PERIODE : TRIWULAN Siklus : PDCA

FORMULIR BUKTI MONITORING DAN EVALUASI ASET PUSKESMAS

KONDISI FISIK ASET

TAHUN
NO URAIAN UNIT NILAI PEROLEHAN UNIT
PEROLEHAN
BERFUNGSI IDLE RR RB Tindak Lanjut

BELANJA PERAWATAN KENDARAAN BERMOTOR 2016 448,850,000.00

Belanja Jasa Service Kendaraan Bermotor dan Penggantian 2000

suku Cadang Kendaraan bermotor

a. Ambulance BP 2494 CC

b. Ambulance BP

2015/ 2016 4,494,000.00

BELANJA PEMELIHARAAN ALAT KANTOR DAN RUMAH 2015/ 2016 8,000,000.00

TANGGA
AC 2015/ 2016 6,000,000.00

Komputer 2015/ 2016 8,000,000.00

Printer

Laptop 2015/ 2016 1,249,500.00

Meubelair 2016 20,000,000.00

Meja 1/2 Biro 2015

Meja Resepsionis 2015/2016 7,000,000.00

Meja pendaftaran 2016 56,000,000.00

Lemari besi / metal berkaca 2016 9,000,000.00

Lemari Rak file 2016 4,500,000.00

Lampu Emergency 2016 98,000,000.00

Lampu Sorot Taman 2014 9,500,000.00

Mesin Pendaftaran dan Aksesorisnya 2012 80,000,000.00

Aplikasi Keuangan Sisfokap 2016 4,500,000.00

Aplikasi SIMPUS Online 2016 6,180,000.00

Finger Print 2016 7,240,000.00

TV 2016 3,500,000.00

Mesin Cuci 2016 7,500,000.00

Kipas Angin 2016 11,500,000.00

Dispenser 2016 30,000,000.00

UPS / Stabilisator 2016 17,600,000.00

Papan nama Puskesmas 2016 37,000,000.00

Wastafel infeksius 2016 14,500,000.00

Tong Sampah Besar 2016 7,000,000.00

Tong sampah kecil 2016 45,000,000.00

Kulkas

Gorden

PEMELIHARAAN ALAT KEDOKTERAN / KESEHATAN 2015 77,857,505.00

Alat Laboratorium 2015 3,170,363.64

RIELE PHOTOMETER / ELEKTROLIYT PHOTOMETER 2015 2,181,863.64

MICRIPIPETE SOCOREX ADJUSTABLE 825

MICRIPIPETE SOCOREX FIX 815 2015/2016 1,543,086.00

Kalibrasi Alat

Alat Tensi meter

Pemeliharaan

Kalibrasi Alat

Timbangan BB dan Panjang Badan

Pemeliharaan 2015 55,545,454.00

Kalibrasi Alat 2015 8,437,500.00

Dental unit 2015 8,870,000.00

Dental Air Compressor 2015 5,820,000.00

Ultrasonic scaller 2016 39,113,636.33

LED Curing Light 2015 4,914,213.45

Incubator Infant Warmer 2015 8,538,100.00

Meja Periksa + Foot Steep 2015 3,443,051.67

Tempat tidur pasien 2015 2,049,049.47

Lemari pasien 2015 1,906,681.82

Tiang infus 2015 4,912,075.07

Matras busa super 2015 5,738,102.49

Box bayi 2015 1,967,457.48

tabung Oxygen 2015 3,115,458.33

Lampu Tindakan Hologen 2015 3,443,051.67

Instrumen Trolley + laci 2015 16,467,786.36

Screen 2015 4,352,472.73

Suction unit 2015 2,295,050.83

Lemari alat 2015 3,469,471.00

Partus Set 2015 5,755,272.73

Kursi Roda 2015 15,180,000.00

Lemari obat 2 pintu

Sterilisator kering / uap

PEMELIHARAAN GEDUNG DAN BANGUNAN

Gedung Puskesmas

Gedung Pustu

Mengetahui,
KEPALA UPT. PUSKESMAS SEKUPANG Batam,
KOTA BATAM Penanggungjawab

dr. RIYALDI, MKKK

NIP. 19791021.200604.1.010

keterangan
Berfungsi : kondisi baik dan dipakai normal
IDLE : Kondisi baik , tidak dipakai dalam pelayanan
RR : kondisi rusak tapi bisa dipakai secara normal
RB : kondisi rusak berat, tidak bisa dipakai
Tindak Lanjut : ganti baru, servis, tukar, dan dimusnahkan
 TAHUN 2016

