CHECKLIST BAB 1 : KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN FASILITAS KESEHATAN

No ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN

1.1.1.1 Dilakukan analisis terhadap Dokumen hasil
pendirian Fasilitas Pelayanan analisis terhadap
Kesehatan Primer yang pendirian fasilitas
mempertimbangkan tata
ruang daerah dan rasio
jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan
kesehatan
1.1.1.2 Pendirian Fasilitas Pelayanan Dokumen hasil 1.1.1.3
Kesehatan Primer analisis terhadap dokumen sama
mempertimbangkan tata pendirian fasilitaS 1.1.1.2
ruang daerah
1.1.1.4 Klinik memiliki perijinan yang Perijinan Klinik
berlaku
1.1.2 Tidak ada dokumen
1.1.3.2 Tata ruang memperhatikan Hasil evaluasi akses,
akses, keamanan, dan kenyamanan dan
kenyamanan keamanan

1.1.3.3 Pengaturan ruang SK atau SPO yang

mengakomodasi kepentingan menunjukkan
penyandang cacat, anak- kepedulian pada
anak, dan orang usia lanjut pasien yang
memerlukan bantuan
khusus
1.1.4.1 Tersedia prasarana klinik Hasil analisis
sesuai kebutuhan kebutuhan
1.1.4.3 Dilakukan monitoring Bukti pelaksanaan
terhadap pemeliharaan monitoring
prasarana klinik
1.1.4.5 Dilakukan tindak lanjut Bukti pelaksanaan
terhadap hasil monitoring monitoring
1.1.5.1 Tersedia peralatan medis dan Daftar inventaris
non medis sesuai jenis peralatan medis dan
pelayanan yang disediakan non medis

1.1.5.2 Dilakukan pemeliharaan yang Jadual dan rekaman

terjadual terhadap peralatan pelaksanaan
medis dan non medis pemeliharaan
peralatan medis dan
non medis
1.1.5.3 Dilakukan monitoring Bukti pelaksanaan
terhadap pemeliharaan monitoring
peralatan medis dan non
medis
1.1.5.4 Dilakukan monitoring Bukti pelaksanaan
terhadap fungsi peralatan monitoring
medis dan non medis.
1.2.1.1 Penanggung jawab Klinik SK Sebagai Sudah dibuat
adalah dokter atau dokter gigi Penanggung Jawab 1.2.1.1 –
Klinik, Ijazah 1.1.1.3 jadi
1.2.1.2 Ada kejelasan persyaratan Persyaratan Dokumen satu SK
penanggung jawab Klinik Penanggung jawab Eksternal :
Klinik Peraturan
Perundangan
tentang Klinik
(PMK no 9 th
2014)
1.2.1.3 Ada kejelasan uraian tugas Uraian Tugas
penanggung jawab Klinik Penanggung
Jawab/Klinik
1.2.1.4 Terdapat bukti pemenuhan SK Pemilik ttg Sudah dibuat
persyaratan penanggung Penunjukan sebagai
jawab sesuai dengan yang Penanggung Jawab
ditetapkan. Klinik, Ijazah,
Sertifikat Pelatihan.

1.2.2.1 Dilakukan analisis kebutuhan Bukti analisis

tenaga sesuai dengan
kebutuhan dan pelayanan
yang disediakan
1.2.2.2 Ditetapkan persyaratan
kompetensi untuk tiap-tiap
jenis tenaga yang dibutuhkan
1.2.2.3 Dilakukan upaya untuk
pemenuhan kebutuhan
tenaga sesuai dengan yang
dipersyaratkan
1.2.2.4 Ada kejelasan uraian tugas
untuk setiap tenaga yang
bekerja pada Klinik
1.2.2.5 Persyaratan perijinan untuk
tenga medis dan
keperawatan dipenuhi
kebutuhan tenaga
Persyaratan
kompetensi tenaga
Bukti-bukti upaya
yang dilakukan
Uraian Tugas setiap
tenaga yang bekerja
di Klinik
Surat Ijin Tenaga
Medis dan Tenaga
Keperawatan