI/YCIN 5OO MG TAB KIIVIA FAR[/A 64[ TAB 2 266 1 468 09i r-tv
FARIVASI AZOPT TM 5ML ALCO 65 FLASH 1 56 000 10 108 800 t-tv
FAR[/ASI BENZATIN PENISILLIN 1.2 IU INJ PHAPROS AMPUT
32 16 050 520 02( t-tv
FARMASI BEROTEC MDI SPRAY BOEHRINGER 11 FTASH 99 82€ 1 078 14i r-tv
FARIVASI BETADINE KUIVUR 190 N/L IVAHAKAIV 22 6771
91 FLASH 2 057 24t t-tv
FARMASI BETAMETASON TUBE 0,1% 5 GR E KIIVIA FARMA TUBE
54 r ooel- 86 819 l-rv
FARMASI BIOPLACENTON 15 GRA[/ KALBF 270 TU BE 19 1î 5 16/ 80( t-tv
FARfulASI BISOPROLOL 5 MG TAB NOVELL 68 TAB 19 421 797 r-tv
5BO 283
ARMASI BISOPROLOL 5 IVG TAB HEXPHARIV 17 B2l IAB 5 559.839 r-tv
312
ARN/ASI BORAGINOL N SUPP TAKEDA 65 SUPP 758 91B t-tv
11 712
FARMASI BRALIFEX PLUS TETES MATA SANBE 726 FTASH 37 76( 27 404 869 l-tv
FARN/ASI BRALIFFX TETES I'/AIA SANBE 156 FLASH 4 085 039 t-lv
26 261
FARMAS] BRICASIVA RESPULES 2 IVL ASTRA ZENECA 443 AIVPUL 3 790./3i t-lv
B 561
FARMASI C CATARLENT MD CENDO 91 STRIP 24 288, 2.360./94 l-tv
Pap,e 22
HARGA
UNIT NAI\,,IA BARANG HARGA TOTAL TRI .
SPF SIFIKAS] VOL SATUAN SATUAN
(Rp ) BULAN
(Rp t
FARMASI C CENFRESH MD CENDO 43 STRIP 30 36t 1 311 552 t-rv
FARI\4ASI C CONVER 2OlO ED 5 ML CENDO 22 FTASH 15 787 341 004 t-tv
FARMASI C HERVIS E OINT CENDO '16
TU BE 46 085 746 56! t-tv
FARfulASI C LYTEERS ED 15 ML CENDO 21t FLASH 27 324 5 901 984 r-tv
FARMASI C PROTAGENTA MD CENDO 10€ STRIP 44 135 4 766.565 t-tv
FARI\4ASI C TROPIN 170 ED CENDO 1 FLASH 15 675 253 935 t-lv
FARMASI CA GLUCONAS lOOMG INJ ETHICA 518 AIVPUL 12 421 6 439 15( t-tv
FARI\lASI CANDESARTAN BN,,IG TAB (E) DEXA IVEDICA 28 058 TAD
623 17 474.76a t-tv
FARMASI CAPTOPRIL 12,5 MG TAB INDOFARMA B 64C TAB 131 1 127 93t l-tv
FAR[4ASI CAPTOPRIL 25 |\/G TAB HEXPHARM 70 200 TAB 12( I 424 001
FARMASI CAPTOPRIL 25 IVG TAB E LANDSON 151 200 TAB 11 17 901 705
FARMASI CAPTOPRIL 50 MG TAB INDOFARIVA 5 400 TAB 269 1 452 544
FARMASI CEFADROXIL 125 IVG SYR HEXPHARt\/ 108 FLASH 5 760 622 081
FARMASI CEFADROXIL 5OO MG TAB HEXPHAR[/ 5 40C TAB 660 3 564 00C -tv
FARMASI CEFADROXIT 5OO IVG TAB BERNOFARI\4 5 40C TAB 1 016 5 4BB 560 !v
FARI\,,IASI CEFIXIME SYR HEXPHARI\4 1/f FTASH 17 B2A 2 501 928 t-tv
FARMASI CEFIXII\4E 1OO [/G TAB E HEXPHARI/ 14 688 TAB 90t 13 219 200 r-tv
FARI\,1ASI CEFIXIIVE 1OO IVG TAB NDOFARN/A / 355 TAB 1 /22 12 667 B?.1
FAR[,,IASI CEFOPERAZONE INJ YARINDO 5 443 VIAL 42 52t 231 476 09€
FARMASI CEFOTAXIM 1 GR INJ E DEXA I\4EDICA 2 16( VIAL 5138 11 097 270 t,tv
ARI\,1ASI CEFOTAXIIV 1 GR INJ PHAPROS 54i VIAL 11 411 6 162 tto IV
ARMASI CEFIAZIDI[4E 1 GR INJ E DEXA MEDICA 2 851 VIAL 12 000 34 214 403 t-tv
ARMASI CEFTRIAXON 1 GR INJ HEXPHAR[/ 1 OBC VIAt 11 880 1 2 830 40C r-tv
AR[/ASI cEPRAZ tNJ (REG) LAPI 59 VIAL 1BB l0C 11 173 t-tv
ARMASI cERNEVtT INJ (REG) KALBE 32 VIAL 204 402 6 622 62a r-tv
ARI\4ASI CETIRIZINE 1O MG TAB HEXPHARM 3 240 TAB 144 466 56C t-tv
FARMASI CETIRIZINE 1O IVG TAB NOVELL 5 184 TAB 226 1.172.977 t-tv
FARMASI CETIRIZINE SYR 60 IVL INDOFARMA 10t FLASH 11 .902 '1
285 385 t-tv
FAR[/ASI CHRO[4ALUX TAB PHAROS INDONESIA TAD
22 11 725 253 258 HV
FARMASI CILOSTAZOT lOO MG TAB BERNOFAR[,| TAa
1 080 1A 03i 10 834.56( l,tv
FARMASI I
CIMETIDIN TAB KIIVIA FARI\,1A 1B 360 TAB 231 4 244 79a t-tv
FARMASI CIPROFLOXACIN 5OO MG TAB
TAB 491 5 830 447 r-tv
FARMASI ctpnorLoxectNr soo Mc rna
TAB 663 181 765 r-tv
FARMASI CIPROFLOXACIN INFUS HEXPHARI/ I sa FLASH I 21 622 167 566 t-tv
FARMASI I CIIICHOLIN 250 MG INJ NOVELL 108 nvpui j 12012 1297.2961 t-tv
|
FAR|\4AS| I cLTNDA[/yctN 150 tvc TAB NOVETL 1 62t, TAB B5B 389 99 t-tv
FARIVASI CLINDAMYCIN 150 MG TAB DEXA MEDICA r oaol TAB 825 891 34 t-tv
FARMASI CLINDAIVYCIN 3OO MG IAB NOVELL : qsol TAB 1 651 5 704 22 t-tv
FARI\4ASI CLINDAI/YCIN 3OO N/G TAB BERNOFARII 8 1001 TAB 560 4 535 995 l,tv
FAR[4ASI CLOBAZAIV TAB DEXA [/EDICA /5 60( IAB BB 67 042 AB2 r-tv
FARMASI CLONIDINE 0,15 MG TAB KIMIA FARIVA 2 16( TAB 24( 531 350 t-tv
FARMASI CLOZAPIN 25 MG TAB IUERSI 3 24( TAB 1 B6C 6 026.439 I.IV
FARN4ASI CO AIVOXYCLAV TAB INDOFARIVA 1B 53: TAB 5 94C 110 087 612 r-tv
FARMASI CODEIN 20 MG TAB KIMIA FARMA 7 56C IAD 1 559 11784,537 t-tv
FARMASI CODEIN 1O MG TAB KIMIA FARN/A 18 36C TAB AA6 I 12 580 25( r-tv
FARIVIASI CODEIN 15IVG TAB KIIVIA FARIVA 6 4BC TAB 1 184 7 6i4 BB! I,tv
FARMASI COFFEIN BRATACO s40 0001 tvc 1 353 761 t-tv
FARMASI COLISTINE 15JT TAB ACTAVIS 540 TAB 7 022 3 792 09e l-tv
FARIVASI COIMAFUSIN HEPAR INFUS FINUSOLPRI[/A 22 FLASH 277 200 5 987 520 r-tv
FAR[/ASI COMBIVENT-UDV INJ BOEHRINGER A1
AMPUL 5 460 2 594 592 t-lv
FARMASI CONCOR 2,5 IVG TAB E I\4ERCK '1
13 400 TAB 716 81 239 764 r-tv
FARMASI COTRIMOXAZOL 480 MG TAB BERNOFARIV 2 700 TAB 231 623 700 t-tv
FARIVASI CRIPSA TAB CAPR 259 TAB 19 53€ 5 063 731 t-tv
FARIVASI CROIVE INJ F ERRON 1 5// AMPUL ro oool 31 220 64r, t-lv
FARMASI CTI\,,l 4 IVG TAB Pt tu1 3 241 TAB 66 213 840 irv
FARIVASI CURCUI\4A 2OO MG TAB SOHO 12 52t TAB 1 028 12 8/ 4 023 r-tv
O/O
FARMASI D 10 115 NS INFUS OTSUKA 173 FLASH 20 721 3 5B0 537 r,tv
FARMASI D 1O% INFUS WIDATRA ue FLASH 9 000 1 943 94Bl I-IV
FARMASI D 1OO/O INFUS B BRAUN 378 FLASH B 91C 3 367 9B0l t-tv
FARMASI D 4OO/O 25 ML INFUS OTSUKA 1 063 FLASH 11 211 11 987 0151 t-tv
AR[/ASI D 5% NSl/2 INFUS WIDATRA 540 FLASH 6.334 654 r-tv
11.731
FARMASI D 5OlO NS1/4 INFUS WIDATRA 1 102 FLASH 11 669 12 854.3501 r-tv
FARIVASI D 570 INFUS B BRAUN 64€ FLASH 8.13 5 269 018 t-tv
FARMASI D 5% INFUS WIDATRA 1 36'1 FLASH 8 28( 11 267 9141 t-tv
ARMASI D 570 NS INFUS WIDATRA 842 FLASH 10 01a 8.436 501
Page 23
HARGA
UNIT NAIVA BARANG HARGA TOTAL TRI-
SPESIFIKASI VOL, SATUAN SATUAN
(Rp ) BU LAN
(Rp )
FAR|\4ASI DECAFIL TAB NONE 1 OBC TAB 180 139 t-tv
167
FARMASI DEPAKOTE 250 MG TAB ABBOT 82 29e TAB 1.440 11851611( I-IV
FARMASI DEXAMETHASON 0,5 IVG TAB BERNOFARM 7 344 TAB 989 93 l-tv
135
FAR[/ASI DEXAI/ETHASON 0,5 MG TAB PROIVED 2 16C TAB ttJ 256 60[ t-tv
FARMASI DIAZEPAM 2 MG TAB INDOFAR[/A 5 40C TAB 557 261 t-tv
10:
FARMASI DIFENH]DRAIVIN INJ PHAPROS s72 AIVPUL t-tv
201 1 960 68€
FARIVASI DIGOXIN TAB E YARINDO 27 000 TAB 3 369 72e t-tv
124
FARMASI DORNER 20 MCG TAB ASIETLAS 9 724 TAB 5 484 53 304 324 t-tv
FARIVASI DULCOLAX 1O IVG SUPP BOEHRINGER 864 SUPP i OBc 6 117 114 t-tv
FARMASI DUROGESIC 12,5 MCG KIMIA FARN,lA 4610111
3B PCS 121 961 t-tv
FARI\4ASI EI\4LA SALEP ASTRA ZFNECA TU BE 69 598 375 831 t-tv
FARMASI EPHEDRTN rNJ (P) ETHICA AMPUL
B€ 33 000 2 851 20C r-tv
FARI\4ASI ETAMBUTOL 5OO MG TAB KIIVIA FAR[/A 1 0B( TAO
610 658 3/ 1 t-rv
FARMASI EUTHYROX 0.1 MG TAB MERCK 3 240 TAB 1 22a 3 969 648 r-tv
FAR[/ASI FARGOXTN tNJ (E) FAHRENHEIT 76 AIVPUI. 30 36C 2 295 216 t-tv
FARMASI FARNIABES INJ 5 ML FAH REN HE IT 3/B A[/Pl.JL 65 991 24 945 50a t-tv
FAR[4ASI FtAI\,,]AR TIV SANBE 11 FLASH 47 25e 551194C l-rv
FARMASI FLEET ENEMA COMBIPHAR 40€ FLASH 42 90C 17 513 496 t-tv
FARI\4ASI FLUCONAZOL 150 MG TAB KIIVIA FARIVA 43t TAB 22 464 9 i04 458 l-tv
FARMAS FtucoNAZOLE INFUS (E) NOVELL FLASH
38 21 598 816 398
FARN4ASI FORU[/EN TETES TELINGA SANBE 3C FLASH 32 076 969 97t -tv
FARMASI FUCTLEX 2olo CR 5 GR (E) [/OLEX AYUS 108 TUBE 5 639 609 01t t-tv
FARIVASI FULADIC 2OlO CR 5 GR GUARDIAN 108 TUBE 45 276 4 BB9 80€
FARMASI FUROSEMID 1f) MG INJ INDOFARIVA 3 456 A[/PUL 2 470 8 534 987
FARIVASI FUROSEIVID 40 MG TAB YARINDO 32 400 TAB 238 / 698 24(j
FARMASI FUROSEMID 40 MG TAB INDOFARIMA 10 800 TA8 218 2 355 234
FARMASI FUROSEI\,,1ID 40 MG TAB KIMIA FAR[/A s4 00( T a
92 4 989 60C r-tv
FART/ASI FUIROTIT INFUS E SAN BE 181 FLASH 47 192 8.562 594
FARMASI GARAM INGGRIS APTK 3 240 GRAM / 239 50 1 t-tv
FARI\4ASI GENOINT SALEP MATA 3 5 GR ERETA 52 TUBE 10 69i 554 273 I-IV
FARMASI GENOINT TETES MATA O,3OIO ERELA 26 FLASH 11 48€ 297 76t t-tv
FARMASI GENTAMICIN 40 MG INJ E INDOFARMA 216 AI\4PUL 4 211 909 531 r-tv
I-ARIVASI GIN IA|llICIN SK KINIIA FARIVA 13( TU BE ? 3i" 307 534 t-tv
FARI\,1ASI GENTAIVICIN SK INDOFAR[,1A 255 TUBE 4 356 1 129075 r-tv
FARMASI GG 1OO MG TAB FIRST MEDIPHAR[/A TAB 1t)
1 08( tJl 560 t-tv
FARMASI GITAS INJ INTERBAT 648 A[/PUt 22 177 14 370 79( t-tv
FARMASI GITAS PLUS TAB INTERBAT B 64C TAB 4 99C 43 110 144 t-tv
FARMASI GLIBENKLAN/IDE 5 IVG TAB FIRST MEDIPHARMA 10 800 TAB tJ( 1 407 lBC I-IV
FARMASI GLTBENKLAMTDE 5 MG TAB (E) INDOFARMA 32 400 IAB 1lt1 4626719 l-tv
FARMASI GLIMEPIRIDE 1 MG TAB HEXPHARM 1 944 TAB 233 452 554 r-tv
FARI\4ASI GtI[/EPIRIDE 3 MG TAB HEXPHARIV 3 834 TAB 340 1 302 063 t-tv
FARIVAS] GLIMEPIRIDE 4 MG TAB HEXPHARIV 3 BB8 TAA
1.352 5.255 332 t-tv
FAR[/ASI GLIQUIDONE TAB E DEXA MEDICA 15 120 TAB 1 29( 19 504 799 t-tv
FARMASI GLUCOSAMIN 250 IVG TAB HEXPHARM TAA
38 BBO 731 28 /40 096 t-tv
FARI\4ASI HALOPERIDOL 5 MG TAB INDOFARMA 5 400 TAB 161 870 82t t-tv
FARN/ASI HARNAL D 0,2 MG TAB ASTELLAS 15 124 TAB B 76C 132 451 07( t-tv
FARMASI HCT 25 MG TAB KIMlA FARN/A 5 94t TA8 186 1 104 847 t-lv
FARIVASI HEPTASAN 4I\,1G TAB CAPR] TAB
6 4BC 396 2 566 080 t-rv
FARMASI HERBESSER CD lOO [/G TAB TANABE 23 /6C IAB 5 352 127 163 525 t-rv
FARI\4ASI HIDROKORTISON 1% TUBE 5 GR KALBE 32 TUBE 4 560 14/ i3B t-lv
FARMASI HUIVAN ALBUMIN 2O9O 1OO ML KIN,lIA FARMA B6 FLASH 1 056 000 91 238 40t r-tv
FARIUASI HYALOP T[/ SANBE 20/ FLASH 5/.00c 11.819 521 l-tv
FARMASI HYPERHEP B 0,5 ML INJ DIPA PHARIVALAB VIAL
1 1 590 00c 1 717 20( t-tv
FARIVASI IBUPROFEN 4OO MG TAB PROIVED 2 160 TAB 494 1 067 4Bg t-tv
FARMASI IBUPROFEN lOO MG SYR INDOFARIVA FLASH
21 5.034 135 931 r-tv
FARIVASI INH 3OOIVG TAB KIMIA FARIVA 1 oBC TAB 212 543 t-tv
197
FARMASI TNTERZTNC SYRUP (REG) INTERBAT FLASH r-tv
4 7 92A 342 144
FAR[/ASI I
INVICLOT INJ FAHRENHEIT 486 VIAL 52 78i 2s 654 385 t-tv
ARIVASI IRBESARTAN 150 IV]G TAB LANDSON 2 268 TAA l-tv
I 1 76i 3 991 865
ARMASI IRBESARTAN 3OO MG TAB E INDOFARl\/A 22 140 TAB 19 128 95€ t-tv
i 864
FARN/ASI I
IRBESARTAN 3OO IVG TAB LANDSON 13 381 TAB 2.654 35 512 93a l-tv
FARMASI ISOTIC ADRETOR TM 0,5% FAHRENHEIT 225 FLASH 13 53C 3 039 37! r-lv
FARIVASI KA EN 38 INFUS OTSUKA 108 FLASH 1? B3e 1 386 25: r-tv
Page 24
HARGA
(Rp ) BULAN
(Rp )
FARMASI KA-EN 48 INFUS OTSUKA 173 FLASH 4 516 30r t-tv
26 13t
FAR[/ASI KALITAKE SACHET DIPA PHARN,,IALAB 1 296 SACHET 5 99{ 7 773 29t t-lv
FARI\4ASI KATTROFEN SUPP KALBE 486 SUPP 7 618 05C t-tv
15 67t
FARMASI KALXETIN 10 MG TAB KALBF 1 944 TAB 4 59€ B 93B 51i t-tv
FARN/ASI KALXETIN 20 IVG TAB KATBE 1 296 TAB 7 10e 9 209 37€ t-rv
FARMASI i KCL 25 ML tNJ OTSUKA 238 A[/PUL 942 l-tv
3 868 91 B
FARMASI KETOCONAZOL SK KII/IA FARI/A R/ 163 160
TU BE 3 421 t-rv
FARI\4ASI KETOROLAC 1O MG INJ BERNOFARIV 43i AI\4PUL 6 345 2741 034 r-tv
FARIVASI KETOROLAC 1O MG INJ PHAPROS 49i -tv
AIVPUT 4 144 2 038 865
FARt\4ASI KETOROTAC 30 N/G INJ HEXPHARM 2 69e AMPUL 3 180 8 572 348 t-tv
FARMASI KETOROLAC 30 MG INJ BERNOFARIV 2 808 AN/PUt 4.201 11 797 291 i-tv
FAR[/ASI KOATE DVr 230 - 340 tNi DIPA PHARMALAB 37 FLASH 1 139 82 41 854 43: t-tv
FARMASI KSR 600 IVG TAB [/ERCK 9 396 TAB 2,10e 19 787 .97i t-tv
FARMASI KUTOTN 100 MG TAB (REG) MERSI 2 160 TAB 1 4BC 3 196 90t r-tv
FARMASI L BIO SACHET LAPI 7 FAA
972 SACHET 7 313 328 t-tv
FARIVlASI L BIO SACHET LAPI 1 134 SACHET 8 276 9 385 438 r-tv
FARMASI t BIO SACHET LAPI 324 SACHET I 276 2 681 554 r-tv
FARIVASI LANSOPRAZOLE 30 MG TAB INDOFARI\,,1A 54 51t TAB 364 19.822 887 t-tv
FARMASI LANSOPRAZOLE 30 MG TAB NOVELL 43 2QC TAB 811 35 026 992 t-tv
FARIVASI TANSOPRAZOLE 30 MG TAB HEXPHARIV 5 400 TAB 90t 4 860 049 t-tv
FARMASI LANTUS SOTOSTAR PEN SANOFi 972 PEN 100 /4( 97 91I 30: t-tv
FARI\IASI LAXADINE SYR GALENIUI\,1 648 FLASH 43 243 28 021 594 t,tv
FARI/ASI LEVAZIDE TAB PYRIDAIV 324 TAB 4 38! 1 422 036 t-tv
FARMASI LEVE[/IR FLEXPEN NOVO NORDISK 5 454 PEN 1 00 /40 549 435 961 r-tv
FARI\4ASI LEVOCIN TM SANBE IJL FLASH 91 293 11 831 589 t-rv
FARt\4ASl LEVOFLOXACIN 5OO MG TAB DEXA l'/EDICA 6 4BC TAB 117 7 625 363 t-tv
FARMASI t-EVOFLOXACIN INFUS 100 ML NOVELL 397 FLASH 21 599 B 584 1OI t-tv
FARN4ASI LEVOFLOXACIN INFUS 1OO IVL E DEXA I\4EDICA 734 FLASH 21 60( 15 863 044 t-tv
FAR[/ASI LODIA 2 [/G TAB SANBE 1.037 TAB 1 254 1 300 147 t-tv
FARMASI LODOIVER 5 IVG INJ [/ERSI aA
39 AMPUL 277 555 082 I-IV
FARIVlASI TOVENOX 60 N/G INJ SANOFI 5C AMPUL 141 000 7 004 868 t-tv
FARMASI M2O INFUSAN
SANBE 217 FLASH 62 37( 13 539 280 t-tv
FARN4ASI I\4ANITOL INFUS 5OO [/L OTSUKA 1621 FLASH 52 19! 8 456 30: t-tv
FARMASI MECOBALAMIN 5OOMG INJ NOVETL 432I AMPUL 7 39i 3 193 344 r-tv
FARMASI MECOBALAMIN 5OO MCG TAB NOVELL g\t
42 TAB 95C 40 851 994 t-tv
FAR[4ASI MELOXICAIV 15 MG TAB NOVELL 40 068I TAB /33 29 376 555 r-tv
FARMASI MEROPENEI/ 1 GR INJ E BERNOFARIV 1 004 VIAL 41 825 42 009 01 1 t-tv
FARMASI MERSIBION sOOOMG INJ IVERSI ztc AMPUL 5 735 1 238 846l r-tv
FARlvlASl IVESTINON 60 MG TAB TRANSFARIVA 648 TAB 9 016 5 842 1091 r-tv
FARMASI I/ETFORIVIN 5OO IVG TAB E HEXPHARIV 43 20C TAB 11 4 976 638l t-tv
FARMASI METFORMIN 5OO MG TAB BERNOFAR[/ 32 400 TAB 231 7 4B4 40Al t-tv
FARI\4ASI r\4ErL ERGOMETRTN TAB (P) KII\4IA FARIVlA 540 TAB 252 136 081 l-tv
FAR[,,1ASI I\4ETIL PREDNISOLON 125 [/G INJ E PHAPROS 7971 vtAL 12 960 10 329 636 t-tv
FARN,]AS] METIL PREDNISOLON 16IVG TAB NOVETL 3 240 TAB 1 180 3 B22 BBO t-lv
FAR[4ASI I\4ETIL PREDNISOLON 4 MG TAB HEXPHARI/ 1 296 TAB 264 342 144 t-tv
FARIMASI l'4ETRONIDAZOL 500 MG TAB INDOFARI,/A 10 800 TAB 334 3 603 2041 t-tv
FARI\IASI I\4ETRONIDAZOL 5OO [/G TAB BERNOFARIV 2 16A TAB 22t 479 0021 l-rv
FARI\4ASI IVEIRONIDAZOL INFUS FINUSOLPRI[/A 691 FLASH 10,23C 7 070 976|| t-tv
FARMASI METRONIDAZOL INFUS BERNOFARIV 259 FLASH 9 735 2 523 3121 r-tv
FARI\4ASI IVIEYLON 8,4% INJ
OTSUKA 130 A[/PUL 7 738 1 002 B24l r-tv
FARMASI MGS04 200/" tNJ OTSUKA 195 FLASH 11 411 2 230 700l| r-tv
FARMASI MICARDIS BO MG TAB BOEHRINGER 33 696 TAB 6 491 218 713 9961 t-tv
FARI\lASI ft/ICONAZOLE CR KIl\/IA FARMA 130 TU BE 4 097 531 0071 l-tv
FARMASI MICROLAX GEL PHAROS INDONESIA ttJ TUBE 21 578 2 563 4071 t-tv
FARt\/ASI r\,4lLoz rNJ (5 MG/5 ML) NOVELT lto AMPUL 5 0161 1 083 442 r-lv
FARMASI MINIASPI 8O[/G TAB IVERSI 11 772 TAB 1 1el 1 398 514 t-tv
FARI\4ASI MST CONTINUS 1O MG TAB [/AHAKA[/ 454 TAB 1B / 441 8 502 278 t-lv
FARMASI fu4ST CONTINUS 15IVG TAB MAHAKAIV IJL TAA
27 5BBl 3 575 405 t-tv
FARMASI MUCOHEXIN TAB SANBE 3 132 TAB 62/l 1 963 i64 t-tv
FARIVASI NA DIKLOFENAK 50 IVG TAB NOVELL i 16 632 TAB 294 4 887 93€ l-tv
FARMASI NA DIKLOFENAK 50 MG TAB E PHAPROS B 640 TAB 138 1 192 258 r-lv
FARIVASI NEPHROSTERIL 250 IVt INFUS FRESEN I US 368 FLASH 56 998 20 991 0/6 l-tv
FARMASI NIFEDIPIN 1O [/G TAB DEXA MEDICA 35 64C TAB 139 4 965 2491
ARMASI NITROKAF RETARD 5 IVG TAB KIIVIA FARI/A 2 484 TAB 7 159 861
2 BB2
ARMASI NOVO MIX FLEXPEN NOVO NORDISK qtol PEN 201 340 3391
1 133 162
Pag,e 25
HARGA
UNIT NAIVA BARANG HARGA TOTAL TRI "
(Rp ) BULAN
(Rp )
FARI\4ASI NOVORAPID FLEXPEN NOVO NORD]SK 61:
B PEN 144 40c 899 197 1BB IV
FARMASI NS 1 LITER INFTJS B BRAiJN 3 14: FLASH 19 80C 62227 440 r,tv
FAR[4ASI NS 1 LITER INFUS WIDATRA 2 322 FLASH 24 S4B 57 929 256
FARIVAS NS 3% INFUS OTSUKA 54 FLASH 30 056 1 623 046
FARIVASI NS 5OO ML INFUS WIDATRA 14 645 FLASH 7 692 112 647 .7 41
FARI\4ASI NS 5OO [/L INFUS B BRAUN 10 309 FLASH 7 514 77 467 104 -tv
FARIVASI NUCRAL SYRUP 100M1 (REG) GUARDIAN 648 FLASH 35 211 22.816.72t
FAR[/ASI NYNDIA 12IVL DROP GUARDIAN 225 FLASH 27 72C 6 227.021 r-tv
FARIVASI OBH SYR 1OO ML IKAPHARMINDO 1 002 FLASH 5 677 5 690 037 t-tv
FARI\IASI OLIUIV OLIVARUIV / CC BRATACO 5 40C ML 204 1 101.600 r-tv
FAR[,'lASl OMEPRAZOL INJ E DEXA MEDICA 10 238 VIAL 11 87t 121.607 .622 t-tv
FARMASI OI\4EPRAZOLE 20 IVG TAB HEXPHARIV 22 032 IAB 34: 7 556.729 l-tv
FARI\4ASI OMEPRAZOLE 20 [/G TAB NOVELT 41 569 TAB 441 18 331.419 r-lv
FARN/ASI ONDANSETRON 4 I\4G INJ BERNOFARM 864 AIVPUT 1 284 1 109 117 r-tv
FARMASI ONDANSETRON B [/G INJ EERNOFARI/ 540 AMPUL 4 80C 2 592 02e t-tv
FARII,IASI ONDANSETRON B MG INJ NOVELT 10[ AMPIJL 10 423 1 125 654 l,tv
FARfu,1ASI ONDANSETRON 8 MG TAB INDOFAR[/A All
4 66€ TAB 1 965 150 r-tv
ARMASI ONDANSETRON B IVG TAB NOVELL 7 12t IAiJ 528 3 763 377 t-tv
ARMASI ONDANSETRON B [4G TAB NOVELT 3 BB8 TAB 1 427 5 547 B6t t-tv
ARI\4ASI PANIOPRAZOLE INJEKSI LANDSON lto VAL 30 0031 6 480 55C t-tv
ARMASI PARACETAI\4OL 15 N4t DROP INDOFARMA B6 FLASH 7 979 689 369 t-tv
ARMASI PARACETAMOL 5OO IVG TAB BERNOFAR|\4 27 000 TAB 156 4 223 34C t-tv
:ARIVASI PARACETAIVOL SYR 60 IVL BERNOFARIV 54 FLASH 5 610 302 940 t-tv
AR[,1ASI PARACETAI/OL SYR 60 ML JNDOFARI\1A 108 FLASH 3 791 409 432 t-tv
ARMASI PHENYTOIN 1OO IVG TAB IKAPHARMINDO 79 920 TAB 19C 15 153 21t l-rv
ARMASI PHENYTOIN INJ IKAPHARIVINDO 2 160 AMPUL 5 3/e 11 613 198 r-tv
ARIMASI PIRACETAIV 3GR INJ
HEXPHARM I ZOI AMPUL 9 24C 2 474 842 r-tv
ARMASI PIRACETAM BOO I\4G TAB HEXPHARM | 1 08C TAB 5/B 624.413 t-tv
ARMASI PLASBUIVIN 20% 1OO ML DIPA PHARI\IALAB lc FLASH 1 056 000 17 147 20( r-tv
FARMASI POVIDON IODINE 30 ML
ONE MED 125 FLASH 3 480 435.97 4 t-lv
FARIVASI PPC 3 JT ]U
IVEIJI 324 VIAL 19 008 6 158 59i t-tv
FARMASI PRADAXA 1O MG TAB
FARMASI
1
I PREDNISON 5 IVG TAB

BOEHRINGER 130 TAB | 17 /6c 2 301 696 t-tv
PHAPROS 2 160 TAB 198 427 68C r-tv
FARMASI I PROINFARK INJEKSI
FARI'/ASI PROPANOLOT 1O N4G TAB
PHAPROS Aal
nveuL I 15 840 6 671 B0B t-tv
DEXA I\lED]CA 69 120 TAB 83 5 748 A19 l-tv
FARN/ASI PRORIS SUPP
PHAROS INDONESIA 22 SUPP 5 894 127 306 I,lv
FAR[4ASI PROSOGAN 30 [/G INJ
FARMAS] PTU lOOMG TAB
TAKEDA 3 704 VIAL 124 /66 447 365 373 !v
DEXA I\4EDICA 71 71 TAB 518 37 144 521 I-IV
FARI\4ASI PULN4ICORT RESPULES O 25
ASTRA ZENECA 864 AMPUT 11 670 10 082 870 t-tv
FARI\4ASI PUTVPTTOR tNJ (REG)
SANBE 97 VIAL 1 BB 364 1B 308 981 r-tv
FARMASI RAIVASK INJ DEXA fVEDICA 54 AMPUL 64 6t4 3 492 39€ t-tv
FARN4AS] RANITIDIN 150 MG TAB HEXPHARIV T O
16 20A 211 3 421.44( l-tv
FAR[4ASI RANITIDIN INJ E
SOHO 9 720 AMPUL 1.386 13.471 .92A t-tv
FAR[/ASI RD INFUS
WIDATRA 4 FLASH 10.67 460 982 r-tv
FARMASI RD INFUSAN
SANBE 39 FLASH 9 60( 373 262 t-tv
FARIVASI RENOSAN INFUS
SANBE 635 FLASH 308 74€ 196 067 33C r-tv
FARt\4ASI RING AS INFUS (SP)
SANBE 52 FLASH 11 \74 600 01t t-tv
FARI\4ASI R|NG AS TNFUS (SP)
SANBE 10t FLASH 11 575 1 200 048 r-tv
FARMASI RISPERIDONE 2[/G TAB
DEXA MEDICA 43 20C TAB 328 14 152 319 t-tv
FARMASI RL 5OO ML INFUS
B BRATJN 3 99e FLASH 8 514 34 021 944 t-lv
FARNlASI RL 5OO ML INFUS
WIDATRA 10 735 FLASH B 5BO 92 108 01( r-tv
FAR[/ASI RL 5OO [/L INFUSAN SAN BE 778 FLASH 8.581 6 672 26C t-tv
FARMASI SABU INJ BIOFARMA 69 VIAL 5/5 995 39 812 /88 r-tv
ARI'/ASl SALBUTAMOL 2 l\,lc TAB YARI[IDO 10 800 TAB 90 969 408 t-tv
FARIVASI SATBUTAIVOL 4 IVG TAB YARINDO 3 240 TAB 123 399 BB 1 ltv
FARMASI SALOFALK 250 [/G TAB DARYA VARIA 2 16( TAB 5 610 12 11/ 600 r-tv
FARIVASI SANMOL TAB (REG) SANBE 1 080 TAB 35( 384 512 r-tv
FAR[4ASI SANSULIN R 1OO IU INJ SANBE 32 AIVPUL 116 92i 3 788.21' t-tv
FARMASI SCABIMITE 1O GR GALENIUM '19
1 TUBE 46 24e 5 494 04! t-tv
FARIVASI SERETIDE DISKUS 1OO IVCG GLAXO F/ FTASH 124 sBC 6727 335 t-tv
FARMASI SERETIDE DISKUS 250 IVCG GLAXO 14 FLASH 140.024 19 659 409 t-tv
FARI\,1ASI SERETIDE INHALER 50 [/CG GLAXO RAI
FLASH 66 000 35 640 000 t-tv
FAR[/ASI SIFROT ER O 750 MG TAB BOEHRINGER 3 24C TAD
15 840 51 321 60t t-tv
FARMASI SIIVARC 2 IVG TAB FAHRENHEIT 3 24C TAB 1 231 3 989 1Ba l-tv
FAR[/ASI SOTATIC 5 ML INJ FAHRENI-]E T 1 620 AMPUL 3 918 6 346 771 t-tv
Page 26
HARGA
UNIT NAMA BARANG SPESIFIKASI HARGA TOTAL TRI .
VOL SATUAN SATUAN
(Rp ) BULAN
(Rp )
FARl\ilASl SPIRONOLACTON 1OO MG TAB OITO 3 24( TAB I JJJ 4 319.0/B I-IV
FARMASI SPIRONOLACTON lOO [,4G TAB (E) DEXA I\4EDICA 4 32t TAB 647 2.794 17(
FAR[/ASI SPTRoNOLACTON 25 t\4G TAB (E) DEM MEDICA 134.784 TAB 234 31 539 451
FARMASI STESOLID RECTAL 5 [/G TUBE ACTAVIS 32 SUPP 15 08! 4BB 87€
FARIVASI SUTFASALAZINE TAB BERNOFARIM 324 TAB 2 37e 769 824
FARMASI sy|\/BrcoRT 160 UG SpRAy (120 DoS|S) ASTRA ZENECA 173 FLASH 1 67 858 29 005 798 r-tv
FARIVASI SYMBICORT B0 ug SPRAY ASTRA ZENECA 65 FLASH 151 011 9 785 528
FARMASI TANAPRESS 1O MG TAB TANABE 31 32( TAB 568 177.960 24e t-tv
FARI\4ASI TERANOL 30N/c tNJ (REG) GUARDIAN lot AIVPUT 43 890 7 110 18C I-IV
FAR[,4ASI TETAGAIV 250 IU INJ DEXA I/EDICA 54C VIAL 212 160 1 14 566 398 t-tv
FARMASI IHYROZOL 5 IVG MERCK 11 BBO TAB 75( B 9B1 279 r-tv
FARI/ASI TIARYT 15C IVG INJ FAHREI]HE IT 3B AMPUL 17 16( 648 648 t-tv
FARMASI TRATVADOL 100 tVG/2 ML INJ (OOT) NOVELL 69/ AI\4PUL 5 3/t 3 746 092
ARI\4ASI TRAMADOL 50 MG TAB (O0T) INDOFARMA B'1 0 TAB 3/ 304 41
ARI,,1ASI IREr\4ENZA IAB (P) SANBE 5 40C TAB 1 782 I 622 800
ARMASI TRIDEX 278 INFUS E SAN BE 36: FLASH 11 550 4.191 264 I-IV
ARN4ASI TRIDEX 278 INFUS E SANBE 207 FLASH 18.018 3 736.212 r-tv
ARMASI TRIFLUOPERAZIN 5 MG TAB DARYA VARIA 11 34C TAB 32a 3727 231 r-tv
ARMASI TRILAC INJ NOVELL 32 VIAL 42 00( 1 360 78! r-tv
AR[/ASI TUZAT0S TAB (P) SANBE 7 776 TAB 1.115 8 673 35C r-tv
ARMASI UNALIU[/ 5MG TAB GUARDIAN 907 TAB 7 273 6 598 247 r-tv
ARI\4ASI UROTRACTIN KAPSUL SAN BE 324 TAB 4 092 1 325 808 r-tv
ARMASI UTERGIN O,2OO MG INJ IKAPHARMINDO 65 AIVPUL 5 94( 384 912 t-tv
ARIVAS] VALDIIVEX INJ MERSI 324 AIVPUL 14 52t 4 704 480 t-tv
ARIVASI VALISANBE 2 MG
SANBE I 720 TAB 27i 2 694 384 t-tv
ARI\,,1ASI VALISANBE 5 MG SANBE rÂ ( TAA
47 256 608 r-tv
FARMASI VALISANBE INJ SAN BF 37[ AMPUL 21 516 8 133 048 r-tv
FARMASI VALSARTAN BO MG TAB (E) DEXA [/EDICA 57 024 TAB iB6 44 820 873 t-tv
FARI\IASI vASCoN 4 tvc rNJ I TnIRFNHETT 702 AI/PUt 77 ?24 54 208 440 t-tv
FARI\1ASI VBLOC 6, 25 MG TAB
KATBE 2 754 TA8 1 872 5 155 48 r-tv
FAR[/ASI VENTOLIN NEBULIZER
GrAXO I e rro AI\4PUL 4 800 39 916 65t t-tv
FARMASI vERSTLON 6 rvc TAB (REG) MERSI I nq TAB I z oos 650 501 t-tv
FARI\1AS vrcctLrN sx tNJ (REG) t\4F rJl 3 24C vrAL I 41 5971 134 773 088 t-tv
FARI\,1ASI VIGAMOX 0,5?O TM
ALCO 65 FLASH 97 20( 6 298 560 l-tv
FARN,{ASI VIT B COI\4PLEX IAB
KIIVIA FARIVA 27 000 TAB 10c 2 689 03B t-tv
FARMASI VIT 81 50 [/G TAB KIt\/IA FARMA 6 480 TAB 660 937
102 t-tv
FARMASI VIT 812 50 IVCG TAB KIIMIA FARMA 22 68( TAB 1 251 990
55 r-tv
FAR[/ASI VIT 86 10 MG TAB E KIMIA FARIVA 118 80C TAB 148 17 535 165 t-tv
FARMASI VIT C 5OIVG TAB
KIMIA FAR[/A 5 40( TAB 126 678 871 r-tv
FARMASI VIT K 10 MG INJ PHAPROS 486 AIVPUL 5 482 2 664 09t t-tv
FARMASI VOLUVEN 6% INFUS FRESEN IUS 51 FLASH 26 13e 1 326.66: r-tv
FARIVASI XARELTO 20 MG TAB
BAYER 91 TAB 28 920 2 623 622 r-tv
FARMASI XARELIO 20 MG TAB
BAYER 36: IAB 28 920 10 494 490 l-tv
FARMASI ZINKID SYR 1OO ML INDOFARN/A 54 FLASH 36 300 1 960 200 r-lv
FARIVASI VIT 81 1OO IVG TAB KIMIA FARI\4A 43 200 TAB 251 10 834 560 t-tv
FARIVASI GABAPENTIN 3OO MG TAB NULAB B 651 TAB 2 40(, 20 765 55a l-tv
FAR[/ASI VALEPTtK SYR 120 ML (REG)
OTTO 259 FLASH 49 50C 12 830 40( I.IV
FAR[/ASI C TIMOL O 5OlO ED 5 ML CENDO )4 FLASH 59 879 3 233 439 t-tv
FARMASI cANDESARTAN 16tVG TAB (E) DEXA [/EDICA I 72C TAB 1 078 10 474 272 t-tv
FARMASI METRONIDAZOL INFIJS qAr
QUANTUM tABS FI-ASH 12 0C1 6 480 77( t-tv
FARIVASI ASAf\1 IRANEKSAI/AT 5OO MG INJ NOVELL 544 At/Ptl 5 821 3 143 44€ l-tv
FARMASI SALBUTAMOL 2 MG TAB E KIMIA FAR[/A 16 200 TAB 76 1 224 662 t-tv
FARI\4AS NS IOOIVI INFUS OTSUKA 324 FLASH 16 394 5311 i86 t-rv
FAR[/ASI ASAM [/EFENA[/AT 5OO MG TAB HEXPHARIV 27 00c TAB 150 4 050 130 r-lv
FARMASI IRBESARTAN 150 MG TAB E INDOFARMA o tJo TAB 4B( 2 954 880 l-tv
FARIVASI OXITOSIN INJ ETHICA 1 620 AIVPUL 1 43€ 2 330 85€ r-tv
FARMASI KA DIKLOFENAK 25 MG TAB DEXA MEDICA 1 404 TAB 374 526 77t
FARMASI DOBUTAMIN 250 INJ LANDSON 3t AMPUL 31.202 1 010 933
FAR[/ASI DOBUTA[/IN 250 INJ NOVELL 3i VIAt 17 16C 555.997 t-tv
ARI\4ASI EPINEPHRINE INJ PHAPROS 91 AMPI.JL i 300 709 581 t-tv
ARIVASI AMiNOSTERIL INFANT 6% FRESENIUS 281 FLASH 53 988 15 159 830 t-lv
FARIVASI FRIMANIA 2OO MG TAB [/ERSI 324 TAB 1 184 383 74t t-tv
FARMASI DIAZEPAI/ 2 MG TAB KIIVIA FARMA 12 96C TAB 10: 1 337 441 t-tv
FARIVASI POVIDON IODINE 30 N,lL KIIMIA FAR|\/A 32 FLASH 5 94C 192 45(.
FAR[/ASI KETOROLAC 1O MG INJ NOVELT AIVPUL A 1 545 4t7 t-tv
Page 27
HARGA
HARGA TOTAL TRI-
UNIT NA|\/A BARANG SPESIFIKASI VOL SATUAN SATUAN
(Rp ) BULAN
(Rp )
FARI\4ASI DEXKETOPROFEN INJ FAHRENH E I T 1 70e A[/PUL 26 928 45 949 939 t-tv
FARMASI LISINOPRIL 1O MG TAB NOVELL 2 13t TAB 690 1 474 854 t-tv
FARMASI METIL PREDNISOLON 16 MG TAB MAHAKA|\/ 3 24C TAB 743 2 405 704 t-tv
FARI\,4ASI SANBE IEARS 8 ML SANBE 108 FLASH 24 504 2 646 395 t-tv
qAl
FARN4ASI OMEPRAZOL INJ QUANTUI\4 LABS VIAL 24 011 12 965 832 t-tv
FARI\,,IASI COTRIMOMZOL 480 MG TAB PROI\4ED 1 62C TAB 347 561 330 t-tv
FARMASI SIIMVASTATIN 2OMG TAB QUANTUM LABS 16 20( IAB 424 6 805 244 t-tv
FARMAS DIMENHIDRINAT 50 MG TAB KIMIA FARMA \nf TAB 126 68 037 r,tv
FARMASI CIPROFLOXACIN 5OO MG TAB NOVAPHARIN 5 40C IAB 318 1 717 B4B l-tv
FARMASI METIL PREDNISOLON 4 MG TAB QUANTUM LABS 10 80c TAB 23: 2.514 758 t-tv
FARMASI RANITIDIN INJ QUANTUIVl LABS 12 701 A[/PUL 1.52 24 471 284 r-tv
FARMASI [/ELOXICAIV 15IVG TAB KIN/IA FARl\/A 5 40C TAB 95( 5 132 4ti t-tv
FARMASI DESOXII\4ETHASON CR 15 GR DEM MEDICA 962 TUBE 12 48( 12 009 241 r-tv
FARMASI RAN4TPRTL 10 MG TAB (E) NOVELL 3 24C TAa 79i 2 566.17€ t-rv
FARMASI IV1ANTOUX SERU|\/ BIOFARMA 4g UNIT 100 42t 4 880 497 t-tv
FARMASI PANTOPRAZOTE INJEKSI IVAHAKAI\4 324 VIAL 24 B}i B 036 03€ t-tv
FARN4ASI KABIVEN 1440 [/L INFUS FRESENIUS 363 FLASH 383 9B[ 139 341 564 t-tv
FARN4ASI METOKLOPRAMID 5 MG TAB KIMIA FARMA 5 400 TAB 149 /97 05: t-tv
FARI\4ASI RANITIDIN 150 MG TAB DEXA [/EDICA 21 60C TAB 1B: 3 991 68( t-tv
FARIV.IASI GABAPENTTN 300 |\4G TAB (E) NOVELL 12 96C TAB 1 20( 15 552 58: t-rv
FARMASI CITICHOLIN 5OO l\/G INJ HEXPHARM 486 AIVPUL 24 48( 1 1 89/ 290 t-tv
FARMASI GEIVFIBROZIL 3OO MG TAB INDOFARN,lA 3 BBB TAB 44C 1 735 603 t-lv
FAR[/AS CEFOPERAZONE INJ HOLY PHARN/A 1 242 VlAL 17 59i 21 845 637 t-tv
FARMAS TKALEP SYR (REG) IKAPHARMINDO 108 FLASH 73 92( / 983 360 t-tv
FARIVAS LOPERAMID TAB IFARS 1 080 TAB 9€ 103.684 r-tv
FARI\4AS ONDANSETRON 4 IVG INJ OUANTUM LABS 1 080 AIVPUL 4 621 4 989 60C t-tv
FARI\IAS D 5OlO NS1/2 INFUS OTSUKA B6 FTASH 19 12 1 652 55€ t-tv
FARI\4AS NS lOOML INFUS B BRAUN 648 FLASH B 5B( 5 559 84( t-tv
FARI\4ASI CEFTRIAXON 1 GR INJ DEXA |\/EDICA 2 160 VIAL 5 38( 1 1 619 934 t-lv
FARI\4ASI AKARBOSE 1OO MG TAB E DEXA t\/EDICA 61 560 TAB 93: 57 546281 t-tv
FARN4ASI KA DIKLOFENAK 50 MG TAB DEXA I/EDICA 3 024 TAB 6BC 2 055 428 t-tv
FARI\4ASI ISDN 5 MG TAB YARINDO 21 600 TAB 107 2 306 76: t-tv
FARI\4ASI SHAROX 750 INJ FAH REN HE IT 3 594 VIAL 55 77( 200 450 764 t-tv
FARN4ASI PARACETAIVOL SYR 60 ML AFI FARMA 108 FLASH 3 30( 356 40C l-tv
FAR[,,!ASI ITRACONAZOLE 1OO MG TAB BERNOFARM 194 TAB 4 48{ 872 461 t-tv
FARI\4ASI GTIIVEPIRIDE 4 MG TAB KIMIA FARIVA 6 4BC TAB Jlt 2 099 567 r-tv
FARMASI ERITROI/ISIN 5OO [/G TAB YARINDO L ioL TAB 1 73i 3 742 200 r-tv
FARMASI KN 2 INFUS WIDATRA 432 FLASH 13 214 5 708 102 !v