KET

Berkala / setiap ada kerusakan

Berkala / setiap ada kerusakan

aset pembelian di th 2016
direncanakn pemeliharan mulai
th 2017

aset pembelian di th 2016

direncanakn pemeliharan mulai
th 2017

aset pembelian di th 2016

direncanakn pemeliharan mulai
th 2017

aset pembelian di th 2016

direncanakn pemeliharan mulai
th 2017

aset pembelian di th 2016

direncanakn pemeliharan mulai
th 2017

aset pembelian di th 2016

direncanakn pemeliharan mulai
th 2017

aset pembelian di th 2016

direncanakn pemeliharan mulai
th 2017

aset pembelian di th 2016

direncanakn pemeliharan mulai
th 2017
aset pembelian di th 2016
direncanakn pemeliharan mulai
th 2017

aset pembelian di th 2016

direncanakn pemeliharan mulai
th 2017

1 PAKET, bila ada kerusakan dan

di update tiap tahun

1 PAKET, tiap ada kerusakan,

sdh > 2 th tidak maksimal
digunakan terkendala masalah
teknisi dan biaya

aset pembelian di th 2016

direncanakn pemeliharan mulai
th 2017

aset pembelian di th 2016

direncanakn pemeliharan mulai
th 2017

aset pembelian di th 2016

direncanakn pemeliharan mulai
th 2017

aset pembelian di th 2016

direncanakn pemeliharan mulai
th 2017

aset pembelian di th 2016

direncanakn pemeliharan mulai
th 2017

aset pembelian di th 2016

direncanakn pemeliharan mulai
th 2017

aset pembelian di th 2016

direncanakn pemeliharan mulai
th 2017
aset pembelian di th 2016
direncanakn pemeliharan mulai
th 2017