TAA 46 631 901 t-tv
FARMASI CLOPIDOGREL 75 IVG TAB E DEXA MEDICA 29 484 1 5Bi
FARMASI CLOFRITIS 1O MG TAB MER:]I 2 16( TAB 187t 4 048 /04 t-tv
FARMASI VIT 81 50 MG TAB NOVAPHARIN 21 60C TAB 142 2 203 122 r-tv
FARMASI LEVOPAR TAB IVEPROFARNI 34 ne TAB 1 92t 66 005 280 t-lv
FARMASI H2O23o/" 100 ML (BOTOL) ONE NIED / FTASH 4 554 354 11 t-tv
FARMASI H2O2 3"/" 100 ML (BoToL) ONE MED 233 FLASH 4 861 1 133 968 l-tv
FARMASI LAKTULOSA SYR 60 ML IKAPHARMINDO 34t FLASH 18 071 6 284 760 t-tv
FARI\4AS LANSOPRAZOLE 30 MG TAB NULAB 21 60C TAB o t( 13.310 25l r-tv
FARI\4ASI THIAI\iIPHENICOL 500 IVG TAB PHAPROS 3 24( TAB 1 10{ 3 581 221 t-tv
FARN,lASI I\,,IEROPENEM 1 GR INJ QUANTUM LABS 21f VIAL 47 89t 10 345 579 t-tv
FARMASI HIDROKORTISON 2,5% TUBE 5 GR KALEE 10€ TU BE 6 60( 71 2 800 t-tv
FARMASI N/OIVETASON 0,10lo CR 5 GR GUARDIAN 32 TU BE 13 54 438 784 t-tv
FARMASI OCUFLAM 0,1% TM SANBE 104 FLASH 38 478 3 989 351 t-tv
EPERISONE 50 [/G TAB NOVELL 20 73t TAB 1 756 36 404 122 t-tv
FARMASI
AMBROXOL TAB BERNOFARM 2 160 TAB 297 641 520 t-tv
FARMASI
AE' 151 l-tv
FARt\4ASI PIRACETAM 3 GR INJ QUANTUIV LABS 65 AMPUL 6 962
PLASBUMIN 25% ML DIPA PHARMALAB 274 FLASH 1 811 992 497.065 71 3 t-lv
FAR[/ASI 1OO
ANTASIDA SYRUP 60 |\4L FIRST MEDIPHARMA 324 FLASH 4 62C 1 496 88C
FARMASI
RECOLFAR 5OO MCG TAB FAHRENHEIT 4 147 TAB 5 94( 24 634 368
FARMASI
CEFTRIAXON 1 GR INJ PHAPROS 1 080 VIAL 25 50C 27 539741
FARI\IASI
MG TAB NOVELL 1 B'14 TAB 10 692 19 399 565
FARI\,1ASI AZIIROMYCIN 5OO
SIBITAT INJ I/ERSI 54 AI\lPUL 11 BB( 641 52(

FAR[,IASI
324 tASH 36 96C 1 1 975 04C
FARMASI CIPROFLOXACIN INFUS QUANTUM LABS F
BERNOFARN4 108 AMPUL 16 0'10 1 .729.11

FARI,lAS PIRACETAN,I 3 GR INJ
5 40C TAB 515 2.779 92(. -tv
FARIIASI RANITIDIN 150 MG TAB BERNOFARI,I
1 404 AI\4PUL 2.226 3 125 B0€
FARMASI DEXAMETHASONE sMG INJ E BERNOFARIVl
FARPRESIN INJ FAHRENHEIT 11 VIAL 92 400 997 9201 r-rv

FARMASI
Page 28
HARGA
HARGA TOTAL TRI -
UNIT NAIVA BARANG SPESI FIKASI VOL SATUAN SATUAN
(Rp ) BULAN
(Rp )
FARMASi CEFIXIME SYR DEXA IVEDICA 108 FLASH 36 30( 3 920 40C
FARMAS] PHENYTOIN INJ NOVELL 27C AI\4PUL 28 74 7 i60 61C
FARIVASI AMBROXOL SYR KIIVIA FARMA 54 FLASH 4 545 245 631
FARMASI VIT 81 50 MG TAB TRIFA 432 TAB 234 101 03!
FARIVASI BEDAK SALYCIL 60 GR KIIVIA FARN/A 52 FLASH 6.847 354 94C
FARIVASI FENOFIBRAT 3OO IVG TAB HEXPHARM 5 928 TAB 1 62C 9.640 99€
FARMASI DEXKETOPROFEN 25 IVG TAB FAHRENHEIT 6 545 TAB 3 36€ 22 029.79i
FARMASI GRANISETRON 3 MG INJ FAHRENHEIT 2 03C AMPUL 55 661 113 014 44C -tv
FARMASI NITRAL 0,5 IVG TAB DIPA PHARMALAB 12 442 TAB 1 680 20 903 29(
FARI!4AS ONDANSETRON B IMG INJ QUANTU[/ tABS 10 47e AMPUL 6 00/ 62 934 38!
FARMASI LIDOCAIN 2 MG INJ QUANTUM LABS 1 0B( AI\,1PUL 1 690 1 824 76t
FARI\,,IASI TREI\,4ENZA SYR 60 ML SANBE 11 FLASH 25 080 270.86t
FARI\4ASI ASAIV TRANEKSAIVAT 5OO MG INJ E DEXA |\,lEDICA 1 83€ AMPUL 2 334 4 285 224
FARIVASI KENDALT STERILE WATER NONE 21e FLASH 64 860 14 009 656
FARN,lASI NTG INJ 1O IVL FERRON 10€ AIVPUL 72 930 7 816 440
FAR[/ASI PIOGLITAZONE 30 IUG TAB FAHRENHEIT 19 50: TAB 5 391 105 145 128 t-tv
FARMASI XOLli,4ETRAS 350 MG 50 IVL FAHRENH EIT 3i FLASH 363 00C 11 761 200 r-tv
FARI\4ASI AI\4LODIPIN 1O MG IAB E NUFARINDO 42 /6t IAIJ 247 10 543 229 t-tv
INHA TAB I/ERSI 1 0B(: TAA /92 855 360 t-tv
FARMASI
NATTO 1O TAB tAPl 62 59 TAa 8 239 I l3 751 287 i-tv
FARN,lASI
FARI\4ASI CIIVETIDIN TAB FIRST MEDIPHARIVA 24 4At TAB 232 5 656 781 t-rv
FARI\IASl METIL PREDNISOLON 16 MG TAB (E) DEXA IVEDICA 4 321 TAB o tY 2 674 944 t-tv
FARN4ASI PARACETAMOL 5OO MG TAB MERSI 21 60C TAB 105 2 266 704 t-tv
FARI\4ASI GENTALEX CR 5 GR MOLEX AYUS 2 16( TU BE 3 861 B 339 760 t-tv

FARI\4AS TRACETATE SYR 2OO ML FAHRENHE T 93 31i IVL 2 409 224 788.608 t-rv
FARI\4AS POSAFIT TAB FERRON 45 36( TAB 5 61C 254 469 600 l-tv
FARI\4AS ASETIL SISTEIN 25 ML INFUS FAH RENHE]T 291 FLASH 223 278 66 313 566 t-tv
FARIV4AS PREDNISON 5 IVG TAB ZENITH PHARI\4ACEUTICAtS 4 32( TAB 259 1.117 6/0 L-IV
FARN/ASI ELGRAN 2 IVG TAB NULAB 3 34t TAB 5 /2( 19 149 372 r-tv
PARACETAIVOL INFUS 1OO IVL BERNOFARIV R/ FLASH 49 674 2 682 409 t-tv
FAR[,4ASI
FARIMASI MIOZIDINE 35 IVG TAB FAHRENHEIT 56 05i TAB 4 224 236 763 648 r-tv
FARNTASI PANTOPRAZOLE INJEKSI QUANTUM LABS 10t VIAL 24.011 2 593 166
FARN4ASI I.]IROGESTAN 2OO MG IAB LAPi 1 134 TAB lJ t0c 26.270 244
FARI\4ASI CFFOPERAZONE INJ BERNOFARN4 B6 \i IAL 30 001 2 592 083

STRONGER NE0 t\flNOPHAGEN C (SNMC) 7 678 994 t-tv
FARN/ASI DEXA I\,{EDICA 65 AI\4PIJt 118 503
INJ
FAR[4ASI FIBRION 1,5JT IU DEXA MEDICA 1 VIAt 4 /65 20( 77 196 240 t-tv
FAR[/ASI GENOINT SALEP KULIT (E) ERELA 10t TU BE 7 187 776 239 t-lv
FARMASI PARACETAMOL INFUS lOO ML QUANTUIVl LABS 27( FLASH 49 906 13 474 700 t-tv
FARN,,IASI ASETIL SISTEIN 2OO MG TAB NOVELL 9 72( TAB 1 122 10.905 840 t-tv
FARIMASI ESOIVEPRAZOL INJ fulEPROFARN4 25! VIAL 61 44C 15 925 248 r-tv
FAR[/ASI EPOTREX 2OOO IU NOVELT 21t VIAL 106 922 23 095.233 r-lv
FARMASI CANDESARTAN BMG TAB NOVELL 5 37[ TAB 832 4 412 464 r-lv
FARMASI IVETFORMIN 850 MG TAB TEIVPO 4 86( TAB 1Bt 874 852 r-tv
FARMASI C GLAOPEN O,OO5% MD CENDO 2t STRIP 113 174 2 444 548 t-tv
FARI/ASI ONBREZ BREEZHALER 150 IVCG NOVARTIS 2t BOX 423 001 11 877 857 -tv
NICARDIPINE INJ DEXA MEDICA
qt( AIVPUL 28 379 15 324 55
FARIVASI
FARMASI ANTATGIN 5OO MG TAB FIRST IVEDIPHARMA 54( TAB 281 1 51 630
FARIVASI ANTASIDA SYRUP 60 IVL RAMA 10t FLASH 5.591 603 806
FARMASI FURAIVIN INJ N/EPROFARI\4 756 AI\IPUL 10 032 7,584 192 IV
FARMASI SiLDENAFIL 50 MG TAB NOVEtt 842 TAB 29 568 24 908 083 IV
FARMASI LrsrNoPRrL 10 rvc TAB (E) DEXA I\4EDICA 31 320 TAB 311 9 i34 258
FARMASI CALCIUM LAKTAT 5OOMG TAB E MERSI 5 400 TAB 10€ 573 51!
FARIVIASI URSODEOXYCHOLIC ACID ETERCON PHARIVA 6 026 TAB 4Bi3 29 368 /86
FARMASI AI\4OXICILLIN 1 GR INJ PHAPROS 648 VIAL I 72( 6 298 i00
FARMASI BATUGIN ELIXIR 120 Mt KiI\4IA FARI,4A 259 FLASH 24 451 6 338 218 IV
FARI\IAS AQUABTDEST 1 L (FOR tRRtGATION) SANBE B4 FLASH 18 005 1 516 724 t-tv
FARI\4ASI LISINOPRIL 5 N4G TAB (E) DEXA IVEDICA 2 484 TAB 251 622987 t-tv
FARN4ASI CITICHOLIN 250 MG INJ QUANTUM LABS 216 AMPUL 10 395 2 245 32C t-tv
FARIUASI CITICHOLIN 250 MG INJ IVAHAKAM 108 AMPUL 5 40C 583 249 I.IV
FARMASI IBUPROFEN 4OO MG TAB YARINDO 1 080 TAB 26! 290.502 t-lv
FARMASI FARTISON 1OO MG INJ FAHRENHEIT 1 346 VIAL 112 B6C 151 873 44!
FARMASI VIT 812 50 IMCG TAB IVEF 21 600 TAB 6! 1 487 368
TAI\4BAH DARAH ( FE * AS FOLAT PHAPROS 43 189 TAO 5B: 25 173 241

FARlvlASI )
FARlvlASl CANDESARTAN 16MG TAB E N OVELL 5 443 TAB 1 1B€ 6 457
Page 29
HARGA
HARGA TOTAL TRI .
UNIT NAIVA BARANG SPESIFIKASI VOL SATUAN SATUAN
(Rp ) BULAN
(Rp )
FARMASI SULFADIAZINE 1OlO TUBE 35 GR E DARYA VARIA 151 TUBE 24 844 3 755 772 t-tv
FARIVASI KA DIKLOFENAK 25 MG IAB NULAB 32.940 TAB 32C 10 548 1B! l-rv
FARMASI AKILEN TT 5 IVL SANBE 130 FLASH 69 5Br I 018 605 t-tv
FARl\/ASI THD 2 MG TAB (OOT) IVERSI 86 40C TAB 102 B 812 48! t-rv
FARMASI URSODEOXYCHOLIC ACID DEXA IVEDICA 2 592 TAB 2 567 6 653 14i I-IV
VALPROAT SYR DEXA IVEDlCA 847 FLASH 27 587 23 358 41 t-rv

FARMASI
ANTALGIN 5OO IVG TAB KIMIA FARN/A 1 OBC TAB 308 332 731 t-tv
FARMASI
OCTANINE F 5OO IU NONE 1 VIAL 5 544 000 65 862 720 t"rv
FARIVASI
SUKRATFAT SYR 1OO ML I\,,1EPROFARM 4 03€ F LASH 8 147 32907 524 t-tv
FARIVASI
3 241 TAa 552 1 789 323 t-tv
FARIVASI NA DIKLOFENAK 50 IVG TAB NULAB
KA DlKLOFENAK 50 MG TAB NUTAB 1 62C TAB 63i 1 032 293 t-tv
FAR[/ASI
KETOCONAZOL SK 15 GR NOVELL I TUBE B 4OC 136 0BB r-tv
FARMASI
VIT B1 5 MG TAB IVEF 10 BOc /2 / /3 B5B t-tv
FARI\4AS
LEVOFLOXACIN INFTJS 1OO IVL QUANTUM LABS 32t FLASH 32 403 10 498 689 t-tv
FAR[/ASI
NEO DIAGON TAB HARSEN 3 24( TAB 247 800 916 t-tv
FARt\,1ASl
i\IETOKLOPRAIVID 1O IVG/2 IVL INJ BERNOFARIV 1 0B( AMPUL 4 066 4 390 848 t-tv
FARMASI
TRAI/ADoL 50 [/G TAB (OOT) YARINDO 1 62( TAB 3B( 61 5 859 t-tv
FARIVASI
ALPRAZOLAM 0,5 MG TAB MERSI 5 40( TAB 69C 3724 38C t-tv
FARIVASI
OTILON TT SANBE 65 FLASH 43 481 2 817 55e t-tv
FARMASI
C VITROLENTA 5 CENDO 259 FLASH 41 069 10 644 955
FARMAS] I\,41
BRTLTNTA 90 MG TAB (JKN) ASTRA ZENECA 968 TAB 9 36C 9.057 744 IV
FARIVASI
6 i39 TAA 3 241 21 833 714
FARIUASI VALSARTAN 160 MG TAB (E) NOVELL
TAO 4BB /64
FAR[/ASI CALClrllV LAKTAT 500lVG TAB IVEF 4 320 11
PARACEIAN4OL INFUS 1OO IVL DARYA VARIA 756 FLASH 13 92t 10 529 254 r-rv
FARMASI
PROFOLAT TAB PROMED 2 16C TAB 190 410 573 t-tv
FARMASI
ASAIM TRANEKSAMAT 250 MG INJ E DEXA IVEDICA 1 B3e AI./PUL 2 098 3 851 194 t-lv
FARMASI
FARMASi VALSARTAN BO MG TAB NOVETL 1 29e TAB l. l0u 2 798 t3B t-tv
1q^ 2 194 372 t-tv
FARIJASI SIIIVASTATIN 1OI\4G TAB BERNOFARI/ B 64C TAB
FARI,4ASI AMOXICILLIN SYR 60 IUL E l\4E Riii 54 FLASH 2 257 1 21 BB9 t-tv
E CARE STERIFLO 350 IML E]VP 5B: FTASH 51 480 30 023 136 r-tv
FARN/ASI
FARMASI MOIVETASON O.1OlO CR 5 GR E NOVEL.L 7 TU BE I 000 680 426 t-rv
FARMASI ISOPTIN SR 240 [/G IAB ABBOT 324 IAB B 328 2 698 233 t-tv
FARMASI DOIV1PERIDONE SYR 60 ML NOVAPHARIN 10€ FLASH 26.070 2 815 560 r-tv
FARN,,lAS HUIVALOG IVIX PEN ELLY 10€ PEN 1 33.1 62 14 381 453 t-lv
FARI\4ASI I\4ETFORIVIN 5OO IMG TAB DEXA MEDICA 44 92t 218 9 785 31B t-tv
FARIVASI LEVOFLOXACIN 5OO |\/G TAB PROIVED 3 24( TAB 509 1 648 535 t-tv
FARMASI LEVOFLOXACIN 5OO MG TAB PRO[/ED 54C TAB 1 544 833 976 t-tv
FARIVASI CTI'I 4 MG TAB TRIFA 1 OBC TAB 60 65 332 i-tv

FARMASI GRISEOVULVIN 125 IVG TAB KIIVIA FARMA 1 080 TAB 527 569 51s l-tv
FARMASI CITICHOLIN 5OO IVG TAB IVAHAKAM 3 240 TAB 5 940 19 245 60C t-tv
FARNIASI METRONIDAZOL INFUS DEXA IVEDICA 1 95/ FTASH 9 i32 19 045 14
FARI\4ASI TAGYT TAB PROIVED 3 244 TAB 333 1 077 754
FARI\4ASI GABAXA INFUS 1OO [/L FAHRENHEIT 645 FLASH 260 993 168 277 824
FARI\4ASI CLOZAPIN lOO MG TAB DEXA I\,,lEDICA 2 160 TAB 394 B 522 496 v
vrT 812 50 [/G TRI FA 21 600 TAB U 1 924 560
FARIVIASI
FAR[/ASI AMIODARON INJ DARYA VARIA 318 AMPUT 1o 44Cll 3 314 94 r-lv
FARI,4ASI BETAHISTIN 6 MG TAB DEXA N,,1EDICA 16 740 IAB 1321 2 209 680
FARMASI AMLODiPIN 5 MG TAB TE I\'1PO 64 800 IAB B4 5.443 16€
FARMASl AMLODIPIN 1O I\IG TAB TEI\4PO 16 200 TAB 11 1 B0/ 92C IV
FARMASI SCABIMIIE 30 GR GALENIU[/ EA

IUBE 85 BB€ 4 637 83:
FAR[/ASI ESOMEPRAZOL INJ E PHAPROS 6/0 VIAL 32 13i 21.513 9/a
FARI\,,IASI CETIRIZINE SYR 60 IVL ERELA 54 FLASH 3 78( 204 12(
FAR[/ASI FUROSEIVID 1O MG INJ DEXA I\4EDICA 14 688 AI\lPUL 1 60( 23.494.929
FARMASI ZINCPRO DROP 15 ML NONE 52 FLASH 7 531 390 72€
RENOGEN 3OOO IU INJ DARYA VARIA 1 242 AMPUL 112 20( 139 352 40C -tv
FARIMASI
FARI\,,IASI CARIVED CR 10% 40 GR SDIV 1',] TUBE 34 71 374 93:
DOBUTAIVIN 250 INJ DEXA I\,4EDICA 151 VIAL 13 535 2 046 46t t-tv
FARIVASI
AN,IOXICILLIN SYR 60 IVL NOVAPHARIN 10[ FLASH 4 080 440 640
FARl\IAS
TAa 85 536
FARMASI CTIV 4 I/G IAB NOVAPHARIN 3 241 26
GTIMEPIRIDE 2 MG TAB DEXA MEDICA 16 20t TAB 248 4 024 080

FARI\,,IASI
CEFOTAXIIM 1 GR INJ RAMA 1 62( VIAL 5 04C 8 164.41 1 t-rv
FARI\,4ASI
I/EROPENEIM 1 GR INJ I\4FPROFARIV 95t VIAL 3B 814 36 BBB 769 t-lv
FARIVASI
1tg 2 257 444 67 r-tv
CHLORAIVPENICOL 1% 5 GR S[/ KI[/ A FARI\4A TI.]BE 1
FARNIASI
DIALIFER 1OO IVG INJ NOVEL-L 32 AIVIPUL 34 20 1 108 122 t-tv
FARMASI
CHLORAI\4PEN ICOL 25OMG TAB BERNOFARI\4 2 150 IAB 554 1 197 504 t-lv
FARMASI
Page 30
HARGA
HARGA TOTAL TRI -

(Rp ) BULAN
(Rp )
FARMASI GLIMEPIRIDE 3 IVG TAB N OVE tL 27C TAB 1 524 411613 t-tv
FARMASI METRONIDAZOT INFUS DARYA VARIA 2 1Bf FLASH 9 728 27 10i 363 t-lv
FARI,4AS NOT|srL 2 rvlc TAB (E) NOVELL 5 40( IAB 839 4 529 535 r-tv
FARIVASI MISOPROSTOL TAB YARINDO 97 TAB 4 620 449 064 t-tv
FAR|\/ASI crozAPrN 25 MG TAB (E) DEXA I\4EDICA I 1BC TAB 1 345 12 348 935 t-tv
FARN/ASI GLICLAZIDE BO MG TAB TEN/PO 1 080 TAB 264 285 129 l-tv
ATORVASTATIN 20IVG TAB DEXA IVEDICA 2 138 TAB 954 2 040 034 l-rv
FARMASI
FARIVASI CEFIXII/E SYR E PHAR[/A LABORATORIES 216 FLASH 6 636 1 433 298 t-tv
FARt\4ASl SIIVVASTATIN 20 IVG TAB E TEN/PO 10 800 TAB 246 2 656 876 t-tv
FARMASI PARACETAI/OL INFUS 1OO ML E |\/ERSI 108 FLASH 13 933 1 504 721 t-tv
GLIIVEPIRIDE 1 MG TAB DEXA I\4EDICA 2 160 TAB 209 451.008 -tv

FARMASI
FARIVASI DIAZEPAIM 5 IVG TAB MERSI 16 200 TAB 131 2 118 941
NOREPINEPRIN INJ 4 ML ETHICA 108 AMPUL 31 007 3 348 734

FARIVASI
GLIIVEPIRIDE 3 MG TAB DEXA I\IEDICA 3 244 TAB 294 952 56C
FARIVASI
ANTASIDA SYRUP 60 IVL LUCAS 54C FLASH 2 394 1 293 01{
FAR[/ASI
DEXAIVETHASONE 5MG INJ I\lEPROFARI\4 1 404 AI\4PUL 1 31€ 1 B4B 27?.
FARMAS
DIFENHIDRAMIN INJ LUCAS 54C AMPUL 1 315 709 94! r-tv
FAR|\4ASI
91 80C TAO 55 5 067 58(
FARftilASl VIT 812 50 MCG TAB N,IARIN LIZA
AI\,4INOFILIN INJ 1O I\,,11 LUCAS 324 A|\/PUL 3.34/ 1 084 36€

FARIVIASI
DIAZEPAM INJ MEPROFARIV 9/2 AIVPUL 2 082 2 023 731
FARI\,4ASI
GLIIVEPIRIDE 4 MG TAB INDOFARIVA 6 4BC TAB 324 2 099 52(

FARMASI
SOFT U DERM GALENIUIV 22 T|.J BE 8 171 1 76 4Bt
FARMASI
PHENYTOIN lNJ I\4FPROFARIV ?7t, AMPUT 4 486 1 ?.11 118
FARMASI
CETIRIZINE 1O MG TAB FUTAI\,1E0 5 40t TAB '108 5B3 0/0 -tv
FARI\IAS
FARIVASI GLUCOSAMIN 5OO MG TAB MEDIK.ON 6 4BC TAB 1 43/ 9 312 732
FARI\4ASI SARUNG TANGAN STERIL 7,5 AX ilED 2 03( PASANG I 120 1B 517 004
KETOROLAC 30 IVG INJ ETHICA 4 53( AIVPUL 1 254 5 688 144 -tv
FARMASI
VIT 81 1OO IVG TAB TRIFA 21 60C 402 8.682 93( -tv
FARMASI
FARMASI ANTATGIN 5OO IVG TAB CORSA 1 oBC TAB 204 220 324
FARI\4ASI ALLOPURINOL lOOMG TAB IFARS 10 80c TAB |Io 1.257 094
FAR[/ASI TRIFASTAN 5OO MG TAB TRIFA 5 40t TAB 357 1 929 293 t-tv
FARMASI FOLIC ACID (ASAM FOLAT) 1 MG TAB I\,,1ARIN LIZA 3 24( TAB B4 272 160 t-tv
FARft/ASI TRAMADOL 100 MG/2 ML rNJ (OOT) N/AHAKAIV 32t AIVPUL 4 62C 1.496 880 t-tv
FARMASI [/ANITOL INFUS 250 ML OTSUKA 41 FLASH 33 931 1 392 512
FARMASI DESOXIIMETHASON CR 15 GR NOVELL tta TUBE 19141 4 134 499
FARI\4ASI METIL PREDNISOLON 4 MG TAB MAHAKA[/ 8 640 TAB 21( 1 814 568 t-tv
FARMASI AIVOXICILTIN 5OO MG TAB E PHARIVA LABORATORIES 5 400 TAB 422 2 280 96C
FARI\4ASI PIRACETAM BOO MG TAB PROI\i ED 1 080 TAB B1: 877 59! t-tv
FAR|llASI AI.TOPURINOL 3OON4G TA8 I/ERSI 3 240 TAB 252 B16 441
PIOGLIIAZONE 30 IVG TAB I,4AHAKAIV 3 240 TAB 4 291 13.899 60C

FARNTASI
FARIVASI IIEROPENEIV 0,5 GR INJ MAHAKAIV 54 VIAL lo tl, 1 410 631
GLUCOSAIVIN 250 IVG TAB I/EDIKON 2 160 TAB 90! 1 964 477
FARMASi
FARMASI ONBREZ BREEZHALER 3OO I\4CG NOVARTIS 27 BOX 4n0a | 421 A1e IV
CL]NDAIVYCIN 3OO [,4G TAB PROMED 1 080 TAB 177 1 916 00€
FARI\,1AS
FARI\,,IASI GABAPENTIN 3OO I\,'IG TAB GUARDIAN 5 378 TAB 2 40(. 12910 41
TAa 1 452 544
FARI\4ASI CAPTOPRIL 50 MG TAB KIMIA FARMA 5 40C 26(-
TNFTMYCTN05GTNJ(JKN) INFION 11 VIAL 144.374 1 5s9 25C

FAR[,,1ASI
C LUBRICEN 15 IVt CENDO 43 FLASH 52 g\t 2 2BB BO1 t-rv

FARMASI
AMBROXOL TAB PHAPROS 1 08( TAB 221 243 164
FARl\/ASI
qA 1 354 34'1 t-tv
FARI\4ASI ISDN ]NJ 1 IVG/IVL ETERCON PHARMA AIMPUL 25 08(
NYSTATIN DROP BERNOFARI\4 54 FLASH 23 23 1.254 528 t-tv

FAR[,]ASI
CITICHOLIN 250 MG INJ BERNOFARI\4 21t AIVPUL 4 802 1 037 338 t-tv
FARMASI
FLUCONAZOLE INFUS INDOFARMA 11 FLASH 21 599 233 267 t-tv
FARMASI
ANIIKACIN 250 MG INJ PHAPROS R/ VIAL 36 BB/ 1 991 920 t-tv
FARMASI
ANr0s DD1 (RrK0) ANIOS 4 FLASH 2 379 34 10 278 754 t-tv
FARI\4ASI
FARI\,,1ASI ANTRAIN INJ I N TERBAT 108 AIVPUT / 040 /6A 2/2
AQUABIDEST 25 ML OTSUKA 31 104 AIVIPU L 290 9 020 16C

FARI\4ASI
FAR]\,1AS ASAM TRANEKSAMAT 5OO IVG INJ BERNOFARI/ 324 AfMPUL 93/ 3 036 528 IV
ETHICA 432 AI\,,1PUL 191 826 848 t-tv

FARMASI ATROPIN O 25 IVG ]NJ
IVAHAKAIV t30 FLASH 179 t04 27 863 52:
FARI\4ASI B[TADINE SOL 1 L
LASH 19 124 1 032 66{ IV
FARIVASI C EFRICEL ED CENDO F
FAR[/AS1 C I\,4YDRIATIL 19; ED CENDO 27 FLASH 4/ 96€ 1 295 06€
CENDO 108 FLASH 15 2Al 1.642.11

FARMASI C PANTOCAIN 0,5% ED
22 FLASH 41 5 80t B 9B1 28(
FARIVASI cHLORETHYL SPRAY (RIKO) WALTER RITTER
PHAPROS 108 AIVPUL 2 504 270.43i t-tv
FARIVASI DEXAIVETHASONE 5MG INJ
Page 31
HARGA
HARGA TOTAL TRI
UNIT NAMA BARANG SPESIFIKASI vot SA I!.JAN SATUAN
(Rp BULAN
)
(Rp )
ASTRA ZENECA IUBE 69 598 150 332 t-tv

FARMASI EI/LA SALEP
FARMASI EPHEDRTN rNJ (P) ETHICA ve AMPUL 33 000 7 128 000 t-tv
FENTANIL INJ 2 [/L KIMIA FARMA 1 404 AMPUL 49 920 70 087 343 l-tv
FARlvlASl
B BRAUN 54 FLASH 105 96C 5 721 85e t-tv
FARIVASI GELOFUSINE INFUS
71 AI\4PU L 4.211 3.001 458 t-tv
FARMASI GENTAMICIN 40 IVG INJ E INDOFARI\4A
KALBE 11 SUPP 15 674 169 29C I-IV
FARIVASI KALTROFEN SUPP
A1 t-rv
VIAL 168 16€ 7 264 85€
FARMASI KT|\/ INJ (1000 N,1G/10 IML) (RIKO) GUARDIAN
PHAPROS 432 AMPUL 1 31 567 95! r-tv
ARN4ASL LIDOCAIN 2 MG INJ
BERNOFARIV lot A[/PUL 71 995 11 663 19( t-tv
ARMASI LTDODEX tNJ (RIKO)
NOVELL llc AMPUL 5 016 1 083 44i l-tv
FARMASI N4|LoZ rNJ (5 MG/5 ML)
MORFIN 10 MG INJ KIMIA FARI\4A 54 AIVPUL 40 860 2206 437 I-IV
FARI\,,IASI
ONE MED 1B( F LASH 25 352 4 572 469 r-tv
FARMASI N,,lY JELTY
NOVELL 30[ AMPUL 1311i 4 035 745 t-rv
FARMASI NOTRIXUM 2,5 ML INJ
2 268 tASH 7 692 17 445 448 r-tv
FARMASI NS 500 N,1L INFUS WIDATRA F
B BRAUN 864 FLASH 7 55( 6 523 54€ t-tv

FAR[/ASI NS 5OO ML INFUS
PHAROS INDONESIA 1 404 AI/PUL 3 262 4 579 17t t-tv
FARMASI PEHACAIN INJ
KIMIA FARIVA 108 Al'IPUL 15 83( 1 709 60€ t-tv
FARIVASI PETIDIN INJEKSI
756 FLASH B 51r 6 436 584 I.IV
FARMASI RL 5OO ML INFUS B BRAUN
WIDATRA 2 268 FLASH B 5BI 1 9 459 440 t-tv
FARMASI RL 5OO ML INFUS
FAHRENHEIT 1 29e AIVPUL 3 96( 5131 818 t-tv
FARI\4ASI SOTATIC 5 ML INJ
3( AMPUL 26 BBI 813 105 t-lv
FARMASI TRAMADOL 100 MG/2 ML INJ (OOT) NOVELL
IKAPHARN4INDO 324 AMPUL 5.874 1 .903 176 t-tv
FARI\4ASI UTERGIN O,2OO MG INJ
GLOBAL 1 1
FLASH 3 243 240 35 026 992 t-lv
FARMASI ALKACIDE 1 LITER
ETHICA 540 AMPUL 1 439 776 952 t-tv
FARMASI OXITOSIN INJ
WIDATRA 1 1 FLASH 12 59! 136 074 t-tv
FARMASI AQUABIDEST 1 L
FAHRENHE T 62 FLASH 1 193 8/C 73.494 662 l-tv
FARMAS! s0J0uRN 2s0 ML (RrKO)
108 AIVPUL 9 21t 995 58i l-tv
FARIVASI IRANiIADOL 100 MG/2 ML INJ (0OT) QUANTUIV LABS
FAHRENHEIT /e FLASH 383 8B( 29 021 32t l-tv
FARMASI TERRELL 100 ML (RIKO)
KALEE AI\4PUL 188 760 1 019 30r t-tv
FARI/ASI ROCULAX INJ
FRESENIUS 324 AMPIJL 12 910 4 182714 t,tv
FARt\,4ASI FRESOFOL 1%
FAHREN HEIT 64€ AIVPUL 51 480 33 359 040 t-tv
FARMASI BUNASCAN INJ (sPlNAL)
11 AMPUL 95 305 1 029 297 t-rv
FARIV1ASI MARCAIN LUMBAL 0,5% 20 ML (RIKO) ASTRA ZENECA
NONE 141. FLASH 4 44C 460 339 t-lv
FARMASI POVIDON IODINE 60 ML
108 AI/PUL 2 30e 249 081 t-tv
FAR[/AIJ DEXAMETHASONE 5MG INJ E BERNOFARIVl
NONE VIAt 3 894 00( 8411 04( t-rv
FARN,,IASI BERIPLAST P COIVBISET 1 IVL
[/G INJ E DEXA [/EDICA 108 AN,,1PUt ? 334 252 072 t-lv
FAR[/ASI ASAM TRANEKSAMAT 5OO
3 AI\IPUL 94 956 3 076 5/€
FARI\4ASI MARCATN SPTNAL 0,5% 4 ML (RIKO) ASTRA ZENECA
DARYA VARIA 54 TU BE 24 B4l 1.341.34i t-tv
FARMASI SULFADIAZINE 1% TUBE 35 GR E
FAHRENHEIT 11 VIAL 66 00t 712 800 r-tv
FAR[/ASI voPrcArN 0,5%
FAHRENHEIT 52 FLASH 658 B3r 34 153 934 t-tv
FARMASI TERRELL 250 ML (RIKO)
RAf 3 207 600 t-tv
KETOROLAC 30 MG INJ I\,4AHAKAM AMPUL 5 94t
FARMASI
KII\4IA FARN/A 10€ TUBE 2 257 243 778 t-tv
FAR[/ASI CHLORAMPENICOL 1% 5 GR SM
ETERCON PHARMA lto AMPUL 12 937 2794 29C l-tv
FARI/ASI ATRACURIUN4 BESYLATE 2,5 IVL iNJ
LUCAS Jlq AIVPUT 1 3/9 446 733 t-tv
FARN,,lASI LIDOCAIN 2 MG INJ
AXIIVED 22 PASANG 9 12C 196 98! t-tv
FARMASI SARUNG TANGAN STERIL 7,5
NOVELL 108 AI\,4PUL 12 93€ 1 397 0B[ t-tv
FARI\4ASI ATRACURIUM BESYLATE 2,5 ML INJ
Stwr 10 KG 2t 3ALON 6s0 000 1 3 000 00t I-IV
ISL KLORIN
5.2 202 04 Belanja Bahan Kimia

-1 Kimra Laboratonum
HARGA
HARGA TOTAL TRI -
NAMA BARANG SPESIF IKASI VOL SAIUAN SATUAN

UNIT (Rp )
BULAN
(Rp )
BOTOL s6 56€ 56 56€ t-tv

ACETON ALKOHOL' NONE, BIOANALITIKA
1
IPK
KIT 1 478 00( 22 170 00( t-lv

ACT|N FSL ( APTT ) - NONE, SIEMEN
1
IPK
1 KIT 3 526 00t 3 526 000 l-tv
PK AFP,NONE
1 468 335 r-tv
IPK
KIT 1 468 335
ALBUMIN BCG 4X250 ML-NONE, ELITECH
1
BOTOL 42 35C 169 40C

IPK ALKOHOL 70% lOOOI/L NONE
BOTOL 60 50c 121 00t
IPK ALKOHOL 96% .NONE
10c BOX 33 BB( 3 388 00C IV
PK ALKOHOL SWAB' NONE, E-CARE
'1
ROLL 27 500 10 00t
PK CLUMINIUIVl FOIL-NONE
40 BOX 1 188 47 533 640 t-tv
PK {NTTSERAA(6X10) NONE TULIP -14
40 BOX 1 188 34 I 47.533 640 t-tv

IPK ANTISERA AB (6X10) - NONE
Page 32
HARGA
HARGA TOTAL TRI -
UNIT NAMA BARANG SPE SIFIKASI VOL SATUAN SATUAN
(Rp ) BU LAN
(Rp )
PK ANTISERA B (6X10)-NONE, TULIP 4C BOX 1 '188 341 47 533 640 t-tv
IPK ANTISERA D(6X10) NONE, TULIP 4( BOX 2 229 183 89 167 320 t-rv
IPK AQUABIDEST 1 L-NONE, ONEMED 2l BOTOL 36 300 726 000 t-tv
IPK AQUABIDEST 25 ML - NONE, OTSUKA 2C BOTOL 4 659 93 180 t,tv

IPK AQUADEST 20 tTR-NONE, BRATACO 30 GALON 104 363 3 130 890 t,tv
IPK AST SPO1 -NONE 1 KIT 2 750 000 2 750 00c r-tv
IPK ASTOLATEX, NONE. SHIETD l KIT 1 386 66C 1 386 66C t-lv
IPK AUTOCLAVE ll'IDIKATOR TAPE NONE iB6 50C t-tv

LOKAT ROtL 393 250
IPK 6 693 72C t-rv

BHI AGAR 5OO GRAM NONE. BIOMERIEUX BOTOL 3 346 860
IPK BIL]RUBIN DIREK 2X125 - NONE. ELITECH 1 KIT 965 800 965 BOC t-tv
IPK BILIRUBIN IID2X125 -NONE. ELITECH 1 KIT 903 100 903 10C t-tv
IPK 934 45( t-tv
BILIRUBIN TOTAL 2X125 - NONE, ETITECH 1 KIT 934 45C
IPK BLUE TIPS-NONE, ONELAB 1 PACK 101 20c 1 012 00( t-tv
IPK BOX SLIDE .NONE, LOKAL BUAH 121 00( 242 00C t-tv
IPK CEA,NONE, I-CHROI/A 2 KIT 4 45B BsC 8 917 iOC t-tv
IPK CACL2 O,O25M 1OX1O ML 3 KIT 1 461 00C 4 383 00C t-tv
IPK CD 26 IRILEVEL CONTROT-NONE, 3 9 740 50( t-tv
ABBOTT 10 SET 974 05(
IPK cELt CLEAN, 50 NrL ( CL 50) NONE 15 15344t t-tv

SYSIMEX 1C BOTOT 1 515 344
IPK cELr PACK (PK 30r) 20 LTTRES-N0NE. 25 429 661 t-tv

SYSMEX r( BOX 2 542 966
IPK CHOLESIEROL PAP SL 6X1OO ML- NONE 4 790 50i t-tv

ELIIECH I KT 2 395 25(
IPK OONTROT PLASIVA N NONE, SIEIMEN KIT 2 462 351 7 387 05C ltv
IPK COVERGLASS ASSISTEN 1BX1B CM .NONE. 6 221 094 l,tv
BOX ( rsr 10 ) BOX 2 073 69€
PK )ENGUE NS 1-NONE. PANBIO KIT 6 631 88€ 13 263.77t t-tv

'12 056 00c t-tv
PK
)ENGUE PACK IGG/IG[/ -NONE, PANBIO 2 BOX 6 028 00c
PK 53 130 00t t-rv

,1C
)ILUENT CD 32OO,20 LT,NONE, 4, ABBOTT GATON 5 313 00(
PK .CHECK SYSMEX - NONE, SYSMEX SET 3 473 910 27 791 281

PK LICAL 2 4X3 ML. NONE. ELITECH KIT 3 367 430 16 837 15t
PK LITROL 1 NORMAL-NONE. ELITECH KiT / 549 583 22 648 74t
PK 9 982 50t t-tv

NZYMATIC CLEANER 50 ML.NONE. ABBOT BOX 3 327 500
PK 3 139 22t t-tv

XTRANE NEUTRAL 2,5 LTR ,NONE IVERCK BOTOT 1 569 612
29 505 366 t-tv

GTUCOSE HK 5X125 ML.NONE, ELITECH KIT 4 917 56
PK 12 140 840 I.IV

3N TET VTK2 20 CARD .NONE, BIOIMERIEUX KIT 2 428 168
PK 3P ( GRAIV POSITIVE )CARDS. NONE, B 893 50( t-tv
3IOMERIEUX KIT 1 778 70A
IPK ICG PACK 20',NONE, INVERNESS 4 KIT 2 090 033 8 360 13'
IPK {CG TEST STRIP 25'S - NONE. AIM KIT 772 283 1 544 56(
IPK ICL 0,1 N LTR-NONE, BIOANALITIKA 4 BOTOL 1 73 938 695 75i
IPK -iCL ALKOHOL 3% 25OML .NONE, 480 069 t-tv

SIOANALITIKA BOTOL 1 60.023
IPK iEPARIN SODIUIV-NONE 2 INVICLOT 1 BOTOL 111 320 111 320 t-lv
IPK HGB NOC LYSE CD 32OO 3,8 LTR .NONE, 53 130 000 r-tv
ABBOT 1 GALON 5 313 00C
IPK HITERGENT lOOO ML-NONE. ROCHE KIT 5 214 858 10 429 7 16 t-tv
IPK I CHROIVA HBA 1C-25 NONE 1 KIT 3 089 13C 30 891 300 t-lv
IPK I,CHROMA HSCRP .NONE KT 3 450 92C 17 254 600 t-tv
IPK I.CHROMA TROPONIN I ,NONE 10 KIT 5 1/6 3BC 51 763 800 t-tv
IPK ID,DILUENT 2 . 5OOI\411, DIAI'/ED 10 GALON 5 426 85( 54 268 50C t-tv
IPK ID,LISS/COOIVBS CARD, 4X1 25 2 DIA[/ED 30 KiT 10 5i 5 40C 317 262 00( t-tv
IPK ISETROL 30 [IL - NONE, ROCHE KIT 1 980 044 3 960 088 r-tv
IPK KARBOL FUCHSIN 250 I\IL 3IOANALITIKA 2 BOIOT 240 tgc 481 58( r-tv
Page 33
HARGA
HARGA TOTAL TRI -

(Rp ) BULAN
(Rp )
IPK LABPRO SPF ,NONE ELITECH BOTOT 1 8/9 917 3 i59 834 t-tv
IPK LDH -L SL 4X62.5 IVL . NONE ELITECH KIT 1 373 350 274670C t-tv
IPK IVETHYLENE BLUE 250 ML NONE 1 384 27( t-rv
BIOANALITIKA 5 BOTOL 276 854
RHEUMAToTD FAKToR ( RAF NONE, 2 528 90C t-tv

IPK )-
SHIELD 2 KIT 1.264 45(
IPK RPR SYPHILIS 1OO'S. NONE, SHIELD 2 KIT 2 017 674 4 035 35C l-tv
IPK SAFRANIN 250 ML-NONE, BA BOTOL 429 974 859 948 t-tv
PK SGOT 4X62 5 ML. NONE, ELITECH KIT 1 669 104 3 338 20f t-tv
PK SGPT 4X62 5 IVL . NONE, ELITECH 2 KT 1 669 104 3 338 20€ t-rv
PK 1 464 10C t-tv

3ODIUIV CONDITION 125 ML NONE, ROCHE BOTOL /32 050
PK SOLUTION CLEANING 125 IVL"NONE, 2 125 601 r-rv
TOCHE BOTOT 1 064 800
IPK STROTVATOTYSER-4DL (FFD-200A) NONE 17 929 478 t-tv

SYSN4EX BOX B 964 /39
IPK STROMATOLYSER.4DS (FFS.BOOA), NONE 1 1 208 534 t-tv

'1/B
SYSMEX SACHET 3 /36
IPK STROMATOLYSER FB( (51)FBA 2OOA) ,NONE, 1 1 730.344 I-IV
SYSMEX BOX 2 932 586
IPK SULFOLYSER 500 Mt (sls-210A)-NoNE 4 BB5 035 t,tv

SYSIVEX BOTOL 977 007
IPK 2 748 900 t-tv

TOTAL PROTEIN 4X250 ML-NONE, ELITECH KIT 1.374 45C
IPK TPHA SHIELDS 1OO'S - NONE. SHIELD KIT 1 890 02C 3.780 040 t-lv
IPK TRIGLYCERID IVONO SL NEW 6X1OO - NONE, 16 325 925 t-tv
ELITECH KIT 5 441 571
IPK UREA UV 4X62.5 IVL NONE, ELITECH KIT 1 t48 42C 5 245 260 t-tv
IPK URIC ACID IVONO SL 6X1OO ML - NONE, 4 947 80C t-tv

ELITECH 2 KIT 2 4i3 90C
IPK VIDAS CKMB .NONE, BIOMERIEUX K]T 6 317 6Bt 18 953 064 I.IV
IPK VIDAS FT4N -NONE. BIOMERIEUX 10 KIT 7 407 511 74.075 11 t-tv
IPK 1 9.802 /B5 t-tv

VIDAS HBSAG ULTRA - NONE. BIOIVERIEUX 5 KIT 3 960 5s
IPK 46 470 530 t-tv

VIDAS T3 60 IESIS NONE BIOIVERIEUX 10 KIT 4 647 05
IPK 37 035 608 l-tv

VIDAS T4 60 TESTS,NONE. BIOMERIEUX KT 4 629 45
IPK 43 478 11 IV
VIDAS TSH 60 TESTS NONE. BIOIVFRIEUX 1 KIT 4 347 811
IPK /iTEK AST N1OO , NONE, BION/ERIEUX 1 KIT 2 428 168 24 2U 68A t-rv
IPK VITEX 2, AST G P67 CARDS .NONE, 24 281 684 t-tv

3IOMERIEUX 1 KIT 2 428 168
IPK 29 282.004 t-tv

WBC LYSE CD 32OO 3,8 LTR - NONE, ABBOT 1 BOTOL 2 928 204
IPK WHOOLE BLOOD .NONE 300c BAG 330 000 990 000 000 r-tv
IPK WINTROB.NONE BUAH 170 000 340 000 t-tv

IPK AUCTION STICK TU BE 911 50c 7 772000 t-tv
IPK SPIRITUS BOTOL 66 000 1 32 00C r-tv
IPK BCB 1% BOTOL 1 300 00c 2 600 00( t-tv

IPK ASAIV SULFOSATISILAT BOTOL 850 00( 1 700 00c t-tv
IPK BACTEC AEROB ,NONE, 2A BOTOL 267 50C 5 350 00( l-tv
IPK HDL-CHOLESTEROL + CALIBRATOR 3 KIT 7 500 00c 22 500 00c t-1v
ELITECH
IPK WRIGHT IVERCK IVERCK 2 BOTOL 660 00( 1 320 COC
IPK ALEUMIN ,NONE SIEIVENS 6 KT 2 200 00t 1 3 200 00( t,rv

IPK ALP DF 150-NONE SIEMENS 2 KIT 2 271 001 4 554 00C r-tv
PK LT/SGPT 0F143. NONE, SIEMENS 3( KIT 1 20204( I 36 060 00c r-lv
PK CST/SGOT DF 41A NONE. SIEI/ENS 3C KIT 1 B36 78( 55 103 40C
PK 3UN DF21 - NONE. SIEIVENS 1 KIT 2 671 68( 40,075.20C
PK ]HOIESTEROL , NONE, SIEI\IENS KIT 3 172 62( 19 035 72C t-tv
PK ]REATINI 2 .NONE, SIEIMENS t: KIT 2 17074\ 32.561 10t t-tv
PK 6 612 40r t-rv
)IRECT BILIRUBIN DF125. NONE, SIEMENS 4 KIT 1 653 100
IPK SLUCOSE NONE, SIEMENS 1 KIT 6 637 500 66 375 00( t-tv
Page 34
HARGA
HARGA TOTAL TRI -
(Rp ) BU LAN
(Rp )
IPK RON .NONE. SIEIVENS KIT 2 304 500 4 609 000 t-tv
LDH DF 54. NONE. SIEMENS KIT 2.960, b0u 5 961 200 t-tv
IPK
IPK TIBC DF 84 .NONE. SIEMENS KIT 2 329 000 4 658 00C t,tv
4 021 40C t-tv
IPK
TOTAL BILIRUBIN 0F167. NONE, SIEMENS KIT 2 010 70c
IPK TOTAL PROTE]N -NONE. SIEIIENS

A
KIT 2337 /0( I 350 80C r-tv
IPK TRIGLICERIDE DF69. NONE. SIEI\4ENS KIT 3 252 00C 19 512 00C l-tv
JRICACID - NONE. SIEMENS KIT 2 938 900 1 7 633 40r t-tv
PK
AHDL FLEX - NONE, SIEMENS K]T B 418 000 42 090 00t t-lv
PK
PK
qHDL CALIBRATOR .NONE SIEIVENS KIT 2 811 000 5 622 000 I-IV
PK
qLB/TP CALIBRATOR -NONE SIEIVENS KIT 4 573 600 9 147 204 t-tv
PK rHEtt,,trcffi K]T 4 023 000 8 046 000 t-tv
]HEN/ II CALIBRATOR NONE. SIEIVENS KIT 4 025 900 B 051 800 l-tv
PK
SHOL CALIBRATOR .NONE KIT 2 812 00C 5 624 000 t-tv
IPK
1 3 2i5 000 t-tv
IPK
ENZY CATIBRATOR LDI NONE, SIEIVENS KIT 6 637 50t
3 81i 000 t-tv

IPK ENZY II CALIBRATOR - ALTI .NONE,
2 KIT 1 908 50(
SIEIVENS
arpr cArtennroR - NoNE, StEMENS KIT 3 794 00C 7 588 00( t-tv
IPK
IBCT CALIBRATOR NONE, SIEMENS 2 KIT 2 130 70t 4 261 40t t-tv
IPK
IRON CALIBRATOR- NONE, SIEMENS KIT 2 779 00( 5 558 00( t-rv
IPK
TB/DBI CALIBRATOR - NONE. SIEMENS 2 KIT 5 343 50( 10 687 000 r-tv
IPK
ENZYME VERIFER NONE. SIEMENS KIT 5 375 10( 16 125 300 t-tv
IPK
CHK FLEX.ABS TEST-NONE. SIEIVENS KIT 1 075 254 3 225.754 l-tv
PK
4 908 200 t-tv
IPK
SAMPLE CUPS WITH LIDS. NONE, SIEI/ENS KIT 2 454 100
KIT 6 333 500 63 335 00( r-tv
IPK OUVETTE CARTRIDGE. NONE. SIEMENS 1
THERIVAL PRINTER DIMENSION .NONE, 2. KIT 1 583 00C 3 166 00( t-tv
IPK
SIEMENS
TYPHOCHECK CONTROL 1 -NONE 2 K1-l 7 935 000 1 5 870 00C t-tv

IPK
SIEMENS
BUFFER PACK IM348 . NONE. SIEMENS KIT 24 546 100 147 216 60( I-IV
IPK
IPK WASH/CD PACK I\,,1348 ,NONE. SIEIVENS KIT 21 310 100 106 550 50C t-tv
PK ]AL/SLOPE GAS CARTRIDGE PACK. NONE, KIT 1 1 068 900 22 137 801 t-tv
3IEMENS
PK iAPID QC COIVPLETE LEVEL 2 - NONE, KIT 5 325 200 10 6s0.40( t-tv

SlEl\,1ENS
PK REAGEN [/ODULE /44 4 KIT 13 884 000 55 536 00( t-tv
IPK :ASY QC B LEVEL KIT 744 KIT 5 871 900 1 1.743 800 I.IV
IPK TUBEX TF-NONE IDL KIT 7 14200C 28 568 000 t-rv
PK DADE INNOVIN NONE, SIEIVEN 1 KIT 1 206 90( 1 2 069 000 t,tv
IPK PI\IE ANTI HIV.NONE BUAH 1 650 00c 3 300 000 t-tv
IPK SALI\,IONELLA ANTI TYPHI H - NONE,

1 375 00C t-tv
SHIELDS 5 KIT 275 00C
IPK SALIVONELLA ANT] TYPHI O.NONE. 1 375 00( t-tv

SH IELDS 5 KIT 2i 5 00c
IPK SALMONELLA PARATYPHI A. NONE 1 375 00C t-tv

SHIELDS 5 KI 275 00(
IPK SALMONELLA PARATYPHI B - NONE, 1 375 00C HV

SHIELDS Kll /5 00t
IPK HBSAGSTRIP NONE, ABON 50 KIT 685 00( 34 250 000 t-rv
IPK PME HEI/ATOIOGI /MUTU PELAYANAN LAB 1 PAKET 1 900 00t 1 900 000 t-tv
PK PME KI[/IA KLINII(i\/UTU PELAYANAN LAB 1 PAKET 1 500 00( 1 500.000 t-tv
PK )ME SEROTOGI/IVUTU PETAYANAN LAB 1 PAKET 2 700 00( 2 700 000 r-lv
IPK )ME URINALISIS/MUTU PELAYANAN LAB 1 PAKET 1 100 000 1 100 000 r-tv
IPK PIVE TELUR CACING DAN BTA/IVUTU 1 PAKET 1 500 000 1 500 000 t-tv
PELAYANAN LAB
Page 35
At-l t99 0 Lt Ber 6 CNVSVd nv SVI/! B IIU]1S NVENV] ENNIVS ISV[.IUV:
At-l ,t(, (,v9 | B0t 6 CNVSVd ,LI SVI,\ 1 lIE]1S NVENV] CNNSVS ISVhIUV:
At-l ;q9 0rt 8Cr 6 CNVSVd vv SVIA 99 1llls NVCNVl CNnUVS lSVli\lV:
At-l )BZ tZS V 60t t CNVSVd 09e t INON IA IIU]IS NON NVCNV] CNNUVS ISVI^]UV:
At-l )s9 6Za 0n9 z il Jd 19 ]NON] 8909 1Oc ISVIÎUV:
At-l i6f BLg r 000 z1e s3d v NNVbB B 00t xiitS ISV!\UV
At'l 0Br 09 r 9DB s3d 6 :INON BL 1 ISVl/\I8V:
At-l 9C TZI t 9VV scd t9 lt\ut\ V,L ISVli\UVI
At'l z6 trq gtt Bt s3d 9e ]NON Zt ICN ISVIAUV:
At-l ,89 609 Z 009 z Sf,d vvj I ]NON rsrMtoôN ttcllN ISV|l,IUV:
At-l ,BB I86 ZLg ZZ scd vv ]NON I VB ZO INNVC IVSVN ISVI/'IUV:
At-l ItL 916 OZZ II scd 18 :NON )VNV ZO INNVC IVSVN ISVWUV:
At-l l8t 190 OZI IZ s3d L' ]NON (cI)') rlv8 zo tlysvn ISVWUV.:
(AXc
899 6Z s3d stz ]NON
At-l ltO LCh I tH-|/!uN) sMc eNotNVv + zo u3)svr ISV!\UV:
At-l )lv alq a B9S 6Z s3d LB ]NON )VNV 9NOINVY + ZO U])SVIA lSVtr,,JgV:
At-l l9z 169 19 s3d OBI ]NON 9NOSO) lnSdV> lSVtr,,llV:
At-r ;vt ltl L }tv 9z scd s00 'L NNVUB B VSVMSO 1:S SNIN ISV[I8V:
AI-r ,19 1t6 vt /a9 scd ]NON B H1V3 1-10: ISVl/']UV:
Al-l t9 Lf9 209 6f scd 9Z ]NON IO:
Bt H1V3 ISVIAIUV:
At-l 710 r tc 209 6r s3d 9Z :NON h! Htvc lto: ISVIAUVI
ltz gzt LVB O' s3d st) 3NON otl8 lBnl clli ISVI^JUVJ
At-l ILZ 921 tv? 0z s3d qt ]NON 00r/B lBnl ctlr tsv!,!lvl
196 0t9 IVB OZ scd 9a ]NON 0t/9 lBnl clll ISV!\UVI
Al-l .16 BLt, 0r0 6z s3d er ]NON 9e.t1] ISV[lUVI
At-l lB1 alc BBt t s3d set !NON cNtu0l_tNot\ ccl ISV!\UVI
At-l ?,89 0Zl zltz sld vv ]NON t oN xrNoHd cv8 r!\o1s0r0c iSVIAUVI
At-t 10t 192 OOL 6Z scd 6 ]NON I CNnS tArUV tsvr Svi
( ds)
NilN8 ( du)
-lu] NVNlVS NVNIVS t0A rswEls:ds CNVIVS VI^,IVN lrNn
IV]01 VCUVH
V9EVH
re)ied srqeH ueleL]aso) ueLleB
reled srqeH ueleqasay ueqeg eluelaB 9ra0az9
At-l 000 091 r )00 092 NOlVC L Irll rco'torcvu

At-l 000 9zr 10 100 96t tou t1 uldvd csn rcororcvt
At-t 000 000 t00 000 009 1 xo8 )n tt x 90 l/\lti rcototcvt
At-l 000 000 z0r 000 00f 9 XOB )Z nl|l
9C X BZ rcol0rcvu
At-l 000 00r il L c00 002 I xo8 ZZ 90x9ztl|r rco'ror0vu
At-l c00 000 zt 100 008 z XOB 9t qz x 0z rA'rJ rcotorcvu
( du)
NV]NB du) (
- tE1 -1V10] NVNlVS NVNTVS t0A tsv) ir[i]ds CNVUVS VIAVN 1t Nn
V9EVH
VCSVH
r60lorpe! urll 0ursacold uep u.rlrl ueLleB eiuplo8 60a0zz9
'rsl
Al-l )00 000 00 000 000 00 l:vvd , IOUINOI NVNN)
'rsl
)00 000 00 000 000 0e r:rvd I I\VUCOIBI]NV
100 000 rr 000 002
'r0108 01 b t\: tsl
Al )00 092 r 000 092 u1l I ElNSdO N|VUC tsl
Al 100 000 B r 000 009 r Iv) ZI IIAW UVCNVIS O8 IIV NVIINCN]d 'rsl
ltv) 'tsl
Al )00 008 r 000 00e NVNWVI,\ NVIINCN]d
At-l 100 09r ri 000 098 tv) SVMS NWS}IU:Ii!]d tsl
'tsl
100 000 0 000 092 nv) L ,,\JNNIA UIV I]dY!VS NVVSYIU:IA]d
100 008 t 000 00e nvv 3r vrr{t) UV t:dnvs NWS)lullritc IS
100 000 9 000 09 r tvy v tcOtotB ulv ttdt\vs NVVS)rulhEc tsl
100 000 1 000 009 e r-tvy (VUVCn ? 8Vl lfn) BVI NVVS)l8lli\ld tsl
100 000 s r 000 000 qr nvv CNVNB SV9 ISIIA] NVVSYIU]'\]d IS
100 ges r 000 Bzf t''lvy I lr)ies qeurnr Llequrl re NWS)l8l/!lc IS
At- 100 000 I 000 009 z Iv) N]IB'\V VSVCN NVVS)I8]|,'!]d tsl
l/lv]UlSNMOC
'rsl
At-l 100 000 z r 000 000 e Iv) v ? TIV]IIS dN UIV NVVS)IU]N]]d
( du)
NflN8 ( du)
. IUI NVN.].VS NVNiVS r0A rsvvBrstds CNVIVB Vli\VN ltNn
IVTO1 VCUVH
VCUVH
selrlen) eruD
HARGA
HARGA TOTAL TRI-
UNIT NAIMA BARANG SPESI F IKASI VOL SATUAN SATUAN
(Rp ) BULAN
(Rp )
FARI\4ASI SPALK 20 CI\4 NONL 261 PCS 10 296 2687 2.56
FARI\4ASI STIKPAN HIJAU NONE 9 PCS 35 640 310 068
FARIVASI SUCTION CATH 12 NONF_ /B PCS B 844 692,485

Frt PCS 5.214 272 171
FARMASI SUCTION CATH 14 NONE
'10 1 033 56C
FARMASI T rENE 4/0 (L1B) TRITON PCS 99 000
FAR[/ASI T LENE 5/0 (117) TRITON 10 PCS 99 000 1 033 56C
FAR[/ASI TRANSOFIX B BRAUN tol PCS 4 080 1064911
FARMASI TRI WAY STOP COCK ( * SELANG) B BRAUN tol PCS 3B 5BO 10 069 28€
FARMASI URINAL LAKI NONE 17 PCS B 976 156 182
FARI'/AS VASOFIX SAFETY 20 B BRAUN 348 PCS 59 400 20 671 200
FARI\4ASI WING NEEDLE 23 NONE 61 PCS 12 566 765 294
FARIVASI VASOFIX NO.20 B BRAUN 348 PCS 10 500 3 654 002 t-tv
FARIVASI DUODERIVEXTRATHIN4X4 CONVA TECH 17 PCS 64 255 1 118 036 t-tv
FARN/ASI ALKOHOL SWAB NONE B 700 PCS i32 1 148 400 t-tv
FARIVASI TRI WAY STOP COCK ( SELANG) NONE 181 FCS 15 151 2 742 793 I,lv
FAR[,4ASI RI WAY STOP COCK ( SELANG) NONI] ':22 PCS 15 157 7 911 902 t-tv
FAR|\,4ASI KASA ROL (2 METER) NONE 31 :l PCS 7 481 2 343 120 r-rv
FARN/ASI DERMAFIX 25 X 1O ONE IIED 1l PCS 16 524 281 518 !v

FARN/ASI SARUNG TANGAN STERIL 6.5 AXIIVED 44 PASANG I 120 396 715 t-tv
FARIVASI PAKET IOL OCUVA NONE 60 PAKET 29i0000 1 /B 200 000 r-tv
FARIVASI SKIN CTEANSER 1OO ML E CARE 226 PCS 24.34U 5 505 762 I-IV
FAR|\,,1ASI ARIV SLING L NONE 17 PCS 19 008 330 739 l-tv

FARI\,4ASI ARIV St]NG M NONF 22 PCS 19 008 413 424 t-tv
FARMASI AR[/ SLING S NONE 13 PCS 19 008 248 054 l-tv
FARMASI CANOFIX NONE 2 784 PCS B 220 22 883 441 l-tv
FARMASI CERVICAL PILADEI.PIA DWS NONE B PCS 308 000 2 411 644 t-tv
FARMASI DARYANTULLE DARYA VARIA 1 549 PCS 10 892 16 867 r03 t-tv
FARN/ASI ECG IVONITORING NONE 1 305 PCS 9 293 12.127 104 r-tv
FARMASI ELASTOMUL BX4 BSN 922 PCS 41 791 38 539 /96 r,lv
FARMASI FEED TUBE 5/1OO NONE 44 PCS 20 841 906 596 t-tv
FARMASI FEED TUBE 5/40 NONE 17 r',
PCS 25 795 4 4BB 323 I-IV
FAR[/ASI FEED TUBE BiIOO NONE 44 PCS 20 841 900 596 t-tv
FARIVASI FOLI CATH 14 NONE 26 PCS 21 !tB 573 026 t-tv
FARIVlASI FOLL CATH 16 NONE lol PCS 22 752 5948712 t-tv
FARMASI FOLL CATH 18 NONE B/ PCS 21 g7B 1 912 086 I,IV
FARIV]ASI FOLL CATH 20 NONE 17 PCS 21 9iB 382 41 t-tv
FARMASI GYPSONA lOCIV BSN 21 PCS 40 453 844 650
FARMASI GYPSONA 15CI/ BSN 63 PCS 53 046 3 322 796
FARMASI GYPSONA 7.5CI\4 BSN 10 PCS 23 929 249 818

FARMASI INFUS SET ANAK TERUMO 696 PCS 12 487 B 691 18:
FARMASI INFUS SET DEWASA B BRAUN 4 698 PCS 25 UA 119 3/6 18(
FARMASI INTRAFIX PREMILENE DWS B BRAUN 1 401 PCS 17 279 24 202 41a
FARMASI KACA IVATA POSEY NONE 52 PCS 78 430 4 094 04€
FARMASI KAPAS 25 GRAIV NONE 392 PCS 3 104 1 215 07!
FARMASI KAPSUL KOSONG NONE 17 400 rub BB 1 538 85€
FARMASI KASA BOX ONE MED 348 BOX 10 560 3 674 BB(
FARMASI KASA BOX NASAKO 348 BOX 5 2Bu 1 837 44
FARMASI LOIVATULLE NONE 1 131 PCS 15 048 17 019 28[
FARMASI IVASKER NEB ANAK NONE 131 PCS 26 440 3 445 20(
FARMASI MASKER NEB DEWASA (JET NEBULIZER ) 5 052 960 t-tv
NONE 1;A PCS 29 040
FARN4ASI MASKER 02 * KANTONG DWS (NR|\'l- Hl 7 717 248 t-rv

NONE 261 PCS 29 568
oxY)
FARI\,]ASI N4AY0 90 r/tV NONE 52 PCS 21 384 1 116 245 IV
FARIVASI N,lESS NO.20 B BRAUN B/ PCS 4 134 359 6/l

FARIVASI NASAL CANUL 02 ANAK NONT 1i4 PCS 6 098 1 061 12t
FARMASI NASAL CANUL 02 BAYI NONE PCS I 023 392 491 -tv
FAR[IASI NASAL CANUL 02 DEWASA (OXYFLOW) NONE Bi PCS 7.924 689 04t
FARMASI NEEDLE'18 NONE PCS 1 .485 258 39t
FARMASI NEEDLE 23 NONE 261 PCS 1 485 387 5Ba
FARIVASI NEEDLE 26 NONE 87 PCS 396 34 452
FARMASI NEEDLE BD PEN 32 X 4MM NONE 16 095 PCS 2 296 36 956 3/3
,14
FARIVASI NGT NONI 44 PCS 1B 446 802 401 I-IV
FARI\4AS] NGT 16 NONt BB7 PC*q 24 138 21.420 379 t-tv

:ARMASI NGT 1B NONE AA
PCS 1B 446 802 401 l-tv
[)Aon ]7
HARGA
HARGA TOTAL TRI -
UNIT NAIMA BARANG SPESIFIKASI VOL SATUAN SATUAN
(Rp ) BULAN
(Rp )
:ARMASI ]PSITE 25 X 1O SI\4ITH 296 PCS 47 652 14.095 462 l-tv
:ARMASI )ERFUSOR SYRINGE 50 ML NONE 1 827 PCS 24 000 43 B4B 43€
:ARMASI PERFUSOR TUB WHITE NONE 1 914 PCS 42 000 80 387 541
rARN/ASI POLYFLEX 26 NONE 870 PCS 19 615 17 065224
:ARIVASI ,OT 5OGR NONE 87 PCS 2 640 229 6BC
:ARIVASI SARUNG TANGAN NON STERIL M NONE 4 350 PASANG 1 404 6 109 48€
:ARIVASI SARUNG TANGAN OBGYN NONE 44 PASANG 33 983 1 478 27t
FARMASI SARUNG TANGAN STERIL / IVAS 17 r',
PASANG 10 666 1 855 81r
FARMASI SARUNG TANGAN STERIL / 5 IVAS 3 480 PASANG 9 438 32 844 24(
FARMASI SLY[/ SI,JIKER NONE 1/4 PCS 22 572 392/ 52t
FARMASI SOFBAND 1O CIV BSN 3 PCS 29 911 936 B1!
FARMASi SPALK l IVETER NONE 35 PCS 51 414 1 /89 20 IV
FARMASI SPALK 20 CM NONE 392 PCS 10 296 4 030 BB4
FARMASI SPALK 50CIV NONE 44 PCS 25 740 1 11969t
FARMASI SPALK 80 CM NONE 35 PCS 44 220 1 53B B5e
FARIVASI SPINOCANT NO 26 B BRAUN 65 PCS 38 400 2 505 60( t-tv

FARMASI SPUIT 1 CC TUBERKULIN TERUIVO 1 044 PCS 2 403 2 508 723
FARI\,4ASI SPUIT 1O CC TERUMO TERUIMO 38 541 PCS 3 373 129 983 377
FARIVASI SPUIT 20 CC NIPRO NIPRO tol PCS 3 696 964 64a

FARIVASI SPUIT 20 CC TERUMO TERUMO 2 045 PCS I 220 18 855 309
FARI\IASI SPUIT 3 CC TERUMO TERU IVIO 44 370 PCS L tlx 94 295 124
FARMASI SPUIT 5 CC TERUMO TERUMO 48 546 PCS 2 064 100 242 137
FARMASI SPUIT 50 CC LUB PINGGIR TERUIVO 35 PCS 9 290 323 29e
FARMASI SPUIT 50 CC LUB TENGAH TERUI\40 696 PCS 29 040 20 211 84(
FARIVASI STIKPAN HIJAU NONE 9 PCS 35 640 310 068 IV
FARI\IASI SUCTION CATH 1O NONE 1/ PCS B 844 1 53 BBe
FARMASI SUCTION CATH 12 NONF 17 PCS B 844 1 53 886 IV
:ARMASI SUCTION CATH
,14
NONt 61 PCS 5 214 31 / 533
FARMASI SURFLO 16 TERUMO PCS 18 431 372 -tv
1 OBB 16 948
;ARN/ASI T-rENE 6/0 (142) TRITON 12 PCS 72 779 873 346
:ARIVIASI TENSOCREP lOCIV BSN 31 PCS BO /58 2 529 328 r-tv
:ARMASI TENSOCREP l5CIM 2 218 709 t-tv
BSN 21 PCS 1 06 260
FARMASI TENSOCREP 7,5CIV BSN 31 PCS 66 792 2 0s1 925
FARMASI TRACHEA MASK ADULT NONE A
PCS 71.284 310 068
FARMASI TRANFUSI SET TERUMO NONE 5 003 PCS 20 196 101 040 58€
FARI\lASI TRANSOFIX B BRAUN 609 PCS 4 080 2 484 79i
FARl\,,lASI TRI WAY 20 NONE 4 PCS 77 220 335.90i
FARI\IASI TRI WAY 22 NONE I PCS 86 130 749 331
FARMASI TRI WAY 24 NONE A
PCS 77 220 335 907
FAR[/ASI TRI WAY 24 NONE 4 PCS 86 130 3i4 66e
FARMASI TRI WAY STOP COCK ( * SELANG) B BRAUN 44 PCS 38 5BO 1 678 214
FARI\4ASI UNDERPAD ONE IMED B/0 PCS 4 320 3 758 13e
FARIVASI UNDERPAD SENSI lol PCS 4 03! 1 054 ?31 IV
FARMASI URINAL LAKI NONE iB PCS B.976 702 821

FARMASI URINAL PEREfu4Pt]AN NONE 35 PCS B 9/6 312 365
AR|\/AS URINE BAG NONE 1 688 PCS 6 600 1 1 139 48C
FARI\4ASI VERBAN l OCI\I NONE 435 ROL 4 813 2 093 820 IV
FARI\4ASI VERBAN 15C|\/ NONE 446 ROL 6 915 3 086 301
ARMAS WING NEEDLE 23 NONE 200 PCS 6 771 1 354 892
FARMASI (AsA RoL (2 N,,IETER) NASAKO 313 PCS 8 947 2 802 096
FARMASI (ORSET L NONE 3B PCS 304 920 11 67? 338
trAR[/ASI (ORSET M NONE 4 PCS 304 920 1 326 402 -tv
FARMASI (RUK DEWASA NONE 26 PCS 264 000 6 890 40( -tv
FAR[/ASI (ORSEI S NONE 4 PCS 304 920 1 326 40t
:ARI\4ASI (ORSET XL NONE 1B PCS 304 920 5 570 BBI
:ARI/ASI ]ATH MOUNT (CONECToR VENTILATOR) 930 204 t-lv
NONE 4 PCS 21 3 840
:ARI\4ASI (RUK WALKER NONE 33 PCS 263 340 B 706 020

:ARI\4ASI (RUK ANAK NONE 11 PCS 1 96 350 2220|19
:ARIMASI (ORSET XXL NONE 15 PCS 304 920 4 509 i67
:ARMASI SOFT NECK COLLAR IV BSN 2 PCS 151 800 264 132
:ARI\4AS SOFT NECK COTLAR L BSN I PCS 1 51 B00 264 132 -tv
:ARMASI /ASOFIX NO 1B B BRAUN 1 218 PCS 10 s00 12 789 007
:ARI\1ASI ASOFIX NO 20 B BrlAuN 6 656 PCS 10 500 69 BB2 /90
:ARMASI ASOFIX N0.22 B BRAI']N 522 PCS 10 500 5 481 175
Page 38
HARGA
HARGA TOTAT TRI .
UNIT NAI\,{A BARANG SPESIFIKASI VOL SATUAN SATUAN
(Rp ) BULAN
(Rp )
FARMASI VASOFIX NO 24 B BRAUN 348 PCS 10 500 3 654 002 t-tv

FARMASI VASKER DISPOSIBLE JILBAB ONE [,lED 34 322 PCS 576 19 769 184 I-IV
tr-ARMASI -ID DIACAP LOPS 15 B BRAUN 2 155 PCS u4 210 453 000 448 t-tv
FARMASI ID DIALOG BLOODTINE A&V B BRAUN 2 044 PCS 1 04 676 213 919 014 I.IV
FARMASI ID DIACAN AV FISTULA B BRAUN 3BB PCS B 494 32 966 sB5 t-tv
FARMASI HD ACIDIC DIALISA HD[/ B BRAUN 1115 GALON 145 860 1 62 683 492 L.IV
FARMASI HD ALKALTNE 5% (SOL CART B) B BRAUN 2 329 GALON 101 244 235 796 264 r-tv
FARIVASI :IXOIVULL 1O CIV X 5 IV BSN 135 720 clv 170 23 095 091 t-lv
FARMASI FIXOMULL 15 CM X 5 M BSN 97 440 CIV 269 26 212 217
FARMASI SKINTACT NONE 13 746 PCS 1 575 21.649 91 -tv

FARMASI KASA ROL (2 [/ETER) ONE MED 626 PCS 7 700 4 823 280
FARMASI NASAL PRoNG 3 5/2 [4N/ (S) NONE 4 PCS 268 013 1 165 856
FARMASI :lRCUlT SICPAP + NASAL 100 t\4lV NONE 44 PASANG 2 608 B4B 1134B4 BBB
FARMASI IILUCOSTICK * NEEDLE NONE 2 610 PAKET 5 261 13 730 688

TARMASI AtKOHOt SWAB NONE 121 800 PCS 132 16 077 600
:ARI\4ASI ]ATHEJELt 12,5 GR NONE 522 PCS 52 416 27 361 151
:ARI\4ASI TRI WAY STOP COCK ( SELANG) NONE 522 PCS 15 157 7 911 902
:ARI\4ASI \4ASKER N95 PCS 1 309 176
ONE MED 87 15 048
ARMASI :RAIVYCETINE SULFATE TULLE 33 /65 314
DARYA VARIA 3 132 PCS 10 781
ARMASI JACKSON REES 0.5 L + MANOMETER NONE 9 PAKET 1 663 200 14 469 84(
ARMASI INASAL PRONTj 4 0,2 MM (N/) NONI 4 PCS 268 01 3 1 165 856
:ARNIASI (ORSET TLSO M PCS 2 400 15(
NONE 7 344 850
:ARN/ASI (ORSET TLSO 2 100 13
L NONE ti PCS 344 850
FARMASI KORSET TLSO S NONF 4 PCS 344 850 1 500 09€
FARMASI f,,Rf,!lT SICPAP - CTAVBER NONE I PASANG 3 463 020 30 128 2/4 IV
:ARMASI KASA BOX NONE BOX 28 347 10e
2 958 9 sB3
FARMASI ALKOHOL 70% 1OO ML NONE 63 FLASH 5 330 333 84C t-tv
FARMASI ATKOHOL /0% 100 rVL ONE IVED 125 FLASH 5 465 683 10C t,tv
FARMASI KORSEI TLSO XL NONE 6 PCS 344 850 2 104 137 t-tv
FARN/ASI UNDERPAD NONE I zol PCS 5 544 6 993 75€
FARMASI cHROTVTC 0 SACHET (HR-40) SIVI 21 PCS 5'1.480 1 074 902
FARMASI KASA ROL (2 METER) NONE 2 036 PCS 7 481 15 230 277
FARI\IASI SARUNG TANGAN OBGYN 1 STERIL ) NONE 87 PASANG 21 506 1 871 057
FARI\4ASI GLUCOSTTCK',REDI' (- NEEDLE) NONE /?R PCS 3 674
8,448 BBC
FARMASI SARUNG TANGAN STERIL 6,5 AXII\4ED 44 PASANG I 120 396 /1{
FARMASI VERBAN lOCIV ONE IVED 609 R0r 1 980 1 205 82C IV
ARMASI PHARMAFIX 1O CM X 5 IV NONE 31 320 ctv 123 3 856 65
ARI\4ASI TENSOCRFP lOCI\I GTOBAL 31 PCS 30 360 950 87
FARI\4ASI POSTOFTX (OPSTTE)2s X 10 GLOBAL lfA PCS 37 208 6 474 164 r-tv
trARMASI SEMILLAS6X/C[,1 WAYSON 2 411 640 l-tv
870 PCS 2 772
:ARN/ASI BD PRESET NONE Bl PCS 19 602 1 705 374 t-tv
:ARN/ASI )HARIVIAFIX 15 CI\4 X 5 IV NONE 31 320 CM 1EB 5.874 755 t-tv
:ARIVASi TENSOCREP 1sCIV GLOBAT 31 PCS 39 600 1 240 272 I.IV
:ARI\IASI FOLL CATH 16 2.871 000
AXIIVED 218 PCS 13 200
FARMASI BLOOD LANCET GEA 261 PCS 396 103 35t
FARMASI KACA IVATA BAYI ONE IVED 31 PCS 51 .1 10 1 600,77€
FARIMASI cLUCOSTICK * NEEDLE (REDI) NONE lol PAKET I 029 2356 521
FARIVASI CATHY IV CANULA NO 2OG Ht\4D (HTNDUSTAN tVEDTCAL B 957 52( t-tv
870 PCS 10 296
DEVTCES)
FARN4ASI CATHY IV CANULA NO 22 HMD (HINDUSTAN MEDICAL 1 791 504 t-tv
17 A
PCS 10 296
DEVTCES)
FARIVASI ACRYLIC POWDER*LlQUlD NONE

/ PCS 621 720 2704 482 IV
FARMASI BROAD DCP PLATE 10 H NONE 3 PCS 482 000 3 868 01!
FARI\IASI BROAD DCP PLATE 11 H NONE 2 PCS 462 000 2 578 6tt IV
ARMASI BROAD DCP PLATE 12 H NONE 2 PCS 482 000 2 578 675
AR[/ASI BROAD DCP PLATE 13 H NONE 1
PCS 1 482 000 1 289 34(
FARMASI cANCELLOUS 3 5 SCREW (14 28 N/N,'t) NONE 10 PCS 224 090 2 339 49€
FARl\,4ASI CANCELTOUS 4,0 SCREW 1/2 NONE 10 PCS 206 400 2 154 821
FARN4ASI CANCELTOUS 6 5 1/2 ALUR SCREW NONE 19 PCS 206 400 3 950 505 IV
FARI\4ASI CANCELLOUS 6 5 FULL ALUR SCREW NONE 3B PCS 206 400 7 901 01( IV
FARIMASI c0NDTLAR 5 HOLES (L) NONE 1

PCS 3 750 000 3 262 50..
FARIVASI cONDTLAR 5 HOLES (R) NONE 1

PCS 3.750 000 3 262 50C
FARl\/ASI coNDTLAR 7 HOLES (R) NONE 3 PCS 3 750 000 9.787.50C
FARIVASI coNDTLAR 9 HOLES (R) NONE 1 PCS 3 750 000 3.262 50C
FARI\4ASI coRTrcAL scREW 3,5 (ALL S|ZE) NONE 151 PCS 154 Bi5 23 310 223
Page 39
HARGA
HARGA TOTAL TRI
UNIT NAI\4A BARANG SPES] F IKASI VOL SATUAN SATUAN
(Rp ) BULAN
(Rp )
:ARMASI ]ORTICAL SCREW 4,5 (ALL SIZE) NONE 278 PCS 1 58 400 44 098 560
:ARMASI :EI\4ORAL INTERLOCKING NAIL 1O X 38 NONE 3 PCS I 906 600 25 856.226 -tv
:ARI\4ASI (-wtRE 12 NONE 3 PCS 231 739 806 4s2
:ARIVASI (,wtRE 1,4 NONE 3 PCS 231 739 806 452
EAR[/ASI (-wtRE 1,6 NONE
'10
PCS 231 735 2 419 357
FARMASI ( WIRE 1,8 NONE 9 PCS 231 739 2 016 131 t-tv
FARMASI ( wrRE 2,0 NONE 1 PCS 231 739 201 61 3 -tv
FARMASI vALLEOLAR SCREW 4.5 (30/35/40/ NONE 3 PCS 181 200 630 577 -tv
FARMASI \ARROW DCP PLATE 1O HOLES NONE 2 PCS 384 812 2 409 573 -lv
FARMASI \ARROW DCP PLATE 6 HOLES NONE 2 PCS 384 81 2 409 573 V
:ARIVASI \ARROW DCP PLATE 7 HOLES NONE 3 PCS 384 Bl 3 614 359
:AR|\/ASI \ARROW DCP PLATE B HOLES NONE 4 PCS 384 81 6 023 932 IV
:ARIVASI )NE THrRD TUBULAR (1/3)6 HOL NONE PCS 341 0BB 2 373 5/2 t-tv
:ARMASI SCHANZ SCREW 150 NONE 29 PCS 405 600 11 644 786 r-tv
:ARMASI SCHANZ SCREW 1BO NONE 16 PCS 405 600 6351 i02 t-tv
ARN4ASI S[\4ALL DCP NARROW 6 HOTES NONE 3 PCS 596 904 2077 226
ARI\IASI SI\4ALL DCP NARROW 6 HOLES NONE 2 PCS 660 000 1 148 400
:ARIVASI SIVALT DCP NARROW i HOTES NONE I PCS 649 69/ 565 237
:ARI\,4ASI SIVALI DCP NARROW B HOLES 2 660 000 1 148 40(
NONE PCS
:ARI\1ASI SIVALL DCP NARROW B HOLES 698 353
NONE 1
PCS 607 56
:ARMASI JMALL T-PLATE 3 HOLES '2.2t0.4U0
NONE 1
PCS 1 975 24t
:ARMASI Sfi/AtL T-PLATE 4 HOLES 1 327 735 1 155
NONE 1 PCS 13C IV
FARMASI SMALL T-PLATE 4 HOLES NONE 3 PCS 2 270 400 7 900 99i
FARi\4AS Sl'4ALt T-PLAIE 5 HOLES NONE 1 PCS 1 327 735 1 l3J 13C
FAR[4ASI SIVALL T-PLATE 7 HOLES NONE 1