aset pembelian di th 2016

direncanakn pemeliharan mulai
th 2017

aset pembelian di th 2016

direncanakn pemeliharan mulai
th 2017

aset pembelian di th 2016

direncanakn pemeliharan mulai
th 2017

aset pembelian di th 2016

direncanakn pemeliharan mulai
th 2017

berkala, KALIBRASI MANDIRI

setiap hari
Terkendala tempat dan biaya,
sudah lapor ke DINKES kota
Batam

tidak berkala, perbaikan bila

ada kerusakan

Terkendala tempat dan biaya,

sudah lapor ke DINKES kota
Batam

bila ada kerusakan

Terkendala tempat dan biaya,

sudah lapor ke DINKES kota
Batam

berkala / bila ada kerusakan

berkala / bila ada kerusakan

bila ada kerusakan

bila ada kerusakan

aset pembelian di th 2016
direncanakn pemeliharan mulai
th 2017

tdk bersifat berkala diperbaiki

bila ada kerusakan

tdk bersifat berkala diperbaiki

bila ada kerusakan

tdk bersifat berkala diperbaiki

bila ada kerusakan

tdk bersifat berkala diperbaiki

bila ada kerusakan

tdk bersifat berkala diperbaiki

bila ada kerusakan

tdk bersifat berkala diperbaiki

bila ada kerusakan

Pengisian ulang O2

bila ada kerusakan

bila ada kerusakan

bila ada kerusakan

bila ada kerusakan

bila ada kerusakan

bila ada kerusakan

bila ada kerusakan

bila ada kerusakan

bila ada kerusakan

Paket

Paket
 Batam,
Penanggungjawab
 JADWAL PEMELIHARAAN ASET PUSKESM

TAHUN
NO URAIAN PEROLEHA UNIT NILAI PEROLEHAN
N 1

PEMELIHARAAN GEDUNG DAN BANGUNAN

Gedung Puskesmas

Gedung Pustu

BELANJA PERAWATAN KENDARAAN BERMOTOR

Belanja Jasa Service Kendaraan Bermotor dan

Penggantian suku Cadang Kendaraan bermotor

a. Ambulance BP 2494 CC

b. Ambulance BP

BELANJA PEMELIHARAAN ALAT KANTOR DAN

RUMAH TANGGA

AC

Komputer

Printer

Laptop

Meubelair

Meja 1/2 Biro

Meja Resepsionis

Meja pendaftaran

Lemari besi / metal berkaca

Lemari Rak file

Lampu Emergency
Lampu Sorot Taman

Mesin Pendaftaran dan Aksesorisnya

Aplikasi Keuangan Sisfokap

Aplikasi SIMPUS Online

Finger Print

TV

Mesin Cuci

Kipas Angin

Dispenser

UPS / Stabilisator

Papan nama Puskesmas

Wastafel infeksius

Tong Sampah Besar

Tong sampah kecil

Kulkas

Gorden

PEMELIHARAAN ALAT KEDOKTERAN / KESEHATAN

Alat Laboratorium

RIELE PHOTOMETER / ELEKTROLIYT PHOTOMETER

MICRIPIPETE SOCOREX ADJUSTABLE 825

MICRIPIPETE SOCOREX FIX 815

Kalibrasi Alat

Alat Tensi meter

Pemeliharaan

Kalibrasi Alat

Timbangan BB dan Panjang Badan

Pemeliharaan

Kalibrasi Alat

Dental unit

Dental Air Compressor

Ultrasonic scaller

LED Curing Light

Incubator Infant Warmer

Meja Periksa + Foot Steep

Tempat tidur pasien

Lemari pasien

Tiang infus

Matras busa super

Box bayi

tabung Oxygen

Lampu Tindakan Hologen

Instrumen Trolley + laci

Screen

Suction unit
Lemari alat

Partus Set

Kursi Roda

Lemari obat 2 pintu

Sterilisator kering / uap

PEMELIHARAAN GEDUNG DAN BANGUNAN

Gedung Puskesmas

Gedung Pustu

Mengetahui,
KEPALA UPT. PUSKESMAS SEKUPANG B
KOTA BATAM P

dr. RIYALDI, MKKK

NIP. 19791021.200604.1.010

keterangan
Berfungsi : kondisi baik dan dipakai normal
IDLE : Kondisi baik , tidak dipakai dalam pela
RR : kondisi rusak tapi bisa dipakai secara n
RB : kondisi rusak berat, tidak bisa dipakai
Tindak Lanjut : ganti baru, servis, tukar, dan dimusnah
ASET PUSKESMAS TAHUN 2016

BULAN
KET
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Paket

Paket
 Paket

Paket

Batam,
Penanggungjawab

an dipakai normal
tidak dipakai dalam pelayanan
tapi bisa dipakai secara normal
berat, tidak bisa dipakai
rvis, tukar, dan dimusnahkan
 Batam,
Penanggungjawab
 BUKTI MONITORING DAN TINDAK LANJUT sarana dan PRASARANA PUSKESMAS

TAHUN TGL KONDISI FISIK PRASARANA

NO URAIAN UNIT
PEROLEHAN MONITORING
BERFUNGSI IDLE RR RB Tindak Lanjut

I SARANA PUSKESMAS

GEDUNG PUSKESMAS
1

A. GEDUNG PUSKESMAS LAMA 1997 1 1-30 des 2016 v perbaikan

2007 1 1-30 des 2016 v buat baru

B. GEDUNG PUSKESMAS BARU

1-30 des 2016 v buat baru

C. GEDUNG RAWAT INAP PUSKESMAS SEKUPANG 2016 1

PUSTU
2

A. PUSTU TANJUNG RIAU 1999 1 1-30 des 2016 v perbaikan

 B. PUSTU PATAM LESTARI 1999 1 1-30 des 2016 v perbaikan

C. PUSTU TIBAN II 1999 1 1-30 des 2016 v perbaikan

D. PUSTU TIBAN INDAH 1999 1 1-30 des 2016 v

E. POSKESDES TANJUNG RIAU 1999 1 2016 v dimusnahkan

II PRASARANA PUSKESMAS

Ambulance BP 2494 CC 2016 1 des v

1
Ambulance BP 7002C 2007 1 des v
2 service
Kenderaan Roda Dua v
3 3

Instalasi Sanitasi jan-des 2016

4 paket pengirimam limbah medis padat dan c
Instalasi Listrik 2016 29 Maret 2016
5 v tambah daya
Sumber Air Bersih 2016 15-Mar-16
6 paket v instalasi air
Sistem Pencahayaan des
7 V V SERVICE, GANTI BARU
Penanggulangan kebakaran ( Apar )
8
Pagar
9
 Mengetahui Sekupang,
Kepala Upt. Puskesmas Sekupang Penanggung Jawab