PCS 1 327 735 1 155 13C
FARN4ASI SNARE WIRE 1,0 NONE IVEIER 276 632 1 444 421
FARMASI SNARE WIRE 1,0 NONE 1
METER 528 000 459 36(
FARMASI SNARE WIRE 1,2 NONE I\4EIER 276 632 722.411
FAR[/ASI STEINMENT PIN 1BO NONE 3 PCS 362 399 '1
261 15C
FARMASI T,PLATE L4 NONE 2 PCS 2116800 3 683 231

FARMASI T.PLATE L5 NONE PCS 2 116 800 i 366 462
FARMASI TTBTAL LATERAL 15 (ILC) KANAN NONE PCS 2 128 800 1 852 056
:ARN4ASI TROChANTER L5 6 2i82BA0
NONE P0:i 16 94/ 25i
FARI\4ASI TROCHANTER L9 NONE
1
PCS
) 791 An'A 2 421 036
FARMASI INTERLOCKING NAIL TIB A NONE 3 PCS I 906 600 34 474 968
FARMASI STEINMENT PIN 2OO NONE 4 PCS 362 399 1 576 437 r-tv
FARIVASI coNDTLAR 11 HOrES (R) ORTHOX 1
PCS 3 /50 000 3 262 50A r-tv
FARI\4ASI TROCHANTER L1 1 ORTHOX 1
PCS 2 782 800 2 421 036
FARI\,1ASI CANCETLOUS 6.5 1/3 ALUR SCREW NONE 1
PCS 206 400 2 693 526
FARMASI coRTrcAL scREW 1,5 (ALL SrZE) NONE 3 PCS 1 75 560 61 0 94!
FARMASI THR CEMENTLESS SET NONE 1
SET 57 410 400 49 947 04t
FARIVASI THR HYBRIDE CEMENTLESS SET NONE 1
SET 45 048 696 39 192 36€
ARI/ASI THR HYBRIDE CEMENTLESS SET NONE 2 SET 45 048 696 78 384 731
ARMASI BIPOLAR CEIVENTED NONE 9 PCS 41 400 000 360 179 99€
ARI\4AS BIPOLAR CEMENTLESS NONE 3 PCS 40 535 550 121 606 65(
FARMASI POLY AXIAL SCREW 6,0 NONE PCS 5 266 800 1B 328 464
FAR[/ASI N4ONO AXIAL SCREW 6,0 NONE 3 PCS 4 263 600 14 837 328,
FARI,4ASI IVONO AXIAL SCREW 6 O NONE 5 PCS 4 263 600 22 255 992 I l\/
FARI\IAS TKR PS RIGHT SET NONE 6 SET 55 1 /0 984 331 025 904
FARMASI TKR PS LEFT SET NONE 12 SEI 55 1 i0 984 662 051 B0B
:AR[/ASI XTERNAL FIXATION SI/ALL 4 NONE 1
PCS 3 389 060 2 948 483
:AR[4ASI )EDICLE SCREW [/ONO AXIAL NONE to PCS 3 960 000 72 349 200
:ARIVASI TEDICLE SCREW 6.0 X 40 3 960 000
NONE 1
PCS 3 445 200
:ARMASI ROD 5.5 MIV X 150 IVIV 3 1 980 000
NONE PCS 6 890 400
:ARMASI 10D55tVMX150t\ilM 2 442 000
NONE 3 PCS B 49B 160 I-IV
:ARMASI ]ANCETLOUS 4,0 SCREW FULL (16-28 IVM) 359 13 t,tv
NONE PCS
2 206 400
:ARMASI iOD 5.5 t\4M X 420 t\4M 3 3 960.000 13 780 80( l-tv
NONE PCS
:ARMASI rOLY AXIAL SCREW 6.5 NONE 2 5 266 800 9 164 23i l-tv
PCS
:ARIVAS] -EIVORAL INTERLOCKING 9 906 600 'lv
NAIL 9 X 36 NONE 2 PCS 17 237 4Bt
ARIVASI SINGLE AX|S SCREW TITANIUM 6,5 X 40 IVIV 48 221 31( l-tv
NONE PCS
11 4 263 600
ARIVASI SINGLE AXIS SCREW TITANIUM 6.5 X 45 IVM 77 895 97 t-tv
NONE PCS
1B 4 263 600
:ARMASI SPINAL ROD TITANIU|\/ 120 [/[/ NONE 5 c[/ 3 084 840 16 102 86f l-tv
Pagc 40
HARGA
HARGA TOTAL TRI -
(Rp ) BULAN
(Rp )
FARN/ASI SINGLE AXIS SCREW TITANIUIV 5.5 X 40 MM 3 709 332 t-tv

NONE PCS
l 4 263 600
:ARMASI SPINAL ROD TITANIUM 140 MM NONE 2 crv 3 598 980 6 262 22a r-tv
FARMASI SINGLE AXIS SCREW TITANIUM 6,5 X 35 MN/ 7 418 664 t-tv
NONE '2 PCS
4 263 600
:ARIVASI ]ANCELLOUS 6.5 FULL ALUR SCREW (AIMSA) 1 445 33t r-tv
NONF PCS
5 2/6 BB3
,1
:AR[/ASI )EDICLESCREW55X35 NONE PCS 4 620 000 4 019 40i

:ARIVASI rOLY AXIAL SCREW 5,5 NONE 2 PCS 5 266 800 9 164 23t
:ARIVIASI )OLY AXIAL SCREW 5.5 NONE 3 PCS 5 266 800 1B 328 464
:ARMASI SN/ALL T.PLATE B HOLES NONE 2 PCS 1 327 735 2 310 259
:ARMASI 3ONECEMENT CEMFIX 3 NONE 1
PCS 4 818 000 4 191 66(
:ARMASI \4ONO AXIAL SCREW 6 5 NONE PCS 4 263 600 29 674.65(
:ARIVASI \4ONO AXIAL SCREW 6 5 NONE B PCS 4 263 600 33 383 98[
;AR[/ASI SPINAL ROD TITANIUIV 160 MIM NONE l CM 4 113 120 3 578.41t
I-ARMASI VONO AXIAL SCREW 5.5 NONE 3 PCS 4.263 600 14 837 32t -tv
FARMASI VONO AXIAL SCREW 5 5 NONE 6 PCS 4 263 600 25 965 324
FARMASI SPINAL ROD TITANIUM 150 MM NONE 2 CIV 3 856 050 6 709 527 ,lv
FARI.IASI SPlNAL ROD TITANIUM '130 MM NONI 3 cr\4 3 341 910 11 629 847
FARMASI SPINAL ROD TITANIUM 60 I\,4IV NONE 2 cr\t 4 627 26C 8 051 432
FARMASI LUIV1BARCAGEBX20 NONE 1

PCS 10 282 800 B 946 036 l-tv
,1,0 231 /39
FARN4ASI K.WIRE NONE 4 PCS 1 008 066
FARI\4ASI PEDICLESCREW65X40 NONE 2 PCS 3 960 000 6 890 400
FARMASI PEDICLESCREW65X45 NONE 12 PCS 3 960 000 48 232 800 IV
FARI\IASl ROD55t\4MX120 IVM NONE 2 PCS 1 518 000 2 641 320
FARI\4ASI ROD 5.5 IVM X 120 IVM NONE 2 PCS 1 980 000 3 445 200 t-tv
FARI\4ASI CROSSLINK /O MIV] NONE B PCS 3 168 000 25 344 000 IV
ARI\4ASI REDUCTION SCREW ALL VAR NONE 5 PCS 2 BBA 240 15 034 853 IV
ARI\,1ASI REDUCTION SCREW ALL VAR NONE c PCS 4 620 000 28 135 800
FARI\4ASI ROD 5.5 IVM X BO IVl\4 NONE 2 PCS 1 518 000 2 641 320
FARIMASI ROD 5.5 MIV X BO IVM NONE 2 PCS 1 980 000 3.445 200 t-rv
FAR[/ASI PEDICLESCREW6OX35 NONE 1

PCS 4.620 000 4 019 400 l-tv
A
FARMASI PEDICLE SCREW4 5 X 35 NONE PCS 3 960 000 17 226 000 t-tv
FARMASI CROSSLINK 60 IVM NONE 3 PCS 168 000 11 024 640 t-tv
FARMASI CROSSLINK 60 IVIV NONE 1
PCS 4 263 600 3 709 332 JV
FARMASI CROSSLINK 60 IVIV NONE 1

PCS 4 263 600 3 709 332
FARMASI I\II.JtTI AXIAL REDUCTION 5.5 X 35 NONE 3 PCS 5 610 000 19 522 800
FARI\IASI MULTI AXIAL REDUCTION 6 O X 40 NONt PCS 5 610 000 19 522 800 IV
FARI\4ASI ROD5SIVMXlOOIVM NONE 2 PCS 1 518 000 2 641 32C
FARIVASI PEDICLE SCREW MONOAXIAL ALL VAR NONE 17 PCS 2 376 000 41 342 40C
FARMASI MULTI AXIAL REDUCTION ALL VAR NONE POS 2 880 240 10 023 235
FARI\IASI SIVATL DCP NARROW 1O HOLES NONE 2 PCS 660 000 1 148 40( IV
FARI\4ASI SCHANZ SCREW 120 NONE 19 PCS 405 600 / /63 191 IV
FARI\4ASI MONO AXIAL SCREW 4 5 NONE 8 PCS 4 263 600 33 383 988 IV
FARI\4ASI SPINAL ROD TITANIUIV 60 N4[/ X 4OO IU|\/ 17 892.072 r-tv

NONE PCS
iArvsA) 2 10 282 800
FARMASI ANTERIOR CERVIOAL PLATE 5 X 41 IVIV NONE 1

PCS 1 1 536 800 10 03/ 01€
FARMASI FIXED SCREW 4,0 M[/ X 16 IVIV NONE 3 PCS 3 385 800 11 782 584 IV
FARMASI SPINAL ROD IITANIUM 70 IVIV NONE CN/ 1 799 490 3.131 . 1 1 IV
FARIVASI BONECEIVENT GENTAMICIN 3 NONE 1 PCS 4 818 000 4 191 66C

,1
FARI!4ASI S,DRAPE NONE PCS 1 655.280 1 440.094

,1
FAR[,1ASI GAWN TOWEL NONE PCS 396 000 344 521
FARIVASI INTEGRAFT CANCELLOUS BONE 5 CC NONE 2 PCS 3 497 880 6 086 311
FARI\lASI FEI/ORAL INTERLOCKING NAIL 1O X 36 NONE 1

PCS 9 906 600 B 618 74
:ARMASI ASEPTAN 5OO ML ONE MED 600 FLASH 45 540 27 324 000
:ARMASI CDHESSIVE TAPES NONE I PCS 126 720 1 142 464
rAR|\/1ASI ATKAZYI\I NONE 218 PCS 38 447 8 362 21 r-tv
(ERTAS INDIKATOR TIP NONE 1

BOX 623 33i 542 303 I-IV
FARIVASI
NONE 3 PCS 257 /30 896 900
FAR[IASI 3AVITON 30 GR
NONF 4 KC 1 30 680 568 4sB
FARMASI GIPS BIRU
NONE 60 FLASH 16 611 996 653
FARMASI USG GEL 250 ML
BRATACO 100 KG 23 520 2352 002
FARIVASI ASAIV SITRAT
NONI 60 ROr 181 999 10 919 938
FARIVASl KERTAS ECG 11OI'/IV X 3OIU
FUKUDA 30 PCS 245.5',21J 7 365 60C I-IV

FARMASI KERTAS ECG 21OMIV X 3OM
KERTAS USG (RrKO) SONY PCS 343 200 4 11840( 1-rv
FARI\4ASI
Page 41
HARGA
HARGA TOTAL TRI-
NAIVA BARANG SPESIF |(ASI VOL SATUAN SA TI.,IAN
UNIT (Rp ) BULAN
(Rp )
FARMASI LEUKOPLAST 5 CM F]SN lt4 ROt 32 /89 5 705 251 t-tv

2 175 PASANG 1 109 2 411 64( t-tv
FARIVASI SARUNG TANGAN NON STERIL L NONE
NONE 2 610 PASANG 1 109 2 893 968 t-tv

FARMASI SARUNG TANGAN NON STERIT S
52 ROL 10 290 537 13€ r-rv
FARN/ASI SI.JRGICAL TAPE E.CARE EI\IP
ANIOS 60 FLASH 2 631 915 157 914 90( t-tv

FARMASI ANros DJP SF (RlK0)
:ARIVASI )OVIDON IODINE 1 L ONE IVED I FLASH iB 4OB 682 1 5( t-tv
:ARMASI ]ORCELAIN NONE 9 PCS 360 360 3 135 13i t-tv
:ARMASI :ULL DENTURE ACRYLIC NONE 5 PCS 3B6 100 2.015 442 t-tv
:ARN/ASI TDACRYLIC"IGIG| NONE 6 102 960 627 026 t-tv
'l( 51 480 t-tv
INDIVIDUAL TRAY NONE PCS 537 451
FARMASI
FARMASI ELEMEN GrGr BERTKUTNYA (ACRYLIC) NONE 29 PCS 34 320 985 327 t-tv
NONE 1 PCS 454 7 4A 3 164 990

FARI\,1ASI VALPAST
ELETVEN Gtcr BERIKUTNYA (FLEXI) NONE PCS 85 BOO 298 584
FARN/ASI
REPARASI GIGI TIRUAN RESIN ACRYLIC PCS B1 510 70 914
FAR[/ASI NONE 1
REBRASING NONE PCS 198 000 172 26'.

FARMASI 1
FARMASI FORIVALIN CAIR 37 % 1O L BRATACO ? GATON 600 000 1 044 00( IV

'10 778 800
FARMASI KERTAS ECG KOTAK CARDIOLINE NONt PAK 7 7BB 00C
FUJr | (GOLD LABEL) NONE 3 PCS 1 663 200 4 989 60( V

FARMASI
FARIVASI STERILIZATION ROtL FOR PLAS[/A 3OOXlOO 7 276 262 t-tv
NONF ROtL
2 4 181 760
FARl\,4ASI AQUAGEL 82 GR NONE 240 TUBE 1 106 12 265 343
FARI,4AI]I SURGICAL SCRUB 5 L l..ilr\i 30 GALON 1 003 391 30 101 /4 !l

FARIVASI E-CARE HANDRUB 5OO [/L E CARE 200 FTASH /6 608 15 329 261
FARMASI STERICLIN GUSSETTE 2OX5 CM NONE ROL 1 781 822 3 563 644
FARMASI INDIKATOR TAPE PLASIVA NONE 2 ROr 306 240 532 85€ IV
FARMASI ANODYNE HYDRODTSSECTTON (JARUM 1 900 Boc r-tv

NONE PCS
MATA) 12 1 58 400
FARMASI PAPER MARQUET 90 MM X 90 N4IV NONE 2.819 PCS 609 1 715 71
FARMASI PAPER MARQUET 210 [/IV X 280 MM NONE 1 740 PCS 3 742 6 511 428
FARN4ASI FAST BrRU (GC) NONE 17 PCS 326 700 5 684 580
FARIV]ASI FUJ] X GP HIJAU A3 NONE 3 PCS 1 366 200 4 098 600 ,tv
FARI\4ASI rND STR|P (STEAM) 169 X 20 tVM NONE 2 PCS 62 334 124 66 t-tv
FARIVASI BIPOLAR FORCEPS NONE 5 PCS 2 640 000 13 200 000 l-tv
I FARI\4ASI INDIKATOR STRIP PLASIVA NONE 2 PAK 2 640 000 5 280 000 I,IV
FARMASI CLOROFENOL 20 ML BIO DYNAN/IC 2 F tASH 1 00 980 175 745
FARMASI GROUNDING PLATE CABLE (RE USE) NONE 6 PCS 1 452 000 B 712 000 t-rv
FARMASI STERICIDE 5OO IVL NONE 1?A F tASH 87 120 10 454 400 HV
FARMASI STERILIZATION ROLL FOR PLASMA 2OOXlOO 4 850 842 I.IV
NONF ROLL
2 2 787 .840
FAR[IASl FIXATITON 1O X 1O NONE 17 ROL 95 647 1 664 261 t-tv

EA
FARMASI STARDIN 1 TITER NOVETL GALON 1 62 000 8 738 261 -tv
FARIMASI SINUSORB 6/0 PETERS SURGICAL 24 PCS 2BB 94B 6 934 75i t-lv
FARI\,1ASI SINUSORB BiO PETERS SURGICAL 24 PCS 261 360 6 272 64( t-tv
FARMASI PAPER TAPE 2,5 X9,14 AXIMED 104 ROLL 9 780 1 021 01s
FARI\4ASI I N DTKATOR STRr P PLAST\,{A (LOWTER[/) NONE 3 PAK 2 640 000 6 890 40t -lv
FARMASI tNDTKATOR TAPE PLASMA (LOW|ERM) NONE 3 ROL 2 112 000 5 s12 32( IV
FARMASI oNESCRUB5L(RIKO) ONE IVED 30 FTASH 504 000 15 120 00(
FARMASI ARIV SLING L NONE 144 PCS 19 008 2737 15i

FARMASI ARIV1 SLING t NONE 1AA
PCS 66 000 9 504 000 t-rv
FARMASI ARIV SLING M NONE

1AA
PCS 19 008 2 737 152 t-tv
FARMASI BONE WAX B BRAUN 24 PCS B1 510 1.956.240 t-tv
FARIVASI cHROTVTC 0 SACHET (C 58) TRITON 60 PCS 19 200 4 752 004 t-lv
FARIVASI ECG IV]ONITORING NONL: 100 PCS 3 293 929 280 r,tv
FARMASI ELASIOIV]UL BX4 BSN 300 PCS 41 ts1 12.537 344 l-tv
FARMASI ET (EXTENTTON TUBE) 2,5 TE Rl. [,/O 200 PCS 1A 421 2 084 100 t-tv
FARN4ASI ETHILON 1O/O ETH]CON 12 PCS 1 49 596 1 795 141 t-lv
PCS
1t I 244 i-tv
FARI\IASI ETT 4,5 NONE o 29 040
FARMASI ETT 5 NONE 6 PCS 29 040 17 4 2.40 t,tv

:ARMASI TT 6,5 NONE 6 PCS 29 040 174 240 l,tv
:ARMASI II 7 NONE 124 PCS 29 040 3 484 800 r-rv
:ARMASI TT NONE 120 PCS 29 040 3 484 800 l-tv
;ARMASI :TT 7,5 NON KING NONF 6 PCS 1 65 601 993 604 t-tv
I-ARIVASI :TT 7,5 NON KING NONE 6 PCS 495 330 2 971 980 t-tv
FARMASI :EED TUBE B/1OO NONE 100 PCS 20 841 2 084 128 t-rv
FARN4ASI
:EED TUBE B/40 NONE 100 PCS 20 841 2 084 128 t-tv
Daoo 4)
HARGA
HARGA TOTAL TRI -
(Rp ) BULAN
(Rp )
FOLL CATH 14 NONE 20 PCS 21.978 439 56C -tv

FARMASI
FARMASI FOLL CATH 16 NONE 120 PCS 21 978 2 637 36C t-tv
FAR[/ASI FOLL CATH 1B NONE 60 PCS 21 978 1 318 68(
FAR[IASI GYPSONA lOCI\,1 BSN 60 PCS 40.453 2 427 154
FARMASI GYPSONA 15CIV BSN 120 PCS 53 046 6 365 51C
FARMASI HANSAPLAST JUMBO BDF 418 PCS 792 330 73!
FARI\4ASI HIPAFIX lOCI\4 X 5M NONE 60 000 Cl\l 228 1 3 660 03€

:ARMASI NFUS SET DEWASA TERUI\,{O 300 PCS 16 769 5 030 784
:ARIVASI NONE 218 PCS 50 480 32 729 4A(
-INAPEN 1
:ARMASI OMATULLE NONE 566 PCS 15 048 8 509 64r

:ARIVASI YOSTIP B BRAUN 24 PCS t/J 712 4 169 OBt
:ARI\,1ASI VASKER DISPOSIBLE NONE 6 000 PCS 576 3 456 00(
FARIVASI \4ASKER 02 KANTONG DWS (NRM - Hl 10 973 16t t-tv

" NONE 326 POS 33 660
lxY)
:ARIVASI rvAYo 100 l\4v NONF 3 PCS 15 089 52 50t
:AR[/ASI VAYO BO IVM NONE 44 PCS 15 089 656 36:
:ARIVASI IVAYO 90 lvt\l NONE 44 PCS 16 598 730 29t
:ARMASI VESS NO lO B BRAUN 500 PCS 4 134 2 067 12(
:ARMASI \4ESS N0 15 B BRAUN 300 PCS 4 134 1 240 27i
rAR[/ASI VESS NO.20 B BRAUN 348 PCS 4.134 1 43871
:ARMASI r4oNocYN NO 1 (HR 48) B BRAUN 115 PCS 157 405 18 101 604
:AR[/ASI voNocYN No 2/0 (HS 26) B BRAUN 28 PCS 122 245 3 403 30€
:ARMASI voNocYN No 3/0 (HR 26) B BRAUN 63 PCS 112 501 7 047 06t
:ARN,IASI \ASAL CANI.JL 02 ANAK NONE 17 PCS 7 920 1 37 80f
FARMASI \ASAL CANUL 02 DEWASA (OXYFLOW) NONE 435 PCS 16 632 7 234 92(
:ARMASI \EEDLE 23 NONE 87 PCS 1 485 129 19{
:ARMASI \EEDLE 26 NONE 87 PCS 1 485 1 29.1 9t
:ARN4ASI \]GT 1A
NONE I PCS 1B 446 160 4Bt
:ARI\,1ASI \]GT 1B NONE 44 PCS 802 401
18 446
FARMASI NURSE CUP SELTA 870 PCS 441 383 451
:ARI\IASI OPSITE 45 X 28 SI\IITH I PCS 131 670 1 145 52!
FARI\4ASI OPSITE 45 X 55 S[,1ITH 124 PCS 206 615 24 793 B2
FARMASI PERIFIX 4OO B BRAJN 1? PCS 372 000 4 463 99
FARN4ASI PREIVILENE 4/O B BRAL]N 60 PCS 1 04 440 6 266 401
FARMASI QUICKY SUCT 5OO CC GLOBAT 500 PCS 202 939 101 469 524
FARMASI RECTAL TUBE 24 PHASCO 60 PCS 13 015 780 912 t-tv
FARMASI sAFrL 0 (HS 408) B BRAUN 164 PCS 128 066 21.002 89(
FARMASI sAFrL 1 (HR 40) B BRAUN 144 PCS 94 618 13 624 934
FARMASI sAFrL 2i0 (90 cM) B BRAUN 144 PCS 122 245 17 603 30!
FARMASI SAFIL 3/O B BRAUN 60 PCS ltJ 125 6 787 51!

FARI!,IASI SARUNG TANGAN NON STERIL M NONE 30 000 PASANG 1 109 33 264 00C
FARIVASI SARUNG TANGAN OBGYN NONE 600 PASANG 33 983 20 390 04(
FARIVlASI SILK 2/O SACHET TRITON 3'1 PCS 47 372 1 483 /0:
FARI\,,1ASI SOFBAND 1O CM BSN B9 PCS 30 391 2 696 90: t-
FARt\4ASI SOFBAND 15 CM BSN 7B PCS 41 876 3 278 86€

FARI\4ASI SOFBAND 7,5 CM BSN I PCS 23 929 208 182
FARMASI SPINOCANT NO 25 8 BRAUN 300 PCS 38 399 1 1 519 64( I
FARMASl SPINOCANT NO 26 B BRAUN 300 PCS 38 400 1 1.520 00C

FARI\IASI SPINOCANT NO 27 B BRAUN 300 PCS 52 /34 15 820 20(
,1
FARMASI SPUIT CC INSULIN TERUMO TE RU I,IO 174 PCS 3 695 642 874
FARIVASl SPUIT 1 CC TUBERKUTIN TERUI\IO 698 PCS 3 498 2 441 604
FARMASI SPUIT 1O CC STERA NONE 435 PCS 626 40C
FARMASI SPUIT 1O CC TERUN/O TERUMO 1 305 PCS 3 373 4 401 243 t-
FARMASI SPUIT 20 CC TERUMO TERUMO 218 PCS s 220 2 010.004
FAR|\/ASI SPUIT 3 CC STERA NONE 435 PCS 935 406 638 t-tv
FARI\4ASI SPUIT 3 CC TERUMO TERUMO 1 305 PCS 2 125 2 773 38e
FAR[/ASI SPUIT 3 CC TERUMO TERUMO 699 PCS 1 B7B 1 312 824
FARI\4ASI SPUIT 5 CC IERUIVO TERUI!40 1 044 PCS 2 587 2.701.031
FAR|llASI SPUIT 50 CC tUB PINGGIR TERU[/O 174 PCS I 290 1 6r6 482
FARIVASI SPUIT 50 CC LUB TENGAH TERUI/O t3/ PCS 29 040 4 547 664
FARMASI SUCTION CATH 1O NONE 9 PCS 7 075 61 5s4
FARI\4ASI SUCTION CATH 12 NONE 35 PCS 8 402 292 38:
FARMASI SUCTION CATH 14 NONE B3 PCS B 658 715 56€
FARMASI SURFLO 1B IERI.JMO 1/4 PCS 11 974 2 083 50i
FARMASI SURFLO 20 TERUI\,10 100 PCS 10 026 1.002.55:
Page 43
HARGA
HARGA TOTAL TRI ,
UNIT NAIVA BARANG SPESlFIKASI VOL SATUAN SATUAN
(Rp ) BULAN
(Rp )
FARMASI SURGICEL 5 CM X 7,5 CM ETHICON 10 PCS 250 430 2 614 493 t-tv
FARMASI T-LENE 1 (L 59) TRITON 12 PCS BB 3i5 1 060 504 t-tv
FARMASI T-LENE 3/0 (119) TRITON 144 PCS 79 134 1 1 395 296 t-rv
FAR[/ASI T,LENE 4/0 (L1B) TRITON 144 PCS /3 009 10 513 32I r-tv
FARMASI T-rENE 5/0 (117) TRITON 1/ PCS 99 000 2 376 00(
T-LENE 6/0 (142) aA 1 746 691

FARMASI TRITON POS /2.t79
FARMASI T-LENE 7/0 (L/5) TRITON 1A PCS 161 /30 3 BB1 52( l-tv
FARI\4ASI T.V|O NO 6/0 TRITON PCS 1 14 366 2 744 784
FARMASI T MONO NO 2i0 (M 130) TRITON 24 PCS 102 815 2 467 555 IV
FARMASI T MoNO N0 5/0 (M53) TRITON 24 PCS 171 600 4 118 400 t-tv
FARIVASI T NYLON NO lO/O TRITON 24 PCS 213 7 15 5 129 165 r-tv
FARIVASI T.V|O NO 4/0 (V1) TRITON 24 PCS | | ol.t 1 718957 l-tv
FARIVASI T Vlo NO 5/0 TRITON PCS 71 623 1718957 t-rv
FARMASI TENSOCREP lOCN/ BSN 240 PCS 84 269 20 224.512 t-tv
FARMASI TENSOCREP 15CIV BSN 240 PCS 106 260 25 502 400 t-lv
ARMASI TENSOCREP 7 5CIV BSN 21 PCS 63 847 1 333 127
ARIVASI TRANFUSI SET TERUMO NONE 44 PCS 25 410 1 105 335
:ARMASI TRANSOFIX B BRAUN 1 218 PCS 4 080 4 969 58(
:ARMASI IR1 WAY 22 NONE I PCS 86 130 749 331 t-tv
:ARIVASI TRI WAY 24 NONE 30 PCS 86 130 2 622651
FARMASI TRI WAY STOP COCK ( * SELANG) B BRAUN 522 PCS 15 151 7 y1qAt
FARMASI UNDERPAD ONE IVED 2 404 PCS 4 324 10 367 2BC
FARMASI UNDERPAD SENSi 2 400 PCS I r-lv
4 039 694 08(
FAR[,4ASI UNDERPAD STERIL ONE IVED 1 200 PCS 11 BBO 14 256 00C
FARIVASI URINE BAG NONE 600 PCS 6 600 3 960 00c
trARMASI /ERBAN 1sCI\I NONF 435 ROt 6 915 3 008 090 t,tv
FARI\4ASI WING NEEDTE 23 NONE 1/ PCS IZ JOO 218 655 r-lv
FARMASI RECTAL TUBE 28 PHASCO 9 PCS 13 015 117 137 t-tv
FARIVASI KASA ROL (2 METER) NASAKO 6 000 PCS 8,94/ 53 680 000 t-rv
FARMASI PRE[/TLENE 3/0 (DS 24) B BRAUN 125 PCS 91 171 11 421 913 t-tv
FARMASI CUTTON BUD NONE 25 056 PCS 43 1 06i 295 t-tv
FARMASI ETT 7 NON KING NONE I PCS 495 330 4.309 371 t-iv
FARIVASI KIT UNIVERSAL M-i 120 PCS 474 231 56 90i 734 t-tv
FARMASI qERNIA SET (GS 31)
NONE 57 PCS 41 5 B00 23 513 490 t.tv
:ARI\4ASI srrK 2/0 SACHET (HR 26) B BRAUN 94 PCS 59 /64 5 617 84( t-tv
:ARMASI ]ONECTIO\ SUCTIQ\ ]SQ glY NONE 131 PCS n/6a 3 100 68r t-lv
FARMASI PREMILENE 2/O B BRAUN 6B PCS 79 090 5 378 15C t-tv
FARIVASI [/oNocYN NO 4/0 (HR 17) B BRAUN 24 PCS 136 872 3 334 ?.1i t-tv
FARMASI SILK 2/O SACHET VOIE 31 PCS 60 984 1 910 01€ l-tv
FARI\4ASI SILK 3/O SACHET VOIE 55 PCS 4t 3t6 2 596 655 t-tv
!AR|\/ASI TT 4 NON KING NONE 1 POS 495 330 430 937 t-tv
FARMASI ETT45NONKING NONE 1 PCS 495 430 93i l,tv
"130
FARI\4ASI SARUNG TANGAN STERIL 6.5 GAMEX 626 PASANG 14 969 I 376 456 r-tv
FARIVASI SARUNG IANGAN STERIL / GAIVEX 2 OBB PASANG 14 969 31 254 854 r-lv
FAR[4ASI SARUNG TANGAN STERIL /,5 GAIVEX 3 341 PASANG 15 206 50 801 541 l-rv
FARI\lASI SARUNG TANGAN STERIL B GAfulEX 3 341 PASANG 14 890 49 746 154 l-tv
FARMASI SARUNG TANGAN STERIL 8,5 GAMEX 3 341 PASANG 14 969 50 010 761 I-IV
:AR|\/ASI 3OVIE SATER NONE 17 PCS 792 000 13 780 80( t-tv
:ARMASI ]AESARIAN KIT NONE 24 PCS 452 082 10 849 95€ t-tv
:ARI'/ASI T-VIO NO 3/0 NONE 10 PCS 67 582 705 552 t-tv
FARIVASI ROr\,,1OSEAL DWS (WSD)
NONE 1 PCS 842 490 73296e i-tv
FARMASI PLA|N 4/0 SACHET (P119) TRITON 24 PCS 54 007 1 296 17 r-tv
FARI\4ASI APRON PLASTIK NONE 600 PCS 5 346 3 207.600 t-tv
trARMASI )LAIN 3/O SACHET TRITON 10 PCS 51 638 539 105 t-tv
FARMASI lHRoMrc 1 SACHET (C 55) TRITON PCS
10 91 080 950 8/5 t-tv
FAR[/ASI cHROMTC 3/0 SACHET (C67X) TRITON 10 PCS 61 806 645 25! t-tv
FARMASI MASKER DISPOSIBLE .JILBAB ONE MED 870 PCS 528 4s9 36C r-tv
FARIVASI cHROMTC 2/0 SACHET (C 96) TR TCN 21 SACHEI /9 200 1 653 69€ l-tv
FARMASI PLAIN 0 SACHET (P BB) TRITON 10 SACHEI 48 520 506 545 t-lv
FAR[/ASI ETHIBOND EXCEL 75 CM ETHICON 31 PCS 1 65 330 5 1/B 136 t-tv
FARNIASI T DrO 3/0 (BP 9) TRITON 60 SACHET ros ooo I
9 900 000 l-tv
:ARMASI ]ARUIV HECTING ALL NUI\4BER IVANNY 10 PCS ra eru 196 376 t-lv
I
:ARN/AS] fisA ROL (2 N/ETER) ONE MED 940 PCS I 947 8 409 8671 t-tv
ARMASI CLKOHOL SWAB NONE
-q70 1
PCS n2l 1 14 B40l r-tv
Page 44
HARGA
HARGA TOTAL TRI-
IJNIT NAIVA BARANG SPESIFIKASI VOL SATUAN SATIJAN
(Rp ) BULAN
(Rp )
FARI\4ASI NOVOSYN 3/0 (HR 26) B BRAUN 60 PCS 116 622 6 997 304 t-tv
FARMASI GROUNDING PLATE CAELE (DISPOSSIBLE) NONE 26 PCS 3BB OBO 10 090 08r t-tv
:ARMASI CLKOHOL 70% 1 LITER ONE MED 157 FLASH 46 332 7.27412t t-tv
:ARMASI lHROIVrc 2 SACHET (C 99) TRITON '10
SACHET 60 071 627 131 t-tv
:ARIVASI JNDERPAD NONE 1.200 PCS 5 544 6.6s2 B0( t-tv
FARMASI PCS 61 875 2 598 750 t-tv

3HROMTC 0 SACHET (HR 40) SIVI 42
1 SACHET (HR-48) 63 PCS 51 480 3 224 707 t-rv

FARMASI 0HRoMlc SI\/I
NONE 10 PCS 792 000 B 268 4BO t-tv
FARI\4ASI BLOODSTOP ABSORBENT
B BRAUN 52 PCS 107 297 5 600 889 t-tv
FARIVASI NOVOSYN 1
4 PCS 660 000 2 871 00C l-tv

FARMASI cERT0Frx DUO DWS (CVC) B BRAUN
PCS 22 438 702 75i t-lv
FARIVASI srLK 2 SACHET (TANPA NEEDLE) SMI 31
10 PCS 52 800 551 232 t-tv

FAR[,1ASl srLK 2 SACHET (DS 37) SIVI
BRATACO 240 FLASH 42 000 10 079 999 t-tv

FARMASI ALKOH0L 700/0 1 LITER
1 688 148 t-tv
FARMASI GROUNDING PAD + KABEL (MONOPOLAR)
NONE 4 PCS 3BB OBO
NONE 2 820 PCS 7 481 21 097 054 t-tv

FARMASI KASA ROL (2 METER)
:ARMASI 42 PCS 54 840 2290 117 r-tv
tHRoMrc 2 SACHET (HR'50) SIVI
PCS 49 56C 388 054 I.IV
:ARMASI lHRorvrc 2 SACHET (TANPA NEEDLE) Slvll B
30 PCS 122 245 3 667 35e t-tv

FARMASI sAFrL 2/0 (70 cM)(FR 26) B BRAI.JN
PCS 116 424 3 646 40( t-tv
FARIVASI sAFrL 1 (HS 40) B BRAUN 31
10 PCS 75 240 785 50e t-tv

FARMASI PLAIN 1 SACHET (PBg) TRITON
275.61e t-lv
FAR[/ASI cHROMIC 2 SACHET TANPA JARUM (PC40) 10 SACHET 26 400
TRITON
PCS 39 360 3 698.26r t-tv

:AR[/ASI lrRor\4rc 2/0 SACHET (HR-26) Sl\ill 94
PCS 38 438 802.594 r-tv
:ARMASI ]HROMIC O SACHET (TANPA NEEDLE) SMI 21
FARMASI \ON WOVEN FIXATION 15 CM X 1O M AXII\,480 I ROL 1 34 5,15 1 170.541 I-IV
60 PCS 137 676 8 260 560 t-tv

FARMASI NOVoSYN 2/0 (HS 26) B BRAUN
60 PCS 116408 6 984 50! l-tv
FARMASI COROLENE 4/O NONE
60 PCS 51 480 3 0BB.BoC t-tv
FARN4ASI cHROMTC 1 SACHET (HR-40) SMI
180 PCS
144 1B'1 20 5s2 644 t-tv
COROLENE 3/O NONE
FARMASI
26 PCS 206 615 5 392 656 t-tv
rNCtFrL[,4 45 X 55 NONE
FARIVASI
10 000 cr\4 lBB 1 875720 l-tv
ql PHARMAFIX 1O CIV X 5 M NONE
42 PCS 30 360 1 267 834 I.IV
ARMASI TENSOCREP lOCM GLOBAT
52 PCS 27 600 1 44072C t-tv
FARMASI ELASTIC BANDAGE 10 X 4 5 CM GLOBAL
1/ PCS 147 840 2 572 Ue t-tv
FARN4ASI tNCrFrL[/ 28 X 45 NONE
1lA PASANG B 3B2 1 458 46€ t-rv
SARUNG TANGAN STERIL 7 (NON POWDER) ONE IVED
FARMASI
1fA PASANG B 382 1 458 46t t-tv

SARUNG TANGAN srERlL 7.5 (NON ONE N/ED
FARI\4ASI
POWDER)
32 PCS 39 600 1.267 204 t-tv
;ARMASI TENSOCREP 15CM GLOBAL
150 ROL 2 520 378 000 t-tv
FARMASI VERBAN 1sCM 0NE l\ilED
JI PCS 93 153 2 917 554 1-tv
FARMASI PRE[/rtENE 3/0 (DS 19) B BRAUN
PCS 63 360 1 984 435 I-IV
TRI ADI MANUNGGAL 31
FARI\,4ASI PD CREPE 1sCM
63 PCS 131 208 B 218 86! I.IV
FARMASI NovosYN 0 (Hs 40) B BRAUN
145 IVETER 58 750 8 518 750 r-lv
FARMASI SLANG SUCTION SILICON
9 PCS 525 000 4 567 500 t-tv
:ARI/ASI DJ STENT EDISON
/ PCS 1 038 000 7 525 50C t-tv
FARMASI HYDROPHILIC GUIDEWIRE EDISON
9 PCS 1 89 000 1.644.30( t-lv
FARMASI COBRA GUIDEWIRE EDISON
I PCS 282 558 2 458 254 t-tv
FARMASI GUIDE WIRE STANDARD (PTFE )
EDISON
9 PCS 5i4 938 5 001 961 t-rv
FARMASI NEPRHROSTOMY SET EDISON
70 BOX 1 400 000 98 000 00(
:ARI\4ASI )HACO SURGERY CASSETTE
:ARMASI JARUM PCNL EDISON I 5t4 938 5 001 961 t-rv
9 PCS 250 000 2 175 000

:ARN,,IASI :ACE MASK SILICON
EDISON I PCS 1 890 000 16 443 00c !v
FAR[4ASI WIRE SUPER STIFF
I
26 GALON 752 400 19 637 64( t-lv
FARMASI STERICIDE 5 L
FARI\4ASI SEPTALKAN
30 BH 150 0001 4 500 00t t-tv
5.2.2.03 Belanja Jasa Kantor
5220301 BelanJa Telepon
HARGA
HARGA TOTAL TRI .
SPESIFIKASI VOL. SATUAN SATUAN
(Rp )
1 TAHUN 1 10 000 000 110000000 l-tv

tsAG KEU TELEPON
PaBe 45
5 2 2 03 02 Belanja Air
HARGA
HARGA TOTAL TRI -
UN IT NAMA BARANG SPESIFIKASI VOL SATUAN SATUAN
(Rp ) BULAN
(Rp )
1 TAHUN 200 000 00c 200 000 000 t-tv

BAG KEU AIR
5 2 2 03 03 Belanja Lrstrik
L strLk
HARGA
HARGA TOTAL TRI-
NAIVA BARANG SPESIFIKASI VOL SATUAN SATUAN
UNIT (Rp ) BULAN
(Rp )
l TAHUN 1 000 000 000 1 000 000.000 t-tv

3AG KEU TISTRIK
5 2 2 03 05 Belanla Surat Kabar/Ma1alah

aan
HARGA
HARGA TOTAL TRI -
NAMA BARANG SPESIFIKASI VOL SATUAN SATUAN

UNIT (Rp ) BULAN
(Rp )
JAWA POS 365 EXP 8 60( 3 139 00C

HUMSAR KORAN
(ORAN [,4ALANG POS 356 EXP 5 00( 1 780.00c
TUMSAR
BC BUAH 20 000 1 600 00(
IEKAN4 MEDIK 3UKU SAKU DIANOSA DAN TINDAKAN
B( BUAH 20 000 1 600 00(
REKAM I\4EDIK 3UKU SAKU SIMBOL DAN SINGKATAN
1 TAHUN 1 800 000 1 800 0001 r-rv
HUIVSAR !lAJALAH
5 2 2 03 06 Belanta KawaV Faksimili/ Internev TV Kabel/ TV Satelit (BelanJa lnternet)
HARGA
HARGA TOTAL TRI .
UNIT (Rp ) BULAN
(Rp )
TAHUN 1 2 000 000 12 000 000 t-tv

KawaU Faksimili/ Interneu TV Kabel/ TV Satelit
1
UMU[/
(BelanJa lnternet)
5.2.2 03 07 Belanla PakeUPengiriman

-BelanJa Paket / Pengiriman
HARGA
HARGA TOTAL TRI -
SPESIFlKASI VOL SATUAN SATUAN
IJNIT (Rp.) BULAN
(np )
JIVUM ,AKET/ PENGIRIMAN 1 TAHUN 3 000 00c 3.000 0001 l-lv
5 2 2 03 08 Belanja Sertifikasi
1 Akreditasi dan ISO
HARGA
HARGA TOTAL TRI .
UNIT (Rp ) BU LAN
(Rp )
10 ORG 7 000 000 70 000 000 t-tv

UPIV AKOTVODAST Til\,4 ASSES0R (PUSAT)
Tl[/ ASSESOR (REGIONAL) 10 ORG 5 000 000 50.000 00c t-rv
UPM AKOTVODAST
15 ORG 4 000 000 60 000 00c t-tv
UPM TRANSPORT VISISTASI TIM ASSESOR
(PUSAT)
10 ORG 3 000 000 30 000 000 r-tv
UPIV TRANSPORT VISISTASI TIIV ASSESOR
(REGTONAL)
ORG 30 c00 00( 30 000 000 l-tv
UPM BIAYA VISITASI PERIJINAN RSP KEMENKES 1
,2 Kalibrasi
HARGA
HARGA TOTAL TRI -
UNIT NAMA BARANG SPESIFIKASI vot SATUAN SATUAN
(Rp BULAN
)
(Rp )
1 BUAH 500 000 500 00c t-rv

IPK KALIBRASI KOAGULOMETER
1 BUAH 500 000 500 00c
IPK KALIBRASI IIVMUNOLOGY ANALYZER
1 BUAH 500 00c 500 00(
IPK KALIBRASI BGA
,1
BUAH 500 00( 500 00c

IPK KALIBRASI IVICROBIOLOGY ANALYZER
(ALIBRASI HEIVATOLOGY ANALYZER BUAH 500 00( 1 000 00c
PK
500 000 1 000 00t
PK fi LIBRASI CHEN4ISTRY ANALYZER BI.JAH
BUAH 200 000 400 00(

PK ilLIBRASI CENTRIFUGE GEt
1 BUAH 200 000 200 000
IPK fiLIBRASI INCUBATOR GEL
1 BUAH 200 00c 200 000 -tv
IPK KALIBRASI IIVMUNOASSAY POCT
BUAH 200 00( 400 000 t-rv
IPK KALIBRASI CD.4 ANALYZER
I
BUAH 200 00c 200 000 t-lv
IPK KATIBRASI BIOSAFETY CABINET
BUAH 200 00c 400 00t r-lv
IPK KALIBRASI ROTATOR
BUAH 200 00c 1 000 00i l-tv
IPK KAtlBRASI REFRIGERATOR
Page 46
LV a?ed
r'1r[!0v:ur lsv!€]lv) sdl

At-l 000 006 000 000 HVNE
U:I]NSOUC ! ISVUBIIV) sdl
At-l 100 0q9 000 099 HVNB I
rdvurro^lc ISV!!llY) sdl
At-l )00 009 000 009 HVNB
cv^ ulsYlls!l!llv) sdl
At-l lOc 000 000 00e HVNS I
rdvllHl Elsvl lsvuslrYl sdl
At-l )00 00e 0n0 001 HVIB
OU3ll4l$!lgll!2 Sd
HVN€ Ar,,{ulHlvlc IAVM
000 009 000 009
Sd
I-]VNB A!\U]Hj.VlC ]AVM ISOHS |SVEBIIV)
Al-l 000 009 000 009 L
uolfl nf\lrs oulvll: lsvuSllvv sdl

At-t 100 009 000 c09 HVNB
rldld0lyll,\ lsvu8llv! sdl
At-t 100 008 I 000 009 HVNB
UO1VU]CIUI]U ISVU€IIV) sdt
At-l 100 009 9t 000 099 F]VN€ 00
rgnJurNsc isvl€llvx sdl
At-l J00 006 000 00t HVNB e
d:lddoc lsvu8llv) sdr
Al-l 000 000 0 000 000 HVNB t
uorvlluBll30 lsvsBllvl sdl
AI-t 000 009 e 000 090 HVNB L
Ulll/tirXO 3Srfl d ISVUBI-lV> sdl

At-l 000 000 I c00 000 HVNs )Z
sdl
000 00t IViIB n U]Ii\UVM INVI NI ISVUBIIV)
At'l 100 009 t
tdvulroroi lsvlBll$l sdl
At-l 100 00r z 000 00t HVNB
dvdlsvuSllvv
S sdl
At-l c00 00t t 000 090 HVN€
dvdc lsvu8llv> Sd
At-l 000 00r z 000 090 HVNB
UOIVII]N]A ISVEBIIV) Sd
At-l 100 000 I 000 009 HVNS t
Eorv€ncNrEllllly sdl
Al-r 100 009 z t 000 009 HVNE t(,
At-l 100 009 000 000 HVNB
^BVE clc tsvu8l-lv) SdL
q uSllr/\lsN:t lsvlBl-lv) sdl

At-r 100 918 9t 000 szz HVNB
IINO IVII]]C ISV8Bl- V> sdl
At-l 100 000 000 00t HVNB
dt^nd snJNl lsvEBllv> sdl
At' 000 009 zz 000 0st HVNB 0q
dL\nd lcNtuls tSVSrErlv)l sdl
At-l 000 000 /z 000 0Et F]VNE )9
I 000 qzz HVNB ls d[!nd NolrSns lsvE8llvvl sdl

At-l 000 Oqz
Al-l onn 00q q
L
non qzf HVNB )a

ulzrrnelN tsvuetrvvl sat
Erclo3lu ccl lSVIElllv sdl

n00 000 6 000 00e HVNB 0e
uolrNol 1vu1Nl3 lsvu8llY) sdl
100 00s 000 00s HVNS ,
uo|Nov! :0ls 038 lsvu8llv> sdl
300 09/ 00 000 09t HVNB )1
NVNV'VIA NV9NVSNJI] ISVUSIIVY rzre
At-l 000 ttg 000 aLZ HVNB
ullnocou.l-vll l-nnv
At-l 100 890 t 000 6zs HVOB
sr\1 JVUV S
100 00e 000 000 HVNB
l-r343 A8 clrvls NUVd
100 009 000 00t HVNS Z
lu-L3t^,loulds NUVd
)00 09e 000 0z t HVNB
MOHS )lU1)l-ll t0ldoHluo
At-l 000 000 t c00 009 HVNB
rullt ol0nv lHl
At-l 000 998 000 BZt HVNB
lurlt^10N01 lsvuSllv) VlVl'\
At-l 000 809 )00 809 HVNB L
HVNB
tulll/\otB lsvu€llv) VTVL\
100 809 )00 809
UOI):AOUd ISVSBIIVY V]Vl/\
At-l )00 809 100 809 IVNB I
Ulllt/\i 0SNl-l lSVUSl-lVY VTVA
100 809 100 809 HVN€
t 000 009 t F]VNB t

ltNn lll8ol Nvlvnslsl) lf f rcot0lOvt
)00 00s
t |NUV 3 NVlVnSlsl) llf rc0tot0vl
Al 000 00s t 000 00E HVI]8
CltîVUONVd NVIVIÎS lS:Y trr tcol0lcvt
At-l 000 009 t 000 00E t HVNE
IVIN]C NVIVNS]S]) IIN rcorolcvu
Al- 100 009 t 000 009 t HVNE I
AVU X
docsouonli NVlvnslslv lfn lco-lolcvl
Al-l 100 009 t 000 009 t HVNB
NVIVNS]S:) IIN teototcvu
At-t 100 00s t 000 009 t HVNB I NZOVIAIHS AVE X
IC NVlVnSlsil lfn rc0lolcvu
100 009 t 000 00s t HVNB NVCS
At-l
Ar-l 000 000 9 000 000 t HVNE I uol-vlllN3A lSllslNV Nlsl!\ lsvu8llill SBI
U:ZIUOdVA CIl]H.tS]NV ISVTIBI-IV) s8l

At-l 000 009 t 000 009 HVNB
d|i\nd N0l13ns lsvuSllv) s8l
At-l 000 r8t 040 ua HVNB
At-l 100 00r r 000 0q9 HVNB uolvllclulSu lsvlBl'lvv s8l

U]|/IUVM INVINI ISVUSIlV) SEI
At-l 100 09t 000 Otz HVNB
At-l )00 098 e 000 099 HVNB ltNn lvclcuns our)l'll lsvuSl'lvv SBI
At-l 000 008 t 000 000 HVNB rsvuSdo ndl/\vl lsvuSllv) SBI
IVIICIC NVCNVE|/\iI] ISVUBIIV) vdl

At-l c00 00t t00 00t HVNB L
HVNB I UOIVU]EIUJ:U )NVB OOO]B ISVEBI'IV) )d

At-l 000 009 000 009
H.I.VB U]IVM ISVUBIIV) )d
At-l 000 008 000 00t HVNB lz
UOIVSI'IIU]I,S ISVUBI-IVY )dl
At-t 100 008 000 00t HVNS
U]ONI18 NVY!NY UOI.VBNCNI ISVUBIIV) xdl
At-l 100 009 r 000 008 HVNB
ulr_lr o-Lol lsvuSllv) )dl
AI-l 100 00t 000 00t HVNB
00t HVNE h le nllurNlc lsvuSl'lvv )dl
At-l 100 009 r 100
]AV'ICOINV ISVUBIIV) vdr
At-r )00 grt 100 ezz HVNB
( dt)
NilNB ( du)
NVNTVS NVNlV! 104 ISVYIIIS:dS CNVUVB V!\VN ltNn
- .']VIO1
rul V9UV|.
VCUVH
HARGA
HARGA TOTAL TRI -
(Rp ) BULAN
(Rp )
IPS KALIBRASI USG 4D BUAH 450 000 2 250 00c t-tv
KALIBRASI BLOOD WARMER BUAH 450 000 2 2s0 00c -tv

IPS
KALIBRASI TRACTION UNIT 1 BUAH 450 000 450 00c
IPS
KALIBRASI ULTRA SOUND THERAPY 2 BUAH 450 000 900 00c
PS
(ALIBRASI AUTOCLAVE BUAH 650 000 3 250 00c
PS
(ALIBRASI STERILISATOR LOWTERI\4 1 BUAH 650 000 650 00c
PS
(ALIBRASI OVEN BUAH 650 000 3 250 00(
PS
(ALIBRASI ANALICAL BALANCE 1 BUAH 400 000 6 000 00t
PS
PS
(ALIBRAS IMBANGAN ANAK l BUAH 400 000 6 000 00(
(ALIBRASI TIMBANGAN DEWASA 1 BTJAH 400 000 6 000 000
PS
RADIOLOGI VALUASI TLD 5i BUAH 1 50 000 / 800 000
BTJAH 1 600 000 1 1 200 000
HD \,4ESIN HEMODIALISA
]IVE HEIVATOLOG] 1 KEGIATAN 1 900 000 1 900 000 r.rv
IPK
KEGIATAN 1 500 000 1 500 000 t-tv

IPK PIME KIIVIA KLINIK 1
KEGIATAN 2 700 000 2 700 00c t-tv

IPK PME SEROLOGI
1 KEGIATAN 1 100 000 1 100 00c t-tv

IPK PME URINALISIS
KEGIATAN 1 .500 000 1.500 000 t-tv

PK PME TELUR CACING DAN BTA 1
D[/E IDENTIFIKASI BAKTERI & UJI KEPEKAAN 1 KEGIATAN 1 500 000 1 500 000 t-tv
IPK
AB
-3 Alat L
HARGA
HARGA TOTAL TRI
UNIT NAMA BARANG SPESIFIKASI vor SATUAN SATIJAN
(Rp BULAN
t
(Rp )
(EGIATAN 1 000 000 l-tv

RADIOLOGI PERIJINAN CT SCAN 1
1 000 000
l KEGIATAN 1 000 000 t-tv

RADIOLOGI PERIJINAN DENTAL XRAY 1 000 000
,]
KEGIATAN 1 000 000 I.IV
RADIOLOGI PERIJINAN PANORAMIC 1 000 000
KEGIATAN 2 500.000 t-rv

PENGUJIAN PENYALUR PETIR RUANG HD &
1
I
PS 2 500 000
KEGIATAN 2 500 000 t,rv

IPS PENGUJIAN PENYALUR PETIR RUANG IBS 1
2 500 000
KEGIAIAN 2 500 100 t-tv

PENGUJIAN PENYALUR PETIR RUANG G&H
1
IPS 2 500 000
]ERIJINAN GENSET 1 KEGIATAN 5 000 000 t-tv

PS 5 000.000
)ENGUJIAN PENYALUR IPK 1

KEGIATAN 2 500 000 t-tv
PS 2 s00 000
l-tv
PERIJINAN INCENERATOR 1 C0 000 000
1 KEGIATAN 100 000 000
ISL
5.2 2 03 09 Belanla Jasa Transaksi Keuangan
HARGA
HARGA TOTAL TRI-
UNIT NAMA BARANG (Rp.) BULAN
(Rp )
1 TAHUN 5 000 000 5 000 000 t-tv

BAG KEUANGAN JASA TRANSAKSI KEUANGAN
52203.12 Belanla Jasa Service Kantor

|. JdJO Service
HARGA
HARGA TOTAT TRI .
(Rp t
1 KALI/TAH 1 400 000 00t 1.400 000 000 I-IV

SUBAG UMUM JASA CLEANING SERVICE
UN
Page 48
5220318 Belanja Jasa Pemberitaan di Mass Media
-lVedia Cetak dan Elektronik
HARGA
HARGA TOTAL TRI -

(Rp ) BU LAN
(Rp )
TAHUN 5 000 00c 5 000 00c I-IV

RS N4EDIA CETAK DAN ELEKTRONIK 1
5220319 Belanja Jasa Pembuangan limbah

01
HARGA
HARGA TOTAL TRI -
NAI\4A BARANG SPESIF IKASI VOL SATUAN SATUAN
UNIT (Rp )
(Rp t
10 00( kq 25 000 250 000 00r t-tv

St NGIRI[/AN SAMPAH MEDIS
BUI.AN 2 000 000 24 000 00 t-tv
St TUAN ANGKUTAN SAMPAH NON MEDIS
-02
HARGA
HARGA TOTAL TRI .
(Rp )
(Rp )
JASA KURAS SEPTICTANK 51 KALI 650 00( 32 500 00( t-tv

SL
KURAS IPAL CENTRAL KALI 25 000 00t 25 000 00( t-rv
SL
52204 Belanja Premi Asuransi

5220401 Belanja Premi Asuransi Kesehatan
Premi BPJS Kesehatan Non PN
HARGA
HARGA TOTAL TRI .
UNIT NAMA BARANG SPESI F IKASI VOL SATI.JAN SATUAN
(Rp ) BULAN
(Rp )
3AG KEUANGAN ]REIVI BPJS KESEHATAN PEGAWAI NON 1 BU LAN B0 400 000 B0 400 000 t-lv
5.2 2 05 Belanja Perawatan Kendaraan Bermotor

5220501 Flolenr: lece Qanrno
Belan Servrce
HARGA
HARGA TOTAL TRI -
UNIT NA[/A BARANG SPESIFIKASI VOL SATUAN SATUAN
(Rp ) BULAN
(Rp )
SUBBAG UMUM PERBAIKAN JOK DAN BRANCARD KALI 1 1 000 000 44 000 000 t-tv
AIVBULANCE
SUBBAG UMUM PERBAIKAN KEIUUDI AMBULANCE KALI 1 6s0 000 8 250 000 r-tv
SUBBAG UI\IUN4 ]ERBAIKAN KENDARAAN OPERASIONAL 4 KALI 3 630 000 14 520 000
SUBBAG UMUM DERBAIKAN KNALPOT KAtI 2 200 000 1 1 000 000 t-tv
SUBBAG UMUM SERVICE RUTIN KENDARAAN AMBULANCE KALI 770 000 6 160 000 r-tv
SUBBAG UMUM SERVICE RUTIN KENDARAAN DINAS KALI 770 000 5 390 000 IIV
IGD 3USA JOK AIMBULAN IVOBIL 900 00c 1 800 000 l-tv
5220502 Belan1a Penggantian Suku Cadang

uku
HARGA
HARGA TOTAL TRI -
IJN IT NAIVA BARANG SPESIFIKAS vor SATUAN SATUAN
(Rp ) BULAN
(Rp )
SUBBAG UI\4UM BALANCING 5 KALI/TAH 99 000 495 000 t-tv

UN
SUBBAG UIVUI\,,] Oucr MoBrL ( PERAWATAN) 5U KALI 44 000 2 200 000 t-tv
SUBBAG UN4UI\4 FREON AC B BUAH 55 000 440 000 t-tv
SUBBAG UIVUIV SPOORING 8 KALI/TAH 99 000 792 000 t-rv
UN
STJBBAG UIVUIV ACCU IVOBIT B BUAH 1 972 300 15 778 400 r-tv
SIJBBAG U|\/UIV ACCU IVOTOR ? BUAH 200 000 400 000 t-tv
SUBBAG UMUM BAN DALAI/ MOBIL t3 BUAH 528 000 7 920 000
SUBBAG UMUM BAN LUAR MOBIL 12 BUAH 2 498 100 29 977 20C
SUBBAG UMUM BAN DALAM IVOTOR 4 BUAH 70 000 280 00(
SUBBAG UMUM BAN LUAR IVOTOR

A
BUAH 200 000 800 00c
SUBBAG UI\4UM KAN/PAS KOPLING I BUAH 91 3 000 B 2'17 00C IV
SUBBAG UI\4UM KAN,,IPAS REIV 15 BUAH 143 000 2 145 00C IV
P:oo 4q
5 2.2.05 03 Belania Bahan Bakar lVlinyak/Gas Dan Pelumas
'Belanla Bahan Bakar Minyak / Gas dan Pelumas
HARGA
HARGA TOTAL TRI .
(Rp ) BULAN
(Rp )
SUBAG UMUM PERTALITE 1 000 LITER 9 350 9 350 00c

000 t TER '12100 12 100 00c
STJBAG UMUM PERTA[/AX 1
PREMIUIV 1 3650 LITER B 250 112 612 501

SUBAG UIVUIV
SOLAR 1 0000 LITER 6 600 66 000 00c t-tv
SUBAG UMUM
5.220507 Belanja Surat Tanda Nomor Kendaraan

Kendaraan Bermotor
HARGA
HARGA TOTAL TRI -
UNIT NAI\4A BARANG SPESIFIKASI VOL SATUAN SATUAN
(Rp ) BULAN
(Rp )
2 UNIT/TAH 363 000 726 00C t"tv

SUBAG UMUM PERPANJANGAN STNK DAN PAJAK RODA 2
15 UNIT/TAH 1 210.000 18 150 00c t-tv
SUBAG U[/UI\,,1 PERPANJANGAN STNK DAN PAJAK RODA 4
522 06 Belanja Cetak dan Penggandaan

5 2 2 06 01 Belania Cetak
etak
HARGA
HARGA TOTAL TRI-
UNIT (Rp ) BULAN
(Rp r
(ALENDER 1 00t EKSEMPL 16 50C t-tv

SUBBAG HUMAS 2O2O
16 500.000
AR
50 00( LEIVBAR 2.75C 137 500.000 t-tv

SUBBAG HUIVAS LEAFLET (50 JUDUL)
ROLL BANNER 1( BUAH 400 00c 4 000 000
SUBBAG HUMAS
POSTER 50 BUAH 30 00c 1 500 000
SUBBAG HUIVAS
PAPAN NAMA RUANG/ PETUNJUK ARAH 100 BUAH 300 00c 30 000 000
SUBBAG HUMAS
1B 00c LEMBAR 2 500 t-tv
SUBBAG REKAM MAP RAWAT INAP 45 000 000
T/EDIK
/5 00c LEMBAR 2 000 t-tv
SUBBAG REKAN/ MAP RAWAT JALAN HIJAU 150 000 000
IVEDIK
20 000 300 r-tv
SUBBAG REKA[/ RM RJ 1A (RM PASIEN GAWAT DARURAT)
?IRR\ 6 000 000
IVEDIK
50 0001 LEN4BAR 300 t-tv

RM RJ 1B(KAJIAN AWAL MEDIS RJ )
1
SUBBAG REKAM 45 000 000
IVEDIK
50 00c LEIVBAR 300 t-lv
RM RJ 182 ( REKAM MEDIK RAWAT JALAN)
1
N4EDIK
3 60C LEN/BAR 300 r-tv
SUBBAG REKAM lM RJ 1C ( REKAM MEDIK RJ MATA ) 1 080 000
\4EDIK
3 000 LEMBAR 300 l-tv
SUBBAG REMM Rr\,,1 RJ 1D (VlSlrE lvEDls HEIVIODIALISA )
900.000
MEDIK
50 000 LEMBAR 300 I-IV
RI\4 RJ 2 (KAJIAN AWAL KEPERAWATAN RJ )
1
MEDIK
15 00c LEIVBAR 300 t-tv
SUBBAG REKAM Rr\,4 RJ 3 (F0R[/ KoNSULTASI RJ ) 4 500 000
MEDIK
2 400 LEIVBAR 300 t-tv
SUBBAG REKAIT R|\/ RJ 4 ( RK KEDOKTERAN GIGI ) 720 000
MEDIK
100 000 LEMBAR 300 r-tv
SUBBAG REKA[/ RM RJ 5 ( RESUME RAWAT JALAN ) 30 000 000
[/EDIK
2 500 LEMBAR 300 l-rv
SUBBAG REKAM RM RJ BA ( SERAH TERIMA PASIEN RJ 750 000
VEDIK KELUAR IBS
1 50 000 30:l t-tv
SUBBAG REKAM ?M 1A(FORIV GENERAL CONCENT )
SET 3 45 000 000
[4EDIK
LBR)
20 000 LEIVBAR 300 t-tv

SUBBAG REKAM RM 2A (LEMBAR RINGKASAN MASUK) 6 000 000
MEDIK
20 00c LEIVBAR 300 t-tv
SUBBAG REKAM RM 2B(RESUME l\ilEDlS RAWAT INAP ) 6 000 000
MEDIK
SUBBAG REKAM RM 2C1 (KAJIAN AWAL MEDIS RAWAT INAP ) 6 000 000
MEDIK
1 BOC 300 l-tv
SUBBAG REKAM RM2C 2 1 (KAJIAN PASIEN UMUR 0-28 HARI)
540.000
MEDIK I RR\
Page 50
HARGA
HARGA TOTAL TRI
NAIVA BARANG SPESIFIKASI VOL SATUAN SATUAN
UNIT (Rp ) BULAN
(Rp )
3 00c 300 t-rv

3UBBAG REKAM RM2C22 (KAJIAN PASIEN UIMUR 29-14
VEDIK TAHUN )
900 000
I RR)
10 00c SFTIl SFT 300 t-tv

SUBBAG REKA[/ RM2C2 3 (KAJ|AN PASIEN UMUR >14-60
TAHUN 4 LBR) 3 000 000
IVEDIK )
I 000 300 t-lv

SUBBAG REKAN/ RM2C2 4 ( KAJTAN PASIEN UMUR > 60 TAHUN
4IRR\ 2 700 000
IVEDIK )
20 000 LE[4BAR 300 t-tv

SUBBAG REKAM RM 3A ( LEIIBER PERMINTAAN MRS ) 6 000 000
IVEDIK
1 00c LEI\IBAR 300 t-tv
SUBBAG REKAI\4 RM 38 ( SURAT PERSETJUAN DI RAWAT DI 300 000
MEDIK rcu )
20 000 LEIVBAR 300 t-lv

SUBBAG REKAM Irv 4A ( LE[/BAR RENCANA PELAYANAN )
6 000 000
MEDIK
1 000 tE[/BAR 300 t-tv
SUBBAG REKAM Rrv 48 1 (CLINICAL PATHWAY DHF TANPA 300 000
MEDIK PENYULTT)
1 000 LEMBAR 300 t-lv
SUBBAG REKAM Rrv 48 2 (CLINlK PATHWAY PADA ANAK ) 300 000
MEDIK
1 00c 300 t-lv
SUBBAG REKAI\,,I tM 48.3(CLINICAL PATHWAY ICH NON
300 000
? I RR\"
VEDIK (orvPLtKASl)
1 00c LEMBAR 300 l-tv
SUBBAG REKAIV lM 48 4(CLINICAL PATHWAY CVA INFARK) 300 000
IVEDIK
1 000 LEN/BAR 300 t-tv
SUBBAG REKAI\4 RM 48 5 (CLINICAL PATHWAY FRAKTUR 300 000
IVEDlK TERBUKA)
B0 000 LE[IBAR 300 t-tv
SUBBAG REKAN/ RM 5A (CATATAN PERKEMBANGAN 24 000 000
[/EDIK TERINTEGRASI
50 000 LEMBAR 300 r-lv
SUBBAG REKAM RM 58 ( ASSESIVENT ULANG NYERI ) 1 5 000 000
[/EDIK
4 500 LEMBAR 300 t-tv
SUBBAG REKAM RM 5C 1(KAJIAN ULANG RESIKO JATUH USIA 1 350 000
IUEDIK 3 HARI l4TAHUN)
SUBBAG REKAM nU SC ZlXRLtRtt ULANG RESIKO JATUH USIA 3 000 000
MEDIK > 14.6OTAHUN)
9 00c LEI\4BAR 300 t-rv
3UBBAG REKAM RM 5C,3(KAJIAN ULANG RESIKO JATUH > 60 2 700 000
VEDIK TAHUN
25 000 300 t-tv
SUBBAG REKAM RM 5D 1(PENGKAJIAN KEPERAWATAN IGD)
?IRR\ 7 500 000
MEDIK
1 00 000 LENIBAR 300 t-tv

SUBBAG REKAM R[/ 5D 2( LEMBAR ASUHAN KEPTRAWAIAN) 30 000 000
MEDIK
1 500 LEMBAR 300 t-rv
SUBBAG REKANN RI/ 5D.3(KAJIAN PASIEN TAHAP TERIV1INAL) 450 000
IVEDIK
1 500 LEIVBAR 300 I-IV
SUBBAG REKAM RM 5D 4(KAJIAN KEPERAWAIAN PASILN F'1U
450 000
MEDIK
18 ()OC LEMBAR 300 l-tv
3UBBAG REKAM Rr\4 5E (ASUHAN GlZl ) 5 400 000
VEDIK
I 000 LEI\4BAR 300 t-tv
SUBBAG REKAIV RM 5F ( LEMBER FISIOTERAPI ) 2 700 000
IVEDIK
SUBBAG REKAM Rr\4 5G 1 (LEiVBER PEIVBERIAN OBAT ) 6 000 000
MEDIK
35 00c LENIBAR 300 r-rv
SUBBAG REKAI\4 Rrv 5G 2 (LEMBER CAIRAN INTRA VENA ) 10 500 000
MED K
SUBBAG REKAM RM 5G 3 (BALANCE CAIRAN ) 3 000 000
[/EDIK
/ 50c LE[/BAR 300 t-tv
SUBBAG REKAM RM 5G 4( KAJIAN FARMASI ) 2 250 000
MEDIK
3s 00c LEMBAR 300 r-tv
SUBBAG REKAM RIV 5H,1 ( LE[/BAR GRAFIK ) 10 500 000
MEDIK
1 000 LEMBAR 300 t-lv
SUBBAG REKAM EMBAR OBSERVASI ICU 300 00(
[/EDIK
I 000 LEIVBAR 300 l-lv
SUBBAG REKAM Rr/ 5H 3 ( LE[4BAR OBSERVASI) 2.700 00(
MEDIK
500 LEIVBAR 3C0 t-rv
SUBBAG REKAI\,4 RN/ 5H 4 ( MONITORING CODE BLUE ) 150 00
IVEDIK
Page 5 L
zE aSed
I ltclm
000 00s I ( rsvurao Nvtodvl ) 18 r'lu l/\vv3u 9v8BnS
At-l 00e uvSi4ll 000 E
( lsvuldo xcSv\
000 009 i vlu rlVY]U EVBBNS
At'r 00c UVBI'\31 100 I tsvvo-l NVVONnNSd IAUOI) Z 08
000 00E )1031

r UBI Z.I.3S
At-l 00e I)I]S 000 q
( rsrrvc:'c ArlJVs lvcleuns) 08 !^,,ul U\VY]U CVSBNS
(rsvc:s )rc It
000 009 l' !\vvlu 9v88nS
Al-l 000 8V8r{ll c00 s vud/tsvnoNi vua rulnsrssv) cB Y'tu
(IS]ISVNV vt0lt/\
000 009 r
At-l 000 SVBt^lll 000 I NvdvrsSld cNllo|Nol l )BB t u IAW:U CVBBNS
( rsvo:s vrc l[!
000 00s r ylwlu 9v88nS
At-l 00t UVBI/\ll 000 I NVC IS]HISVNV VUd N3U\S]SSV) C V8 Y{U
( tsvutdo ) lcl!\
000 06 !\U !.']W]E CVBBNS
At-l 000 tvEti!ll l0c NVNVAVI]d NVVCNNN3d ) Z VB
( HVO]B VUd YlClli\
000 009 r t/\lur3u ev88ns
Al-l 000 EVBI E-r c00 9 N3tSVd VW|U3I HVU3S UVSIll'l) I vg tt'tu
( NvrveooNt:a YlClli\
000 0z r
At-l 00t uv8!\ll 00t NvvvloN3d utrnnuot )cu ntu I/\IVY]U CV€BNS
) lcll^j
At-l
000 09r
00c lVBli\ll 009
( rrvlrcnslu roN oo) z ll lltl Y\VY]I CVBBNS
vr0lt
At-r
000 09 r
00c lvS14ll )0q
( uNo NvvvcNtr Snn|/luoJ) t l/ ! lt t/\W]I 9VB8NS
( NVUlrvocl> yr0ly\
000 009 vlvv3u cvs8ns
At-l 00e uvSt\lr 100 z NWVoNlr ttvvvrorura) oz tl'tr
( I lc llA
000 009 |
At-l 000 UVBIA]I 100 9 rsS.rsvNV NvvvoNll NVnlnlssuld)c / NU |/lvvlE cv88ns
(ctt ttvultYoolY vt03ti\
000 091
At-l 00i uvB|/\llr OOE Z NvvvoNu tvnlnr:sura) z B1 tllu ti\W]U 9VB8NS
( ttvu:tvoc:Y )l0l!\|
000 009 t NV)voNil- Nvntnllsuld) L 8/ fw vlw3u cv88ns
At-l 00e UVB|/\]-I 000 9r
(r.tvu:rvoc:v NVYVCNII
000 009 r
NWAVrgnld ruvnlntlsu:a )vz nu yrc:m v!w38
At-l 000 UVEU"lll 000 I
000 000 uvSt\ll 100 t
(rrltlvH net nluvv )dg rtu >1t0lr! t\vv3u
At-l 000
At-l 000 009 000 8V8li\ll 100 z

( NVNllvslld VNVCNIE )09 li\t )rclv\ !\wll
( tgcntr yr0ll^l
000 00c
Al-l 00c UVBIA:I 100 r oytsSu ngt tNt0 ts)ll-lo/cNtxtlys ) t'tg trtu Y\W:U CV88NS
( NVYCNVINdIO TVVS )tc l|i\
000 009
At-l 00c uvSl4lr 100 z IAVB vntull HVU:S 1sn vc3Hc) ng !\u IAIVY]U CVBBNS
(nvcruvnu :v vr0ll/\
000 009
At-l 00e uvBAll'l )00 z Nltsvd NVyHVCNI 3t^t rsn vclHc ) 19 ! 18 v!vv3u cv88ns
\dd I
000 009 Z I:S vlcll^l

At-l 00[ i) r:s c00 z ( rvrvruru:a NVc rvNurrvu\ vrvc ) v 9 nu IAWSU gVB€NS
\db I
000 009 yl03r!

Z 1:S
At-l 00t i. ) irs 000 z (VM]Y'JIlSI NVSVMVON]d SV1IVC ] 19 li\V):U CVBBnS
'\U
xcSl/!
000 002 r (nnnrnrvucvl)tgt,ttu
Al-l 00e UVBIAJ]I 100 t !\IW38 9VBBNS
( gnngvc rvmvr )tcly\
000 0t9
At-l 00i UVB|/\3'1 l0B t | VS VntU31 HVUIS 15t1)C3C ) H9 |/lE rlvvlu cv88ns
ytcly\
000 009
At-l 00c UVB'\:''I 100 d ( tvtvt'ilula rNis3ud uv8ti\E't ) J9 !\t rlVY3U CVBBNS
)tcllA
000 009
At-l 000 tvBtAEt 100 z ( r,rve tsvvurtNEcNr uvgtttl-t ) l9 nt t/!W]8 9VB€NS
ytclt
000 09t
At-l 00c uvBrAl'r lOE r
( tvucoruva ) ca l'rtt |/|vvlE cvSBns
yt03t
000 009
At-l 00e UVB[!]I 100 d ( r.rvrurrvsu:a ruvuoavr ) ca nt |/IVY]U EVBBNS
\otr |
000 009 e rls (NVCNNCNVY XCSl

At'l 00e ,/ rlb 000 z NVc NVNVCIB]) NVHNSV NVIIVY) €9 I^JU |/\wtu cv88ns
vt0lh
000 009
At-l 000 UV8l,\ll 100 z (c80 lNlsltd EVSv\El) v9 [ lr rlVY]U CVBBNS
( du)
NflNB ( du) '10A
-tu1 NVNlVS NVNIVS ISWIJIS]dS 9NVUVB VYIVN ltNn
1V101 V9UVH
VCUVH
t5 aSed
000 009 )d
At-l l0c UVBIi\l-l 000 z HVUVC )NV8 8 HVUVC NVCNO]OC NIUVY
000 090
At-l l0e UVBi,\]I 002 r HVUVO YNVS V HVUVO NV9NO]OC N]IV) vdl
000 0zl )dl

At-l c0e UVBTi]I 00t HVUVO YNV€ 8V HVUVC NVCNOIOC N-t8V)
At-l 009 BtB c16 9r nvnB 09 HVUVO YNVE V VIB NVICNII )dr
000 9l uv8t!l-t 0
At-l 009 /r 9/-E0NlB CNVSVB NOB )dl
At-t 009 8c OOS BC XOB t l"vuo8vl do-ldl lv vdl
AI-l 000 09 r 000 0z nynB r90rolls-lsvH nvnB )dl
At-l 000 09r )00 0z nynB s3cli'lrsvH n)ns )dl
At-r 000 09 r 100 0z nvnS VSI]VNIUN IISVH NINE )dl
At-l 000 009 10r )912 tvBv\lt )0009 rlllvSl SEYd
At-l 000 091 z OgL Z UVB!\]- t00 t rltJVll rdd
At-l 000 Osz L 100 9z r rlcNls Jt cv: svlul)l SNSNVA

-E0NlB SYS O)NVIB SNSNV
At-l 000 009 100 09 al
At-l 000 026 r OOZ Z uvSt ll 009 [ lttlvll 0uoclNodt0
NVdWCNlllld
000 009 r
At-l 100 00r HVNB cl (r ic 9z r 'v\c 9c d) 1td3c 3l-lÛcv CVBBNS
)lClli\
000 009 t
At-l 00t 8V8t tl 100 9t ( su nvrvo Nlrsvd ultsNvur ) vzt t\u l/'lVY3U CVBEnS
Yl0lli\
000 09
AI-l
L
000 uv8t 3'r 109

(atac utrtn:l"t WUol )H tt nu u\lwlu 9v88ns
(vcuvriu:g vrclt l
000 09 r
AI-l 00c UVBI,\11 109 9NVUV8 NVNVdU!t Nld Ullnv\iuol) ctt t4u IA/VY]U CVBBNS
( tsvntuc yt03y!
000 09 r
At-l 00t SVBi\tt i09 NVVINty\Uld NWIVANUId )1il !',{t v!w3u cv88ns
( Nltsvc )t03u\
000 08r
At-l 000 UV8!\:I 109
gNVUVB Vnlltll HVUIs llvn8 ):lt trrtt Y\W3U 9V88NS
( ruvrnvi-rou:> ytc:tA
000 0B t
At-l 000 uvg|/\ll l0s NVNV V-I3d NVVINtT\jUld )c I I t"tt r^til3u cv88ns
NOrNrdo cN0cls ytclr!
000 0B r
At-l 00e UVBI'\ll 109 NWrNrti\utd NwlvlNlld ) ct I vrt: l/\wlu cvssns
(uer
000 000 szz 0 1ls vtclA
At-l 000 1,, l-lJ 100 091
(
tsvvnc: unnltuol ) vl I r,"tt r vvlt cv88ns
( rccrut
000 00r I
At-l 000 tvBtr!t-t 100 8r ovtsSu Nvuodvt:d utlnr\iuol) gll l/tru ltc:y\j y\lwlt
Al-l 000 009 00t uvSu\l-l 100 z ( sdv NVVIVANS3d IVUnS ) C0r l/lt )t03v! !\wlt
At-l 000 00t I 00e EVSti!l'l 100 8r ( ltvtvmvu:a:v NVSWoNTU )eot L^'tr )tol!\t !\w3t
( u:rsva vt0lt
000 00r s
At-l 00e UVB[!:-I 100 Br NvoNilnrltd NVSVyCN|S) V0r l liE !\VY]U 9VB8NS
)tc3t
000 092 z
At-l 00c UVEIA]I lOq l ( rsvrtnsruov uvgr!lr )v6 r\it rlvvlu evBBns
( sel uvntl> ytclt
000 00s r
At-l 00[ SVBf\lt 100 E Nltsvd vr/\itut1 Hvuls uvBt,rEt ) 18 utr: l/\W]U CVBBNS
yl03!\
000 000
At-l 00e 8VB!\lr 100 t ( t'tvvt'tutcl:a r\Ei-sts) 9E I/\JW]U 9VB8NS
yt03t
000 00c
At-l 00t UVB!\]I 100 r ( NVHtr'Etttd t\ilrsts ) tE !\iv)3u cv8€ns
yr03t\
000 000
At-l 00c uvBi,!l-l 100 r ( ;vuvs vr:rsrs ) ee !\W3U CVSBNS
ytclt
000 000
At-l 00c UVB!1]]I 100 L ( uStnvsvôtcuvv !{llsts) zE !\W3U CVSBNS
yt0tt4
000 00e
At-l 00c UVB!\3I 100 r ( NVSVdVNU]d Y\]ISIS] t rlw:U EVBSNS
( rsvu:ac yt03u\
000 000
Al-l 000 uvSr4lt 100 L vcsvd NvLvMvuldjy NVHnsv ) t-ttB l,rt: YIW]U 9V8SNS
000 009 r Yl0lli\

At-l 00e tvB|/\l:t 100 I ( rrrna onvnu rsvnu3sgo uvenlr ) cg l,rt: WVySU CV88nS
ytcly\
000 009
At-l 000 uvgi\3t looo z ( rvvot rs:tsvNV cNltolrNor\ ) r JB r4u u\vv38 9v88ns
( du)
NflN8 ( du)
-tul 1V101- V9UVrl
NVN.LVS NVNlVS ISVYIIIS]dS 9NVUV8 VA]VN llNn
VCUVH
HARGA
HARGA TOTAL TRI .
(Rp ) BULAN
(Rp )
KARTU GOLONGAN DARAH O BANK DARAH 2 400 LEMBAR 30c t-tv

IPK
720 000
KERTAS KOP NCR LABORAT 850 BUKU 2s 30i 21 505 000 t-tv
IPK
IPK RINCIAN BIAYA LABORAT 750 BUKU 18 974 14 231 250 l-tv
LABEL 83 50c STIKER 4 000 2 000 000 t-tv

ISL
TIVBR 15 000 300 000 I-IV
St PAPAN BANGUNAN 2/20 X 2 M 2C
00( TEIVBAR 200 200 000 t-tv

JPIV =0Toc0PY 1
rKPO 500( PCS 1 000 5 000 000 t-tv

-ABEL OBAT TRACETATE
]KPO STIKER ETIKET BIRU TBOO LBR ROL 250 000 1 500 000 t-tv
PKPO STIKER ETIKET PUTIH s2O()OLBR 4 ROL 250 000 10 000 000 t-tv
PKPO ETAK FORIVULARIU[/ RS BO BUKU 100 000 8 000 000 t-lv

PKPO STIKER BEYOND USE DATE 4X2,5 1 000 LEMBAR 1 000 1 000 000 t-tv
PKPO STIKER BEYOND USE DATE 6,5X4 1 300 TEIVBAR 1 000 1 300 000 t-tv
PKPO STIKER LAR. PEKAT 300 LEI'/BAR 1 000 300 000 t-tv
PKPO STIKER LASA s00 LEI\4BAR 550 275 000 t-tv
PKPO STIKER HIGH ALERT 500 LEIVBAR 550 275 000 t-tv
PKPO CETAK FORIV EVALUASI OBAT BARU 100 LE[/BAR 1 00c 100 000 t-tv
PKPO STIKER KACA ES 15 IV 75 00( 1 125 000
rcu BLANGKO TRANSFUSI DARAH 3 BUKU 22 138 66 414
ICU LEIVBAR ICU 2 500 LEMBAR 3B( 950 000
ICU BLANGKO TRANSFUSI DARAH 3 3U KU 22 13|, 66 414
rcu BLANKO LEIVBAR ICU 2 50C .EN/BAR 3BC 950 000
FARMASI KERTAS ETIKET (THERIVAL) 44e ROLL 254 101 113 328 600
GIZI LEAFLET 50c LEI/BAR 3 000 1 500.000

:ARMASI KERTAS ErKEr (THERIVAt) 44e ROtL 254 100 1 13 328 600
AKREDITASI STIKER ARAH KIELAT 7C BH 5 000 350 000

]PRA LEAFLET PENGGUNAAN ANTIBIOTIK 50( -EIVBAR 2 /54 1.375.000
,1
(3 rAPAN NAIVA RUANG AKRIL K K3 3H 50 000 50.000

(3 STI KER SIN/BOL APAR 20( 3H 10 000 2 000 000
)ARU 30c 3H 2 754 825 000
-EAFLET PARU
RLENGKAPAN AI/PLOP RADIOLOGI 29X 37 5 600 tBR 1 000 5 600 000
]ERLENGKAPAN 3LANGKO PEMERIKSAAN USG 10 BUKU 60 000 600 000
,ERLENGKAPAN (ERTAS KOSONG RADIOLOG BO BUKU 3s 000 2 800,000
]ERLENGKAPAN 3LANGKO PEIVERIKSAAN RONTGEN 155 BUKU 10 000 1 550 000
)ERLENGKAPAN TrKET PUTIH ( TABLET ) 290 000 L8R 20 5 800 000

)ERLENGKAPAN TIKET SYRUP 25 000 LBR 20 500 000
)ERLENGKAPAN (ARTU PENGAIVBILAN OBAT / KPO 5 000 LBR 600 3 000 000
DERLENGKAPAN (WITANSI PEIVBAYARAN FARMASI 30 BUKU 10 000 300 000
PERLENGKAPAN ESEP DOKIER BPJS ( ASKES) 3 400 BUKU 25 000 B5 000 000
PERLENGKAPAN SATINAN RESEP 30 BUKU 10 000 300 000
PERLENGKAPAN 3LANKO LABORAT 550 BUKU 17 000 9 350 000
PERLENGKAPAN ,ABEL GOL DARAH ( AB ) 1 500 tBR 400 600 000
PERLENGKAPAN _ABEL GOL DARAH ( A ) 500 LBR 400 600.000
DERLENGKAPAN .ABEL GOL DARAH ( B ) 1 500 LBR 400 600 000
EERLENGKAPAN -ABEL GOL DARAH (O) 500 LBR 400 600 000
PERLENGKAPAN LAPORAN OPERASI KI.JNING 30 BI,JKU 35 000 1 050 000
PERLENGKAPAN LEIVBAR CAT HARTAN DOKTER/CAT PELYN l-tv
9 625 000
TERINTEGRASI 38 500 LBR 254
PERLENGKAPAN LEMBAR GRAFIK 25 500 tBR 250 6 375 000 l-tv

PERLENGKAPAN LEMBAR PERMINTAAN MRS/ LEMBAR IVRS ( t-tv
2 500 000
NCR) 100 BUKU 25 000
PERLENGKAPAN N/AP RAWAT rNAP ( KUNTNG ) 10 500 LBR 2 100 22 050 000 t-tv
PERLENGKAPAN MAP RAWAT JALAN ( HM ) 29 000 LBR 1 750 50 750.000 t-tv

PERLENGKAPAN LEIVBAR RINGKASAN KEPERAWATAN 8 000 LBR 175 1 400 000 t-lv
PERLENGKAPAN AIVPLOP DINAS KECIL 1B PAK 60 000 1 080 000 t-tv
PERTENGKAPAN BLANKO BALASAN RUJUKAN 20 BUKU 10 000 200 000 t-lv

PERTENGKAPAN BLANKO KEIVATIAN 20 BDL 35 000 i00 000 l-tv
PERLENGKAPAN BTANKO RUJUKAN FOLIO 40 BDL 35 000 400 000 l-tv
PERLENGKAPAN BLANGKO BON BARANG 75 BUKU 25 000 875 000 t-tv
PERLENGKAPAN KENDALI SURAT KELUAR 70 BUKU 20 000 400 000 l-tv