keterangan
Berfungsi : kondisi baik dan dipakai normal
IDLE : Kondisi baik , tidak dipakai dalam pelayanan
RR : kondisi rusak tapi bisa dipakai secara normal
drg. ANNA HASHINA RB : kondisi rusak berat, tidak bisa dipakai
NIP. 197002212002122004 Tindak Lanjut : ganti baru, servis, tukar, dan dimusnahkan

BUKTI MONITORING DAN TINDAK LANJUT sarana dan PRASARANA PUSKESMAS

KONDISI FISIK PRASARANA

TAHUN TGL
NO URAIAN UNIT
PEROLEHAN MONITORING BERFUNGSI IDLE RR RB Tindak Lanjut

I SARANA PUSKESMAS
1 GEDUNG PUSKESMAS

A. GEDUNG PUSKESMAS LAMA 1997 1 MAR-APR 2017 v PERBAIKAN, PENAMBAHAN FASILITAS

B. GEDUNG PUSKESMAS BARU 2007 1 MAR-APR 2017 v PERBAIKAN, PENAMBAHAN FASILITAS

C. GEDUNG RAWAT INAP PUSKESMAS SEKUPANG 2016 1 MAR-APR 2017 v PERBAIKAN, PENAMBAHAN FASILITAS

2 PUSTU
A. PUSTU TANJUNG RIAU 1999
B. PUSTU PATAM LESTARI 1999
C. PUSTU TIBAN II 1999
D. PUSTU TIBAN INDAH 1999
E. POSKESDES TANJUNG RIAU 1999
II PRASARANA PUSKESMAS
1 Ambulance BP 2494 CC 2016 1 des v

2 Ambulance BP 7002C 2007 1 des v service

3 Kenderaan Roda Dua 3 v

Instalasi Sanitasi JAN-MARET pengirimam limbah medis padat

4 paket dan cair
5 Instalasi Listrik 2016 JAN-MARET V PENAMBAHAN JARINGAn baru
6 Sumber Air Bersih 2016 paket
7 Sistem Pencahayaan JAN-MARET v SERVICE, GANTI BARU
8 Penanggulangan kebakaran ( Apar ) 2017 Apr-17 v penambahan APAR
9 Pagar

Mengetahui Sekupang,
Kepala Upt. Puskesmas Sekupang Penanggung Jawab

keterangan
Berfungsi : kondisi baik dan dipakai normal
IDLE : Kondisi baik , tidak dipakai dalam pelayanan
RR : kondisi rusak tapi bisa dipakai secara normal
dr. RIYALDI, MKKK : kondisi rusak berat, tidak bisa dipakai
NIP. 19791021.200604.1.010 : ganti baru, servis, tukar, dan dimusnahkan
S
TAHUN 2016

KETERANGAN

Belanja Modal
Pengadaan Pebaikan
Kamar Mandi Ruangan
Laboratorium

Belanja Modal
Pengadaan kamar Mandi
Ruang KIA

Belanja Modal
Pengadaan Pintu
konekting untuk Ruangan
poli KIA, Klinik IVA dan
Poli Lansia

Pemeliharaan Lantai
Pustu
Pemeliharaan Toilet
Pasien ( sedot wc) dan
perbaikan papan nama
Pustu

Pemeliharaan ventilasi
dan pintu

Perbaikan parit pustu

terkena pelebaran jalan

melalui jasa pihak ke3 PT.

SALINDO MANDIRI
BATAM

PLN

ATB
S
TAHUN 2017

KETERANGAN
Pengecatan dan
penambahan sarana dan
prasarana lainnya gedung
puskesmas untuk
persiapan akreditasi

Pengecatan dan
penambahan sarana dan
prasarana lainnya gedung
puskesmas untuk
persiapan akreditasi

Pengecatan dan
penambahan sarana dan
prasarana lainnya gedung
puskesmas untuk
persiapan akreditasi

melalui jasa pihak ke3 PT.