PERLENGKAPAN KENDALI SURAT MASUK /0 BUKU 25 000 1 750 000 t-tv
PERLENGKAPAN KERTAS KOP NCR LOGISTIC 150 BUKU 20 000 3 000 000 t-tv
PERLENGKAPAN LEMBAR ICU 3 000 tBR 5UU 1 500 000 t-tv
PERTENGKAPAN SURAT KETERANGAN DOKTER 40 BUKU B 500 340 000 l-tv
PERLENGKAPAN MEDIK ( NCR) 1 000 BUKU 10 000 10 000 000 l-tv
Page 54
HARGA
HARGA TOTAL TRI ,
(Rp ) BULAN
(Rp )
LEMBAR EDUKASI PASIEN & KEL 10 000 LBR 5?5 5 250 000 t-rv
PERLENGKAPAN
KERTAS KOP LAB NCR 35 100 LBR 650 22 815 000 t-tv
PERLENGKAPAN
PERLENGKAPAN
t-tv
LEMBAR ASKEP & CATATAN
10 062 500
PERKEMBANGAN 5/ 500 LMR 175
)ERLENGKAPAN .EMBAR RENCANA PELAYANAN 19 000 LIVR 175 3 325 000 t-tv
)ERLENGKAPAN CN4PLOP RADIOLOGI 36 X 44 CT SCAN 2 000 LMBR 4 850 9 700 000 l-tv
DERLENGKAPAN AN4PLOP RADIOLOGI 36 X 44 COKLAT 500 LIVBR 2 000 1 000 000 t-tv
PERLENGKAPAN BLANKO CT SCAN 30 BU KU 10 000 300.000 t-tv
PERLENGKAPAN BLANKO VERIFIKASI BPJS NCR 400 BUKU 20 000 8 000 000 t-tv
PERLENGKAPAN STICKER HIGH ALERT 30 000 LN4BR 75 2 250 000 t-tv
PERLENGKAPAN STICKER LASA 70 000 LN,lBR 100 7 000 000 t-tv
PERLENGKAPAN RINGKASAN PEIVULANGAN PASIEN( 1O C ) 300 BUKU 50 000 1 5 000 000 t-tv
PERLENGKAPAN BLANKO RUJUKAN KECIL(IRJ) 1/2 FOLIO 50 BUKU 22 500 1 '125 000
PERLENGKAPAN KWITANSI KEU 2_0 tMBR 25 000 500 000

TERLENGKAPAN TIKET BIRU SERAHKAN IVEDIS 1 35 000 LIVBR 'A 3 375 000
,ERLENGKAPAN ]OVER HIJAU RSUD 500 LEIVBAR 6 000 3 000 000
]ERLENGKAPAN (WITANSI LABORAT 44 000 LEMBAR 150 6 600 000 -tv
)ERLENGKAPAN IESUME IVEDIS RAWAT INAP 300 BUKU 30 000 I 000 000
]ERLENGKAPAN (ERTAS SAMPUL COKLAT 2A LEIVBAR 1 500 30 000 l-tv
]ERLENGKAPAN TENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN R 2 500 LE IVBAR 175 437 500 l-tv
JALAN
)ERLENGKAPAN )ENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN R INAP 2 500 LEMBAR i75 437 500 t-tv
]ERLENGKAPAN 3ENERAL CONSENT 2 500 LEIVBAR 525 1 312 500 t-rv
PERLENGKAPAN REKAM I\,4EDIS R JALAN 2 500 LEIVBAR 175 437 500 t-tv
PERLENGKAPAN LEIMBAR KOI\4ITE PPI 2 500 TEIVBAR 175 437 500 t-tv
PERLENGKAPAN KARCIS RODA 2 960 BDL 5 500 5 280 000 t-lv
PERLENGKAPAN KARCIS RODA 4 480 BDL 5.500 2 640 000 t-tv
5220602 Belanja Penggandaan
UNIT I NA[4A BARANG
52207 Belanja Sewa Rumah/Gedung/Gudang/Parkir
SPESI F IKASI
SEWA GEDUNG/ KANTOR/ TEMPAT
52208 Belanja Sewa Sarana l\4obilttas

5220801 Belanla Sewa Sarana Mobilitas Darat
-Sewa Kendaraan
HARGA
HARGA TOTAL TRI-
(Rp ) BULAN
(Rp )
SEWA KENDARAAN 1 TAHUN 5 000.00r 5 000 00( t-tv

SUBAG UIVUM
52210 Belan;a Sewa Perlengkapan dan Peralatan Kantor

5221001 Belanja Sewa Meja Kursi
sewa Meia Kursi
SPESIFIKASI
SEWA MEJA KURSI
5221005 Belanja Sewa Tenda

sewa Tenda
T
HARGA
HARGA TOTAL TRI .
(Rp ) BULAN
(Rp )
l TAHUN 15 000 00( 1 5 000 000 t-rv

SUBAG UMUM SEWA TENDA
Page 55
522 1AAl Belanja Sewa Sound System
5221009 Belanja Sewa Panggung

SEWA
HARGA
HARGA TOTAL TRI ,
UNIT NAMA BARANG SPESIF IKASI VOL SATUAN SATUAN
(Rp ) BULAN
(Rp )
3UBAG UMUM SEWA PANGGUNG 1 TAHUN 7 000 00t 7 000 00c t-tv
5221010 Belanja Sewa Stand

sewa stand
HARGA
HARGA TOTAL TRI
UNIT NAMA BARANG SPESIFIKASI VOL SATUAN SAIUAN
(Rp ) BULAN
(Rp t
SUBAG UI\4UI\I SEWA STAND 1 TAHI.JN 10 000 00c 10 000 00c t-tv
5221010 Belanla Sewa Seragam

-Belanja sewa seragam
HARGA
HARGA TOTAL TRI .
(Rp ) BULAN
(Rp t
SUBAG UMUM SEWA SERAGAIV 1 TAHUN 5 000 000 5 000 000 t-tv
52211 Belanla Makanan dan lvinuman

5.2.211 02 Belanja Makanan Dan Minuman Rapat
-Belanja Makanan dan Minuman Rapat
HARGA TDI
HARGA TOTAL
UNIT NAMA BARANG SPESIF IKASI VOL SATI,JAN SATUAN
(Rp ) BU LAN
(Rp )
SUBAG UIVUIV l\,4akanan Dan Minuman Rapat 1 TAHUN 95 000 00( 95 000 000 t-tv
5221103 Belan;a Makanan Dan Minuman KEratan

l\4akanan dan I\,4inuman IAML
HARGA
HARGA TOTAL TRI -
UNIT NA[/A BARANG SPESIFIKASI VOL, SATUAN SATUAN
(Rp ) BULAN
(Rp )
GIZI SNACK RAPAT 5 000 KOTAK 6 000 30 000 000 t-tv

GIZI NASI KOTAK 1 200 KOTAK 20 00c 24 000 000 t-tv
GIZI PRAS[/ANAN 610 PORSI 30 00c 18 300 000 t-tv
GIZI AQUA GELAS 75 BOX 35 00( 2 625 000 t-tv
5 2.211 05 Belanla [/akanan dan Minuman Pasien

Persediaan [4akanan dan Minuman Pasien
HARGA
HARGA TOTAL TRI-
UNIT SPESIFIKASI VOL SATUAN SATUAN
(Rp ) BULAN
(Rp )
GIZI Air mineral botol Kemasan uluh. baru merk"Aqua" rsr 110 Kart0n 67 000 7 370 000 t,tv
24 btl, 600m1
GIZI Arr mrneral botol Kemasan utuh baru merk"Aqua" rsr 100 Karlon 29 400 2 940 000 i-tv
24 btl,330ml
GIZI Arr nrneral galon Baru, merk "Aqua is ulang 1 200 Galon 2/ 285 32 742 004 t-tv
GIZI Air mineral gelas Kemasan utuh. "Club" 200 Karton 27 600 5 520 00( t-tv
GIZI Air mineral gelas Kemasan utuh, baru merk Aqua, isi 300 Karton 50 825 15247 50( t-tv
4B
GIZI Agar-agar Swallow Globe Merk"Globe" 5 pak 16 050 80.25( t-rv

GIZI Beras Baru. putih bersih, merk "N/entari" B 000 Kg 14 500 11600000( t-rv
GIZI Bihun Baru, Merk "Bintanq" 10 Bal 69.550 695 50(
GIZI Bi hun Baru, [/erk "Padamu" 75 Ktk 9 630 722 25{ -tv
GIZI Bubur bayi Baru, lVerk "Cerelac 60 Renteng 16 000 960 00(
GIZI Mie Soun Merk "Bola Dunia" 62 Bks 9.095 563.890
Pagc 56
HARGA
HARGA TOTAL TRI -
UNIT SPESIFIKASI VOL. SATUAN SATUAN
(Rp ) BULAN
(Rp )
GIZI Cup kue plastik Kemasan utuh, kualitas baik,1200 70 Slov 71 500 5 005 00c t-tv
bj/slov
GIZI Cup Noodle Merk"Pop mie" 75 gricup,24 400 Kart0n 206 500 82 600 00c t-rv
cu p/karton
GIZI Garam Halus Baru, lVlerk "Kapal" 200 DKS 3 000 600 00(
GIZI Garam Kotak Baru, l\4erk "Naga" 24 Dal 38 000 912 00C
GIZI udrdil r ur d)dn 300 kq I 630 2 BB9 00C
GIZI Garam Diet Baru, l\4erk "Garena". 200 gr/ktk 100 ktk 24 000 2 400 00t
GIZI Gelas disposible Bening, kap B0 cc dengan tutup 50 4B Slov 32 100 1 540 BOC t,tv
bl/slov. merk "Brnlang'
GIZI Gelas drsposible Benrnq, kap 250 cc dengan tutup 800 Slov 42 800 34 240 00C r-lv
50bj/slov, merk "Brntang"
GIZI Gula Diet lVerk "Diabetasol" 1 karton isi B pak A

Karton 840 000 3 360 00( t-tv
Gtzl Gula merah Baru, kering, bersih, 1 kg/bks 425 r.g 38 500 16 362 50C t-tv
GtTl Gula pasir Putih, bersih, kerinq. kemasan '1
2 000 Bks 19 000 38 000 00c t-tv
kg/bks
GIZI Gula pasir Putih, bersih, kering, kemasan 2 B 000 BKS 38 000 304 000 00c t-tv
kg/bks
GIZI Kacang hijau Bersih, bebas ulat. bLrtiran utuh 200 Kg 42 00a B 400 00c
GIZI Kacang Merah Baru, tidak berulat 14 Kg 53 500 /49 00c
Glzl Kantong plastik 1 kg Merk "Toke" kemasan utuh 156 Pak 37 450 5 842 20t
Gtzl Kantong plastik 1/2 kg Merk "Toke" kemasan utuh 224 Pak 29 960 6 711 04C
Gtzl Kantong plastik 1/4 kg lVerk "Toke" kemasan utuh 300 Pak 29 000 B i00 00c IV
GIZI Kabrn Asin Baru, merk " UBM " 195 pak 16 050 3 129 75C
GIZ Karet Pentil 0 skgipak 7 Kg /3 830 516 81C
GZl Kecap manrs Baru, merk "Bango" sr 620 nl/btl 150 Bt 50 000 7 500 000 t-tv
GlZI Kertas bungkus Merk "Galah Biru" 24 Pak 34 2.40 821 760 IV
Gtzl Kerupuk udang Merk "udang tunqgal B5 r,g 53 500 4 547 500 r-tv
GIZI Kopr Instant sachet Baru,200 schUkarton,merk "Tora Bika 12 karton 31 5 000 3 780 000 t-rv
Ekspresso "
GIZI lVakaroni Baru, bentuk pipa 36 25 000 900 000 l-tv

Gtzl Malkist Abon Baru, Merk "Roma" 60 pak 19 795 1.187.700 t-tv
Gtzl lVinyak goreng Baru, kemasan utuh, isi 1 liter/btl, B 000 Bfl 25 000 200 000 000 r-tv
merk "Filma"
GIZI Minyak goreng Baru, kemasan refill 2 ltr/pouch, merk 500 Pouch 46 000 23 000 000 t-lv
'Filma"
GIZI N4inyak goreng Baru, merk"Bimoli" 1L / btl 6 Btl 37 450 224 70t r-tv
GIZI lVinyak sayur Baru, merk "Happy Salad" 6 Brl 53 000 318 000 t-tv
Gtzl Plastik wrapping baik, merk"Neo Wrapp"200 m/roll, BO r0il 989 000 79 120 000 ILV
c=30 cm
GIZI Roti"eks Fooding" Baru, merk "Sari Roti' 7 500 hr 4 500 33 750 00( t-tv
GIZI Plastik wrapping baik, merk "Neo Wrapp" 200 m/roll, 12 rotl 1 025 000 1 2 300.00( t-tv
c= 40 cm
GZ] Saos tomat Merk"ABC", 340m|/btl 2A Btl 20 330 406 60t

GZ] Sambal Terasr ABC 75 btl 25 145 1 BB5 Bi5
GIZI Sarung tangan Plastik, isi 100/pak 32 Pak 42 800 1 369 60C
Drspossrble Merk 'Maxter rsr

'100
GIZI Sarung tangan 50 Pak 140 1i0 / 008 50( I,tv
GIZI Susu bayi Baru, merk"SGIV 1" 1509r/ktk,48 10 Karton 1 599 650 15 996.50C t-tv
<tk/karton
GIZI Susu bayi Baru, merk "PreNan" 400 g/klg 36 Klg 254 125 9 148 500 t-tv
Gtzl Susu bayi merk "SGM" BBLR, 2009/ktk, 24 12 Karton 2 140 000 2s 680 000 t-tv
(tk/karton
GIZI Susu balita Baru, merk "Peptimum" 185 grlkotak 12 Karton 1 B4B 000 22 176 000 t-tv
GIZI Susu diet merk"Diabetasol", 1B0gr/ktk. 24 klk / 100 Kanon 2 259 840 225 984 00C t-rv
(arton
GIZI Susu diet merk"Nephrisol". 1B0gr/ktk, 24 ktk / 25 Karton 2 081 150 52 028 75C t-tv
(arton
GIZI Susu diet merk"Entrasol gold", 185 gr/ktk, 24 B5 Karton 2 04/ 980 1 74 078.30C r-lv
tk/karton
GIZI Susu diel merk"APTA" 180 qr/ktk, 24 12 Karton 1 516 000 19 392 00C t-tv
tk/karton
Page 57
HARGA
HARGA TOTAL TRI .
UNIT SPESIF KASI VOL SATUAN SATUAN
(Rp ) BULAN
(Rp r
GIZI Susu diet Baru, merk" Peptibren" 210 gr/ktk 1 Karton 1 664 000 19 968 000 t-tv
GIZI Susu diet Baru merk"SGN/ Soya". 200 gr/ktk 1 Kolak 67 410 B0B 920 1-tv
GIZI SLrsu drel merk"SGM Bunda" 200 grlktk,48 15 Kai'ton 2 059 /50 30 896 250 !v
ktk/karton
GIZI Susu diet Baru, merk "Peptamen",400 grlktk 24 Kaleng 640 930 15 382 320 t-tv
kaleng
GIZI Susu diet tMerk "PAN ENTERAL", 40 gr/sct, 10 6 Karton 2 129 300 12775 B0( t-tv
scUpak,
GZI Susu full krim coklat merk "lndomilk",400 g/ktk, 24 25 Karton 2 099 340 52 483 500 r-tv
ktk/karton
Gtzl Susu full knm putih merk "lndomilk",400 gr/ktk, 24 20 Karton 2 099 340 41 986 800 r-tv
ktk/karton
GIZI Susu UHT Merk" ULTRA" ,lSl 125 ml, 48 ktk / 90 Karton 210 000 1B 900 00t t-tv
karton
Gtzl Susu Rendah Laktosa Merk "SGM" LL|\,l. isi 200 gr / kotak, B Karton 1 605 000 '12
840 00c l-tv
24 ktk
GIZI Susu cair botol Baru, merk "lndomilk". isi 190 ml 24 BO Karton 1 54 800 12 384 00C t-tv
)tl/ ktn
GlZI Susu UHT Baru merk "Ultra" isi 250m1 / ktk Karton 299 600 2 097 200 t-tv
24ktk
GIZI Tas Kresek Ukuran kecil, warna [lrtam, merk "Trc 300 Pak 20 865 6 259 500 t-tv
Tas"
GIZI Tas Kresek Ukuran sedang, warna hitam, merk 150 Pak 50.825 7 623 750 t-tv
"Tic Tas"
GIZI Tas Kresek Ukuran iumbo, warna hitam, merk 4B Pak 48 150 2 311 204 t-tv
"Tic Tas"
GIZI Teh 40gr / bks, 10 bks / pak. merk 90 Pak 44 405 3 996 45t r-tv
"Bandulan"
Gtzl Teh celup Merk "San wanqr" 25 kanlong/ktr 400 Ktk 8 560 3 424 001 t-tv
GIZI Tepung beras lverk "Rose brand" baru, 5009r/bks 600 24 075 14 445 00( t-tv
^g
Glzl Tepung terigu Merk"Gunung bromo" 1 kg / bks 122 Bks 15 301 1 866 722 t-tv
GtTl Tepung Maizena 24 Kg 17 120 410 BBC t-tv
GIZI Tepung Nugget 15 Kg 37 450 56 1 i5( -tv
GIZI Tepung Panir i6 kq 34 240 616 32( i-tv
GIZI Tepung Kanjr 2 0al 51 895 1 03 79C t-tv
Gtzl Tusuk gigi 480 DKS 4 601 2 2AB 48( -tv
GIZI Tusuk Sate 24 bks 12 305 295 32C r-tv
GIZI T ssue makan besar Lembut, merk "Nice" non parfume 155 Pak 53 500 I 292 50C t-tv
900 9r
GIZI Ayam Gillng 300 kg 59 /00 17 910 000 t-lv
GIZI Ayam Negeri 4 000 kg 56 000 224 000 000 t-lv
Gtzl Abon Sapi 27 Kg 260 000 7 020.000 l-tv
GIZI Bakso Jadi 36 Kg 195 810 7 049 160 t-tv
GIZI Bandeng Segar 144 kg 44 500 6 408 000 t-lv
GIZI Dada Ayam 150 kg 60 000 I 000 00c t-tv
GIZI Dag rng 1 000 kg 145 000 145 000 00c t-tv
Gtzl Daging Giling 975 kq 152 475 148 663 12a r-tv
GIZI Dagrng bakso 54 Kg 1 70 000 9 180.00c r-tv
GIZI lkan Dori Fillet 72 Kg 85 500 6 156 00C t-tv
G ZI Sosis Daging Merk "Bernadi" 36 bks 37 450 1 348 20C t-tv
GIZI Sosis Daging Merk "Champ" lto sr0pres 39 000 8 424 00( l-tv
Gtzl Tahu I 000 bak 4 050 36 450 00C r-tv
G 7l Telur Asrn 3 000 btr 4 38/ 13 161 00c I,lv
GIZI Telur Ayam 4 500 kg 36 800 165 600 00c t-lv
G 7l Telur Puyuh 600 kq 36 000 21 600 000 l-tv
G]ZI Tempe 3 000 pa pan 10 000 30 000 000 -tv
GIZI Tuna Fillet 450 Kg 1 18 000 53 100 000 r,tv
Gtzl Udang Segar 90 kg 95 000 8 550 000 t-tv
Glzl Arcis 110 kg 57 000 6 270 000 r-tv
Gtzl Baby Corn 100 kg 37.500 3.750.000 t-tv
GIZI Bayam 2 500 IKAI 3 000 7 500 000 I.IV
Gtzl Buncis 150 kg 20 000 3 000 000 t-tv
Page 58
HARGA
HARGA TOTAL TRI-
(Rp ) BULAN
(Rp )
GIZI Bunga Kol 375 rKat 43 000 16 125 000
Gtzl Gambas 900 Kg 1 5.000 13 500 000 t-tv

GIZI Jagung manrs 360 kg 10 800 3 888 000
GIZI Jamur Es 9 kg 245 000 2 205 000 t-tv
GIZI Kangkung 3 000 Kat 2 300 6 900 000 t-tv
Gtzl Kc Panjang 800 Kg 1i 000 13 600 000
GIZI Kc Polong 10 kg 60 000 600 000
GIZI nemangl 2BB I Kal 3 500 1 008 000
GIZI Kentang 700 kg 21 750 15 225 000

GIZI Ketimun 999 kg 9 500 I 490 500
Gtzl Labu Siam 1 200 Kg 13 000 1 5 600 00c
Gtzl Sawi Daging 810 Kq 14 500 1 1 745 00(
GIZI Sawi Hijau 810 Kg 12 /00 10 287 00t
GIZI Sawi Putih 810 kg 1B 000 14 580 00(
GIZI Taoge Kedelai 62 kq 18 000 1 11600C
GIZI Taoge Panlang 300 Kg 19 250 5 775 000
GIZI Taoge Pendek 2A kg 28 500 570 000
GIZI Terong 300 Kg 11 000 3 300 000 l-tv
GIZI Tomat Hijau 10 kg 19 000 190 000 -tv
Gtzl Tomat Merah 500 k9 19 500 9 750 00(
Glzl Wortel 800 kg 22.000 17 600 00(
GIZI Apel Manalagi 600 kg 52 000 31 200 00r
GIZI Apel Merah 175 kg 133 215 23.312 62a
GIZI Jeruk Lokal 300 kg 111 2B0 33 384 00C
GIZI Melon 254 Kg 62 060 15 515 00C
GIZI Pepaya 300 Kg 37 450 '11
235 00C
Glzl Prr 500 kg 25 I Z+J 12 572 50(,

Gtzl Pisang Ambon 9 000 0n 2 500 22 500 00c
GIZI Pisang Gajih 250 SIS 14 445 361125C
GIZI Semangka 700 kg 2 675 1 872 50(
GIZI Asam 32. kg 48 000 1 536 00C IV
GIZI Bawang Bombai 55 44 500 2 447 500
GIZI Bawang Merah Giling 1/0 kg 80 000 1 3 600 000 r-tv
GIZI Bawang Merah lris 162 kq B0 000 1 2 960 000 t-tv
GIZI Eawang Merah Kupas 150 xg /1 000 10 650 000
GIZI Bawang Putih Giling 75 kg 76 500 5 737 500
GIZI Bawang Putih lris 180 kg 75 000 13 500 00c
GIZI Bawang Putih Kupas 200 kg 74 000 14.800 00c
GIZI Cabe Merah giling 75 kg 83 500 6 262 50( IV
GIZI Cabe Merah Utuh 11 kg 83 000 91 3.00C
GIZI Cabe Rawit '10
kg 58 000 580 000
GIZI Daun Brambang 40 kg 32 000 1 .280.000
Gtzl Daun Jeruk Purut 50 rKat 5 500 275 000
GIZI Daun Pandan 46 ikat 6 000 2/6 000
Glzl Daun Salam 4B KAI 2 500 120 000
GZ) Jahe 1B kg 23 000 4'14 000
Glzl Kelapa Muda 1AA ,tv
OIT 15 000 2 160 000
GIZI Kelapa Tua 300 btr 15 000 4 500 000
GIZI Kem r 32 kg 51 000 1 632 00(
GIZI Kencur 12 kg 40 000 480 00r IV
GIZI Ketumbar 12 kg 35 000 420 00c
GIZI Kluwek 24 kg 24 004 576 00C
Grzl KUnCI 12 Kg 15 000 180 00c

Gtzl Kuntr /2 kg 15 000 1 080 00(
Gtzl LengKUWas 72 kg 13 000 936 00C
GIZI lVerica 11 kg 205 000 2 255 00(

Gtzl Prei 36 kg 31 000 '1 1 16 00C
GIZI Sere 192 tKat 14 445 2.773 44t
GIZI Sledri 36 kg 13 696 493 056 -tv
GIZI 6 Kg 246 100 1 476 60C V
GIZI 12 kg 31 565 378.7BC
A
GIZI Jinten ons 37 500 1 50 00(]
Gtzl Sledri 36 kg 43 500 1 566 00C IV
GIZI Air Kelapa 108 0uan 2 500 270 00(

GIZI Daun Pisang 500 Kal 5 000 2 500 00(
Page 59
HARGA
HARGA TOTAL TRI .
(Rp ) BULAN
(Rp )
GIZI Ekstrak lkan Kutuk 3B 0Ks 1 35 000 5 130 00(

Gtzl Garpu Buah 62 I usin B 500 527 00C
GIZI Kotak Makan Kardus 6 000 KOIAK 1 500 I 000 00(

Gtzl Kulit Pangsit 24 kg 20 000 480 00t
GIZI lVika Buah 4 000 bua h 500 2 000 00c
GIZI Mika Kotak Makan 3 500 bua h 400 1 400 00c

Gtzl Roti Tawar kupas 110 bua h 1/ 000 1 870 00c
Gtzl Sendok bebek 120 USIN 3 500 420 00c

Gtzl Snack pasren 9 000 b1 3 250 29 250 00C
Gtzl Snack dokter jaga B 000 kotak 10 000 B0 000 00c
Konsumsi buka sahur '18

GIZI 5 500 kotak 000 99 000 00(
GIZI Bumbu Pecel 36 kg 35 000 1 260 00c
GIZI JINTEN A
ONS 3/ 500 1 50.00c
Glzl SLEDRI 36 KG 43 500 1 566.00C
Gtzl AIR KELAPA 108 BUAH 2 500 270 00c
GIZI DAUN PISANG 1 080 IKAT 5 000 5 400 00(
GIZI EKSTRAK IKAN KUTUK 60 BKS 135 000 B 100 00c
GIZ GARPU BUAH 62 LUSIN B 500 527 00C t-rv
3tz KOTAK IVAKAN KARDUS 10 800 KOTAK 1 500 16 200 00c t-tv
3tz KULIT PANGSIT 72 IKAT 20 000 440 00c t-tv
3tz MIM BUAH 3 000 BUAH 500 1 500 00c r-tv
GIZI MIKA KOTAK IVAKAN 3 000 BUAH 400 200 000 t-tv
Gtzl ROTI TAWAR KUPAS 110 BUAH 17 000 1 870 000 l-tv
GIZI SENDOK BEBEK 120 LU SIN 3 500 420 000 t-tv
GIZI SNACK PASIEN 14 600 BJ 3 250 47 450 000 t-tv
GIZI SNACK DOKTER JAGA 14 000 KOTAK 10 000 140 000 000 t-tv
G ZI KONSt,]l\IS BUKA SAHUR 5 500 KOTAK 1B 000 99 000 000 t-tv
GIZI TUSUK GIGI 485 BKS 4 500 2 182 540 I.IV
GIZI TUSUK SAIE 24 BKS 12 500 300 00c l-tv
GIZI BUMBU PECEL 36 KOTAK 36 000 1 296 00( t-tv
5.2 2 14 Belanja Pakaian khusus dan han-hari tertenlu

5 2 2 14 04 Belanja Pakaian khusus dan hari-hari tertentu
Ser Batik/ Hari Khusus
HARGA
HARGA TOTAL TRI-
(Rp ) BULAN
(Rp )
SUBAG UIVIUI\I SERAGAIV 75( BUAI-] 250 000 18i 500 000
5 2 2 14 06 Belanja Seragam untuk Kegiatan/Event Khusus

bewa am untuk keqialan 'Event khusus
HARGA
HARGA TOTAL TRI .
(Rp ) BULAN
(Rp r
SUBAG UI\4UI\I SEWA SERAGAIV 1 TAHUN 75 000 000 75 000 00t
522 15 Belanja Perjalanan Dinas

5 2 2 15 01 Belanja Perlalanan Dinas Dalam Daerah
Dinas Dalam Daerah
HARGA
HARGA TOTAL TRI .
UNIT NAMA BARANG SPESIF IKAS VOL SATUAN SATUAN
(Rp ) BULAN
(Rp )
SUBAG UIVUIV Perlalanan Drnas Dalam Daerah 1 TAHUN 31 000 00( 31 000 00( t-tv
5.2.2.15.02 Belanla Perjalanan Dinas Luar Daerah

Dinas Luar Daerah
HARGA
HARGA TOTAL TRI .
(Rp ) BULAN
(Rp )
SUBAG UIVUIV RJATANAN DINAS LUAR DAERAH 1 TAHI.JN 200 000 000 200 000 00c !v
Page 60
5 2 2 17 Belanla kursus. pelatihan, sosialisasi dan bimbrngan teknis PNS
5.2.2.1701 BelanjaKursus-KursusSingkaUPelatihan
Kursus kursus S'nqral Pelalna"
HARGA
HARGA TOTAL TRI ,
UNIT NAIUA BARANG SPESIFIKASI VOL SATUAN SATUAN
(Rp ) BULAN
(Rp )
KABER PPGDON Ex-House Trainrng 3 OH 2 000 000 6 000 00c t-tv

KABER Pelatihan BBLR Ex-House Training 3 OH 2 500 000 7 500 00c t-tv
KABER HCU x-House Training 1 OH 2 700 000 2 700 00c t-tv
:|\/PU TANTULAR rcu Ex House Trainrng A
OH 5 000 000 20 000 00t t-tv
:MPU TANTULAR 3CLS Ex-House Training 2 OH 3 390 000 6 780 00c t-tv
{NESTHESI relatihan Anesthesi Ex-House Training 2 OH 25 000 000 50 000 00(

BS qsisten Urologi Ex-House Trarning 1 OH 20 000 000 20 000 00c IV
BS qsisten [.4ata x-House Training 1 OH 40 000 000 40 000 00(

BS qsisten Orthopedi Ex-House Training 1 OH 20 000 000 20 000 00(
)ENGADAAN )elatihan Pengadaan Barang & Jasa Ex-House Trainrng 1 OH 4 000 000 4 000 00t
IIN/ K3 RS relatihan K3 x-House Trainrng 2 OH 7 000 000 14 000 00(
,ERINATOLOGI )iklat NICU Ex-House Trainrng OH 1 2 290 000 49 160 00(
]ERINATOLOGI relatihan PONEK Ex-House Trarnrng 2 OH / /50 000 15 500 00(
]ERINATOLOGI )elatihan PPGD0N Ex-House Training 2 OH 2 400 000 4 800 00(
]ERINATOLOGI \4anagemen BBLR Ex-House Training OH 2 300 000 4 600 00(
)ERINATOLOGI lesusitasi Bayi Baru Lahir x-House Trarning 4 OH 3 950 000 1 5 800 00(
)Pl PCD Ex-House Trarning 1 OH 10 000 000 10 000 00t
rPl TOT IPCN Ex-House Trarning 1 OH B 000 000 8 000 00t
rP PCN Lanlutan Ex-House Training
,1
OH 8 000 000 8 000 00(
3AJAH IVADA relatihan BCLS Ex-House Training OH 2 790 000 8 370 00t
3AJAH IVADA relatihan PPGDON Ex-House Training 3 OH 2 {J00 uOu 6 000 00t
3AJAH N4ADA Seminar Keperawatan Ex-House Training 3 OH 2 350.000 7 050 00(

:ATAHILAH relatihan BCLS Ex-House Training 2 OH 2 890 000 5 780 00(
:ATAHILAH )elatihan Perawatan Luka Ex-House Training 4 OH 1 750 000 7 000 00(
;ATAHILAH relatihan Managemen Keperawatan Ex-House Training 2 OH 3 000 000 6 000 000
IUIVSAR )elatihan Kehumasan & Perumahsakitan Ex-House Training 2 OH / 260 000 14 520 000
FIASANUDIN )elatrhan Perawalan Luka Ex-House Training 2 OH 2.790 000 5 580 000 t-tv
IASANUDIN )elatihan Managemen Keperawatan Ex-House Training 2 OH 3 000 000 6 000 000 t-rv
3RAWIJAYA )elatihan Konselor ASI Ex-House Training 3 OH 5 800 000 1 7 400 000 l-rv
3RAWIJAYA )elatihan PONEK Ex-House Training 5 OH B 290 000 41 450 000 t-tv
BRAWIJAYA Delatihan PPGDON Ex-House Training 1 OH 2 Utrtr (JUU
2 000 000 r-tv
IGD Delatihan ATLS Ex-HoLrse Trarnrng OH B 600 000 34 400 000
IGD Pelatihan ACLS x-House Trarnrng ? OH 5 900 000 1 1 800 000
GD pelatihan ambulance crew (EAST) Ex-House Trarnrng 2 OH 7 500 000 1 5 000 000
IGD Pelatihan PPGDON x'House Training 4 OH 2 000 000 I 000 000
IMAM BONJOL Pelatihan N/anagemen lsolasl Ex-House Training 2 OH 5 500 000 1 1 000 000
ISL Pelatihan Pengelolahan Kesling RS Ex-House Training 2 OH 4 900 000 9 800 000 t-tv
ISL Pelatihan Dokumen RKL RPL Ex-House Training 1 OH 6 000 000 6 000 00c r-tv
4 900 00c r-tv
ISL Pelatihan Pengelolahan Cleaning Servis Di RS Ex-House Training 1 OH 4 900 000
MFK Pelatihan lVanagemen Fasilitas Kesehatan Ex-House Training 2 OH B 000 000 16 000 00( I-IV
MFK Pelatihan Managemen Resiko Fasilitas Ex-House Trainrng I OH 7 000 000 14 000 00c t-tv
6 580 00c t-tv
IPK Pelatihan Dokter Spesialis ttng Managemen Lab Ex-House Trainrng 2 OH 3 290 000
IPK Pelatihan Managemen Lab Ex-House Trarning 1 OH 3 160 000 3 160 00r t-tv
IPK Pelatihan Teknis [/ikro Biologis Ex-House Training 1 OH 2 290 000 2 290 000 I,IV
IPK Pelatihan Semrnar Umum Ex-House Trarntng 2 OH 940 000 1 880 000 r-tv
KK Pelatihan Pemulasaraan Jenasah Ex-House Trarning 1 OH 2 875 000 2 875 000 t-tv
KK relatihan Pemulasaraan Jenasah Ex-House Trainrng 2 OH 2 875 000 5 /50 000 t-tv
RJ )elatihan ECO Ex-House Trarnrng 2 OH 6 275 000 1 2 550 000 I-IV
RJ relatrhan Basrc 0ardiovasculel Ex-House Trarntng 2 OH / 190 000 14 380 000 t-tv
IRJ >elatihan BCLS Ex'House Trainrng 3 OH 3 700 000 11 100 000 r-tv
PERLENGKAPAN Pelatihan Pengelolahan Asset Ex-House Training 2 OH 9 080 000 1B 160 000 t-tv
PERLENGKAPAN Pelatihan Persediaan Pakai Habis Ex-House Tratning 2 OH 2 520 000 5 040 00c t-tv
Pelatihan Teknis RIV Ex-House Traintng 3 OH 1 000 000 3 000 00c r-tv
REKAM IMEDIS
REKAIV MEDIS Pelatihan Manaiemen Informasi Ex-House Training 2 OH 3 900 000 / 800 00c
FARI\,,IASI Pelatihan Farmasi Klinik Ex-House Training 1 OH 21 000 000 21 000.00c
Pelatihan Farmasi x-House Training 5 OH 1 000 000 5 000 00( IV

FARMASI
CIRLANGGA )elatihan Managemen KePerawalan Ex-House Training 1 OH 5 880 000 5 880 00t
\IRLANGGA Pelatihan Cl Ex-House Training OH 6 220 000 1 2 440.00c t-tv

qIRLANGGA relatihan EKG Ex-House Trarning 4 OH 2 690 000 10 760 00( t-tv
Page 61
HARGA
HARGA TOTAL TRI-
UN IT NAN/A BARANG SPESIFIKASI VOL SATUAN SATUAN
(Rp ) BULAN
(Rp )
AIRLANGGA Pelatihan Perawatan Pasien Stroke Ex-flouse Training 2 OH 13 860 000 27 720.00C t-rv
AIRLANGGA Pelatihan Prerawatan Pasien DM Ex-House Training 2 OH 3 390 000 6 780 00c t-tv
AIRLANGGA Pelatihan Basrc Cardiovasculer x-House Training I OH 6 290 000 12 580 00C t-tv
,]
AIRLANGGA Pelatihan Asessor 1 Ex-House Trarning OH 6 740 000 6 740 00c I-IV
ISS Workshop Pelayanan Laundry Ex-House Training I OH 1 75 000 6 350 00c t-tv
ISS Diklat lVanagement CSSD Ex-House Training 2 OH I 200 000 16 400 00( t-tv
HEIVODIALISA Pelatihan Hemodialisa x-House Training 1 OH 21 175 000 21 175 001 t-tv
HEMODIALISA Pelatihan Perceptor/Cl Ex-House Training 1 OH 2 5UU.UUU 2 500 00c t-tv
IEMODIALISA Pelatihan IRR Ex-House Trarnrng 1 OH B 2i8 000 8 278 00( 1-tv
PPRA Pelatihan PPRA Ex'House Trarnrng 2 OH 6 950 000 1 3 900 00c t-tv
PPRA Pelatihan PPRA Reviewer Anlibiotik Ex-House Trarnrng 2 OH 5 950 000 1 1 900 00( t-tv
3tz Delatihan Gizi Klinik Ex-House Trarnrnq OH 4 /40 000
I 4 740 00c t-lv
)tzl )elatihan Managemen Gizi Ex-House Training CH 5 950 000
l 5 950 00c t-tv
3tz )elatihan HACCP Ex-House Training 1 OH 3 /40 000 3 /40 000 t-tv
Srzl )elatihan Pembimbing PKL Ex-House Trarnrng OH 2 500 000
B 20 000.000 r-tv
3tzl Seminar Worshop Tentang Gizi Ex'House Training 6 OH 1 500 000 9 000 000 IV
PS )elatihan Operator Genzet Ex-House Training 2 OH 6 000 000 1 2 000 000
relatihan ATEM
PS Ex-House Training 2 OH / 000 000 14 000.00(
PS liklat Asessor Ex-l-1ouse Training 2 OH 5 000 000 10 000 00(
PS )iklat Re Sertifikasi Asessor Ex-House Training 5 OH 5 '160 000 25 800 00(
IPS Workshop Komper Ex-House Training OH 5 500 000
1
5 500 00t
rcu Pelatihan ICU Dasar x-House Training 2 OH 20 000 000 40 000 00c
lcu Seminar ICU Ex-House Training I OH 2 450 000 4 900 00c
DIPONEGORO Pelatihan l\IAKP x-House Training B OH 3 000 000 24 000 00c
DIPONEGORO Pelatihan Perceptor/Cl Ex-House Training 3 OH 2 500 000 7 500 00(
DIPONEGORO Perawatan Luka Ex-House Trarning 5 OH 2 390 000 1 1 950 00C
DIPONEGORO Pelatihan EKG Ex-House Trarning 2 OH 2 790 000 r-tv
5 580 00c
SIRS )elatihan Managemen Sistem Informasi Ex-House Training 1 OH B 000 000 8 000 00c
SIRS relatihan Tehnis My SQL Database Ex-House Trarning 1 OH B 000 000 B 000 00c
SIRS Pelatihan Teknrk Komunikasi Ex'House Training OH 3 s00 000
1
3 500 000
AKREDITASI/PROG 5 000 000 r-tv
NAS Pe atrhan VCT Ex-House Trarnrng 2 OH 2 500 000
AKREDITASI/AP Pelatihan ACLS Ex'House Train ng 2 OH i 500 000 1 5 000 000 t-lv
Pelatihan PMKP Bagi Drreksr & Komite 31 120.00C l-tv
AKREDITASI/PIVKP Keperawatan Ex-House Trarnrng B OH 3 890 000
SEKRETARIAT Pelatihan SNARS Ex-House Training 2 OH b.4E{J.000 12 960.00C t-tv
KEPK Jarkomnas Ex-House Training 2 OH 4 541 500 9 083 000 t-tv
KEPK Pelatihan Telaah Etik Penelitian on-line Ex-House Training 2 OH 5 000 000 10 000 000 t-tv
SEKRETARIAT Workshop / Seminar Ex-House Trainrng OH 6 160 000
1
6 160 000 t-tv
]IKLAT /Vorkshop anahsis kebutuhan diklat Ex-House Trainrng 2 OH 5 390 000 10 780 000 t-tv
]IKLAT relatihan l\i OT/TNA Ex-House Training 2 OH 3 /50 000 7 500 000 t-tv
]IKLAT Pelatihan Pembimbing Klinik/Cl/Perceptor x-House Training 5 OH 2 500 000 12 500 00( r-tv
RADIOLOGI Pelatihan Proteksi Radiasi / Rekualifikasl PPR Ex-House Training OH 5 000 000
1 5 000 00t r-tv
RADIOLOGI Pelatihan/seminar Radiologi Ex-House Training A

OH 5 530 000 22 120 001 t-tv
AKREDITASI/IPK Pelatihan Patologi Anatomi Ex-House Training I OH 5 000 000 i 0 000 00c t-tv
AKREDITASI'IPK Pelatihan Pemeriksaan Kultur Ex-House Trarning 2 OH 5 000 000 10 000 00( t-tv
AKREDITASI/PAP relatihan Case lVanaqer Ex House Trarnrnq 4 OH 4 000 000 1 6 000 00c r,tv
[/ANAJE[/EN LJndangan pelatihan. workshop, seminar umum Ex'House Trarnrng 2A OH 3 420 000 68 400 00c t-tv
kesehatan & non kesehatan
[4ANAJE[/EN Pelatihan, workshop, seminar Ex-House Training 3 420 000

10 OH 34 200 000 l-tv
ARSAMA/ARSADA/PERSI
YANI\4ED Bantuan Diklat Medis Spesialis Ex-House Training 20 OH 3 000 000 60 000 00( t-tv
(PlT/Workshop/Pelatihan /Semina0
YANMED Bantuan Diklat lvedis Umun Ex-House Trajning 10 OH 2 000 000 20 000 00c r-tv
(PlT/Workshop/Pelatihan /Seminar)
UIVUIV BIVT 659 OH 166 000 109 394 000 t-tv

YANMED Studi Banding RS lnternasional 30 OH 3 500 000 105 000 000 t-rv
Prehumsar/Keuanga Studi Banding Sidoarlo 40 OH 1 000 000 40 000 000 t-tv
n
(KS, AP, ARK 3l-lD, PPI dan K3 In-House Trainrng 659 OH 25 000 16 475 000 t-tv
IRAF H IGD 55 000 000 t-tv
CU, AP, ARK relatihan PPGD In-House Trarnrng 55 OH 1 000 000
Page 62
HARGA .
HARGA TOTAL TRI
(Rp ) BULAN
(Rp )
PKRS, MKE, SKP, Komunikasi efektif, EWS, Manajemen Nyeri, Ass 60 000 00c t-tv
AP, HPK pasien, HPK In-House Training 400 OH 150 000
Sarasehan & Jejaring PONEK, TB, VCT & 20 000 00r t-tv
Ponek, Prognas Geriatri In-House Training 100 OH 200 000
Pelatihan PPRA, pengambilan sampel kultur 48 000 00c r-tv

PPRA. PPI miobrologi In-House Trarning 40 0lr 1 200 000
KPRS Pelatihan KPRS In-House Trarnrng 60 OH 284 000 17 040 00c t-tv
Pelatihan Skrining Pasien, Triage & Transfer 1 5 000 00( t-lv

ARK Pasien ln-House Trarnrng 50 OH 300 000
ARK relatihan Kriteria Keluar Masuk ICU ln-House Training 50 OH 300 000 1 5 000 00(
]KPO )elatihan Teknis Aseptik In-House Training 50 OH 200 000 10.000 00( -tv
PMKP )elatihan PMKP Bagi PIC Data ln-House Training 50 OH 1 75 000 B 7s0 00c -tv
trelatihan Peningkatan Mutu & Keselamatan 7 500 00( r-tv
)IVKP rasien ln-House Training 50 OH 150 000
)IVKP relatihan Budaya Keselamatan Pasien In-House Training 50 OH 1 50 000 7 500 00t
rPl rPl Dasar In-House Training 60 OH 550 000 33 000 00r
SIRS relatihan SIMRS In-House Training 60 OH 200 000 12 000 00(
10 000 000 r-tv

VFK relatihan MFK & Manajemen Resiko Fasilitas In-House Training 50 OH 200 000
(EPK relatihan Good Clrnrcal Practical I n-House Training 40 OH 1 250 000 50 000 000
] KLAT
I
relatihan TOT In-House Training 50 or 750 000 37 500 000
3tzl relatihan Food Service In-House Training 30 OH 1 50 000 4 500 000
TADIOLOGI lefresh Pemeriksaan dengan Fluoscopy ln-House Trarning 10 OH 200 000 2 000 000
]ERENCANA relatihan Penyusunan Renstra ln-House Trarnrng 1 PKT 40 000 000 40 000 000
IUMSAR relatihan Servrce Exelent In-House Trarnrng 1 PKT 30 000 000 30 000 000
JMU|\/ relatihan Penyusunan Tarif ln-House Trainrng 1 PKT 20 000 000 20 000 000
JLP relatihan Pengadaan Barang & Jasa In-House Trarnrng 40 OH 1 50 000 6 000 000
JLP relatrhan Pelayanan Pnma ln-House Training 60 OH 1 50 000 9 000 000
LP relatihan KBK ln-House Trarning 60 OH 150 000 I 000 000

(3 lisaster Plan, Bencana In-House Training 60 OH 350 000 21 000 000
5222004 Belanla Pemeliharaan Peralatan dan Mesin

-1 Pemehharaan Peralatan Kesehatan
HARGA
HARGA TOTAL TRI .
UNIT NAMA BARANG SPESIFIKASI VOL SATUAN SATTJAN
(Rp ) BULAN
(Rp )
ICU PEIVELIHARAAN ELEKTRO CARDIOGRAF 1 BUAH 4 000 000 4 000 000

ICU PEIVEL HARAAN NEBULISER 1 BUAH 2 000 000 2 000 000
ICU PEMELIHARAAN STERILISATOR 1 BUAH 200 000 200 000

ICU PEIVELIHARAAN SUCTION PUMP BUAH 1 000 000 2.000 000
ICU PEIVELIHARAAN TENSIIVETER BIASA 1 BUAH 200 000 200 000
ICU PERBAIKAN PASIEN I\4ONITOR DATASCOPE 1 BtAl l / 200 000 i 200 000
IGD PEIVETIHARAAN AUTOCLAVE 3ETINGE 1 BIJAH 2 000 000 2 000 000 IV
IGD PEMELIHARAAN DEFIBILATOR 1 BUAH 1 2 000 000 12 000 000 IV
IGD PEMELIHARAAN DOPLER 1 BUAH 3 000 000 3 000 000
IGD PEMELIHARAAN ELEKTRO CARDIOGRAF 1 BUAH 4 000 000 4 000 00c
IGD PEN/ELIHARAAN INCUBATOR BABY 1 BUAH 2 500 000 2 500.00c

IGD PEIVELIHARAAN INFANT WARIVER 1 BUAH 900 000 900.00c
IGD PE[i ELIHARAAN NEBULISER 1 BUAH 2 000.000 2 000 00c
IGD PEMELIHARAAN SUCTION PUIVP 2 BUAH 1 000 000 2 000 00(
IGD PEI\4ELIHARAAN TENSIMETER BIASA 1 BUAH 200 000 200 00c IV
IGD PEIVELIHARAAN TENSIMETER ELEKTRIK 1 BUAH 250 000 250 00( l-tv
IRJ PEN/ELIHARAAN DENTAL UN IT BUAH 1 000 000 2 000 00( r-rv
IRJ PEIVELIHARAAN DOPLER 1 BUAH 3 000 000 3 000 00( l-tv
IRJ PEMELIHARAAN PERISTALTIC PU[/P ROCHE BUAH 645 000 1 290 000 l-tv
RJ PEIVELIHARAAN STERILISATOR 4 BUAI-] 200 000 800 000 t-tv
RJ ]Et\/ELIHARAAN TENSIMETER BIASA 1 BUAH 200 000 3 000 000 t-tv
ISS )EMELIHARAAN AUTOCLAVE GETINGE BUAH 2 000 000 2 000 000 t-lv
ISS ]EIVELIHARAAN DESTILATOR 1 BUAH 2 500 000 2 500 000 l-lv
ISS )ERBAIKAN AUTO CLAVE HANSHIN 1 BUAH 1 5 000 c00 1 5 000 000 r,tv
ISS PERBAIKAN STEAIV STERILISATOR GETINGE 1 BllAl-l 3 000 000 3 000 00c r,lv
ISS PERBAIKAN WATER TREATIMENT 1 BUAH 7 000 000 7 000 00c t,tv
Page 63
t9 dAPd
At-l 000 000 9 000 000 I HVNB I 83Lll lO10l OUjvldS NVVUVHI'lll'\lc )dl
At-l 100 00t 000 002 HVN€ UllnvONlB d0CSOUCll'\ NVVUVHlll|/tilc )d

UlZl'IVNVAUISlftl3 HC NWUVH ll3lAi3c yd
100 000 z 000 000 z HVNB
100 009 000 00s HVNS I lcnirulNlc NWSvHt'l3l'\lc )d

100 002 000 002 HVNB I VSVI€ 83T:NISN]T NVVUVHIl]V\]C rdd
100 009 000 009 lNn N0'rNtA EOIVIIINlA NWIVBUIc HVIIHV]V:
100 000 r 000 002 !VIB vsvlS ulll|l\lsN11 NVVIvH lll/ilc HV']IHVIV:
100 000 L 000 000 | HVNS I dv\nd Noti.cns NWUVHnll lld HV'IIHVIV:
Al 100 009 00c 00 r l-lvl'lB zo tl.t-thioNVt\ NVVUVHlll|/\ld HVIIHVIV:
)00 000 t 000 000 t !tvng JVUCOICUVC OUIY]I] NVVsVHII]I/\]d HV-IIHVIVI
100 009 z 000 009 z HVNB , N]ClNOI AVU.X NWUVHI'I]t\3d l90r0rcvr
At )00 000 s 000 000 9 HVNB I CSfl NVVUVHllll lSc r90totcvt
100 000 r. 000 002 HVNS VSVIB U]1]T{ISN]I NWUVHII]T!]d lofNo8 l vr l
dnnd NOllCnS NWUVHlllhllc 'tofNo8 tivnl
100 000 z 000 000 L HVNB
-rof
)00 000 z 000 000 z HVNB Elsnn8lN NWUVH|l]t ld NoE mv|/\
100 009 000 00r HVNB z0 u:11!\loNV|/\l NWSVH r"ll!\:d tofNoB t JVlxt
'lOfNOg l/!Vr!l
)00 000 t 000 000 t HVNB JVUC0t0UVC 0Ur)lr: NVVsVHl.l3[,,r]c
100 00t 000 002 HVNB VSVIB Ul-tlr'llSNl-L NWUVHIII|/tllc NICCNNVSVF
100 000 r 000 000 r HVNS , dr\ind Nolrcns NWSVH|l]fl lc NICCNNVSVF
100 000 z 000 000 z HVNB , ulsrlnSlN NWSvHfll/\3c NIOCNNVSVF
Al-l 100 008 000 00r HVNB B zo u3 l-t!\oNVv\ NWUVH n3rÊd NIOCNNVSVH
At-l 100 00s z 000 009 z HVNB A8V8 tOlVEnCNr NVVUVHnIt :d NIOCNNVSVH
At-l 100 000 t 000 000 t HVNE L lvucot0uvc oulvl-t: NVVUVHn3t^lld NIOCNNVSVH
At-l 100 009 000 092 HVNB )lUIr:13 SlIly\llSNll NVVUVHlllii\ild ouoclNodlc
Al 100 00t 000 002 HVNB (, VSVIS U]I]IAISN3l NVVUVHII:!\]d os0crNodrc
100 000 z 00c 000 r HVNB dt ind Norlcns NVV8Vf.lr-llr\ld oS0ctNodr0
100 00t 000 002 HVNB uolvsllrulls NVVsvHnl!\:d ouo9SNOdrc
Al )00 001 000 00 r HVNB L zo u313noNV/\ NWUVHlllr{:d ouoclNodl0
100 000 t 000 000 t HVN€ lvEcorcuvc ou_rv3-E NWIVH r-l:,\:d oS0cSNodrc
At-l 100 002 t 000 002 r HVt']8 UO-LVBNCNI IUOdSNVU-L NWSVH I-I]IÎ!d N]IC ,V N TNC
)00 000 z 000 000 t HVNS dAJNd NO NVVUVHII:I\:d

CNS N3IC ,VAN INC
100 000 z 000 000 z HVNS I ulsIn83N NVVUVHr'll!\ld Nlrc ,vAN lnc
)00 008 000 00t HVNB ZO U]T:i\ONVL\ NVVIVHI']]IA]d NSrC ,V N rnC
100 008 r 000 006 HVNS a U]!^JUVM lNVINI NVVUVHI'I]IA]d N3r0,vAN lnc
)00 000 I 000 009 e HVNB BVB IO1VBNSNI NVV8VHII!IA]d N]IC ,VAN lNC
100 000 I 000 002 HVNE q VSVIE 8:I:I/\ISN]1 NVVUVHII]I\]d VCCNV-IUIV
100 000 r 000 000 r HVNB dy!nd N0tlcns NWuvHrllv!ld VCCNVIUIV
)00 008 000 00 | HVNB B ZOU]T:l/loNV!\ NVVUVHII:I,\]d VCCNV-]EIV
100 000 t 000 000 t HVNB , IVEEOICUVS OUT):I3 NVVEVHIIlI,\]d V9CNVIUIV
At-l )00 000 e 000 000 0 HVNB I CNNOS VU1]N NWUVHIT]NI]d YlClli\ BVH:U
100 000 0r 000 000 0r HVIIS , vIt\vco!\soa CMS NVVSVHIl]IA]]d YIC]t/\ BVH]I
)00 000 s 000 00s z HVNB Z c3[!vEAS d[!nd ]cNl8s NVvtvEEld 8:8V)
100 00r il 000 002 I HVI'IB :dO3SV.I-VC UOlINO!\ N]ISVd NVYIVSU3d 8]BVY
Ai )00 000 z 000 000 z flvftB _Nlt\li l UOIVSI-IIU:15 UC NVYIVBU]d ul€vl
100 000 s 000 000 c HVNB csn NVVSVH|lt ld I]BV)
Al-t 100 002 r 000 002 L HVN€ uolv8ncNr luodsNVs-L NVVSVll l-ll!\ld 8l8V)
100 00t 000 002 HVNE a VSVIS U:1]IÎISN]] NVVIVH lL\:d U]8VY
100 000 z 000 000 r HVNB dINNd NO CNS NVVIVH ll/\ld tlSvv
t00 000 e 000 000 0 HVOB I 8ltd0c NVV!vHn:i\:d tl8$1
At-t 000 000 z 000 000 z HVIIB I lcNrrlc ]AVI3O1NV NVVIVH lr\3d E3BVY
000 002 HVNB I tdoSsvlvc 8Oi-l NOli\ NllSVd NVY lV€8ld IS]13]NV
At-1 1 000 002 1
At-l 000 009 000 092 HVNS )tuulll ulll! llsNll NWUVHllll/lld IS]IS]NV
At-l 000 00t 000 002 HVOS VSVIB U:I:I^]ISN]1 NWIVHII:Y!:d IS:1S: NV
Al-l 000 000 l, 000 000 L HVNB , d,\nd Norlc0s NVV!vHllll,\:d IS]IS]NV
At-l 000 002 000 00r HVNE zo ulll|'\oNVl l NWUVHIII[lJ3c IS]1S:N!
zf HVNB uo l-vllBBSc NWUVHlllli\ld IS]1S]NV
At-l 000 000 000 000 z r
At-l 000 002 000 002 HVNB I VSVI€U]1]T!ISN]] NVVUVHII]IA:d cHl
At-l 000 000 r 000 000 r HVNB I dr!nd N0llcns NVVuvHlllillld CHI
( 0E)
NflN8 ( du)
.IVIOI NVNlVS NVNlVS roA ISYYII IS:dS CNVEVB V'\VN lrN n
'tur VCUVH
VCUVH
HARGA
HARGA TOTAL TRI .
(Rp ) BULAN
(Rp )
IPK PEIVELIHARAAN STERILISATOR 1 BUAH 200 000 200 000 t-tv

IPK PEIVELIHARAAN WATER BATH 1 BUAH 500 000 500 000 t-tv
IPK PERBAIKAN AVL ELEKTROLOIT 1 SET 12 000 000 1 2 000 000 t-tv
IPK PEMELIHARAAN IMMUNOLOGY ANALYZER 1 BUAH 200 000 200 000 r-tv
IPK PE[/ELIHARAAN KOAGULOMETER 1 Bt]AF1 200 000 200 000 t-tv

IPK PEMELIHARAAN HEIVATOLOGY ANALYZER 1 SET 2 500 000 2 500 00c t-tv
IPK ELEKTRODE/AVL l BTJAH s 800 000 5 800 00c
IPK PERISTALTIC PUIVP 2 BUAH 645 000 1 290 00c
BRAWIJAYA PE[,4ELI IlARAAN DOPLER BI.]AH 3 00c 000 3 000 00c
BRAWIJAYA PEN/Et]HARAAN ELEKTRO CARDIOGRAF 1 BUAH 4 000 000 4 000 00(

BRAWIJAYA PEIVELIHARAAN [/ANOMETER 02 l BUAH 100 000 100 00c
BRAWIJAYA PEIVELIHARAAN TENSIMETER BIASA 2 BUAH 200 000 400 00(

BRAWIJAYA PERBAIKAN SRYNGE PUIVP SYRAMED 1 BUAH 2 500 000 2 500 00c
IPS lVlaintanen Mikroscope IBS 1 tanun 25 000 000 25 000 00c
IPS PEIVELIHARAAN DEFIBILATOR 1 BUAH 1 2 000 000 12 000 000
IPS PE[/ELIHARAAN SUCTION PUMP BUAH 1 000 000 2 000 000 t-tv
IPS PEIVELIHARAAN TENSIMETER BIASA 1 BUAH 250 000 250 000 t-tv
IPS PEIVELIHARAAN TENSIMETER ELEKTRIK 1 BUAH 300 000 300 000 t-tv
IPS DERBAIKAN PASIEN [/ONITOR )ATASCOPE 1 BUAH 7 200 000 7 200 000
IPS DERBAIKAN VENTILATOR PENLON UNIT 600 000 2 400.000
IPS DEIVELIHARAAN IVANOMETER 02 1 BUAH 120 000 120 000
IPS PEIVELIHARAAN NEBULISER 1 BUAH 2 000 000 2 000 000
IPS DEIVELIHARAAN TENSIMETER BIASA 1 BUAH 250 000 250 000 IV
IPS DERBAIKAN SRYNGE PUI/P SYRAIVED BUAH 2 500 000 2 500 000
IPS )EMELIHARAAN DOPLER BUAH 2 400 000 2 400 000 IV
IPS )EIVELIHARAAN ELEKTRO CARDIOGRAF 1 BUAH 2 400 000 2 400 000
IPS trEIVELIHARAAN MANOI\IETER 02 1 BUAH 1 5C 000 1 50 000 IV
PS )E[/ELIHARAAN SUCTION PUIVP 1 BUAH 1 00c 000 1 000 000
PS )F[/ELIHARAAN TENSIIVETER BIASA 1 BUAH 250 000 250 000

PS )EIVELIHARAAN FOTO TERAPI BUAH 600 000 1 200 000 t-rv
PS rEN/EL HARAAN NCUBATOR BABY 1 EUAH 3 000 000 3 000 000
PS )EIVELIHARAAN INFANT WARIVER BUAH 1 080 000 2 160 000
PS )El\ilELIHARAAN IVAN0METER 02 1 BUAH 100 000 100 000
PS TEMELIHARAAN NEBULISER 1 BUAH 2 000 000 2.000 00(

PS TEN4ELIHARAAN SUCTION PUIVP 1 BUAH 1 000 000 1 000 00(
PS ]EMELIHARAAN TRANSPORT INCUBATOR 1 BUAH 1 200 000 1 200 000 l-tv
PS ,ERBAIKAN SRYNGE PUMP SYRAI\4ED 1 BUAH 2 500 000 2 500 00(

PS -AMPU FOTO THERAPY 220 VI2O W PHILIPS BUAH 300 000 600 00(
PS -AIVIPU PENGHANGAT BABY TOM BUAH 300 000 1 500 00t
PS )EIVELIHARAAN ELEKTRO CARDIOGRAF 1 BUAH 4 800 000 4 800 000 -tv
IPS PERBAIKAN AUTO CLAVE 1 BUAH 1 5 000 000 1 5 000 00(
IPS TABUNG KACA TENSIMETER HANSHIN 4 BUAH 200 000 800 00t
IPS PEMELIHARAAN FOTO TERAPI 1
BUAH 600 000 600 00(
IPS PEIVELIHARAAN INCUEATOR BAEY BUAH 3 000 000 6 000 00(
IPS PEl\4ELIHARAAN NEBULISER l BUAH 2 000 000 2 000 00c
IPS MANSET TENSI ANAK qBN A

BUAH 1 00 000 400 00c
IPS BOLA TENSI ]IESTER 2 BUAH 100 000 200 00t
IPS I\4ANSET TENSI DEWASA SETANG 2 qBN 2 BUAH 100.000 200 00c
IPS PASIEN KABEL ECG 1 BUAH 3 000 000 3 000 00c
IPS FILTER SUCTION ARDO BUAH 300 000 600 00c

IPS PEN/ELIHARAAN NEBULISER 1 BUAH 2 000 000 2 000 00c
IPS PERBAIKAN SRYNGE PUfulP SYRAMED 1 BUAH 2 500 000 2 500 00c
IPS PEIVELIHARAAN DOPLER 1 BUAH 3 600 000 3.600 00(

IPS PE[/ELIHARAAN ELEKTRO CARDIOGRAF 1 BUAH 2 400 000 2 400 00c
IPS BAN DALAIV KURSI RODA 2 BUAH 50 000 100 00c
IPS BAN LUAR KURSI RODA BUAH 50 000 100 00(
IPS PE[/ELIHARAAN f,/l KROSKOP [/ATA l BUAH 1 800 000 1 800 00c
IPS PE[/ELIHARAAN SUCTION PUIVP BUAH 1 000 000 2 000 00c
IPS PE[/ELIHARAAN TENSIIVETER ELEKTRIK BUAH 300 000 600 00t t-lv
Page 65
99 aSed
At-l 000 0gl 000 09r HVNB NBV E 9NVI]S VSVM]C ISN]-t.I.]SNVIN sdl
AI-l c00 009 000 0q L HVNB n N8V , 9NVI:S VSVM]C ISN]1 1]SNVI^] sdl
At-l t00 006 000 000 !vf8 t rdocsvrv0 uoltNot/\ lcts 0tB ltsNVt^l sdr
At-l )00 09r 000 09 L HVNB NBV YVNV ISN]1 1]SNVIA sdr
At-l 100 09 000 09 HVNB dotsollrs NV88|/\l!,\J sdl
At-l )00 009 000 009 XOB I ls:Hc :c081)ltl ccl sdl
At-l 100 002 t 000 002 t xo8 t ul1l|l tvtull>ivB sdr
At-l 100 00t 000 00t HVNB VMN I ]S colvNV E:1li OAV sdl
At-l 100 009 0 000 009 e HVNE I zods uosNls tlcNE Sd
At-l 100 002 000 00i HVNB snrlauJ0S 1N]l llvlUl UI1VM Ut1'l: Sd
At-l i00 092 c 000 0q9 1ls 931 l3UW ? lcoElylr: sd
At'l 000 00s 000 09 HVNB I VCOU ISUNY EVNI NVE sdr
At-l 000 009 000 09 HVNS 1]EV)] NVE sdl
At-t 000 009 000 09 HVNS , VOOU ISUNY NV8 sdl
At-l c00 009 6 000 002 0 HVNS 0r.lcol AVSSV d[{VI'\VIVC
N]COlVH sdl
At-l 100 000 t 000 000 [ lls U]ZAIVNV A9OIOIVI^J]H NWUVHII]NI]d sdl
At-l 100 09t 000 092 HVNB I u:r:mot ncvoy NVVUVHIl'\ld sdl
At-l 000 092 000 oqz HVNB SlzAtvNV lcotoNnu\nt NVVUVHtllnld sdr
At-l 000 000 sr 000 000 I r HVNB NIHSNVH lAVrc olnv NVylvBEld sdl
At I 000 000 | 000 {J00 r HVOS L UOlVSIIIU]1S NVVSVHII]!\]d sdl
At-t 000 0sr 000 0s r HVNB zo Slll roNVt NVVUVHitlWld sdl
At-l 100 009 0 000 009 t HVNS L E]AIUVM INVJNI NWUVHII]!\]d sdl
At-l 100 009 t 000 009 e HVNB , U:IdOC NVVIVH]I:I,\]d sdr
At-l 100 00s 000 092 qenB ,i1or1 epog
Z sdl
At-l )00 008 t 000 00r z qenB a dn1nl letey sdl
êlJolnV
At-l 100 002 000 00t LlenB ,{glory uelreqte6 sdl
At-l 100 009 000 092 HVNB Z uolvsr-IUl1s NWUVHT-Et'!ld Sd
At-l 100 09 000 9z HVNB CNVINVd ]UNSSIJ C:]dS HCIH UOB V1VI,\ Sd
lltsody!o:
Al-l 000 09 t 000 91 HVNB ONIHSINIJ O]]dS HCIH 808 Vj-VA sdl
At-l 000 0s 000 sz HVNB cNt) CNVO]S IflNB C::dS HCIH UOB VIVIA sdl
At-l c00 09 000 9z HVNB cNtv lr3ry i-iln8 ol:ds HctH 808 VlVr sdr
At-l 300 092 000 9zi HVNS rlcNrsEn ENOINOI YN.IN]B U]S:UI UO8 V]VIA sdl
At-l 100 009 000 00e HVNB ldocs01nv ndmvl sdl
At-l )00 000 z 000 000 z HVNB L ESSIINB! N NVVUVHII]AI3d sdl
At-l 100 00t z 000 00r Z HVNS I lvucolctvc oul):13 NVVUVHi-EnJld sdr
Al-l 100 009 0 000 0c9 e HVNB Sltdoc NVVUVHnS!\lld sdl
Ai-l 000 002 r 000 002 r l-lvfrB llNn lvtNlC NVVUVHIIItl!ld sdl
At-l 000 009 c 000 009 | HVNB I ZOdS UOSN]S 8]CNIJ sdl
At-l 000 00E z 000 00s z HVN€ C]!\VUAS dNNd ]CNAES NVYIV€U]d sdl
At-l 000 000 t 000 000 r HVNS L d!\nd NOllCnS NVVUVHIII/rllc SdI
At-l 000 009 000 092 HVNS UOlVSIIII]]S NVVUVHII]|/^]]d sdl
At-l 000 Osz 000 qz r HVNB a zo u313!^loNvr/\ NVVUVHIlt td sdl
At-t 000 00r t 000 00r r HVNB E]/\UVM INVINI NVVUVHII]IA]d Sd
At-l 000 000 t 000 000 0 HVNB A8V8 UO]VBNCNI NVVUVHII:IA]d sdl
At-l 000 000 I 000 009 z HVNB rvucorcuvc otl):tl NVVUVHnt!\ld sdl
000 00/ 0 000 001 c HVNB ulldoc NWUVHnlti\td sdr
At-l 000 002 000 00r HVNB NsVI Z 9NV'I]S VSVM]C ISN]II:SNV!\ sdl
At-l 000 000 000 000 HVNE rdocsvlv0l uoltNor{ l0rs clE rlsNVy\ sdt
Ar-l 000 002 000 00t HVNB NSVI YVNV ISN]1 I.]SNVI/\I sdl
At-l 000 002 000 09 HVNB doysol:]s NVUB|i\Et\ sdl
AI-l 000 009 000 009 XOB 153Hf, lCO8l)t13 CC sdl
Al-l 000 00t 000 00t HVNE NOlVI]N r:S NOIISNS 9NVIS Sd
At-l 000 009 000 009 XOB lslHc lcoEl)lrl c3 Sd
000 000 000 00c HVNB 801lNOy!lcrs ct8 ltsNVt Sd
At-l 000 008 t 000 00r z HVNE uotNoti\ Nlsvd c3l ttBV) Sd
At-l 000 002 t 000 009 HVNB srsvr^ / r,80dM:N 80-LV'lt1N3A NV)tVEUtc Sd
At-l 000 092 000 9zt HVNB ZO Ulll|/\ONVY! NWUVHnI[rJ]c Sd
At I 000 008 t 000 008 t HVNB IVU9OICUVO OUi)3ll NVVUVHllSWSc sdl
At-l 000 009 000 0qz HVT]8 lO1VSl-1lUl1S NVVUVHllSl llc sdl
At-l 000 000 z 000 000 z HVNB 1U:|/\l:!\J uorvsrltutls Atc NVytvSuld sdl
( du)
NilNB ( 0E)
- NVN.LVS NVO.tVS toA ISWIJIS]dS CNVUVE VIAVN 1rN n
tut IV]O] VCUVH
VCIVH
HARGA
HARGA TOTAL TRI -
UNIT NAMA BARANG SPESl F IKASI VOL SATt]AN SATIJAN

(Rp ) BULAN
(Rp )
)ASIEN KABEL ECG I BUAH 3 000 000 3 000 000 t-tv

IPS
DE[/ELIHARAAN NEBUTISER BI.JAH 2 000 000 4 000 000 t-tv
PS
BUAH 300 000 000 600 000 00c t-tv
IPS PE[/ELIHARAAN USG
BUAH 30 000 000 60 000 00c t-tv
IPS PEI\4ELIHARAAN TREADIVIIL
UNIT 2 000 000 2 000 00c t-tv
IPS PERBAIKAN MEJA OPERASI 1
1 Buah 2.500 000 2.500 00c t-rv

IPS Karet Tutup Autoclav
2 Pemeliharaan Alat Kantor

SPESI F IKASI VOL. SATUAN HARGA HARGA TOTAL TRI -
UNIT NAMA BARANG
SATUAN (Rp ) BULAN
(Rp )
040 KALI 1 20 00c 124 800 00c t-tv

PEMELIHARAAN AC / SERVICE KONTRAK
1
IPS
BH 500 00c 500 000 t-tv
PERBAIKAN WATER HEATER
1
GIZI
PENAMBAHAN SLOT CARD PABX TDE 2OO l PAKET 2s 000 000 25 000 00tJ !v
SIRS
DAN INSTALASI JARINGAN
,]
PAKET 1 0 000 000 1 0 000 000 I,lv
SIRS PERALATAN PERBAIKAN SISTEM
KOIMUNIKASI KELUAR RS DAN EXTENTION
PABX
1 PAI(ET 1 5 000 000 1 5 000 000 t-tv
SIRS SPEKER BOX CALL CENTER DAN INSTALASI
JARINGAN
PAKET 40 000 000 40 000 00c t-tv
)EMELIHARAAN BARRIER GATE 1
SUBBAG UIVUM
PAKET 1 1 550 000 23 100 00( t-tv
]EIVELIHARAAN IVESIN FOTOKOPI
SUBBAG UMUM
PAKET 1 0 000 000 20 000 00( t-tv
SUBBAG UMU[/ PEI\4ELIHARAAN MESIN CETAK
25 BUAH 1 000 000 25 000 000 t-rv
SUBBAG UIVUM TONER MP 25OO (TINTA MESIN FOTOKOPI
GESTETNER)
30 BUAH 440 000 1 3 200 00c t-tv
SUBBAG UMUM TINTA RISO INK 5-4251
13 BUAH 1 000 000 13 000 00c t-tv
SUBBAG UIVUM NDG.51 TONER BLACK CANON
2 ROLL 825 000 1 650 000 r-tv
SUBBAG UMUM RISO MASTER S.4370
1 BUAH 1.520 000 1 520 000 I,rv
HUMAS 3aterar Canon'1300D
1 BUAH 1 520 000 1 520 00c t-tv
HUMAS Baterai Canon 5500
1 BUAH 1 520 000 1 520 00( t-rv
HUMAS Baterai Canon 750D
1 BUAH 630 000 630 00c t-tv
HUIVAS excell Vrpod 300
lnst, Limbah
HO*CO ,
HARGA TOTAL TRI
NAIVA BARANG SPESIFlKASl vor SATUAN SATUAN
(Rp BULAN
UNIT )
(Rp )
6 BUAII 300 000 1 800 00( t-tv

ISL FILIER UDARA BLOWER IPAL
BUAH 1 000 000 6 000 000 l-lv
COI AR RI IRNFR INCENERATOR
SL t-tv
1 1000 M' 20 000 200 000
ISL NSTALASI AtR BERSIH BARU
1 KEGIATAN 50 000 000 50 000 000 LV
ISL PEMELIHARAAN INSENERATOR
;;;
IJL
Dtrt\Itrr IIlARAAN POMPA St JMPIT/PANEL 1C UNIT 500 000 5 000 00c t-tv
SET 1 500.000 18 000 00c t-lv

]ERBAIKAN SALURAN IPAL 1
SL
KEGIATAN 2 500 000 30 000 000 lNi
ISS (ONTRAK SERVICE PEIVELIHARAAN [/ESIN 1
0ucl
1 KEGIATAN 20 000 000 20 000 000 t-tv
1SS PEMELIHARAAN AUTOCLAVE
1 KEGIATAN 55.000 000 55 000.000 l.rv

IPS PEMELIHARAAN TRAVO LISTRIK
1 UNIT B00 000 8 000 000 t-tv

ISL
1 BI.]AH 600 000 6 000 00c t-tv
ISL PERBAIKAN IUIUPUAK ,]
BUAH soooo.ooo 50 000 00( trv
ISL PEI/ETIHARAAN INCENERATOR
4 Pemeliharaan Peralatan
HARGA
HARGA TOTAL TRI .
NAT/A BARANG (Rp ) BULAN
UNIT (Rp )
1 BUAH 50,000 000 50 000 00c t-tv

IPS PhMTLIHAKAAI\
SHIIVIAUZU 1 BUAH 60 000 000 60 000 00( trv
IADIOLOGI PEMELIHARAAN X RAY
BUAH 60 000 000 60 000 000 HV
PRINTFR CARE STREAM 1
RADIOLOGI
1 BUAH 60 000 000 60 000 000 I-IV
FUJI
RADIOLOGI
1 BUAH 30 000 000 30 000 00c t-lv
GIZI PEIMELIHARAAN CHILLER
)HILLIP 1 BUAH 1 300 000.000 ltv
lADIOLOGI PEMELIHARMN CT SCAN
PaF,e 67
5. Pemeliharaan l/ebelair dan Lainnya
HARGA
HARGA TOTAL TRI _

(Rp ) BULAN
(Rp )
IPS PEI\,{ELIHARAAN MEBELAIR DAN LAINNYA 1 TAHUN 50 000 000 50 000 00( t-tv
5.2.2.20.05 Belanla Pemeliharaan Gedung dan Bangunan

-1 Pemel dan
HARGA
HARGA TOTAL TRI-
(Rp ) BULAN
(Rp )
BRAW]JAYA PEIVELIHARAAN DAN PENGECATAN 1 KALI 30 000 000 30 000 00c r-tv
GEDUNG
BRAWI.IAYA RENOVASI SPOLHOECK KALI 10 000 00c 10 000 00c

YANSUS PENGECATAN RUANG YANSUS KAL 1 000 00( 1 000 00c
ISL PEI\,4ELIHARAAN TAI\4AN DAN KOLAIV ? KAt] 2 000 000 4 000 00c
FARIVASI PENAIVBAHAN DOBEL PINTU KASA GUDANG l KALi 1 000 000 1 000 00( t-tv
FARMASI
PENGECATAN RUANG DEPO FARMASI

,1
FARIVASI KALI 20 000 000 20 000 00c t-tv
IPK RENOVASI RUANG PENGAMBILAN SAMPEL 1 KALI 10 000.000 10 000 00c t-tv
DAN LOKET PENDAFTARAN
UMUM PENGECATAN PAGAR DEPAN 1 KALI 50 000 000 50 000 00c r-tv
IKK RENOVASI TEI\4PAT IVEN/AN DI KAN JENAZAH I KALI 3 000 000 3 000 00c r-tv
RJ RENOVASI GEDUNG BARU RAWAT JALAN LT KALI 50 000 000 300 000 000 t-tv
3DAN4
KABER PEMASANGAN PAGAR RUANG TUNGGU IGD KALI 35 000 000 70 000 000 t-tv
LT3DAN4
ISL PAGAR BRC UTARA TPS 83 & 3C IVETER /00 000 21 000 000 t-rv
INCENERATOR
ISL PENATAAN AREA RTH UTARA TPS 83 PAKE T 1 0 000 000 10 000 000 t-lv
SL PENANDAAN TITIK KOORDINAI IPS 83. PAKET 500 c00 500 00c l-tv
INCENERATOR IPAL
FARN4ASI PERBAIKAN PINTU DEPO FARIVASI IGD BUAH
1 2 000 000 2 000 00( t-tv
FARMASl PEIVASANGAN CCTV DI RUNG BUAH 10 000.000
1 1 0 000 000 r-tv
]ENYIIVPANAN OBAT
KK TENAMBAHAN DINDING KERAN/IK DI

1 PAKET 1 000 000 1 000 000 t-tv
SAMPING KULMS JENAZAH
IKK TENGECATAN RUANG IKK
1 RUANG 20 000.000 20 000 00( r-tv
IKK PEBUATAN BANTALAN BAK MANDI JENAZAH PAKET
1 2 000 000 2 000 00( l-tv
RADIOLOGI PERBAIKAN JENDELA RUANG 2 BUAH 200 000 400 00c t-tv
RADIOGRAFER
RADIOLOGI PENGECATAN RUANG TUNGGU DAN 1 PAKET 45 000 000 45 000 00c t-tv
SALASAR LT 2
IGD PERBAIKAN RUANG DEKONTAMINASI RUANG 50 000 000
1 50.000 00c t-tv
IGD ]EMBUATAN RUANG ISOtASi AIRBONE
1 RUANG 50 000 000 50 000 00c I,lv
SIRS Jaringan Telepon dan internet gedung Rawat 37 855 000 r-iv
1 paket 37 Bs5 000
Jalan baru
SIRS Jaringan Telepon dan Internet gedung 20 000 000 I,IV
1 paket 20 000 00(
Diponegoro baru
5.2.2.25 Belanla Pemeliharaan Kesehatan

5 2 2 25.02 Belanja Jasa Rulukan Parsial
Parsial
HARGA
HARGA TOTAL TRI -
(Rp ) BULAN
(Rp )
3AGIAN Jasa Rujukan Parsial 1 TAHUN 875 000 000 875 000 00( t-tv
522.28 BelanJa Jasa Pelaksanaan Kegiatan
5 2 2 28 01 Belan1a Jasa Narasumber/Tenaga Ahli/lnstruktur/Pelatih
Tenaqa Ah Instruktur/ Narasumber
HARGA
HARGA TOTAL TRI-
UNIT NAIVA BARANG SPESIFIKASJ VOL SATUAN SATUAN
(Rp ) BULAN
(Rp )
BtGTAN HONORARIU IV NARASUIVIBER BLUD 1 TAHUN 85 000 B5 000 r-lv
Page 68
Ahli / Instruktur/ Narasumber
HARGA
I..]ARCA TNTAJ TRI-
(Rp )
(Rp )
]AGIAN TENAGA AHLI/ INSTRUKTUR/ NARASUIVBER TAHUN 50 000 00 50 000 00 t-tv
T Ahli / lnstruktur/ Narasumber (
HARGA
HARGA TOTAL TRI-
(Rp ) BULAN
(Rp )
BIDYANIVED INSTITUSIONAL FEE IKS IHD 1 TAHUN 25 000 00c 25 000 00c t-tv
BIDYANMED JASA KONSULTAN DOKTER SPESIALIS JIWA 1 TAHUN 20 000 00( 20 000 00c t-tv
BIDYANIVED JASA KONSULTAN PD-KGH 1 TAHUN 25 000 00c 25 000 00c t-tv
4 T Ahli / Instruktur/ Narasumber Publik)
HARGA
HARGA TOTAL TRI .
(Rp ) BULAN
(Rp )
BAGIAN JASA AKUNTAN PUBLIK 1 TAHUN 95 000 000 95 000 000 t-rv
5 2.2.28 04 Belanja Jasa Dekorasi / Dokumentasi dan Publikasi

Jasa Dekorasi / Dokumentasi dan Publikasi Kesehatan
HARGA
UNIT NAMA BARANG
HARGA TOTAL TRI-
(Rp ) BULAN
(Rp )
SUBBAG HUIVAS LUIVPSUIV NARASUMBER PROMOSI 12 ORANG 150 00c r 800 00c t-tv
KESEHATAN MELALUI RADIO
PKRS VIDEO ETIKA BATUK 1 PKI 25 000 000 25 000 000 t-tv
PKRS VIDEO CUCI TANGAN PKT 25 000 000
1
25 000 000 t-tv
PKRS VIDEO KODE BLUE PKT 25 000 000
1
25 000 000 t-tv
523 Belanja Modal

52316 Belanla Modal Peralatan dan l\,4esin - Pengadaan Alat-alat Bantu
5.23160 Belanla fi,4odal Peralatan dan Mesin Alat-Alat Studio
HARGA
UNIT NA[/A BARANG SPESIFIKASI
HARGA TOTAL TRI-
VOL SATUAN SATUAN
(Rp ) BULAN
(Rp )
HUMAS KAI/ERA CANON EOS i5OD KIT EF-S1B- 1 UNIT 16 8/0 000 16 870 000
135mm lS STM I
HUMAS HANDY CAIV SONY HDR-CX4sO 1 UN]T 3 200 000 3 200 000
5 2 3 16 Belanja lvodal Peralatan dan l\,4esin Pengadaan Alat.alat Bantri

523160B BelanJa fi4odal Peralatan dan Mesrn Pengadaan Alat Pengolahan Arr Kotor
Pompa IPAL
HARGA
UNIT NAIVA BARANG HARGA TOTAL TRI -
(Rp ) BULAN
(Rp )
ISL PANEL PUMPA SU[/P.PIT 1 UNIT 10 000 000 10 000 000 t-rv
rst POI\4PA IPAL 1 UNIT 25 000 000 25 000 000 r-tv
ISL POMPA AERASI 1 UNIT 2 000 000 2 000 000 l-lv
ISL PON/PA SU[/MERSIBLE KAPASITAS 4LlDETIK 1 UNIT 6 000 000 6 000 000 t-tv
ISL )OIVPA SUIVP-PIT

1 UNIT 3 000.000 3 000 000
SL ]OIVPA FRONT CONTROL
1 BUAH 2 500 000 2 500 000
St ]OMPA DOSING
1 BUAH B 000 000 8 000 00(
SL ]OI\4PA BLOWER
1 BUAH 1 5 000 000 1 5 000 00( l-tv
52324 Belanla lVodal Peralatan dan Mesin- Pengadaan Alat Ukur

5232409 Belanla Modal Peralatan dan lVesin - Pengadaan Alat Ukur Lainnya
Meter Arr
HARGA
HARGA TOTAL TRI ,
(Rp ) BULAN
(Rp )
ISL |\/ETER AIR 10 BUAH 1 000 000 10 000 00c t-tv
Page 69
523 27 Belanla lVodal Peralatan dan Mesrn Pengadaan Alat Kantor
5 2 3 27 03 Belanja lvodal Peralatan dan Mesin - Pengadaan Alat Reprodukst (Pengganda)
-Mesrn Foto
HARGA
HARGA TOTAL TRI-
UNIT NAMA BARANG SPESIF IKASI VOL SATUAN SATUAN
(Rp ) BULAN
(Rp )
UMU[/ N4ESIN FOTO COPY 1 PAKET 60 000 000 60 000 00c t-tv
523.28 Belanja Modal Peralatan dan Mesin-Pengadaan Alat Rumah Tangga

52328.01 Belanja Modal Peralatan dan Mesin - Pengadaan Meubelair
N/odal Meubelair
HARGA
HARGA TOTAL TRI -
UNIT NA[/A BARANG SPESIFIKASI VOL SATUAN SATUAN
(Rp ) BU LAN
(Rp )
RIV ROLI PACK 3 BUAH 55 000 000 165 000 00( I
AIRLANGGA LEIVARI PENITIPAN BARANG PASIEN KABINET 4 PINTU BIJAH 2 500 00c 2 500 00c
BRAWIJAYA LEI\4ARI PENITIPAN BARANG PASIEN KABINET 4 PINTU 1 BUAH 2 500 00c 2 500 00c
DIPONEGORO LEIMARI PENITIPAN BARANG PASIEN KABINET 4 PINTI,J BUAH 2 500 00( 2 500 00(
EIVPU TANTULAR IEN/ARI PEN TIPAN BARANG PASIEN KABINET 4 PINTU 1 BUAH 2 500 00c 2 500 00c
ATAHILAH TEMARI PENITIPAN BARANG PASIEN KABINET 4 PINTU 1 BUAH 2 500 00( 2 500 00( ll
3AJAHMADA .EN/ARI PENITIPAN BARANG PASIEN KABINET 4 PINTU 1 BUAH 2 500 000 2 500 00c l1
ASANUDIN .EIVARI PENITIPAN BARANG PASIEN KABINET 4 PINTU 1 BUAH 2 500 000 2.500 00c tl
REKAM IVEDIK ROLL PACK 2 BUAH 55 000 000 1 10 000 00c tl
IPK \4EJA BUAH 2 000 000 2 000 000

PK -OKER BUAH 2 200 000 2 200 000
I\4AM BONJOL .EIVARI PENI PAN BARANG PASIEN KABINET 4 PINTU BUAH 2 500 000 2 500 000 ill
GD -EI\4ARI PENI PAN BARANG PASJEN KABINET 4 PINTU BUAH 2 500 000 2 500 000 ill
KABER LEMARI PENITIPAN BARANG PASIEN KABINET 4 PINTU BUAH 2 500 000 2 500 000 ill
ICU LEMARI PENITIPAN BARANG PASIEN KABINET 4 PINTU BUAH 2 500 000 2 500 000 ill
AKREDITASI/PPRA LE[/ARI ARSIP l BUAH 5 000 000 5 000 000 lll
HUIVAS LEIVARI KAIVERA 1 BUAH 2 500 000 2 500 000 ill

ISS RAK LINEN 1 BUAH 3 000 000 3 000 000 ill
IPK LEMARI 83 1 BUAH 2 200 00( 2 200 000 ill
IPK RAK BESI P:150,1 50, T 150 2 BUAH 3 s00 00( i 000 000 ilt
IHD I\4EJA 2 BIRO BI-]AH 3 000 00( 3 000 000 ill
IBS KURSI SANDARAN BERODA TANPA TANGAN 6 BUAH 1 500 00t I 000 000 ill
PK KURSI SAIVPLING SESUAI STANDAR 2 BUAH 10 000 00c 20 000 00( ill
5 2.3.28 03 Belanja Modal Peralatan dan lvlesin - Pengadaan Vacum Cleaner

-Belanla Modal Pengadaan Vacum Cleaner
HARGA
HARGA TOTAL TRI-
(Rp ) BU LAN
(Rp )
IPS Vacum Cleaner 1 SET 5 000 000 5 000 000 I
5 2 3 28 04 BelanJa Modal Peralatan dan lMesin - Pengadaan Alat PenCingin
Modal Alat (AC , Kipas
HARGA
HARGA TOTAL TRI .
(Rp ) BUTAN
(Rp )
GD \C 2 PK INVERTER BL.tAl.l 1 7 000 000 34 000 000 I
IBS qC 2 PK INVERTER 7 000 000