TRANS MULTI CARGO
 BUKTI MONITORING DAN TINDAK LANJUT PRALATAN NON MEDIS PUSKESMAS

KONDISI FISIK PRASARANA

TAHUN
NO URAIAN UNIT TGL MONITORING
PEROLEHAN
BERFUNGSI IDLE RR RB Tindak Lanjut

I PEMELIHARAAN ALAT KANTOR DAN RUMAH TANGGA 2015/ 2016

1 AC 2015/ 2016

2 Komputer 2015/ 2016

3 Printer

4 Laptop 2015/ 2016

5 Meubelair 2016

6 Meja 1/2 Biro 2015

7 Meja Resepsionis 2015/2016

8 Meja pendaftaran 2016

9 Lemari besi / metal berkaca 2016

10 Lemari Rak file 2016

11 Lampu Emergency 2016

12 Lampu Sorot Taman 2014

Sekupang,
Mengetahui keterangan Penanggung Jawab
Kepala Upt. Puskesmas Sekupang Berfungsi : kondisi baik dan dipakai normal
IDLE : Kondisi baik , tidak dipakai dalam pelayanan
RR : kondisi rusak tapi bisa dipakai secara normal
 RB : kondisi rusak berat, tidak bisa dipakai
Tindak Lanjut : ganti baru, servis, tukar, dan dimusnahkan

BUKTI MONITORING DAN TINDAK LANJUT PRALATAN NON MEDIS PUSKESMAS

TAHUN KONDISI FISIK PRASARANA

NO URAIAN UNIT BULAN MONITORING
PEROLEHAN BERFUNGSI IDLE RR RB Tindak Lanjut

II PEMELIHARAAN ALAT KANTOR DAN RUMAH TANGGA 2015/ 2016

1 Mesin Pendaftaran dan Aksesorisnya 2012

2 Aplikasi Keuangan Sisfokap 2016

3 Aplikasi SIMPUS Online 2016

4 Finger Print 2016

5 TV 2016

6 Mesin Cuci 2016

7 Kipas Angin 2016

8 Dispenser 2016

9 UPS / Stabilisator 2016

10 Papan nama Puskesmas 2016

11 Wastafel infeksius 2016

12 Tong Sampah Besar 2016

13 Tong sampah kecil 2016

14 Kulkas

15 Gorden

Kepala Upt. Puskesmas Sekupang keterangan Penanggung Jawab

Berfungsi : kondisi baik dan dipakai normal
IDLE : Kondisi baik , tidak dipakai dalam pelayanan
RR : kondisi rusak tapi bisa dipakai secara normal
RB : kondisi rusak berat, tidak bisa dipakai
Tindak Lanjut : ganti baru, servis, tukar, dan dimusnahkan
 BUKTI MONITORING DAN TINDAK LANJUT PRALATAN MEDIS PUSKESMAS

KONDISI FISIK PRASARANA

TAHUN
NO URAIAN UNIT TGL MONITORING
PEROLEHAN
BERFUNGSI IDLE RR RB Tindak Lanjut

III PEMELIHARAAN ALAT KEDOKTERAN / KESEHATAN 2015

Alat Laboratorium 2015

RIELE PHOTOMETER / ELEKTROLIYT PHOTOMETER 2015

1

MICRIPIPETE SOCOREX ADJUSTABLE 825

2
MICRIPIPETE SOCOREX FIX 815 2015/2016
3
Kalibrasi Alat

4 Alat Tensi meter

Pemeliharaan

Kalibrasi Alat

Timbangan BB dan Panjang Badan

5
Pemeliharaan 2015

Kalibrasi Alat 2015

Dental unit 2015

6
Dental Air Compressor 2015
7
 Ultrasonic scaller 2016
8
LED Curing Light 2015
9
Incubator Infant Warmer 2015
10
Meja Periksa + Foot Steep 2015
11
Tempat tidur pasien 2015
12
Lemari pasien 2015
13

Tiang infus 2015

14
Matras busa super 2015
15
Box bayi 2015
16
tabung Oxygen 2015
17
Lampu Tindakan Hologen 2015
18
Instrumen Trolley + laci 2015
19
Screen 2015
20
Suction unit 2015
21
Lemari alat 2015
22
Partus Set 2015
23
 Kursi Roda 2015
24
Lemari obat 2 pintu
25
Sterilisator kering / uap
26