BUAH 1 34 000 000 I
CU qC 2 PK INVERTER BUAH 1 7 000 000 7 000 00( I
rAR[/ASI qC 2 PK INVERTER BUAH 1 7 000 000 1 7 000.00(

3RAWIJAYA AC 2 PK 1NVERTER BUAH 17 000 000 i 000 00(
SS AC 2 PK INVERTER 1 BUAH 1 7 000 000 7 000 00t I
KEUANGAN AC 2 PK INVERTER BUAH 1 7 000 000 34 000 00(

PERENCANA qC 2 PK INVERTER 1 BUAH 17 000 000 1 7 000 00c
PPRA AClPK 1 BUAH 10 000 000 10 000 00c
IMAI\,{ BONJOL CYCLON BUAH 5 395.000 10 790 00c
'1
II\,,1A[/ BONJOL XHAUTS KIV BUAH 770 000 540 00(
IKK KIPAS ANGIN GANTUNG 1 BUAH 1 000 000 1 000 00c tl
rcu EX HAUTSER FAN BUAH 7i0 000 1 540 00t

PPI FILTER HEPA FILTER SEI 1 550 000 1 2 400 00c ill
PPI WALL TUBE BUAH 7 800 000 62.400 00(
Qaoo J(-l
5 2 3 28 05 Belanja Modal Peralalan dan Mesin - Pengadaan Alat Dapur
IModal Alat lJapur
HARGA
HARGA TOTAL TRI .
(Rp ) BULAN
(Rp )
BH 266 266 00C

CONTAINER BERODA + TUTUP -ION STAR. 45X32X28 00C I
AIRTANGGA CI\,,l 1
VERK MIYAKO WD 290 HC BH 455 00( 455 00( I

BRAWIJAYA DISPENSER PANAS DINGIN 1
CONTAINER TERTUTUP,BERODA 82 L rlON STAR, UK 68X47X39 CM l BH 330 00c 330 00c I

)IPONEGORO
AiATER HEATER WASSER-WH5O6 A BH 2 600 000 2 600 00( I
IVA[/ BONJOL 1
(ABER SANGO SET 250 000 250 00r

]ANGKIR 1
BS (OIVPOR GAS 2 TUNGKU RINNAI 522C 1 Bl-1 900 000 900 00( I
)PI IVIYAKO WD 29OHC I BH 4 55 000 455 00(

)ISPENSER PANAS DINGIN I
]PRA ]ISPENSER PANAS DINGIN STAINLESS ARISA 1 BH 800 000 800 000 I
GD ]ERET LISTRIK AIRLUXKE-8150 15LTR 1 BH 292 000 292 00( I
)ENGADAAN ]ISPENSER PANAS DINGIN IVERK POLYTRON I BH 1 500 000 1 500 00( I
]ERENCANA ]ISPENSER PANAS DINGIN MERK POLYTRON 1 BH 1 500 000 1 500 00( I
YANPER ]ISPENSER PANAS DINGIN MIYAKO WD 290 HC l BH 45s 000 455 00( I
:ARMASI ]ONTAINER PLASTIK BERODA LION STAR, VOL 82 t BH 330 000 660 00( I
REKAM MEDIK ]ISPENSER PANAS DINGIN I\,IIYAKO WD 290 HC 1 BH 455 000 455 00t I
AIRLUX KE-8150, 1.5 LTR BH '292 00t)

SUBAG UMUM ]ERET LISTRIK 584 00( I
SIRS ]ISPENSER PANAS DINGIN I\,,IIYAKO WD 290 HC 1 BH 455 000 455 00( I
3tzl ]ONTAINER PLASTIK 1OO L LION STAR, UK 73X52X42 CIV BH 350 000 1 050 00( I
3tzl ]ONTAINER PLASTIK 82 L LION STAR, UK 68X47X39 CIV BH 330 000 1 980 000 I
Stzl ]ONTAINER PLASTIK 30 L LION STAR, UK 49X34X29 CM BH 205 000 1 230 00( I
3tzl TII\4BANGAN BESI KAP 20 KG FIVE GOATS l BH 210 000 210 000 I
3tzl ]ISWASHER 1 BH 70 000 000 70 000 000

3tzl iVATER HEATER GAS WASSER WH506 A 1 BH 2 600 000 2 600 000
3tzl TROLLY STENLI 1 BH 5 000 000 5 000 000
3tzl VEJA PE[/ORSIAN STENLIS uK 120X100X100 Cl\4 BH 5 000 000 1 5 000 000
3lzl :OOD PAN NAYATI, UK.53OX326X1OO IMIV BH 429 000 1 287 00( ill
3tzl :OOD PAN NAYAT UK 530X326X65 IVM BH 396 000 1 1BB 000 ill
3tzl WATFR JUG STENLIS LION STAR BH 250 000 500 00t
GIZI MEJA PERSIAPAN STENLIS UK l2OXBOXBO CIV Blr 4 500 000 13 500 00i ill
5.2 3.28.06 Belan1a Modal Peralatan dan Mesin -Pengadaan Alat Rumah Tangga Larnnya (Home Use)
1. EYESHOWER
HARGA
HARGA TOTAL TRI-
UNIT NAIVA BARANG SPESIFIKASl VOL SATUAN SATUAN
(Rp ) BULAN
(Rp )
FARIVASI EYE WASHER PORTABLE 1 BUAH i 000 000 7 000 000 t-tv
ISS EYE SHOWER 1 BUAH 30 000 00c 30 000 000 l-tv
GIZI EYE SHOWER 1 BUAH 30 000 00( 30 000 000 t-tv
-2 Ku
HARGA
HARGA TOTAL TRI -
UNIT NA|\/A BARANG SPESIFIKASI VOL SATUAN SATUAN
(Rp ) BULAN
(Rp )
,1
IMAIV BONJOL KULKAS PINTU 1 BUAH 1 725 000 1 725 00C
I.]ASANIJDIN ItLKAS 1 PIN'f1.1 l BIJAH 3 500 000 3 500 00c
3UT NYA'DIEN (ULKAS ASI I
UN IT 1 2 000 000 12 000 000
IPK REFIGERATOR (PANASONTC) TYPE NR BV32B GKIP UNT 1 1 000 000 22 000 000
iPK KUTKAS REAGEN 1 UNIT i0 000 000 /0 000 000
3 UPS
HARGA
HARGA TOTAL TRI .
(Rp ) BULAN
(Rp )
SIRS UPS APC SIMC 1500 VA tower (SERVER PABX) 1 UNIT 3 500 00( 3 500 000
rRJ (PARU) UPS tvrNrtvAr 3 000 vA 1 UNIT 20 000 00( 20 000 00(
4 Televrsi
HARGA
HARGA TOTAT TRI .
UN IT NAI\4A BARANG SPESIFIKASI VOL SATUAN SATUAN
(Rp ) BULAN
(Rp )
HASANUDIN TV 24 tNCl 2. BUAH 2 000 000 4 000 000 ll
GAJAHIVADA TV FLATE 22 * KABEL '10

BUAH 1 725 000 17 250 000
EIVPUTANTULAR TV FLATE 32 lNC 2 BI.]AH 3 200 000 6 400 000 tl
EIVPUTANTULAR IV FLATE 32 INC DANASONIC TYPE NR BV32B GKIP BI-IAH 3 200 000 6 400 000
SUBBAG TELEVISI LCD LED 32 INCHI 1 BUAH 5 800 000 5 800

PERLENGKAPAN
PaBe 71
5. DVD Player
HARGA
HARGA TOTAL TRI .
UNIT NAIUA BARANG SPESIFIKASI vor SATUAN SATUAN
(Rp BULAN
)
(Rp )
-IAHUN
IUMAS DVD PLAYER
I
/ s00 000 7 s00 000
JIVUM ]VD PLAYER 1 TAHIJN / 500 000 7 500 000
5.2 3 28 07 Belania Modal Peralatan dan Mesin - Pengadaan Alat Pemadam Kebakaran
APAR Pemadam
HARGA
HARGA TOTAL TRI ,
(Rp ) BULAN
(Rp )
3F-21 3kg 4C TBG 1 200 000 48 000 00c IV

IPS APAR
(3 SELANG HIDRAN k. 2,5 Dim Panjang 20 lVeter BI 5 700 000 1 1 400 00c
(3 SELANG HIDRAN k. 3,5 Dim Panjang 20 lVeter BH 6 000 000 18 000 00(
(3 TOWER HIDRAN BH 6 500 000 19 500 00c r-rv
5.2329 Belanja Modal Peralatan dan Mesin - Pengadaan Komputer

5.2.3.29.02 Belanja Modal Peralatan dan Mesin - Pengadaan Personal Komputer
-1 Komputer Unit
HARGA
HARGA TOTAL TRI .
UNIT NAI\,1A BARANG SPESIFIKAS VOL SATUAN SATI.JAN
(Rp ) BULAN
(Rp )
SIRS IARDISK SERVER SEAGATE IRON WOLF 1 BUAH 34 000 00c 34 000 000
]RO BTB
IARDISK SYN0LOGY DISKSTATION lD591B*l 18 000 000
SIRS 1 BUAH 1 8 000 00c
HUMAS hardisk eksternal seagate Backuo plus Portable 1 UNIT 3 580.000 3 580 000 I
USB 3.0
ULP Monitor 16" UNIT 1 200 000 1 200 000
Empu It/onitor 16" 1 UNIT 1 200 000 1 200 000
IRJ KOMPUTER CLIENT-NONE 1 UNIT 1 5 000 000 1 5 000 000
Farmasi KOMPUTER CTIENT-NONE 1 UNIT 1 5 000 000 15 000 000
l)tL KOMPUTER CLIENT-NONE 1 UNT 1 s 000 000 1 5 000 000
Hemod KOIVPUTER CTIENT-NONE 1 UN LT 1 5 000 000 15 000 000
UMUM KOI\4PUTER CL]ENT . NONE 1 UNIT 1 5 000 000 15,000 00c
Kepegawaran KOIVPUTER CLlENT-NONE 1

UNIT 1 5 000 00c 1 5 000 00(
SIRS PEIVBUATAN PROGRAM SOFT WARE DATA 1 PAKET 5 000 000 5 000 00c
BASE DIKLAT KARYAWAN
SIRS PEIVBUATAN PROGRAIV SOFT WARE l PAKET 5 000 000 5 000 00c
LAYANAN PFRPIJSTAKAAN
SIRS SOFTWARE LIS (5 unit mesin) l PAKET 5 000 000 5 000.00c ill
SIRS SOFTWARE eResep (SIMRS) I PAKET 35 000 000 35 000 00( ill
SIRS SOFTWARE PPRA 1 PAKET 5 000 000 5 000 00c ill
SIRS PAKET 5 000.000 5 000 00c ill

SOFTWARE MENU MESIN ANTRIAN LANSIA 1
SIRS PAKET 5 000 000 5 000 00c ill

SOFTWARE SIMRS TENTANG PELAPORAN 1
'2 Printer
HARGA
HARGA TOTAL TRI .
(Rp ) BULAN
(Rp )
DIPONEGORO PRINTER CANON IP2770 2 UN 1 300 000 2.600 000
IBS PRINTER EPSON SERI L 1 UNIT 3 000 000 3 000 000
REKA[/ I\4EDIK Printer label tvs champ label printer UN 7 500 000 7 500 000 t1
REKAIV IUEDIK PRINTER CANON IP2i 70 5 UN 1 300 000 6 500 000
REKAM IVEDIK PRINTER TINTA EPSON SERI t31O 3 JN 3 200 000 9 600 000 ll
REKAM I\IEDIK PRlNTER CETAK KIB (Evolts) / UNIT 3 350 000 6 700 000 tl
REKAIV MEDIK PRINTER DOT I/ATRIK LQ 590 UNIT 4 500,000 9 000 000
SL PRINTER CANON IP2770 UNIT 1 300 000 1 300 000
)KRS ]RINTER CANON IP277O I UNlT 1 300 000 1 300 000 tl
JLP )RINTER EPSON SERI L 1 UNIT 3 000 000 3 000 000

,1
trARIVASI )RINTER MINI KASIR UNIT 1 300 000 1 300 000
FARMASI PRINTER CANON IP2770 UNIT 1 300 000 2 600 000 II

,]
FARMASi MESIN PRINT ETIKET (THERMAL) l.lNtT 1 300 000 1 300 00c
HASANUDIN PRINTER MUtTI FUNGSI Canon 1 UNIT 3 5UU.UUU 3 500 00c
Page 72
HARGA
HARGA TOTAL TRI-
UN IT NAMA BARANG SPESIFIKASI VOL SATIJAN SATUAN
(Rp ) BULAN
(Rp )
)RINTER CANON IP277O (BANK DARAH UNIT 2 600 00(
PK _oKET) 1 300 000
Airlangga )RINTER CANON IP277O 1 UNIT 1 300 000 1 300 00(
SIRS PRINTER MULTI FUNGSI Epson L Series 1 UNIT 5 500 000 5 500 000
keuangan PRINTER CANON IP2770 UNIT 1 300 000 3 900 000 tl
PERENCANA PRINTER OFFICEJET 250 ALL INONE IVOBILE l UNIT 6 000 000 6 000 000
Perlengkapan PR NTER DOT IVA RIK LQ 590 1 UNIT 4 500 000 4 500 000
IRJ PRINTER CANON '2770 1 UNT 1 300 000 1 300 000 il
IPS PR NTER CANON '2774 1

UNIT 1 300 000 1 300 00(
,1
KEPK PR]NTER CANON P2770 UNIT 1 300 000 1 300 00c
REHAB [/EDIK PRINTER CANON '2774 1 UNIT 1 300 000 1 300 00c
Perlengkapan PRINTER EPSON SERI L 2XX UNIT 3 000 000 3.000 00(
IKK PRINTER CANON IP277O
1
UNIT 1 300 000 1 300 00(
PPRA PRINTER CANON IP277O I UNIT 1 300 000 1 300 00c tl
K3 PRINTER CANON IP2771 I riNlT 1 300 000 1 .300 00c tl
-3 Note book/Laptop
HARGA
HARGA TOTAL TRI .
UNIT NA[/A BARANG SPESiFIKASI VOL SATUAN SATUAN
(Rp ) BULAN
(Rp )
IPS LAPTOP CLIENT PROCESSOR SETARA DUAL 1 UNIT 1 3 500 00c 13 500 00( II
CORE
SARYANJANG LAPTOP CLIENT PROCESSOR SETARA DUAL 1 UNIT 1 3 500 00c 13 500 00c
CORE
ISL LAPTOP CLIENT PROCESSOR SETARA DUAL 1 UNIT 13 500 00c 13 500 000 il
CORE
Scan ner
HARGA
HARGA TOTAL TRI .
(Rp ) BULAN
(Rp )
(EPEGAWAIAN VESIN AESEN FINGER PRINT SET 3 500 00c 14 000 000 I
Scanner folio khusus retensi Alfalink lzziscan 14 000 000 I
EKAIV M :olio 7 000 c00

3CANNER PORTABEL FOLIO / 000 000 i 000 000 I
rpl SCANNER PORTABEL 7 000 000

1 7 000 000 I
(EUANGAN SCANNER PORTABEL 1 i 000 000 7 000 00( I
]ERLENGKAPAN 3ARCODE 1 5 000 000 5 000 00( I
J[/U IV SCANNER ADF 1 i 000 000 7 000 00( I
5. LCD PROYEKTOR
HARGA
HARGA TOTAL TRI-
UN IT NAMA BARANG SPESIFIKASL VOL SATUAN SATUAN
(Rp ) BULAN
(Rp )
SIRS LCD PROYEKTOR PKT 1 1.000 00c 22 000 00c tl
DIKLAT LCD PROYEKTOR PKT 1 1 000 000 22 000 00c
5 FINGER PRINT
HARGA
HARGA TOTAL TRI ,
NAMA BARANG I SPESIFIKA-qI I VoL SATI,]AN SATIJAN
(Rp BULAN
)
(Rp i
F[.JGER PR[.ITT TAHUN 21 000 000 21 000 00c
52332 Belanja lt/odal Peralatan dan Mesin Pengadaan Alat Komunrkas

5.2 3.32 01 Belanla fi/odal Peralatan dan Mesin Pengadaan Alat Komunikasi Telephone
Pesawat T
HARGA
HARGA TOTAL TRI-
(Rp ) BULAN
(Rp )
SIRS PESAWAT TELEPON WIRELESS 1 BUAH 650 000 6 500 00c t-vl
SIRS PESAWAT TELEPON JARINGAN BUAH 500 000 3 000 00c t-vl
SIRS 3ARD PABX 1 TJNIT 15 000 000 1 5 000 00c t-vl
Page 73
-2 Radio lvedik
HARGA
HARGA TOTAL TRI .
(Rp ) BULAN
(Rp )
SIRS HT 3 2 500 000 7 500 000
Umum/ Satpam HT
iel 2 500 000 12 500 000
I set 2 s00 000 s 000 000

umas T
Jmum/ Direktur 1 PAKET 6 500 000 6 500 000

RIG mobil lengkap
PAKET 6 500 000 6 500 00c
RIG stand by (RlG, PSU, antena dan kabel)
1
GD
SET 2 000 000 2 000 00c I
IGD Power Supply RIG
5 2 3.32 06 BelanJa Modal Peralalan dan lvlesin - Pengadaan Alat Komunikas sosial
Suar a
HARGA
HARGA TOTAL TRI-
NAMA BARANG SPESIFIKASI VOL SATUAN SATUAN
UNIT (Rp ) BU LAN
(Rp )
1
)AKET 6 850 000 6 850 00(
RJ (OBG) SPEAKER PANGGIL PASIEN
SET 800 000 1 600 00( tl
JMU[/ \4IKROFON WIRELESS
SET 800 000 1 600 00(
UU \4IKROFON WIRELESS
'1
SET 3 750 000 3 /50 000
SIRS VIXER AMPLIFIER AUDIO
soNY rc RECORDER (lCD UX543F) BUAH 1 800 00c 3 600 000 ll
PERENCANA PEREKAM SUARA
5.23.34 Belanja Modal Peralatan dan Mesin - Pengadaan Alat Kedokteran

5.2.3.34 Belania Modal Peralatan dan Mesin - Pengadaan Alat Kedokteran umum
Modal Alat Kedokteran UMUM
HARGA
HARGA TOTAL TRI-
UNIT (Rp ) BULAN
(Rp )
24 BUAH 75 00c 1 800 00c I

SrGl IANDLE KACA IVUTIJT
BUAH 1 00 000 1 000 00c
THERMOIVETER DIGITAL KULKAS 1 I
FARMASI
WOTEN DROGEN/PEIVILIN KAPAS 1 BUAH 1 i0 00c 1 70 00c
THT
TH ERIVOHYGRON4ETER
A
BUAH 200 00( 800 00c I
FARMASI
TROLEY 02 BESAR l BUAH 250 00c 250 00c I
AIRLANGGA
BUAH 250 00t 250 00c I
BRAWIJAYA TROLEY 02 BESAR 1
MPLANT SET 1 BUAH 29s 00c 295 00t I

]BGYN
UKURAN 30X15 CIV 1C BUAH 300 000 3 000 00( I
CNESTESI 3AK INSTRUMEN
TINCET ANATOMI BUAH 360 000 1 800 00( I
GD
)INCET CIRURGIS BUAH 360 000 1 800 000 I
IGD
IROCAR IRIGASI SINUS /FRAY\ 1 BUAH 375 000 375 000 I
THT
j
BUAH 500 00c 500 000
ANESTESI ALAT TES GULA DARAH 1
CUTTER NEEDLE 3a UNIT 500 00( 17 500 000 I
ISL
2 BUAH 500 00c 1 000 00( I
BRAWIJAYA TENSIMETER DIGITAL TENSOVAL
GUNTING LURUS LANCIP (sMrc) l BUAH 600 00( 600 00c I
THT
KACA IVULUT (1 SET 12 PCS) SET 60c 00c 1 200 00(
GIGI
PINCET ANATOMI 4 BUAH 600 0ct 2 400 000 I
AIRLANGGA
PINCET ANATOIVI 14 CM ? BUAH 600 00( 1 200 000 I
SYARAF
PINCET CIRURGI 4 BUAH 600 00( 2 400 000
AIRLANGGA
SENDOK CETAK ULL PLASTIK 1 PASANG 600 0c0 6 000 000 I
GIGI
SENDOK CETAK RA&RB 50 BUAH 600 000 30 000 000 I
;rGl
SEBAGIAN f\IEIAL PASANG 600 00c 6 000 000 I
SrGl SENDOK CETAK T
SEBAGIAN PLASTIK 1 PASANG 600 000 6 000 00c I

GIGI SENDOK CETAK
BUAH 600 000 600 00c I
IMAM BONJOL TERMOMETER DIGITAL INFRARED 1
TEMPERATUR
\,,IICROLIFE DIGITAL EAR FRIDL l BUAH 600 00( 600 00c
DIPONEGORO TERIVO[/ETER NON KONTAK 1
MICROLIFE DIGITAL EAR BUAH 600 000 600 00c I
SRAWIJAYA THERMOIVETER INFRARED 1
THERIVOIVETER FR1DL1
]INCET CIRURGIS 14 CM BUAH 650 000 1 300 00( I
SYARAF
BUAH /00 000 1 400 000
E[/PUTANTULAR SUNTING PERBAND
BUAH 750.00( 1 500 000 I
IGD GD STICK
1 BUAH 750 00c 750 00( I
FATAHILLAH GD STIK
'I
BUAH 750 00c 750 00c I
GAJAHMADA GD STIK
l BUAH 750 00( 750 00c I
THT r\,rouTH GEGE (GOGGLE)

(1 SET 10 PCS) 1 SET 7s0 00( 750 000 I
GIGI SCATPEL BLADE

SCALPET (1 SET 10 PCS) 1 SEI i 5U,UUi 750 000 I
GIGI
70 000 1 540 000 I
BS TEUFET EYE SEPECULA, BARRAQUER. FOR

CHILDREN SEI
Page'74
HARGA
HARGA TOTAL TRI -

(Rp ) BU LAN
(Rp )
STANDART INFUS BERODA BUAH 779 24( 311696C I

rcu
IHD STETOSCOPE DEWASA 1 BUAH 650 00c 850 00c I
DIPONEGORO STETOSCOPE -ITTMAN/MPIV ERKA FINESSE 6 BUAH 850 00c 5 100 00( I
CDULT
ARIERI KLAIIV LURUS LANCIP 5 BUAH 900 00c 4 500 00(

IGD
GUNTING AJ 1 BUAH 900 00r 900 00c
AIRLANGGA
IGD GUNTING LANCIP 5 BUAH 900 00c 4 500 00c
GUNTING LANCIP TUMPUL BUAH 900 00( 4 500 00(

IGD
GUNTING TUMPUL BUAH 900 00( 1 800 000
AIRLANGGA
NALD HECTING BUAH 900 00( 4 500 000
IGD
qN ESTESI 1( BUAH 1 000 00( 10 000 000
IARNES RUSH
IARNESS UNIT 1 000 000 5 000 000
CU
MATA )INCET BULU MATA B CIV AESCULAP 1 BUAH 1 000 000 1 000 000
KECIL DAN SEDANG 8.9 CM 1 000 00c I
PINCET KALAZION AESCULAP 1 BUAH 1 000 00c

IVATA
FINESSE DUO ADULT & CHILD BUAH 1 000 00c 1 000 00(
ANESTESI STETHOSCOPE 1
3 BUAH 1 000 00( 3 000 00c

ANESTESI STYLET 2,5
3 BUAH 1 000 00c 3 000 00c
ANESTESI STYLET 5
BUAH 1 000 00t 3 000 00(
ANESTESI STYLET 7,5
UNIT 1 200 000 2 400 00r I
DIPONEGORO PULSE OKSIMETRI ROSSI/AX INNOTEX

CORP FINGERTRIP SB22O
BUAH 1 200 000 2 400 000 I
3AJAHN/ADA PULSE OKSIMETRI ROSSMAX INNOTEX

CORP FINGERTRIP SB22O
:ATAHILLAH )ULSE OXY[/ETRI DEWASA BUAH 1 200 000 2 400 000 I
LITTMAN/MPM ERKA DOUBLE 1 BUAH 1 200 000 1 200 000

GD STETOSCOPE
MEMBRAN
vAK 36103 3 BUAH 1 241 00C 40 953.000 I

IMAM BONJOL STANDART INFUS
BUAH 3s0 00c 700 00c I
CUT NYAK DIEN GUNTING PERBAND

IEINE l\4lNl 3000 1 BUAH 375 00C 375 00C I
THT OTHOSCOPE
1 BUAH 1 375 00t 375.00( I
KULIT TROLY
1 BUAH 1 375 00r 375 000 I
OBGYN TROLY
1 BUAH 1 500 000 1 500 000
IGD HEAD LAIVP
BUAH 1 500 000 7 500 000
cic TANG INCIVE RA PERI/ANEN
BUAH 500 00c 7 500 00c
GIGI rnf{C ttlCtVe RB PERMANEN
GIGI TANG I/OLAR RA PERMANEN
BUAH 1 500 00c i 500 00( ll
BUAH 500 00( 7 500 00c

GIGI rRt'tC VOUn RB PERIVANEN
ABN DI\,,I 5OO BUAH 1 500 00c 3 000 00c
IN/AM BONJOL TENSI IVETER DIGITAL
2 BUAH 1 500 000 3 000 00(
ANESTESI TENSIMETER
BUAH 1 500 000 7 500 00( tl
:ATAHILLAH TENSI|\/ETER DIGITAL ABN DI\4.500
1
BUAH 1 500 000 1 B 000 000
qNESTESI TENSIMETER DIGITAL OMRON DIGITAL JPN 1
BUAH 1 500 000 3 000 000 tl

3AJAHMADA TENSIMETER DIGITAL ABN DI\4.500
SPHYGI\4OMANOMETER
BUAH 1 s00 00( 1 500 000
HASANUDIN TENSIMETER DIGITAL \BN Dw,500
1
SPHYGMOMANOMETER
ABN DM-500 (IMANSET ANAK) 2 BUAH 1 500 00c 3 000 00c
EIVPUTANTULAR TENSIMETER DIGITAL
SPHYGMOMANOMETER
BUAH 1 650 00( B 250 000 ll
BS TEUFEL SPATULA MODEL FRANKFRR
ABN SSO21 BUAH 1 670 000 3 340 000
IMAM BONJOL STETOSKOP
UNIT 1 800 000 7.200 00c
CUT NYAK DIEN STETOSCOP PEDIATRI
BUAH 1 850 00c 1 850 00c ll
ANESTESI STETHOSCOPE FINESSE DUO CHILD & INFANT 1
2 BUAH 1 925 00C 3 850 00c

BRAWIJAYA MANOMETER 02 SENTRAL
1 BUAH 2.UUU UUU 2 000 00(
VATA ]tADE BAKER 3.9 CIM AESCULAP
1 BUAH 2 000 0d0 2 000 000
MATA :UNETNCT 12 CM AESCULAP
BUAH 2 000 000 6 000 000
ANESTESI ]AD SLIDE
BUAH 2 000 00c 2 000 000
)ATSLIDE Patrent Transfer 1
SAJAHMADA
BUAH 2 000 00c 2 000 00c ll
MATA PINCET ANATOIVI ] CIV AESCULAP
1
'1100 A
BUAH 2 100 00c 8 400 00( tl
TENSIMETER DIGITAL 1BP
AIRLANGGA
6 UNIT 2 100 00( 1 2 600 00c tl
TENSIMETER DIGITAL rBP,1 100
DIPONEGORO
BUAH 2 100 00( 2 100 000 L
TENSII\4ETER DIGITAL HBP,1 1 00

IHD
BUAH 2 250 00( 4 500 000 tl
AIRLANGGA t,'tUO*0451 38 * TB
1 BUAH 2.250 00c 2 250.000
3RAWIJAYA t,ttO'\la451 BB+TB
'I
BUAH 2 300 000 2.300 00c
ICU KERETA 02 EERODA
5 BUAH 2 420 00c 12 100 00c tl
TEUFEL IOL.HOOK SINSKEY ANGLED (GERMANY)
IBS
1 BUAH 2 500 00c 2 500 00c
FATAHILLAH AMBUBAG DEWASA
(URSI RODA
A
BUAH 2 500 0001 10 000 0001
{NESTESI
Page 75
HARGA
HARGA TOTAL TRI-
UNIT NAI\4A BARANG SPE SIF IKASI VOL SATUAN SATUAN
(Rp ) BULAN
(Rp )
ABN GM-O2OOABN BUAH 2 s00 000 12 500 000 ll

GD TENSIIVETER DIGITAL STANDING BERODA
BUAH 2 500 000 25 000 000

ANESTESI UREGETED SILLICON UNTUK ANAK 1
UREGETED SILLICON UNTUK DEWASA 1 BUAH 2 500 000 25 000 00c

ANESTESI
UREGETED SILLICON UNTUK BAYI 1 BUAH 2 500 000 25 000 00(
ANESTESI
IENSIIVETER DIGITAL ABN TYPE DI\,4-5OO l BUAH 2 600 00( 2 600 00c
ANAK
TENSIMETER DIGITAL ABN TYPE DIV 1 BUAH 2 600 00r 2 600 00( ill
BDH SYARAF 5OO
]ALAIV TENSIMETER DIGITAL ABN TYPE DM-sOO 1 BUAH 2 600 00( 2 600 00t Itl
TENSIN/ETER DIGITAL ABN TYPE DIV-sOO 1 BUAH 2 600 00t 2.600 00r ill
GIGI
RJ (UR0) TENSIMETER DIGITAL ABN TYPE DIV-sOO 1 BUAH 2 600 000 2 600 00t Il
,]
BUAH 2 600 000 2 600 000 ill
JANTUNG IENSIMETER DIGITAL ABN TYPE DM.sOO
TENSIIVETER DIGITAL ABN TYPE DIV-5OO 1 BUAH 2 600 000 2 600 000 ill
JIWA
(ULIT I BI.JAH 2 600 00( 2 600 000
TENSIt\4ETER DIGITAL ABN TYPE DIV-sOO
ABN TYPE DM 1 BI]AH 2 600 00c 2 600 000 ill
CBGYN TENSIMETER DIGITAL 5OO
ABN TYPE DIV,sOO BUAH 2 600 00( 2 600 000 ill

CRTHO TENSIMETER DIGITAL 1
TENSII\4ETER DIGITAL CBN TYPE DIV 5()O 1 BI.JAH 2 600 00( 2 600 000
PARU
CBN TYPE DN/ BUAH 2 600 00c 2 600 00c ill
BEDAH IENSIMETER DIGITAL 5OO 1
ABN TYPE DN4.5OO 1 BUAH 2 600 00c 2.600 00c ilt

IVATA TENSIIVETER DIGITAL
TENSIMETER DIGITAL ABN TYPE DTil.sOO 1 BUAH 2 600 00c 2 600 00c ill
SYARAF
ABN TYPE DI\4.500 BUAH 2 600 00c 2 600.00( ill
THT TENSIIMETER DIGITAL 1
(GERMANY) sET (rsr 6) 2 750 00( 2 750 000 ill

IBS TEUFEL SET (6 SIZE) LACRIMAL PROBELS, 1
BOWMAN. CYILINDRICAL
1 BUAH 2 900 000 2 900 000 ill
3EDAH TENSIMETER DIGITAL
4 BUAH 3 000 000 12 000 000 lil
CUT NYAK DIEN 3UVIS
BUAH 3 000 000 6 000 00c ill
EMPUTANTULAR CUVIS
rvAK 3'1303 1 BUAH 3 000 00( 3 000 00c ill
IGD KURSI RODA
GERTVANY)
A
BUAH 3 025 00c 12 100 00c ill
IBS TEUFEL IRIGATINGVECTI, KNOLLE
BUAH 3 250 00c 19 500 00t ill
MPUTANTULAR MANOMETER
MAK 31303 4 UNIT 3 260 000 13 040 00t
)IPONEGORO (URSI RODA PASIEN
BUAH 3 500 000 3 500 000 ill
lASANUDIN fr<unsr noon 1
BU AI-] 3 500 000 10 500 000 ilt

NEoNATUS
ANESTESI IPULSE oxYt'/ETRt
BUAH 4 000 000 1 2 000 000 ill
ANESTESI JACKSON RESS
l BIJAH 4 144 00C 4 144 000 ill
EIVPUTANTUTAR SKETSEL IVOBITF
BUAH 4 500 00c 4 500 000
THT SPECULUIV HIDUNG BESAR
BUAH 4 500 00( 4 500 00c ill
THT SFeculuw HlDUNG KECIL 1
5 4 840.00t 24 200 00c ltl

IBS TEUFEL MIKRO IRIS AND SUTURE FORCEPS, GERMANY)
MCPHERSON, ANGLED BUAH
4 950 000 24 750 000 ill
IBS TEUFEL MICRO.FORCEPS, KELMAN, ANGLET (GERMANY)
WITH PLATHFORM 12 MT/ BUAH
1 BUAH 5 000.000 5 000 000 lll

KULIT ALERGI TEST
BUAH 5 200 00c 10 400 00c ill
AIRLANGGA ALMARI INSTRUIV1EN MEDICINE CABINET MAK 32902
BUAH 5 200 000 5 200 00( ill
HASANUDIN LAERDAL Silicone Resuscitator 1
IAMBUBAG DEWASA
(Dewasa) Complete, Carton Box
1 BUAH 5 248 00( 5 248 00C Il
TvPUTANTULAR lFlLN,'lvlEWER
PK leoNle Mnnnow
SET 5 500 000
5 500 000
1 1 000 00r
27 500 000
ill
ill
(GERMANY) BUAH
BS IEUFEL IRIS SCISSORS, FINE, CVD, SH/SH,
SPRING HDL, 11CM
tss lreurrL TENoTOMY sclssoRs, (GERTVANY) BUAH 5 500 00c 27 500 00c ill
lwelcorr cURVE sMALt tuoDEL

I
BUAH 5 800 00( 5 800 00c
HASANUDIN AIVBUBAG ANAK -AERDAL Silicone Resuscitator
lPediatric) Complete Carton Box
KoroR 1
BTJAH 5 800 00t 5 800 00(
GAJAHN/ADA Itqorit L ,NEN BERSIH DAN
MAK 35302 A Steel BUAH 5 800 00( 5 800 000
rMAM BONJOL I 'ROLV .II'IEN
GD lnveu snc DEWASA BUAH
BUAH
6 000 00(
6 050 00(
1 2 000 000
30 250 000
IBS EUFEL CAPSULASCISSIRTS, ONG, CURVED
BUAH 6.050 000 1B 150 000
IBS EUFEL EYE SPECULA, LIBERMAN K-WIRE
BUAH 6 050 000 12 100 00c
IBS IEUTTL IXIUA IIUI\ SPiRATING CANNULA, SIIVCOE
BUAH 7 000 00c 7 000 00c
CD IEULSE OXVI"IETRI NEONATUS JAYAMAS
3IONET OXY 9 WAVE 1
7 000 00c
1 UNIT 7 000 00c
ISS TROLY TINEN
(GER[4ANY) 7 150 000 35 750 00t
BS TEUFEL SUTURE FORCEP COL-TROUTMAN
0.12 MM WITH PLATFORM
(POLY IVEDICAL) BUAH 7 500 000 1 5 000 00c IV
IGD ]RESSING TROLLEY
IHD RAK URINAL STENLIS BERODA P 90. 1 30, T 120 1 BUAI ] 7 600 00c 7 600 000 IV
1 BUAH 7 700 00( 7 700 00t

IBS TEUFEL IOL FORCEPS, DODEN IGERMANY)
BUAH B 000 00c B 000 00c
GAJAHMADA DRESSING CARD t\4EDtVINDO )ressing Trolley l\4 024 A SS 1
Page 76
HARGA
UNIT NAMA BARAI'JG HARGA TOTAL
SPESIFIKASI VOL, SATUAN TRI -
SATUAN
(Rp ) BULAN
ptrucer ctRuRc,ts (Rp.)
MATA
] CM AESCULAP 1 BUAH 8 000 00(
IPK 8 000 000 IV
TROLLY
1 BH 8 100 00( 8 100.000 IV
AIRLANGGA TROLY LINEN
LINEN HAMPER CARRIAGE 35302 A 2 BUAH 8 100 00( 16 200 00c
qNESTESI
STETHOSCOPE :INESSE ADULT
BUAH 8 500 00c 1 7 000 00c IV
GD ,ACKSON REES DEWASA
BUAH 12 200 000 24 400.000 IV
CU JACSON REES DEWASA
BUAH 12.200 000 48.800 00(
SL SHREDDER PLASTIK
1 UNIT 50.000.00( s0.000 00( IV
-
5.2 3.48 Belanja Modar Peraratan dan Mesin - pengadaan Arat
Keamanan dan perrindungan
5234802 Belanja Modal Peratatan dan Mesin - pengadaan Alat perlindungan
UNIT HARGA
NAMA BARANG SPESIFIKASI HARGA TOTAL TRI.
VOL. SATUAN SATUAN
(Rp ) BULAN
(Rp )
SIRS
TITIK 4.000 000 12.000.000 l-tv
orx5
(amera CCTV dan jaringan Kamera outdoor. Kamera indoor.
1 paket 35.000 000 t-tv
Kabel CCTV + crower 35 000.000
JtrKVtrK I,I- IV
1 SET s0 000 000 50 000.000 I-IV
Kepanjen,
KABUPATEN MALANG
hYA, I\4M So.KG

-{enbinaTingkatl
rP 19661204 199203 1 004
Page 77
UNIT NAMA BARANG HARGA
SPESIFIKASI VOL. HARGA TOTAL TRI-
SATUAN SATUAN
(Rp ) BULAN
[/ATA TINCET
CIRURGIS (Rp )
3 CM AESCULAP
PK TROLLY
1 BUAH I 000.000 8.000 000 IV
AIRLANGGA TROLY LINEN
1 8H I 100.000 8.100.00c
I,AXXIAUE J5JU2 A BUAH B 100 00c 1 6 200 00c
ANESTESI STETHOSCOPE
IGD BUAH B 500.00( 17 000.00(
Xtrtrs UtsWASA
tcu BUAH 1 2 200'00C 24.400 00c
JACSON REES DEWASA IV
BUAH 12.200.00c 48.800.00c
IJL JHREDDER PLASTIK IV
1 UNIT 50.000.00( 50.000.00(
5.2 3 48 Belanja Modal Peraratan dan Mesin - pengadaan Arat

Keamanan dan perrindungan
5 2.3 48 02 Belanja Modal peratatan dan Mesin - pengadaan Alat perlindunqan
-ccry
UNIT NAMA BARANG

HARGA .
SPESIFIKASI VOL, HARGA TOTAL TRI.

SATUAN SATUAN
(Rp ) BULAN
(Rp )
SIRS
TITJK 4.000 000 12.000.000
5tfis t-rv
(amera CCTV dan Kamera outdoor, Kamera indoor
laringan paket
Kabel CCTV * power 1
35 000.000 r-tv
35 000.000
)rx5 SERVER CCTV
1 JtrI 50 000.000 50.000 000 J-IV
Page 77

Rumah: Rencana Sakit Daerah Kanjuruhan Kabupaten

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rumah: Rencana Sakit Daerah Kanjuruhan Kabupaten

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KANJURUHAN

RENCANA BISN IS ANGGARAN

Dengan ditetapkannya RSUD Kanjuruhan

1. Kegiatan Evaluasi dan Pengembangan Standar Pelayanan Kesehatan

'). Honorarium Panitia Pelaksanaan Kegiatan ....,.,.,......,.,... ..................2

', Honorarium Pegawai Honorer / Tidak Tetap .............2

2.1, Belanja Barang dan Jasa

p Belanja Perangko, Materaidan Benda Pos Lainnya . . . . ...... . ..7

/ BelanlaPengisianTabungPemadamKebakaran . ... ...........9

/ Belanja Bahan Kesehatan Habis Pakai ... .. . . ...... 36

/ Belanja Sertifikasi (Akreditasi dan lSO, Kalibrasi, Perijinan) . . 46

Akreditasi dan ISO . .46

Belanja Jasa Transaksi Keuangan 4B

'F Belanja Jasa Pemberitaan di Mass Media

/ Belanja Jasa Pembuangan Limbah.

- Belanla Premr Asuransi

/ Belanja Bahan Bakar Mnyak/Gas dan Pelumas

Belanja Surat Tanda Nomor Kendaraan . .

Belanla Cetak .50

BelanlaMakanandanMinumanRapat. ..... .56

Belanja Sewa Seragam Untuk Kegiatan/Event Khusus . 60

, Belanja Pemeliharaan Peralatan dan Mesin. . . . . ..... 63

Pemeliharaan Instalasi Limbah . . .67

Pemeliharaan Peralatan Penunjang .....67

Belanla Pemeliharaan Gedung dan Bangunan ...68

Belanja Jasa Rujukan Parsial ..68

Tenaga Ahli/lnstruktur/Narasumber (BLUD). . . . . . ... 68

Tenaga Ahli/lnstruktur/Narasumber (SIMARS). . . .

Tenaga Ahli/lnstruktur/Narasumber (Rujukan Medis). . .. . ... 69

Tenaga Ahli/lnstruktur/Narasumber (Akuntan Publik)

2.3. Belanja Modal

', Belanja Modal Peralatan dan Mesin (Pengadaan Pompa IPAL) . . 69

/ Belanla Modal Peralatan dan Mesin (Pengadaan Meter Atr) 69

. Belanla Modal Peralatan dan Mesrn (Pengadaan |\4esrn Foto Copy) 70

, Belanla Modal Peralatan dan Mesin (Pengadaan Mebelatr) 70

Belanja Modal Peralatan dan Mesin (Pengadaan Vacum Cleaner) 70

, Belanja Modal Peralatan dan Mesin (Pengadaan Alat Pendingin) 70

Belanla Modal Peralatan dan Mesin (Pengadaan Alat Dapur) 71

, Belanja Modal Peralatan dan Mesin (Pengadaan Alat Kantor Lainnya) 71

Belanla Modal Peralatan dan Mesin (Pengadaan Alat Komunikasi Telephone) .. 73

5.2.1.01 03 Honorartum Pengelolaan Keuangan dan asset Daerah

HONORARIUIV PENGGUNA TAHUN 8 820 000 8 820 00( t-tv

-2 Honorarium Pembuat Komitmen,4

IONORARIUM PEJABAT PEIVBUAT TAHUN 30 000 00t 30 000 000 t-tv

KOIVIITMEN UNTUK 4 ORANG (OMITMEN, UNTUK 4 ORANG

-3. Honoranum Penatausahaan

TAHUN 6 930 00c 6.930 000 t-tv

(EUANGAN AKUNTANSI PELAKSANA AKUNTANSI

TAHUN 6.930 000 6 930 000 t-tv

-6. Honoranum Bendahara Penerimaan

TAHUN 6 930 00( 6 930 000 r-tv

-7. Honorarium Pembantu Bendahara G

TAHUN 5 040 000 5 040 00c t-tv

Honorarium Pembantu Bendahara 2

TAHUN 0 080 000 1 0 080 000 I-IV

BAGIAN HONORARIUIV PE[/BANTU BENDAHHARA

-2 Staf Pelaksana Keqiatan, 10

5.2.1.01 05 Honorarium Pelayanan Medis

52 1.02 Honorarium Non PNS

03 Honorarrum Tam Pengadaan Barang dan Jasa

Honoranum Pok adaan

02 Honorarrum Pemenksa Bar 0an Jasa

04 Honorarium Pelaksana Kegiatan