Mengetahui, Keterangan
KEPALA UPT. PUSKESMAS SEKUPANG Berfungsi : kondisi baik dan dipakai normal
KOTA BATAM IDLE : Kondisi baik , tidak dipakai dalam pelayanan
RR : kondisi rusak tapi bisa dipakai secara normal
RB : kondisi rusak berat, tidak bisa dipakai
Tindak Lanjut : ganti baru, servis, tukar, dan dimusnahkan
TAHUN 2015

KETERANGAN
TAHUN 2015

KETERANGAN
16 Camera DSLR

17 Handycam

18 Micropon Portable
TAHUN 2015

KETERANGAN
Batam,
Penanggung Jawab
 BUKTI TINDAK LANJUT PEMELIHARAAN BARANG PUSKESMAS SEKUPANG
TAHUN 2015

TGL
NO NAMA BARANG PEMELIHA JENIS PEMELIHARAN
RAN

Mengetahui, Sekupang
KEPALA UPT. PUSKESMAS SEKUPANG Penaggung Jawab
KOTA BATAM
MAS SEKUPANG

KETERANGAN

ekupang
ggung Jawab
 PERALATAN YANG PERLU DI KALIBRASI

NO NAMA ALAT JUMLAH KERERANGAN

1 Tensi Meter air raksa, digital 8

2
Timbangan BB dan Panjang badan 7

3 Timbangan Bayi 2

4 Dacin 4

5 stetoskop 6

6 Dopler 2
 BUKTI PELAKSANAAN PEMELIHARAAN PRASARANA PUSKESMAS SEKUPAN
TAHUN 2016

NO NAMA BARANG TGL PEMELIHARAN JENIS PEMELIHARAN

1 GEDUNG PUSKESMAS Belanja Modal Pengadaan kamar Mandi Ruang KIA

1 s/d 30 Des 2016

Belanja Modal Pengadaan Pebaikan Kamar Mandi

Ruangan Laboratorium

Belanja Modal Pengadaan Pintu konekting untuk

Ruangan poli KIA, Klinik IVA dan Poli Lansia

2 PUSTU

A. PUSTU TANJUNG RIAU 1 s/d 30 Nov 2016 Pemeliharaan Lantai Pustu

B. PUSTU PATAM LESTARI Pemeliharaan Toilet Pasien ( sedot wc) dan perbaikan
1 s/d 30 Nov 2016 papan nama Pustu
C. PUSTU TIBAN II 1 s/d 30 Nov 2016 Pemeliharaan ventilasi dan pintu
D. PUSTU TIBAN INDAH 1 s/d 30 Nov 2016 Perbaikan parit pustu

3 Ambulance BP 2494 CC
des 2016 Kendaraan ambulance baru dapat dari Dinkes

4 Ambulance BP 7002 C ganti oli rem, tali koil, plating, kondensor, filter
10/2/2016

12/5/2016 ganti oli

17/08/2016 ganti ban belakang

23/11/2016 Ganti oli

5 Kendaraan Roda Dua

dilakukan pengangkutan sampah medis padat dan cair

6 Instalasi Sanitasi limbah medis 1 Jan - 30 Des 2016 setiap bulan

7 Instalasi Listrik 29/03/2016 BELANJA MODAL PENGADAAN INSTALASI LISTRIK

( Tambah Daya Listrik Gedung Rawat Inap )

8 Sumber Air Bersih 15 Maret 2016 Instalasi Air gedung rawat inap Puskesmas Sekupang

dilakukan pembayaran rutin PLN setiap bulan ,

9 Sistem Pencahayaan Jan - Des 2016 penggantian bola lampu yg rusak dan perbaikan aliran
listrik yg rusak

10 Penanggulangan kebakaran ( Apar ) 4 triwulan dilakukan pengecekan tanggal kadaluarsa

11 Pagar
19-Sep-16 Perbaikan roda rel pagar
 Mengetahui, Sekupang
KEPALA UPT. PUSKESMAS SEKUPANG Penaggung Jawab
KOTA BATAM

dr. RIYALDI, MKKK

NIP. 19791021.200604.1.010

BUKTI PELAKSANAAN PEMELIHARAAN PRASARANA PUSKESMAS SEKUPAN

TAHUN 2017

NO NAMA BARANG TGL PEMELIHARAN JENIS PEMELIHARAN

1 GEDUNG PUSKESMAS maret s/d april 2017 Pengecatan dan penambahan sarana dan prasarana
lainnya gedung puskesmas untuk persiapan akreditasi

2 PUSTU

A. PUSTU TANJUNG RIAU

B. PUSTU PATAM LESTARI
C. PUSTU TIBAN II
D. PUSTU TIBAN INDAH

3 Ambulance BP 2494 CC des 2016 Belanja Jasa service Kendaraan ambulance

Belanja Jasa service Kendaraan
ambulance
Belanja penggantian suku cadang
kendaraan ambulance
4 Ambulance BP 7002 C 23/02/2017 Oli mobil S 1000
Belanja Jasa service Kendaraan Filter Oli
ambulance
Belanja penggantian suku cadang Service rem belakang bocor
kendaraan ambulance
5 Kendaraan Roda Dua

Januari - maret 2017 dilakukan

6 Instalasi Sanitasi limbah medis
pengangkutan sampah medis padat dan cair
setiap bulan

7 Instalasi Listrik
Pembayaran rutin setiap bulan dan perbaikan pipa
8 Sumber Air Bersih jan-maret 2017 yang bocor
dilakukan pembayaran rutin PLN setiap bulan ,
9 Sistem Pencahayaan jan-maret 2017 penggantian bola lampu yg rusak dan perbaikan aliran
listrik yg rusak

dilakukan pengecekan tanggal kadaluarsa dan

10 Penanggulangan kebakaran ( Apar ) jan-maret 2017 pengajuan penambahan APAR ke Dinas Kebakaran 2
unit

11 Pagar

Mengetahui, Sekupang
KEPALA UPT. PUSKESMAS SEKUPANG Penaggung Jawab
KOTA BATAM

dr. RIYALDI, MKKK

NIP. 19791021.200604.1.010
 BUKTI PELAKSANAAN PEMELIHARAAN PRASARANA PUSKESMAS SEKUPAN
TAHUN 2015

NO NAMA BARANG TGL PEMELIHARAN JENIS PEMELIHARAN

1 GEDUNG PUSKESMAS maret s/d april 2017 Pengecatan dan penambahan sarana dan prasarana
lainnya gedung puskesmas untuk persiapan akreditasi

2 PUSTU
A. PUSTU TANJUNG RIAU
B. PUSTU PATAM LESTARI
C. PUSTU TIBAN II
D. PUSTU TIBAN INDAH

3 Ambulance BP 2494 CC des 2016 Belanja Jasa service Kendaraan ambulance

Belanja Jasa service Kendaraan
ambulance
Belanja penggantian suku cadang
kendaraan ambulance
4 Ambulance BP 7002 C 23/02/2017 Oli mobil S 1000
Belanja Jasa service Kendaraan Filter Oli
ambulance
Belanja penggantian suku cadang Service rem belakang bocor
kendaraan ambulance

5 Kendaraan Roda Dua

Januari - maret 2017 dilakukan

6 Instalasi Sanitasi limbah medis
pengangkutan sampah medis padat dan cair
setiap bulan

7 Instalasi Listrik
Pembayaran rutin setiap bulan dan perbaikan pipa
8 Sumber Air Bersih jan-maret 2017 yang bocor
dilakukan pembayaran rutin PLN setiap bulan ,
9 Sistem Pencahayaan jan-maret 2017 penggantian bola lampu yg rusak dan perbaikan aliran
listrik yg rusak

dilakukan pengecekan tanggal kadaluarsa dan

10 Penanggulangan kebakaran ( Apar ) jan-maret 2017 pengajuan penambahan APAR ke Dinas Kebakaran 2
unit
11 Pagar

Mengetahui, Sekupang
KEPALA UPT. PUSKESMAS SEKUPANG Penaggung Jawab
KOTA BATAM

dr. RIYALDI, MKKK

NIP. 19791021.200604.1.010
S SEKUPANG

KETERANGAN

CV. DUA PUTRA GEMILANG

CV. DUA PUTRA GEMILANG

CV. DUA PUTRA GEMILANG

CV. DUA PUTRA GEMILANG

CV. DUA PUTRA GEMILANG

CV. DUA PUTRA GEMILANG

CV. DUA PUTRA GEMILANG

Dinkes Kota Batam

Hero Motor

Hero Motor

Hero Motor
Hero Motor

Pemeliharaan di bawah
tanggung jawab pemegang
kendaraan ( pemegang program
gizi ,dll )

Jasa pihak ketiga dilakukan oleh

PT. Satalindo Mandiri Batam
dengan kontrak kerja dan Mou
selama 1 thn

PT. Fajar Mehta

ATB

PLN, teknisi listrik

baru bulan desember saja

dilakukan pengecekan tanggal
kadaluarsa karena baru mengerti
menjelang persiapan akreditasi

tukang las teralis

upang
ung Jawab

S SEKUPANG

KETERANGAN

CV. RAHMAT AGUNG

Dinkes Kota Batam

Hero Motor
 Pemeliharaan di bawah
tanggung jawab pemegang
kendaraan ( pemegang program
gizi ,dll )

Jasa pihak ketiga dilakukan oleh

PT. Trans Multi Cargo dengan
kontrak kerja dan Mou selama 1
thn

ATB, Teknisi / tukang

PLN, teknisi listrik

Surat Pengajuan APAR ke DINAS

KEBAKARAN

upang
ung Jawab
S SEKUPANG

KETERANGAN

CV. RAHMAT AGUNG

Dinkes Kota Batam

Hero Motor

Pemeliharaan di bawah
tanggung jawab pemegang
kendaraan ( pemegang program
gizi ,dll )

Jasa pihak ketiga dilakukan oleh

PT. Trans Multi Cargo dengan
kontrak kerja dan Mou selama 1
thn

ATB, Teknisi / tukang

PLN, teknisi listrik

Surat Pengajuan APAR ke DINAS

KEBAKARAN

upang
ung Jawab
 FORM DAFTAR PERALATAN YANG PERLU DIKALIBRASI
TAHUN

JADWAL KALIBRASI
NO NAMA ALAT
JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEP OKT NOV DES

1 SWEELAB AUTO COUNTER 910EO+

2 MICROSKOP BINOKULER

3 TIMBANGAN BERAT BADAN

4 TENSI METER

Mengetahui,
KEPALA UPT. PUSKESMAS SEKUPANG Batam,
KOTA BATAM Penanggungjawab
 dr. RIYALDI, MKKK
NIP. 19791021.200604.1.010

FORM DAFTAR PERALATAN YANG PERLU DIKALIBRASI

TAHUN
JADWAL KALIBRASI
NO NAMA ALAT
JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEP OKT NOV DES

1 SWEELAB AUTO COUNTER 910EO+

2 MICROSKOP BINOKULER

3 TIMBANGAN BERAT BADAN

4 TENSI METER
 4 TENSI METER

Mengetahui,
KEPALA UPT. PUSKESMAS SEKUPANG Batam,
KOTA BATAM Penanggungjawab

dr. RIYALDI, MKKK

NIP. 19791021.200604.1.010
 2016

KET

1. KALIBRASI RUTIN OLEH

PETUGAS LABORATORIUM
PUSKESMAS SETIAP
PEMAKAIAN

2. KALIBRASI DAN PERBAIKAN

OLEH TEKNISI KHUSUS
TERJADWAL
1. PEMELIHARAAN RUTIN
SETIAP KALI PEMAKAIAN

2. PERBAIKAN SETIAP KALI

KERUSAKAN

1. BELUM PERNAH
DIKALIBRASI
2. PERBAIKAN SETIAP ADA
KERUSAKAN
1. BELUM PERNAH
DIKALIBRASI
2. PERBAIKAN SETIAP ADA
KERUSAKAN
 2017

KET

1. KALIBRASI RUTIN OLEH

PETUGAS LABORATORIUM
PUSKESMAS SETIAP
PEMAKAIAN

2. KALIBRASI DAN PERBAIKAN

OLEH TEKNISI KHUSUS
TERJADWAL
1. PEMELIHARAAN RUTIN
SETIAP KALI PEMAKAIAN
2. PERBAIKAN SETIAP KALI
KERUSAKAN

1. BELUM PERNAH
DIKALIBRASI
2. PERBAIKAN SETIAP ADA
KERUSAKAN
1. BELUM PERNAH
DIKALIBRASI
2. PERBAIKAN SETIAP ADA
KERUSAKAN